Revistas / NPunto Volumen III. Número 31. Octubre 2020 / TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DE LA ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA MEDIANTE EJERCICIO TERAPÉUTICO

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DE LA ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA MEDIANTE EJERCICIO TERAPÉUTICO, NPunto Volumen III. Número 31. Octubre 2020


TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DE LA ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA MEDIANTE EJERCICIO TERAPÉUTICO

Escalza Jiménez, Alejandro Fisioterapeuta Unidad de medicina deportiva Hospital Victoria Eugenia. Medisport. Clínica Beiman los Remedios.


ABSTRACT

Idiopathic scoliosis is a lateral curve of the spine which is diagnosed most commonly in teenagers. Its cause remains unknown, although there are many different research about this topic, it is probably a multifactorial process. Body asymmetry, trunk deformity, respiratory dysfunction or balance impairments are common clinical features of idiopathic scoliosis. There are several ways of treatment, both conservative and surgical. The aim of this study is to determine the effects of therapeutic exercise on subjects with idiopathic scoliosis. PUBMED database was searched looking for clinical trials using therapeutic exercise as treatment and published in the last five years. Seventeen clinical trials were included for the study. PEDro scale was used to assess methodological quality of trials. Schroth method, SEAS method, core training, usual exercise, aerobic exercise, resistance training, vibration platform, Klapp method and tasks oriented exercise were evaluated. Cobb angle, angle of trunk rotation, hump height, pulmonary function or quality of life are some of the most common measurements in selected trials. To conclude, Schroth method has a high level of evidence for Cobb angle reduction. SEAS method, oriented task exercise, core training and usual exercise have a medium level of evidence for Cobb angle improvement.

 

INTRODUCCIÓN

Definición

La escoliosis idiopática es una alteración anatómica estructural de la columna vertebral consistente en una curvatura lateral observada en el plano coronal y acompañada de rotación vertebral (1). En esta curvatura podemos distinguir un lado cóncavo y un lado convexo. Este último es el que se emplea para determinar la dirección de la escoliosis. La vértebra que se encuentra con mayor separación respecto a la línea media se denomina "vértebra ápex". De acuerdo con lo establecido por la "Scoliosis Research Society", la curvatura de la columna vertebral debe tener al menos 10º en el ángulo de Cobb para poder confirmar el diagnóstico. Sin embargo, existen escoliosis estructurales con un ángulo de Cobb inicial menor de 10º que luego progresan hacia mayores grados de curvatura (2).

La escoliosis idiopática del adolescente es la forma más común de escoliosis, suponiendo un 80 - 85% del total de los casos (1).

Esta patología debemos diferenciarla de la actitud escoliótica, en la que los sujetos no presentan rotación en los cuerpos vertebrales, y la curvatura de la columna se debe habitualmente a una dismetría de los miembros inferiores, o a alguna otra alteración postural. En la escoliosis idiopática o estructurada no existe una causa conocida (2).

La escoliosis idiopática es una patología que aparece durante la infancia o adolescencia. Su mayor pico de incidencia es entre los 11 y los 14 años y, en menor medida, entre los 5 y 8 años. Se trata de una enfermedad que puede desarrollarse en mayor o menor grado, y que presenta una afectación variable en cuanto a deformidad, limitación funcional y calidad de vida (2).

 

Datos estadísticos y epidemiológicos

La prevalencia de la escoliosis idiopática está entre el 2% y el 3% de la población con una edad menor de 16 años (3). Estos son los valores más frecuentemente reportados en la literatura científica, aunque existen variaciones de prevalencia entre los distintos países. Los factores genéticos, raciales y geográficos han sido propuestos como posibles explicaciones a los diferentes resultados encontrados (4). Las curvaturas de carácter más leve, entre 10º y 19º, son las más frecuentes, suponiendo entre el 60% y el 90% de las curvas totales, mientras que las curvas con valores mayores se presentan con menor frecuencia (2,4). La prevalencia también varía con respecto al sexo, siendo más frecuente su aparición en mujeres (2-4). En relación a la severidad, las curvas leves (10º-19º), son ligeramente más frecuentes en la mujer (ratio mujer/hombre: 1´5/1). Sin embargo, para curvaturas mayores, esta ratio se ve significativamente incrementada. La ratio mujer/hombre para curvas entre 20º y 30º es de 5´4/1. La ratio mujer/hombre para curvas entre 30º y 40º es de 10/1 (2,4). 

