Tosferina


Autor/a:

Laura Granda Berridi
Enfermera Especialista en enfermería obstétrico-ginecológica
Matrona en Atención Primaria en Servicio de Salud del
Principado de Asturias (SESPA)
laura_gb@live.com

El diagnóstico de la tos ferina se basa en la clínica y en las pruebas de laboratorio (cultivo, reacción en cadena de polimerasa (PCR) y serología).

Diagnóstico clínico

El diagnóstico de la tos ferina en ocasiones es difícil, ya que sus manifestaciones clínicas no siempre son patognomónicas, hay una gran heterogeneidad de los síntomas (sobre todo en los adolescentes y los adultos), la inmunización previa modifica el curso de la enfermedad, son frecuentes las infecciones mixtas y el grado de sospecha entre los médicos sigue siendo bajo. No obstante, hay una serie de síntomas clásicos en los lactantes y niños en particular en los no vacunados, que suelen presentarse en 3 fases diferenciadas: catarral o prodrómica, paroxística o de estado, y convalecencia.

Algunos organismos internacionales, como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos, entre otros, han publicado definiciones de caso estandarizadas para facilitar el grado de sospecha, aunque no son lo suficientemente sensibles y específicas como para conseguir una aceptable detección de los casos (en especial entre los adultos), y su uso ha sido más epidemiológico, o con fines de investigación, que clínico. La definición de caso te tos ferina con fines de vigilancia epidemiológica es similar según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los Centers for Diseases Control and Prevention (CDC).

La OMS define caso clínico como el individuo que presenta tos de al menos 2 semanas de duración y al menos uno de los siguientes síntomas: tos paroxística, estridor inspiratorio, vómito tras la tos sin otra causa aparente; y como caso confirmado al individuo que cumpla con la definición de caso clínico en combinación con al menos uno de los siguientes resultados de laboratorio: aislamiento de B. pertussis en cultivo, detección de secuencia genómica por PCR o dos serologías positivas.

La definición de caso clínico para el CDC es similar; presencia de tos con una duración de dos semanas con un solo signo clásico de pertussis (tos paroxística, gallo inspiratorio emesis pos-tusiva), sin otra causa aparente. Pero en el caso de caso confirmado no incluye la serología como prueba diagnóstica y considera el contacto con un caso confirmado de tos ferina mediante cultivo. Aunque la definición de caso clínico de los CDC incluye al menos uno de los signos clásicos antes mencionados, un reciente metaanálisis encontró que la presencia o ausencia de signos clásicos aislados sólo puede predecir el diagnóstico de forma modesta comparando la probabilidad de diagnóstico confirmado a través de laboratorio. Por lo tanto, los médicos no pueden confiar únicamente en la definición de caso clínico para la confirmación de la infección. El CDC indica que para el diagnóstico de tos ferina, es decir, caso confirmado, requiere los síntomas para definir caso clínico más la exposición a un caso confirmado por laboratorio.

Clasificación de los casos Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica.

Caso sospechoso Persona que cumple los criterios clínicos
Caso probable Persona que cumple los criterios clínicos y tiene vínculo epidemiológico con un caso confirmado
Caso confirmado Persona que cumple los criterios clínicos y de laboratorio

Criterios diagnósticos de tos ferina (según los CDC de Atlanta).

Diagnóstico clínico Tos de duración mayor de 2 semanas, más uno de los siguientes:
  • Tos paroxística
  • Gallo inspiratorio
  • Vómito tras los accesos de tos sin otra causa aparente
Diagnóstico microbiológico
(en muestra de origen nasofaríngeo)
Posibilidades:
  • Aislamiento de Bordetella pertussis
  • Reacción en cadena de la polimerasa positiva
Caso probable Caso que cumple los criterios de diagnóstico clínico, pero no se ha podido demostrar microbiológicamente a un caso definitivo.
Caso confirmado Posibilidades:
  • Cualquier cuadro respiratorio con cultivo positivo para Bordetella pertussis
  • Cualquier cuadro que cumple los criterios de diagnostico clínico, con PCR positiva par Bordetella pertussis o asociación epidemiológica a un caso con diagnóstico microbiológico

Los pacientes que cumplen con la definición clínica, pero que no pueden estar vinculados a un caso confirmado se considera que tienen un caso “probable” de tos ferina.

Diagnóstico de laboratorio

El hallazgo más característico en los niños pequeños, aunque no siempre presente, es la leucocitosis debida a una linfocitosis absoluta que se produce en las fases catarrales tardías y paroxísticas. Su sensibilidad es del 88-89% y la especificidad del 55-75%. La cifra absoluta de leucocitos puede oscilar entre 15.000 y 100.000 células/mm3, en función de la gravedad del cuadro, siendo más frecuente en los niños no vacunados. Otras características que se pueden detectar son trombocitosis con recuentos superiores a un millón e hipoglucemias.

Diagnóstico microbiológico

Las pruebas microbiológicas son la piedra angular del diagnóstico de confirmación de la tos ferina. La sensibilidad y la especificidad de los distintos métodos (tabla 8) depende de diversos factores: edad, exposición anterior a la bacteria, administración previa de antibióticos, inmunización recibida, fase y duración de la enfermedad, tipo de laboratorio, calidad de la muestra y su correcto y rápido transporte y procesamiento.

