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Obesidad: El reto de la salud pública

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OBESIDAD: INCIDENCIA, BENEFICIOS DEL EJERCICIO FÍSICO Y UNA DIETA EQUILIBRADA, Obesidad: El reto de la salud pública

OBESIDAD: INCIDENCIA, BENEFICIOS DEL EJERCICIO FÍSICO Y UNA DIETA EQUILIBRADA

José Vicente Espinosa Acedo

Diplomado y Graduado en Fisioterapia por la Universidad Europea de Madrid.

El objetivo terapéutico para tratar la obesidad es la pérdida de peso, sobre todo para eliminar o mejorar en lo posible la comorbilidad que la obesidad tiene asociada, además la pérdida de peso puede disminuir las complicaciones médicas asociadas a un peso excesivo.

Bajo estos supuestos, en el tratamiento de la obesidad, la pérdida de peso no se debe central en llegar a un peso ideal, si no en ir consiguiendo pequeñas metas (perder de un 5% a un 10% del peso que se tiene al principio) y mantener estas pérdidas en un largo periodo de tiempo. En este proceso disponemos de varias herramientas disponibles al alcance de cualquier persona, como son el cambio del estilo de vida: cambios en la actividad física, modificación conductual, y cambio del plan de alimentación. Además de este cambio de vida, hay otras terapias como la farmacología o la cirugía.

Los requerimientos nutricionales difieren para las personas de diferentes edades, sexos, estaturas, peso y nivel de actividad física.

Por lo tanto, la primera consideración en el diseño de las intervenciones dietéticas debe de ser modelar (o predecir) las características de la población potencialmente elegible.

Así que las prescripciones dietéticas exactas y la logística que se va a implementar es determinante (Wadden T.A., et al., 2013).

En su estudio Gibson y sus colaboradores, (2016) realizaron una intervención a la que llamaron TEMPO (Type of Energy Manipulation for Promoting optimal metabolic health and body composition in Obesity) basada en la educación(A diferencia de una intervención dietética donde las comidas se proporcionan)  aunque está presente múltiples desafíos. Esto es así porque las personas, siguen consumiendo alimentos que normalmente consumían incluso si se les da una dieta pautada. Por esto en el estudio primero pidieron que se hiciera un diario de comidas durante 7 días, esto además ayudaría a personalizar la dieta. Después de esto, los participantes, recibían información oral y escrita sobre la dieta a realizar. Para le seguimiento los pacientes tenían citas cada 2 semanas durante los 3 primeros meses y luego una vez al mes durante los meses restantes hasta llegar a 12.

Este tipo de dieta personalizada, tiene resultados en la pérdida de peso lentamente, está pérdida al ir poco a poco consigue mantenerse en el tiempo, obteniendo buenos resultados a largo plazo.

Catherine Duggan (2016) en su estudio sobre la pérdida de peso, ejercicio y estrés oxidativo, proponen una dieta modificada para la diabetes, con unas calorías diarias de entre 1200 y 2000 Kcal. Las grasas debían ser menos del 30% de las Kcal consumidas al día. Los participantes en este estudio, mantuvieron 2 reuniones con un dietista en solitario y luego cada semana, tenían reuniones en grupo.

Se comprobó una pérdida de peso de aproximadamente un 10% del peso de partida en 6 meses.

Lecube y sus colaboradores (2016) han ideado un plan para el tratamiento de en el que la dieta, incluye modificaciones cuantitativas (reducción de las raciones y de las Kcal que aportan) y cualitativas (proporción de los nutrientes). En el estudio hacen hincapié en que la dieta saludable debe de tener un mayor consumo de verduras, seguidas en proporción de cereales integrales, lácteos sin (o bajos en) grasa, pescado, legumbres y frutos secos. Estas dietas deben de disminuir el consumo de carne, sobre todo las carnes procesadas y alimentos con azucares (Gargallo M, Breton I, Basulto J, Quiles J, Formiguera X, Salas-Salvadó J., 2012).

Poirier y sus colaboradores se basaron en el principio de pérdida de peso a través de una disminución en la densidad de energía de los alimentos y eligieron dos enfoques nutricionales  que ya han sido más ampliamente estudiados. El primero fue una dieta baja en grasa,  que busca limitar la proporción de la ingesta energética proporcionada por la grasa a un 25-30%, principalmente por la disminución del alto contenido de grasa en los alimentos. El segundo enfoque, es una dieta rica en frutas y hortalizas, y tiene como objetivo general aumentar el consumo de verduras para llegar a un mínimo de 7 porciones por día. Ninguno de estos enfoques parece superior en términos de claros de beneficios para la salud y cada uno tiene ventajas y desventajas que las mujeres en las que se aplicó el estudio (mujeres postmemopáusicas).

En el estudio se les dio a elegir que dieta preferían para la pérdida de peso, y casi un tercio de las mujeres (29%) no pudieron tomar una decisión porque  consideraban que una reducción del consumo de alimentos ricos en grasa se complementaría con un aumento de la ingesta de frutas y hortalizas (Poirier N., 2016).