 

Etiología

Aunque la escoliosis idiopática es una patología de causa desconocida por definición, existen multitud de investigaciones a este respecto. Uno de los factores contribuyentes para su aparición que cuenta con mayor evidencia científica en la actualidad es la densidad mineral ósea disminuida presente en los sujetos con escoliosis idiopática (5 - 7). Se ha descrito una baja densidad ósea en estos sujetos, tanto en hueso cortical como esponjoso, como consecuencia de deficiencias en el metabolismo óseo, que generan un tejido con una resistencia mecánica disminuida, lo que contribuye a la progresión de la curva (5). Además, estas alteraciones en la densidad mineral ósea también se han relacionado con la severidad de la curva (8). Publicaciones recientes han descrito el papel que juegan las células mesenquimales (stem cell) en el origen de histología ósea alterada presente en la escoliosis (6). Este tipo de células se encuentran en la médula ósea y tiene gran capacidad de diferenciación para dar lugar a las células que forman el tejido óseo (osteoblastos, osteocitos y osteoclastos), además de otros tejidos. Se ha observado en los sujetos con escoliosis como la capacidad de diferenciación de las células mesenquimales hacia tejido óseo está disminuida, lo que puede explicar la baja densidad mineral ósea (6).

Otro factor implicado en la aparición de la escolisis que cuenta con buena aceptación son las alteraciones neuromusculares. Diferentes estudios han demostrado como los sujetos con escoliosis tienen menor capacidad para mantener la postura y el equilibrio, tanto en bipedestación como durante la marcha, en comparación con sujetos sanos (5,7).

El factor genético también ha sido ampliamente estudiado, dada la tendencia familiar de la patología, pero el elevado número de genes que pueden estar implicados hace muy difícil la identificación de un gen concreto (5,6). Debido a la mayor prevalencia de la escoliosis en el sexo femenino, muchos estudios han planteado la hipótesis de una herencia ligada al cromosoma X (5); sin embargo, otros estudios han descrito transmisión genética de la enfermedad de padre a hijo (6), lo que supone que el patrón hereditario es desconocido.

En un intento por agrupar varios mecanismos en la patogénesis de la enfermedad, se ha enunciado la denominada teoría doble neuro-ósea. Esta teoría, formulada por Burwell et al (9), establece que se produce una desregulación entre el sistema nervioso autónomo y el sistema nervioso somático de la columna vertebral y el tronco, inducido por desajustes hormonales, lo que se traduce en un crecimiento descontrolado de la columna vertebral durante el crecimiento. Esta teoría aún no ha podido ser confirmada.

Muchos otros factores también han sido objeto de estudio: Factores hormonales en relación a la leptina, calmodulina u hormona del crecimiento, alteraciones neuroanatómicas en el cerebro, cerebelo o tronco del encéfalo, así como factores biomecánicos (5 - 8).

En definitiva, nos encontramos con una amplia variedad de investigaciones en este campo, pero ninguna de ellas puede determinar un origen claro en la enfermedad. Podemos asumir un origen multifactorial de la enfermedad, incluyendo factores ambientales, y considerar las teorías expuestas como complementarias unas con otras. 

 

Historia natural

La evolución de la escoliosis idiopática en pacientes no tratados es muy variable, así como la severidad de sus secuelas, impacto en la salud o en la funcionalidad (10); sin embargo, existen factores que pueden darnos información en cuanto al pronóstico. Uno de los factores influyentes es el grado de madurez esquelética en el momento del diagnóstico (Signo de Risser) (2,10). En este sentido, mientras más inmaduro sea el esqueleto en el momento del diagnóstico, la progresión de la curva tendrá un porcentaje mayor (10). Si tenemos en cuanto la magnitud de la curva, aquellas que presentan un valor menor de 30º en el momento de madurez esquelética, tienen muy pocas posibilidades de continuar progresando. Por otro lado, aquellas curvas con valores superiores a 50º tienden a seguir progresando en la vida adulta (2,10,11). La influencia de estos dos parámetros, madurez ósea (edad) y magnitud de la curva, y su relación con las posibilidades de progresión puede verse en la TABLA 1.

Otro factor a tener en cuenta es la localización de la curva, siendo las curvas torácicas las que presentan mayores posibilidades de progresión (2,10,11).

Las complicaciones respiratorias se encuentran asociadas a los grados de curvatura. Un ángulo de Cobb superior a 50º en la edad adulta está fuertemente correlacionado con función pulmonar disminuida (2,11) y con una capacidad vital reducida (10). Las curvas con valor superior a 80º cursan con dificultad respiratoria (2,11). Otros factores como una lordosis torácica aumentada o un alto grado de rotación vertebral también contribuyen a aumentar los problemas respiratorios (10).

En cuanto al grado de discapacidad, los datos nos muestran como los sujetos con escoliosis, a pesar de los síntomas y la deformidad, tienen una capacidad similar para las actividades de la vida diaria y laborales que las personas sanas. Por lo tanto, estos sujetos no necesariamente desarrollan una discapacidad funcional (11).

La mortalidad asociada a esta patología es muy baja y depende del momento de inicio de la enfermedad. En los casos de escoliosis de inicio temprano (entre 0 y 8 años), se suelen asociar alteraciones pulmonares que pueden conducir a situaciones de hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca derecha y, eventualmente, producir la muerte. Sin embargo, no existe evidencia de ninguna de estas situaciones en la escoliosis iniciada en la adolescencia (10,11).

TABLA 1. Probabilidad de progresión de la curva en función de su magnitud y edad de inicio.
Weinstein SL. Adolescent idiopathic scoliosis.

