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COAGULOPATÍAS CONGÉNITAS Y ADQUIRIDAS, NPunto Volumen III. Número 24. Marzo 2020


COAGULOPATÍAS CONGÉNITAS Y ADQUIRIDAS

Rodrigo Valero, Alba María Licenciada en Farmacia. Castilla-La Mancha.


1. RESUMEN

Las coagulopatías son un grupo heterogéneo de enfermedades hemorrágicas que afectan los diferentes mecanismos de la coagulación. Se dividen en coagulopatías congénitas, si se adquieren con el nacimiento, y adquiridas, si las contraemos a lo largo de nuestra vida.

En este trabajo desarrollamos las coagulopatías más comunes hablando de la herencia, la incidencia, las manifestaciones clínicas, los datos de laboratorio que resultan alterados como consecuencia de la enfermedad, las pautas para un correcto diagnóstico y su tratamiento.

2. INTRODUCCIÓN

Las alteraciones de la coagulación y las situaciones clínicas derivadas de estos procesos suponen en muchas ocasiones un problema de difícil diagnóstico, fundamentalmente por la urgencia que crea tanto en el paciente como en el médico la existencia de manifestaciones hemorrágicas.

En condiciones fisiológicas, la sangre se mantiene en estado líquido y circula por un amplio sistema tubular conocido como sistema vascular. A la prevención de una hemorragia espontánea y al control de una hemorragia de origen traumático se los denomina hemostasia.

El mecanismo hemostático se define como un sistema primario de defensa del organismo, que tiene como principal función mantener la integridad vascular y al mismo tiempo evitar la pérdida de sangre al exterior. Este mecanismo puede desencadenarse por una serie de circunstancias diferentes que tienen en común la generación de trombina y la formación de un coágulo estable e insoluble. Consta de cinco fases: vascular, plaquetaria, plasmática (mecanismo de coagulación), fibrinolítica (o sistema fibrinolítico) y fase de control, que se encuentran estrechamente relacionadas y que, en condiciones fisiológicas, son prácticamente indivisibles; sin embargo para una mayor comprensión de su complejidad, se presentan separadas.

La finalidad de la hemostasia es la producción de trombina, la cual convierte el fibrinógeno en fibrina; este proceso se realiza en dos etapas bien diferenciadas, aunque imbricadas:

  1. Fase celular: comprende la fase vascular y la plaquetaria y en ella intervienen las células de la sangre, sobre todo las plaquetas y los elementos estructurales de la pared de los vasos.
  2. Fase plasmática: abarca el resto de las fases y en ella participan las proteínas transportadoras por el plasma, que habitualmente se las conoce como factores de la coagulación.

La primera fase o fase celular es rápida, en tanto que la plasmática o de coagulación es lenta.

Las alteraciones de la fase plasmática de la hemostasia o coagulación propiamente dicha se denominan coagulopatías. Éstas pueden ser congénitas o adquiridas. Las coagulopatías congénitas, por lo general, afectan a un solo factor de la coagulación y, según sea la magnitud de la afectación, pueden aparecer en la infancia, la adolescencia o incluso en la madurez. En ocasiones sólo se pueden detectar por un análisis de laboratorio. Las coagulopatías adquiridas, en general, afectan a varios factores de la coagulación en forma simultánea y además pueden alterar también la fase celular de la hemostasia (trombocitopatía o trombocitopenia).

3. COAGULOPATÍAS CONGÉNITAS

Las coagulopatías congénitas se caracterizan por afectar a los factores de la coagulación, normalmente a uno. Esta anomalía puede ocurrir en la cantidad de proteína circulante o la función de ésta. A continuación desarrollamos las coagulopatías congénitas más frecuentes.

3.1. Hemofilia A y B

Definición

A la deficiencia de factor VIII (FVIII:C) se la denomina hemofilia A, en tanto que a la de factor IX (FIX:C) se la conoce como hemofilia B o enfermedad de Christmas. Hay similitudes entre ambos tipos de hemofilia; aunque clínicamente son indistinguibles, la gravedad del cuadro clínico es mayor en la hemofilia A que en la B. La distinción entre ambas no tan sólo tiene un interés académico, sino que es importante por su tratamiento, debido a las diferencias existentes entre las moléculas de los factores VIII y IX. Se sintetizan en el mismo lugar, el hepatocito, pero tienen semividas diferentes (15 h para el factor VIII y 24 h para el IX), y poseen unas características de estabilidad distintas (el factor VIII es lábil, en tanto que el IX es estable en conservación a 4ºC).

El cuadro clínico varía de acuerdo con la concentración plasmática del factor deficiente; se define una hemofilia como grave cuando la concentración de este factor es inferior a 1%, moderada cuando se halla entre 1 y 5%, y leve cuando tal concentración es de 5 a 30%. El tipo de hemofilia (A o B), junto con la concentración del factor, hace que le pronóstico sea muy variable de un caso a otro. (1)

Herencia

La hemofilia A o B tiene una herencia recesiva ligada al cromosoma X (más concretamente en el brazo largo de dicho cromosoma, Xq28 el gen F8 y Xq27 el gen F9), es decir, que las mujeres portan la enfermedad y los hombres la manifiestan. Esto significa que los hijos de una mujer portadora tienen 50% de probabilidades de tener el gen anormal. Aproximadamente entre el 70 y el 75% de los hemofílicos tienen antecedentes familiares de la enfermedad, lo cual significa que entre el 25 y 30% de los casos presentan una mutación de novo. De acuerdo a su forma de herencia, se puede concluir que: 1) todas las hijas de un hemofílico son portadoras obligadas; 2) todos los hijos de un hemofílico son normales; 3) aproximadamente la mitad de las hermanas de un hemofílico son portadoras; 4) alrededor de la mitad de los hijos de una portadora serán hemofílicos y 5) cerca de la mitad de las hijas de una portadora serán portadoras.

