La rodilla constituye un componente esencial en la cadena cinética de la extremidad inferior, ya que permite al individuo realizar actividades tan vitales como caminar, correr, subir o bajar escaleras, arrodillarse o sentarse.
Las prótesis de rodilla son reproducciones exactas de la articulación, pueden ser de metal, cerámica o resina. La artroplastia total de rodilla (ATR) es un procedimiento quirúrgico muy habitual en el campo de la ortopedia, donde las superficies articulares dañadas son reemplazadas por una articulación artificial o implante de rodilla, ya sea unicompartimental o total.
Una vez implantada la artroplastia total de rodilla (ATR), se producen en el paciente cambios biomecánicos, como la realineación de la extremidad inferior, y clínicos, ausencia progresiva del dolor, que van a condicionar cambios en los puntos de apoyo durante la marcha.
Palabras clave: rodilla, prótesis, artroplasia, fisioterapia, biomecánica, tratamiento.
The knee is an essential component in the kinetic chain of the lower limb, as it allows the individual to perform activities as vital as walking, running, climbing or descending stairs, kneeling or sitting.
Knee prostheses are exact reproductions of the joint, they can be metal, ceramic or resin. Total knee arthroplasty (ATR) is a very common surgical procedure in the field of orthopedics, where the damaged joint surfaces are replaced by an artificial joint or knee implant, either unicompartimental or total.
Once the total knee arthroplasty is implanted, biomechanical changes, such as the realignment of the lower limb, and clinical, progressive absence of pain, occur in the patient, which will condition changes in the points of support during walking.
Keywords: knee, prosthesis, arthroplasty, physiotherapy, biomechanics, treatment.
La rodilla constituye un componente esencial en la cadena cinética de la extremidad inferior, ya que permite al individuo realizar actividades tan vitales como caminar, correr, subir o bajar escaleras, arrodillarse o sentarse. Su compleja anatomía le permite conjugar dos cualidades: movilidad y estabilidad.
La articulación de la rodilla es de tipo diartrosis o móvil que pone en contacto tres huesos para unir el muslo y la pierna:
La articulación de la rodilla es biaxial y condílea, y está formada a su vez por otras dos articulaciones:
Anatómicamente, se distinguen en la articulación varios componentes.
Está formada por tres huesos: fémur, tibia y rótula.
También llamado cartílago hialino, es una tejido cartilaginoso que cubre ambos cóndilos femorales, platillos tibiales y facetas rotulianas. Este es de vital importancia en las articulaciones de tipo diartrosis y sus funciones principales son disipar y transmitir las fuerzas sobre las superficies articulares, amortiguar las cargas y proveer una superficie de deslizamiento adecuada entre las superficies articulares. Como características principales, el cartílago hialino es un tejido avascular (se nutre a través del líquido sinovial), no tiene inervación y no tiene capacidad de regenerarse. El cartílago articular es un tejido altamente resistente y su grosor es mayor en los puntos de mayor fricción. Estos puntos están en la porción media de los cóndilos y en la escotadura intercondílea en el fémur, y en la tibia en el centro de las cavidades glenoideas, disminuyendo su grosor en los bordes. Sin embargo, sus lesiones son frecuentes. Varios factores pueden provocar alteraciones patológicas en estos cartílagos, como la fricción anómala, una mala coaptación de superficies o la sobrecarga articular.
El cartílago está compuesto por unas células especializadas, llamadas condrocitos que se rodean de una matriz extracelular (MEC) que ellos mismos secretan:
Los cóndilos femorales tienen forma redondeada y la meseta tibial es relativamente plana, con lo que las superficies articulares presentan formas incompatibles. Los meniscos favorecen el acoplamiento entre estas superficies articulares, rellenando los espacios, estabilizando la articulación y absorbiendo el impacto entre superficies articulares y disminuyendo el desgaste del cartílago. Son anillos de fibrocartílago en forma de semiluna. El menisco externo o lateral es un anillo casi cerrado (en forma de O), mientras que el interno o medial no es tan cerrado (en forma de C).
Fuente: Atlas de Anatomía Humana Frank H, Netter, Md.
Por una parte, tenemos la cápsula articular, que es una membrana fibrosa que envuelve a la articulación de la rodilla, formando un espacio cerrado e impidiendo el excesivo desplazamiento óseo. En su interior, se adhieren los meniscos por su parte externa; también se inserta en la tibia a través de los ligamentos coronarios. Confiere cierta estabilidad a la rodilla en extensión completa.
Por otra parte, tenemos los ligamentos y alerones rotulianos:
Fuente: Atlas de Anatomía Humana Frank H, Netter, Md.
Es una delgada lámina de tejido que recubre toda la superficie interna de la cápsula articular, rodeando la rodilla y formando fondos de saco en el contorno de ambas superficies óseas. Su parte anterior cubre el paquete adiposo de Hoffa, que es una almohadilla grasa que rellena el espacio infrapatelar, entre el intercóndilo y el tendón rotuliano.
Es una estructura vascularizada e inervada cuya misión es la secreción y reabsorción del líquido sinovial. Este fluido viscoso lubrica y nutre al cartílago avascular, y regula la presión y la temperatura local. También participa en la defensa y la respuesta inmunitaria intraarticular. En caso de inflamación, se puede producir una alteración del balance producción-absorción, dando lugar a un derrame.
La rodilla es cruzada por varios músculos provenientes del muslo y de la pierna, que intervienen tanto en la estabilidad como en la movilidad articular. Según su función, podemos dividirlos en extensores y flexores.
Situado en la parte anterior del muslo está el músculo sartorio, que también contribuye a la flexión de la rodilla.
Situados en la cara posterior de la pierna, se encuentran:
La articulación de la rodilla contiene más de 12 bolsas serosas que permiten el un adecuado deslizamiento de las estructuras móviles de la rodilla. Generalmente no comunican con la articulación. Son fácilmente vulnerables y múltiples factores como microtraumatismos u abrasiones pueden generar inflamación crónica de las mismas.
