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RESULTADOS NEONATALES Y MATERNOS ASOCIADOS A PARTOS CON EXPULSIVOS PROLONGADOS, NPunto Volumen IV. Número 40. Julio 2021


RESULTADOS NEONATALES Y MATERNOS ASOCIADOS A PARTOS CON EXPULSIVOS PROLONGADOS

Pagola Limón, Natalia Facultativo especialista en Ginecología y Obstetricia en el Hospital Universitario de Fuenlabrada.


RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La prolongación del expulsivo (o segunda etapa de parto) en gestantes, con la finalidad de disminuir la tasa de cesáreas constituye un dilema científico y clínico. Dicha controversia se genera debido a que  el aumento del tiempo de expulsivo, puede aumentar los riesgos maternos y neonatales. El objetivo de este trabajo es valorar el nivel de evidencia científica sobre este tema y determinar si las recomendaciones en las que nos basamos en nuestra práctica clínica son adecuadas.

OBJETIVO: Realizar una revisión bibliográfica de la literatura actual para evaluar riesgos y beneficios de prolongar la segunda etapa del parto.

MATERIAL Y MÉTODOS: Se ha realizado una revisión sistemática de artículos científicos consultando las bases de datos MedLine, Ovid y EMBASE, sin restricción de fecha, en los idiomas español e inglés. No se hicieron restricciones con respecto al tipo de estudio. Se han tenido en cuenta los 5 artículos más importantes publicados en los últimos 5 años.

RESULTADOS: De los 5 artículos seleccionados, se han analizado 3 estudios descriptivos observacionales, un artículo de revisión y sólo un ensayo clínico aleatorizado pero con un bajo tamaño muestral. Los resultados  que aportan los estudios observacionales retrospectivos son muy variables, parece que en todos ellos la tasa de cesáreas disminuye al aumentar el tiempo de expulsivo pero a costa de un pequeño aumento de la morbilidad neonatal y materna. El único ensayo clínico randomizado analizado, observa una importante disminución de la tasa de cesáreas sin encontrar diferencias entre grupos con respecto a resultados neonatales y maternos pero el número de gestantes analizado no es lo suficientemente alto como para establecer conclusiones.

CONCLUSIONES: Se necesitan ensayos clínicos aleatorizados con un mayor tamaño muestral para establecer conclusiones. Es importante incluir y detallar las horas de expulsivo pasivo y activo para que los estudios arrojen resultados y conclusiones que se aproximen a la práctica clínica. Deberían estudiarse consecuencias a largo plazo de ese aumento de riesgo materno y neonatal asociado a expulsivos prolongados.

PALABRAS CLAVE: "segunda etapa prolongada", "riesgos maternos", "riesgos neonatales".

 

ABSTRACT

INTRODUCTION: The prolongation of the second stage of labor in pregnant women, in order to reduce the rate of cesarean sections is a scientific and clinical dilemma. This controversy is generated because the increase in expulsion time can increase maternal and neonatal risks. The objective of this work is to assess the level of scientific evidence on this topic and determine if the recommendations on which we base our clinical practice are adequate. 

OBJECTIVE: To perform a  review of the current literature to evaluate the risks and benefits of prolonging the second stage of labor.

MATERIAL AND METHODS: A systematic review of scientific articles performed by consulting the MedLine, Ovid and EMBASE databases, without restriction of date, in the Spanish and English languages. No restrictions were made regarding the type of study. The 5 most important articles published in the last 5 years have been taken into account. 

RESULTS: Of the 5 selected articles, 3 observational descriptive studies, one review article and only one randomized clinical trial with a low sample size have been analyzed. The results provided by the retrospective observational studies are very variable, it seems that in all of them the cesarean rate decreases with increasing second stage time but at the cost of a small increase in neonatal and maternal morbidity. The only randomized clinical trial analyzed, observed a significant decrease in the rate of caesarean sections without finding differences between groups with respect to neonatal and maternal outcomes but the number of pregnant women analyzed is not high enough to draw conclusions.

