Revistas / NPunto Volumen III. Número 32. Noviembre 2020 / EFECTOS DE LA TERAPIA POR RESTRICCIÓN DE FLUJO SANGUÍNEO EN LA PRÁCTICA FISIOTERÁPICA: UNA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

EFECTOS DE LA TERAPIA POR RESTRICCIÓN DE FLUJO SANGUÍNEO EN LA PRÁCTICA FISIOTERÁPICA: UNA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA, NPunto Volumen III. Número 32. Noviembre 2020


EFECTOS DE LA TERAPIA POR RESTRICCIÓN DE FLUJO SANGUÍNEO EN LA PRÁCTICA FISIOTERÁPICA: UNA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Bleda Andrés, Javier Grado en Fisioterapia. Murcia., Orcajada Pérez, Juan Grado en Fisioterapia. Murcia., Estevan Sáez, Juan Pablo Grado en Fisioterapia. Murcia.


RESUMEN

La debilidad y atrofia musculares son fenómenos altamente prevalentes en el paradigma actual de las alteraciones musculoesqueléticas. Condicionantes previos como fracturas, enfermedades que conlleven inmovilización y otra serie de trastornos pueden conducir a una reducción de la función muscular, desembocando en situaciones de ineficacia. A lo largo del tiempo, el trabajo con cargas de aproximadamente el 70% del 1RM se ha considerado como el mínimo necesario para la estimulación de hipertrofia y ganancia muscular. No obstante, estudios recientes han demostrado cómo entrenamientos de baja carga llevados a cabo hasta el fallo muscular pueden estimular niveles de hipertrofia comparables en magnitud a las observadas en trabajos con alta carga si son mantenidos en el tiempo. En este sentido, el empleo del entrenamiento oclusivo o terapia por restricción de flujo sanguíneo ha evidenciado efectos positivos altamente significativos en términos de hipertrofia muscular, utilizando cargas relativamente bajas, situadas en torno al 30% del 1RM. A su vez, también se han constatado cambios en componentes vasculares y pulmonares tras llevar a cabo esta técnica de intervención, en conjunto con un trabajo de ejercicio aeróbico. En este proyecto de revisión bibliográfica, se pretende llevar a cabo un acercamiento a los principales fundamentos y puntos clave relacionados con la terapia por restricción de flujo, desde una descripción de los aspectos importantes en cuanto a sus antecedentes históricos, materiales empleados, fisiología y mecanismos de actuación, hasta las indicaciones y contraindicaciones de la terapia, modos de aplicación y evidencia previa relacionada, siempre desde un punto de vista fisioterápico clínico.

Palabras clave: ejercicio mediante restricción de flujo sanguíneo, entrenamiento kaatsu, entrenamiento oclusivo, ejercicio BFR, entrenamiento de resistencia.

 

ABSTRACT

Intervention by blood flow restriction in combination with low load work has shown efficacy in the production of muscle hypertrophy, with benefits comparable to those obtained in high load training. This therapeutic opportunity is a potential field of research in the current framework of physiotherapy, and it is precisely from this idea that this bibliographic review project is built. Aspects related to the origin of the restriction therapy, the materials that make it up, or notions of exercise physiology in vascular occlusion conditions will be described with the pertinent indications and contraindications. The main applications of this type of intervention and the level of prior evidence detected in this regard will also be emphasized, in order to provide the rationale and key points of blood restriction treatment.

Keywords: blood flow restriction exercise, kaatsu training, occlusion training, BFR exercise, resistance training.

 

PREFACIO

La debilidad y atrofia musculares son fenómenos altamente prevalentes en el paradigma actual de las alteraciones musculoesqueléticas. Condicionantes previos como fracturas, enfermedades que conlleven inmovilización y otra serie de trastornos pueden conducir a una reducción de la función muscular, desembocando en situaciones de ineficacia. A lo largo del tiempo, el trabajo con cargas de aproximadamente el 70% del 1RM se ha considerado como el mínimo necesario para la estimulación de hipertrofia y ganancia muscular. No obstante, estudios recientes han demostrado cómo entrenamientos de baja carga llevados a cabo hasta el fallo muscular pueden estimular niveles de hipertrofia comparables en magnitud a las observadas en trabajos con alta carga si son mantenidos en el tiempo. En este sentido, el empleo del entrenamiento oclusivo o terapia por restricción de flujo sanguíneo ha evidenciado efectos positivos altamente significativos en términos de hipertrofia muscular, utilizando cargas relativamente bajas, situadas en torno al 30% del 1RM. A su vez, también se han constatado cambios en componentes vasculares y pulmonares tras llevar a cabo esta técnica de intervención, en conjunto con un trabajo de ejercicio aeróbico.