Destacan:
La vascularización de la rodilla procede de un círculo anastomótico que la rodea y que se nutre de las siguientes ramas arteriales:
En cuanto a su inervación, a la rodilla llegan ramas del nervio femoral, del nervio obturador y del nervio ciático.
Los movimientos detallados de la articulación de la rodilla son complejos. Desde el punto de vista fisiológico, en la rodilla existe una sola articulación con un solo grado de movimiento: el movimiento de flexo-extensión en el plano sagital (eje frontal) que le permite acercar o alejar el extremo del miembro a su raíz. Pero, además, la articulación de la rodilla puede realizar otro movimiento: la rotación interna-externa en el plano frontal (eje vertical), que se produce cuando la rodilla se encuentra en flexión.
La artrosis, también llamada osteoartrosis, osteoartritis (OA) o enfermedad articular degenerativa es, según la Sociedad Española de Reumatología (SER), una patología articular degenerativa que se caracteriza por un proceso de deterioro del cartílago, con reacción proliferativa del hueso subcondral e inflamación de la membrana sinovial, consecuencia de trastornos mecánicos y biológicos que desestabilizan el equilibrio entre la síntesis y la degradación del cartílago articular.
Cuando la articulación pierde el cartílago, se produce el crecimiento del hueso para tratar de reparar el daño. Sin embargo, en vez de mejorar la situación, el hueso aumenta de forma anormal y empeora las cosas. Por ejemplo, el hueso puede deformarse y hacer que la articulación se vuelva dolorosa e inestable. Los médicos solían pensar que la osteoartritis solo implicaba el adelgazamiento del cartílago. Sin embargo, ahora se sabe que la OA es una enfermedad de toda la articulación.
La artrosis es uno de los principales problemas de salud a nivel mundial, ya que es una patología que genera gran impacto asistencial, evidencia una alta prevalencia y repercute de forma notoria en la calidad de vida de los pacientes. Esta patología es considerada la causa más común de incapacidad permanente en mayores de 65 años en países occidentales.
Se prevé que el paulatino envejecimiento de la población y el aumento de la prevalencia de la obesidad a nivel mundial aumentarán en gran medida la prevalencia de la osteoartrosis de rodilla y sus complicaciones asociadas.
Los datos disponibles sobre la prevalencia de artrosis son diversos, ya que en ellos influye la definición utilizada de la enfermedad, así como el método diagnóstico (clínico y/o por imagen) y la articulación o articulaciones afectadas. Se sabe que la prevalencia aumenta con la edad y se estima que un tercio de los individuos mayores de 35 años presentan algún signo de artrosis. En la población general española la prevalencia de la artrosis en cualquier articulación es del 24%. La mayor frecuencia de esta enfermedad se presenta a nivel de las rodillas (8). La prevalencia de artrosis rodillas es mayor en mujeres, mientras que la de artrosis de cadera es parecida en ambos sexos. Debe ser considerada como una lesión crónica, multifactorial e irreversible
La artrosis de rodilla ha sido considerada como una condición puramente mecánica, de manera que se ha dado más importancia a las lesiones traumáticas, inestabilidades ligamentarias y a las sobrecargas articulares asociadas a alteraciones de eje (rodillas varas principalmente). Sin embargo, actualmente se sabe que la artrosis es una enfermedad multifactorial, en la que sobre una base bioquímica actúan factores biomecánicos, capaces de provocar y mantener el daño sobre el cartílago articular, provocando en cadena una respuesta de la membrana sinovial y del hueso subcondral.
Loa principales factores que participan en la patogenia de la enfermedad son:
A nivel histológico se producen cambios graduales sobre el cartílago, comenzando con una fragmentación de su superficie, que evoluciona a una fisuración progresiva, con depósito de microcristales. Esto produce una alteración y remodelado de la microcirculación en un intento de reparación, dando como resultado la formación de osteofitos.
Se denomina osteocondritis a las lesiones localizadas en el cartílago, en la cual un fragmento osteocondral puede separarse parcial o totalmente de la superficie articular produciendo una exposición ósea (Artrosis). Puede afectar cualquier articulación, pero la localización más frecuente es la rodilla, siendo esta la principal causa de cuerpos libres de las articulaciones en gente joven. El término condromalacia, se utiliza para referirse a la osteocondritis que ocurre en la superficie articular de la rótula.
Se considera que la artrosis afecta a la articulación como unidad funcional, comprende a las estructuras ligamentarias, a los músculos que rodean la articulación y a la sensibilidad propioceptiva articular.
Dado que la artrosis se desarrolla de manera progresiva y que en el 50% de los pacientes los síntomas no se correlacionan con las alteraciones radiológicas, es de capital importancia conocer los múltiples factores de riesgo asociados a esta condición.
La gonartrosis presenta manifestaciones clínicas muy variadas:
En los pacientes con gonartrosis, el síntoma capital es el dolor, que se acompaña de rigidez, impotencia funcional, crepitación e incluso bloqueos por la presencia de cuerpos libres. Estos síntomas se hacen cada vez más severos, a medida que progresa la enfermedad. Aunque por lo general afecta a los tres compartimentos de la rodilla, la afectación suele ser mayor en unos que en otros, produciendo un dolor global, lateral o posterior. Por ejemplo, si la mayor afectación ocurre en la articulación femoropatelar, se producirá un mayor dolor al subir o bajar escaleras.
La anamnesis y la exploración física son la base para llegar al diagnóstico de artrosis que es fundamentalmente clínico, apoyado en la realización de un estudio radiográfico simple (que aumenta la especificidad del diagnóstico). Sin embargo, existe un amplio rango de presentación de la gonartrosis y una disociación clínico-radiológica, ya que menos de la mitad de los pacientes con artrosis radiográfica presenta dolor en rodilla. Por esto, es fundamental la sospecha clínica, en especial en pacientes que presentan los factores de riesgo ya descritos.
