La agitación psicomotriz es un trastorno conductual de alta prevalencia en los servicios de emergencias sanitarias. Su incidencia es mayor en hombres que en mujeres y es más frecuente en jóvenes y adultos de edad media que en personas de edad avanzada. El paciente agresivo o violento es un problema que genera imprevisión y las intervenciones deben ser adoptadas sin demora, no deben estar supeditadas a la actuación de otros especialistas.
El principal objetivo es tranquilizar, reducción de los síntomas de agitación y agresión sin inducir profunda o prolongada sedación, manteniendo la calma del paciente. La administración farmacológica debe aplicarse con la menor dosis posible , ajustada a los requerimientos clínicos. La contención mecánica puede ser necesaria en situaciones de violencia que implica riesgos para el paciente o el personal y debe ser realizado de acuerdo a criterios estrictos.
Es importante que cada paciente tenga una valoración y un manejo individualizado, por lo que la actuación debe ser flexible y adaptable a cada caso. Se debería establecer una comunicación adecuada entre servicio de Salud mental y profesionales de Atención Primaria para mejorar la calidad asistencial, con un aumento de la eficacia y eficiencia del sistema sanitario.
Palabras clave:
Paciente agresivo. Violento. Intervención. Servicio de urgencias médicas. Extrahospitalaria y Hospitalarias
La relación entre los profesionales sanitarios y los pacientes, especialmente en el ámbito de
Los trastornos de la personalidad son importantes para el médico de familia, tanto por su frecuencia como por su relevancia clínica. Además de su sintomatología propia, los condicionan el funcionamiento del individuo respecto a su propia salud, el uso de servicios sanitarios y la relación entre el médico y el paciente. Se han definido como exigentes, grandes demandantes o con actitud de superioridad, utilizadores de la intimidación y hostilidad hasta poder llegar a la violencia1.
La agresividad es considerada, de forma genérica, como una actitud amenazadora, ya sea física o verbal, con riesgo para la integridad del propio paciente o de su entorno, incluidas las personas que lo atienden. No debe identificarse como un diagnóstico, sino como un síntoma asociado a múltiples causas. Así mismo, es necesario diferenciar la agresividad de la agitación o la violencia2.
La agitación psicomotriz se define como un estado de hiperactividad motora incomprensible para el observador, dado el contexto situacional en el que se produce y la ausencia de intencionalidad aparente. En ocasiones se asocia a manifestaciones de agresividad y puede acompañarse de distintos síntomas y signos, configurándose como una entidad sindrómica. Puede, además, ser un síntoma y/o un signo de una gran variedad de trastornos, tanto psiquiátricos como somáticos. Es importante distinguir la agitación de la violencia.
La violencia en sí, se circunscribe al campo de la conducta humana, forma parte del repertorio esperable en nuestra especie y está sujeta al marco legislativo de nuestro ámbito cultural. Asimismo, hay que diferenciar la agitación del cuadro confusional agudo o Delirium.
La mayoría de los sujetos violentos no son enfermos mentales propiamente dichos, sino personas que ante determinadas circunstancias responden con una conducta violenta, asociada en ocasiones a un abuso de alcohol o drogas. Los trastornos mentales mayores no son causa importante de conducta violenta, excepto algunos casos de psicosis aguda en los que es inevitable la contención física
El paciente agitado es un síndrome de difícil abordaje inicial por la falta de cooperación por parte del paciente. La orientación diagnóstica inicial es de vital importancia para descartar organicidad, ya que la gravedad puede oscilar desde la banalidad hasta el riesgo vital del paciente, del personal sanitario y de seguridad. Es una urgencia médica frecuente tanto a nivel extrahospitalario como intrahospitalario.
Las medidas terapéuticas se han de instaurar de forma precoz y con un orden establecido de prioridad para poder abordar satisfactoriamente la situación médica Existen pacientes que no cumplen criterios de organicidad ni de patología psiquiátrica, denominándose agitación situacional o reactiva. Esta situación ocurre frecuentemente cuando nos encontramos con un paciente que presenta una intensa inquietud psicomotriz asociada a un estado de ansiedad. La evaluación de riesgo de comportamiento violento, la predicción de la peligrosidad y el desarrollo de un plan de gestión posterior de un paciente se han convertido en aspectos integrales e importantes de las prácticas contemporáneas de salud mental3.
El paciente con extrema agitación, delirio, comportamiento violento o psicosis aguda es un problema de evaluación frecuente en la sala de urgencias de un hospital general. En cambio, en los servicios de urgencias pediátricas, la tradicional infrecuencia de este tipo de cuadros puede conducir a un cierto grado de imprevisión e ineficiencia en la atención inicial a estos casos.
El actual incremento conocido de la patología de origen psicosocial en las urgencias pediátricas, las nuevas terapias medicamentosas de los procesos psicóticos juveniles y, más en particular su incumplimiento, así como la aproximación más temprana de nuestros jóvenes al consumo de sustancias adictivas, cada vez más variadas, nos enfrentan a un aumento en la frecuencia y la diversidad de este tipo de crisis4.
Definición (traducida) según el "DSM - V" Actualizado a Abril 2013. APA SFC
La agitación psicomotriz es una actividad motora excesiva, por lo general repetitiva e incoherente, que es claramente perceptible por el observador. Que, en su grado extremo, suele ir asociado a gritos o quejas aparatosas y, en ocasiones, adopta una forma violenta y destructiva que impide toda sujeción.
