Revistas / NPunto Volumen V. Número 50. Mayo 2022 / EL ROL DE ENFERMERÍA EN LOS SERVICIOS DE EMERGENCIAS MÉDICAS

EL ROL DE ENFERMERÍA EN LOS SERVICIOS DE EMERGENCIAS MÉDICAS, NPunto Volumen V. Número 50. Mayo 2022


EL ROL DE ENFERMERÍA EN LOS SERVICIOS DE EMERGENCIAS MÉDICAS

Estivill Alberich, Judith Enfermera Hospital Universitario Clínico del Parque Tecnológico de Ciencias de Salud de Granada.


THE ROLE OF NURSING IN EMERGENCY MEDICAL SERVICES

 

RESUMEN

La palabra ambulancia proviene de la raíz francesa “ambulant” cuyo significado es “caminar”. El concepto de ambulancia, tiene su origen en el ámbito militar, cuando Larrey, jefe de cirugía de la Guardia de Napoleón Bonaparte, creó para su ejército las llamadas “ambulances volantes”, que eran carruajes equipados para el transporte y el tratamiento de emergencia de los heridos en combate.

Con la globalización de los últimos 30 años, diversas regiones en expansión experimentaron un crecimiento económico y social acelerado, que derivó en una mayor necesidad de sistemas de salud causados principalmente por la expansión urbanística y los cambios demográficos de la ciudadanía. Esto culmina con la necesidad de trasladar los servicios médicos desde los centros de salud hasta el lugar donde se ha producido el incidente, naciendo así los Servicios de Emergencias Médicas. Este proceso prehospitalario comienza con una alerta inicial que suele ser activada por el ciudadano mediante una llamada telefónica, que es derivada a una central de coordinación que, a su vez gestiona el envío de los servicios de emergencia más adecuados según la prioridad de la emergencia.

En la actualidad, se pueden identificar dos modelos distintos de asistencia extrahospitalaria en las emergencias médicas: el modelo norteamericano y el modelo francés, que respectivamente son descritos como “scoop and run” y “stay and play”.

En España existen varias clases de transporte sanitario, donde cada uno de ellos es adecuado para un tipo en concreto de paciente, según su estado de salud y el equipo de profesionales sanitarios necesarios para prestar el servicio. Dentro de las ambulancias tipo C, hay unas Unidades de Soporte Vital Avanzado Enfermero que llevan tiempo en auge y, donde la enfermera es la máxima responsable de la unidad. Su finalidad es la de proporcionar atención domiciliaria a demandas de atención urgente para atender enfermedades leves de carácter agudo y crónico. Estos dispositivos han evidenciado tener una gran eficacia y eficiencia, aportan versatilidad, rentabilidad, mejoran la calidad asistencial y contribuyen a equiparar la respuesta sanitaria según la demanda, optimizando de esta forma los recursos disponibles. Con todo ello se evitan las visitas innecesarias, reiteradas y evitables a los servicios de urgencias del hospital, previniendo el colapso del sistema de salud.

El papel de los servicios de ambulancia ha ido evolucionando durante estas últimas tres décadas, hasta convertirse en un importante recurso comunitario integrado en el sistema de salud que, junto a la conformación de este nuevo rol de enfermería en la asistencia extrahospitalaria, marca un punto y a parte en la evolución y desarrollo de los Servicios de Emergencias Médicas.

Palabras clave: Atención prehospitalaria; ambulancia; servicios de emergencias médicas; paramédico; personal de ambulancia; enfermería; demanda; Enfermera de Práctica Avanzada.

 

ABSTRACT

The word ambulance originates from the French root “ambulant” which means “to walk”.  The concept of ambulance, has its origin in the military field, when Larrey, chief of surgery of Napoleon Bonaparte’s Guard, created for his army the so-called “ambulances volantes”, which were carriages equipped for transport and emergency treatment of wounded in combat.

With the globalization of the last 30 years, various expanding regions experienced accelerated economic and social growth, which led to a greater need for health systems caused mainly by urban expansion and demographic changes in citizenship. This culminates in the need to transfer the medical services from the health centers to the place where the incident occurred, thus giving rise to the Emergency Medical Services.  This pre-hospital process begins with an initial alert that is usually activated by the citizen through of a telephone call, which is referred to a coordination center that, likewise, manages the dispatch of the most appropriate emergency services according to the priority of the emergency.

Currently, two different models of out-of-hospital assistance in medical emergencies can be identified: The North American model and the French model, which respectively described as “scoop and run” and “stay and play”.

In Spain there are several types of medical transportation, each of which is suitable for a specific type of patient, depending on their medical condition and the team of healthcare professionals needed to provide the service. Within type C ambulances, there are Advanced Practice Nursing Support Units that have been on the rise for some time and, where the nurse is he head of the unit. Its purpose is to provide home care for urgent care demands to attend minor acute and chronic illnesses. These units have shown to be highly effective and efficient, provide versatility, profitability, improve the quality of care and contribute to match the healthcare response according to demand, thus optimizing available resources. With all this, unnecessary, repeated and avoidable visits to emergency hospital services are avoided, preventing the collapse of the health system.

The role of ambulance services has evolved over the last three decades, to become an important community resource integrated in the health care system which, along with the creation of this new role of nursing in out-of-hospital care, marks a point and part in the evolution and development of Emergency Medical Services.

Keywords: Pre-hospital care; ambulance; emergency medical services; paramedic; ambulance personnel; nurse; demand; Advanced Practice Nursing.

