https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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El fútbol es un fenómeno de masas que cada vez está alcanzado una mayor difusión, ya que millones de personas juegan al fútbol regularmente de manera profesional, semiprofesional o amateur, considerando tanto a hombres, mujeres, jóvenes y niños/as.
El esguince de tobillo en todas y cada una de sus vertientes es una de las lesiones más frecuentes en el mundo del fútbol, desde el ámbito amateur hasta el profesional.
Podemos decir que hay factores tanto intrínsecos como extrínsecos que favorecen que esta lesión se produzca. Es muy importante tener en cuenta que no solo el tratamiento de la lesión es importante, sino que debemos hacer hincapié en una buena prevención, y en este momento destacar la importancia de un equipo multidisciplinar para llevar a cabo el tratamiento de la manera más eficaz posible. Hay que remarcar, que el esguince de tobillo provoca una inestabilidad articular, siendo un factor este que puede implicar una lesión recidivante si no se realiza un adecuado tratamiento durante el periodo de estabilización mediante ejercicios de activación muscular.
En este artículo vamos a repasar las características anatómicas del pie, así como su biomecánica y el mecanismo de producción del esguince de tobillo en la práctica del fútbol. Por último, analizaremos los diferentes tratamientos desde el punto de vista de la fisioterapia.
Palabras clave: tratamiento, fisioterapia, esguince, tobillo, fútbol, anatomía, biomecánica.
Soccer is a mass phenomenon that is becoming increasingly widespread, as millions of people play soccer regularly in a professional, semi-professional or amateur manner, considering both men, women, youth and children.
Ankle sprain in each and every one of its aspects is one of the most frequent injuries in the world of football, from the amateur to the professional field.
We can say that there are both intrinsic and extrinsic factors that favor this injury to occur.
It is very important to keep in mind that not only is the treatment of the injury important, but that we must emphasize good prevention, and at this time highlight the importance of a multidisciplinary team to carry out treatment in the most effective way possible.
It should be noted that the ankle sprain causes joint instability, this being a factor that may involve recurrent injury if adequate treatment is not performed during the stabilization period through muscle activation exercises.
In this dissertation, we are going to review the anatomical characteristics of the foot, as well as its biomechanics and the production mechanism of the ankle sprain in soccer practice.
Finally, we will analyze the different treatments from the point of view of physiotherapy.
Keywords: treatment, physiotherapy, sprains, ankle, football, anatomy, biomechanics.
Los orígenes de este deporte se originan en las islas británicas a lo largo la edad media.
The Football Association fue el primer órgano gubernativo del deporte. A lo largo de la historia de este deporte, surgieron diferentes códigos, como los británicos o los italianos, aunque fue en el siglo XIX cuando se creó el reglamento del fútbol moderno. A partir de ese momento, el fútbol ha estado en un auge constante, de hecho podemos decir que hoy en día es el deporte más popular del mundo. Podemos decir, que a la vez que el fútbol está considerado un deporte de alto rendimiento, no debemos de olvidar que también es muy valorado como un excelente espectáculo ya que capta a muchos aficionados.
El pie se compone de una unidad funcional y estructural compleja. Posee unos elementos óseos propios, con estructuras articulares entre ellas y una musculatura intrínseca. Esta unidad funcional se mantiene estrechamente unida a la región de la pierna.
Tarso, metatarso y falanges distales de los dedos El tarso es el grupo de huesos que forman la base ósea de la porción posterior del pie. Consta de 7 huesos divididos en dos, uno anterior de cinco huesos (escafoides, cuboides y los tres cuneiformes o cuñas) y otro posterior con dos huesos (astrágalo y calcáneo). El astrágalo forma parte de la articulación del tobillo. Esta tróclea queda encajada dentro del marco óseo que le prestan las porciones distales de los huesos largos de la pierna, maléolo tibial y peroneo.
Son imprescindibles para dar sustento a las superficies articulares.
La membrana sinovial es una envoltura que cierra la articulación convirtiéndola en un espacio estanco.
Es laxa y se extiende hacia arriba hasta el ligamento interóseo de la sindesmosis tibioperonea.
Los huesos del pie se disponen formando tres arcos que explican su comportamiento biomecánico. Entre los tres arcos podemos definir una forma de cúpula arquitectónica que nos explica cómo se comporta el pie durante el apoyo y la marcha. El arco lateral tiene sus apoyos en el calcáneo y en las cabezas de los metatarsianos quinto y cuarto, siendo el cuboides el hueso más elevado que cierra el arco. El arco medial va también desde delante a atrás en el pie, siendo los apoyos el calcáneo y la cabeza del primer metatarsiano. El punto elevado en este caso es el hueso escafoides, aquí es importante el ligamento que se aloja en el sustentaculum tali y es responsable de sostener el navicular, y por tanto de sostener elevado este arco medial. El tercer arco es transversal en el pie y se encuentra en la articulación de Lisfranc. Tiene una disposición cóncava plantarmente y desciende más cercanamente al suelo en el borde lateral del pie.