Las causas de la conducta violenta y agresiva no están claramente establecidas. Cualquier persona puede presentar en un momento dado una respuesta inadecuada frente a determinados estímulos o expectativas. Su conocimiento y consideración pueden ayudar a identificar estos encuentros de riesgo. Algunos autores los han agrupado según tengan su origen en el paciente, su entorno, los profesionales, o el contexto organizacional.
Los pacientes con trastornos mentales parecen ser más violentos que la población general, pero este incremento del riesgo es atribuido a las acciones de un subgrupo pequeño. En los pacientes psicóticos, la agresividad se ha asociado significativamente con la presencia de síntomas positivos, antecedentes de violencia previa, incumplimiento terapéutico y múltiples ingresos hospitalarios especialmente involuntarios, determinados perfiles sociodemográficos (hombres, jóvenes, solteros y con disfunción sociofamiliar) y la presencia de comorbilidad psiquiátrica o abuso de sustancias.
La agitación es, en ocasiones, la manifestación de una enfermedad médica, a veces es signo de ansiedad extrema y, en otras, la expresión de un trastorno mental subyacente. Si la agitación psicomotriz viene acompañada con alteración del nivel de conciencia se habla de delirium.
Antes de abordar una decisión terapéutica se ha de establecer un diagnóstico diferencial de presunción e integrar al paciente en alguno de estos grupos diagnósticos. El diagnóstico orientará el abordaje terapéutico, se hará en función tanto de la sintomatología reflejada por el paciente (nivel de conciencia, lenguaje, etc.) como por la información facilitada por familiares, amigos o testigos (antecedentes psiquiátricos o de enfermedad orgánica, factores precipitantes, consumo o suspensión de tóxicos, forma de inicio, episodios previos, duración del mismo, etc.).
En ocasiones, una buena historia clínica detallada no es posible hasta la contención del paciente8.
No siempre se trata de una respuesta adaptativa, en ocasiones los resultados de la agresividad conducen justamente a efectos contrarios a los perseguidos, se trata de una respuesta des-adaptativa. El nivel de agresividad puede oscilar entre insultos y recriminaciones hasta la agresión física.
Existen factores de identificación del riesgo de violencia/agitación para poder entender por qué un paciente determinado se agita en un momento y circunstancias concretas y no en otras que nos ayudará, no sólo al abordaje específico de cada caso, sino también a la valoración y prevención del riesgo de violencia futura6. Estos factores deben ser conocidos por el personal sanitario, a través de la observación de la conducta, la información aportada por los acompañantes y la historia clínica del paciente.
1.1. FACTORES FAVORECEDORES E INHIBIDORES
Existen una serie de factores favorecedores e inhibidotes que deberemos tener en cuenta:
Independientemente de la etiología subyacente, la agitación es una emergencia que “requiere una intervención inmediata para controlar los síntomas y disminuir el riesgo de lesión” al paciente, al personal sanitario u otras personas.
La medicación, la comunicación verbal y no verbal son generalmente clave para la participación del paciente y ayudarlo a convertirse en un socio activo en la distensión.
Cada profesional clínico debe recordar una serie de razones principales para el uso coercitivo de la agresividad: no tener la idea de que la violencia es necesaria para resolver el conflicto, estos pacientes son más propensos a ser ingresados en una unidad de psiquiatría, y el evitar la confrontación física se realiza un menor daño9.
2. DIAGNÓSTICO
El proceso de evaluación diagnóstica de un paciente agitado debe ir encaminado a descartar lo más rápida y eficazmente posible las causas que puedan suponer un riesgo vital para el paciente y al diagnóstico diferencial de los cuatro etiológicos.
Para ello, es necesario realizar una historia clínica detallada, una anamnesis completa, entrevista con familiares y acompañantes. Examinar el estado mental del sujeto, un examen físico y neurológico que permita el estado del paciente. También contar con pruebas de laboratorio complementarias rutinarias y otras pruebas diagnósticas en función de la etiología sospechada.
El estudio inicial debería incluir: valorar si es necesaria la realización de una prueba de imagen cerebral y en caso de sospecha de infección del SNC, realizar punción lumbar. Se realizarían más estudios en función de la sospecha etiológica10. En la evaluación de la agitación se debe hacer hincapié en la importancia de identificar cualquier causa médica posible.
Exploración
La sospecha basada en criterios clínicos debidamente fundados, como por ejemplo, riesgo de autolisis, pérdida del control de impulsos, agresividad manifiesta, antecedentes, etc; es suficiente para tomar la decisión de un traslado forzoso y posterior ingreso. Las funciones del médico en estas situaciones son12:
La valoración debe quedar registrada adecuadamente, reflejando el lugar donde se realiza servicio de urgencias, consulta, domicilio, calle y el profesional que lo atiende.
3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los pacientes agitados o agresivos en las situaciones de emergencia generalmente es desconocida par el profesional su desencadenate, un aspecto que hay que considerar es ser consciente de emergencia y llevar a cabo una búsqueda activa de información que pueda ser relevante para el diagnóstico diferencial.
Las alteraciones desencadenantes pueden ser manifestaciones de distintas de trastornos mentales primarios, y hay que descartar las causas potencialmente letales1: hipoxia, hipoglucemia, arritmias, encefalopatía hipertensiva, intoxicaciones y meningitis, etc. Pensar en las infecciones urinarias y respiratorias que suelen ser muy frecuentes en ancianos.