En este artículo se lleva a cabo un acercamiento a los principales fundamentos y puntos clave relacionados con la terapia por restricción de flujo, desde una descripción de los aspectos importantes en cuanto a sus antecedentes históricos, materiales empleados, fisiología y mecanismos de actuación, hasta las indicaciones y contraindicaciones de la terapia, modos de aplicación y evidencia previa relacionada, siempre desde un punto de vista fisioterápico clínico.

 

CONCEPTO Y ORIGEN DE BLOOD FLOW RESTRICTION

En este tema se tratará el concepto de la técnica de Blood Flow Restriction y la historia que ha acompañado a esta terapia desde las primeras experimentaciones en el Japón de los años 60. ¿Qué es BFR, en qué consiste, cómo surgió y cómo ha avanzado? Estas son las cuestiones que se exponen a continuación.

 

CONCEPTO

El Blood Flow Restriction (BFR), entrenamiento oclusivo o terapia de restricción de flujo sanguíneo, constituye una herramienta novedosa en fisioterapia. Consiste en un método de entrenamiento que ocluye parcialmente el flujo arterial y restringe de manera total el flujo de sangre venosa. La técnica consiste en el uso de un sistema de manguitos neumáticos que aplican una presión externa y se sitúan en la parte más proximal de los miembros, tanto superior como inferior. Cuando se inflan los manguitos hay una compresión mecánica gradual de los vasos por debajo del manguito, resultando en una oclusión parcial del flujo arterial a las estructuras distales al manguito. Por el contrario, su efecto sobre las venas es mucho mayor, pues restringe totalmente el flujo. Es una técnica en auge y con cada vez mayor grado de evidencia en relación a sus aplicaciones y beneficios1.

 

HISTORIA

La idea del BFR surge en 1966 en Japón cuando Yoshiaki Sato, un estudiante y practicante de culturismo, durante una antigua costumbre japonesa, una ceremonia budista, se mantuvo en la posición llamada “seiza” que implicaba estar con la espalda erguida y las piernas flexionadas con los talones de los pies tocando los glúteos. Comenzó a sentir como se le entumecían las piernas debido a la compresión generada por la posición estática1,2. Mantuvo esta posición durante 40 minutos, pero al no poder soportarlo más, tuvo que levantarse a estirar y masajearse el gemelo, percibiendo en ese mismo momento un alto grado de tensión. Estas molestias y la tirantez muscular le recordaron a la sensación descrita al realizar ejercicios de elevar el talón con peso en los hombros hasta alcanzar la fatiga. En ese momento teorizó que la ganancia de masa muscular se podía deber a esa sensación de compresión o entumecimiento, relacionada con la falta de flujo sanguíneo. Comenzó a experimentar con su cuerpo y con la restricción de flujo a través de torniquetes que iba creando, usando distintos materiales para realizar la compresión. Fue un trabajo metódico, pues continuamente recogía datos sobre las presiones que usaba, el tipo de bandas y sus tamaños y las sensaciones que percibía. A partir de aquí creó el “método Kaatsu” que significa presión añadida1.

En 1967, un año después del comienzo de su experimentación, sufrió una embolia pulmonar. Este accidente ocurrió mientras experimentaba con las presiones necesarias para sentir la sensación de fatiga muscular. A pesar de este accidente, siguió investigando1,3. En 1973 se fracturó el tobillo y distintos ligamentos de la rodilla, y tras ser atendido y enyesado en el hospital, comenzó su auto rehabilitación aplicando presión con unas bandas elásticas mientras hacía ejercicios isométricos. La presión la mantenía 30 segundos y la retiraba durante cortos períodos, repitiendo la secuencia varias veces, ejecutando el protocolo 3 veces al día. Esta fue la primera intervención de entrenamiento con restricción del flujo sanguíneo para prevenir la atrofia muscular tras una lesión. Los resultados fueron muy buenos, ya que no solo disminuyó la atrofia muscular, sino que incrementó la velocidad de cicatrización ósea3.

En 1983, tras años de investigación se comenzó a usar en el público en general, comenzando los primeros trabajos con personas de edad avanzada con problemas de osteoporosis y pérdida de masa muscular, aspectos muy comunes en este tipo de población. Comenzó a diseñar los manguitos neumáticos, más comunes a día de hoy, sustituyendo a los tradicionales3.

1995 fue un gran año para Sato y su técnica Kaatsu debido a que Mr. Tamari, el presidente de la federación japonesa de culturismo, le presentó al creador a un profesor de fisiología de la universidad de Tokio. Sato trató de explicarle todas sus teorías y experimentos con la restricción de flujo y, aunque al principio era escéptico y estaba convencido de que aquello no podía resultar efectivo, en cuanto probó a entrenar con la restricción de flujo sanguíneo y detectó la sensación que tanto se asemejaba a un entrenamiento fatigante de alta carga, se convenció de que Sato tenía razón3,4.