Mediante la inspección, se puede evaluar el aumento de volumen de las rodillas y asimetría, así como el estado del cuádriceps, su atrofia hace sospechar patología crónica de la rodilla y es un signo constante en fases avanzadas. También se observa la alienación de la extremidad inferior, constatando la presencia de varo o valgo. Las piernas arqueadas que forman un ángulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ángulo es en sentido contrario, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu valgo. La rodilla es una articulación compuesta por tres compartimentos:
Cada uno de estos compartimentos suele estar afectado en la artrosis de forma asimétrica. Si se afecta prioritariamente el compartimento femorotibial medial, provocará un varo de la articulación; en cambio, si se afecta más el compartimento lateral, conformará un valgo.
Mediante la palpación, se puede detectar derrame articular y puntos dolorosos.
Es importante la exploración de los rangos de movimiento. Unos rangos de movimiento normales serían una flexión de 135º, extensión de 0º e hiperextensión hasta 10º. Esta evaluación se debe realizar con el paciente en decúbito supino. Existirá una limitación en la flexión, un desplazamiento de la rótula y tumefacción local. Se debe de buscar a la vez la presencia de crujidos articulares, que pueden ser audibles o palpables.
En la valoración del paciente con gonartrosis hay que valorar el dolor y la capacidad funcional del paciente. Es indispensable la utilización de instrumentos de medida estandarizados para evaluar el impacto de la enfermedad en los pacientes. Para medir el grado de dolor del paciente se recomienda utilizar la escala visual analógica (EVA). En esta escala un valor inferior a 4 significa dolor leve o leve-moderado, un valor entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moderado-grave, y un valor superior a 6 implica la presencia de un dolor muy intenso.
Para valorar la función de la rodilla se utiliza el índice algofuncional de Lequesne (Anexo I), muy utilizado debido a su simplicidad y rapidez de realización y el cuestionario de calidad de vida WOMAC (Western Ontario McMaster University Osteoarthritis Index) (Anexo II). Este último es un instrumento autoadministrado ampliamente usado para evaluar el dolor, la rigidez y la función en pacientes con osteoartritis de rodilla y cadera.
Las etapas precoces se diagnostican por resonancia magnética, ya que con esta prueba podemos ver con claridad la lesión del cartílago, ya sea localizada, como una Osteocondritis o difusa en las artrosis tricompartimentales. El diagnóstico radiológico en general es más tardío, siendo las alteraciones radiológicas características de la gonartrosis el pinzamiento del espacio articular (sobre todo en la interlínea interna y femoropatelar), la esclerosis subcondral (viéndose partes más blancas del hueso en la radiografía debido a un aumento de la condensación de calcio), la presencia de osteofitos (prominencias óseas que se desarrollan para tratar de aumentar la superficie de contacto) y geodas. Habitualmente estos hallazgos orientan el diagnóstico hacia una artrosis más avanzada (16). Las proyecciones radiológicas que se deben pedir son las radiografías de rodilla anteroposterior y lateral. La radiografía resulta útil tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de los enfermos. Para el diagnóstico de precisión se han definido criterios específicos destacando los del American College of Rheumatology (ACR), que se describen en la tabla 1.
Tabla 1. Criterios de clasificación de Artrosis de Rodilla según ACR |
||
Clínicos |
Clínicos y Laboratorio |
Clínicos y Rx |
Dolor en rodilla, la mayor parte de los días en el último mes. Más por lo menos unos de:
|
Dolor en rodilla, la mayor parte de los días en el último mes. Más, por lo menos, 5 de:
|
Dolor en rodilla, la mayor parte de los días en el último mes. Más, por lo menos, 1 de:
|
Sensibilidad: 95% Especificidad: 69% |
Sensibilidad: 92% Especificidad: 75% |
Sensibilidad: 91% Especificidad: 86% |
Fuente: Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D, Brandt K., et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and therapeutic criteria Committee of the American Rheumatism Association. Arthritis Rheum. 1986;29:1039---49 |
Es importante saber que no hay una correlación directa entre el grado de deterioro articular radiológico y la presentación clínica. Es frecuente apreciar, a partir de la quinta década de la vida, probablemente debido a la sobrecarga en la inserción del cuádriceps a nivel rotuliano, una imagen en forma de crestas verticales o dientes en proyección axial conocido como el signo del diente, que representa una entesopatía rotuliana degenerativa y que no guarda relación con la artrosis femororrotuliana.
Los parámetros definidos en la radiografía para la clasificación del grado según la escala de Kellgren y Lawrence (tabla 2) han representado la medición objetiva más extendida para el diagnóstico y tratamiento de la osteoartritis.
Tabla 2. Clasificación radiológica de OA según Kellgren y Lawrence (K&L) |
|
Grado |
Característica radiográfica |
0 |
Normal |
1 (OA dudosa) |
Dudoso estrechamiento del espacio articular Posibles osteofitos |
2 (OA leve) |
Posible estrechamiento del espacio articular Osteofitos |
3 (OA moderada) |
Estrechamiento del espacio articular Osteofitos moderados o múltiples Leve esclerosis Posible deformidad de los extremos de los huesos Marcado estrechamiento del espacio articular Abundantes osteofitos |
4 (OA severa) |
Esclerosis grave Deformidad de los extremos de los huesos |
Fuente: Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteoarthrosis. Ann Rheum Dis 1957; 16:494-502 |
Tras su diagnóstico, debe ser clasificada como primaria o idiopática (se estima que el 70% de las artrosis de rodilla) o secundaria, lo cual es fundamental a la hora de enfocar el tratamiento y diferenciarlo de otras condiciones susceptibles de tratar específicamente. En la tabla 3, se muestra la clasificación etiológica de la artrosis.
Tabla 3. Clasificación etiológica de la artrosis |
|
Primaria (idiopática)
|
|
Secundaria
– Artritis reumatoide. – Artritis crónica juvenil. – Espondiloartropatías. – Artritis infecciosas. – Cualquier otra artropatía inflamatoria.