También es común la deshidratación y la sobredosificación por psicofármacos. En los jóvenes destaca el consumo y abstinencia de sustancias tóxicas. Ante la sospecha de etiología orgánica, las pruebas complementarias rutinarias en Atención Primaria son la glucemia capilar, la pulsioximetría y el electrocardiograma. Todo ello requiere un razonamiento clínico que contemple un diagnóstico diferencial
|
Agitación orgánica |
Agitación psiquiátrica |
Nivel de conciencia |
Fluctuante, alteración de conciencia (obnubilación sobre todo nocturna) |
No suele fluctuar. Conciencia clara |
Comportamiento |
Inquieto, actitud exigente, vocifera, demanda ayuda, se arranca vía/sonda |
Puede existir hostilidad o agresividad verbal hacia acompañantes o interlocutor |
Habla (“forma”) |
Discurso incoherente |
Tono elevado, verborreico, disgregado, fuga de ideas en episodio Maníaco |
Humor |
Fluctuante, lábil |
Disforia o euforia |
Contenido del pensamiento |
Confusión mental, alucinaciones visuales, delirio + actividad ocupacional, ideación delirante (especialmente de perjuicio) |
Alucinaciones auditivas, ideación delirante de perjuicio en esquizofrenia o trastornos delirantes o megaloide en la manía |
Estado cognitivo |
Desorientación témporo-espacial, amnesia completa del Episodio |
Orientación témporo-espacial generalmente no afectada |
Otros datos |
Taquicardia, taquipnea, fiebre, focalidad neurológica |
Antecedentes psiquiátricos, incluidos ingresos previos Otros datos |
El abordaje inicial de una agresión potencial pasa por una rápida evaluación del riesgo de daño para el profesional, su entorno o el propio paciente. Básicamente, son dos las situaciones posibles: las previsiblemente manejables por el profesional, y las que probablemente solo puedan ser resueltas con ayuda externa. En cualquier caso, el objetivo inmediato será garantizar la seguridad de todas las personas mediante el control de la conducta, lo que permitirá disminuir los riesgos que conlleva su alteración pero también realizar una aproximación diagnóstica, que ayude a la toma de decisiones rápidas y resolutivas13.
La secuencia de actuación médica ante un paciente agresivo sigue una jerarquía de objetivos1:
Evaluar en una unidad de urgencias a un paciente con agitación, comportamiento violento o psicosis es una tarea muy difícil. Las condiciones del paciente impiden que pueda ser asistido con normalidad y es conveniente obtener toda la información posible que, sobre el paciente, puedan aportar las personas acompañantes o localizar a quien pueda facilitar datos sobre él. Uno debe fiarse de la historia facilitada por otras personas, como familiares o amigos.
El paciente agitado está en constante movimiento, realizando actos bruscos injustificados, absurdos y violentos. Dejado a su actividad espontánea puede desarrollar un funcionamiento destructivo, tanto para él mismo como para su entorno. Habitualmente el comportamiento violento no ocurre sin signos previos de aviso (lo que es útil que conozcan los familiares de pacientes psicóticos). El paciente puede atravesar cuatro estadios:
Estos estadios, a menudo, se superponen y a veces ocurren simultáneamente. El signo predictor más importante, de violencia inminente, es el comportamiento motor del paciente.
El médico será el interlocutor, llevando a cabo, si las circunstancias lo aconsejan, un intento de abordaje verbal que le permita al paciente la recuperación progresiva del autocontrol, y al personal sanitario manejar la situación. Se debe tener en cuenta:
Dado que el enfermo agitado puede realizar actos imprevisibles, en ocasiones violentos o francamente agresivos, la contención de la conducta estará indicada con el fin de evitar riesgos de autoagresión o heteroagresión. La contención mecánica es necesaria si sospechamos que la agitación se va a prolongar en el tiempo. El interrogatorio del paciente suele ser difícil de realizar, por lo que los datos de la anamnesis deberán proporcionarlos los familiares o acompañantes.
Los profesionales sanitarios denuncian únicamente los incidentes graves en los que se producen lesiones que requieren atención médica, lo que impide el conocimiento de la realidad de las agresiones contra los profesionales sanitarios. Las Administraciones Sanitarias han de instaurar las medidas preventivas, administrativas y legales para frenar estas agresiones.
Todas las personas que trabajan con pacientes agitados deben recibir formación en el conocimiento acerca de las habilidades en el control de estos pacientes, pues la tensión generada crea un bucle verbal en la que el médico escucha al paciente, encuentra una manera de responder que coincide con la posición del paciente, y lo que quiere hacer, por ejemplo, aceptar la medicación, sentarse, etc. Este bucle puede necesitar repetirse una docena o más veces antes de que el paciente se tranquilice.
El consenso del grupo de trabajo del proyecto BETA refiere que la disuasión verbal con frecuencia puede tener éxito en menos de 5 minutos. Sus posibles ventajas en materia de seguridad, el resultado y la satisfacción del paciente indica que debería intentarse en la gran mayoría de las situaciones de agitación, incluso en situaciones de emergencia muy ocupados. Incluso los casos más complicados se pueden manejar con un poco de tiempo adicional. Suponiendo que una sola interacción de escuchar y responder tarda menos de un minuto, y luego una docena de repeticiones del mensaje del médico tomaría 10 minutos como máximo. De la tensión, cuando es efectiva, puede evitar la necesidad de restricción. Tomarse el tiempo de tranquilizar al paciente y trabajar con él cuando se establece puede ser mucho menos tiempo que el de la colocación de los dispositivos de retención, lo que requiere recursos adicionales una vez que el mismo es retenido.
5. tratamiento
Un aspecto relevante a considerar en la gestión de los pacientes agitados o violentos es el impacto emocional en el profesional. Es una situación que supone una amenaza para su integridad física, así como al resto del equipo y acompañantes 14 .