 

EL ORIGEN DE LOS SERVICIOS DE EMERGENCIAS MÉDICAS

Los orígenes de la atención prehospitalaria son lejanos, y podría decirse que se inicia con los primeros traslados de pacientes a los servicios de atención de salud. Una de las primeras referencias históricas que se dispone de los servicios de emergencias médicas, se remonta al siglo X con el empleo de hamacas como método de transporte de heridos (1, 2). En el siglo XI, las instituciones religiosas, como la Orden de San Juan de Jerusalén, prestan asistencia en las cruzadas a los enfermos y damnificados, y durante los siglos XVI y XVIII los militares Larrey y Paré, brindaban atención rápida y eficaz a los heridos en el frente de batalla (2 - 4).

La palabra “ambulancia” (del latín: ambulare) proviene de la raíz francesa “ambulant” cuyo significado es “caminar”. Este vocablo describe como los heridos eran llevados en hamacas con ruedas o manuales de un punto a otro, aunque originalmente este término se designó para referirse a “Hôspital ambulant” que significa textualmente “hospital ambulante que sigue a su ejercito en sus campañas”. El término “ambulancia” se usa con mayor frecuencia para referirse a un vehículo (automóvil o camión) que lleva personas enfermas o heridas, y está específicamente adaptado para el transporte de personas en camilla. En el ámbito militar, el término “ambulancia de campo” hace referencia a una unidad médica móvil que está equipada para el transporte y el tratamiento de emergencia de los heridos (5).

Estos “hospitales ambulantes fueron introducidos por primera vez durante el reinado de la Reina Isabel de España en el asedio de Málaga en 1487 y fueron reactivados por su nieto Carlos V, durante el asedio de Metz en 1552; pero tenían la peculiaridad de que sólo recogían a los heridos una vez terminado el enfrentamiento, incrementando de esta forma el número de muertes (2, 5).

Figura 1. Ambulances Volantes. Fuente: Rodríguez Pérez M.E, et al. Jean Dominique Larrey y su reconocimiento en México [Internet]. 2020.

Los inicios del concepto de ambulancia que conocemos hoy en día, se remontan a la labor realizada en 1793 por Dominique-Jean Larrey, jefe de cirugía de la Guardia Imperial de Napoleón Bonaparte (4 - 6).

Según la bibliografía, Larrey usó unos carros llamados “ambulances volantes” para entregar ayuda médica (apósitos, vendas, torniquetes, mantas, esponjas, brandy como anestésico, etc.), y medicamentos directamente a los soldados en el frente de batalla; asimismo se les prestaba cuidados in situ y se garantizaba el transporte del herido al hospital de campaña más cercano (2, 4).

Las víctimas eran transportadas en un carruaje rectangular cerrado constituido por dos ruedas, ventilado y tirado por caballos o hombres que debían estar entrenados en la asistencia médica, ya que desempeñaban su labor en la zona de la retaguardia a modo de proteger al personal médico del frente de la batalla (4). Esto surgió de la necesidad de una atención inmediata ya que los soldados heridos permanecían en el campo de batalla durante horas o incluso días mientras finalizaba la guerra, siendo entonces recuperados y evacuados a los hospitales de campaña. Además, Larrey ideó un sistema de evacuación de heridos que correspondía con la gravedad de estos. Los heridos más graves eran los primeros en ser evacuados independientemente de su rango, nacionalidad o distinción (1, 2).

Casi simultáneamente, otro cirujano del ejército francés, Pierre François Percy, organizó un grupo de personas al que llamaría cuerpo de camilleros de ambulancias para recoger a los heridos en combate e introducirlos con la camilla dentro de la ambulancia de campo, pudiendo de esta forma trasladar al herido en posición horizontal (2, 4, 5).

Las ambulancias se utilizaron por primera vez para uso civil en 1832, cuando se introdujo el transporte para trasladar a los enfermos de cólera en Londres. Pero el mayor avance no fue hasta el año 1899, cuando se crea en Chicago (Estados Unidos) la primera ambulancia motorizada, y un año después se hizo lo mismo en la ciudad de Nueva York; era un vehículo pesado que no superaba los 20 km/h de velocidad.

En 1905-1906, el ejército británico también adoptó el término “ambulancia de campo” para este tipo de unidad médica, aunque terminó acortando el nombre a “ambulancia”. Del mismo modo, se crearon unidades de ambulancias civiles, siendo una de las más reputadas la Asociación Británica de Ambulancias de St. John de Jerusalem (2, 5).

Durante el siglo XVIII, la totalidad de las batallas libradas dejaron unos balances de víctimas mortales sobrecogedores. No obstante, con la aparición del cirujano militar francés, se redujo considerablemente el número de personas fallecidas en combate. Larrey es considerado el padre de los servicios de emergencias médicas, ya que sentó las bases de la atención prehospitalaria al trauma grave, organizó la atención de los heridos en combate e inició los primeros pasos del triaje (2, 4).

Sin embargo, a pesar del descubrimiento de las ambulancias tanto en el ámbito militar como en el civil, pasaron muchos años hasta que se comenzó a pensar en que se podía realizar tratamiento a los pacientes mientras estos eran trasladados al hospital (2).