CONCLUSIONS: Randomized clinical trials with a larger sample size are needed to draw conclusions. It is important to include and detail the hours of second stage with passive or active pushing so that the studies yield results and conclusions that approximate clinical practice. Long-term consequences of  maternal and neonatal risk associated with prolonged expulsives should be studied.

KEYWORDS: “prolonged second stage”, “maternal risks”, “neonatal risks”.

 

INTRODUCCIÓN

La longitud de la segunda etapa del parto o periodo expulsivo ha estado sujeto a controversia en los últimos 200 años. La muerte de la princesa Charlotte, su feto a término (el futuro Rey de Inglaterra),  y el posterior suicidio de su obstetra (el famoso caso de la triple tragedia obstétrica) en 1821 después de 24 horas de expulsivo, puso de manifiesto la importancia de poner un límite de tiempo a ese periodo expulsivo. (1)

El límite máximo de 2 horas de expulsivo en nulíparas fue descrito en EEUU a principios del siglo XX (2) cuando J. Whitridge Williams (3) observó que intervalos de tiempo mayores de 2 horas eran perjudiciales para madre y neonato.

En los siguientes años, DeLee popularizó el uso del fórceps profiláctico para finalizar la segunda etapa de parto a las 2 horas de dilatación completa. (4). Las ventajas de este fórceps profiláctico eran la protección del periné materno y del neonato.

En 1952, Hellman y Prystowsky publican un estudio en el cual se observan >13.000 partos en el Hospital Johns Hopkins de Baltimore, observando un aumento de la mortalidad infantil por encima de las 2.5 horas de expulsivo. (5) (Figura 1)

Figura 1. Leveno K (2016). Second stage of labor: How long is too long?  Recuperado de https://www.ajog.org/article/S0002-9378(15)02231-0/fulltext.

En el Siglo XXI, las mejoras en el campo de la obstetricia, la monitorización intraparto, el mayor seguimiento durante el embarazo, la mayor seguridad de la tocurgia han disminuído de forma importante la morbi-mortalidad materno fetal, pero se ha producido una tendencia al aumento en la tasa de cesáreas, que sigue aumentando día a día sin claros beneficios, lo que ha   hecho que las sociedades de Ginecología y Obstetricia, se hayan reunido y hayan consensuado unas directrices para disminuir la tasa de cesáreas de forma segura. La ACOG publica en 2014 un documento de consenso titulado “Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery” (6) que está muy influenciado por la NICHD workshop publicado como “Preventing the first cesarean delivery” (7).

Las conclusiones de estos documentos de consenso, redefinen las horas de expulsivo en gestantes nulíparas y multíparas con y sin epidural y consideran segunda etapa de parto ó expulsivo detenido en >4 horas para nulíparas con epidural, > 3 horas para nulíparas sin epidural, > 3 horas para multíparas con epidural y > 2 horas para multíparas sin epidural (Tabla1).

Tabla 1. Leveno K (2016). Second-stage labor: how long is too long? Recuperado de https://www.ajog.org/article/S0002-9378(15)02231-0/fulltext.

Independientemente de estos “nuevos tiempos”, las guías profesionales definen el término “expulsivo prolongado” o “Prolonged Second Stage of Labor” (PSSL)  a > 3 horas para nulíparas con epidural, > 2 horas para nulíparas sin epidural, > 2 horas para multíparas con epidural y > 1 hora para multíparas sin epidural.

Una justificación para estos nuevos tiempos de expulsivo que algunos autores consideran como arbitrarios se basan en un estudio de Zhang et al, el cual objetiva que el percentil 95 de tiempo de segunda fase de parto para nulíparas con epidural son 3,6 horas.(8). O en un estudio retrospectivo que publican Cheng  et al en 2011 en el que compara resultados perinatales  de mujeres nulíparas  a las que se realiza un parto instrumental antes de las 3 horas de expulsivo  vs parto vaginal tras más de 3 horas de expulsivo tienen menores tasas desgarros de III y IV grado (aOR 0.63, 95% CI 0.51–0.77), cefalohematoma neonatal (aOR 0.48, 95% CI 0.28–0.83) e ingresos en UCI neonatal (aOR 0.70, 95% CI 0.49–0.99) comparado con las pacientes a las que se instrumental el parto antes de las 3 horas. (9).