En el caso de profesionales con experiencia en situaciones de emergencia, su propia
experiencia puede servir como indicadores de potencial del paciente para
la violencia y de ayuda en la aplicación de medidas preventivas. Se deben tomar decisiones lo antes posible, pero sin renunciar a obtener datos considerados
esenciales para su decisión. La aplicación de los protocolos de seguridad en general puede reducir la violencia contra los profesionales de la salud y mejorar la
seguridad del propio paciente.
5.1. ASEGURAR EL MEDIO EN EL QUE SE VA A ACTUAR
Es de gran importancia establecer una serie de medidas que aseguren tanto la integridad de los profesionales como la del paciente y de terceras personas antes de empezar a actuar15.
El entorno físico es importante para la gestión segura del paciente agitado, permite un acceso flexible a las salidas para el paciente y el personal. La capacidad de eliminar rápidamente los muebles de la zona puede acelerar la creación de un entorno seguro. Hay que tener en cuenta, también, la posibilidad de que el paciente pueda lanzar objetos que originen lesiones a otros o al propio personal sanitario o que pudieran ser usados como armas, y deben ser retirados. Aquellos objetos que, por su naturaleza, no puedan ser eliminados, deben seguirse de cerca.
Se debe tener en cuenta la dificultad en el manejo del trastorno ya que muchas veces el paciente se encuentra nervioso, alterado o incluso agresivo. La actuación de los equipos de emergencias sanitarias normalmente en un ámbito extrahospitalario no es fácil controlar el entorno ni los elementos que en él puedan existir.
No siempre, se cuenta con la presencia de autoridades como policía local o guardia civil e incluso el equipo de bomberos para la recogida de información. En estos casos, se debe esperar a la actuación y colaboración del dicho personal para ayudarnos a salvaguardar la seguridad del equipo y del paciente. Es importante mantener una vía de salida abierta y accesible en todo momento y no quedarse a solas con el paciente.
Si hay presencia de familiares en la escena, debemos valorar el efecto que éstos causan en el paciente. Si el efecto es positivo (le proporcionan tranquilidad, protección etc.) se debe considerar que estén presentes durante el proceso pero si, por el contrario, ejercen un efecto negativo en la persona (crean nerviosismo, irritabilidad etc.), es mejor que abandonen la estancia o el lugar en el que se va a tratar el paciente y hay que hacerles ver la importancia de esta medida terapéutica.
También se debe evitar los factores favorecedores que aumentan el riesgo de que se produzca este trastorno o lo agraven teniendo en cuenta sobre todo los factores ambientales como excesivo ruido, gran afluencia de personas etc. (control ambiental).
Existen una serie de signos y síntomas que avisan de la inminente agitación o paso a estados más agresivos o violentos del paciente (aumento de la inquietud del paciente, irritabilidad, ansiedad, alucinaciones, subir el tono de voz, apretar la mandíbula, cerrar los puños, expresión facial tensa, etc). Estos signos debemos tenerlos presentes y valorarlos en todo momento. Es muy importante la colaboración de todo el equipo en crear un ambiente de seguridad debido a las circunstancias externas que pueden darse y a los diferentes escenarios de actuación posibles como domicilios, vía pública, lugares de ocio etc. en los que, en muchas ocasiones, hay terceras personas involucradas. El personal debe estar bien entrenado en el manejo de estas situaciones.
La aproximación deber ser paulatina, sin causar temor o desconcierto en el paciente. Tras esta primera aproximación se pueden determinar algunas características del paciente y el facultativo puede empezar a valorar algún posible diagnóstico aunque éste no será concluyente hasta que el paciente sea evaluado por completo tanto física como mentalmente, además, se puede sospechar la etiología del trastorno.
Recomendaciones generales en el paciente agitado16:
5.2. CONTENCIÓN VERBAL
Hablarles de forma tranquila, calmada, dirigirse a él por su nombre, explicarle cuál es el papel del profesional que le está atendiendo, informar sobre el procedimiento que se va a seguir. Escuchar con atención evitando interrupciones, mostrar interés por lo que está contando. No intentar razonar con el paciente hostil. Responder de forma tranquila y segura aunque el paciente esté en una postura amenazante o desafiante. No se debe hacer promesas que no pueden cumplirse u ofrecer la medicación para que esté más tranquilo lo que puede aumentar su hostilidad. En la mayoría de las ocasiones la contención verbal es muy efectiva.
Los profesionales de la salud deben estar atentos a los distintos signos de alerta de una situación inminente que pueda requerir contención: voz, tensión muscular, hiperactividad motora, violencia reciente, agitación creciente, alucinaciones auditivas imperativas, amenazas paranoides.
En estas situaciones, se debe transmitir al paciente, en forma firme y segura, la intención de protegerlo frente a su enfermedad. Debe mantenerse un tono calmado y neutral, aún en situaciones donde se produzcan amenazas o insultos. Se debe procurar reducir o limitar aquellos estímulos que puedan se provocadores de conductas agresivas o violentas, como los excesos de luz o ruido.
En ocasiones resulta preciso retirar del entorno a las personas provocadoras, que se enfrentan con el paciente o que lo irriten. A veces es conveniente introducir una figura de autoridad cuya presencia impida la realización de determinadas respuestas. En otros casos es preferible la presencia de alguna persona significativa para el paciente que le inspire confianza con el fin de disminuir la tensión.
El signo predictor más importante de violencia inminente es el comportamiento motor del paciente, e ignorar estos gestos de posible violencia es abrir las puertas a una amenaza potencial8. Se debe considerar la posibilidad de ofrecer medicación sedante por vía oral (diacepam, haloperidol) e incluso parenteral; algunos pacientes, especialmente los que sufren trastornos adaptativos, lo aceptan. En esta fase es muy importante permitir y fomentar la verbalización mediante una relación terapéutica eficaz8
Cuando el médico se acerca al paciente agitado, debe vigilar su propia respuesta emocional y fisiológica con el fin de mantener la calma y, por lo tanto, ser capaz de realizar la comunicación verbal.