El concepto de Atención Prehospitalaria como lo entendemos en la actualidad, nació alrededor del 1940 con el cuerpo de bomberos de los Estados Unidos (EE.UU.) como proveedor de servicios extrahospitalarios, quienes fueron los primeros en proveer atención sanitaria a los enfermos o heridos mientras eran transportados. Aunque no es hasta mediados de la década de 1950, cuando se implementan y desarrollan, desde un punto de vista más profesional, dos modelos de servicios de emergencias médicas estructurados en la atención médica prehospitalaria. De esta manera comienzan los inicios del modelo norteamericano, que prioriza la atención in situ ofrecida primordialmente por personal paramédico; y por otro lado el modelo francés, que enfatiza el traslado de las personas a un medio hospitalario para su manejo, donde será atendido por personal médico responsable de su cuidado (1, 3).

Poco tiempo después, el doctor Kouwenhoven describe por primera vez el masaje cardíaco en el 1960. Esto fue el avance más significativo que impulsó el uso generalizado de las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) fuera del hospital por los servicios de emergencias extrahospitalarios, y supuso toda una revolución en el concepto tradicional de ambulancia (1, 6). Esto propició que se creara el primer servicio de emergencias médicas de civiles a nivel profesional donde la atención prehospitalaria era dada por especialistas y se realizaba de forma organizada. De esta forma la ambulancia pasó de ser un mero transporte de pacientes hasta el hospital más cercano a ser una extensión del mismo (2, 3).

En Estados Unidos, la Academia Nacional de Ciencias (NAS-NRC) introdujo en 1960 los estándares para la formación de los trabajadores que manejaban las ambulancias y, en 1966 publicó un informe titulado “Accidental Death and Disability: The Neglected Diseases of Moden Society”, en el que se analiza la gravedad de los problemas causados por los accidentes de tráfico, que comenzaron a provocar traumatismos considerables y muertes debido a la carencia de una apropiada atención prehospitalaria ante el paciente politraumatizado (1, 2). Con eso, pretende evidenciar el deficiente manejo que había hasta entonces en estos servicios prehospitalarios, y crear un plan nacional estandarizado con aquellas mejoras necesarias en los servicios de emergencia prehospitalarios. En 1968, fue creado por Safar y Brady el primer Servicio de Emergencia, pero no es hasta en 1973 cuando el Congreso publica el Acta de Sistemas de Emergencias Médicas que permite la creación de los Emergency Medical Services (EMS) (1, 7).

En Europa, mientras tanto, en 1965, se crea el Servicio de Ayuda Médica Urgente (SAMU) francés en Montpellier y allí es donde se produce la medicalización de la primera ambulancia (2). Un año después, en Belfast, se crean las primeras unidades móviles de cuidados intensivos dotadas con desfibrilador portátil incorporado, que daban tratamiento a domicilio a pacientes con enfermedades coronarias como las arritmias graves y la muerte súbita. Estas unidades se llamaron Unidades Coronarias Móviles y después de su éxito, el concepto fue aplicado a otros lugares de Europa, Estados Unidos y el resto de países del mundo (1, 6).

En 1970, el Ministerio del Interior del gobierno alemán establece en Múnich el concepto de rescate aéreo y lo incorpora como parte del sistema nacional de emergencia médica. Y cuatro años después, la OMS-Europa aconseja la difusión de las Unidades Coronarias Móviles (2).

En los años setenta, con la experiencia bélica de las guerras de Corea y Vietnam, se puso de manifiesto la trascendencia que tenía la asistencia inmediata de los heridos en la zona de guerra y durante el traslado por personal especializado. En base a esta experiencia, los servicios prehospitalarios civiles (tanto públicos como privados) incorporaron ciertos recursos específicos para brindar una atención adecuada y en mejores condiciones a las víctimas de accidentes reduciendo de esta forma la tasa de mortalidad resultante (2). 

Como se ha podido observar, es cierto que la atención extrahospitalaria y el transporte de heridos y enfermos, ha ido cambiando de forma paralela y en estrecha relación con las distintas guerras que se han sucedido a lo largo de la Historia (2).

Tabla 1. Cronología de los sucesos en la atención prehospitalaria a nivel mundial. Fuente: Elaboración propia.

 

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL AUMENTO DEL USO DE LAS AMBULANCIAS EN LA SOCIEDAD

Con la globalización a nivel internacional, diversas regiones en expansión experimentaron un crecimiento económico y social, que derivó en una mayor necesidad de sistemas de salud causado por la urbanización y los cambios demográficos de la ciudadanía (8, 9). Este cambio demográfico, donde la población abandona las zonas rurales para vivir en los núcleos urbanos de grandes ciudades, conduce a una “transición demográfica”, lo que deriva en un aumento de la densidad poblacional en una misma área. Esto, a su vez, desemboca en una mayor incidencia de delitos violentos, lesiones traumáticas y accidentes de tráfico, que culmina con la necesidad de trasladar los servicios médicos desde los centros de salud hasta el lugar donde se han ocasionado los acontecimientos (8).

Con esta necesidad generada, se dio paso a la creación de equipos formados por personal sanitario que se desplazaban por tierra, aire o agua en vehículos adaptados llamados ambulancias hasta donde se encontraban los heridos, conformando así la creación de los servicios de atención médica prehospitalaria. El crecimiento urbano, el cambio social, la expansión económica, la industrialización, los avances médicos y tecnológicos, junto con la creciente demanda del público impulsan su desarrollo. Las cambiantes necesidades de salud requirieron mayores prestaciones en la atención de emergencia, que solo se pudo lograr en países que disponían de una estabilidad financiera, ya que la economía de un país afecta estrechamente a la salud de sus ciudadanos (8, 9).