 Las mujeres que eligieron la dieta baja en grasas, mencionaron la prevención de enfermedades, especialmente las enfermedades cardiovasculares, como dos grandes ventajas fisiológicas para la elección de esta dieta. La menor palatabilidad de los alimentos bajos en grasa y la experiencia negativa de la privación de alimentos fueron vistas como barreras al elegir este enfoque nutricional (Poirier N., 2016).

Sobre la dieta rica en frutas y verduras las mujeres mencionaron la digestión como una ventaja o desventaja fisiológica para seleccionarla, dependiendo de si su contenido de fibra ayudó a la digestión o indujo molestias intestinales tales como flatulencia o hinchazón. El efecto saciante y el impacto favorable en la salud y la prevención de enfermedades de frutas y hortalizas también se percibieron como ventajas fisiológicas de este enfoque nutricional. Con respecto al aspecto sensorial, el gusto era también un factor que usaron para la decisión porque algunas mujeres informaron que les había facilitado la elección de la dieta debido al sabor sabroso de frutas y verduras, mientras que otros encontraron el sabor suave de algunas verduras, un impedimento. Además, el atractivo visual de las frutas y vegetales, con su apariencia apetitosa y colores brillantes, fue identificado como estimulante para seleccionar este tipo de dieta. Desde una perspectiva psicológica, algunas mujeres se sentían menos culpables al elegir una dieta en fruta y verduras porque consideraban que las frutas y verduras eran "buenas" y alimentos nutritivos, debido a sus diversos beneficios para la salud (Poirier N., 2016).

En el ensayo, las mujeres percibieron la disminución de peso en ambos casos, mejorando así su calidad de vida.

Patrick Wilson (2016), realizó un estudio sobre más de 26000 personas obesas donde comparó la actividad dietética y física en personas con sobrepeso u obesidad con aquellos que han mantenido una pérdida de peso por más de 1 año, así como aquellos que han perdido peso recientemente. Los resultados sugieren que los individuos que han perdido al menos el 10% de su máximo peso corporal y lo han mantenido menos un año consume menos energía que las personas con sobrepeso u obesidad que nunca han perdido al menos el 10% de su peso. La reducción de la ingesta de energía provienen de reducciones en los 3 macronutrientes (carbohidratos, grasas, proteínas), que coincide con la idea de que una reducción en el consumo total de energía es un importante factor impulsor detrás de la pérdida de peso. En apoyo de esta conclusión, las contribuciones relativas de la energía de las proteínas, carbohidratos y grasas eran muy similares entre las personas que habían bajado de peso y  las que aún tenían sobrepeso u obesidad, aunque había un pequeño pero contribución más baja estadísticamente significativa de grasa en los que habían bajado de peso. En general, estos datos sugieren que, en la población general, las dietas con composiciones extremas de macronutrientes (por ejemplo, muy bajos en carbohidratos o muy bajos en grasa) no son el medio más común por el cual los individuos sustentar sustancialmente la pérdida de peso durante un período de años. Aunque la ingesta energética absoluta era menor en personas que bajaron, el consumo relativo de energía (kcal · kg de masa corporal-1) fue menor en personas con sobrepeso u obesidad. La  aparente discrepancia entre el sobrepeso o el bajo consumo de energía relativa del grupo de individuos obesos y su falta de  pérdida de peso puede explicarse de varias maneras. Primero, el grado de subestimación de la ingesta energética con recordatorios de 24 horas parece ser positivamente relacionadas con el IMC. Aunque existe una falta de investigación sobre si la pérdida de peso afecta a la exactitud de las evaluaciones dietéticas, datos limitados sugieren que los pacientes con una historia de pérdida de peso (≥10 lb) no es más probable que subestimen la ingesta energética de 24 horas. Así, parece razonable que los individuos con sobrepeso u obesidad consuman más calorías que los que han perdido peso.

Hay un gran número de dietas de pérdida de peso en el mercado, algunas más acertadas que otras (más saludables) algunos ejemplos de estas dietas son:

 Aumento del consumo de frutas y vegetales: Dentro del contexto de la promoción de dietas saludables, el aumento del consumo de frutas y hortalizas ha ganado reconocimiento, en gran parte debido a las conclusiones de las dieta DASH (Aproximaciones dietéticas para detener Hipertensión) y DASH-Sodium. El aumento de las frutas y hortalizas es un cambio dietético que puede reducir la densidad de energía dietética y mejorar la saciedad. La ayuda con la disminución del consumo de energía, especialmente si las frutas y las verduras se consumen en lugar de otros alimentos más altos en densidad de energía (Tate DF, et al., 2012).

Cambios en el tamaño de las porciones: el controlar el tamaño de las porciones de los alimentos que se consumen proporciona cambios en el peso que se mantienen a lo largo del tiempo. Estas porciones pueden ser controladas por una infinidad de métodos. Desde paquetes con una cantidad de energía dada, utensilios para el control de la porción o incluso algunos métodos comerciales (AHEAD Group, 2014).

Energía de macronutrientes, y/o basado en cambios de los patrones dietéticos: Este  enfoque dietético  tiene como objetivo obtener un mayor porcentaje de nutrientes basándose ​​en ciertos patrones (por ejemplo, Dieta Mediterránea) se consideran predominantemente eficaz para la pérdida de peso y llegar al peso recomendado. Hay muchos  estudios nutricionales que investigan estas dietas y han demostrado que reducen suficientemente la ingesta de energía (500Kcal/día a 750 kcal/día) de manera que el grado de balance energético negativo obtenido produce al menos una reducción del 3% de porcentaje de peso corporal. Estas intervenciones dietéticas tienen una meta de energía explícita por día y los resultados indican que producen una pérdida de peso de alrededor de  4 a 12 kg en los primeros 6 meses de seguimiento (Jensen MD et al., 2014).