– Gota. – Condrocalcinosis. – Acromegalia. – Ocronosis. – Enfermedad de Paget. – Diabetes. – Etc. |
– Displasias espondiloepifisarias. – Síndromes de hiperlaxitud. – Escoliosis. – Genu varo. – Luxación congénita de cadera. – Enfermedad de Perthes. – Dismetría de miembros inferiores. – Osteonecrosis. – Etc.
– Artropatías ocupacionales. – Meniscectomía. – Roturas ligamentosas. – Fracturas. – Etc. |
Habitualmente, la artrosis de rodilla afecta a ambas extremidades. La artrosis unilateral en esta articulación es más frecuente en personas jóvenes y se asocia a procesos mecánicos. También de manera general, es más frecuente su aparición en casos de poliartrosis primaria, junto con artrosis de manos. Los objetivos a la hora de realizar un diagnóstico diferencial son descartar la presencia de una enfermedad inflamatoria e identificar a los pacientes con una artrosis secundaria.
El tratamiento de los pacientes con artrosis de rodilla debe ser individualizado e integral. La mayoría de los pacientes con gonartrosis leve o dolor moderado responden al tratamiento conservador, siendo este el eje central de la actitud terapéutica; además, el tratamiento farmacológico será más efectivo si se combina con las terapias no farmacológicas.
El objetivo del tratamiento es disminuir el dolor, conservar la movilidad articular y minimizar la discapacidad. Generalmente se da un plazo de dos o tres meses tras el comienzo del tratamiento para ver si el fortalecimiento muscular y la terapia farmacológica son efectivos. Si no se produce un alivio de los síntomas, hay que plantearse una conducta quirúrgica.
La OARSI (OsteoArthritis Research Society International) considera la respuesta clínica mínima efectiva, considerándose de esta manera que un paciente ha respondido a un tratamiento con AINE orales, en aquellos casos en que se produce una reducción del dolor del 45% y 2 puntos en la EVA del dolor. En el caso de tratamiento intraarticular, establecen un corte para la reducción del dolor de al menos del 40% y 3 puntos en la EVA del dolor.
En algunos pacientes, el tratamiento conservador de la gonartrosis no es exitoso, manteniéndose una impotencia funcional marcada y un dolor de rodilla suficientemente severo como para necesitar una cirugía.
La artroplastia total de rodilla (ATR) es un procedimiento quirúrgico muy habitual en el campo de la ortopedia, donde las superficies articulares dañadas son reemplazadas por una articulación artificial o implante de rodilla, ya sea unicompartimental o total. Cuando hablamos de prótesis de rodilla primaria, nos referimos a aquella que se implanta por primera vez en la rodilla del paciente. De acuerdo con los registros nacionales, se está produciendo un continuo aumento del número de intervenciones año tras año, asociado al progresivo envejecimiento de la población española y el aumento de la esperanza de vida. Según el informe del Ministerio de Sanidad sobre los Costes hospitalarios de los procesos obstétricos/quirúrgicos más frecuentes en el Sistema Nacional de Salud (SNS), la sustitución con prótesis ocupa el segundo lugar (la atención al parto ocupa el primer lugar). En concreto, en el año 2017 hubo 42.558 intervenciones de sustitución de rodilla con una estancia hospitalaria media de 5,44 días y un coste de 7.840,0 euros.
A pesar de ello, ha supuesto uno de los mayores avances terapéuticos en el campo de la cirugía ortopédica, siendo una de las intervenciones con mejor relación coste/efectividad.
El año 1970 marca el inicio de la era moderna de la prótesis de rodilla, cuando Gunston, implanta por primera vez una prótesis con diferentes componentes de diferentes materiales. Por un lado, el cóndilo femoral, por un componente metálico; y por otro, el platillo tibial por un componente metálico y otro de polietileno. Los resultados fueron buenos, sobre todo a corto plazo, ya que la frecuencia de despegamiento resultó cada vez mayor. Unos años más tarde, Walker e Insall crearon la prótesis Total Condylar y fueron los primeros en introducir la idea de la sustitución de la rótula por un componente femoral. Además, estos cirujanos fueron los primeros en dar importancia al equilibrio ligamentoso y al valgo fisiológico de la rodilla, lo que constituyó un gran avance en la técnica.
La artroplastia total de rodilla se emplea hoy como tratamiento para la artrosis de rodilla avanzada y otras patologías tales como la artritis reumatoide y artritis psoriásica, con el fin de recuperar la función muscular y el movimiento de la articulación, así como la función ligamentaria y de otras estructuras de tejidos blandos que contribuyen al control de la articulación, eliminando el dolor y mejorando su función, y por consiguiente la calidad de vida del paciente. Se debe establecer la indicación individualizada, siendo necesario integrar consideraciones técnicas y variables dependientes del paciente como la edad, el estado funcional y su actitud psicológica. No obstante, los resultados de esta cirugía no siempre alcanzan todos sus objetivos, lo que repercute de manera negativa en la satisfacción de los pacientes. Existen estudios que fijan la tasa de insatisfacción de los pacientes después de la artroplastia total de rodilla entre el 15-20 %.
Podemos establecer cuatro categorías de factores que van a condicionar los resultados de la cirugía:
Hay que tener en cuenta que existen complicaciones tempranas y tardías de las ATR primarias, que serán descritas más adelante, por ello es importante la identificación de los pacientes con riesgo de fracaso.
Una vez implantada la artroplastia total de rodilla (ATR), se producen en el paciente cambios biomecánicos, como la realineación de la extremidad inferior, y clínicos, ausencia progresiva del dolor, que van a condicionar cambios en los puntos de apoyo durante la marcha.
Los avances en diseño, materiales y técnicas de instalación para las prótesis de rodilla han ayudado a hacer esta intervención a largo plazo segura y fiable. Con los últimos modelos protésicos y un tratamiento postquirúrgico adecuado, se obtienen excelentes resultados, la rodilla es estable, móvil y sin dolor, obteniendo la gran mayoría de los pacientes una mejoría significativa en su calidad de vida. La realización de un programa de rehabilitación preoperatoria se postula como útil para mejorar los resultados quirúrgicos, aunque hoy en día, no existe suficiente evidencia científica para respaldar los beneficios de este programa en los pacientes, ni para valorar su efectividad en la práctica clínica.