En 1997 sus primeros resultados en artículos científicos sobre la hipertrofia y la ganancia de fuerza le hicieron famoso en el mundo de la actividad física, consiguiendo patentar el método de tratamiento. Desarrolló su propio equipamiento y formación, que sigue impartiéndose a día de hoy a lo largo de diferentes partes del mundo2,4.

En 2005 Johnny Owens empezó a usar de manera asidua esta técnica en su clínica con militares estadounidenses. Utilizaba la terapia buscando un aumento de fuerza e hipertrofia muscular en los miembros de los militares que habían sufrido una pérdida sustancial y no podían mover con grandes pesos. En 2012 comenzó a implementarlo en la población general, obteniendo unos resultados similarmente esperanzadores. Estos hallazgos de Owens supusieron un gran impulso para la expansión de la técnica4.

Actualmente, esta intervención se ha extendido a nivel mundial, tanto a nivel clínico como desde un punto de vista del rendimiento deportivo. En 2018 fue reconocida por la APTA (Asociación Americana de Fisioterapia) como parte de la práctica profesional del fisioterapeuta5.

 

TIPOLOGÍA Y MATERIALES

En este capítulo se desarrollarán las distintas características que pueden componer los manguitos de oclusión y los distintos tipos de manguitos que existen en el mercado, desde los más básicos a los más complejos. 

 

CARACTERÍSTICAS

Figura 1. Material en blood flow restriction.

En cuanto a las características de los manguitos y la oclusión sanguínea deben destacarse distintas consideraciones. Un punto importante lo constituye el material, ya que no actúa de la misma forma un material no elástico que uno que sí lo es6. Por otro lado, está la anchura del manguito, ya que, a mayor anchura, menor será la presión necesaria para restringir el flujo sanguíneo. Lo contrario ocurre con el diámetro del miembro, ya que, a mayor diámetro, mayor es la presión necesaria para ocluir el riego. Por último, se debe considerar la forma del manguito puesto que, con un manguito de forma cónica, la presión necesaria para llevar a cabo la oclusión es menor que en aquellos manguitos que son rectos6. En la Tabla 1 se resumen los distintos factores que pueden afectar a la presión necesaria para ocluir el flujo sanguíneo.

FACTORES QUE AFECTAN A LA PRESIÓN DE OCLUSIÓN

PRESIÓN NECESARIA PARA OCLUIR EL FLUJO

MAYOR DIÁMETRO DEL MIEMBRO

MAYOR

MENOR DIÁMETRO DEL MIEMBRO

MENOR

MAYOR ANCHURA DEL MANGUITO

MENOR

MENOR ANCHURA DEL MANGUITO

MAYOR

FORMA CÓNICA DEL MANGUITO

MENOR

FORMA RECTA DEL MANGUITO

MAYOR

Tabla 1. Factores en oclusión de flujo sanguíneo.

 
TIPOS 

Hay diferentes tipos de manguitos de oclusión, aunque todos tienen la misma función, restringir el riego sanguíneo. A continuación, se dividirán en 3 tipos.

Gama baja

En la gama baja se encuentran los más básicos, los más comunes de detectar a día de hoy en gimnasios. Son aquellos en los que la presión no se puede medir ni individualizar, utilizándose la misma de manera subjetiva. Pueden estar compuestos por distintos materiales y ser elásticos o no. Son los más baratos, significativamente6,7

Gama media

En el nivel intermedio se describen los manguitos neumáticos, que son los más usados en las clínicas fisioterápicas. Estos manguitos están conectados con un esfingomanómetro, con el que se puede inflar y desinflar el aparato y controlar e individualizar la presión. Tienen un precio medio6,8

Gama alta

En la gama alta se ubican los manguitos más completos, aunque también los más caros. Estos manguitos se conectan a un aparato que cuantifica la presión no solo al inicio, sino también durante la realización del ejercicio, por lo que el control sobre la misma es total. No son muy empleados en clínicas por su alto precio y están más orientados a la investigación y el deporte de élite6,9. En la Tabla 2 se presentan las ventajas e inconvenientes de los distintos tipos de manguitos.

 

VENTAJAS

INCONVENIENTES

 

GAMA BAJA

  • BAJO PRECIO
  • FÁCIL USO
  • NO SE PUEDE INDIVIDUALIZAR NI MEDIR LA PRESIÓN

 

 

GAMA MEDIA

  • SE PUEDE INDIVIDUALIZAR Y MEDIR LA PRESIÓN
  • PRÁCTICO EN CLÍNICA
 

 

 

GAMA ALTA

  • MEDICIÓN, SEGUIMIENTO E INDIVIDUALIZACIÓN DE LA PRESIÓN
  • ALTO PRECIO
  • ENFOCADO A LA INVESTIGACIÓN
  • POCO PRÁCTICO EN CLÍNICA

Tabla 2. Ventajas e inconvenientes en tipología de BFR.