Enfocadas a la energía. Dos de las más ampliamente investigadas  dietas para la pérdida de peso son las dietas LCD (low-calorie diet, en español dietas bajas en calorías) y la VLCD (very-low-calorie diet en español dietas muy bajas en calorías). Junto con diferencias en las metas de energía, estas dos dietas difieren en la estructura y la cantidad de energía.

• LCD: Una dieta LCD por lo general tiene más de  800 kcal / día, y típicamente oscila entre 1.200 y 1.600 Kcal / día. La estructura de las dietas LCD  tiene un plan de comidas, con todas las opciones de alimentos y tamaño de las porciones para todas las comidas. El uso de reemplazos de comidas, generalmente batidos líquidos y conteniendo una cantidad conocida de energía y de macronutrientes pueden añadirse en la dieta LCD. Estos métodos de complemente de la dieta, se cree que son útiles para porque al reducir las opciones de alimentos disminuye los retos con la toma de decisiones sobre qué consumir. Además, los reemplazos de comidas pueden mejorar la adherencia dietética a través del control de la porción, limitar la variedad dietética y los planes de comidas. El plan parcial de reemplazo de comidas, prescribe dos porciones controladas, y reemplazos de comidas fortificadas con vitaminas / minerales al día, con una reducción energética y puede producir mayor pérdida de peso a corto plazo (Juanola-Falgarona M. et al., 2014).
• VLCD. Una dieta VLCD proporciona menos de 800 kcal / día y proporciona un alto grado de estructuración de la dieta (las dietas VLCD son comúnmente con batidos líquidos). La dieta  VLCD está diseñada para preservar la masa magra del cuerpo y eliminar la masa grasa. Normalmente se consumen de 70 a 100 g / día de proteína o 0,8 a 1,5 g de proteína / kg del  peso considerado  ideal para la persona.32 Los VLCD son consideradas apropiadas sólo para aquellos con un IMC mayor de 30, y están siendo cada vez más usadas con las personas  que se van a someter a cirugía bariátrica para reducir los riesgos quirúrgicos de la obesidad (Mulholland Y, Nicokavoura E, Broom J, Rolland C., 2012).
• Dietas que se enfocan en la concentración de macronutrientes. Muchos nutricionistas han estudiado dietas para ayudar a determinar qué mezcla de macronutrientes promueve mejor la pérdida de peso, incluyendo otros beneficios metabólicos positivos. Es importante reconocer que cuando se prescribe este tipo de dieta enfocadas en macronutrientes ocurre que un macronutriente es alterado y habrá un cambio en otros macronutrientes. Así, las recetas para estas dietas enfocadas en macronutrientes varían uno de los macronutrientes, permitiendo que los otros dos macronutrientes  principales  sean las  opciones para la búsqueda de alimentos. El nombre de la dieta centrada en algún  macronutriente suele estar basado en el macronutriente que es objetivo del cambio.

• Dieta baja en carbohidratos: La dieta con un bajo contenido de carbohidratos se centra en consumir no más de 20 g de carbohidratos por día. La ingesta de energía y otros macronutrientes no están restringidos en estas dietas. Una vez que se ha llegado al peso deseado, la ingesta de carbohidratos puede aumentar a 50 g por día. Mientras que la cantidad de pérdida de peso lograda no se considera diferente entre una dieta baja en carbohidratos y  otra baja en grasa especialmente durante 12 meses o más tiempo, la investigación sugiere que estas dietas pueden producir diferencias en los resultados cardiometabólicos: por ejemplo, con una dieta baja en grasa, se  produce una mayor reducción en colesterol y  de lipoproteínas de baja densidad, en una dieta baja en carbohidratos, se produce una mayor reducción de los triglicéridos y un mayor aumento de la lipoproteína de alta densidad  que una dieta baja en grasa (Jensen MD et al., 20014).
• Dieta con Índice glucémico bajo: Actualmente no existe una definición estándar de lo que significa una dieta con  un bajo índice glucémico. La efectividad de una dieta de bajo índice glucémico sin restricción de la ingesta de energía en  la bajada del peso es bastante pobre. Cuando se combina con una dieta con restricción de la energía, la glucosa y la insulina del paciente se controlan de mejor forma que en una dieta baja en grasa solamente (Juanola-Falgarona M., et al., 2014).
• Dietas con alta concentración de proteínas: En una dieta rica en proteínas es aquella en la que se  consume al menos 20% de  la energía en proteínas, sin cantidad estándar definida para la grasa o los hidratos de carbono. Para la pérdida de peso, estas dietas también incluyen una restricción  de energía. Una dieta alta en proteínas es a menudo lograda mediante el consumo de suplementos con batidos o sólidos comerciales (Westerterp-Plantenga MS, Lemmens S, Westerterp KR, 2012).