Los servicios de ambulancia brindan un servicio de salud vital y de emergencia en el lugar del incidente, aunque en las últimas dos décadas han experimentado una demanda creciente, eso generó problemas con la prestación adecuada del servicio y la asignación más idónea de los recursos disponibles (10).

A principios de la década de 1980, se describió por primera vez el aumento de la demanda y la saturación en los servicios de urgencias de los EE.UU. y Reino Unido (10, 11). No obstante, los principales problemas no surgieron hasta 10 años después cuando las tasas de crecimiento anual de estos servicios aumentaron exponencialmente en países como España, Italia, Reino Unido, Japón, Suiza, Australia y Estados Unidos (11, 12).

En el transcurso de ese periodo, la demografía mundial, las economías cambiantes y los patrones de salud experimentaron una transformación que difiere de un país a otro, e incluso se han encontrado grandes diferencias dentro del mundo occidental (8, 13); de tal forma que se registraron cambios significativos en la utilización de las ambulancias y en la asistencia a los departamentos de urgencias y emergencias, tanto en la demanda como en la formación del personal sanitario (14).

En la bibliográfica científica, encontramos diversos estudios publicados que evidencian el aumento sostenido de la demanda de los servicios extrahospitalarios en todo el mundo desarrollado (8, 11, 12). Debido al incremento sustancial en la demanda de asistencia médica y de ambulancias de emergencia por parte de la población, se han relacionado una serie de factores decisivos que están interrelacionados entre si y asociados con este crecimiento (10, 14, 15). Se han postulado como factores subyacentes, el envejecimiento de la población, el aumento demográfico, la prevalencia de enfermedades crónicas, los cambios en el apoyo social, la accesibilidad, el costo de los servicios, así como una mejor concienciación comunitaria sobre la salud derivadas de las campañas de promoción de la salud, entre otros factores que se describen seguidamente (11, 12): 

  • Crecimiento y envejecimiento de la población: En términos per cápita, la atención por los servicios de emergencias y la demanda de ambulancias se han incrementado de forma exponencial, lo que sugiere que hay un incremento de la demanda que ha superado el crecimiento de la población (11). Un aspecto que favorece a esto es la aceleración progresiva del envejecimiento de los ciudadanos, donde las personas viven más tiempo en lugar de morir por enfermedades infecciosas a una edad temprana (8, 10, 11).

Las personas de edad avanzada disponen de una mayor prevalencia de sufrir patologías y comorbilidades crónicas relacionadas con la edad como puede ser diabetes mellitus, cáncer, insuficiencia cardíaca, deterioro cognitivo y enfermedades cardiovasculares y renales; aumentando la probabilidad de padecer enfermedades agudas, lesiones y caídas accidentales, provocando un incremento de la demanda asistencial y una sobrefrecuentación de los recursos sanitarios de emergencias, debido a las múltiples recidivas que terminan sufriendo (10).

En cuanto a la utilización de los servicios de ambulancia, existe una relación entre las condiciones de salud relacionadas con la edad, la longevidad y el destacable crecimiento poblacional (11, 12).

  • Soledad y falta de apoyo social: En los últimos 30 años, ha aumentado el número de personas cercanas a la vejez que viven solas, divorciadas, viudas o que nunca se han casado. Sin embargo, aquellos con parejas actuales o anteriores tenían menos probabilidades de utilizar los recursos de ambulancia que aquellos que permanecían solteros (12).

Al mismo tiempo, hay una mayor participación de mujeres de mediana edad que están activas en el mercado laboral y que requieren de una mayor movilidad geográfica en el ámbito profesional, lo que conduce a una posible erosión del círculo familiar, resultando en una menor capacidad para cuidar y asistir a los parientes de mayor edad debido a los cambios en las estructuras familiares (11, 12).

Se observó un creciente uso de estos servicios, que se asociaron con la soledad, el aislamiento social, la fragilidad y la falta de soporte familiar (11).

  • Accesibilidad y tarifas: En Australia y Estados Unidos, las personas con derecho a transporte sanitario gratuito bajo la protección de una póliza de seguro médico, o aquellos que debían pagar un pequeño impuesto, están asociadas con una mayor tasa de uso de ambulancia.

La mejora de la accesibilidad y la disminución de los precios, han impulsado la tendencia a usar más los servicios de salud, cuando las personas disponen de algún tipo de seguro, frente a aquel ciudadano que tiene que pagar el coste completo de la prestación (12). 

  • Reducción del acceso a los servicios de atención primaria: Los horarios de atención al ciudadano en los centros de atención primaria han ido cambiando paulatinamente, lo que se ha traducido en jornadas laborales más cortas, accesibilidad reducida y largos tiempos de espera para ser atendido (10, 12). La falta de profesionales de la salud también ha afectado la disponibilidad y el acceso a los médicos de cabecera (11). Por esta razón, un acceso reducido a la atención primaria puede conducir a un mayor uso de vehículos sanitarios (12). 
  • Promoción de la salud y concienciación sobre la salud: Varias actividades de promoción de la salud y campañas en los medios informativos más populares, han generado una mayor concienciación pública sobre la búsqueda de tratamiento médico temprano para diversas afecciones médicas (11). Como resultado, se intensificó el uso de ambulancias de emergencias y se demostró que las campañas en los medios de comunicación tienen un efecto duradero en la concienciación sobre la salud. Es probable que una campaña dirigida pueda educar a las comunidades en torno al empleo adecuado de los recursos de salud de emergencia (12).
  • Uso adecuado y accesibilidad a los servicios alternativos: El aumento de la demanda ha generado indagaciones sobre si las ambulancias de emergencias han sido empleadas de forma apropiada (11). Los servicios de ambulancia a nivel internacional informaron que entre un 40-50% de las asistencias brindadas se pueden clasificar como potencialmente evitables o innecesarias, siendo más apropiadas para ser atendidas en los sistemas de salud primaria (10, 12).

