Revistas / NPunto Volumen IV. Número 40. Julio 2021 / INTERVENCIONES DURANTE EL EMBARAZO Y EL PARTO PARA LA PREVENCIÓN DEL TRAUMATISMO PERINEAL

INTERVENCIONES DURANTE EL EMBARAZO Y EL PARTO PARA LA PREVENCIÓN DEL TRAUMATISMO PERINEAL, NPunto Volumen IV. Número 40. Julio 2021


INTERVENCIONES DURANTE EL EMBARAZO Y EL PARTO PARA LA PREVENCIÓN DEL TRAUMATISMO PERINEAL

León Soto, Manuel Diplomado Universitario en Enfermería por la Universidad de Sevilla. Graduado en Obstetricia y Ginecología por la Universidad Semmelweis de Budapest.


RESUMEN

Objetivos: Determinar las principales intervenciones de la matrona para la prevención del traumatismo perineal que ocurre durante el parto, revisar y detallar la eficacia de las principales intervenciones  durante el embarazo y el parto para la prevención del traumatismo perineal, describir el papel de la matrona sobre las intervenciones para prevenir el trauma perineal.

Método: Revisión bibliográfica de artículos científicos en bases de datos PubMed, MedLine, Cinahl, Scielo, Dialnet, Cuidatge, publicados en los últimos 5 años, en los idiomas español, inglés y portugués. Libros y algunas guías también han sido incluidos. No se hicieron restricciones éticas ni limitaciones. Se revisaron los resúmenes y en caso necesario los artículos completos, teniéndose en cuenta todos los artículos que cumplían los criterios de selección.

Resultados/Discusión: Las intervenciones de la matrona que cuentan con literatura suficiente como para tener respaldo científico en la  prevención del traumatismo perineal son: ejercicios durante el embarazo para fortalecer el suelo pélvico, masaje perineal durante el embarazo, la posición materna durante el expulsivo evitando, técnicas de empuje espontaneo, técnica de manos libres o hand off y aplicación de compresas calientes.

Conclusión: Hemos señalado varias intervenciones como beneficiosas en la prevención del traumatismo del perineo. Sin embargo, son necesarios más estudios fiables que respalden dichas intervenciones, debemos aunar esfuerzos en la divulgación de los resultados entre los diferentes profesionales de salud para su posterior aplicación al trabajo diario y así conseguir que las intervenciones para prevención del traumatismo perineal sean una realidad.

Palabras claves: Traumatismo, perineal, laceración, desgarro, prevención, parto, matrona.

 

ABSTRACT

Objectives: Determine the main interventions of the midwife for the prevention of perineal trauma that occurs during childbirth, review and detail the effectiveness of the main interventions during pregnancy and delivery for the prevention of perineal trauma, describe the role of the midwife on interventions for the prevention of perineal trauma.

Method: Bibliographic review of scientific articles in databases PubMed, MedLine, Cinahl, Scielo, Dialnet, Cuidatge, published in the last 5 years, in Spanish, English and Portuguese. Books and some guides have also been included. No ethical restrictions or limitations were made. The abstracts and, if necessary, the complete articles were reviewed, taking into account all the articles that met the selection criteria.

Results / Discussion: Interventions of the midwife who have enough literature to have scientific support in the prevention of perineal trauma are: Exercises during pregnancy to strengthen the pelvic floor, perineal massage during pregnancy, maternal position during the expulsive, spontaneous pushing techniques, hands-free or hand-off technique and application of hot packs.

Conclusion: We have indicated several interventions as beneficial in the prevention of perineal trauma. However, more reliable studies are needed to support these interventions, we must join efforts in the dissemination of the results among the different health professionals for their subsequent application to the daily work and thus make interventions for the prevention of perineal trauma a reality.

Keywords: Tear, laceration, perineum, wound, childbirth, midwife.