 Dietas con un patrón dietético enfocado:  En el programa dietético las prescripciones centradas en el patrón enfatizan la importancia de la dieta general proporcionando recomendaciones sobre qué tipos de alimentos a consumir, en lugar de proporcionar recomendaciones sobre la cantidad de energía o macronutrientes, Dado que estas dietas se centran en los tipos de alimentos a consumir y no en la pérdida de peso como en otros tipos de dietas, mejoran el consumo de alimentos que son generalmente considerados beneficiosos en la dieta y mejorar la calidad dietética global (Raynor HA, Looney SM, Steeves EA, Spence ML, Gorin A., 2012).

Dietas relacionadas con la densidad de la energía: La densidad energética es la relación entre la energía de un alimento y el peso de ese alimento (kcal / g). La densidad de energía es determinada en gran medida por el contenido de agua (mayor contenido de agua reduce la densidad), pero también se ve afectada por la fibra y la grasa (más fibra más baja densidad de energía y menos grasa reduce la densidad) de  los alimentos y las bebidas. Como  los alimentos con una baja densidad de energía tienen menos kilocalorías por gramo de peso, los alimentos de baja densidad energética permite un consumo de un mayor peso de estos alimentos en relación con la energía consumida, que puede ayudar con el control del apetito y la reducción de la ingesta de energía (Vernarelli JA, Mitchell DC, Rolls BJ, Hartman TJ, 2013).

Dieta DASH: es un patrón dietético que fue desarrollado para reducir la hipertensión en individuos con niveles moderados a altos de presión sanguínea. DASH fomenta el consumo de frutas, verduras, granos enteros, nueces, legumbres, semillas, productos lácteos bajos en grasa y carnes magras y limita el consumo de sodio, además de tener  un límite diario de  cafeína y alcohol. Esta dieta no está centrada en la pérdida de peso, pero cuando el paciente empieza a hacerla, el peso disminuye (Vernarelli JA, Mitchell DC, Rolls BJ, Hartman TJ, 2013).

Dieta mediterránea: No hay una norma para definir la dieta mediterránea, pero generalmente esta dieta refleja los patrones dietéticos de Creta, Grecia y el sur de Italia y el este de España a principios del decenio de 1960. La dieta mediterránea tradicional se centró en las hortalizas y frutas (por ejemplo, frutas, vegetales, granos, nueces, semillas), los alimentos  deben de ser mínimamente procesados, y el aceite de oliva como fuente primaria de grasa,  además de productos lácteos, pescado y aves de corral en cantidades bajas a moderadas y mínimas cantidades de carne roja. La dieta mediterránea puede ser prescrita con o sin una  restricción de la energía, pero si se desea una pérdida de peso, se debe de restringir esta energía (Toledo E, 2013).

La dieta mediterránea hipocalórica, es la dieta que la SEEDO respalda por ser la que mejor enfoque tiene en estas proporciones saludables, tiene una baja proporción de ácidos grasos saturados, y azucares añadidos, contiene un alto porcentaje de fibra vegetal y ácidos grasos monoinsaturados. Sus beneficios sobre la salud esta instaurada desde hace tiempo (Estruch R. et al., 2013).

La SEEDO en relación con las dietas modificadas de macronutrientes (como las hiperproteicas) no las recomienda en absoluto, son dietas en las que no hay buenos estudios que establezcan sus ventajas, aunque están tremendamente generalizadas, no tienen un control médico estricto y además tienen intereses comerciales, por lo que estas dietas al final son más perjudiciales que beneficiosas aunque consiguen que la persona baje de peso, el efecto rebote es muy alto, así como los problemas de salud que se asocian al alto consumo de ciertos macronutrientes y la limitación de otros (Lecube A., et al., 2016).

Las dietas basadas en los alimentos funcionales tampoco están sustentadas en evidencias científicas. Los peligros de una dieta donde algún nutriente sea eliminado tienen peligro de sufrir desnutrición, déficit de vitaminas y micronutrientes, producir riesgo cardiopulmonar, favorecen los TCA y trasmiten conceptos nutricionales erróneos (Johns DJ, Hartmann-Boyce J, Jebb SA, Aveyard P., 2014).

La SEEDO está en contra de cualquier dieta que no tenga un aval científico. Insisten en que es necesario mantener una alimentación variada y saludable dentro de la dieta mediterránea tan ampliamente extendida (Johns DJ, Hartmann-Boyce J, Jebb SA, Aveyard P., 2014).

En cuanto al ejercicio físico y la actividad física  sabemos que son unos componentes muy importantes para la pérdida de peso de un paciente obeso, este ejercicio físico, junto con el plan alimentario bien estructurado, ya que la práctica de ejercicio como forma aislada para tratar la obesidad no parece dar buenos resultados.

Debemos de tener claro que la actividad física no es lo mismo que el ejercicio físico, la actividad física, se define como al movimiento muscular cotidiano de la persona, e cambio el ejercicio físico, es una actividad física que se realiza de forma estructurada, planeada y casi siempre repetitiva. Dentro de este campo también podemos definir la actividad deportiva, que es el ejercicio físico que sigue unas normas y generalmente tiene fines competitivos. La forma física serán los beneficios que se obtengan cuando se realiza ejercicio físico.

