Revistas / NPunto Volumen V. Número 48. Marzo 2022 / ALTERNATIVAS ANALGÉSICAS A LA ANESTESIA EPIDURAL EN EL PARTO

ALTERNATIVAS ANALGÉSICAS A LA ANESTESIA EPIDURAL EN EL PARTO, NPunto Volumen V. Número 48. Marzo 2022


ALTERNATIVAS ANALGÉSICAS A LA ANESTESIA EPIDURAL EN EL PARTO

García Rodríguez, Paula Enfermera generalista. Asturias.


ANALGESIC ALTERNATIVES TO EPIDURAL ANAESTHESIA IN CHILDBIRTH

 

RESUMEN

El parto es un proceso doloroso y en el actualmente la mujer tiene la capacidad de decidir qué métodos va a utilizar para el alivio del dolor, esto es una parte de lo que se conoce como “parto humanizado”.

Muchas mujeres no quieren acudir al método tradicional de la anestesia epidural al ser un proceso invasivo por lo que existen lo que actualmente se conoce como alternativas analgésicas. Estas consisten en utilizar métodos no farmacológicos para intentar aliviar el dolor.

Este trabajo consiste en describir estas alternativas y ver si son eficaces al igual que lo es la anestesia epidural.

Existe una gran variedad de alternativas analgésicas y aunque muy pocas se consideran eficaces realmente para aliviar el dolor parece que la satisfacción materna es un indicador positivo para su utilización.

Palabras clave: Parto, dolor, anestesia epidural, terapias alternativas, analgesia.

 

ABSTRACT

Childbirth is a painful process and now the woman has the ability to decide what methods can use for pain relief, this is a part of what is known as "humanized childbirth".

Many women don’t want to use the traditional method of epidural anesthesia as it is an invasive process so there are what are currently known as analgesic alternatives. These involve using non-pharmacological methods to try to relieve pain.

This work consists of describing these alternatives and seeing if they are effective like epidural anesthesia.

There is a wide variety of analgesic alternatives and although very few are actually considered effective in relieving pain, maternal satisfaction appears to be a positive indicator for their use.

Keywords: Childbirth, pain, epidural anesthesia, alternative therapies, analgesia.

 

INTRODUCCIÓN

EL PARTO

En el año 1996 la Organización Mundial de la Salud definió el parto normal como “aquel que tiene un comienzo espontáneo y sin complicaciones, que cursó con un embarazo de bajo riesgo, con un niño que nace en posición cefálica entre las 37 a 42 semanas de edad gestacional, y que después de dar a luz tanto la madre como el hijo se encuentran en buenas condiciones generales (1) También puede existir el parto pretérmino, que es aquel que se da antes de la semana 37 de embarazo, y el postérmino que ocurre después de la semana 42.(2) (3)

En el año 2019, en España hubo un total de 359.770 partos (4) y se estima que a nivel mundial hay más de 140 millones de nacimientos al año. (1)

El parto puede llevarse a cabo de dos maneras, la primera llamada parto natural, que consiste en la expulsión del feto por vía vaginal, y la segunda llamada parto abdominal o cesárea, la cual puede ser programada o de urgencia y se realiza en un quirófano con el instrumental y personal cualificado. (2)

El parto puede dividirse en 3 fases:

Ilustración 1. Fases del parto. Ruiz E. Prostaglandinas, que son y como se utilizan para inducir el parto [Artículo] 2019.

  1. Dilatación: Desde el inicio de la dilatación hasta completarla, cuando el cuello uterino llega a 10cm. Dentro de esta fase podemos encontrarnos otras dos: (2) (3) (5)
    1. Fase latente
    2. Fase activa: En la que ya podemos ver contracciones rítmicas, borramiento y dilatación.
  2. Expulsivo: Comienza cuando la dilatación es completa y finaliza con la salida al exterior del feto. La duración normal de esta fase es de 2 horas. (5)
  3. Alumbramiento: Comienza cuando el feto ya está en el exterior y finaliza con la salida de la placenta. La duración normal es de 30 minutos.(5)