El peso corporal se va a distribuir equitativamente entre ambos pies. Dentro de cada pie los puntos de apoyo serán los pilares de los arcos: el calcáneo y las cabezas del primer, cuarto y quinto metatarsianos. Creándose así un trípode perfecto que permite la función de apoyo bipedestación. Cuando el peso corporal se reparte entre ambos pies, cada miembro inferior, cada pie entonces, ha de recibir el 50% del peso corporal. De esa forma la tuberosidad del calcáneo recibe un 25% del peso del cuerpo y los puntos anteriores (cabezas de los metatarsianos) el otro 25%. Se entiende en este caso que las amputaciones parciales en el pie alterarán sin duda esta dinámica de equilibrio. Una adaptación fisiológica de este equilibrio modificado lo tenemos cuando nos apoyamos sobre un solo pie.
Cuando en la carrera o la marcha dejamos un único pie de apoyo, en este caso el reparto de las cargas también va basculando. El peso corporal en un único pie se reparte en un 50% sobre la tuberosidad del calcáneo y un 25% sobre cada vertiente anterior de la bóveda. Para ello el pie hace una adaptación. Provoca una eversión del mismo, es decir, desciende al arco medial de la bóveda y así provoca que el peso corporal quede más cercano a la línea media.
Los grandes músculos movilizadores del pie se encuentran en la pierna, denominados por ello extrínsecos. Largos tendones derivados de los vientres musculares descenderán desde esta región hasta el pie para movilizarlo.
Por otro lado, encontramos los músculos intrínsecos del pie en su cara palmar y dorsal, distribuidos en planos, los cuales confieren movilidad a los dedos. Estos comprenden un vientre muscular que se originan e insertan en estructuras óseas del propio pie. No tienen una expresión cutánea al encontrarse dispuestos profundamente a los tendones de los músculos de la pierna y, en el caso de la planta, al importante acúmulo graso. El pie se ha adaptado recubriendo la superficie de apoyo con una epidermis especialmente engrosada (que en algunos sujetos que andan sin calzado puede alcanzar los cinco centímetros de grosor) y un tejido adiposo que almohadilla la presión sobre las estructuras musculoesqueléticas.
Dorso del pie son músculos que asientan en los huesos del tarso y metatarso para alcanzar mediante sus tendones a los dedos. Cabe señalar que el músculo extensor corto de los dedos, también llamado músculo pedio es el más superficial del pie. Posee varias lengüetas musculares que se abren desde un pequeño origen común en la cara dorsal del hueso calcáneo. Sus tendones alcanzan las falanges medias de los cuatro últimos dedos en la cara dorsal.
Los otros músculos de este estrato son los interóseos dorsales, que ocupan el reducido espacio que dejan las diáfisis de los metatarsianos. Este plano muscular está tapizado por los tendones de los músculos extrínsecos, que de medial a lateral en el pie cruzan como radios asociados a cada dedo. En ese sentido, observamos los tendones del músculo tibial anterior, del extensor propio del dedo gordo y los cuatro tendones del extensor común de los dedos.
Una consideración adicional sobre el tendón del tibial anterior, que se inserta sobre el borde medial del primer metatarsiano. Algunos autores describen que puede usarse dicho tendón, insertándolo sobre el cuello del astrágalo cuando se realiza una amputación a nivel de la articulación de Lisfranc. De esta forma se previene la retracción del tendón de Aquiles por falta de apoyo del antepie y la deformación en pie equino. Planta o vientre del pie.