Por otro lado, la presencia de hemofilia en las mujeres solo se presenta en los siguientes casos: a) lionización extrema al azar, b)hija de padre hemofílico y madre portadora y c) asociación de la enfermedad con síndrome de Turner.(2)

Figura 1. Patrón clásico de herencia ligada al sexo, para enfermedades ligadas al cromosoma X. El varón afectado de Hemofilia tiene alterado el cromosoma X; la mujer portadora tiene sólo uno de los dos cromosomas X alterado.(3)

Incidencia

La incidencia mundial de la hemofilia se ha estimado en 1:10.000 habitantes hombres y en el caso de la hemofilia B en 1:40.000 varones. De acuerdo a la Federación Mundial de Hemofilia, actualmente existen registrados más de 116.000 pacientes hemofílicos en 77 países; sin embargo, se estima que hay 400.000 hemofílicos en todo el mundo.(2)

Cuadro clínico

Los datos clínicos de los dos tipos de hemofilia son sustancialmente idénticos y varían solo en relación al grado de la deficiencia. El síntoma por excelencia de la hemofilia es la hemorragia y la intensidad de esta dependerá de diversos factores, a saber: nivel circulante del factor deficiente, presencia de inhibidores, traumatismos, tipo de actividad física cotidiana y deportiva, entre otros. Esto significa que un hemofílico con una deficiencia grave puede presentar hemorragias al mínimo traumatismo, e incluso con el desarrollo diario de una actividad física intensa como la deambulación continua y persistente, así como subir escaleras, etcétera.

La mayor parte de la sintomatología del paciente hemofílico se debe a secuelas y complicaciones del síndrome hemorrágico. No siempre se puede encontrar el factor desencadenante de la aparición de la hemorragia (hemorragias espontáneas), pero en general suele obedecer a causas mínimas que en un sujeto normal pueden pasar inadvertidas. Las hemofilias A y B, por ser defectos primarios que involucran a la hemostasia secundaria, clínicamente se manifiestan por hemorragias profundas, como pueden ser:

  • Hemartrosis: la hemorragia intraarticular es la manifestación clínica más frecuente y característica de la enfermedad, y en las formas graves representa el principal problema de tratamiento. Durante la hemartrosis, la articulación afectada se encuentra aumentada de tamaño, caliente, dolorosa y el paciente asume la posición antiálgica que permite la máxima capacidad y la menor distensión de la cápsula intraarticular. Las articulaciones mas afectadas son rodillas, tobillos y codos.

Figura 2. Hemartrosis en rodilla derecha (4)

  • Hematomas musculares: los músculos más frecuentemente afectados son: psoas, ilíaco, glúteos, gemelos, cuádriceps, bíceps y grandes dorsales; estos hematomas se presentan con frecuencia después de traumatismos. Generalmente las hemorragias se manifiestan por tumefacción dolorosa, que puede ocasionar serias consecuencias según el sitio de localización, como isquemias distales por compromiso circulatorio (síndrome compartamental), contracturas y trastornos neurotróficos debidos a la compresión que ejerce el hematoma.

Figura 3. Hematoma muscular en pierna derecha (2)

  • Hematuria: es frecuente en los pacientes hemofílicos graves y se puede acompañar de dolor lumbar irradiado hacia la pelvis, que se explica por la formación de pequeños coágulos que, al ser eliminados, estimulan la contracción dolorosa de los uréteres.
  • Hemorragias gastrointestinales: las hemorragias gastrointestinales son poco frecuentes y casi siempre ligadas a alteraciones orgánicas del tubo digestivo (úlceras pépticas, gastritis, angiodisplasia intestinal, hemorroides etc.).
  • Hemorragia del sistema nervioso central: esta hemorragia constituye una de las más graves manifestaciones de la enfermedad, y algunas veces es mortal. Según su intensidad, puede provocar datos focales o de mayor extensión.

Figura 4. Hemorragia cerebral (2)

  • Hemorragia posoperatoria: se presenta cuando el paciente ha sido intervenido quirúrgicamente sin la adecuada preparación con terapia sustitutiva, esto debido a: 1) desconocimiento médico de la enfermedad, 2) paciente hemofílico leve sin diagnóstico previo; o 3) presencia de inhibidores.
  • Hemorragias bucales: la buena higiene es particularmente importante para los pacientes con hemofilia, sobre todo para prevenir la necesidad de extracciones dentales. En caso de extracciones dentales y otro tipo de procedimientos, tradicionalmente se emplea terapia sustitutiva y la aplicación local de antifibrinolíticos.