 

INTRODUCCIÓN

El parto es un proceso fisiológico, natural, complejo y doloroso. A lo largo de la historia los conocimientos apoyan la opinión de que el parir es muy doloroso. El dolor que se experimenta durante el parto es un dolor completamente diferente a todos los dolores que podamos sentir. Lo describimos como severo, variable en intensidad, intermitente y agudo, y lo que lo hace completamente diferente a otro dolor es que es consecuencia de un proceso natural. 

El dolor al comienzo del parto alerta a la mujer para que pueda prepararse tanto físicamente como psicológicamente para los acontecimientos que se van a producir. El dolor es resultado de un hecho fisiológico que culmina en el nacimiento de un bebé. Sin embargo, el dolor sufrido por la mujer es mayor al experimentado por otros mamíferos debido al tamaño gran tamaño de la cabeza fetal y a la adaptación del ser humano a la bipedestación.

La intensidad del dolor durante el período expulsivo aumenta debido la distensión de los tejidos perianales y al descenso de la presentación que en la mayoría de los casos es la cabeza fetal. En las obras de Aristóteles ya se definió esta experiencia tan intensa de dolor durante el periodo expulsivo como la sensación de pinchazo, escozor o de desgarro del periné (1) (2).

El desgarro o traumatismo perineal tiene como principal factor de riesgo el parto vaginal, lo que hace incrementar la morbilidad de la mujer ocasionando incontinencia urinaria, dispareunia, dolor posparto e incontinencia rectal, repercutiendo negativamente sobre la capacidad de la mujer para amamantar a su bebé y atender, en general, al recién nacido (3).

Los desgarros perineales son las complicaciones obstétricas más comunes generadas durante el cuidado del parto; se ha reportado que hasta 73% de las nulíparas presentan un desgarro perineal moderado y entre 2.2% y 19% de los partos vaginales cursan con una laceración del esfínter anal (4).

El 40% de las mujeres que sufren traumatismo perineal refiere dolor en las dos primeras semanas posparto, 1 de cada 5 refiere dolor a las 4-8 semanas y el 7-9% refiere tener dolor a los tres meses del parto. 1 de cada 25 partos, la mujer sufrirán lesiones en la mucosa o en el esfínter anal. Aproximadamente un 8% sufre incontinencia fecal. El 60% de las madres explicaron padecer dispareunia a los 3 meses posparto, un 30% a los 6 meses y un 15% refería dispareunia a los 3 años (5)  (6).

Resaltar el aumento del gasto sanitario que supone la alta morbilidad en relación al parto con traumatismo perineal, es fácil imaginar el incremento en el gasto debido al consumo de material de sutura, fármacos, posibles complicaciones, etc. Necesitando una mayor atención por parte de los profesionales y por lo tanto, pudiendo aumentar el número de días de ingreso en el hospital (5).

Por todo lo expuesto, prevenir el desgarro perineal o la episiotomía es uno de los factores que más preocupan a embarazadas y profesionales de la salud que asisten al parto. La reparación del periné después de un desgarro o episiotomía es de las prácticas quirúrgicas más frecuentes en obstetricia (2) (5) (6).

Hoy en día, existe concienciación sobre la importancia de aplicar el conocimiento adquirido con la investigación a la práctica clínica diaria y las políticas de salud (7).

En el último decalustro, las investigaciones en salud maternal han buscado solución al trauma perineal. Sin embargo, desde mi experiencia personal, junto a la de otros muchos profesionales, tales conocimiento están siendo subutilizados. A pesar de los conocimientos y avances adquiridos, hoy día muchos profesionales usan de manera rutinaria prácticas consideradas perjudiciales para la integridad del periné, manejando prácticas que no están basadas en la evidencia (7) (8).

En consecuencia, con una adecuada atención durante el embarazo, parto y puerperio y con la reducción de procedimientos médicos como la episiotomía, puede resultar en una reducción de las tasas de traumatismos perineales. Permitiendo a la madre aumentar la calidad de vida tras el parto y así cuidar de su bebé (8) (9).

Por lo tanto, el objetivo general de este estudio es Determinar las principales intervenciones de la matrona para la prevención del traumatismo perineal que ocurre durante el parto. Los objetivos específicos fueron revisar y detallar la eficacia de las principales intervenciones  durante el embarazo y el parto para la prevención del traumatismo perineal, describir el papel de la matrona sobre las intervenciones para prevenir el trauma perineal.