Existen numerosos músculos de pequeños tamaños y dispuestos en planos musculares. Su descripción es compleja y los movimientos que realizan aisladamente son limitados. Sólo en conjunto permiten entender su funcionamiento global. Encontramos dos músculos encargados de la flexión de los dedos, tratándose del flexor corto de los dedos y del cuadrado plantar (o de Silvio). A este paquete de pequeños músculos se suman los profundos tendones del músculo flexor largo de los dedos, y los pequeños vientres musculares de los denominados músculos lumbricales –como reducidas lombrices que ocupan el espacio entre las diáfisis metatarsianas. Este grupo, en conjunto, es lo que actualmente se engloba como compartimento medial del pie. Ocupa estos planos musculares la cara caudal, ventral del arco metatarsiano, la concavidad que presentan los huesos metatarsianos que ayudan en confeccionar la bóveda plantar. Para movilizar el dedo gordo específicamente tenemos a los músculos flexor corto, abductor y adductor del dedo gordo. Estos realizan las acciones que sus nombres propiamente indican y conforman el denominado paquete medial del pie. Igualmente, para el quinto dedo encontramos un paquete o compartimento lateral, formado por los músculos abductor y flexor corto del dedo pequeño, y un variable músculo oponente del quinto dedo. Entre estos músculos, se introducen los largos tendones que procedentes de los compartimentos lateral (músculos peroneos largo y corto) y posterior (músculos flexor largo de los dedos y tibial posterior) de la pierna vienen a movilizar el pie en conjunto o los dedos. Y sobre todas estas capas musculares, la densa lámina tendinosa de la aponeurosis plantar. Esta estructura tendinosa se dirige desde la cara plantar de la tuberosidad del calcáneo hasta las cabezas de los metatarsianos. Plantarmente se confunde con el estrato de dermis más profunda y la amplia almohadilla de tejido adiposo. Dorsalmente y hacia los bordes mediales y laterales del pie, esta aponeurosis plantar crea tabiques de láminas densas que engloban las estructuras del pie. Se introducen dichos tabiques entre los paquetes de músculos que conforman el estrato profundo de músculos intrínsecos plantares, tal como describíamos anteriormente.
A continuación haremos un resumen de las funciones de los músculos situados en:
Recordemos las articulaciones: subastragalinas, calcaneocuboidea y astragaloescafoidea; Estas dos últimas funcionan conjuntamente.
Movimientos de inversión: son movimientos combinados que se realizan en las tres articulaciones, se realizan a través del eje de Lisfranc. Los tres huesos se mueven entre si en los tres planos del espacio.
La inversión se compone de:
La eversión se asocia a:
El astrágalo hace causa común con los huesos de la pierna, quedando totalmente fijado en estos dos movimientos..
La palabra esguince hace referencia a los ligamentos, puede ser una distensión, una ruptura parcial o una ruptura total del mismo.
Recordemos que los ligamentos tienen un papel estabilizador de la articulación, cuando se produce un esguince, el tobillo se tuerce haciendo que el ligamento se distienda o rompa produciéndose el esguince.
Cuando se produce una inversión forzada del pie se genera una lesión por tracción, especialmente cuando hay un daño en el complejo ligamentoso externo, aunque ese no es la única forma de lesión que hay, de la misma manera, se puede vincular a lesiones por contusión que causan perjuicio directo sobre el ligamento.
Porcentajes de lesión:
El esguince de tobillo representa:
La mayoría de los esguinces de tobillo se localizan en el ligamento lateral externo ( en torno al 85%), y en virtud de ello, alrededor de un tercio de ellas se localizan en la parte anterior del ligamento peroneoastragalino.
Sin embargo, una mínima parte (en torno al 10%) de los esguinces de tobillo, se localizan en la articulación tibioperonea inferior, y una ínfima parte de ellos (en torno al 5%) se localizan en el ligamento deltoideo.
Tabla 1. Grados esguince. Elaboración propia.
Se define como una serie de evoluciones ordenadas y supeditadas a la acción de las células que ocasionan la reparación de los tejidos, para que vuelvan a su normalidad. Este proceso se lleva a cabo durante cuatro fases que van a ser explicadas a continuación:
Es importante señalar que el esguince de tobillo es una patología muy usual en el mundo del fútbol. Comienza con un estiramiento o desgarro de los ligamentos que componen la articulación del tobillo, cuya función es dar firmeza a las estructuras óseas.
El mecanismo lesivo se basa en una desviación medial o lateral del pie más allá del rango fisiológico de movimiento. Como dijimos anteriormente, la localización de la mayor parte de los esguinces de tobillo corresponde las estructuras ligamentosas laterales, en especial, en el ligamento peroneo astragalino. Cabe señalar que la mayoría de los jugadores sufren esta lesión por contacto durante los partidos, exceptuando el portero cuyas lesiones frecuentes no corresponden a un mecanismo de contacto.
El mecanismo lesional, en estos casos, siempre se acompaña de factores de riego, los cuales dividiremos en intrínsecos y extrínsecos.
Mecanismo lesional del esguince de tobillo.
Los podemos dividir en intrínsecos y extrínsecos.