La cirugía protésica de rodilla, sigue siendo una cirugía delicada, y requiere un gran rigor en la indicación, la elección del implante y la técnica quirúrgica.
Fuente: Franklin Merlo. PROATO
En la cirugía de artroplastia total de rodilla, las partes distales de los huesos largos de las piernas son reemplazados por implantes de metal. Siempre incorporan un material de deslizamiento, sobre el cual se produce la fricción durante el movimiento de los huesos. Ese material es un componente plástico, el polietileno, que intenta imitar las propiedades mecánicas del cartílago. Los componentes tibial y femoral se fijan al hueso, con o sin cemento. Existe una técnica híbrida, donde solo se cementa el componente tibial.
Los objetivos que persigue la cirugía de prótesis total de rodilla son:
Hay numerosos factores que pueden influir a la hora de conseguir estos objetivos, desde la correcta selección de los pacientes hasta la eficacia del programa de rehabilitación postoperatorio, pasando por el diseño de la prótesis, la severidad de los daños articulares o la precisión de la técnica quirúrgica. El cirujano escoge un tipo de prótesis de rodilla u otro basándose en múltiples factores como el grado de afectación de la rodilla, el estado de los ligamentos, la deformidad angular y el estado clínico del paciente. La existencia de cirugías previas es determinante, como también lo es la experiencia y preferencias personales del cirujano.
Cuando se realiza una artroplastia total de rodilla (ATR), es primordial corregir la enfermedad angular que ha causado la patología de la rodilla, ya que, de no ser así, podría suponer el fracaso de la misma., siendo de vital importancia que el cirujano realice una precisa corrección angular. Así, en pacientes con osteoartritis y deformidad angular en varo de la rodilla, esta cirugía es un gran desafío para el traumatólogo, ya que si el varo preoperatorio es superior a 15 grados, la recuperación de la alineación mecánica correcta será difícil de conseguir. Por estos motivos, al realizar una artroplastia total primaria, es crucial valorar la deformidad ósea, la afectación de los tejidos blandos articulares, tanto ligamentoso como cápsula articular y tejidos blandos periarticulares, que pueden verse alterados en esta patología.
Por tanto, y como resumen, para conseguir los objetivos mencionados anteriormente, se deben tener en cuenta 3 principios quirúrgicos:
Existen un sinfín de elementos protésicos y se las puede clasificar:
Existe un creciente interés por las sustituciones protésicas no cementadas, ya que se asocia a un aumento de la vida de la prótesis y una disminución de la incidencia de aflojamiento. Este interés también se debe a la idea de la enfermedad del cemento, basada en la creencia de que el componente de polietileno se desgasta por el choque con fragmentos de cemento residuales y al desarrollo de los implantes porosos.
A pesar de ello, no está claro que tipo de fijación ofrece mejor resultados clínicos, funcionales y radiográficos en pacientes con osteoartritis u otras enfermedades no traumáticas, como la artritis reumatoide.
El uso de cemento para la fijación de la prótesis total de rodilla es considerado por muchos autores como el Gold Estándar, siendo el método de fijación más utilizado por la comunidad ortopédica mundial, tanto el cementado de ambos componentes, como el híbrido (cementado sólo del componente tibial), pero sigue siendo un tema que suscita controversias.
A pesar de los numerosos estudios sobre el tema, no existen evidencias suficientes en la actualidad de la superioridad clínica o funcional de una de las dos opciones sobre la otra.
La cirugía se realiza entre dos o tres traumatólogos y en ausencia de complicaciones intraoperatorias dura aproximadamente una hora y media. Inmediatamente antes de la cirugía se aplica un torniquete neumático para evitar la pérdida de sangre. Ya en el quirófano y siempre antes de la aplicación del torniquete, se inicia la profilaxis antibiótica que se continuará durante 48 horas después de la operación. El tipo de anestesia más habitual es la raquídea. La cirugía implica la exposición de la parte delantera de la rodilla, con desprendimiento de una parte del músculo cuádriceps (vasto medial) de la rótula. Se pueden utilizar distintos abordajes quirúrgicos:
La rótula se desplaza a un lado de la articulación, lo que permite la exposición del extremo distal del fémur y el extremo proximal de la tibia. Seguidamente se procede a la liberación de partes blandas y resección de osteofitos, meniscos, ligamento cruzado anterior (LCA). El ligamento cruzado posterior (LCP) se elimina o se conserva dependiendo del tipo de implante utilizado, aunque como señalamos anteriormente, no parece haber ninguna diferencia clara en función de la rodilla o la amplitud de movimiento a favor de uno u otro enfoque. Los ligamentos colaterales se conservan. Los extremos de estos huesos se cortan con precisión para adecuada al tamaño del implante requerido, utilizando guías de corte intra/extramedulares orientadas al eje largo de los huesos.
Los componentes de metal son entonces impactados en el hueso o se fijan mediante polimetilmetacrilato (cemento óseo). El implante tibial, también llamado bandeja tibial, es plano, a pesar de que a veces tiene un vástago que va hacia abajo en el interior del hueso para obtener más estabilidad y fija la prótesis a la tibia. El componente femoral imita la forma de los cóndilos femorales y hace lo propio con el fémur. Entre ambos se sitúa el inserto de polietileno, que evita el rozamiento entre las dos piezas anteriores que son metálicas. Normalmente el polietileno está fijado a la bandeja tibial y desliza con respecto al componente femoral, que se fabrica en cromo-cobalto por su bajo coeficiente de rozamiento, de manera que el peso se transfiere del metal al plástico no metal a metal. Durante la operación cualquier deformidad debe ser corregida, y los ligamentos equilibrados de modo que la rodilla tenga una buena gama de movimiento, sea estable y esté alineada. En algunos casos la superficie articular de la rótula también se quita y se sustituye por un botón de polietileno cementado a la superficie posterior de la rótula. En otros casos, la rótula no se sustituye. Por último, se procede al cierre, con la rodilla en flexión. Se coloca uno o dos drenajes, que se retirarán a los 2-3 días. La rehabilitación se inicia al día siguiente con la movilización de la rodilla. Generalmente el paciente recibe el alta al 2º o 3º día, con soporte completo con dos muletas.