Para hacer frente a los objetivos marcados y resolver la hipótesis hemos seleccionado como método para elaborar el estudio una revisión bibliográfica.

 

ANATOMÍA DEL CANAL DEL PARTO

Dominar la anatomía del aparato genital femenino, la musculatura pélvica y en particular la zona conocida como canal del parto nos ayudará a entender cómo son los desgarros que se producen en el canal blando del parto, como prevenirlos y nos hará llevar a cabo el tratamiento de forma más precisa.

El canal del parto o también llamado excavación pélvica es el conducto dentro de la pelvis que el feto recorre durante el periodo expulsivo en el trabajo de parto. Su amplitud y forma están determinadas por 2 partes: la primera es el canal o anillo óseo de la pelvis y la segunda la conocida como canal blando que lo reviste.

 

CANAL ÓSEO DEL PARTO

El canal óseo está constituido por la pelvis que a su vez está formada por 4 huesos: Por el lateral y por delante por los 2 huesos coxales, por detrás por el sacro y por el cóccix.

El sacro está formado por 5 vértebras, de las cuales la primera que descansa en la segunda presenta una prominencia conocida como promontorio; el cóccix lo conforman 4 o 5 vértebras fusionadas; los huesos coxales están formados por el conjunto del ilión, el isquion y el pubis. Los huesos coxales se unen entre ellos en su parte anterior por medio de la sínfisis del pubis y se unen al sacro por las articulaciones sacroilíacas en su porción posterior.

La pelvis femenina tiene dimensiones especiales que se adaptan a la dinámica del parto. A continuación expondremos la división de la pelvis según 3 planos anatómicos imaginarios, que tiene el fin de ubicar la posición de la presentación fetal en su paso por el canal del parto (1) DeSilva, Jeremy M; Rosenberg, Karen R. (2) Moffett, EA (3) Wilmar, Saldariaga; Artuz, Antonio

El plano del estrecho superior de la pelvis o de entrada

Está limitado en toda su extensión por la borde terminal. Dentro del plano del estrecho superior se dibujan 3 diámetros:

  • Diámetro anteroposterior: que se extiende desde el promontorio al borde superior del pubis, de cerca de 11 cm.
  • Los diámetros oblicuos: que se extienden desde la eminencia ileopectínea hasta la articulación sacroilíaca opuesta, se denominan derecho o izquierdo y en promedio miden 12 cm.
  • Diámetro transverso: se encuentra ubicado perpendicularmente al anteroposterior; éste es conocido como la distancia más amplia entre las crestas pectíneas, mide 13 cm (1) (10) (11).

El plano del estrecho inferior de la pelvis o de salida

Plano de salida de la presentación, que consta de 2 superficies aproximadamente triangulares, el triángulo posterior se encuentra en la punta del sacro, sus límites laterales son los ligamentos sacrociáticos y las tuberosidades isquiáticas y el triángulo anterior formado por la superficie bajo el arco púbico. Habitualmente son descritos 3 diámetros en este plano:

  • Diámetro anteroposterior: que se extiende desde el borde inferior de la sínfisis del pubis hasta la punta del coxis; mide entre 9.5 y 11.5 cm, según el desplazamiento del coxis hacia atrás en el trabajo de parto.
  • Diámetro posterior sagital: que es la distancia entre la punta del sacro hasta la intersección perpendicular imaginaria con la línea que une las tuberosidades isquiáticas, normalmente este es mayor a 7.5 cm.
  • Diámetro transversal: distancia entre los bordes internos de las tuberosidades isquiáticas; la medida promedio de este diámetro es de 11 cm (1) (10) (11)

El plano de la pelvis media

También es conocido como el plano de las menores dimensiones pelvianas, se encuentra a nivel de las espinas ciáticas. Dentro de la pelvis media se describen 3 diámetros:

  • Diámetro interespinoso: entre las espinas ciáticas. Por lo general, es el menor diámetro de la pelvis, mide menos de 10 cm.
  • Diámetro anteroposterior: localizado al mismo nivel de las espinas ciáticas, va desde el borde inferior de la sínfisis púbica y la cuarta vértebra sacra, mide menos de 11.5 cm.
  • Diámetro sagital posterior: es la distancia entre el sacro y la línea imaginaria del diámetro interespinoso, mide aproximadamente 4.5 cm (1) (10) (11)

(Cunningham et al., 2018).