Una anamnesis adecuada pone de manifiesto el mecanismo lesional y una cuidadosa exploración clínica nos ayuda en el diagnóstico. Diversos autores estudiados hacen hincapié en la importancia de un diagnóstico correcto. A la inspección: Edema o equimosis perimaleolar externa, que puede extenderse y afectar las articulaciones de Chopart y Lisfranc.
Lo más importante en un primer momento es realizar una inspección visual, seguida de palpación y test específicos que comentaremos posteriormente. En último lugar, realizaremos pruebas de imagen si fuera necesario.
Comenzaremos realizando la inspección visual, en busca de posibles deformidades, zonas inflamadas, hematomas, etc. Dependiendo de si se dan o no estos factores así como de su localización podremos hacernos una idea de las estructuras lesionadas.
A continuación realizaremos una palpación de las estructuras anatómicas que componen la articulación del tobillo, haciendo hincapié en los ligamentos, aunque no debemos olvidarnos de los maléolos tibial y peroneo, el peroné, el tendón de Aquiles así como toda la musculatura tanto tibial como peronea.
Seguidamente, valoraremos el rango de movimiento (ROM), primero de forma pasiva, seguiremos explicándole al paciente que lo realice de forma activa y por último lo haremos de forma resistida. Efectuaremos estos movimientos en el plano frontal así como en el sagital, recordando la referencia de los grados naturales de movimiento del tobillo.
Recordamos que la valoración pasiva del rango de movimiento nos posibilita reconocer las estructuras lesionadas, al contrario de la valoración activa y resistida que nos posibilita el reconocimiento de lesiones musculotendinosas, inhibiciones musculares asociadas a la lesión o incluso las dos.
Por último, realizaremos los test específicos, los cuales nos orientarán para conocer que ligamento está dañado, es importante recordar que dichos test habrá que realizarlos en un primer momento, cuando estamos valorando la lesión, así como cuando la inflamación y el dolor ya no estén presentes.
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Test |
¿Qué valora? |
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Cajón anterior |
Integridad LPAA |
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Talar Tilt o de inclinación medial |
Integridad LPAA y LCP |
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Eversión estrés o de estrés a la eversión |
Integridad ligamento deltoideo |
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Squeeze o de la presión |
Integridad de los ligamentos de la sindesmosis |
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Thomplson |
Tendón de Aquiles |
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External rotation stress o estrés a la rotación externa |
Si hay esguince en la sindesmosis |
Tabla 2. Diferentes test para realizar una valoración de tobillo.
Llegados a este punto, en el que ya hemos realizado la inspección visual, la palpación así como los test, podemos hacernos una idea de la localización y la importancia del esguince. Recordamos que la localización más frecuente del esguince de tobillo es el ligamento lateral externo, y lo diagnosticaremos si tenemos los siguientes signos y síntomas: inflamación, hematoma, dolor a la palpación y test del cajón anterior positivo.
Cabe destacar que en la mayoría de los casos, un dolor acentuado al palpar el ligamento así como una palidez por causa del hematoma, nos lleva a pensar que existe rotura ligamentaria.
Para finalizar, si en la exploración se observamos deformidad en el tobillo, tiene la funcionalidad completamente perdida, o notamos que el futbolista no puede realizar la carga sobre ese pie, lo derivaremos a realizar una prueba diagnóstica por imagen, con ella podremos diagnosticar fracturas o lesiones unidas al esguince o en el mejor de los casos descartarlas.
A la hora de realizar radiografías a los pacientes que presentan un esguince de tobillo, se siguen las Ottawa Ankle Rules (OAR). No son unas normas dirigidas al diagnóstico de fracturas, pero sí permiten la selección de pacientes en los que es necesario hacer una radiografía, evitando así hacer radiografías innecesarias. Si valoráramos que las tenemos que realizar, lo primero que haríamos sería una radiografía simple en proyecciones anteroposterior y perfil.
Realizaremos la ecografía cuando remite el edema para completar el estudio de los ligamentos.
La resonancia magnética tiene interés para visualizar los edemas intraóseos que normalmente son de carácter crónico y doloroso. A pesar de que tiene gran especificidad para la evaluación de lesiones ligamentosas en inestabilidad crónica de tobillo, su falta de sensibilidad hace que sea necesaria la revisión minuciosa de las imágenes.
Durante los años hemos visto como cambia el tratamiento, desde el tratamiento conservador (inmovilización articular) a la movilización temprana.
Dividiremos el tratamiento en dos fases:
Resumen fases esguince tobillo y actuación.
El primer tratamiento que realizaremos será el Test Ice Compression Elevation (RICE), es un tratamiento estándar, que puede usarse en todos los esguinces nada mas que se producen.