 

FISIOLOGÍA EN RESTRICCIÓN DE FLUJO

Este capítulo versará en primer lugar sobre las bases fisiológicas del entrenamiento de fuerza e hipertrofia, para así después poder comparar estas características tras el uso de esta técnica. A continuación, se detallarán los aspectos fisiológicos del empleo de BFR en fisioterapia y se llevará a cabo una exposición de las hormonas que juegan un papel fundamental en el empleo de esta técnica. Por último, se describirán los efectos del uso de esta técnica en diferentes aspectos como el dolor o la remodelación tisular.

 

HIPERTROFIA

En primer lugar, hay que destacar la idea de que, aunque hipertrofia y fuerza no son lo mismo, sí que guardan una estrecha relación. Esto es así puesto que una mayor sección transversal de un músculo está directamente relacionada con la fuerza que éste es capaz de ejercer10.

La hipertrofia muscular es el aumento en el tamaño de un músculo, o su área de sección transversal atribuida a un aumento en el tamaño o número de miofibrillas. La hipertrofia muscular se produce tanto en las fibras musculares de tipo I como en las de tipo II, constatándose este incremento mayoritariamente en estas últimas11.  

Existen distintos factores que influyen en la producción de hipertrofia, desarrollados a continuación:

 

MECANOTRANSDUCCIÓN

Los mecanosensores anexos al sarcolema de la fibra, como son las integrinas, convierten la energía mecánica en señales químicas, modificando la síntesis de proteína a través de las vías intracelulares aeróbicas y anaeróbicas12.

INCREMENTO EN LA PRODUCCIÓN DE HORMONAS

El estrés mecánico y el daño muscular hace que se incremente la producción de hormonas, no solo a nivel local sino también a nivel sistémico. La presencia de MGF ayuda al proceso de síntesis proteica y también a la activación de mTORC1. Además, existe un incremento en la hormona del crecimiento. Estas hormonas promueven el anabolismo del crecimiento celular13.

DAÑO MUSCULAR

El daño muscular inducido por ejercicio es un regulador esencial del crecimiento muscular, mediado por las células satélite. La degradación de células musculares promueve la creación de nuevas células.

El balance neto de proteínas es la diferencia entre la síntesis de proteínas y la degradación de las mismas. El objetivo principal del entrenamiento de fuerza es lograr que la síntesis sea mayor que la degradación, con el objetivo de aumentar la masa muscular. El daño muscular durante el entrenamiento con alta carga es alto, y ello es necesario mayores tiempos de descanso y un aumento en la ingesta de proteínas14

PRODUCCIÓN DE ESPECIES REACTIVAS DE OXÍGENO

El estrés mecánico tiene un papel fundamental en la generación de estas especies reactivas de oxígeno. Este mecanismo involucra la activación de la enzima de NO2 en el músculo esquelético y la liberación de óxido nítrico en el torrente sanguíneo. Este proceso es muy importante en el anabolismo celular post ejercicio15.

RECLUTAMIENTO DE FIBRAS TIPO II

Las fibras tipo II son aquellas fibras denominadas “fibras rápidas”. Son las encargadas de generar fuerza e hipertrofia y se reclutan con intensidades altas, cuando se trabaja a partir del 60% del 1RM. La activación de estas se relaciona también con la acumulación de lactato a nivel muscular, que inhibe la producción de fuerza de las unidades motoras que están interviniendo, lo que promueve un mayor reclutamiento de unidades motoras más grandes, como pueden ser las fibras tipo II, en orden de seguir generando fuerza16.

HINCHAZOÓN CELULAR

La hinchazón celular o el incremento de volumen celular puede incrementar la síntesis de proteínas. Este aumento se da con entrenamientos de alta intensidad, en situaciones de congestión muscular donde existe una falta de oxígeno16,17. La Tabla 3 resume las diferentes características que debe tener un entrenamiento enfocado a la hipertrofia muscular.

 

NECESIDADES DEL ENTRENAMIENTO ENFOCADO A HIPERTROFIA MUSCULAR 

INTENSIDAD 

65-85% RM 

REPETICIONES 

6-12 

SERIES POR GRUPO MUSCULAR 

12-20 SEMANALES 

DESCANSO ENTRE SERIES 

1-2 MINUTOS 

FRECUENCIA POR GRUPO MUSCULAR 

2-3 VECES POR SEMANA 

Tabla 3. Características de entrenamiento BFR.

Por otro lado, existe la fuerza. Como se ha descrito anteriormente, existe una relación entre fuerza e hipertrofia muscular, sin llegar a constituir un mismo concepto. Generalmente, la fuerza se ha definido como la capacidad de un músculo de generar tensión. Esta definición es muy genérica, puesto que un músculo se hace fuerte en el rango y movimiento en el que se entrena. Este hecho se plasma en una gran variedad de deportes y puede ser una de las explicaciones a diversas lesiones, entre las que se destacan de forma principal las musculares18.