Medimos la actividad física mediante la unidad metabólica de reposo (MET), que es 3,5 ml O2/kg/min, es decir, el consumo mínimo para mantener las constantes vitales. Actividades como conducir o leer tiene entre 1 y 3 MET. La actividad física moderada, como andar rápido, se realizan unas 3 o 6 MET y en la actividad intensa, podemos llegar a subir de 6 MET (Johns DJ, Hartmann-Boyce J, Jebb SA, Aveyard P., 2014).

Moreno junto con el Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría (2012) establecieron un protocolo para la realización de ejercicio físico en niños para prevenir y tratar la obesidad.

En los niños y los adolescentes de 6 a 17 años, se sugiere que se debe de realizar al menos una hora al día una actividad física moderada o intensa, además al menos tres veces por semana la actividad, deberá estar enfocada a fortalecer músculos y huesos. Estas actividades, son beneficiosas para prevenir y/o eliminar la masa grasa en los adolescentes de nuestro país (Gracia-Marco L, 2011).

La frecuencia con que se deben consumir los alimentos y las bebidas, así como las actividades o conductas a realizar, sean sedentarias o físicas se han representado siempre en forma de pirámides. Por ello, una pirámide para promover la actividad física en los niños parece adecuado.

En el nivel de la base de la pirámide, se proponen actividades para que los niños realicen con sus padres y son actividades que se deben realizar todos los días, algunos ejemplos que encontramos son las de subir por las escaleras y no por el ascensor, ir andando al colegio (siempre que la distancia lo permita) etc. Este tipo de actividad, permite que aumenten los niveles de actividades físicas de moderada o intensa actividad (Sigal RJ, et al., 2014).

En el segundo nivel de la pirámide tenemos las actividades recreativas que los niños realizan, como son los juegos de carreras, y las actividades aeróbicas y de competición (fútbol, baloncesto...). Las actividades de este nivel se deberían realizar todos los días durante una hora (Sigal RJ, et al., 2014).

En el tercer nivel, están las actividades que ayudan a fortalecer la masa muscular y la flexibilidad. Este tipo de actividades deberían realizarse 3 días a la semana (Sigal RJ, et al., 2014).

Por último en la cúspide de la pirámide se encuentran las actividades que los niños deben hacer con menos frecuencia, estas son las conductas sedentarias. (Sigal RJ, et al., 2014).

Figura 1: pirámide de actividades físicas para niños y adolescentes

Las recomendaciones de actividad física para los niños o adolescentes son las siguientes (Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría, 2012):

En cuanto a la población adulta hay muchos estudios que avalan el ejercicio físico para combatir la obesidad y aumentar la calidad de vida.

Como ya se explicó en la parte sobre las dietas, la grasa abdominal es la que más comorbilidades presenta, por eso muchos estudios, intensifican sus estudios sobre este tipo de distribución. La mayoría de estos estudios, son de carácter longitudinal centrándose en los efectos que producen a lo largo del tiempo (González Calvo G., Hernández Sánchez S., Pozo Rosado P. y García López D., 2011).

En la revisión que realizaron González Calvo y sus colaboradores (2011) expresan varios resultados abalando los beneficios del ejercicio físico. Los resultados que revisaron, reflejaban que el ejercicio físico de carácter aeróbico es una forma excelente para el tratamiento de la obesidad abdominal y las alteraciones del metabolismo que esta produce. Además, corroboraron que cuando los individuos no tienen comorbilidades, la intensidad del ejercicio aeróbico estimada en METs x hora/peso corporal tiene una correlación con la disminución de la masa grasa visceral. Más aún, cuando se reduce la masa grasa visceral también tienen una pérdida de peso a lo largo de lo que duran las sesiones de ejercicio. Esto sugiere que el ejercicio físico realizado con una intensidad de al menos 10 METs x hora/peso corporal, como son las actividades de la carrera moderada o paseo rápido, es necesario para disminuir la grasa visceral, y con esto consiguen una pérdida de peso que se puede mantener en el tiempo.

Sánchez Ortega y sus colaboradores en su estudio del año 2014, ponen de manifiesto que los pacientes con obesidad mórbida a los que se les somete a cirugía bariátrica también deben de hacer ejercicio físico, pero el papel que puede tener para los pacientes antes de dicha cirugía, no ha sido estudiado en profundidad, aunque se especula que puede reducir el riesgo anestésico o que la recuperación postoperatoria sea más rápida. Además, los pacientes que ya se han entrenado con anterioridad, podrá emprender más fácilmente la actividad y el ejercicio físico tras la operación. Lamentablemente los pacientes obesos rehúyen de hacer ejercicio físico sobre todo en los lugares públicos por problemas con su imagen corporal. Además estos pacientes suelen tener limitaciones físicas que le impiden entrar en programas de ejercicio convencionales. Es por esto que una motorización personalizada puede ofrecer las ventajas para motivar y también para obligar al paciente, ayudarle a hacerse conscientes de sus posibilidades, evitar lesiones, y eliminar el impacto que supone el inicio de un programa en un ambiente extraño(Sánchez Ortega L., 2014).