Una vez identificados los principales impulsores de la tasa de empleo de las ambulancias de emergencia (10), y viendo que se utilizaron cada vez más vehículos para el transporte de pacientes que no requerían la intervención médica de técnicos o paramédicos; se considera esencial disponer de una mejor percepción de aquellas causas que han sido el detonante de este aumento, con el fin de facilitar el desarrollo de un enfoque que pueda funcionar dentro de una red de atención primaria en el ámbito de las emergencias, evitando así saturar los servicios de urgencias y emergencias hospitalarias (8, 11).

 

SERVICIOS DE EMERGENCIAS MÉDICAS

La atención prehospitalaria es una disciplina bastante nueva en el ámbito de la medicina.

Se está consolidando como una especialidad única e independiente a nivel mundial, ofreciendo actualmente servicios continuos los 365 días del año. Dicha especialidad está emergiendo como una de las áreas más complejas y decisivas en el manejo de la patología aguda (15, 16). Cabe decir, que todavía hay algunos países donde la medicina de emergencias aún se está desarrollando (8, 14).

Este proceso prehospitalario debe seguir un patrón estándar, que comienza con una alerta inicial que generalmente activa el ciudadano que realiza mediante una llamada telefónica, ésta deriva a una central receptora de coordinación que, a su vez gestiona el envío de los servicios de emergencia más adecuados (15).

Estos servicios de emergencia son denominados Servicios de Emergencias Médicas (SEMs) y, se pueden definir como un sistema integrado que brinda una respuesta médica extrahospitalaria proporcionando personal de salud, instalaciones y equipos sanitarios para prestar servicios de salud efectivos, coordinados y funcionales a los enfermos. Para la mayoría de las personas que acceden a la atención médica, este es el primer punto de contacto que tienen, en situaciones de emergencias y lesiones que pueden amenazar su vida (16, 17). El objetivo de cualquier atención prehospitalaria es proporcionar atención inmediata a las víctimas de accidentes o emergencias repentinas y potencialmente mortales, para evitar la morbilidad a largo plazo y reducir la tasa de mortalidad asociada (8). Esta atención inmediata no solo representa un transporte rápido de enfermos, sino que también incluye una serie de intervenciones de salud que comienzan con la identificación de una emergencia y finalizan cuando se accede a una atención de emergencia definitiva en los centros hospitalarios (7, 8, 17).

MODELOS DE ASISTENCIA PREHOSPITALARIA

La formación de los profesionales que asisten durante la atención prehospitalaria, así como el nivel de organización a la hora de prestar la primera atención, varían en todo el mundo, por lo que no son aptos para funcionar como un modelo único, ya que deben responder a las necesidades específicas de cada país considerando su entorno geográfico, político, cultural, histórico, lingüístico y médico (17, 18). En cualquier caso, los Servicios de Emergencias Médicas existentes tienen un número considerable de similitudes entre sí, pero la duplicación inapropiada de estos modelos específicos podría conducir al fracaso de los mismos, haciendo que la gestión sea ineficiente e imprecisa en enfermedades complejas o tiempo-dependientes (15, 17).

En el momento presente, se pueden identificar dos modelos de asistencia extrahospitalaria en las emergencias médicas como referentes internacionales, bien diferenciados entre sí y se describen seguidamente (6, 17, 18):

MODELO NORTEAMERICANO

También conocido como modelo “paramédico”, se trata de un modelo de cuidado urgente en el que las intervenciones se realizan en un único paso “no médico”. Este enfoque se caracteriza por la forma en que se reciben y gestionan las llamadas, la capacitación del personal de emergencia y el sistema de transporte (17).

Las solicitudes de atención urgente se pueden llevar a cabo en Estados Unidos a través del número de teléfono 911, que es único para cualquier tipo de emergencia, sea esta sanitaria o no y, comparten el mismo centro de coordinación que está asociado con los servicios de seguridad pública y rescate como son la policía y los bomberos (17, 18). En este caso, profesionales no médicos con una acreditación específica, atenderán de forma rutinaria cada llamada y, en función de unos protocolos determinados, movilizarán los recursos más apropiados mediante el envío de una unidad básica o avanzada (17 - 19). En ciertos países, se puede derivar la llamada o pedir consejo a médicos consultores que supervisan las actividades del centro de coordinación, quienes a su vez garantizan que se cumplan los estándares establecidos de atención al paciente dando una respuesta más adecuada desde una perspectiva sanitaria (7, 20).

El personal que recibe las llamadas en este tipo de modelo sanitario se denomina “dispatcher”, y su formación no es necesariamente específica para el puesto que desempeñan. Por lo general, los operadores de estas centrales se limitan a seguir estrictamente cada paso descrito en los protocolos que han sido desarrollados por profesionales expertos en el ámbito de las emergencias y asignan recursos de forma automática en función de los datos recopilados a través de las llamadas (14, 17, 21). Para la comunicación con las unidades de emergencias generalmente utilizan sistemas de radio abiertos con codificación y comunican los servicios que atender a través de claves numéricas o alfanuméricas (Anexo I), compuestas de letras y números, para mantener un cierto grado de privacidad (7, 17).