Las estrategias de comunicación verbal más importantes son:
Algunas recomendaciones sobre lo que no se debe hacer con un paciente agitado son:
Sólo una persona debe interactuar verbalmente con el paciente. La primera persona que haga contacto con el paciente, debe ser la designada de controlar el paciente. Si esa persona no está capacitada o, de lo contrario, no puede asumir este papel, otra persona debe ser designada inmediatamente. Si hay varias personas que interactúan verbalmente pueden confundir al paciente y dar lugar a una nueva escalada de agresividad o agitación.
Los pacientes agitados pueden ser provocativos y pueden desafiar la autoridad o la competencia del médico, con el fin de desviar su propio sentido de la vulnerabilidad, y son exquisitamente sensibles en la detección de la vulnerabilidad del clínico y centrarse en ella.
Dado que los pacientes agitados puede verse afectada en su capacidad para procesar la información verbal, utilizar frases cortas y un vocabulario sencillo. Las ordenes complejas pueden aumentar la confusión. Dar tiempo al paciente para procesar lo que se ha dicho de él y para responder antes de proporcionar información adicional. Usar la escucha activa, lo que no significa necesariamente que se este de acuerdo con el paciente, sino, más bien, que pueda entender lo que está diciendo. Al participar en la conversación, el paciente va a empezar a ver que importa, que a su vez, fomenta la distensión.
La identificación de necesidades del paciente es importante y, en este caso, determina la forma en que se controlar el paciente. El paciente disfruta con crear miedo y confusión e intimidar a los que le rodean. Están en busca de una respuesta emocional de cualquier persona que es un público, por lo tanto, se debe retirar todos los miembros del personal innecesarios, y transeúntes de la zona.
Hay que utilizar respuestas sin emociones, dar opciones distintas de la violencia para conseguir lo que quiere. Hacerle saber que se va a trabajar con él, pero sólo cuando él esté dispuesto a cooperar. Establecer límites firmes para proteger al personal y otros personas o pacientes e intervenir con moderación si se viola el límite.
Por desgracia, muchos de estos pacientes pondrá a prueba el límite, al hacer solamente lo que les ha pedido que no hacer y terminar en contención física o farmacológica.
5.3. CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA
Si la contención verbal fracasa, se pasará a utilizar el tratamiento farmacológica. Este debe ser individualizado y orientarse según la causa de la agitación y la gravedad de la misma, pero en situaciones de urgencias o emergencias sanitarias debe ser rápido y efectivo en un corto periodo de tiempo consiguiendo calmar al paciente con las dosis más bajas posibles de aquellos fármacos que estén indicados para el paciente.
Lo ideal es comenzar el tratamiento con medicación por vía oral si el paciente está controlado y colabora con el equipo. Si no es posible bien por razones psicológicas o patológicas usar esta vía, la vía intramuscular es empleada con más frecuencia debido a su rapidez de administración o también la vía endovenosa, que es la más fiable en términos de absorción y rapidez de acción pero con más riesgos cardiovasculares y respiratorios.
Otra posibilidad es la administran de fármacos por vía inhalatoria, pero tienen el inconveniente de que es necesario un cierto grado de colaboración para la administración del mismo. Respecto al tratamiento farmacológico, el medicamento "ideal" debería calmar, sin excesiva sedición. En general, las vías orales o inhaladas se deben preferir a las intramusculares en pacientes levemente agitados, y los tratamientos intravenosos deben ser evitados.
Las guías y consensos20, recomiendan iniciar el abordaje con las medidas no farmacológicas; sin embargo, las situaciones de peligro que pueden plantear estos pacientes limitan con frecuencia el uso de esta estrategia y nos obliga a la contención farmacológica en el contexto de una historia clínica breve y fragmentada, con un examen físico imposible de realizar y contando sólo con sospechas diagnósticas. Por tanto, el objetivo inicial será conseguir tranquilizar al paciente de modo rápido y sin causarle daño.
El fármaco ideal es el que consigue una rápida acción tranquilizante sin sedación excesiva que impida la relación con el paciente, disponible por cualquier vía de administración, que requiera el menor número de dosis administradas, y con bajo riesgo de reacciones adversas e interacciones medicamentosas, lo cual es importante considerar, ya que será utilizado habitualmente en pacientes en los que todavía no se ha establecido la causa subyacente de la agitación. Actualmente sigue siendo tema de debate qué fármacos usar o combinación, o qué vía o dosis es la más efectiva.
En el momento actual, los antipsicóticos atípicos como la risperidona, la olanzapina, el aripiprazol y la ziprasidona (en combinación o no con benzodiacepinas) deben ser considerados el tratamiento de primera línea en la agitación aguda. No obstante, la falta de experiencia en situaciones de comorbilidad con enfermedades médicas, su efecto sedativo menos intenso y la tendencia de los profesionales a utilizar fármacos conocidos en situaciones de urgencia hacen que su uso se haya extendido de forma más lenta a pesar de sus potenciales ventajas21.
Es importante señalar que el tratamiento oral debería considerarse y ofrecerse siempre en primer lugar para construir una alianza terapéutica con el paciente, y en los casos de agitación leve - moderada. Los fármacos más utilizados son22:
Otra de las vías utilizadas es la parenteral, sobre todo en:
Los fármacos que han demostrado efectividad en mayor o menor medida20:
Otras menos estudiadas: risperidona oral más lorazepam oral y aripiprazol oral más lorazepam im.