 

ANESTESIA EPIDURAL

La segunda etapa de parto ha sido evaluada en muchos estudios retrospectivos antiguos, pero muchos de esos estudios no estratifican a las gestantes según el uso de anestesia epidural o no. La anestesia epidural es un factor de riesgo para expulsivos prolongados; un metaanálisis publicado en 2005 mostró que el uso de anestesia epidural se asociaba a un incremento del expulsivo de más de 15 minutos y a un aumento de la tasa de parto instrumental. (10).

Por lo que es un factor importante a evaluar en los estudios que se van a analizar posteriormente.

 

RETRASO DE PUJOS DIRIGIDOS VS PUJOS ACTIVOS

Varios estudios se han focalizado en la importancia de retrasar los pujos (esperar entre 1-3 horas hasta comenzar con los pujos activos) como un factor importante que afecta a la segunda etapa del parto. Datos de un metaanálisis de 12 ensayos clínicos controlados y randomizados evidencian que en gestantes a término, con embarazo único, feto en cefálica y anestesia epidural, retrasar los pujos activos se asocia a un aumento de la incidencia de parto vaginal espontáneo y una tasa similar de parto instrumental y cesárea comparado con los pujos activos tempranos. La duración del expulsivo es mayor, la duración de los pujos dirigidos es similar y no hay diferencias en resultados materno fetales. (11)

En España, en 2010, el Ministerio de Sanidad , Consumo y Bienestar Social, publica un documento de consenso GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL” publicado por un equipo multidisciplinar y consensuado con la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia donde recomienda en mujeres con analgesia neuroaxial, dirigir los pujos una vez completada la fase pasiva (2 horas tanto en nulíparas como en multíparas) de la segunda etapa del parto, basado en la Guía Nice y en varios estudios que concluyen que la duración total de la 2ª etapa es significativamente más larga cuando se retardan los pujos aunque con una menor duración del pujo activo. Además, existe un menor riesgo de partos con fórceps medio y de parto instrumental rotacional cuando se retardan los pujos. No existieron diferencias significativas en otros resultados examinados (12,13).

En esta misma Guía, también se consensúa las horas de expulsivo pasivo y activo tanto de nulíparas como multíparas con y sin epidural (Figura 2) basado en una revisión de estudios publicados hasta la fecha, principalmente trasversales, observacionales y casos y controles, con un bajo nivel de evidencia, por lo que desde dicha publicación, en nuestro país tenemos una política de respetar expulsivo pasivo, que implica en casi todos los casos de nulíparas con epidural, expulsivos prolongados de más de 3 horas, sin haberse realizados estudios posteriores a la instauración de dicha política ni tener constancia de resultados materno-fetales de mayor morbilidad asociados a dicha práctica.

 

 

Fase pasiva

Fase activa

Total de expulsivo

Nulíparas

Con epidural

2 h

2 h

4 h

Nulíparas

Sin epidural

2 h

1 h

3 h

Multíparas

Con epidural

2 h

1 h

3 h

Multíparas

Sin epidural

1 h

1 h

2 h

Figura 2. Duración de la segunda etapa del parto según GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL”. Recuperado de http://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/guiaPracClinPartoCompleta.pdf

Es por este motivo por el que decido revisar la literatura científica  de los últimos años publicada respecto a si el aumento del tiempo de expulsivo, disminuye tasa de cesáreas,  sin aumentar la morbilidad materno-fetal.

 

METODOLOGÍA

Diseño: Realizar una revisión bibliográfica sistemática sobre el tema elegido con la finalidad de obtener conclusiones para nuestra actuación en la práctica clínica diaria.

Estrategia de búsqueda. En primer lugar se realizó una revisión de documentos de sociedades científicas de Ginecología y Obstetricia tanto en España como en el contexto internacional sobre recomendaciones con respecto a expulsivos prolongados y resultados maternos y neonatales.