Rest – reposo: es beneficioso en esguinces de segundo y tercer grado, siempre que su aplicación se realice entre las 48-72 horas y no se haga ningún periodo de carga, para ello utilizaremos muletas u otros sistemas para favorecer la marcha.
Ice – hielo: con ello disminuiremos la conducción nerviosa, ya que esto implica una analgesia en la piel, disminuyendo la actividad metabólica a la vez que se detiene la inflamación.
Podremos aplicarla de diversas maneras: Agua fría, spray, compresas de frío, etc. Normalmente aplicaremos durante 20 – 30 minutos. Cuando apliquemos hielo, tendremos más precaución y no lo aplicaremos directamente sobre la piel para evitar quemaduras en ella.
Compression – compresión: usaremos esta técnica durante la fase aguda para vigilar la inflamación, de la misma manera, podremos utilizarla durante la fase subaguda, teniendo en cuenta la importancia de mantener la extremidad en alto. Elevation – elevación: con esta técnica la extremidad inferior estará por encima del nivel del corazón, por lo que gracias a la gravedad, se eliminarán mejor los líquidos de deshecho.
El sistema linfático está formado por el sistema superficial (epifacial) que drena el líquido instersticial de la piel y por es sistema profundo (subfacial) que drena el líquido instersticial de los músculos, órganos, articulaciones y vasos.
El sistema linfático está conformado por varias estructuras:
Presenta una organización jerárquica en dimensión y función, pasando por una red capilar microscópica hasta troncos de 40 cm.
Los capilares linfáticos iniciales están formados por una red fibrosa, son muy pequeños y establecen el inicio del sistema linfático. Los precolectores son los primeros vasos linfáticos propiamente dichos, se transforman en colectores. Los precolectores presentan varias características: válvulas rudimentarias que determinan la dirección del flujo y evitan el reflujo; células musculares; aperturas murales que permiten absorber un poco de líquido del tejido conectivo. La función de los precolectores es de transición hacia los colectores. Por su parte, los colectores linfáticos son vasos de mayor calibre que terminan su recorrido en los ganglios linfáticos, presentan tres capas: íntima, media adventicia.
Vías linfáticas del miembro inferior:
-Superficiales: inferiores (pie y pierna) y superiores (muslo).
-Profundas: inferiores (tibiales) y superiores (femorales).
El drenaje linfático manual es una técnica terapéutica que utiliza un masaje diferente al convencional. Esta técnica ayuda a la circulación linfática cuando hay acumulación de líquidos en el tejido conectivo, es decir, cuando se produce el edema. El principal objetivo del drenaje linfático manual es reactivar la circulación linfática para eliminar el líquido instersticial de la linfa.
Existen varias técnicas de drenaje linfático manual, entre las más importantes están: Leduc y Vodder.
Método Leduc: fue desarrollado en 1983 por el fisioterapeuta belga Albert Leduc. Este método consta de tres fases diferentes:
Los efectos científicamente comprobados del drenaje según este método son muchos, los más importantes: efecto drenante, efecto simpaticolítico, efecto analgésico y efecto inmunológico.
Primer paso de la maniobra de llamada.
Segundo paso de la maniobra de llamada.
Primer paso de la maniobra de reabsorción.
Segundo paso de la maniobra de reabsorción.
Método Vodder: fue desarrollada por los daneses Emil y Estrid Vodder en 1932, las presiones específicas que constituyen este método activan los reflejos parasimpáticos, provocando relajación muscular y mental. Este método actúa sobre los mecanorreceptores que envían el estímulo al sistema nervioso central, activando las neuronas inhibitorias que pueden cancelar los dolores e inducir a la relajación. Además de esto también se pretende activar el sistema inmunológico, aumentar el flujo sanguíneo y como consecuencia, fomentar el desplazamiento de la linfa hacia el sistema de drenaje linfático, lo que disminuye la presión ejercida de la linfa lo que a su vez disminuye el dolor presente en la región afectada.
Recordaremos que el sonido consiste en vibraciones mecánicas en un medio elástico, las cuales, se originan de un foco generador, difundiéndose a través de este medio con un movimiento ondulatorio y a diferentes velocidades dependiendo del medio en que se propague.
Diferenciamos las frecuencias subsónicas, es decir, inferiores a 16 Hz de las ultrasónicas, es decir, superiores a 20.000 Hz. Esta definición de ultrasonido tiene una relación importante con el oído humano.
Definimos terapia ultrasónica como el tratamiento utilizando vibraciones mecánicas cuyas frecuencias son superiores a 20KHz, normalmente entre 0,7 y 3 MHz.