Puede hablarse también de una cuarta fase llamada postparto inmediato en el que se estabilizan las constantes maternas y en el cual pueden ocurrir diversos problemas como la hemorragia postparto. (3)

 

EL DOLOR

La primera definición oficial de dolor fue en el año 1979, donde la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASPA) lo consideró “experiencia sensorial desagradable asociada con un daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño.” (6)

El concepto de dolor ha variado a lo largo del tiempo, hasta el siglo XIX se consideraba solamente como algo físico pero fue a partir del siglo XX donde se añade la esfera emocional para definir el dolor. (7)

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, propuso en 2020 una nueva definición del dolor “El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con daño tisular real o potencial.” Ya que el dolor tiene una influencia personal y este ha de ser respetado si la persona considera que realmente tiene un dolor. También se introdujo esta definición porque puede manifestarse de manera no verbal, no hace falta expresar mediante palabras dicho dolor. (6)

Al igual que el concepto del dolor ha evolucionado a lo largo del tiempo, también lo ha hecho el del parto. No fue hasta el siglo XIX cuando se comenzó a abordar de manera médica el dolor en el parto. (7)

Este puede definirse como aquel dolor que aparece como consecuencia de las contracciones uterinas, la expulsión del feto y de la placenta. La definición no está clarificada a día de hoy ya que la mayoría de clasificaciones de conceptos y diagnósticos de enfermería no lo incluyen entre sus términos. (7)

Este dolor varía en función de la fase del parto en la que se encuentre la mujer y también según la cantidad de partos que esta haya experimentado, siendo las nulíparas las que más dolor perciben. También por antecedentes obstétricos, el modo de vivir y entender el parto, la ansiedad que este genera, etc. (7)

FASE DE DILATACION

Dolor tanto por contracciones como por el borramiento uterino que hace que se vaya dilatando el cuello del útero. Este puede manifestarse por dolor a nivel lumbosacro.

FASE DE EXPULSIVO

Distensión del periné y el suelo pélvico.

FASE DE ALUMBRAMIENTO

Dolor debido a la presión que se genera al expulsar la placenta.

Tabla 1. Dolor en relacion a la fase del parto

 

OBJETIVOS

Definir las terapias alternativas existentes y más utilizadas para aliviar el dolor en el parto y comprobar si estas son eficaces.

Describir que es la anestesia epidural y su uso en el parto.

 

METODOLOGIA PARA LA SELECCIÓN DE ARTICULOS PRIMARIOS

TIPO DE ESTUDIO

Revisión descriptiva de la literatura.

BÚSQUEDA DE ARTÍCULOS

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en la cual, las bases de datos utilizadas han sido MEDES, Web Of Science, Cochrane, Dialnet, Scielo, Medline mediante el buscador Pubmed. Además, se ha utilizado Google Scholar para completar la búsqueda bibliográfica. La búsqueda se ha realizado en distintos momentos temporales durante los meses de Octubre, Noviembre y Diciembre de 2020 para comprobar cambios o avances en el tema.

También se ha realizado la búsqueda en páginas oficiales como la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.  Además se han revisado diferentes revistas como Metas de Enfermería y Matronas Profesión, y tambien libros relacionados con el tema.

Para la búsqueda, se han utilizado las siguientes palabras claves (DeCS, MeSH), que se muestran en la siguiente tabla (Tabla 2):

 

MESH

DECS

Parturition, Labor

Parto

Pain

Dolor

Anesthesia, epidural

Anestesia epidural

Complementary Therapies

Terapias alternativas

Analgesia

Analgesia

Tabla 2. Palabras clave según descriptores de ciencias de la salud.

Los criterios de inclusión han sido:

  • Artículos que describieran técnicas alternativas a la anestesia epidural en el parto.
  • Artículos que compararan la eficacia de estas técnicas

Los criterios de exclusión han sido:

  • Artículos en idiomas que no hayan sido español e inglés.
  • Artículos con una muestra de población distinta a las parturientas.

Figura 1. Proceso de selección de artículos.

La búsqueda se realizó mediante las opciones de “Búsqueda Avanzada”, “Artículos Similares” y la opción de “Título o resumen”, en artículos de los últimos 5 años y artículos en humanos. Utilizando las palabras clave junto con el operador booleano AND se han encontrado un total de 100 artículos, de los cuales, finalmente, han sido utilizados para este trabajo 40, esto puede verse reflejado en la anterior figura.

