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Causas, Tratamiento Y Consecuencias De La Obesidad Infanto-juvenil En La Actualidad


Tatiana Ramírez Valderas

Graduada en Enfermería por la Universidad de Cádiz

 

El interés por la obesidad infantil se ha acrecentado en los últimos años en todos los países desarrollados. Suscita gran inquietud el que su prevalencia haya aumentado a lo largo de los últimos 20 años entre 2 y 3 veces. En la población infantil española se estima su prevalencia en alrededor de un 13%. Hoy en día, sabemos que entre un 16 y un 33 % de los niños y adolescentes europeos son obesos. Los niños con sobrepeso tienden a convertirse en adultos con sobrepeso, a menos que adopten y mantengan unos patrones más saludables.

 

Enfermería es un pilar importante tanto para la prevención como para el tratamiento de la obesidad ya que es esta la que recopila los datos antropométricos y realiza el seguimiento del crecimiento del niño.

Diagnóstico de la obesidad infantil.

En la clínica se utilizan mediciones antropométricas para estimar indirectamente la magnitud y la distribución del tejido adiposo: peso, talla y circunferencia de cintura (5).

 

El Índice de Masa Corporal (IMC) es una cómoda herramienta de cribado que se correlaciona bastante bien con la gordura en niños y adultos. Debe incluirse en el control pediátrico a partir de los 2 años. Se calcula a partir del peso y la talla (6).

IMC = Peso (kg) / Talla2 (m).

 

Para hacer diagnóstico de obesidad, el IMC debe integrarse a la información clínica. Se correlaciona con la grasa corporal medida por pliegues cutáneos (correlación 0,90) y con la presencia de comorbilidades de la obesidad.

 

El Comité recomienda el juego completo de Referencias OMS 2007 de 0-19 años, para uso clínico y epidemiológico.

 

Valores límite IMC, 2-19 años:

  • Puntaje Z entre 1 y 2 o percentilo 85-96: considerar sobrepeso.
  • Puntaje Z ≥ 2 o percentilo ≥ 97: considerar obesidad.
  • Puntaje Z ≥ 3: considerar obesidad grave (5).

Para los niños menores de dos años, unas mediciones del peso según la talla mayores del percentil 95 pueden indicar sobrepeso y justifican una nueva valoración. Un IMC para la edad y el sexo por encima del percentil 95 se asocia fuertemente con excesiva grasa corporal y con  múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.

El reconocimiento precoz de unas tasas de ganancia de peso excesivas, sobrepeso u obesidad en niños es fundamental, porque es más probable que el consejo a la familia y las intervenciones de tratamiento sean más eficaces antes (6).

 

IMC/PERCENTIL DE EDAD

INTERPRETACIÓN

<5

Peso por debajo del normal

5-85

Normal

85-95

Sobrepeso

>95

Obesidad

Tabla 1: Interpretación del IMC (elaboración propia) (6).

 

En todas las edades, el aumento de grasa abdominal se asocia con mayor riesgo de hipertensión arterial, dislipidemias, alteración del metabolismo insulina/glucosa, diabetes de tipo 2, apneas del sueño y esteatosis hepática.

 

La Circunferencia de Cintura (CC) es un buen predictor de la distribución central de grasa. Los estudios por imágenes muestran que se correlaciona bien con la grasa intrabdominal. La CC se puede medir en cuatro sitios diferentes: borde superior de cresta ilíaca, punto medio entre cresta ilíaca y décima costilla, usar el ombligo como punto de referencia y la cintura mínima. Existe controversia sobre cuál de los cuatro sitios es el óptimo, pero todos se correlacionan con el aumento de la grasa intrabdominal.

 

La CC es una excelente herramienta de seguimiento clínico para pacientes obesos y para valorar la composición corporal en función de cambios en los hábitos. Si mejora la calidad de la alimentación y aumenta la actividad física, es esperable que la CC mejore, independientemente de los cambios de IMC. En niños y adolescentes, la CC siempre se referencia a edad y sexo, y debe medirse en el mismo sitio donde se midieron los pacientes con los que se construyó la tabla que se vaya a usar.

 

El Comité sugiere:

  • Medir CC siempre en el mismo sitio para seguir la evolución.
  • Registrar valor y sitio donde se midió.
  • Usar la tabla de referencia correspondiente al sitio de medición.
  • Medir CC con el individuo de pie, posición anatómica, ambos brazos al costado del cuerpo, al final de la espiración.
  • Medir CC en la cintura mínima: en la circunferencia abdominal menor, fácilmente visualizable en el dorso del paciente.
  • Medir CC en borde superior de cresta ilíaca: por palpación localizar el borde lateral superior de cresta ilíaca derecha y medir CC.
  • Para el diagnóstico de Síndrome Metabólico, se recomiendan las referencias de CC de la siguiente tabla. Si empleara otra referencia, debe tener el punto de corte del percentil 90 (5).

 

 

Tabla 2: Referencias de circunferencia de cintura (5).

Datos epidemiológicos sobre la obesidad infantil.