El personal de los Servicios de Emergencias Médicas que va a prestar asistencia sanitaria en las situaciones de emergencia son los responsables de realizar la primera atención al paciente (20, 22). El modelo anglo-americano se basa en el despliegue de profesionales parasanitarios formados en técnicas de emergencias que, guiados por una serie de rigurosos protocolos y bajo la supervisión de médicos consultores, tienen la posibilidad de prestar asistencia extrahospitalaria a las víctimas, estabilizándolas mínimamente, priorizando su traslado inmediato al hospital (14, 17, 23, 24).

Estos profesionales son llamados Emergency Medical Technicians (EMT, por sus siglas en inglés) a los que se les conoce comúnmente con el nombre de paramédicos y constituyen la base de la atención extrahospitalaria en los países que adoptan este enfoque de atención, actuando como personal de primera línea (17, 18, 20, 25).

En Estados Unidos se distinguen cuatro niveles de cualificación según las capacidades asistenciales y habilidades específicas de cada categoría, que son (7, 17, 18):

  • Emergency Medical Responder (EMR): Constituyen el nivel más bajo de capacitación y deben llevar a cabo un curso de formación básica en el que se les instruye para realizar intervenciones de salvamento con un equipo mínimo.

Los EMRs, o también llamados “first responders”, poseen el conocimiento necesario y las habilidades básicas para iniciar una atención inmediata aplicando intervenciones que salvan vidas mientras esperan una respuesta adicional de los EMS. Los EMR también proporcionan asistencia a otros profesionales de la salud más cualificados en la escena de la emergencia o durante el transporte, pero debido a su nivel de capacitación, no pueden transportar a ningún paciente por si mismos (17).

Algunas de las técnicas que pueden realizar incluyen: RCP básica con un Desfibrilador Externo Automático (DEA), control de hemorragias, aplicación de torniquetes, estabilización manual y colocación del collarín cervical, entablillado de extremidades, técnicas manuales para revertir la obstrucción de la vías respiratorias, autoinyectable intramuscular, medición manual de la presión arterial, técnicas de ventilación con ambú y mascarilla, irrigación ocular, colocación de gafas nasales, prestar ayuda en un parto asistido, uso de naloxona vía intranasal o autoinyectable por sospecha de sobredosis de opioides, etc. (16, 17, 26, 27).

  • Emergency Medical Technician (EMT): Deben realizar unos cursos de formación intermedia que incluyen técnicas de monitorización cardíaca y el manejo en la administración de cierto tipo de medicamentos. Los EMTs tienen el conocimiento y las habilidades intermedias necesarias para brindar tratamiento en el lugar del accidente y durante el transporte en ambulancia hacia el hospital, con el objetivo de estabilizar al paciente lo antes posible. Disponen del adiestramiento necesario para atender todas las llamadas, desde traslados rutinarios hasta emergencias que pueden ser potencialmente mortales (7, 17).

Además de realizar todos los procedimientos del EMR, estos técnicos pueden

administrar medicación (vía oral, sublingual, en formato de aerosoles y nebulizadores), inmovilizar la columna vertebral, realizar electrocardiograma (ECG) incluyendo la monitorización cardíaca, oxigenoterapia, monitorización del paciente (con transmisión de datos clínicos a la central de coordinación), medición de glucosa en sangre capilar, tratamiento del shock anafiláctico con epinefrina autoinyectable, uso del dispositivo mecánico de RCP (LUCAS®), medición de la tensión arterial automatizada, prestar ayuda en un parto asistido complicado, etc. Todas estas intervenciones las realizan con el equipo básico que normalmente se encuentra en una ambulancia de soporte vital básico (17, 26, 27).

  • Advanced Emergency Medical Technician (AEMT): Llevan a cabo un curso de formación intensiva en una academia estatal donde les instruyen en soporte vital avanzado, atención avanzada al enfermo politraumatizado y técnicas alternativas de apertura de la vía respiratoria, como por ejemplo la ventilación transtraqueal percutánea. En este nivel, están cualificados para utilizar el equipo médico avanzado que lleva una ambulancia de soporte vital avanzado (7, 26).  

Los AEMT proporcionan los mismos cuidados que un EMT, además de utilizar desfibriladores manuales, aislar y controlar la vía aérea con técnicas avanzadas o alternativas (como p. ej., dispositivos de sustitución de la intubación endotraqueal), canalizar vías periféricas e intraóseas, reposición de líquidos, y administrar algunos medicamentos según permitan los protocolos específicos (16, 27).

Las intervenciones en el ámbito de la práctica de los AEMT pueden conllevar un mayor riesgo si no se realizan correctamente, en comparación con las intervenciones autorizadas para los niveles de EMR/EMT; es por esta razón que toda actividad sanitaria avanzada que realicen requiere de una supervisión médica (17, 24).

  • Paramedic: Su formación es incluso más amplia que la de los AEMT y disponen de un alto nivel de capacitación médica en el ámbito prehospitalario (7, 14, 17). La preparación académica en este nivel permite a los paramédicos realizar una amplia gama de intervenciones médicas y farmacológicas invasivas, que no les está permitido a los EMTs, con la finalidad de intentar reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas con las emergencias médicas y traumáticas agudas en el entorno extrahospitalario.