Posteriormente, se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas de la literatura científica en la Biblioteca Cochrane Plus sin límite de fecha,  sin encontrar revisiones sistemáticas sobre este tema.

Para la búsqueda de estudios originales se consultó la bases de datos Medline, Ovid y EMBASE.

Criterios de inclusión y exclusión: No se limitó por año de publicación aunque se introdujo como límite que la lengua de los estudios fuera inglés o español. Se analizaron además las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados con el fin de rescatar otros estudios potencialmente incluibles para la revisión. No se hicieron restricciones con respecto al tipo de estudio.

Extracción de datos: Para proceder a la selección se revisaron los abstracts y en caso necesario los artículos completos con el fin de decidir si la información que contenían estaba o no relacionada con nuestro objetivo.

Tras la búsqueda inicial se localizaron 20 estudios.  

Se han tenido en cuenta los 5 artículos más importantes publicados en los últimos 5 años. 3 estudios descriptivos retrospectivos, una revisión sistematica y un ensayo clínico de los cuales se adjunta un esquema de las referencias a continuación.

  • Stephansson O. Prolonged second stage of labour, maternal infectious disease, urinary retention and other complications in the early postpartum period. An International Journal of Obstetrics and Gynecology 2016.
  • Grobman W. Association of the Duration of Active Pushing With Obstetric Outcomes. Obstet Gynecol. 2016 April ; 127(4): 667–673.
  • Gimovsky A. Prolonged second stage in nulliparous with epidurals: a systematic review. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2017.
  • Berghella V. Randomized controlled trial of prolonged second stage:extending the time limit vs usual guidelines. Am J of Obstet Gynecol 2016. 
  • Zipori Y. The impact of extending the second stage of labor to prevent primary cesarean section on maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2019.

 

OBJETIVOS, METODOLOGÍA Y RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS ANALIZADOS

A continuación se van a analizar en profundidad los 5 artículos seleccionados.

Objetivos: En 2016, Stephansson et al publican un estudio descriptivo retrospectivo en International Journal of Obstetrics and Gynecology que incluye a 72.593 gestantes con gestaciones únicas de > 37 semanas usando una base de datos de partos acontecidos en Suecia de 2008 a 2012. (14)

Su objetivo es estudiar la asociación entre la duración de la segunda etapa de parto y los riesgos de complicaciones maternas (infección materna, retención urinaria, hematoma y dehiscencia de suturas) en el puerperio inmediato.

Material y métodos: Se  realiza una recogida de  datos restrospectiva basada en una base de datos obstétrica de la población de Estocolmo. Se analizan todos los partos vaginales de gestaciones únicas, de fetos vivos, a término (>37 semanas) en el periodo previamente mencionado.

Las variables principales  analizadas fueron tiempo en minutos desde dilatación completa a expulsivo, retención urinaria aguda en postparto inmediato, hematoma en canal del parto o dehiscencia de suturas e infección. Se analizan como variables secundarias características maternas, obstétricas y neonatales.

Se realiza un análisis de regresión logística. Se calculan OR e intervalos de confianza (95% CI) ajustados según edad materna, IMC, peso, hábito tabáquico, edad gestacional, inducción de parto, analgesia epidural y uso de oxitocina.

Resultados:  De los 72.593 partos registrados en el periodo estudiado, se ha objetivado un porcentaje de complicaciones en el puerperio inmediato de 3,6% (n: 2629). La tasa de complicaciones aumenta con respecto a las horas de dilatación completa. La tasa de complicaciones son mayores en gestantes con cesárea previa (7,3%), después nulíparas (4,8%) y las tasas menores de complicaciones son para las multíparas sin cesárea previa (1,7 %).  Los partos inducidos, el uso de anestesia epidural , el uso en dosis ascendentes de oxitocina, el parto instrumental y la edad gestacional avanzada se asocian a más complicaciones en postparto inmediato. (Tabla 2).

La ausencia de hábito tabáquico y la no convivencia con pareja también se asocia a mayor tasa de complicaciones.

Estratificando a las gestantes según paridad, en todos los grupos hay una mayor tasa de complicaciones conforme aumentan las horas de expulsivo. (Tabla 3).