Como en todas las cirugías, debemos contar con la aparición de posibles complicaciones que podrían motivar el fracaso de la ATR primaria y su revisión. Las más habituales son:
Numerosos estudios han demostrado los excelentes resultados de la ATR. La durabilidad de un implante de rodilla puede variar mucho en cada uno de los pacientes, ya que depende de múltiples factores: las características del paciente, de su nivel de actividad (cuanto más joven y activo es el paciente menos dura la vida del implante), del tipo de implante o la experiencia técnica del traumatólogo. En líneas generales, la supervivencia de las prótesis de rodilla es de unos 15 años de media. Sabemos por registros internacionales que esta media puede bajar de los 10 años en pacientes que están en edad laboral.
Según los últimos registros nacionales de prótesis de rodilla, el porcentaje de recambio de prótesis de rodilla a 10 años es del 5%. Presumiblemente será aún menor con las prótesis actuales, pudiendo alcanzar una durabilidad de entre 25-30 años.
Se define la prótesis de revisión o de recambio, a el acto quirúrgico consistente retirar una prótesis ya implantada para reemplazarla por otra. Se trata de sistemas más complejos que las prótesis de rodilla primarias, puesto que hay que contar con un factor limitante que es la masa ósea donde se ancla el implante y la musculatura que controla la rodilla. Debido a la gran efectividad de los implantes de rodilla, la ampliación de los criterios de indicación, el envejecimiento de la población y hay una mayor expectativa y demanda por parte de los pacientes, en los últimos años se ha observado un gran incremento de la artroplastia total de rodilla y como consecuencia se espera en los próximos años un incremento importante de las cirugías de revisión.
Según un estudio realizado en el Sistema Nacional de Salud en 2014, el total de procedimientos de revisión aumenta entre un 0,1 y un 22,3% a corto plazo, y entre un 3,7 y un 102,8% a largo plazo, según la combinación de proyecciones de primarias y funciones de supervivencia de las prótesis que se consideren (35).
Los objetivos de un programa rehabilitador en la fase preoperatoria de la cirugía de prótesis total de rodilla son varios. Por un lado, se busca aumentar la fuerza de determinados músculos implicados de manera directa con el éxito de la rehabilitación posterior, como son el cuádriceps, los isquiotibiales y el triceps sural, reforzar la salud mental del paciente y su afrontamiento frente al proceso quirúrgico y mejorar la función articular. Por otro lado, es importante en esta fase conseguir una disminución del peso corporal.
Una mayor fuerza de la extremidad inferior previa a la cirugía se relaciona en estos pacientes con un mejor resultado y funcionalidad de la prótesis de rodilla, por lo que el trabajo preoperatorio puede ayudar a reducir el tiempo de estancia hospitalaria tras la cirugía. A pesar de ello, los estudios de los que disponemos hoy sobre los programas de fisioterapia preoperatoria, no muestran evidencias concluyentes sobre su eficacia, encontrándonos resultados tanto positivos como negativos. Además de la fuerza, se han señalado valores como el ROM (rango de movimiento) y el dolor preoperatorio como indicadores predictivos para la recuperación funcional, el dolor y el rango de movimiento tras la cirugía protésica. Además, en estos estudios se recalca la conveniencia de estudiar el grado de coste-efectividad de estos métodos preoperatorios en la cirugía de artroplastia de rodilla. Todo esto hace imprescindible una adecuada valoración del paciente quirúrgico en esta fase, fundamentalmente para prevenir complicaciones postquirúrgicas y evitar expectativas poco realistas.
En el aspecto de educación al paciente, aunque no existen estudios tipo ensayo clínico controlado al respecto, se sabe que la información dada al paciente previamente a la operación acerca de su padecimiento, cuidados y participación influye positivamente en la adhesión al tratamiento y ayuda a reducir la ansiedad, el uso de analgésicos y la estancia hospitalaria.
Por tanto, la rehabilitación preoperatoria debería incluir un programa de educación y de ejercicios.
La modificación de estilos de vida y hábitos alimenticios en pacientes obesos mejora su calidad de vida. Después de la implantación de una prótesis total de rodilla, se observa generalmente una mayor mejora funcional en pacientes obesos que en aquellos con un IMC normal. Sin embargo, algunos autores recomiendan abordar el exceso de peso para mejorar los resultados funcionales tras la ATR. La ATR también tiene un efecto positivo en el IMC a largo plazo, observándose una pérdida de peso en el 31% de los casos.
Al contrario de lo que ocurre con la rehabilitación preoperatoria, la eficacia de la rehabilitación postoperatoria tras la cirugía de artroplastia total de rodilla es evidente. A pesar de esto, los programas de rehabilitación basados en fisioterapia han sido descritos como de nivel de evidencia grado III1 debido a la falta de estandarización de métodos, pero sin duda clínica de que tienen efectividad en diferentes aspectos como la mejoría de la fuerza, ganancia de flexibilidad y recuperación funcional entre otros.
Paciente y profesionales deben trabajar consistentemente para restaurar la movilidad, la fuerza, el equilibrio y la funcionalidad, a través de un programa estructurado de rehabilitación fisioterapéutica. Este es un eslabón fundamental para conseguir el éxito de la prótesis, la recuperación del rango articular y de la funcionalidad necesaria para que el paciente pueda volver a realizar las actividades de la vida diaria, mejorando así su calidad de vida.