Definimos terapia de ultrasonoforesis como el tratamiento con elementos medicinales que penetran a través de la piel mediante la energía ultrasónica.
El equipo de ultrasonidos que usaremos contiene un circuito que genera corriente sinusoidal que, cuando pasa por el cristal piezoeléctrico del cabezal que vamos a aplicar, produce la vibración ultrasónica que se propaga al paciente.
Tenemos que diferenciar las dos formas de aplicar los ultrasonidos: continuos y pulsátiles, ya que las ondas pueden ser difundidas de forma continua o, al contrario, mediante impulsos subsecuentes con una duración circunscrita. Por ello, una gran mayoría de las máquinas de ultrasonidos pueden emitir la energía de estas dos maneras.
Dependiendo de esto, ajustaremos la intensidad máxima, si hablamos del ultrasonido continuo será de 2W/cm2, muy diferente al ultrasonido pulsátil que puede llegar hasta 3W/cm2.
Como ventaja, diremos que el ultrasonido en modo pulsátil anula las sensaciones térmicas, a la vez que permite aplicar los ultrasonidos con intensidades mas elevadas.
Podremos definir el ultrasonido pulsátil teniendo en cuenta tres parámetros que están relacionados entre sí y que hacen referencia a los impulsos: la duración del impulso, la duración de la pausa entre impulsos y la frecuencia de los mimos.
En la mayoría de los equipos de ultrasonidos, las frecuencias de repetición de los impulsos, viene fijada en 100Hz, nosotros podremos ajustar el modo pulsátil dependiendo de la duración del impulso y el periodo de repetición de los mismos.
Las frecuencias más utilizadas serán las comprendidas entre los 50 y los 100Hz, es importante destacar que si tratamos una zona con osteoartritis pondremos el cabezal a 90º respecto a la zona ósea, en el caso de periartritis, el cabezal estará a 45 º respecto a la superficie ósea.
Si lo vamos a utilizar en la pared torácica, lo usaremos a 3 Hz, ya que si se usa a 1 Hz se puede llegar al pulmón.
Recordemos que si usamos porcentajes altos se aproximarán al ultrasonido en modo continuo, y su efecto será mayormente térmico. Al contrario, si utilizamos porcentajes bajos, elevarán el efecto mecánico, atérmico y se producirán efectos analgésicos y antiinflamatorios.
Área de radiación efectiva (ERA) o superficie útil, es menor que la superficie que vemos del cabezal. El área de radiación efectiva de radiación de la cabeza de tratamiento es un factor muy importante, ya que establecerá la intensidad.
El área de radiación siempre será mas pequeña que el área geométrica del cabezal ultrasónico de tratamiento. Es importante tener en cuenta que es muy importante determinar el área de radiación, ya que la intensidad efectiva va a depender de ella. Hay que medir y especificar el área de radiación.
Características de las ondas del ultrasonido terapéutico:
Los ultrasonidos tienen los siguientes efectos biofísicos: térmico, mecánico y químico.
Térmico:
Los tejidos absorben la energía que se genera con los ultrasonidos convirtiéndose en calor, sobre todo en las proteínas. Se genera calor por fricción.
Si los tejidos están situados a mayor profundidad, el incremento de temperatura va a ser menor, ya que el movimiento sanguíneo y el atenuamiento de la energía del haz ajustan la temperatura.
Dependiendo de en qué tipo de tejidos apliquemos el ultrasonido se generará una cantidad u otra de calor, esto depende de diferentes factores. En los puntos de reflexión del ultrasonido, es donde se producirá mayormente el calor.
Como resumen decimos que el efecto térmico se produce por las siguientes causas:
En el caso que estamos estudiando, es decir, el esguince en el fútbol: si estamos en fase aguda, el calor que se produce unido a la irritación mecánica, puede ocasionar un resultado negativo sobre los vasos sanguíneos que se están regenerando, produciéndose una hemorragia.
Mecánico:
Está compuesto por tres partes, presión, vibración y movimiento de vaivén.
Como el medio tiene diferentes densidades, los desplazamientos moleculares van a ser diferentes, por lo que se va a producir un micromasaje en el tejido celular.
El efecto mecánico va a tener los siguientes resultados:
Químico:
Este efecto se produce por una influencia de los dos anteriores; La subida de temperatura supone la estimulación de diferentes reacciones, y la vibración mecánica facilita que los componentes del medio entren en un contacto más profundo.
Recordemos que debemos mover de forma constante el cabezal ultrasónico para que no se produzca el efecto de cavitación.