 

DESARROLLO DE LA REVISION

¿CÓMO ES EL DOLOR DEL PARTO?

Puede considerarse un dolor peculiar y además su manejo es único. Las mujeres llegan a considerarlo “la peor experiencia dolorosa a lo largo de su vida” aunque esto es variable y depende de diversos factores como por ejemplo el sufrimiento emocional propio del momento del parto, aumento de hormonas del estrés, la reserva funcional que posea la madre, experiencias previas, la participación en el proceso del parto, el contexto socio-cultural. (7) (11)

El patrón que presenta este dolor es doble, por un lado en la fase de dilatación, el dolor es visceral, más difuso. Durante la última fase, el expulsivo, el dolor es somático ya que la cabeza del feto está comprimiendo la zona de la pelvis y los tejidos cercanos. (11)

Es por todo esto que la mujer precisa por parte de enfermería de una educación sanitaria maternal específica para intentar abordar el tema del dolor y para promocionar la salud tanto de ella misma como de su familia. A medida que avanza la gestación surgen más dudas que pueden manifestarse como inseguridades en el momento del parto, las cuales pueden favorecer el dolor. (13)

Con esta educación maternal, la mujer puede decidir qué tipo de técnicas analgésicas quiere aplicar durante su parto. (11)

QUÉ ES LA ANESTESIA EPIDURAL

La anestesia epidural es un técnica que se utiliza para bloquear los nervios de la parte inferior del cuerpo, a nivel de las vértebras L3-L5. En especial se bloquea la zona del útero y del canal del parto en la mujer. (8) (9)

Ilustración 2. Punto de inserción de anestesia epidural. Martínez E. Anestesia epidural durante el parto y complicaciones en el recién nacido: ¿Es oro todo lo que reluce? [Internet] 2015.

La administración de analgesia a través de esta vía puede realizarse de diversas maneras. A día de hoy, la más aceptada es la conocida como “Dosis a demanda” en la cual es la propia paciente quien decide cuando realizar una inyección de analgésico, es decir, se administra de manera discontinua. También existen otros tipos de administración como la administración continua, con bolos intermitentes programados o realizando una anestesia espinal a la vez que la epidural. (11)

La duración del efecto de este anestésico es hasta que lo requiera la paciente, en ese momento se retira el catéter y en un corto periodo de tiempo la mujer comenzará a sentir un cosquilleo en los miembros inferiores. (8)

Este tipo de anestesia se considera segura tanto para la mujer como para el feto, aunque es cierto que puede producir ciertas complicaciones, como por ejemplo: (8) (9) (10)

INMEDIATAS

TARDIAS

Sensación analgésica incompleta

Dolores lumbares

Hipotensión

Hematoma epidural

Temblores

Meningitis

Rotura del catéter

Problema de micción

Bloqueo epidural extenso y prolongado

Cefaleas

Tabla 3. Complicaciones de la anestesia epidural.

PROTOCOLO DE ANESTESIA EPIDURAL DURANTE EL PARTO

Por lo general, la matrona ofertará a la parturienta al inicio del parto la posibilidad de recibir analgesia epidural. Durante las revisiones anteriores con la matrona, la mujer recibirá información sobre el “Plan de Parto” donde plasmará sus deseos, necesidades, inquietudes, etc. En ese plan se encontrará detalladamente explicado el funcionamiento de la analgesia epidural y la paciente podrá firmar que desea ponerla aunque luego durante el momento del parto decidirá qué hacer, esto puede verse en el Anexo I. (11) (12)

Existen ciertos requisitos para la inducción del anestésico epidural, la mujer ha de haber dilatado al menos 2-3 centímetros y tener contracciones rítmicas y efectivas. El anestesista comprobará la analítica realizada a la mujer durante el tercer trimestre de su embarazo y valorará las contraindicaciones que existen en el caso correspondiente. Estas contraindicaciones pueden ser: (11)