Generalmente, el programa de rehabilitación postoperatorio empieza cuando el paciente aún está ingresado. Si el postoperatorio en planta transcurre sin incidencias, tras realizar un control analítico y radiológico, y con una satisfactoria evolución clínica y de la herida quirúrgica, los pacientes pueden volver a su casa al 4º o 5º día después de la cirugía, caminando con andador. Las sesiones de rehabilitación se pueden recibir en los centros de salud más cercanos, en el hospital o en la casa del propio paciente, dependiendo del centro sanitario. La recuperación funcional tras esta cirugía es lenta y gradual. Durante el primer mes los pacientes caminan con ayuda de bastones y en torno a los tres meses pueden volver a una vida relativamente normal, consiguiéndose normalmente la vuelta a la actividad física a los cuatro meses. La recuperación funcional completa puede necesitar hasta unos 2 años.
En la recuperación de la función de la rodilla en pacientes operados de prótesis, se han descrito como fundamentales dos factores. Uno de ellos es el grado de dolor en las primeras etapas de la rehabilitación postoperatoria, el otro entra en juego en torno a los seis o doce meses posteriores a la cirugía y es la fuerza del cuádriceps, que se presenta en la literatura como el principal factor que afecta a la percepción de la prótesis por parte de los pacientes, siendo su déficit la principal causa de disfunción a largo plazo en los pacientes operados de prótesis total de rodilla. Estos factores justifican la inclusión en el programa de rehabilitación postoperatoria de la movilización temprana en el periodo agudo, así como el trabajo del balance articular, la reeducación de la marcha y el fortalecimiento de la musculatura para que la nueva articulación artificial trabaje adecuadamente. El gran avance en cuanto a los resultados funcionales de esta cirugía, respecto a los conseguidos hace 15 o 20 años, se debe sin duda, entre otras razones, al tratamiento rehabilitador.
Los objetivos generales del tratamiento fisioterápico en la fase postoperatoria son la disminución de los síntomas y alcanzar la mayor funcionalidad posible para poder realizar las actividades de la vida diaria. Según la fase de tratamiento en que esté el paciente, se marcan una serie de objetivos secundarios como:
Fase 1: Tratamiento agudo. Esta fase se caracteriza por la inflamación aguda, dolor e incluso edema de la zona intervenida. Hay una limitación severa para elevar el miembro inferior operado a causa de la debilidad muscular, así como una limitación de la flexión de la rodilla más allá de 10° o incluso menos, y de la extensión, con dificultad para llegar a 0º.
Fase 2: Restauración de la función. Los objetivos de esta fase son aumentar la fuerza muscular de la pierna intervenida, especialmente de cuádriceps, disminuir y evitar la aparición de nuevas contracturas, aumentar el rango de movimiento articular, evitar adherencias y enseñar al paciente la marcha con muletas o bastón. Para ello se va aumentando progresivamente la intensidad y dosis de ejercicio.
Fase 3: Regreso a la actividad y fortalecimiento máximo. El objetivo principal en esta fase es reforzar y potenciar los logros conseguidos con las anteriores, progresando en la amplitud del movimiento articular hasta alcanzar los grados de flexión y extensión máximos posibles,a la vez que se trabaja en el aumento de los grados de fuerza muscular.
Antes de comenzar a describir la evaluación de la articulación y del paciente postoperado, así como las diferentes técnicas utilizadas para el abordaje fisioterapéutico de la artroplastia de rodilla, se considera necesario definir dos conceptos relativos a dos disciplinas diferentes, que pueden llevar a confusión, como son:
Fisioterapia
Fue definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1958 como la ciencia que aplica tratamientos a través de medios físicos, ejercicio terapéutico, masoterapia y electroterapia, y que puede llevar a cabo pruebas eléctricas y manuales para determinar el grado de afectación y fuerza muscular, pruebas para determinar las capacidades funcionales, la amplitud del movimiento articular y medidas de la capacidad vital, así como ayudas diagnósticas para el control de la evolución.
En algunos países, se utiliza el término terapia física como sinónimo de fisioterapia, pero realmente la terapia física se referiría solo al programa terapéutico para mejorar las capacidades funcionales del paciente.
Kinesioterapia o cinesiterapia
La kinesología, etimológicamente, significa terapia que se basa en el movimiento, siendo la kinesoterapia o cinesiterapia la aplicación terapéutica de los conocimientos aportados por la kinesiología. Utiliza técnicas para conseguir que los pacientes recuperen los movimientos fisiológicos de diferentes partes del cuerpo, por lo que abarca conocimientos sobre la anatomía humana, la fisiología y otras ciencias como la psicología.
Los conocimientos que aporta la kinesología pueden aplicarse a través de otras ciencias como la propia fisioterapia, puesto que es una técnica muy utilizada dentro de ella o la ergonomía. Los profesionales de esta ciencia se llaman kinesiólogos o fisiatras.
Desde el punto de vista fisioterápico, se habrá de tener en cuenta tanto en la valoración como en el tratamiento la vía de abordaje, el sistema implantado, sus limitaciones, etc., así como las peculiaridades derivadas de la cirugía (cicatriz, hematoma posquirúrgico, etc.). La recuperación más importante se observa a los 3 meses. Posteriormente, hasta el año de la intervención, también se observan mejorías clínicas y funcionales; y la fuerza del cuádriceps se recupera entre los 3 y los 6 meses.
Específicamente se evaluarán los siguientes factores para una planificación individualizada de la rehabilitación:
Generalmente, la primera semana de la intervención el paciente presentará:
Una adecuada valoración del paciente postoperado de artroplastia total de rodilla de cara a la planificación del abordaje fisioterapéutico, debe incluir:
Inspección visual
Dentro del proceso de exploración fisioterapéutica, la inspección es una de las principales fuentes de información objetiva de las que disponemos. Se define como la observación exhaustiva y minuciosa de la rodilla afectada y es conveniente realizarla en un espacio físico bien iluminado, tranquilo y con las medidas de higiene adecuadas, que proporcionen confianza al paciente. Durante el proceso de inspección destacan algunos aspectos básicos que debemos tener en cuenta:
Palpación
La palpación es una herramienta de exploración a la que se le concede una importancia capital en fisioterapia. Esto se debe a que, si se hace de manera ordenada y sistemática, puede proporcionarnos valiosa información necesaria para elegir la técnica manual mas acertada para cada caso, así como el mejor momento para su aplicación. Por ello, es considerado un elemento de diagnóstico y un medio para la evaluación continua durante todo el proceso de rehabilitación fisioterapéutica. Según Greenman, la palpación diagnóstica servirá para:
En la palpación diagnóstica de la rodilla en reposo, se identifican diferentes signos clínicos y estructuras anatómicas. Mediante la palpación superficial se evalúa la temperatura, la humedad, los pulsos, etc. y mediante la palpación específica de estructuras se evalúan hueso, ligamentos, músculos, nervios, vasos, etc.