Un ejemplo son las lesiones en la musculatura isquiosural en futbolistas, que suelen aparecer con una acción muscular en carrera externa, donde la cadera se encuentra en flexión y la rodilla en extensión. Uno de los errores que se comete en la rehabilitación es el de entrenar solo en carrera interna, donde el músculo ya es fuerte, y no donde más débil es y por donde existe una mayor probabilidad de rotura. Además, los test que se ejecutan para determinar si el futbolista ya puede volver a jugar no simulan el gesto lesional ni testan la fuerza muscular en el patrón más débil. Un músculo puede ser muy fuerte y generar mucha tensión en una posición, y a la vez no ser capaz de realizar tensión en otra, constatándose su debilidad19.

En lo que al entrenamiento de fuerza se refiere, las bases fisiológicas son similares y aplicables a las descritas en el caso de la hipertrofia. Puesto que las mismas se han sido descrito anteriormente, en la Tabla 4 se detallan las características necesarias de un entrenamiento para la ganancia de fuerza, con características comunes al programa de generación de hipertrofia muscular20.

NECESIDADES DEL ENTRENAMIENTO ENFOCADO A LA GENERACIÓN DE FUERZA

INTENSIDAD 

>85% RM 

REPETICIONES 

1-6 

REPETICIONES POR GRUPO MUSCULAR 

30-60 SEMANALES EN GRUPOS MUSCULARES PEQUEÑOS Y 60-120 EN GRUPOS MUSCULARES GRANDES 

DESCANSO ENTRE SERIES 

≥2 MINUTOS 

FRECUENCIA POR GRUPO MUSCULAR 

2-3 VECES POR SEMANA 

Tabla 4. Especificaciones en terapia de restricción de flujo

 

BASES FISIOLÓGICAS DEL ENTRENAMIENTO CON BFR 

El uso de BFR crea un entorno hipóxico y anaeróbico, restringiendo el suministro de oxígeno a los músculos, disminuyendo el flujo sanguíneo y produciendo un aumento del ácido láctico. La falta de oxígeno hace que el cuerpo estimule fibras musculares que solo se reclutan en ejercicios muy fatigantes para el cuerpo. Esas fibras musculares son las fibras tipo II, que poseen una mayor capacidad de hipertrofiar, y son las llamadas fibras blancas fruto a un menor número de mitocondrias y vasos sanguíneo en comparación con las fibras tipo I o rojas21. El estrés mecánico al que se someten las fibras musculares durante el entrenamiento, desencadena una cascada que conlleva a la hipertrofia muscular, y como consecuencia, a la ganancia de fuerza.

El primer paso de esta cascada es la acumulación de metabolitos, sobre todo de protones, debido a un aumento en la producción de estos y una disminución en su aclarado debido a la presión de los manguitos en los vasos sanguíneos, que no permiten el flujo venoso. Esta acumulación de metabolitos lleva a que exista una mayor cantidad de líquido entre las células, por lo que estas incrementan su volumen. Esto es la hinchazón celular que anteriormente se ha descrito como uno de los factores que afectan a la hipertrofia16,17,22,23

Como consecuencia, se constata un incremento en las vías de señalización anti catabólicas y anabólicas mientras que se activan y proliferan las células satélites. Todos estos procesos acaban desembocando en el fenómeno de hipertrofia muscular22. El interés en el empleo de BFR es que esta cascada de reacción también ocurre cuando no existe contracción muscular, por lo que podría ser de gran importancia en aquellos pacientes que necesitan aumentar su masa muscular y no son capaces de llevar a cabo una contracción activa, ya sea por dolor o por falta de fuerza considerable23.

La acumulación de metabolitos, que constituye la primera fase de la cascada anteriormente descrita, induce a un mayor reclutamiento de unidades motoras, hecho que también favorece el aumento de las vías de señalización23,24. La isquemia hace que se produzca un aumento a nivel sistémico de los niveles de IGF1 y GH. Estas hormonas también incrementan las vías de señalización, de aquellas que fomentan el crecimiento muscular e inhiben aquellas que no permiten el incremento de masa muscular. Además, hay un también un mayor número local de MGF, que conlleva a su vez la activación y proliferación de las células satélite musculares25.

La cascada de la hipertrofia se expone en la Tabla 525,26.

EFECTOS FISIOLÓGICOS DEL USO DE BFR 

HIPOXIA E ISQUEMIA 

AUMENTO DE ÁCIDO LÁCTICO 

AUMENTO DE GH 

AUMENTO DE IGF1 

AUMENTO EN EL RECLUTAMIENTO DE FIBRAS TIPO II 

DISMINUCIÓN DE LOS NIVELES DE MIOSTATINA 

HIPERTROFIA MUSCULAR 

AUMENTO DE LA FUERZA MUSCULAR 

Tabla 5. Efectos fisiológicos en restricción de flujo.