Es cierto que, aunque no tenga una gran importancia clínica, la anestesia epidural prolonga el trabajo del parto. También se produce una pérdida de la sensación del deseo de pujar, anteriormente en este momento solía suspenderse la infusión de analgesia, pero actualmente esta práctica no está recomendada. (11)

ABSOLUTAS

RELATIVAS

Infección del sitio de punción

Cardiopatía previa controlada

Negativa de la parturienta

Obesidad mórbida

Coagulopatía severa

Tatuaje en zona lumbosacra

Hipovolemia no controlada

Escoliosis

Alergia a ciertos fármacos

Espina bífida

Tabla 4. Contraindicaciones para la realizacion de anestesia epidural.

Se monitorizará a la mujer y se colocará en la posición adecuada para recibir la inyección de anestésico. Podrá hacerlo en posición fetal o sentada curvando su espalda. (9) (11). El anestesista realizará un plan anestésico propio para la paciente. (11)

FÁRMACOS MÁS UTILIZADOS A TRAVÉS DE LA EPIDURAL

Como se explicó anteriormente, existen dos vertientes de dolor en el momento del parto, por tanto habrá que manejar ambos. Para el dolor visceral se utilizan anestésicos locales y para el dolor visceral opioides. (11)

Entre los anestésicos locales, según la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR) la Bupivacaina es el más eficaz pero es cierto que actualmente están apareciendo nuevos anestésicos que disminuyen la toxicidad a nivel cardiaco como por ejemplo la Levobupivacaina, pero no existen ventajas clínicamente relevantes. Los opioides se consideran eficaces sobre todo en la fase de dilatación. Junto con los anestésicos locales generan un efecto sinérgico en el cual se va a requerir una menor utilización de anestésicos locales. (11)

Ilustración 3. Dosis comúnmente utilizadas en la inducción anestésica. Manrique S, Guasch E. Actualización de los protocolos asistenciales de la Sección de Anestesia Obstétrica de la SEDAR. [Internet] 2016.

Para el mantenimiento de la analgesia se utilizará una combinación de anestésicos locales y opioides. Para su administración se utilizan distintos métodos: (11)

Infusión continua

Produce una sensación de alivio de dolor estable durante el proceso del parto, también una disminución de la carga de trabajo para la matrona al no necesitar bolos de rescate. La utilización de anestésicos locales es mayor. (11)

Bolos intermitentes

Consiste en la inyección de analgesia mediante bolos cada vez que la paciente los necesite por dolor. El alivio del dolor es temporal y conlleva cambios cada vez que se administra como por ejemplo una disminución de la frecuencia cardiaca fetal, episodios de hipotensión o toxicidad. (11)

PCEA (Analgesia epidural controlada por el paciente)

Es una nueva técnica que intenta solventar las desventajas de las anteriores. En comparación a ellas el uso de anestésicos es menor. También aumenta la satisfacción materna. (11)

CIPCEA (Analgesia epidural controlada por el paciente integrada en computadora)

Lleva a cabo un registro de los bolos que la paciente se ha administrado en la hora anterior y en función de los que hayan sido, modificará las infusiones siguientes. Esta técnica aún se encuentra en estudio pero muestra un aumento de la satisfacción sin encontrar efectos adversos. (11)

PIEB (Bolos epidurales programados intermitentemente)

Se administran bolos intermitentes de analgesia previamente programados. Está, también se encuentra en estudio pero podría llegar a disminuir la incidencia de parto instrumental y como el anterior, la satisfacción materna es mayor y se utilizan menos bolos de rescate. (11)

 

ALTERNATIVAS ANALGÉSICAS

Según el National Center of Complementary and Alternative Medicine, una terapia es alternativa cuando se utiliza en lugar de la medicina alopática. (14)

El uso habitual de fármacos en el parto es considerado una práctica común, encontrándose bajo un enfoque totalmente médico. Muchas mujeres se sienten incómodas con estas técnicas, y por eso, durante los últimos años se ha creado un movimiento que pide una atención del parto de manera humanizada. (14)

El parto humanizado es aquel que tiene en consideración las necesidades de la propia mujer y de su familia durante el proceso del parto y el postparto. En el año 2018 la Organización Mundial de la Salud publicó 28 recomendaciones para atender el trabajo del parto, en ellas se incluye el respeto, una buena comunicación, un buen acompañamiento y una atención plena y constante. (1)