La obesidad infantil es una epidemia en los Estados Unidos. Los datos señalan que aproximadamente el 17% de los niños y adolescentes estadounidenses de 2-20 años de edad son considerados obesos, y más del 30% de los adultos estadounidenses son obesos. Muchos niños obesos se convierten en adultos obesos. El riesgo de seguir siendo obeso aumenta con la edad y con el grado de obesidad (6). 

 

El primer predictor de sobrepeso es el alto peso al nacer, posiblemente relacionado con la obesidad o la diabetes materna. Paradójicamente parece que el bajo peso al nacer aumenta el riesgo de desarrollo posterior de obesidad central. El predictor más potente de sobrepeso en la infancia, igual que la obesidad adulta, es la obesidad de los padres. Este factor duplica el riesgo de obesidad en la edad adulta entre los menores de 10 años, independientemente del peso actual (7).

 

En todo el mundo, el número de lactantes y niños pequeños (de 0 a 5 años) que padecen sobrepeso u obesidad aumentó de 32 millones en 1990 a 42 millones en 2013. Sólo en la Región de África de la OMS, el número de niños con sobrepeso u obesidad aumentó de 4 a 9 millones en el mismo período. En los países en desarrollo con economías emergentes (clasificados por el Banco Mundial como países de ingresos bajos y medianos) la prevalencia de sobrepeso y obesidad infantil entre los niños en edad preescolar supera el 30%. Si se mantienen las tendencias actuales, el número de lactantes y niños pequeños con sobrepeso aumentará a 70 millones para 2025. Sin intervención, los lactantes y los niños pequeños obesos se mantendrán obesos durante la infancia, la adolescencia y la edad adulta. La lactancia materna exclusiva desde el nacimiento hasta los seis meses de edad es un medio importante para ayudar a impedir que los lactantes se vuelvan obesos (8).

 

El crecimiento mundial del sobrepeso y la obesidad en la infancia y la adolescencia en las últimas décadas ha sido espectacular. Se estima que alrededor de un tercio de los niños padecen exceso de peso. La prevalencia de obesidad infantil en España se encuentra entre las mayores de Europa, junto con Malta, Italia, Reino Unido y Grecia. El informe SESPAS (Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria) 2010 refería valores de exceso de peso infantil del 35% (el 20% de sobrepeso y el 15% de obesidad). Estamos, pues, ante un factor de riesgo de magnitud cada vez mayor y de enorme trascendencia, cuya tendencia debería ser vigilada de manera sistemática y rigurosa. En este sentido, son frecuentes las debilidades metodológicas en la definición de obesidad, su medición y la selección de la muestra (9).

Causas de la obesidad infantil.

La OMS reconoce que la prevalencia creciente de la obesidad infantil se debe a cambios sociales. La obesidad infantil se asocia fundamentalmente a la dieta malsana y a la escasa actividad física, pero no está relacionada únicamente con el comportamiento del niño, sino también, cada vez más con el desarrollo social y económico y las políticas en materia de agricultura, transportes, planificación urbana, medio ambiente, educación y procesamiento, distribución y comercialización de los alimentos.

 

El problema es social y por consiguiente requiere un enfoque poblacional, multisectorial, multidisciplinar y adaptado a las circunstancias culturales.

 

Al contrario de la mayoría de los adultos, los niños y adolescentes no pueden elegir el entorno en el que viven ni los alimentos que consumen. Asimismo, tienen una capacidad limitada para comprender las consecuencias a largo plazo de su comportamiento. Por consiguiente necesitan una atención especial en la lucha contra la epidemia de obesidad (10).

 

Para que un individuo aumente su grasa corporal es indispensable que tenga o haya tenido un balance calórico positivo. Los mecanismos para tener esta condición son el aumento de la ingesta alimentaria (energética) o la disminución del gasto calórico y lo más frecuente es que concurran ambos mecanismos. Tanto en el aumento de la ingesta como en la disminución del gasto influyen factores genéticos, ambientales y de patologías asociadas (9,11).

 

La etiopatogenia de la obesidad es compleja y probablemente heterogénea. Existen algunos casos en los que es posible identificar una causa primordial que contribuye a su desarrollo, como en el caso de ciertas enfermedades genéticas, patologías endocrinas, fármacos, etc. Sin embargo, en la mayoría de los casos no es posible identificar una causa única aunque la fisiología del cambio de peso se conozca bien: se gana peso cuando la ingesta energética sobrepasa el gasto calórico.

 

Las causas endocrinológicas y genéticas de la obesidad son raras en la infancia y suponen menos del 1% de la obesidad en la edad pediátrica (11).

 

Las 2 razones más comúnmente aceptadas para el aumento de la prevalencia de la obesidad infantil son algunas prácticas dietéticas pobres y la reducción generalizada de la actividad física, lo que hemos dado en llamar «los 2 grandes». La pregunta es: ¿son los únicos culpables?

 

Cuando ponemos en duda la solidez de las pruebas de los 2 grandes como principales contribuyentes de la epidemia de obesidad infantil, no estamos cuestionando la importancia de la ingesta de energía y del gasto de energía, sino el hecho de no descuidar las posibles contribuciones de otros factores en el equilibrio entre la ingesta y el gasto energético.