 

CANAL BLANDO DEL PARTO

El segmento uterino inferior desemboca en un conducto formado por el cérvix, la vagina, la vulva, el periné y el recto. A este conducto se le denomina canal blando del parto, para distinguirlo del canal óseo. Estas son las estructuras internas que el feto debe atravesar durante el trabajo de parto. La mucosa del canal blando favorece el deslizamiento del feto.

Para facilitar el estudio de la anatomía del canal blando del parto femenino lo dividiremos en genitales externos, genitales internos y músculos pélvicos y periné (12) (13).

Genitales externos

La vulva está constituida por aquellas partes del aparato genital femenino que son visibles en la región perineal. (11) (13).

Monte de Venus

Es una prominencia adiposa de forma triangular, recubierta de piel, con vello que recubre la sínfisis del pubis; presenta  gran cantidad de glándulas sebáceas y sudoríparas. El monte de Venus se encuentra limitado superiormente con el margen superior de la sínfisis del pubis, lateralmente por los pliegues inguinales e inferiormente constituyendo los labios mayores (11) (13)

Labios mayores

Son dos pliegues adiposos redondeados recubiertos de piel que continúan por el segmento superior con el monte de Venus y en el segmento inferior con el periné. Su parte interna tiene glándulas sebáceas y sudoríparas, esta superficie se encuentra en contacto directo con los labios menores. Los labios mayores tienen 2 o 3 cm de ancho, 7 u 8 cm de longitud, y 1 o 1.5 cm de grosor que se reduce hacia el segmento inferior, donde éstos se fusionan en forma medial formando la comisura inferior. La superficie interna y externa de los labios tiende a variar con la edad y con la cantidad de partos. En mujeres que se encuentran antes de la pubertad se puede observar que la piel de la superficie externa de los labios mayores es similar a la de la piel contigua. Durante la pubertad esta piel se recubre de vello. La superficie interna de los labios está húmeda y se asemeja a una membrana mucosa en mujeres nulíparas, en mujeres multíparas se asemeja a la piel, pero no presenta vello. Los labios mayores están levemente vascularizados, pero tienen un plexo venoso que puede producir hematoma como respuesta a un trauma (11) (13).

Labios menores

Son dos pliegues de tejido plano, cubiertos por epitelio escamoso estratificado donde se proyectan múltiples papilas. Se pueden observar folículos sebáceos y pocas glándulas sudoríparas. Los labios menores son estructuras muy vascularizadas que están inervadas por múltiples terminales nerviosas lo cual los hace muy sensibles. Estos rodean el vestíbulo de la vagina y el orificio uretral; se unen en el extremo superior formando el prepucio del clítoris. Son recubiertos por los labios mayores de los cuales se separan por medio del surco interlabial. En su parte inferior presentan lateralmente los orificios excretores de las glándulas de Bartholino (11) (13).

El clítoris

Es un órgano eréctil constituido por el glande, formado por células en forma de huso, se encuentra muy inervado por terminales nerviosas, lo cual lo hace muy sensible. Constituido por 2 cuerpos cavernosos con paredes que contienen fibras de músculo liso y 2 raíces que se fijan a las ramas ascendentes del pubis. La erección del clítoris se produce por un plexo venoso cavernoso, el clítoris no excede los 2cm de longitud (11) (13).

Vestíbulo vaginal

Es un área limitada lateralmente por los labios menores, en el segmento inferior por la horquilla, en su segmento superior por el clítoris y hacia el interior por un surco que lo separa del himen. En su estado maduro presenta generalmente seis perforaciones: vagina, uretra, los conductos de las glándulas de Bartholino y en ocasiones los conductos de las glándulas de Skene (11) (13).