La aplicación de ultrasonidos también genera una estimulación de la circulación sanguínea, que está causada, entre otros, por los siguientes motivos: Estimulación de las fibras nerviosas aferentes gruesas mielinizadas, liberación de estimulantes tisulares, tono muscular disminuido, etc.
El tratamiento con ultrasonidos produce una relajación de la musculatura, conducida por una mejoría en la circulación.
Gracias a la circulación del fluido tisular, vemos que disminuye la acidez del pH.
Cuando aplicamos los ultrasonidos sobre las membranas celulares se libera histamina, aumenta el metabolismo celular, se favorece la dispersión de acúmulos líquidos y de edemas, la contractilidad muscular disminuye, al contrario que la extensibilidad del tendón que aumenta.
El efecto que los ultrasonidos tienen respecto a la disminución del dolor viene dado por las siguientes causas: El tono muscular se normaliza, la circulación de los tejidos mejora, y la tensión tisular disminuye.
Debemos tener en cuenta que cuando vamos a aplicar la técnica de ultrasonidos no podemos hacerlo de manera directa, es decir, hay que rellenar el espacio que queda entre el cabezal y la zona a tratar con una sustancia que tenga impedancia (resistencia aparente) similar a la piel y una buena conductividad acústica. Un procedimiento debemos realizar en invierno es calentar un poco dicha sustancia antes de aplicarla al paciente, con ello se disminuyen las irritaciones con el frío. Otra consideración es que si nos encontramos con un paciente velludo, debemos rasurar esa zona de tratamiento.
El ultrasonido subacuático será el de elección en superficies irregulares o en zonas en las que la presión al aplicarlo genere dolor. El agua, que herviremos previamente, estará a temperatura corporal, usaremos un recipiente grande preferiblemente de plástico, situaremos el cabezal a una distancia menor de tres centímetros de la zona que vamos a tratar y en continuo movimiento. No introduciremos nunca nuestra mano en el agua, ya que si lo hacemos, provocaremos un efecto difuso por dispersión, si tenemos que introducirla, usaremos guantes de goma.
La aplicación del ultrasonido terapéutico a los tejidos con una baja capacidad de absorción de energía es menos probable que sea eficaz que la aplicación de la energía en un material de mayor absorción.
Dependiendo en qué fase estemos, emplearemos el ultrasonido de diferentes formas:
Si estamos en la fase de inflamación: se usa para estimular las células con funciones fagocitarias, cuando estas células comienzan a funcionar, la acción del ultrasonido será acentuar la inflamación.
Después de aplicar el tratamiento con ultrasonidos desconectamos el equipo y procedemos a la limpieza tanto de la piel del paciente como del cabezal, lo haremos con un papel, el cual, impregnaremos en alcohol de 70º cuando limpiemos el cabezal. Observaremos que no se produce ningún efecto secundario y recordaremos al paciente que si esto ocurre se ponga en contacto con nosotros.
El ultrasonido está contraindicado:
Para finalizar con el apartado de ultrasonidos, diremos que, de forma general, si nos encontramos ante un esguince de tobillo (agudo/subagudo) usaremos los ultrasonidos:
TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation), es decir, estimulación eléctrica transcutánea de los nervios, su modo de acción es la estimulación de las fibras nerviosas gruesas A-alfa mielínicas de conducción rápida, la estimulación de estas fibras, producen el inicio de los sistemas analgésicos descendentes sobre la transmisión nociceptiva, por ello, se produce una disminución del dolor.
Los fundamentos básicos del tratamiento del dolor están proporcionados por Melzack y Wall, con su teoría de la puerta de la puerta del control espinal, también por Sjolund y Eriksson, cuando en el año 1979 trabajaban sobre la teoría de los opiáceos endógenos.
Parámetros para la aplicación de la corriente:
Como el objetivo que se persigue es incrementar las aferencias sensoriales en los mismos niveles espinales por los que penetran las aferencias nociceptivas, la localización ideal de los electrodos será la más cercana posible a la zona dolorosa; o, en su defecto, en el caso de que la integridad de la piel no esté conservada, en cualquier lado de las inmediaciones del área dolorosa, pero siempre dentro del mismo dermatoma, miotoma o esclerotoma que el dolor. Para que la corriente sea efectiva, siempre hay que colocar los electrodos en un área con bastantes vías que lleven aferencias sensoriales.
El masaje transverso profundo de Cyriax corresponde un masaje del tipo fricción, fue desarrollado por James Cyriax (1904 – 1985), médico ortopeda británico. Cyriax definió algunos d los puntos clave del diagnóstico y del tratamiento moderno en el campo de la ortopedia. A la vez que revolucionó el concepto del masaje clásico, al desarrollar un método que rompe con lo que por aquel entonces era considerado como ortodoxo.