 

Las actuales recomendaciones nutricionales, con una base importante de la dieta en hidratos de carbono, deben racionalizarse e insistir más en la ingesta de hidratos de carbono de absorción lenta así como cereales, pastas y arroces integrales. El balance del consumo de proteínas debe aumentar. En la siguiente figura pueden observarse las nuevas recomendaciones sobre un plato equilibrado, donde se han reducido las prescripciones sobre determinados hidratos de carbono altamente refinados y se apuesta por cereales integrales, un aumento importante de frutas y verduras y un incremento en el porcentaje de proteínas en la dieta.

 

Descripción: http://www.valueoptions.com/solutions/2011/07-July/pic2-lg.jpg

Figura 1: Recomendaciones nutricionales (12).

 

Las recomendaciones sobre actividad física son insuficientes en cuanto a intensidad, y los niveles necesarios de actividad física deben conseguir cambios en las adaptaciones hormonales al ejercicio y en la condición física para poder alcanzar el efecto de incrementar el gasto energético; si no, se corre el riesgo de provocar el efecto contrario, aumentando el apetito y reduciendo el metabolismo basal.

 

A continuación se presentan algunas de las líneas de investigación que pueden aportar evidencias al conocimiento global sobre la obesidad infantil:

  • Infecciones y obesidad.
  • Epigenética y obesidad.
  • Edad maternal y obesidad.
  • El apareamiento selectivo.
  • Deuda de sueño y obesidad.
  • Fármacos y obesidad.
  • Temperatura ambiente y obesidad (12).

 

El tener ambos, uno o ningún progenitor con obesidad aumenta el riesgo de ser un niño obeso, pero este factor aisladamente no predice las características pondérales individuales, lo que refleja efectos combinados de variaciones genéticas, del ambiente familiar y de factores externos a la familia.

Figura 2: Riesgo de ser un niño obeso según se tenga ambos, uno o ningún progenitor con obesidad (11).

 

Por muy importantes que sean los genes, el interés etiológico en la obesidad se centra en los cambios en el balance energético. El mantenimiento de un peso estable requiere un delicado equilibrio entre la ingesta y el gasto energético. Los niños pequeños son capaces de ajustar su ingesta a su gasto, pero a medida que van creciendo, empiezan a perder esta capacidad aparentemente innata (11).

 

Tabla 3: Causas de la obesidad (13).                                                   

Tratamiento de la obesidad infantil.

Hay que destacar la unanimidad existente en la importancia de la combinación de intervenciones en los hábitos dietéticos, de conducta y en la actividad física, para obtener un buen control en el sobrepeso y la obesidad sin olvidar variables secundarias como el factor genético familiar que nos habla de la presencia de obesidad en los progenitores. Se discrepa en la influencia de que esta variable sea más significativa si la obesidad o sobrepeso lo padece la madre o el padre. En cuanto a la influencia del entorno familiar en el desarrollo de la obesidad infantil, son numerosos los estudios que establecen la relación del entorno de vida familiar con la obesidad infantil, corroborando la existencia de estilos de vida similares entre padres e hijos, observándose no sólo la influencia de los niveles de actividad física de ambos padres en el grado de actividad física de sus hijos, sino también una relación directa entre la obesidad de los progenitores y el riesgo de que la misma esté presente en su descendencia (14).

1. Tratamiento no farmacológico.

El aumento en el consumo de alimentos de conveniencia por los niños y adolescentes en muchas naciones tiene una relevancia particular en la epidemia de obesidad infantil. Los alimentos de conveniencia incorporan todos los factores dietéticos potencialmente adversos, incluyendo las grasas saturadas y trans, un índice glucémico alto, alta densidad de energía y cada vez más grandes porciones de comida. Los alimentos preparados son generalmente bajos en fibra, micronutrientes y antioxidantes y contienen componentes de la dieta que afectan el riesgo de enfermedades cardíacas, accidentes cardiovasculares y la diabetes en los niños. Existe una asociación entre el consumo de alimentos de conveniencia y la ingesta total de energía o el peso corporal en adolescentes y adultos. Las adolescentes que consumieron los alimentos de conveniencia cuatro veces a la semana o más consumen ~ 770 a 1095 kJ (~ 185 a 260 kcal) por día más que aquellos que no consumen esos alimentos. Una gran comida de este tipo, como la que se encuentra en la mayoría de los restaurantes de comida rápida o comida basura, es decir, la hamburguesa doble con queso, papas fritas, refrescos y un postre, es probable que contenga 9.200 kJ (2.200 kcal), lo que requeriría una maratón completa para eliminar la grasa corporal (15).