Las glándulas de Bartholino

Son dos glándulas acinosas situadas a ambos lados del vestíbulo, al nivel del tercio medio del orificio vaginal. Tienen un diámetro de 0.5 a 1 cm y sus conductos tienen 1.5 cm a 2 cm de largo. Se localizan debajo del músculo constrictor de la vagina y en algunos casos los recubren parcialmente los bulbos del vestíbulo vaginal. Estas reaccionan ante estímulos sexuales, liberando secreciones (11) (13).

Orificio uretral

También conocido como meato urinario, se localiza sobre la línea media del vestíbulo, entre el arco pubiano y el introito vaginal.

Está acompañado por los conductos parauretrales o glándulas de Skene y la abertura de estos conductos tiende a variar entre la pared posterior y hacia los lados de la uretra (11) (13).

Bulbos vulvares

Es una agregación de venas localizadas bajo la membrana mucosa del vestíbulo. Tienen de 1 a 2 cm de ancho, 3 a 4 cm de longitud y 0.5 a 1 cm de grosor. Se encuentran parcialmente cubiertos por el músculo constrictor de la vagina y los músculos isquiocavernosos, también se hallan en contacto con las ramas isquiopubianas. Durante el proceso del parto pueden sufrir trauma, desgarrándose y produciendo hematomas y hemorragias (11) (13).

Himen

Es una capa delgada membranosa de mucosa vaginal. Está conformado por colágeno y tejido conectivo elástico. Se encuentra recubierto tanto externa como internamente por epitelio escamoso estratificado. El himen no presenta elementos glandulares, ni musculares y está pobremente inervado. El himen se localiza entre la vulva y los genitales internos, rodeando el introito vaginal; presenta una abertura u orificio himeneal cuya función es servir de salida para la sangre menstrual; este obtiene diferentes nombres acorde a sus características: si es central es conocido como himen

Anular, cuando se presenta como un repliegue semilunar se le conoce como himen falciforme, si presenta múltiples orificios es un himen cribiforme y si es un orificio circular tabicado por un repliegue sagital mediano se le da el nombre de himen septado.

El himen depende de la edad de la mujer, en las recién nacidas está muy vascularizado y redundante, en mujeres vírgenes de edad adulta el himen es de grosor variable y rodea el introito vaginal casi completamente, en mujeres embarazadas este es grueso y rico en glucógeno y en mujeres después de la menopausia este es un epitelio delgado y puede presentar cornificación focal.

Durante la menstruación se puede suceder que la sangre menstrual se acumule en la vagina, causando un cuadro patológico conocido como hematocolpos (11) (13).

(Ramos, 2018).

Genitales internos

Están constituidos por el útero, los ovarios, la vagina y las trompas de Falopio, todos ellos relacionados con el resto de las vísceras de la pelvis menor: el colon, la vejiga urinaria y la uretra. Centraremos el estudio en los genitales internos que componen el canal blando del parto.

Vagina

Es una estructura de músculo membranoso tubular de paredes delgadas limitada por la vulva en su segmento inferior, por el útero en su segmento superior, por la vejiga y la uretra en su cara anterior y en su cara posterior por el recto. El tamaño de la vagina varía, pero generalmente su pared anterior tiene una longitud entre 6 y 10 cm, su pared posterior entre 7 y 12 cm. Las paredes están recubiertas por epitelio escamoso estratificado no queratinizado, el cual puede dilatarse y contraerse gracias a los músculos que lo fijan.

La vagina cumple diversas funciones: excretora, al eliminar las secreciones uterinas y el sangrado menstrual, reproductora, al ser el órgano de cópula de la mujer y ser parte del canal del parto durante el embarazo.

En la cara superior de la vagina se encuentra el fórnix, que presenta una forma de cúpula. Se divide en fórnix anterior, fórnices laterales y fórnix posterior.