La fricción de Cyriax es una específica forma de masaje el tejido conectivo aplicado sobre estructuras blandas, preferentemente tendones. Fue desarrollada de forma empírica por Cyriax y es muy común su uso en fisioterapia.
Cambios que se asocian a patología tendinosa en el contexto cyriax son:
Modo de aplicación:
Posición del fisioterapeuta:
Sesiones:
Indicaciones:
Contraindicaciones:
Realización de la técnica:
Por el año 1970, Kenzo Kase, nos habla de que no debemos centrarnos solamente en un tratamiento para curar a una persona, si no que debemos relacionar la salud con el bienestar y la prevención. Desarrolló por aquel entonces unas “tiras” que pretendían disminuir el dolor del paciente colocando la articulación en una determinada posición.
Este tipo de vendaje, comenzó a extenderse en los Estados Unidos, y, posteriormente llegó a Europa.
Esta técnica comenzó a conocerse en primer lugar por su uso en deportistas de élite, aunque posteriormente se vio su eficacia en diversas especialidades médicas, sobre todo en neurología y pediatría, también se aplica con muy buenos resultados para favorecer el drenaje linfático.
El fundamento de este método, es usar una especie de “tiritas elásticas” que tienen características similares a las de la piel humana.
En el mercado existen muchas variedades de colores (azul, rojo, carne, verde…) incluso con dibujos.
Como explicaremos mas tarde, dependiendo del efecto que queramos conseguir, colocaremos el kinesiotaping con mayor o menor tensión.
Efectos del kinesiotaping:
Para conseguir los efectos deseados, debemos mantener el kinesiotaping hasta cuatro o cinco días después de su colocación.
Como bien explicaba el Dr. Kase, esta técnica tiene una particularidad muy importante, no es una técnica que se use en solitario, si no que se puede combinar con otras técnicas de trabajo que usamos normalmente en fisioterapia, como pueden ser la crioterapia, electroterapia, etc. También es compatible con otros tipos de vendaje.
Efectos fisiológicos del kinesiotaping:
Sabemos que los músculos tienen la capacidad de contraerse y estirarse en unos límites fisiológicos de movimiento, pero cuando lo hacen más de la cuenta, puede que se produzca en ellos una inflamación y no sea posible su recuperación. Cuando esto se produce, tanto la circulación sanguínea como la linfática disminuyen, lo que provoca la sensación de dolor, ya que se comprimen los nociceptores subcutáneos. Con el kinesiotaping aumentamos este espacio, mejorando la circulación.
Recordemos que este tipo de vendaje tiene la particularidad de no limitar el movimiento, esto, va a mejorar el proceso de autocuración.
Acciones del vendaje neuromuscular:
Dividimos estas acciones en:
Indicaciones:
Contraindicaciones:
Propiedades de las tiras:
Tallas y medidas:
Colores:
No hay evidencia en los estudios que nos ratifiquen la efectividad del vendaje en función del color que coloquemos, lo único que podemos utilizar son los principios de la cromoterapia:
Consideraciones especiales:
El éxito del vendaje neuromuscular depende de la evaluación adecuada del paciente y de la aplicación adecuada de la técnica.
La práctica es de vital importancia, el éxito será limitado si el fisioterapeuta tiene poca experiencia o si no se hace una buena evaluación y un adecuado diagnóstico de la lesión.
Recordemos que uno de los principios del vendaje neuromuscular es favorecer la autocuración, no limitamos los movimientos articulares.
Seguiremos la máxima de Cuanto menos, mejor, es decir, es mejor colocar pocas tiras, con la menor tensión que se pueda.
Una vez que medimos y cortemos las tiras, juntaremos sus extremos y los cortaremos de forma redondeada, con ello prevenimos que se despeguen y aumentaremos du duración.
Previamente a colocar el vendaje limpiaremos la piel de la zona a tratar y en su caso rasuraremos el vello si este es muy abundante
Hay veces que los pacientes no saben diferenciar entre taping y kinesiotaping, vamos a esquematizar las diferencias más evidentes:
Taping, también llamado vendaje funcional:
Kinesiotaping o vendaje neuromuscular:
Nomenclatura:
Estiramiento del tejido:
Tensión del vendaje:
Estiramiento recomendado:
Formas de aplicar el vendaje neuromuscular:
Podemos aplicar este vendaje de dos formas; la primera conocida como técnica sin estiramiento (en la que la tensión aplicada será casi nula o inexistente) y la técnica con estiramiento (en la que si aplicaremos tensión).