 

HORMONAS

Existen diferentes hormonas que juegan un papel fundamental en la hipertrofia a través del BFR, entre las que cabe destacar:

IGF1

El factor de crecimiento insulinoide o IGF1 es una hormona polipeptídica segregada en múltiples tejidos por efecto de la hormona de crecimiento. Es responsable de parte de las acciones de la GH y además tiene efecto hipoglucemiante y anabolizante. Promueve el crecimiento y desarrollo normal de tejidos y huesos. En personas de avanzada edad existe una disminución de la secreción de esta hormona y su pico es alcanzado en la juventud27.

GH

La hormona de crecimiento (GH) o somatotropina aumenta la capacidad de ejecutar ejercicio, la cantidad de masa muscular, el nivel de densidad ósea y disminuye el porcentaje graso. Se produce en la glándula pituitaria y, aunque el pico de esta hormona se encuentra en la juventud durante el crecimiento, la segregación de esta puede verse aumentada por el ejercicio físico28.

MGF 

Factor de crecimiento mecánico, de gran importancia en la hipertrofia muscular y en el anabolismo muscular26.

CÉLULAS SATÉLITE MUSCULARES

Son células indiferenciadas y con la capacidad de definirse dependiendo de las necesidades individuales. Se encuentran ubicadas en la periferia de la fibra muscular periférica27.

MIOSTATINA

La miostatina es una proteína familia del factor de crecimiento de transformación. Es muy importante en el control del crecimiento muscular. Se expresa casi exclusivamente en el músculo esquelético y su principal acción es la de inhibir el desarrollo muscular28.

mTORC1 

Es un sensor de nutrientes aportados al organismo, controla el balance de energía y también la síntesis de proteínas. Está íntimamente relacionado con la ganancia de masa muscular29.  

 

HIPERTROFIA Y FUERZA CON BFR

Figura 2. Aplicación en tercio proximal de MI.

Existen diferentes aspectos que pueden afectar al nivel de hipertrofia muscular, pero en el que más podemos intervenir a través del BFR es en el estrés metabólico. Esto es debido al ambiente hipóxico al que sometemos el miembro y a la acumulación de metabolitos. Este concepto, combinado con el resto de aspectos puede asimilar la ganancia de hipertrofia al entrenamiento con altas cargas, siendo las empleadas con BFR mucho menores30. Es por ello que resulta muy interesante la utilización de la terapia de restricción de flujo en personas que no son capaces de realizar entrenamiento de fuerza con altas cargas, pues con bajas cargas y BFR obtenemos niveles de ganancia de fuerza similares a los del entrenamiento de alta carga30,31

A continuación, se describen las diferencias, similitudes y características principales de los entrenamientos de alta carga, baja carga y BFR con baja carga32.

ENTRENAMIENTO ALTA CARGA

El entrenamiento de alta carga o alta intensidad, también llamado HIIT (High Interval Intensity Training) es aquel en el que se trabaja a una intensidad de entre el 70 y 90% del 1RM. Además, existe daño muscular por lo que la presencia de dolor muscular post-esfuerzo a posteriori es mayoritariamente frecuente. Existe una producción de lactato, y se constata un reclutamiento adicional de fibras tipo II cuando se aproxima al esfuerzo máximo. A nivel hormonal, existe un incremento de alrededor de cien veces de hormona del crecimiento si lo comparamos con los niveles basales, aumentándose el IGF1 y el mTORC1, mientras que se constata una disminución de las Miostatinas33. En cuanto al periodo de adaptación, se encuentra en torno a los 3 meses.

ENTRENAMIENTO BAJA CARGA

Entrenamiento de baja carga es aquel que se realiza con un 20-35% del 1RM. En este tipo de trabajo, el daño muscular no es significativo, por lo que no es común la presencia de agujetas. No existe producción de lactato y no hay un reclutamiento adicional de fibras musculares, contrario a lo ocurrido en el entrenamiento de alta carga. A nivel hormonal, no existen cambios significativos en la hormona del crecimiento, la IGF1, la mTORC1 y la Miostatina34. No existe periodo de adaptación en relación con este entrenamiento, debido al nivel tan bajo de estrés que supone para el cuerpo.

ENTRENAMIENTO BFR CON BAJA CARGA

Este entrenamiento se realiza con cargas del 20-35% del 1RM, tal y como ocurre con el entrenamiento de baja carga, pero en este caso en combinación con la aplicación del BFR. De forma similar al entrenamiento de baja carga, este tipo de trabajo tampoco provoca un daño muscular significativo, al contrario de lo que se describe con el entrenamiento de alta carga. La producción de lactato es similar a la generada con el entrenamiento de alta intensidad y, tal y como ocurre en ese tipo de entrenamiento, existe un reclutamiento adicional de fibras tipo II cuando se trabaja cerca del esfuerzo submáximo. A nivel hormonal, existe una producción de hormona del crecimiento cerca, de dos veces mayor a la que se constata en el entrenamiento de alta carga, así como un aumento significativo de la producción de IGF1 y mTORC1, sumado a una disminución de los niveles de Miostatina33,35. En cuanto al periodo de adaptación, se encuentra en torno a las 2 semanas, siendo este periodo muchísimo menor al del entrenamiento de alta intensidad. 