La pared vaginal está formada por tres túnicas: la túnica adventicia, la cual se compone de tejido conjuntivo laxo, con numerosas fibras elásticas y es la que permite la unión de la vagina a sus estructuras cercanas. La túnica muscular que presenta tres capas musculares: interna, circular y externa longitudinal, esta túnica se separa de la mucosa por una lámina propia con una red venosa, la cual le da un aspecto eréctil y le permite una contractilidad activa. La túnica mucosa, formada por epitelio escamoso estratificado, presenta pliegues transversales que se conocen como rugas de la vagina y elevaciones longitudinales en las paredes conocidas como columnas anterior y posterior de las rugas, las cuales se encuentran especialmente desarrolladas en la parte inferior de la vagina. En la parte superior hay un área lisa que corresponde al trígono vesical (11) (13).

Cérvix

También llamado cuello del útero. Es una porción especializada del útero, que se localiza por debajo del istmo. Mide de 3 y 5 cm de largo. Tiene forma cilindro cónica y presenta un orificio. En mujeres nulíparas se presenta como un pequeño orificio y en mujeres multíparas se desgarra dejando una hendidura transversal, la cual forma los labios anterior y posterior del cérvix. Entre otras, una característica importante del cuello uterino radica en que se distiende durante el embarazo y parto. El cuello está compuesto por colágeno, tejido elástico, vasos sanguíneos y algunas fibras musculares.

El canal del cérvix presenta una capa mucosa simple de epitelio columnar alto apoyado sobre una membrana basal. Existe una porción interna del cérvix o supravaginal y una porción externa o intravaginal del cérvix que tiene un epitelio plano estratificado. Existen numerosas glándulas cervicales por toda la mucosa, que liberan una secreción espesa y pegajosa característica del conducto cervical (11) (13).

Útero

Es un órgano muscular con forma hueca situado en la cavidad pélvica entre la vejiga y recto. Se divide en tres partes:

  • El fondo, es el segmento superior de forma convexa situado arriba de las inserciones de las trompas de Falopio; es el lugar de inserción del ligamento ancho.
  • El cuerpo, lo conforman dos tercios superiores del útero, se divide en una capa serosa, formada por el peritoneo, una muscular, miometrio, y una mucosa, endometrio; este se separa del cérvix por medio de una constricción conocida como istmo, la cual mide 1 cm aproximado de longitud.
  • El cérvix, es el segmento inferior del útero, es de forma cilíndrica; tiene una porción supravaginal, la cual está unida a la vejiga por medio de tejido conectivo laxo y se separa del recto por medio de la excavación recto uterina; y una porción vaginal que sobresale en la vagina.

El útero varia de tamaño y forma; las características que más influyen en este cambio son la edad y la cantidad de partos. En mujeres sin embarazos tiene una longitud entre 2.5 y 3.5 cm, en mujeres adultas nulíparas tiene una longitud entre 6 y 8 cm, 4 cm de ancho, y 2.5 a 3 cm de espesor. En mujeres multíparas presenta una longitud aproximada entre 9 y 10 cm. El peso del útero también varía: en mujeres nulíparas es de 50 a 70 g, mientras que en mujeres multíparas puede ser de 80 g o más.

Músculos pélvicos y periné

El periné está limitado hacia delante por el arco púbico, lateralmente por las ramas isquiopubianas y las tuberosidades isquiáticas y hacia atrás por los ligamentos sacrociáticos menor y mayor. Todo ello hace que adquiera forma romboidal. La línea transversa que une las tuberosidades isquiáticas divide el periné en un triángulo posterior o anorrectal donde están las fosas isquiorrectales y un triángulo anterior urogenital, donde se encuentra el diafragma urogenital.

El periné anterior está formado por 3 planos musculoaponeuróticos: un plano profundo, un plano medio y un plano superficial.

El plano profundo o diafragma pélvico está constituido por una formación musculo tendinosa con forma de embudo que sirve de sujeción de las vísceras pélvicas y abdominales. Incluye el musculo elevador del ano y el musculo coccígeo, recubiertos por una capa superior y otra inferior de fascia.