Estos profesionales de la salud brindan atención médica avanzada, en una variedad de entornos, a pacientes en estado crítico dentro del sistema de emergencias médicas; donde su enfoque principal es el de responder, evaluar y clasificar las demandas de atención médica según su prioridad (no urgentes, urgentes y emergencias), aplicar los conocimientos y habilidades básicas y avanzadas necesarias para identificar las necesidades fisiológicas, psicológicas y psicosociales del paciente, interpretarlas y diagnosticarlas con el fin de implementar el tratamiento más oportuno, proporcionar atención al paciente complejo y facilitar el acceso a un nivel superior de atención cuando las necesidades del paciente superan el nivel de capacitación del paramédico (17, 26). Están capacitados para ejercer roles de liderazgo (trabajando y dirigiendo la labor de los técnicos de emergencias médicas), utilizar habilidades de pensamiento crítico para hacer juicios complejos (como la necesidad de transporte desde un sitio no urbanizado), tomar decisiones de destinos alternativos y juicios similares (26). También incluyen procedimientos como el acceso a catéteres permanentes (como por ejemplo el Porth a Cath o la catéteres vesicales), extracción de sangre para análisis, vigilancia y cuidados de vías centrales, interpretación de ECG, descompresión del neumotórax a tensión con aguja, desfibrilación manual, corregir problemas cardíacos, administración de una gama más amplia de medicamentos e incluso pueden realizar intubación endotraqueal, ecografías, pericardiocentesis, cardioversión, y otras habilidades como la realización de una cricotiroidotomía (11, 16, 17, 24, 27, 28). 

Seguidamente se presentan aquellos medicamentos que los Paramédicos pueden administrar en aquellos servicios de ambulancias con licencia para atender emergencias de soporte vital avanzado, de acuerdo con los Protocolos de tratamiento estatales actualizados en Estados Unidos (28).

Tabla 2. Listado de medicamentos que pueden administrar los Paramédicos. Fuente: Rhode Island Department of Health. EMS Pharmacology Reference Guide. A companion to the 2017 Statewide Emergency Medical Services Protocols [Internet]. 2017.

En lo que respecta al sistema de transporte y sus dotaciones, es frecuente que éste dependa del departamento de Bomberos, denominado Fire Department en inglés. Este modelo está provisto de ambulancias para prestar tres niveles distintos de atención, que se corresponden a los niveles básico, intermedio y avanzado, según la capacitación de su plantilla. Generalmente, para rentabilizar costes y hacer más versátil el parque móvil de este tipo de vehículos, se utilizan furgonetas con cajón intercambiable, de forma que un mismo vehículo puede servir para dar soporte a los distintos niveles de asistencia con sólo cambiar la caja posterior (17).

La finalidad principal de este modelo es brindar una atención limitada y precoz para así poder priorizar el servicio de transporte de los pacientes hacia el sistema hospitalario lo más rápidamente posible, con la intención de que puedan ser atendidos allí un equipo de médicos y enfermeras, se le realicen las pruebas diagnosticas oportunas e incluso, se le lleve a quirófano si es necesario (6, 7, 22). Esta actuación es relevante en un entorno urbano, donde los tiempos de transporte a un hospital son cortos (10-15 minutos), y es mejor transportar cuanto antes el paciente al hospital que intentar importantes intervenciones en la zona del incidente (23). En el lenguaje de los SEMs, este proceso se ha descrito como “Scoop and run” o lo que es lo mismo “Recoger y correr” (16, 22, 24).

Este es el modelo típico del EMS que se puede encontrar en los Estados Unidos, aunque también es aplicado en otros países como Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Reino Unido, Noruega, Dinamarca, Suecia, China, Hong Kong, Irlanda, Israel, Japón, Corea del Sur, Taiwán, Sultanía de Omán, México y muchos países de América Central y del Sur, así como en la mayoría de los países de habla inglesa (a excepción de Irlanda del Norte, donde hay un SEMs similar al español).  La medicina de emergencia está bien desarrollada en los países que siguen este enfoque y es reconocida como una especialidad médica independiente (14, 17, 18, 20).

MODELO FRANCÉS

Denominado también modelo europeo o médico hospitalario.

Este modelo de Servicio de Ayuda Médica Urgente inició su funcionamiento en los años ochenta y es el sistema de emergencias médicas que han adoptado la mayoría de los estados miembros de la Unión Europea, aunque con pequeñas variaciones entre los distintos países. Tiene como característica principal que se nutre y depende de la red hospitalaria y, eso permite brindar unos cuidados continuados por parte del mismo equipo que presta la asistencia (17, 20).

En el modelo francés, que es el utilizado en España, la atención por parte del personal se divide en dos niveles: un primer nivel médico y un segundo nivel no médico, con la diferencia de que la movilización de este personal suele ser secuencial y, no se suele enviar como respuesta inicial y única un recurso de Soporte Vital Avanzado (SVA). Los países que aplican este enfoque tienen personal médico y personal no médico trabajando en el medio extrahospitalario (17, 21).

El acceso a los servicios de atención médica de emergencia está disponible a través de un número específico de marcación reducida y gratuito (112), mediante el que se accede al Centro Coordinador de Urgencias sanitarias (CCU), que recibe y gestiona las llamadas telefónicas, determinando la prioridad del tipo de emergencia.