Si hablamos del momento óptimo en el que el monitor debe de entrar en la vida del paciente con obesidad mórbida, se considera que debe de ser antes de la cirugía por dos contundentes razones: La primera de ellas es porque así el paciente se habituará progresivamente a los cambios que debe de introducir en su vida evitando que el cambio se produzca bruscamente después de la operación. La segunda de ella es que se podrá estimar el grado de motivación que tiene el paciente y en su caso, poder reforzar el tratamiento psicológico antes de la cirugía para optimizar los resultados de esta (Sánchez Ortega L., 2014).

El programa de Sánchez Ortega se diseñó y desarrollo por una graduado en actividad física y del deporte y la supervisión fue realizada por un equipo médico del Hospital General Universitario de Valencia.

Los materiales que usaron para realizar las sesiones de ejercicio, fueron pesas, balones de goma-espuma, bandas elásticas y una habitación con unos 35 metros cuadrados y los exteriores del hospital. El programa tuvo una duración de 8 semanas, con dos sesiones a la semana de 60 minutos cada y tuvo una duración de 2 meses, además una vez a la semana, se les impartía una charla sobre educación alimentaria. En las sesiones se primó la resistencia aeróbica pero también se hicieron ejercicios de fuerza y flexibilidad y el gasto energético medio de las sesiones oscilaba entre 300 y 400 Kcal.

Las mejoras en el estudio fueron una pérdida de peso leve (una media de 5 kg) pero las mejoras más significativas, fueron las de los parámetros cardiovasculares, tales como la reducción de la frecuencia cardiaca (FC) de reposo y tras el ejercicio, y además aumentaron la distancia recorrida y su capacidad máxima de oxígeno. También todos los participantes mejoraron su condición física y su calidad de vida.

Foster-Schubert KE y su equipo (2012) investigaron los beneficios del ejercicio en mujeres postmenopáusicas, comparando el realizar ejercicio físico junto con una dieta con una dieta hipocalórica solamente. En su estudio, el ejercicio que debían realizar estas mujeres, era de al menos 45 minutos de ejercicio de intensidad moderada a vigorosa, 5 días / semana (225 minutos / semana) durante 12 meses. Además, las participantes asistieron a por lo menos tres sesiones / semana en su centro de estudio donde fueron supervisadas ​​por un fisiólogo del ejercicio, y donde se les mostro qué realizar para sus sesiones en casa. El programa de entrenamiento comenzó con una sesión de 15 minutos a 60-70% de la frecuencia cardiaca máxima (determinada por la prueba de treadmill del ejercicio basal) y progresó a la meta 70-85% de la frecuencia cardíaca máxima durante 45 minutos a la séptima semana después de la inscripción donde se mantuvo durante el resto del estudio.

Las mujeres usaron monitores de frecuencia cardíaca. Además, durante las sesiones de instauración y en el hogar registraron el modo y la duración del ejercicio, y cuando alcanzaron la frecuencia cardiaca máxima. El ejercicio consistió en caminar en la cinta rodante, en bicicletas estáticas y en el uso de otras máquinas aeróbicas; Mientras que se fomentaron una variedad de ejercicios en el hogar, incluyendo caminatas, aeróbic y ciclismo. Se recomendó una pequeña cantidad de entrenamiento de resistencia para fortalecer las articulaciones y limitar las lesiones, aunque no era imprescindible. Las actividades de al menos 4 METs de acuerdo con el Compendio de Actividades Físicas, como el caminar enérgico, eran el objetivo de ejercicio aeróbico prescrito. Los registros de actividad fueron revisados ​​semanalmente por el personal del estudio con el fin de monitorear la adherencia. Los participantes que no estaban cumpliendo los objetivos de ejercicio fueron contactados por el personal para discutir las barreras y enfoques para aumentar la actividad. Además, los dietistas y fisiólogos del ejercicio se reunieron regularmente con un psicólogo de salud clínico experimentado en el cambio de comportamiento de estilo de vida para discutir el progreso de los participantes y refinar los objetivos de modificación del comportamiento de acuerdo a las necesidades de cada participante (Foster-Schubert KE et al, 2012).

 En este estudio, encontramos que un programa de cambio del estilo de vida de un año de duración, que incluía intervenciones combinadas o separadas de pérdida de peso en la dieta o ejercicio aeróbico moderado a vigoroso, produjo reducciones clínicamente importantes y significativas en el peso corporal y mejoras en la composición corporal entre mujeres postmenopáusicas con sobrepeso a obesidad. En el estudio, observamos una pérdida de peso del 8,5% entre las mujeres que participan en la dieta sola, 2,4% de pérdida de peso entre los participantes en ejercicio y de un 10,8% en las mujeres que combinaban dieta + ejercicio. Además, se observó que las reducciones relativas en% de grasa corporal medida por DXA en cada grupo difirieron significativamente (Foster-Schubert KE et al, 2012).

Otras investigaciones han demostrado grados comparables de pérdida de peso a las que encontramos en el estudio antes referido, aunque los estudios varían ampliamente con respecto al tipo de intervenciones dietéticas ejercidas, la inclusión de un grupo control, su duración, tamaño y medidas de potencial mayor relevancia metabólica tales como grasa corporal y masa magra (Foster-Schubert KE et al, 2012).