El músculo elevador del ano se fija a la pelvis en las ramas descendentes y horizontales del pubis, espina ciática, aponeurosis del obturador interno y bordes del coxis. Sus fibras se dirigen a la línea media y se entrecruzan con las del lado opuesto.

El músculo coccígeo inserta en la espina ciática y sus ramas se abren en forma de abanico fijándose en las caras laterales de los segmentos sacros inferiores y cóccix.

El plano musculo aponeurótico medio, también conocido como diafragma urogenital, se encuentra atravesado por la uretra y la vagina. Está formado por una capa superior y otra inferior que recubren los músculos perineales profundos, que se originan en la rama isquiopubiana y terminan en el triángulo rectovaginal, el músculo esfínter externo de la uretra y los vasos y nervios pudendos.

El plano musculo aponeurótico superficial incluye el músculo esfínter anal externo, los músculos isquiocavernosos, que se originan en la tuberosidad isquiática y terminan insertándose en las caras superior y lateral del clítoris, los músculos perineales transversos superficiales que se extienden desde la cara interna de la tuberosidad isquiática hasta el rafe que va del ano a la comisura vulvar y los músculos bulbocavernosos, que rodean el orificio inferior de la vagina y la terminación de la uretra.

El triángulo anal contiene el conducto anal y sus esfínteres, el cuerpo ano coccígeo y las fosas isquiorrectales, que contienen una gran cantidad de tejido adiposo, los vasos y nervios hemorroidales inferiores y los vasos y nervios pudendos internos  (1) (10) (11) (12)(13)

(Slonczewski and Ramírez, 2018).

 

LESIONES DEL CANAL DEL PARTO

Son aquellas lesiones de origen obstétrico que pueden producir desgarros en:

  • Cérvix.
  • Vagina.
  • Vulva.
  • Periné.

 

DESGARRO CERVICAL

Por lo general, presentan poca hemorragia. Pueden extenderse hasta la cúpula vaginal y afectando a las ramas cervicales de la arteria uterina, provocando grandes hematomas intraabdominales que requieren tratamiento quirúrgico.

Factores de riesgo

El riesgo de que se produzcan desgarros cervicales aumenta con dilatación incompleta, dilatación manual del cuello, partos precipitados, fetos macrosómicos.

Hay 2 tipos de desgarros cervicales:

  • Desgarros espontáneos: Pequeños desgarros de menos de 1´5 cm de profundidad, poco sangrantes que no necesitan sutura.
  • Desgarros artificiales: miden más de 1´5 cm de profundidad.

Podemos identificar un desgarro del cuello uterino por el sangrado constante a pesar de tener el útero contraído (13) (14).

 

DESGARRO VAGINAL

Conocemos como desgarro vaginal a la perdida de la integridad de la vagina y se produce durante la fase expulsiva del parto. Suelen ser desgarros de tipo longitudinal.

Factores de riesgo

Los factores que inciden en los desgarros vaginales suelen ser: descenso rápido de a presentación fetal, hiperdistensión vaginal y episiotomía.

El diagnostico se realiza mediante visualización directa (13) (14).

 

TRAUMATISMO PERINEAL

El traumatismo perineal engloba cualquier tipo de daño en los genitales femeninos que pueda suceder durante el trabajo de parto. Puede ocurrir de forma espontánea, lo que conocemos como desgarro o de forma iatrogénica mediante episiotomía o mediante un parto instrumentado. El traumatismo perineal de la zona anterior, también conocido como desgarro vulvar, puede afectar la pared vaginal anterior, el clítoris, los labios mayores, menores y la uretra. El traumatismo posterior de la zona perineal puede englobar la pared vaginal posterior, el cuerpo perineal, el canal anal,  los esfínteres anales externos e internos y el músculo perineal. La mayoría de los desgarros en el periné ocurren en la zona de la pared vaginal posterior, expandiéndose hacia el ano (15) (16).