Respecto a la seguridad del uso de estos fármacos en los pacientes con agitación aguda, destaca el riesgo de efectos extrapiramidales de los antipsicóticos, especialmente con el haloperidol, hipotensión de todos ellos, en menor medida risperidona y ortostatismo por parte de quetiapina.
Las BDZ presentan más riesgo de somnolencia y, como efecto adverso grave, la posibilidad de producir depresión respiratoria sobre todo administradas por vía parenteral. De hecho, se recomienda su uso cuando existan medidas que permitan el control de este potencial efecto
La agitación psiquiátrica de origen psicótico suele conllevar el traslado involuntario para la valoración de un posible ingreso en salud mental2. La de origen situacional o ansioso suele permitir la emisión del paciente a su domicilio y el seguimiento por su médico de familia. Los cuadros relacionados con consumo de sustancias pueden tener respuestas variables según la situación planteada: seguimiento por el médico de familia, equipos de atención a drogodependientes, recursos sociosanitarios y de salud mental o incluso valoración de remisión a urgencias hospitalaria2.
En todos los casos, por motivos legales, conviene establecer un registro de las circunstancias y consecuencias del incidente violento, sea cual sea su resultado. Respecto a la posible necesidad de traslado o internamiento involuntario de una persona, conviene señalar que cuando no es urgente requiere la autorización judicial previa y de los informes médicos correspondientes. Ante situaciones de urgencia, la ley permite que pueda ser ordenado por cualquier médico y le obliga a que informe cuanto antes al juez en un máximo de 24 horas2.
Debemos tener en cuenta en los tratamientos farmacológicos:
Fármacos |
Nombres Comerciales |
Dosis Estándar |
Vía Admin. |
Vía Alter. |
Acción (min.) |
Efectos Adversos |
Clorpromacina |
Largactil® |
25 - 50 mg |
IM |
|
30 - 60’ |
Hipotensión, Extrapiramidalismo, Discinesia tardía |
Haloperido |
Haloperidol® |
5 - 10 mg |
IV, IM |
VO |
20’ |
Extrapiramidalismo, Discinesia tardía |
Midazolam |
Dormicum® |
2 - 5 mg |
IV, IM |
|
1’- 5’ |
Depresión respiratoria y cardiaca |
Diacepam |
Valium® |
2 - 10 mg |
IV, IM |
VO |
15’- 45’ |
|
Alprazolam |
Trankimazin® |
0,25 - 1 mg |
VO
|
|
45’- 90’ |
|
Loracepam |
Orfidal® Idalprem® |
0,5 - 2 mg |
VO |
|
15’- 20’ |
|
Tabla 2. Fármacos habitualmente empleados en la agitación12
5.3.1. AGITACIÓN ORGÁNICA
En este caso el tratamiento más importante es el de la causa orgánica subyacente. Además del control de constantes vitales23. En muchos casos el tratamiento etiológico es lento en su actuación y son necesarios fármacos para controlar la conducta. Inicialmente se puede administrar dosis bajas de neurolépticos clásicos o atípicos. El haloperidol se considera por muchos autores el neuroléptico de elección por su alta potencia, seguridad y eficacia. Las benzodiacepinas, deberán evitarse en la mayor parte de las agitaciones orgánicas ya que pueden aumentar la confusión. Son de elección en el delirium tremens, síndrome de abstinencia a benzodiacepinas u opiáceos, en los cuadros de origen comicial y en algunos tipos de intoxicaciones con estimulantes. La vía de administración se establecerá en función de la colaboración del paciente, intensidad/urgencia del efecto y tipo de patología médica de base. La dosis debe ajustarse según el grado de agitación, la patología de base y la edad. En general, en agitaciones moderadas que no acepten medicación oral, pude administrarse una ampolla de haloperidol de 5 mg y repetir cada 30-45 minutos hasta que se consiga la mejoría (dosis máxima 100 mg/día).
5.3.2. AGITACIÓN PSICÓTICA
Actualmente sigue siendo tema de debate qué fármacos usar o qué combinación y qué vía o dosis es la más efectiva. Esto se refleja en la variabilidad de recomendaciones entre autores y guías. En general, la vía de administración más recomendable para agitaciones leves o moderadas con un paciente colaborador, es la vía oral. En principio puede usarse el mismo neuroléptico que está tomando pero conviene seleccionar el más adecuado en cada caso y en ocasiones es necesario añadir una benzodiacepina oral. En la práctica, ante casos severos, tanto la vía oral como la intravenosa son difíciles de aplicar por las características de estos pacientes. La vía intravenosa, además, presenta más riesgos cardiorrespiratorios. La intramuscular, aunque menos rápida y fiable que las anteriores, es la más segura. Se pueden emplear neurolépticos clásicos incisivos (haloperidol) en monoterapia o asociados a benzodiacepinas. Y podemos añadir a éstos levopromacina (neuroléptico sedante) en casos de más difícil control. La dosis de haloperidol se puede repetir cada 30-45 minutos. En pacientes jóvenes con riesgo de extrapiramidalismo se debe añadir biperideno (evitar en ancianos). En la actualidad existen neurolépticos atípicos con presentación para uso intramuscular que disminuyen los efectos secundarios de los clásicos (olanzapina, ziprasidona, aripripazol). De modo general se puede decir que los neurolépticos y las benzodiacepinas, y la experiencia de los profesionales, son los medios más efectivos para el manejo del paciente agitado. Para las pautas específicas de psicofármacos, se recomienda utilizar la pauta con la que el clínico tenga más experiencia y consultar las guías clínicas o los protocolos de cada centro.