Andrea E. Bombak realizó un estudio etnográfico donde exploró las experiencias con actividad física de las personas auto-identificadas obesas y anteriormente obesas. Los participantes se dedicaban a la actividad física para proteger su salud futura, por placer, y porque se sentían presionados para perseguir objetivos de salud y peso en un ambiente estigmatizante. Estas prioridades cambiaron con el tiempo, las fluctuaciones del peso y el compromiso de la actividad, pero permanecieron en alguna iteración como los focos principales relacionados con la actividad de la mayoría de los participantes.

Las preocupaciones de las personas obesas con el funcionamiento físico se han encontrado en otros estudios. Las mujeres afroamericanas obesas de mayor edad, al igual que algunos participantes en el presente estudio, estaban más preocupadas con el mantenimiento de la independencia funcional a través de la actividad física, en lugar de objetivos exclusivamente basados ​​en el peso (Bowen PG, Eaves YD, Vance DE, Moneyham LD, 2015). Los pacientes de cirugía post-bariátrica también destacaron que los beneficios de la actividad física incluían un mayor nivel de funcionamiento que facilitaba las interacciones familiares (Wiklund M, Olsén MF, Olbers T, Willén C, 2015). Los mayores esfuerzos de promoción de la salud que fomentan los beneficios de la condición física en el funcionamiento del cuerpo, incluso independientemente de los cambios de peso, pueden alinearse con las preocupaciones de los individuos obesos y tener beneficios de bienestar profundamente beneficiosos.

Los pacientes obesos experimentan una cantidad significativa de estigma, y ​​esto afecta sus identidades de aptitud y búsqueda de ayuda. Los individuos obesos se sienten juzgado por su tamaño en los contextos de actividad y esto podría des-incentivar las conductas de salud. Un tratamiento despectivo e historias de comer desordenadamente hace que algunos pacientes estén dispuestos a perseguir la pérdida de peso per se. Al mejorar su condición física, hablando a estas actividades y subrayando la injusticia del estigma de la obesidad, los participantes pudieron proteger sus identidades y desestabilizar parte del estigma que se les dirigían. Además, al concentrarse en la aptitud sobre la pérdida de peso, los participantes podrían trabajar para proteger su capacidad funcional futura, obtener placer de la actividad y adherirse a las presiones de del cambio, sin sentirse desesperados con respecto al aumento de peso (Wycherley TP, Mohr P, Noakes M, Clifton PM, Brinkworth GD, 2012).

Los participantes del estudio de  Bombak describieron  que el disfrute en la actividad física no era necesariamente contingente en la pérdida de peso, independientemente de si sus esfuerzos de la aptitud fueron en última instancia para alcanzar este extremo. La participación y el logro en el ejercicio pueden servir como su propio motivador para la realizar ejercicio físico.

 Entre los adolescentes, por ejemplo, la realización personal fue el único motivador independiente de la actividad y, de hecho, la motivación basada en el peso se asoció negativamente con la actividad física. Las motivaciones de la actividad basada en el placer de los participantes en el  estudio refuerza el llamamiento para un mayor énfasis en el afecto por el cuerpo y la actividad. Para algunos pacientes obesos que eran sedentarios,  las relaciones sociales, y la mejoría de la propia identidad podrían surgir de la actividad física (Windram-Geddes M, 2013).

Queremos reforzar que siempre que se les dé una oportunidad, la actividad física puede ser dominada y agradable, independientemente de su tamaño y pese a la estigmatización que parece sufrir las personas obesas, siempre y cuando las preferencias individuales en relación con la actividad se tengan en cuenta,  se realicen las actividades  apropiadas, y  que los ambientes sean agradables. Uno de los aspectos de la seguridad de la actividad para los participantes obesos, es el aumento de la diversidad corporal en términos de género, tamaño, edad y habilidad (Hunt K, McCann C, Gray CM, Mutrie N, Wyke S, 2013).

Para algunas personas, el placer relacionado con la actividad física estaba directamente relacionado con la realización y el registro del progreso. Necesitan  grupos que ofrezcan un lugar socialmente aprobado y de apoyo en el que por ejemplo las mujeres puedan estar preocupadas con un mejor conocimiento y mejoramiento, incluso tratando de "corregir" cuerpos no normativos. Muchos estudios hicieron referencia al valor del establecimiento de metas, recompensas y apoyos sociales como fuentes de motivación para la actividad física (Wellard I, 2012).

Las personas obesas, expresan su preocupación por el hecho de que el enfoque en el autocontrol es peligroso para su bienestar general, basado en experiencias anteriores de comer desordenadamente. Estos pacientes deben luchar para equilibrar las presiones para ser activos, el placer que derivaron de la actividad y medir su progreso, y la preocupación que esto  puede conducir a comportamientos patológicos. De manera similar, los pacientes que esperaban cirugía bariátrica afirmaron de manera similar un "enfoque de todo o nada" hacia la actividad física y la necesidad de cumplir con estándares potencialmente poco realistas de contactos sociales. Las expectativas abrumadoras y las metas pueden en última instancia desalentar la actividad entre personas obesas. Cuando los objetivos de peso no se cumplen para las personas con sobrepeso u obesidad, a pesar de las creencias en otros beneficios de la actividad física, esto puede desmotivar los comportamientos de ejercicio (Bombak A.E, 2015).