Epidemiología

Más del 85% de las mujeres que paren vaginalmente sufren algún tipo de trauma perineal, Según un estudio realizado por Frohlich et al. (14) “Entre el 60% y el 70% de las mujeres con parto vaginal reciben suturas. En Inglaterra, de 2012 a 2013, se informaron desgarros perineales durante el parto en el 42% de los partos en mujeres de 15 a 24 años y el 31% en partos en mujeres de 40 a 49 años. Existen amplias variaciones en las tasas de episiotomía: 8% en los Países Bajos, 14% en Inglaterra y 50% en los Estados Unidos. Se reportan desgarros espontáneos suturados en aproximadamente un tercio de las mujeres en los Estados Unidos y el Reino Unido, pero esto probablemente es una subestimación debido a las inconsistencias tanto en el informe como en la clasificación del trauma perineal. La incidencia de desgarros del esfínter anal varía entre el 1% en Finlandia, el 2% en el Reino Unido y el 17% en los EE. UU. Se ha informado que la incidencia de lesiones obstétricas del esfínter anal en mujeres primíparas en el Reino Unido ha aumentado al 6% en la última década”.

Factores de riesgo

Como ya hemos mencionado, el traumatismo en el periné ocurre durante el parto vaginal espontáneo o asistido, e incrementa la probabilidad y es más extenso con el primer parto vaginal. Los factores de riesgo asociados podemos dividirlos en 3 subgrupos:

  • Factores de riesgo maternales:
    • Nuliparidad.
    • Etnia Asiática.
    • Partos por Cesárea.
    • Mayores de 25 años.
    • Longitud perineal acortada, <25 mm.
    • Síntesis anormal de colágeno.
    • Estado nutricional deficiente.
    • Nivel socioeconómico más alto.
  • Factores de riesgo fetales:
    • Peso fetal grande, > 4000 g.
    • Distocia de hombros.
    • Posición occipito-posterior.
  • Factores de riesgo intraparto:
    • Parto instrumental: Fórceps y ventosa.
    • Segunda etapa prolongada del parto, > 60 minutos.
    • Uso epidural.
    • Uso de oxitocina.
    • Episiotomía de línea media.
    • Posición materna durante el parto: litotomía o en cuclillas (15) (16).

Posibles complicaciones

El traumatismo en la zona del periné puede afectar al bienestar físico, psicológico y social de las mujeres durante el posparto inmediato, y hasta en el posparto tardío. También puede afectar a la lactancia materna, la vida familiar e incluso a las relaciones sexuales.

Según un estudio en el Reino Unido, entre el 23% y el 42% de las mujeres continúan teniendo dolor y molestias durante 10 a 12 días posparto, y entre 7% y 10% de las madres continúan teniendo dolor a largo plazo después de 3 a 18 meses después del parto; El 23% de las mujeres padecen dispareunia superficial a los 3 meses; del 3% al 10% informan incontinencia fecal; y hasta un 24% tiene problemas urinarios. Las complicaciones dependerán de la gravedad del trauma y de la efectividad del tratamiento (15) (16) (17).

 

DESGARRO PERINEAL

Los desgarros perineales son disrupciones espontáneas del tejido perineal, y se clasifican según la extensión y las estructuras afectadas.

Podemos clasificar los desgarros perineales en 4 grados, siguiendo los criterios aceptados por Royal College Of Obstetricians and Gynaecologist (RCOG). Definimos como:

  • Primer grado: Cuando implica la piel perineal, el núcleo fibroso central del periné y la vagina, sin lesionar la musculatura.
  • Segundo grado: afecta al tejido subcutáneo y la mucosa, incluyendo el músculo bulbo cavernoso y transverso superficial sin afectar el esfínter anal.
  • Tercer grado: Implica los músculos del perineo, piel de perineo y esfínter anal. El desgarro de tercer grado se subdivide en 3 categorías:
    • 3a: Lesión del esfínter anal externo donde menos del 50% está desgarrado.
    • 3b: Donde más del 50% del esfínter anal externo está desgarrado.
    • 3c: El esfínter anal externo e interno están desgarrados.
  • Cuarto grado: Se extiende hasta la mucosa rectal.