Existe una gran variedad de técnicas disponibles para las mujeres que no quieren utilizar fármacos, estas ayudan a mejorar las sensaciones de las propias mujeres. Dentro de estas alternativas analgésicas podemos encontrarnos con:

Acupresión

Acupuntura

Aromaterapia

Electroestimulador cutáneo (TENS)

Hidroterapia

Hipnosis

Inyecciones de agua estéril

Apoyo continuo

Relajación

Técnicas de respiración

Tabla 5. Alternativas analgesicas a la anestesia epidural.

ACUPUNTURA

La acupuntura es una técnica tradicional de la medicina china, se basa en reducir el dolor mediante el equilibrio entre el Yin y el Yang a través de la punción con agujas en la piel o mediante la presión en determinados puntos. Durante más de 2 milenios se ha utilizado en China para el alivio del dolor en el parto mediante el bloqueo del estímulo doloroso. (15)

La acupuntura tiene varias modalidades: (36)

  • Manual: Se manipulan las agujas manualmente.
  • Electro-acupuntura: A través de estímulos eléctricos.
  • Moxibustión: Aplicación de calor directamente sobre las agujas.
  • Acupresión: Con presión
  • Energía laser

Según el artículo de Garrido R. (35) el embarazo es una contraindicación relativa para la utilización de la acupuntura, sobre todo los puntos existentes en la zona de abdomen.

A día de hoy no puede establecerse todavía una relación directa entre la utilización de la acupuntura y el tratamiento del dolor. Si que existe un pequeño efecto beneficioso pero la evidencia es limitada. No se conoce todavía si la utilización de esta técnica reduce la administración de analgesia farmacológica. (11) (16)

AROMATERAPIA

La aromaterapia es una técnica alternativa que consiste en la utilización de aceites esenciales altamente concentrados ya sea en forma de vapores o mediante su aplicación en forma de masaje, actuando a nivel del olfato y del torrente sanguíneo. Su propósito es el alivio del dolor, se muestra beneficiosa en dolencias menores, situaciones de estrés y problemas cutáneos y además puede utilizarse durante el parto.  (17) (18)

Se han realizado diversos estudios sobre esta terapia, y se ha comprobado que más de la mitad de las mujeres que utilizaron esta terapia la consideraron una opción útil para aliviar el dolor durante el parto. (17)

Un estudio realizado en el Hospital Universitario de Chiang Mai mostró que la aromaterapia no trae consigo efectos adversos, además es barata, sencilla y no agresiva. La mayoría de mujeres que participaron en este estudio tuvieron una buena experiencia con su uso, lo volverían a utilizar y se lo recomendarían a otras personas. Aunque solamente consideran que es efectiva si su uso se realiza en una fase temprana, ya que cuanto más tardía sea su aplicación más intenso será el dolor y ya no sería tan eficaz.(17)

A nivel del paro, la aromaterapia ha de continuar siendo estudiada ya que aunque estos estudios muestren que disminuye el dolor, actualmente las revisiones sistemáticas confirman que no hay suficientes estudios para apoyar la efectividad durante el proceso del parto. (17)

ELECTROESTIMULACIÓN TRANSCUTÁNEA (TENS)

Técnica no farmacológica que alivia el dolor a través de la corriente eléctrica. A través de unos electrodos colocados en la piel se envían impulsos eléctricos a nervios específicos. (19)

Ilustración 3. Electroestimulación transcutánea. Báez-Sánchez et al. Evaluation of different doses of transcutaneous nerve stimulation for relief during labour: A randomized controlled trial. Trials. 2018; 19(1): 652.