Si se presenta agitación leve a moderada y si el paciente acepta medicación oral25, puede ser suficiente la administración de benzodiacepinas como 2-5 mg de loracepam (entre 2 comprimidos de Orfidal® y 1 comprimido de Idalprem® 5 mg), sobre todo cuando la etiología de la agitación no es psicótica (angustia, histeria, reacción aguda, etc.) y no se sospecha consumo de alcohol. Las benzodiacepinas por vía intramuscular tienen una absorción errática, y siempre es preferible su administración oral. En principio, la utilización de benzodiacepinas por vía intravenosa queda restringida al campo de la medicina intensiva y la anestesia.
En casos de agitación más importante, y sobre todo si es de origen psicótico o maníaco, deben emplearse:
En caso de pacientes que presenten una agresividad y hostilidad persistente puede recurrirse a las presentaciones de:
Actualmente se dispone de formulaciones intramusculares de acción rápida de tres antipsicóticos atípicos: ciprasidona, olanzapina y aripiprazol, que han sido desarrollados para el tratamiento de la agitación aguda. Estos agentes intramusculares facilitan la transición hacia el tratamiento oral una vez ha remitido la agitación aguda.
5.3.3. AGITACIÓN NO PSICÓTICA Y MIXTA
En las crisis de angustia o situaciones desencadenas por un agente estresor agudo (reacciones de duelo, situaciones catastróficas…), la administración de benzodiacepinas vía oral puede resolver el cuadro en las formas leves o moderadas.
En la agitación relacionada con consumo de tóxicos (abstinencia alcohol, opiáceos, intoxicaciones por estimulantes…) y formas mixtas, se deben utilizar benzodiacepinas. Evitar, en estos casos, neurolépticos que disminuyan el umbral convulsivo como el haloperidol.
La agitación psiquiátrica de origen psicótico suele conllevar el traslado involuntario para la valoración de un posible ingreso en salud menta.
La de origen situacional o ansioso suele permitir la emisión del paciente a su domicilio y el seguimiento por su médico de familia.
Los cuadros relacionados con consumo de sustancias pueden tener respuestas variables según la situación planteada: seguimiento por el médico de familia, equipos de atención a drogodependientes, recursos sociosanitarios y de salud mental o incluso valoración de remisión a urgencias hospitalaria2.
En todos los casos, por motivos legales conviene establecer un registro de las circunstancias y consecuencias del incidente violento, sea cual sea su resultado. Respecto a la posible necesidad de traslado o internamiento involuntario de una persona, conviene señalar que cuando no es urgente requiere la autorización judicial previa y de los informes médicos correspondientes.
Ante situaciones de urgencia, la ley permite que pueda ser ordenado por cualquier médico y le obliga a que informe cuanto antes al juez en un máximo de 24 horas 2.
5.5. CONTENCIÓN MECANICA
El uso de la contención mecánica y farmacológica resulta controvertido, pero se acepta hoy en día como inevitable, encontrándose indicado en el control de las alteraciones de conducta y la agitación psicomotriz con riesgo para el paciente o para terceros. Su indicación ha de ser médica y optar por la medida que resulte menos restrictiva26.
La contención mecánica sólo debe ser empleada en situaciones excepcionales y cuando las demás fases no hayan sido efectivas. Esta contención tiene el objetivo de restringir los movimientos del paciente bien para proteger su seguridad y la de las demás personas, evitar la fuga o poder aplicar el tratamiento correspondiente de forma segura y eficaz26.
Ésta es una medida excepcional como último recurso cuando las otras estrategias han fallado; aunque en ocasiones puede ser la primera medida si se trata de una situación de agitación grave o con riesgo inminente, tanto de agresividad hacia otros (heteroagresividad) como intento autolítico , si bien en esta última situación la conducta debe ser valorada detalladamente por el riesgo de manipulación, valorando intencionalidad y letalidad12. Antes de proceder a la misma debe informarse al paciente de la razón o motivo y cuáles son las opciones terapéuticas y ofrecerle siempre la posibilidad del tratamiento farmacológico.
Hay que explicar que esta técnica tiene una función terapéutica y que no se trata de un castigo. En ocasiones, sólo la presencia y la disposición del personal decidido para la contención hacen que el paciente reconozca como real la inminencia de la misma y provoque el cambio de actitud y su cooperación.
Al ser realizado contra la voluntad del paciente, requiere una actuación rápida y coordinada, por lo que, antes de proceder, se debe planificar la contención mecánica. La sujeción mecánica supone un riesgo para el paciente y una pequeña probabilidad de que aumente la ansiedad y agresividad del mismo, sobre todo inicialmente, además de una serie de complicaciones menores, por ello no se debe plantear como una medida definitiva.
Sin embargo, lo habitual es que el enfermo se calme después de estar sujeto. En general, cualquier paciente que requiera contención mecánica por el grado de agitación que presenta es susceptible de tratamiento farmacológico, para disminuir la percepción subjetiva negativa que genera la contención24. Se identificaron protocolos de contención mecánica publicados, de los que uno era institucional, y el resto, hospitalarios.
La contención mecánica estaría indicada en28:
Normalmente, la contención física in situ es efectuada por personal de seguridad pero a veces son los equipos de emergencias sanitarias los que tienen que aplicar esta medida, por lo que es necesario conocer la técnica. Además, la contención física se puede mantener durante el traslado en la ambulancia, utilizando para ello correas homologadas.