Cultivo
El cultivo ha sido durante mucho tiempo la prueba de elección (gold standard) para el diagnóstico de pacientes con sospecha de tos ferina. La prueba es altamente específica (100%) y, si es positivo, permite determinar las pruebas de sensibilidad a los antibióticos. Sin embargo, en B. pertussis es difícil conseguir el crecimiento en cultivo, lo que implica una baja sensibilidad (50-70%) de la prueba (muy influenciable por la calidad de la toma), la tardanza de los resultados (7-10 días) y el uso de antibióticos o la inmunización previa puede limitar aún más el rendimiento de cultivo.

Para maximizar la sensibilidad es esencial una adecuada. Debe obtenerse de la parte alta del tacto respiratorio, de la nasofaringe, zona con epitelio ciliado (no de la garganta o zona anterior de la nariz) mediante frotis o mediante aspirado nasofaríngeo. Debe hacerse con un escobillón de Dacron, ya que los de algodón o rayón por su contenido en ácidos grasos, destruyen el microorganismo y los de alginato cálcico impiden la realización del análisis de la PCR. La técnica de obtención de muestra mediante aspirado nasofaríngeo es similar pero requiere de personal entrenado. La muestra tiene que ser procesada en 4-6 horas y para PCR hasta 48 horas desde su recogida.


Reacción en cadena de la polimerasa
Es el test más utilizado para el diagnóstico de tos ferina. Tiene una alta sensibilidad (70-99%) y especificidad (88-94%) pero necesita ser optimizado y estandarizado, ya que su sensibilidad depende del proceso de recogida de la muestra y de su procesamiento.

La PCR se puede utilizar para detectar el ADN de la tosferina y otra infección por Bordetella especies, y tiene la ventaja de que los resultados pueden estar disponibles rápidamente en pacientes que presentan la infección de forma atípica, vacunados, en etapas más avanzadas de la enfermedad que el cultivo (hasta 4 semanas desde el inicio) y que hayan recibido antibiótico. El uso de PCR aumenta la detección de tos ferina en un 19% en comparación con el cultivo solo. Las muestras para la prueba de PCR se recogen de manera similar al cultivo.

Inmunofluorescencia directa (ID) en muestra nasofaríngea
Es una prueba más rápida y eficaz capaz de detectar cantidades muy pequeñas de ácido nucleico, lo que aumenta su sensibilidad, pero al igual que el método PCR tradicional necesita estandarizarse, por lo que no se acepta como método diagnóstico de tos pertusoide.

El momento de la recogida de la muestra es muy importante; si se recoge al inicio de la enfermedad (hasta 3 semanas del inicio de la tos) el cultivo y la PCR presentan mayor especificidad, pero el avance de la enfermedad disminuyen la utilidad del cultivo y la PCR.
Con frecuencia los pacientes adultos acuden a la consulta médica en etapa tardía de la infección, cuando estas pruebas resultan falsamente negativas. La serología es más útil en el diagnóstico en las etapas finales (después de 3 semanas de la tos) (Figura 10).
 

Serología
Los métodos de ELISA (ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas) permiten detectar anticuerpos frente a diferentes antígenos de Bordetella. En general las clases de anticuerpos más utilizadas con fines diagnósticos son IgG e IgA. Los anticuerpos IgM parecen carecer de especificidad. Una ventaja teórica de la detección de IgA radica en que estos anticuerpos escasamente aparecen tras la vacunación. Sin embargo, su sensibilidad es menor que la de la detección de IgG.

Los métodos de ELISA son ideales para la realización de estudios epidemiológicos. Su principal desventaja es la ausencia de un marcador serológico que pueda distinguir absolutamente entre la respuesta a la vacunación de la respuesta a la infección y el hecho de que se desconozca el nivel de anticuerpos definitivamente relacionado con la inmunidad por lo que los pacientes que hayan sido vacunados en los 12-18 meses anteriores deben quedar excluidos de la realización de esta determinación. El diagnóstico de casos esporádicos se basa en la titulación en una única muestra de suero (títulos elevados respecto a la población general), con sensibilidad y especificidad próximos al 90%. Esta estrategia es especialmente apta para el diagnóstico de niños mayores de un año, adolescentes y adultos. En recién nacidos pueden surgir problemas por la interferencia de los anticuerpos maternos. En esta situación se ha aplicado la comparación de los títulos entre los lactantes y sus madres. La serología puede resultar especialmente útil tras el tratamiento antibiótico y cuando el cultivo y PCR no se encuentren disponibles o aporten resultados negativos.

Se han evaluado la sensibilidad y la especificidad de diferentes kits y los resultados fueron muy variables. Los test que mejores resultados obtuvieron son los que utilizan IgG anti-PT. No existe acuerdo sobre el valor de corte para determinar un resultado postivo. El laboratorio de referencia de la Unión Europea sugiere un valor entre 65 y 125 UI/ml y que representa una sensibilidad del 70-80% y una especificidad del 95 a 99%.

La elección del método diagnóstico depende de la edad del paciente, su estado inmunológico y de la fase de la enfermedad en que se encuentre: la PCR y/o el cultivo debería realizarse en neonatos, niños, adolescentes y adultos con tos de menos de 2 semanas de duración (fase catarral); la PCR y el título de IgG anti-TP debería ser suficiente si la tos dura más de 2-3 semanas.

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