 

La nutrición es un elemento fundamental en el tratamiento de la obesidad infantil y juvenil. Para ello es conveniente ajustar el aporte de energía necesario para que no se produzcan desequilibrios que provoquen el aumento del peso corporal, cuestión que provoca numerosos inconvenientes para los profesionales dedicados a la lucha contra la obesidad, pero que dada su importancia, es necesario que sea incorporada en los tratamientos destinados a ello. En esta línea, un estudio realizado a 611 pediatras franceses pone de manifiesto que dos de los cinco factores que consideran más influentes en la etiología de la obesidad infantil son el fácil acceso a alimentos hipercalóricos y la mala conducta alimentaria. La efectividad del tratamiento dietético ha sido avalada por numerosos estudios. De esta manera se llevaron a cabo un ensayo clínico aleatorizado con 40 niños y adolescentes obesos que se sometieron a una historia clínica médica completa y a la evaluación de sus hábitos alimenticios mediante una hoja de registro sobre hábitos alimenticios de 24 horas y un cuestionario sobre la frecuencia de consumo de distintos alimentos. Además, se midió el peso corporal, estatura, pliegues cutáneos, circunferencia de cintura y cadera, glucosa en ayunas, colesterol total, lipoproteína de alta densidad (HDL colesterol), lipoproteína de baja intensidad (LDL colesterol) y triglicéridos, en todos los pacientes. La intervención nutricional consistió en la identificación del consumo de calorías y la ingesta de nutrientes, incluyendo un asesoramiento a los pacientes dirigido a cambiar los hábitos alimenticios con una dieta saludable normocalórica. Pasados 4 meses, se observaron reducción significativas en el peso corporal, índice de masa corporal, circunferencia de la cintura, circunferencia media del brazo, colesterol total y colesterol LDL., además de un aumento significativo del colesterol HDL (16).

 

Uno de los compromisos del paciente es seguir una alimentación saludable, realizando una dieta individualizada, manteniendo los gustos y costumbres de la familia siempre que sea posible, y en la que se consiga una disminución de entre 200 y 500 Kcal/día (17,18). No debe ser más de estas cantidades ya que conviene recordar que el niño se encuentra en una fase de crecimiento y desarrollo de estructuras corporales, y por ello necesita nutrientes esenciales que pueden encontrarse disminuidos en una dieta hipocalórica. Las restricciones dietéticas más estrictas sólo se deberán utilizar en programas supervisados. Una dieta extremadamente baja en calorías (800 kcal/día) se aplican a niños con obesidad importante que deben perder peso con rapidez (7).

 

Un abordaje útil que se aplica en niños preescolares y preadolescentes es la dieta del semáforo. Los alimentos se agrupan en función de su densidad calórica y en nutrientes y el color indica la frecuencia de consumo recomendado (7).

Descripción: http://semillerodeamor.org/wp-content/uploads/2015/06/SEMAFORO-NI%C3%91OS2-300x250.png

Figura 3: Semáforo de los alomentos (7).

 

La actividad física aumenta la esperanza de vida probable y disminuye el riesgo de enfermedades del corazón en los niños y las personas más jóvenes (7, 15). La actividad física (AF) regular está asociada a una vida más saludable y más larga. Estudios recientes han confirmado que existe una asociación beneficiosa entre la AF y la prevención de la obesidad. La inactividad física durante los primeros años de vida está reconocida actualmente como un importante factor coadyuvante en el incremento de los niveles de obesidad y de otros trastornos médicos graves que se observan en niños, niñas y adolescentes de Europa y de otros lugares. Las recomendaciones de AF para la salud actualmente vigentes exponen que todos los niños/as y adolescentes deberían participar en AF de intensidad de moderada a vigorosa (AFMV) durante al menos una hora al día, y al menos dos veces a la semana, estas actividades deberían ayudar a mejorar y/o mantener la fuerza muscular y la flexibilidad y la salud ósea. Por AFMV se entiende aquella actividad física que incrementa nuestro ritmo respiratorio, el ritmo cardiaco hasta el punto en que éste se puede sentir fácilmente en la muñeca, cuello o pecho y se produce una sensación de aumento de la temperatura, posiblemente acompañado de sudor en días calurosos o húmedos. Durante la práctica de estas actividades, se puede mantener una conversación pero con cierta dificultad. Sin embargo, la mayoría de niños de las sociedades occidentales no realizan suficiente AF para llegar a tener beneficios para la salud (19).

 

La actividad física, desde hace tiempo se considera un componente de relevancia para un estilo de vida saludable. La evidencia científica indica que una vida activa, reduce la obesidad dado que el ejercicio se encuentra relacionado directamente con el peso y la composición corporal, al igual que con el índice de cintura. Estudios recientes han demostrado que la actividad física se correlaciona negativamente con depresión, ansiedad, victimización por los compañeros y una autoestima baja. En la vida adulta disminuye el riesgo de enfermedades crónicas, cardiovasculares, diabetes y osteoporosis (20).

 

La práctica de actividad física durante la etapa de formación del niño es importante tanto en el bienestar físico, mental y los aspectos sociales del crecimiento y desarrollo. Es una realidad de la sociedad actual la cada vez mayor adquisición de hábitos sedentarios, sobre todo en la fase infantil. Cada vez es más común que los niños ocupen su tiempo de ocio en actividades sedentarias como ver la televisión o jugar a los videojuegos. Especialmente preocupante es que la actividad física disminuya en el periodo de transición de la niñez a la adolescencia, entre las edades de 9 a 15 años. La disminución del uso de los transportes activos y la naturaleza cambiante de las instalaciones en los centros educativos ha provocado que se reduzca o elimine muchas actividades físicas del estilo de vida de los jóvenes, contribuyendo de esta manera a la epidemia de la obesidad infantil (16,20). Los niveles habituales de actividad física en muchos jóvenes son más bajos de lo que eran en el pasado y esto ha contribuido a una reducción del gasto energético. Las recientes recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en actividad física para la salud recomiendan que los niños y adolescentes entre 5 y 17 años deban realizar al menos 60 minutos de actividad física de moderada a vigorosa intensidad cada día. Estas recomendaciones actuales sobre actividad física parecen ser adecuadas para evitar el exceso de grasa corporal en los adolescentes europeos (16).