A modo de resumen, y comparando los 3 entrenamientos, se pueden extraer las siguientes conclusiones en cuanto al uso de BFR32-35:

  • Produce niveles de lactato y reclutamientos de fibras tipo II similares a los del entrenamiento de alta carga.
  • Produce casi dos veces más hormona del crecimiento que el ejercicio de alta carga, y casi 200 veces más que el ejercicio de baja carga aislado.
  • Tiene los mismos efectos que el entrenamiento de alta carga en cuanto a niveles de IGF1, mTORC1 y Miostatina.
  • El periodo de adaptación es 6 veces menor al del entrenamiento de alta carga. 
 
REMODELACIÓN DEL TEJIDO

Como se ha descrito anteriormente, el uso de BFR produce un incremento en la hormona del crecimiento y en distintas hormonas capaces de remodelar el tejido. El aumento de la hormona del crecimiento y de IGF1 está íntimamente relacionado con la curación tendinosa y la síntesis de colágeno. Este hecho constituye una vía al uso de BFR en distintas patologías como pueden ser las tendinopatías, donde existe un daño estructural con una degradación del colágeno del tendón. En patología tendinosa puede ser interesante, sobre todo en niveles iniciales donde no se puede trabajar con una carga alta por la existencia de dolor, pero no puede ser el centro de la recuperación puesto que en este tipo de tejido parece tener un mejor efecto el uso de altas cargas36.

Teniendo en cuenta la producción de hormonas que el uso de BFR conlleva y sus potenciales efectos, cabe pensar que esta técnica puede jugar un papel fundamental en la curación de distintos tejidos corporales, tanto en la calidad de la misma como en su rapidez. Esto a su vez se constituye como una gran arma terapéutica, tanto con población general como con deportistas de alto rendimiento, donde podrían disminuirse plazos, siempre una gran noticia y en muchas ocasiones, una necesidad36,37.

 

ACTIVIDAD SANGUÍNEA Y VASCULAR

El entrenamiento con BFR estimula y mejora la circulación endotelial periférica. Esto es así debido a la producción del factor de crecimiento vascular endotelial que, junto a la hipoxia, aumenta la angiogénesis. Esto significa que, potencialmente, podría acelerar la curación de heridas. Los efectos anteriormente descritos sobre la actividad sanguínea son de vital importancia, como es el caso de su empleo en la fase postoperatoria. Si esta técnica es capaz de acelerar la curación de las heridas tras la operación, significa que el paciente volverá a recuperar su vida normal mucho antes y será mucho más funcional, disminuyendo el coste económico que acarreará para las entidades públicas. Por otro lado, si la terapia se extrapola al campo del alto rendimiento, un atleta podría acortar tiempos de recuperación y volver antes a su nivel y práctica deportiva habitual. En este sentido, los tiempos de vuelta al terreno de juego pueden suponer enormes cuantías económicas38.

Figura 3. Restricción y sistema venoso.

 

DOLOR

El dolor es uno de los temas más complejos de abordar en la actualidad. Esto es así puesto que la fisioterapia ha ido avanzando desde un modelo biomédico a un modelo biopsicosocial. Este cambio de paradigma ha tenido una fuerte repercusión en el dolor, pues antes se creía que el mismo siempre estaba producido por un daño en un tejido, y con el tiempo y el avance de la ciencia se ha demostrado que esto no siempre es así. El dolor cuando se aborda desde un modelo biopsicosocial, muestra una mayor complejidad puesto que existen muchos factores que pueden influir en él, y aunque el daño en el tejido es uno de ellos, no es ni el único ni el más importante38,39. Se debe recordar que el dolor es una respuesta que emite el cerebro en base a las interpretaciones que hace sobre distintas situaciones, es decir, no es información que llega al cerebro, sino que sale de él. Esto explica situaciones tan dispares como que exista gente con dolor y ningún daño en el tejido y gente con daño en el tejido y sin dolor alguno. Incluso si el sistema nervioso interpreta una señal como potencialmente dañina, puede producir dolor, aunque esta señal no sea realmente producto de daño tisular.

Es de lejos conocida la relación que existe entre el ejercicio físico y el dolor. Con ejercicio físico bien pautado y administrado en las dosis correctas, se puede disminuir el dolor percibido por los pacientes, y no solo eso, sino que el ejercicio físico es el tratamiento de elección en patologías crónicas donde el dolor juega un papel muy importante, tales como la lumbalgia o la fibromialgia. En ambos casos, el ejercicio físico se acompaña de educación al paciente para que se empodere en su patología, la fisiología del dolor y cómo este tratamiento puede serle de ayuda40.