También se observa asociación entre tipo de parto, duración de expulsivo y complicaciones maternas  (p:0,0048). Las tasas de complicaciones maternas fueron mayores en el parto instrumental vs parto no instrumental y en ambos grupos las complicaciones aumentan según número de horas de expulsivo. (Tabla 4).

Tabla 2. Sthephensson 0 (2016). Prolonged second stage of labour, maternal infectious disease, urinary retention and other complications in the early postpartum period. Recuperado de https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/1471-0528.13287

Tabla 3.   Sthephensson 0 (2016). Prolonged second stage of labour, maternal infectious disease, urinary retention and other complications in the early postpartum period. Recuperado de https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/1471-0528.13287

Tabla 4. Sthephensson 0 (2016). Prolonged second stage of labour, maternal infectious disease, urinary retention and other complications in the early postpartum period. Recuperado de https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/1471-0528.13287

 

Objetivos: En 2016 Grobman et al (15) publican un estudio observacional en Obstet Gynecol sobre la asociación de la duración de los pujos activos y los resultados obstétricos.

Su objetivo es estimar la asociación entre horas de pujos activos en el expulsivo  y los resultados materno fetales.

Material y métodos: En este artículo se desarrolla un estudio observacional en el periodo comprendido entre 2008 y 2011, por parte de investigadores de 25 centros médicos de la red de Unidades de Medicina Materno-Fetal (MFMU) del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy.

Se incluyeron  a todas las gestantes sin cesárea previa, gestación única, >37 semanas que alcanzaban la dilatación completa. Se determinó la hora de inicio de pujo activo y el parto o la indicación de cesárea. No se incluyó el tiempo de expulsivo pasivo.

Las gestantes se agruparon según duración de los pujos activos en <1 hora, de 1 a 2 horas, de 2 a 3 horas, de 3-4 horas, > de 4 horas.

Evaluaron como variable principal el parto por cesárea, y secundariamente hemorragia postparto (definidas como >500 cc en parto vaginal y > 1000 cc en cesárea) y los desgarros perineales de III y IV grado.

Con respecto a los resultados neonatales se evaluaron necesidad de ventilación mecánica, sepsis, parálisis del plexo braquial, fractura de clavícula, fractura de cráneo, otras fracturas, convulsiones, encefalopatía hipóxico isquémica (HIE) o muerte (dentro de los primeros 120 días tras el parto).

Resultados: De las 115.502 gestantes analizadas en estudio, 53,285 mujeres cumplieron con los criterios de inclusión para este análisis (Figura 3). El 49% (N = 26,028) eran nulíparas y el 51% (N = 27,257) eran multíparas. Un escaso porcentaje de gestantes nulíparas (5.7%) y ninguna de las gestantes multíparas tuvieron que realizar pujos activos durante más 3 horas (Tabla 5). Las gestantes con mayores tiempos de pujos activos son mujeres de mayor edad, raza blanca no hispánicas, gestantes con diabetes gestacional y que precisaron anestesia epidural.

A medida que aumenta la duración de los pujos activos, también aumenta la tasa de cesáreas o partos instrumentales. (Tabla 6 y tabla 7). El riesgo de  hemorragia posparto y desgarros de III y IV grado también aumentaron con la mayor duración de los pujos activos. Sin embargo, incluso con más de cuatro horas de pujos, la probabilidad de parto vaginal para una gestante nulípara  fue 78%.

Con más de dos horas de pujos activos, la probabilidad de un parto vaginal para una gestante multípara fue del 82%.

Los resultados adversos neonatales en su conjunto también aumentaron con las horas de pujos activos. Se observaron diferencias estadísticamente significativa en el porcentaje de parálisis de plexo braquial, convulsiones y encefalopatía hipóxica-isquémica, sin embargo el aumento absoluto de riesgo es pequeño en todos los casos , alrededor del 1%. (Tabla 6)

Figura 3. Grobman W (2016) Association of the Duration of Active Pushing With Obstetric Outcomes. Recuperado de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4805446/pdf/nihms-753992.pdf