 

La práctica de ejercicio físico incorporado como un elemento rutinario más en la vida cotidiana constituye una de las herramientas más útiles de las que disponemos para mantenernos dentro de un rango normal de peso. Justamente la vida cotidiana nos ofrece ocasiones en las que practicar actividades físicas saludables sin necesidad de realizar explícitamente actividades deportivas para tal fin. Desplazarse andando a los lugares a los que es necesario ir a lo largo del día en vez de desplazarse en coche o autobús, elegir las escaleras en vez del ascensor o realizar ciertas tareas domésticas serían buenos ejemplos de actividades que suponen un ejercicio físico moderado y adecuado para los niños, y que es posible realizar de forma cotidiana y sencilla. Los mecanismos a través de los cuales la actividad física sirve para este fin son básicamente tres: su efecto sobre su apetito y el consumo de alimentos, su efecto sobre el control de los estados emocionales y el incremento del gasto calórico supone (21).

 

También nos encontramos con tratamientos cognitivo-conductuales. Conseguir vencer a la obesidad no es tarea fácil. Es necesario tener en cuenta multitud de factores, entre los que encontramos los psicológicos, ya que, además de los numerosos desórdenes fisiológicos, las investigaciones indican que los jóvenes obesos presentan también un mayor riesgo de desarrollar complicaciones psicológicas como depresión y baja autoestima. Es por ello que los tratamientos pediátricos contra la obesidad utilicen frecuentemente diferentes modelos psicológicos, como la modificación de la conducta y la terapia cognitivo-conductual.

Dentro de esta línea de actuación es necesario destacar el papel que los padres representan en la modificación del estilo de vida de sus hijos. Teniendo en cuenta la influencia de los padres durante la fase de desarrollo de sus hijos, cabría definir como esencial que estos se involucren en el tratamiento de la obesidad infantil. Las interacciones familiares se establecen como una fuente importante de implementar y mantener cambios del estilo de vida (16).

2. Tratamiento farmacológico.

Una nueva investigación sobre la elucidación de las bases fisiológicas de la regulación del peso del cuerpo, y la secuenciación del genoma humano han proporcionado una oportunidad para desarrollar nuevos fármacos contra la obesidad. Un número creciente de moléculas endógenas tales como la leptina, hipotalámico receptor de melanocortina 4, y las proteínas de desacoplamiento mitocondrial, que se sabe afectan el peso corporal servir como dianas potenciales para la manipulación farmacológica de la obesidad. La mayoría de los fármacos utilizados para el tratamiento de la obesidad durante el siglo anterior, a partir de extracto de tiroides en los años 1890 a Fen-Phen en la década de 1990 mostró complicaciones potencialmente mortales. Las drogas no producen cambios permanentes en la fisiología o comportamiento, ya que estos son eficaces siempre que se tomen, lo que eleva el espectro de tratamiento de por vida. La sibutramina y orlistat, que se utilizan con frecuencia para el tratamiento de la obesidad en adultos, producen pérdida de peso moderada que van desde 3 a 8% en comparación con el placebo (15). El uso de sibutramina no se recomienda en menores de 16 años. El orlistat ha resultado eficaz en niños mayores de 12 años, pero sus efectos secundarios de tipo digestivo y sus posibles efectos sobre la absorción de vitaminas liposolubles y minerales en adolescentes en crecimiento suponen una preocupación (7). Cuatro fármacos experimentales han producido la pérdida de peso, como se identifica en estudios a pequeña escala que involucran a los niños con condiciones especiales. Estos medicamentos son, metformina, que se utiliza en los adolescentes obesos con resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia, octreotida, que se utiliza para la obesidad hipotalámica, la hormona del crecimiento en niños con síndrome de Prader-Willi, y la leptina para la deficiencia congénita de leptina (15).

3. Tratamiento quirúrgico.

La cirugía bariátrica se utiliza para el tratamiento de la obesidad severa en la infancia. El bypass gástrico Roux-en-Y ha informado de la pérdida de peso significativa (7,15). Sin embargo, las complicaciones graves de este procedimiento pueden dar lugar a la mortalidad perioperatoria, dehiscencia de la herida, obstrucción intestinal, hemorragia gastrointestinal, colelitiasis, infección, y las deficiencias nutricionales crónicas. Este enfoque constituye un último recurso para el tratamiento de adolescentes con obesidad severa (15).

 

Los datos disponibles indican que la cirugía bariátrica en los adolescentes con obesidad grave consigue una pérdida de peso significativa y mejora las enfermedades asociadas y la calidad de vida (6).