El tamaño de un músculo (medido mediante el perímetro muscular) y su firmeza (percibida a través de la palpación diagnóstica) pueden usarse como guía para valorar el estado muscular.
Es frecuente en el postoperatorio de la artroplastia de rodilla la atrofia muscular. Esta es la disminución de tamaño del músculo esquelético, que se traduce en un déficit en el número de elementos contráctiles que constituyen la estructura de los sarcómeros musculares. Debido a que el nivel de fuerza de un músculo está directamente relacionado con su masa, la atrofia es responsable del síntoma: la debilidad muscular. La disminución del número de sarcómeros afecta tanto a la tensión muscular activa como a la pasiva, lo que afecta al funcionamiento dinámico y estático de la rodilla. El efecto es una capacidad disminuida del desarrollo de fuerzas activas y una menor estabilidad articular controlada por el músculo. Para la recuperación de la atrofia muscular, debe aumentarse la capacidad del paciente para activar los músculos voluntariamente. El entrenamiento de músculos concretos es particularmente importante cuando el problema es más un desequilibrio de sinergia que una atrofia generalizada, como ocurre en la ATR.
Balance articular
La exploración y el estudio detallado de la movilidad articular permite al profesional de la fisioterapia evaluar la integridad y funcionalidad de los elementos articulares y su grado de funcionamiento. Para conseguir este objetivo, se deben reproducir los síntomas del paciente, analizando qué movimientos los causan, para determinar qué estructuras están implicadas y causan estos síntomas a los que nos referimos. La exploración de la movilidad debe realizarse de forma activa y pasiva, y conviene registrar los siguientes puntos, con el fin de evaluar el proceso de forma continua:
La movilidad articular activa se refiere a aquellos movimientos realizados por el esfuerzo muscular voluntario del paciente. Generalmente, en el caso de las artroplastias de rodilla conviene comenzar a trabajar con ella (antes que con la pasiva) para que el paciente coja confianza y se exprese sin temor al posible dolor provocado por el terapeuta. Permiten la valoración del rango de movimiento activo, el control motor, la calidad del movimiento, la integridad neuromuscular, la identificación del arco doloroso y la presencia de crepitación o ruidos anómalos durante el movimiento. Asimismo, durante la realización del movimiento activo, el terapeuta debe identificar posibles compensaciones, y se debe valorar analítica y, especialmente, durante movimientos funcionales (simples o complejos). La movilidad articular activa requiere el trabajo de estructuras contráctiles, como son músculo y tendón, y las inertes (hueso, ligamento, cápsula), por lo que la información que obtenemos no discrimina la posible estructura afecta, pero sí será útil cuando sumemos la información a toda la obtenida en el proceso.
La exploración de la movilidad articular pasiva se refiere a aquellos movimientos llevados a cabo por el fisioterapeuta manualmente, de forma que las estructuras musculotendinosas estén relajadas. De esa forma, el movimiento pasivo intenta disociar la estructura contráctil de la articulación (músculo y tendón) de los componentes inertes (hueso, ligamento y cápsula), con el objetivo de identificar una alteración en estos últimos, a excepción de los casos de lesión severa de las estructuras contráctiles (por ejemplo, rotura muscular), en cuyo caso, la movilización pasiva evidenciará su afectación (40).
En el caso de las artroplastias, se debe explorar la movilidad tanto activa como pasiva de la articulación en cada plano del espacio, teniendo en cuenta siempre las propias limitaciones de la prótesis. A modo de ejemplo, la primera prótesis de rodilla fue de tipo bisagra y permitía una amplitud de 84° de flexión, aunque poco después se empezaron a crear prótesis con una amplitud de hasta 100°. Seguidamente se crearon las prótesis constreñidas con pivote central, que permitían alcanzar los 120° de flexión, al igual que las actuales de tipo condilar, que alcanzan los 120° de flexión, junto con unos 15° de rotación. En la actualidad, prácticamente todos los modelos de prótesis permiten amplitudes funcionales, si bien dependerá del punto de partida del paciente respecto a su situación articular y de las limitaciones de la propia intervención, del resultado funcional y de las limitaciones de este. En la tabla 4, se muestran las amplitudes articulares fisiológicas de la rodilla.
Se habrán de realizar pruebas de laxitud ligamentosa en el plano anteroposterior (cajones y prueba de Lachmann) y en el plano lateral con desviaciones en varo y valgo, así como valoraciones de la movilidad de las diferentes articulaciones de la rodilla:
Tabla 4. Amplitudes articulares fisiológicas de la rodilla |
|
Movimiento articular |
Amplitud fisiológica |
Flexión activa |
120° (140° con cadera en flexión) |
Flexión pasiva |
160º |
Rotación externa |
40º |
Rotación interna |
30º |
Extensión |
10º |
Cualquier proceso inflamatorio, traumático o degenerativo que produzca de manera secundaria la inmovilización o reducción de la movilidad articular, favorecerá la rigidez. Esta es una complicación frecuente de la artrosis y de la cirugía de prótesis de rodilla. Se trata de fibrosis, que se define como la cicatrización anormal de la articulación, donde la formación de densas fibras de tejido, impiden el correcto rango de movimiento (ROM). De acuerdo con la literatura actual, la incidencia de rigidez de rodilla después de esta cirugía