Esta terapia puede utilizarse durante el parto, se colocarán los electrodos de electroestimulación en la espalda de la mujer, en las zonas paravertebrales a nivel de T10-L1 y S2-S4. La eficacia de los TENS dependerá de la duración de la frecuencia que se vaya a aplicar y también de las distintas colocaciones que pueden tener los electrodos. El momento óptimo para colocar los TENS será cuando la dilatación sea superior a 4 cm y el borramiento del cérvix sea superior al 50%. (19)

En un ensayo realizado por Báez-Suarez et al (19) se utilizó la terapia TENS en dos modos distintos (Uno de ellos con una frecuencia fija y otro con una frecuencia que va modificándose con el tiempo) y unos electrodos en fase placebo para comprobar el estado de dolor de las mujeres. El resultado primario fue que ninguna de ellas necesitó analgesia durante todo el parto. Este estudio concluyó que la TENS es una opción farmacológica eficaz y segura para aliviar el dolor durante el parto con un uso de frecuencias que varíen en el tiempo entre 80-100 Hz. Esta técnica alternativa aumenta los niveles de satisfacción de la mujer. (19).

Pese a que este ensayo afirme que la electroestimulación transcutánea es eficaz en el proceso del parto, la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor considera esta terapia alternativa como “Ineficacia demostrada.” (11)

INMERSIÓN EN EL AGUA: HIDROTERAPIA

En el año 1993, en Reino Unido se aceptó de manera oficial que la inmersión en el agua caliente durante el momento del parto era eficaz. En España, en el año 2010, el Ministerio de Sanidad lo incluyó en la “Guía de práctica clínica de atención al parto normal”. Desde ese momento, en muchos hospitales de España se adaptó el paritorio o sala de dilatación para la colocación de una bañera circular y sin sistema de hidromasaje. (20)

Para considerar la inmersión en el agua, la mujer ha de tener sumergido el abdomen por completo. Esta bañera puede utilizarse en cualquier momento del parto.  (20)

Puede afirmarse que durante la primera parte del parto, en la fase de dilatación, la inmersión en el agua reduce el dolor y el uso de anestesia epidural, aunque es cierto que durante la última fase del parto no muestra beneficios frente a la no inmersión y tampoco existe información suficiente para comprobar si es eficaz su uso durante el momento del expulsivo y el alumbramiento. (20)

El uso de la bañera trae consigo muchos beneficios como por ejemplo: (20)

  • Relajación vaginal y cervical.
  • Liberación de oxitocina.
  • Diversidad de posturas para la comodidad de la mujer.
  • Relajación de la mujer.
  • Favorecimiento de la circulación sanguínea al no comprimir la vena cava inferior.

La temperatura de la bañera no deberá sobrepasar los 37.5ºC aunque existe cierta controversia, ya que hay estudios que recomiendan que la mujer utilice la temperatura que ella crea conveniente, el tiempo de utilización de esta bañera no podrá sobrepasar las 2 horas. (20) (21)

En varios estudios se mostró la reducción del uso de analgesia durante la utilización de la bañera. Lo que no mostraron los estudios sobre este tema fue que el tiempo del parto se redujera a nivel global aunque sí que es cierto que se muestra reducción en alguna de las fases, sobre todo la primera y la segunda. (21)

La satisfacción materna con el uso de hidroterapia muestra niveles más altos que las gestantes que no la utilizaron, la hemoglobina postparto tiene cierta mejoría frente a las que no utilizan la inmersión en el agua aunque es cierto que no puede demostrarse significativamente que reduzca la hemorragia postparto y la realización de episiotomías en estas mujeres fue menor. (21)

Según un estudio de Lewis et al. (22) muchas mujeres utilizan la hidroterapia porque es un método natural y la experiencia que logran estas mujeres es muy satisfactoria. Además disminuye el dolor en parte gracias a la relajación en la que se encuentran.

Ilustración 4. Hidroterapia. Bañera de parto. Webdia Services. ¿Cómo es un parto bajo el agua? [Internet]. 2016.

Ejercicio físico en el agua durante el embarazo

Ya en la antigüedad se creía que realizar ejercicio físico era un signo de parto más rápido aunque actualmente existen muchas dudas sobre cuál es el tipo de ejercicio que puede realizarse y los profesionales sanitarios se vuelven cautos a la hora de recomendar realizar algún ejercicio físico. (23)

En mujeres embarazadas, realizar ejercicio no solo previene la obesidad sino que tambien reduce la incidencia de diabetes gestacional o hipertensión arterial. (23)