En general, las experiencias de placer derivado de la actividad física fueron multidimensionales, variadas y sociales. Las experiencias innatas de goce estaban siempre en peligro de ser eclipsadas por el temor de que sus esfuerzos fueran insuficientes para lograr el "bienestar". Esto podría conducir a patrones de actividad alterados, cesados ​​o desordenados. El hecho de que las personas obesas puedan concentrarse en objetivos generales de salud y acondicionamiento físico, independientemente de las fluctuaciones de peso y las mesetas, sugiere que están bien posicionados para lograr los beneficios independientes de la actividad física y la aptitud física (Bombak A.E, 2015).

Para implementar un plan de ejercicio físico, los pacientes deben de tener un compromiso a largo plazo, y ayuda de especialistas. Los hallazgos que van viendo a lo largo de la realización de ejercicio físico tales como el creciente sentido de dominio de su cuerpo, una mayor aceptación del cuerpo y enfoques cambiantes hacia la vigilancia calórica sólo son evidentes a largo plazo y destacan las ventajas de usar entrevistas repetidas. Esto permite a los pacientes chequear y aclarar los temas de entrevistas anteriores. Se debe buscar una variabilidad en las actitudes de pérdida de peso, salud y obesidad.

Como hemos visto antes en los estudios referenciados, muchas personas que padecen obesidad tienen un escaso interés o habilidad para iniciar una actividad física. Por esta razón las recomendaciones de los médicos, deben plantear el empezar con un régimen de ejercicio físico lento pero progresivo, durante varias semanas hasta llegar a los objetivos que se plantean. La primera medida que deben de tomar, es reducir el sedentarismo, ayudando a que se incrementen las actividades cotidianas que ayudan a general un gasto calórico (usar transporte público, subir por las escaleras, realizar caminatas...). A medida que el paciente va perdiendo el peso y que la capacidad funcional aumenta, se puede incrementar la intensidad como el tiempo que se dedican a las actividades cotidianas hasta que se llega a un mínimo de unos 45-60 minutos diarios. Aunque para que la actividad física sea eficaz en la pérdida de peso o para mantenerlo a lo largo del tiempo, es necesario que se realice con un determinado esfuerzo o intensidad.

Solo los ejercicios con actividades moderadas o intensas son las que permiten alcanzan el objetivo de pérdida de peso adecuado, ejemplos de esto son: nadar, ciclismo, caminar rápido, gimnasia aeróbica, deportes (futbol, baloncesto, tenis...) etc. El ejercicio físico tiene muchas características, y la modalidades son muy amplias, desde actividades que se pueden realizar dentro de mismo domicilio, hasta actividades recreativas. Deben de planificarse desde el incremento gradual de la intensidad, en base al rango de la frecuencia cardiaca del paciente, además deben de realizarse ejercicios de estiramiento y calentar y enfriar, antes y después del ejercicio.

Usar un podómetro y tener un monitor físico ayudará a los pacientes a comprender mejor la importancia de la actividad física en el control de la pérdida de peso y de su mantenimiento a largo plazo.

Cuando el paciente esté habituado a realizar actividades físicas, se le debe recomendar también ejercicios de resistencia que se realizaran 2 o 3 días a la semana, estos deben implicar los músculos principales del cuerpo, realizando unos 8 o 10 ejercicios diferentes con unas 10 o 15 repeticiones para cada ejercicio. Con estos ejercicios, incrementamos la masa muscular, que tiene dos objetivos: primero, se aumenta la masa magra, que es la principal responsable de la actividad termogénica del organismo, que a su vez contribuye a retrasar que el peso se estacione y la recuperación rápida de éste; el segundo objetivo, es que en las personas mayores el incremento de la fuerza muscular es fundamental para desarrollar las actividades de la vida diaria como son realizar las tareas doméstica, cargar las bolsas de la compra, caminar hacia el supermercado, el cuidado de los niños, etc. (Lecube A. et al., 2016).

La actividad física se debe adaptar a las diferentes etapas de la vida del paciente: en los niños y en la adolescencia es más intensa, mientras que los adultos se buscan actividades para mejorar el rendimiento cardiovascular, la fuerza muscular y poder así evitar las lesiones osteomusculares.

Los beneficios que podemos encontrar en realizar ejercicio físico son (Lecube A. et al., 2016):

• Contribuye a la prevención del sobrepeso y la obesidad, tanto en niños como en adultos Favorece la pérdida de peso junto a un programa de alimentación adecuado
• Ayuda a mantener el peso perdido
• Disminuye el depósito de grasa abdominal
• Mejora la sensibilidad a la insulina, el metabolismo de la glucosa y el control metabólico de las personas con diabetes
• Mejora el perfil lipídico, disminuyendo las concentraciones de triglicéridos, cLDL e incrementando las de cHDL
• Previene las enfermedades cardiovasculares
• Mejora el control de la presión arterial en sujetos hipertensos
• Mantiene la integridad de la densidad ósea
• Disminuye el riesgo de enfermedad biliar asintomática
• Mejora la capacidad respiratoria
• Tiene efectos psicológicos positivos: aumenta la autoestima, disminuye la ansiedad y la depresión

En adultos, igual que en los niños, también disponemos de una pirámide de actividades físicas que deben realizarse, actividades que ya hemos explicado en este trabajo.

Figura 2: Pirámide de actividad física en el adulto.

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