Los centros de coordinación son centros especializados en la recepción de emergencias sanitarias y disponen de personal sanitario (médicos o enfermeros) dentro de los profesionales que coordinan las urgencias y estos están asistidos por personal no sanitario llamado Técnicos Auxiliares de Regulación Médica (TARM) (3, 17, 18). Dichos profesionales analizan cada situación individualmente, brindan asesoramiento médico a las personas que llaman y determinan qué recursos son los más adecuados para responder a las necesidades de atención, determinando así el nivel de urgencia de la situación (6, 15, 17).

La central de coordinación sanitaria suele estar ubicada en el hospital de referencia de la red pública y desde allí se regula la respuesta inicial de las emergencias mediante la movilización de los recursos necesarios (17, 18). En muchos casos, en primer lugar, se moviliza una ambulancia con capacidad para prestar soporte vital básico, compuesta por dos técnicos de emergencias (el equivalente a los TES [Técnicos en Emergencias Sanitarias] españoles) y, posteriormente, en caso de ser necesario, se movilizaría un recurso medicalizado con capacidad para prestar soporte vital avanzado compuesto por un médico, un enfermero y un técnico en emergencias sanitarias como equipo proveedor de la asistencia (18, 20, 25).

Por lo general, los profesionales médicos responsables de atender las emergencias extrahospitalarias son médicos que realizan su trabajo de urgencias en el mismo hospital donde se halla el centro coordinador de emergencias. En muchas ocasiones, el personal facultativo realiza tareas asistenciales en ambas áreas durante sus turnos por lo que usualmente se envían primero los recursos de atención básica y, en caso de que se confirmase la emergencia vital, se saca un recurso avanzado; a eso se le llama sistema escalonado de atención médica (17). Los médicos de emergencias que atienden en el medio extrahospitalario tienen la autoridad para realizar juicios clínicos complejos y tratar a los pacientes en sus domicilios o en la escena del suceso. Esto ha dado lugar a que muchos pacientes sean tratados en el lugar del accidente y menos sean llevados a los hospitales (22).

Algunos países requieren que sus médicos de emergencias tengan una especialidad en medicina interna, anestesia, cuidados intensivos o cirugía; un tiempo variable de experiencia en la atención a pacientes de urgencias hospitalarias y un periodo de prácticas supervisado en el SEMs. El personal de enfermería que trabaja en estos servicios también se le exige la especialidad de anestesia y reanimación, que ya existe como tal en algunos países, o disponer de una capacitación especializada, y/o experiencia en cuidados críticos o de emergencias hospitalarias. En cuanto a los técnicos, estos tienen una formación similar a los TES españoles. La formación de estos profesionales varía según el país, pero en general suele incluir módulos de RCP básica, que pueden incluir o no el uso de equipos de desfibrilador externo automático y la atención de pacientes politraumatizados, así como el conocimiento de técnicas no invasivas como la medición de glucosa en sangre, la pulsioximetría o la toma de la presión arterial (17).

En cuanto al sistema de transporte, éste se basa principalmente en el uso de dos tipos de medios: Los vehículos de atención básica y los vehículos de atención avanzada, aunque en ocasiones también utilizan helicópteros medicalizados. Los vehículos de atención básica suelen pertenecer al propio sistema de emergencias, aunque en algunos sectores en Francia y en países como Portugal pertenecen a los bomberos. Los automóviles de atención avanzada pueden incluir ambulancias o vehículos pequeños que forman parte de la red hospitalaria del sistema de salud y pueden transportar al equipo médico cuando se necesite su presencia para atender a los pacientes. Los vehículos pequeños pueden ser turismos, todoterrenos o motocicletas que se usaran en función del tipo de área de trabajo en la que se desplacen, y son semejantes a los Vehículos de Intervención Rápida (VIR) que utilizan entidades como el SAMUR o los bomberos en España (17).

La finalidad principal de este modelo es el de evaluar al accidentado e iniciar el tratamiento primario en el lugar donde ha sucedido el incidente, con la intención principal de estabilizar al paciente antes de transportarlo al hospital más cercano en caso de que sea preciso (6, 24). En ocasiones, el sistema permite que los pacientes sean tratados en sus domicilios sin necesidad de ser transportados a un hospital (24). Este proceso se basa en la filosofía “stay and play” o lo que es lo mismo “quedarse y jugar”, ya que la razón esencial de este enfoque es acercar el hospital al paciente y reducir el transporte innecesario de ambulancias a los departamentos de emergencias hospitalarias (16, 22, 24).

En Europa coexisten varios modelos diferentes. El modelo “paramédico” es predominante en algunos países nórdicos (p.ej., Noruega, Suecia, Dinamarca), así como en Reino Unido y Alemania (este último comparte características con ambos sistemas). En el resto de países (como Francia, Grecia, Malta, Austria, Bélgica, Finlandia, Letonia, Polonia, Portugal, Italia, Rusia, Eslovenia, Suiza, España, etc.) prevalece el modelo francés, con personal médico y enfermero junto con los técnicos de emergencias (20). 

Alemania es un país que tiene una cierta influencia del modelo angloamericano, ya que por ejemplo dispone de tres niveles (Rettungshelfer, Rettungssanitäter, Rettungsassistent) de atención “no médica” desde el 1989. Alemania es un caso especial, ya que tiene una red de transporte aéreo muy importante, dotada con más de 50 helicópteros en el año 2018. El helitransporte, junto a la dotación de ambulancias terrestres, puede brindar atención a quienes lo necesiten en un tiempo máximo de 10 a 15 minutos (17).