Pero la pregunta es la siguiente: ¿el uso de BFR reduce el dolor? Como se ha destacado anteriormente, el dolor es multifactorial y esta es una afirmación muy difícil de desarrollar, aunque según la evidencia actual sí que parece existir una relación. Existe evidencia de que el ejercicio de baja carga combinado con BFR a una presión del 80% de la necesaria para ocluir el flujo sanguíneo, tiene un efecto positivo en cuanto a la reducción del dolor en el miembro que había sido ocluido hasta 24 horas después de la finalización del ejercicio. La reducción en el dolor tras el empleo de esta técnica es en parte debida a la producción de beta endorfinas, un opioide endógeno41.

La evidencia actual parece indicar que la utilización de BFR con una presión del 80% es capaz de reducir la intensidad del dolor durante al menos 24 horas. Esta técnica es un potencialmente efectiva en la reducción del dolor y todas las patologías musculoesqueléticas donde el dolor supone un gran problema. Esto es solo el principio en cuanto al uso de BFR para reducir el dolor ya que la evidencia es limitada por la novedad del tema, pero parece tener un futuro prometedor42.

En la Tabla 6 se resumen los principales efectos fisiológicos del BFR sobre diferentes hormonas, ganancia de masa muscular, actividad sanguínea y vascular y dolor.

 

EFECTOS DEL USO DEL BFR+BAJA CARGA 

HIPERTROFIA Y FUERZA 

AUMENTO DE: LACTATO, RECLUTAMIENTO DE FIBRAS TIPO II Y FUERZA 

HORMONAS 

AUMENTO DE: IGF1, GH, mTORC1 

DISMINUCIÓN DE: MIOSTATINAS 

ACTIVIDAD SANGUÍNEA Y VASCULAR 

 

AUMENTO DE: FACTOR DE CRECIMIENTO VASCULAR ENDOTELIAL Y ANGIOGÉNESIS 

DOLOR 

AUMENTO DE: OPIOIDES ENDÓGENOS 

Tabla 6. Acciones objetivo en la aplicación de entrenamiento oclusivo.

 

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

La terapia por restricción de flujo sanguíneo puede generar cierto grado de inquietud debido al empleo del término ``oclusión sanguínea´´. Sin embargo, si llevamos a cabo las indicaciones, la intervención puede desarrollarse de una manera adecuada, correcta y segura, sin poner en peligro la integridad física del paciente o deportista. El tratamiento mediante restricción de flujo sanguíneo, llevado a cabo por fisioterapeutas, profesionales con aptitudes referentes a anatomía, patología y rehabilitación, podrá resultar una terapia efectiva en orden de obtener beneficios en las diferentes aplicaciones a plantear43.

 

INDICACIONES

Este abordaje se posiciona como una perfecta alternativa al entrenamiento tradicional y una herramienta valiosa, debido a la consecución de resultados similares a los producidos por un entrenamiento convencional, sometiendo en este caso al paciente o deportista a unas cargas muy inferiores que podrían acarrear un menor número de lesiones, con un mayor aumento de masa muscular. Se trata por ello de una intervención capaz de permitir al profesional comenzar la rehabilitación de forma más rápida y eficaz, evitando complicaciones posteriores a la cirugía por inmovilización y pérdida de masa muscular por inactividad43,44. En estudios previos relacionados con el entrenamiento oclusivo, se detectaron lesiones producidas por la oclusión severa, descritas junto a sus frecuencias de aparición en la Tabla 7.

Hemorragia subcutánea

13,1%

Entumecimiento

1,297%

Anemia cerebral

0,277%

Sensación de enfriamiento

0,127%

Trombo venoso

0,055%

Dolor

0,04%

Picor

0,024%

Enfermedad isquémica cardíaca

0,016%

Sensación de mareo

0,016%

Incremento de la presión sanguínea

0,016%

Tabla 7. Complicaciones y eventos adversos en terapia de restricción de flujo.

En este sentido, las principales indicaciones del entrenamiento mediante BFR son43,45

  • Dolor articular crónico 
  • Tendinopatías 
  • Rotura del tendón de Aquiles 
  • Lesiones ligamentosas, cartilaginosas, articulares o meniscales 
  • Fracturas óseas 
  • Lesiones en ligamentos cruzados
  • Artritis reumatoide 
  • Síndrome de dolor patelofemoral 

Otro de los parámetros más importantes a tener en cuenta en la aplicación es la seguridad y viabilidad en su puesta en escena, así como las posibles complicaciones resultantes en el caso de un tratamiento desaconsejado, tales como trombosis venosa profunda, rabdomiolisis, necrosis tisular, comprensión nerviosa periférica o dolor secundario a restricción de flujo sanguíneo46.