 

Las recomendaciones de la American Pediatric Surgical Association recomiendan plantearse la cirugía exclusivamente en niños con IMC>40 y que tengan complicaciones médicas por la obesidad tras haber fracasado con un programa de control multidisciplinario de peso de 6 meses de evolución. En los ensayos europeos y australianos se ha conseguido con esta técnica una pérdida de peso próxima al 40-50% del exceso. Un beneficio de esta banda es que se puede eliminar (7).

4. Nuevas modalidades.

Muchas terapias que se han probado y se encuentran todavía en fase temprana o han cumplido con poco éxito son "la formación de hambre", que tiene como objetivo enseñar a las personas a comer sólo cuando la glucosa en sangre está por debajo de un objetivo determinado. Aunque parece prometedor como una estrategia de pérdida de peso, aún no se ha demostrado.  Con base en el mismo principio, biofeedback estilo de vida mejorada esta intervención también se ha puesto a prueba en el pasado reciente. Para esta técnica (también conocido como "el hambre reconocimiento"), a los participantes se les da un dispositivo portátil de autocontrol de glucosa en sangre y se instruyó a comer sólo cuando se confirma el hambre física (glucosa en sangre en el rango objetivo de 60-85 mg/dl). Muchas personas encuentran estas técnicas como incómoda, embarazosa, e inconveniente. Además de las técnicas antes mencionadas, hay ciertos marcadores bioquímicos que son marcadores de saciedad como péptido y colecistoquinina de tipo glucagón. La leptina es otro marcador útil estimulado principalmente por carbohidratos en la dieta que se pueden utilizar para las respuestas del apetito a largo plazo. Hay que investigar más para llegar a una comprensión completa de este campo (22).

Consecuencias de la obesidad infantil.

Las consecuencias de la obesidad infantil son significantes y múltiples (23). La obesidad es un estado proinflamatorio que aumenta el riesgo de varias enfermedades crónicas que abarcan hipertensión, dislipidemia, diabetes, enfermedad cardiovascular, asma, apnea del sueño, osteoartritis y varios tipos de cáncer en adultos. Con la creciente prevalencia de la obesidad infantil, los médicos han comenzado a identificar muchas de las mismas enfermedades crónicas y los factores de riesgo que se ven en los adultos en edad pediátrica. La obesidad infantil puede afectar negativamente a casi todos los sistemas de órganos y tiene a menudo consecuencias graves, como hipertensión, dislipidemia, resistencia a la insulina, prediabetes, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), enfermedad del hígado graso y complicaciones psicosociales (23, 24). En general, las comorbilidades de la obesidad pediátrica se pueden agrupar en categorías físicos y psicosociales (24).

También es notable que la grasa corporal y el depósito específico en el que se almacena el tejido adiposo (visceral vs. subcutánea) puedan contribuir a riesgos para la salud cardiometabólico en niños y adolescentes. Hay múltiples estudios que indican que el tejido adiposo visceral, en particular, es predictivo de comorbilidades como la resistencia a la insulina, la hipertensión y la esteatosis hepática (24).

 

Otro escenario de consecuencias es el social, dónde aparecen estigmas, estereotipos negativos, discriminación y marginación social. Estos afectan de forma significativa impactando en la imagen corporal, produciendo baja autoestima e incluso depresión.

 

De este modo y como se apunta desde El Plan de Acción de la Estrategia Mundial para la Prevención y el Control de las Enfermedades no Transmisibles de la OMS, para frenar la epidemia mundial de obesidad es necesaria una estrategia poblacional, multisectorial, multidisciplinaria y adaptada al entorno cultural (23).

 

Hoy sabemos, que los niños con sobrepeso y obesidad pueden tener complicaciones cardiovasculares a corto y largo plazo. Entre los factores de riesgo cardiovascular asociados a la obesidad infantil se encuentran la elevación de tensión arterial (TA), elevación de triglicéridos (Tg), disminución de HDL obesidad central y glucemia basal alterada. Todos estos factores de riesgo se encuentran dentro de la definición de síndrome metabólico (SM) (24, 25).

 

Los niños con obesidad tienen tres veces más riesgo de presentar hipertensión arterial (HTA) que los niños sin obesidad. Las alteraciones del metabolismo lipídico son uno de los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular. El perfil lipídico en niños con obesidad suele ser anormal, con elevación de triglicéridos y disminución de HDL. Los niveles de LDL suelen ser normales, pero las partículas son más pequeñas, densas y con mayor poder aterogénico. La prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) se ha incrementado en niños y adolescentes en los últimos 20 años. En jóvenes menores de 20 años la prevalencia global de DM-2 estimada es de 0,18%, afectando más a las mujeres. La prevalencia de intolerancia a hidratos de carbono en niños y adolescentes obesos se estima en torno a un 10-30% dependiendo de las series, y la glucemia basal alterada en torno al 7-15% (25).