La técnica de contención física o mecánica consiste en28:
Hay ocasiones en las que los pacientes pueden obtener el alta in situ si el motivo de la actuación ha cesado o se ha solucionado el conflicto, pero la mayor parte de los pacientes deben ser trasladados a un centro hospitalario para continuar con las medidas empleadas e instaurar las que sean necesarias.
Durante estos traslados los pacientes deben ir en condiciones óptimas y se deben seguir aplicando los cuidados y las medidas oportunas en cada momento valorando continuamente el estado y las necesidades del paciente. En este tipo de pacientes son frecuentes los cambios conductuales a lo largo del abordaje por lo que la continua valoración es imprescindible pudiendo volver a fases anteriores si el paciente colabora o lo contrario si se vuelve más agresivo o deja de colaborar
La contención mecánica es una medida muy estresante para el paciente, por lo que en caso de que el paciente no ceda en su agitación, será el paso previo y necesario a una sedación farmacológica.
La retirada de la inmovilización física se debe realizar progresivamente, observando la respuesta del paciente. Se retirará cada vez la sujeción de un solo miembro a intervalos de 5 minutos excepto los dos últimos que se retiraran a la vez. No se debe dejar nunca a un paciente sujeto por un solo miembro porque, además de poder soltarse, puede autolesionarse.
El médico de Atención Primaria, ante un paciente psiquiátrico, está capacitado para ordenar su traslado forzoso a un centro sanitario para la valoración de su ingreso en psiquiatría15. La decisión del traslado involuntario será del médico. El traslado será coordinado a través de 112: Centro Coordinador de Urgencias, y se utilizarán los medios adecuados de transporte sanitario urgente.
Si el paciente está agitado, agresivo o se niega al traslado, el médico podrá solicitar a los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad para que asistan y colaboren con el personal sanitario y que éste pueda realizar su trabajo.
Igualmente, y si es preciso, entrarán en el domicilio o habitación, aún en contra de la voluntad del paciente, si aprecian la existencia de peligro inminente para la integridad del paciente o para la de terceras personas. Si es precisa su inmovilización, ésta servirá únicamente al propósito de evitarle un daño al sujeto afectado o a terceros y permitir su traslado a un centro sanitario.
No es necesaria la autorización del juez para realizar el traslado involuntario ni para solicitar a los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad su colaboración. El juez será informado en un plazo de 24 horas de la situación del paciente, por el médico de Atención Primaria o desde el hospital. El ingreso forzoso de un paciente psiquiátrico requerirá una orden judicial, es decir, requerirá la decisión de un juez.
En caso de un traslado involuntario, si el psiquiatra lo estima oportuno, puede ordenar el ingreso del paciente, pero éste ha de ser corroborado por parte del juez en un plazo de hasta 72 horas.
Para los casos en los que el juez emite una orden de ingreso urgente, pedirá la colaboración del 112, con el Médico del Centro Coordinador de Urgencia que se pondrá en contacto con el médico de Atención Primaria o Equipo de Salud Mental. Se realizará una evaluación, tratamiento y transporte adecuado hasta el hospital de referencia.
La contención física supone una confrontación ética entre los principios de Autonomía (ya que limita la libertad del paciente en contra de su voluntad) y de Beneficencia (por el deseo bienintencionado del personal sanitario de proteger al paciente, a su entorno y de autoprotección física y legal del personal cuando la propia seguridad está comprometida).
Una aplicación basada exclusivamente en el autoritarismo coercitivo conculcaría, asimismo, el principio de No-Maleficencia y conlleva una serie de riesgos (incluso fracturas y muertes por asfixia). Sus posibles consecuencia legales, exigen que el procedimiento sea realizado siguiendo una formativa escrita y consensuada, que contemple claramente desde lo adecuado de la prescripción y metodología, al papel de todo el equipo. Para que la contención de movimientos sea admisible desde el punto de vista ético, debe cumplir ciertos requisitos18:
Desde un punto de vista estrictamente legal, las principales recomendaciones son las siguientes:
El difícil tratamiento de los episodios de agitación de causa psiquiátrica hace que estos pacientes deban ser diagnosticados y tratados directamente en unidades de urgencias hospitalarias psiquiátricas, dada la mayor disponibilidad de recursos, de personal entrenado y de medios de tratamiento urgente.
También se establece que el personal sanitario debe estar específicamente formado, con el objetivo de controlar de forma rápida y segura al paciente agitado, manteniendo una conducta colaboradora con el entorno y los pacientes a tratar. A pesar de que existen guías y regulación específica en el tratamiento de estos episodios, hay una gran variabilidad en la aplicación de las medidas coercitivas entre países y unidades hospitalarias. Las diferentes variables relativas a la unidad hospitalaria, variables clínicas relativas al paciente y variables sociodemográficas relativas a los profesionales sanitarios explican esta variabilidad.
En España,
Traslado del paciente al hospital de referencia, según gravedad y patología. Se realizará mediante Soporte Vital Básico (SVB) cuando el trastorno está controlado y no es necesaria la intervención de la unidad medicalizada si existen riesgos. Si durante el traslado se mantiene la contención mecánica hay que asegurar la estabilidad del paciente y la correcta aplicación de la técnica con correas homologadas además de seguir las medidas del protocolo de contención mecánica.
El paciente debe ser vigilado y re-valorado en todo momento adaptando cada fase del mismo a sus necesidades específicas.
5.5. PROYECTO "BETA" SOBRE MANEJO DE
Los miembros del proyecto BETA reconocieron que para abordar realmente la, se deberían elaborar directrices o guías para los médicos en todos los aspectos de intervención. estos grupos de trabajo fueron desarrollados mediante el uso de enfoques básicos de psiquiatría de urgencias.