La mayor parte de las complicaciones metabólicas y cardiovasculares de la obesidad están estrechamente relacionadas con la presencia de hiperinsulinemia y de resistencia a la insulina. Se estima que aproximadamente el 55% de la variabilidad de la sensibilidad a la insulina en los niños está determinada por el contenido de tejido adiposo tras ajustar por edad, sexo, raza y estadio puberal. La resistencia a la insulina se caracteriza por la ausencia, en los tejidos periféricos diana, de una respuesta normal a la acción de dicha hormona. La insulinorresistencia tiene como mecanismo compensador la hiperproducción de insulina (hiperinsulinismo), estado que puede ser compatible con una glucemia normal. Sólo cuando la hiperinsulinemia compensadora resulte insuficiente para mantener la homeostasis, aparecerá intolerancia a la glucosa y posteriormente diabetes tipo 2. La resistencia a la insulina a nivel celular ocurre en múltiples tejidos y resulta en un incremento de la liberación de glucosa de origen hepático y una captación disminuida a nivel muscular y del tejido graso. El mecanismo fisiopatológico por el que la obesidad induce resistencia a la insulina no es bien conocido, aunque parece ser multifactorial. En poblaciones pediátricas obesas la existencia de estados de resistencia a la insulina pueden ser el punto de partida para el desarrollo posterior de diabetes tipo 2 y/o síndrome metabólico, habiéndose definido recientemente la prediabetes tipo 2 en el adolescente obeso (24, 26).

Figura 4: Mecanismos y factores determinantes de las complicaciones metabólicas asociadas a la obesidad (26).

Otra complicación importante serían las ortopédicas, abarcan deslizamiento de la cabeza femoral (DCF), valga rodilla, la tibia vara (enfermedad de Blount) y las fracturas. El DCF se presenta con dolor de cadera / rodilla y la disminución de la rotación interna de la cadera. La enfermedad de Blount se presenta con dolor en la cara medial de la rodilla. El médico debe tener un bajo umbral para la sospecha de este trastorno en el niño obeso con la rodilla, el muslo o dolor en la cadera con o sin traumatismo previo. Los niños con sobrepeso tienen una mayor incidencia de fracturas.

 

Las complicaciones psicosociales incluyen la insatisfacción corporal, los síntomas de la depresión, el control de pérdida al comer, los comportamientos no saludables de control de peso, las relaciones sociales deterioradas y la disminución de la calidad relacionada con la salud. Estas son las condiciones que muestran pequeñas asociaciones con la obesidad infantil y juvenil. Las complicaciones incluyen la baja autoestima, depresión clínicamente significativa, intentos de suicidio y los trastornos del síndrome alimentario completo. La entrevista motivacional, puntos de conversación del paciente, medidas de tamizaje breve y recursos de referencia son herramientas importantes en este proceso (24).

 

Además de todo lo anterior podemos mencionar síndrome de ovario poliquístico, cambios en otros sistemas hormonales, aberraciones de la función tiroidea, comorbilidades gastrointestinales, comorbilidades pulmonares, complicaciones neurológicas, complicaciones dermatológicas (24).

Enfermería y la obesidad infantil.

El Plan Integral de Obesidad Infantil de Andalucía (PIOBIN) surge como herramienta estratégica que intenta dar respuesta con acciones desde un punto de vista integral e intersectorial como la prevención en diferentes ámbitos, formación a todos los niveles y colectivos así como seguimiento y evaluación para asegurar la continuidad asistencial.

 

Los objetivos del programa van asentados sobre la atención continuada a todas las personas, como favorecedor de la salud y el uso de intervenciones preventivas de carácter universal. En relación con la obesidad, la intervención debe de ser muy amplia debido a que abarca diferentes factores individuales, familiares, sociales, económicos y culturales. Por ello la promoción y prevención deben ser multidisciplinares y participativas. Siendo importante la actuación sanitaria en el diagnóstico precoz y tratamiento.

El Plan Integral Andaluz de Obesidad Infantil se plantea como objetivos:

• Frenar la tendencia ascendente de las tasas de obesidad infantil de nuestra comunidad a corto plazo e invertirla en un plazo intermedio.

• Mejorar la atención sanitaria de los niños y niñas con obesidad y sus familias.

• Disminuir la aparición de complicaciones y mejorar la calidad de vida de las personas con obesidad (31).

Las estrategias en la prevención de la obesidad en el niño, comienzan en la consulta de atención primaria en el centro de salud, sitio fundamental del cuidado del profesional de enfermería, donde el seguimiento continuo del niño y su familia ofrecen el marco ideal para el tratamiento de esta enfermedad crónica (32).

Por un lado y desde la consulta de atención primaria deberíamos abordar los problemas de salud que pueden influir directa e indirectamente en la obesidad infantil, así como las consecuencias de estas dolencias pudieran tener para el correcto tratamiento a aplicar. También desde atención primaria debemos abordar el problema de los aspectos conductuales tanto del niño como de los familiares más directos, haciendo especial hincapié en la educación nutricional (la importancia de la cantidad de comida que se pone en el plato, de la cantidad de grasas con la que se cocina y las que aportan cada uno de los alimentos que consume la familia, de la importancia de evitar el consumo de bebidas carbonatadas, el fomento de un consumo adecuado y diario de productos frescos) y en la educación conductual tanto de los niños como de los padres incidiendo en la promoción de la actividad física y evitando en lo posible todas y cada una de aquellas actividades lúdicas que conlleven el aumento del sedentarismo en los niños.

Por otro lado deberíamos abordar la salud escolar, teniendo en cuenta, en el caso de que haya comedor escolar, que la comida que se les ofrece a los escolares sea lo más adecuada posible a su edad y a su etapa de desarrollo, evitando el exceso de grasas y de azúcares. En el mismo ámbito escolar sería interesante hacer ver al profesorado que el aumento de la actividad física es una medida eficaz para intentar mejorar la salud de aquellos escolares obesos.

Sería interesante realizar una intervención a nivel grupal entre los escolares, identificando sus hábitos sociales, ya sea dentro del ámbito escolar o fuera, para poder evaluar cuáles de esos hábitos sería interesante hacerles ver que suponen un perjuicio para su salud y por otro lado reforzar aquellos que son beneficiosos para ellos (33).

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA):

Tabla 4: Diagnósticos de enfermería (31, 34).

RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC):

  • 0116 Participación en los juegos.
  • 0501 Eliminación intestinal.
  • 1006 Estado nutricional: masa corporal.
  • 1205 Autoestima.
  • 1501 Desempeño de un rol.
  • 1504 Apoyo social.
  • 1602 Conducta de promoción de la salud.
  • 1805 Conocimientos: conductas de salud.
  • 1811 Conocimientos: actividad prescrita.
  • 2602 funcionamiento familiar.
  • 2604 Normalización familiar (31, 35).

 

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC):

  • 00001 Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades.
    • [1]5246 Asesoramiento nutricional.
    • [1]1280 Ayuda para disminuir el peso.
    • [1]5614 Enseñanza: dieta prescrita.
    • [1]1100 Manejo de la nutrición.
  • 00015 Riesgo de estreñimiento.
    • [1]5612 Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito.
    • [1]0440 Entrenamiento intestinal.
    • [1]0450 Manejo del estreñimiento.
  • 00053 Aislamiento social.
    • [1]4310 Terapia de actividad.
    • [1]4430 Terapia de juegos.
    • [1]5270 apoyo emocional.
    • [1]4362 Modificación de la conducta: habilidades sociales.
    • [1]5100 Potenciación de la socialización.
  • 00070 Deterioro de la adaptación.
    • [1]4420 Acuerdo con el paciente.
    • 4410 Establecimiento de objetivos comunes.
  • 00094 Riesgo de intolerancia a la actividad.
    • 5612 Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito.
    • 0200 Fomento del ejercicio.
  • 00113 Riesgo de crecimiento desproporcionado.
    • 5246 Asesoramiento nutricional.
    • 1280 Ayuda para disminuir el peso.
    • 5614 Enseñanza: dieta prescrita.
    • 1100 Manejo de la nutrición.
  • 00120 Baja autoestima situacional r/c el sobrepeso.
    • 4820 Orientación de la realidad.
    • 5100 Potenciación de la socialización.
    • 4430 Terapia de juegos.
    • 4400 Terapia musical.
  • 00163 Disposición para mejorar la nutrición.
    • 5246 Asesoramiento nutricional.
    • 5614 Enseñanza: dieta prescrita.
    • 1100 Manejo de la nutrición.
  • 00168 Sedentarismo.
    • 5612 Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito.
    • 0200 Fomento del ejercicio.
  • 00055 Desempeño ineficaz del rol.
    • 4420 Acuerdo con el paciente.
    • 4410 Establecimiento de objetivos comunes.
    • 4350 Manejo de la conducta.
  • 00057 Riesgo de deterioro parental.
    • 5380 Potenciación de la seguridad.
    • 5370 Potenciación de roles.
    • 5510 Educación sanitaria.
    • 5626 Enseñanza: nutrición infantil.
    • 7040 Apoyo al cuidador principal.
  • 00060 Interrupción de los procesos familiares.
    • 7100 Estimulación de la integridad familiar.
    • 7140 Apoyo a la familia.
    • 7150 Terapia familiar.
    • 7130 Mantenimiento en procesos familiares.
  • 00062 Riesgo de cansancio del rol de cuidador.
    • 5540 Potenciación de la disposición de aprendizaje.
    • 5400 Potenciación de la autoestima.
    • 5440 Estimulación del sistema de apoyo.
    • 5270 Apoyo emocional.
    • 4920 Escucha activa.
  • 00070 Deterioro de la adaptación.
    • 5540 Potenciación de la disposición de aprendizaje.
    • 5440 Estimulación del sistema de apoyo.
    • 5250 Apoyo en toma de decisiones.
  • 00075 Disposición para mejorar el afrontamiento familiar.
    • 4410 Fijar objetivos conjuntos.
    • 5250 Apoyo en toma de decisiones.
    • 5380 fomento de la seguridad.
    • 5510 Educación sanitaria.
  • 00163 Disposición para mejorar la nutrición.
    • 5614 Enseñanza: dieta prescrita.
    • 1100 Manejo de la nutrición.
    • 5246 Asesoramiento nutricional.
  • 00164 Disposición para mejorar el rol parental.
    • 5510 Educación sanitaria.
    • 5440 Estimulación del sistema de apoyo.
    • 7100 Estimulación de la integridad familiar.
    • 7150 Terapia familiar (31, 36).

 

 

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