 

Presentación clínica

Son diversos los aspectos que podemos encontrar en la situación clínica del paciente con escoliosis idiopática. En cuanto a las alteraciones posturales, la curvatura de la columna en el plano coronal es perceptible incluso en curvas leves. Otro aspecto destacable de la postura es la asimetría en la altura de los hombros, que puede considerarse significativa cuando es igual o superior a 1 centímetro (12). Esta suele ir acompañada de una escápula alada (separada de la parilla costal) y también una asimetría en el triángulo del talle. En relación a la posición del tórax, también podemos encontrar este desplazado hacia el lado de la convexidad (12). Otra alteración postural muy característica es la presencia de giba. Esto puede comprobarse mediante la aplicación del test de Adams (será descrito en detalle posteriormente), pidiendo al paciente que incline su tronco hacia delante. En caso de escoliosis estructural con rotación vertebral, si observamos al paciente desde atrás, se aprecia una gibosidad, un lado más alto que otro en el tronco del paciente (12).

El dolor de espalda es un síntoma que encontramos de forma frecuente en la escoliosis idiopática, independientemente de la severidad o localización de la curva (3). En relación a su origen, el dolor de espalda en estos pacientes ha sido vinculado con la traslación lateral de los cuerpos vertebrales que forman la curvatura (3). Sin embargo, existe cierta controversia con respecto al origen del dolor en estos pacientes, ya que otras investigaciones no establecen una causa clara del dolor de espalda en la escoliosis, y no encuentra mayor prevalencia de dolor de espalda en sujetos escolióticos en relación con sanos (12).

La musculatura paravertebral de los pacientes con escoliosis idiopática también ha sido objeto de estudio, mostrando los resultados un tono muscular y una rigidez aumentada en la musculatura paravertebral lumbar correspondiente al lado cóncavo de la curva, en comparación con la parte convexa de la misma (13).

Como se ha mencionado anteriormente, la escoliosis idiopática está asociada a alteraciones de la función respiratoria cuya severidad es directamente proporcional al grado de curvatura (2,11). Las investigaciones de la función pulmonar en estos pacientes han mostrado valores reducidos de los siguientes parámetros espirométricos: Capacidad vital forzada, flujo espiratorio máximo en el primer segundo y máxima ventilación voluntaria. Además, también se obtienen peores resultados en el test de los 6 minutos marcha, siempre en comparación con sujetos sanos (14).

Otro aspecto ampliamente estudiado en los pacientes con escoliosis es el equilibrio. En este sentido, se han encontrado alteraciones evidentes en la capacidad de estos sujetos para integrar la información visual, vestibular y somatosensorial, lo que se traduce en un menor rendimiento de estos pacientes en pruebas de equilibrio con ojos abiertos y ojos cerrados, en comparación con un grupo control (15).

Los aspectos psicosociales son también particularmente importantes y no deben ser pasados por alto en los sujetos con escoliosis, especialmente en la adolescencia. Se ha estimado que entre un 35% y un 50% de los adolescentes con escoliosis no se sienten satisfechos con su apariencia física (16). Esto se debe tanto a la deformidad producida como al tratamiento mediante corsé. Así mismo, los pacientes afectados por escoliosis también encuentran dificultad para la práctica deportiva y a la hora de comprar ropa (3). Es también frecuente la asociación de la escoliosis con trastornos alimentarios como anorexia o bulimia, así como con síntomas depresivos y baja autoestima (16). Debemos prestar atención a este tipo de trastornos ya que pueden suponer un problema serio de salud.

 

Clasificación

Existen múltiples clasificaciones distintas para la escoliosis idiopática. Dentro de este apartado se describen aquellas clasificaciones más ampliamente utilizadas (2).

 

Clasificación cronológica: Esta clasificación se basa en la edad del paciente en el momento en que se establece el diagnóstico. Se distinguen cuatro tipos:

  • Escoliosis infantil: Diagnosticada entre 0 y 2 años.
  • Escoliosis juvenil: Diagnosticada entre 3 y 9 años.
  • Escoliosis adolescente: Diagnosticada entre 10 y 17 años.
  • Escoliosis adulta: Diagnosticada con más de 18 años.

 

Clasificación angular (ángulo de Cobb): Esta clasificación se basa en la medición del ángulo de Cobb y los grados que tiene la curvatura. Existen 6 tipos:

  • Leve: Son las curvaturas con un ángulo igual o menor a 20.
  • Moderada: Son las curvas con un ángulo entre 21 y 35.
  • Moderada - grave: Son las curvas con un ángulo entre 36 y 40.
  • Grave: Son las curvas con un ángulo entre 41 y 50.
  • Grave - muy grave: Son las curvaturas con un ángulo entre 51 y 55.
  • Muy grave: Son las curvaturas con un ángulo mayor e 56.

 

Clasificación topográfica: Esta clasificación se basa en la localización de la curva. Se distinguen 6 formas diferentes:

  • Cervical: La vértebra ápex se encuentra en el nivel C6-C7.
  • Cervico - torácica: La vértebra ápex se encuentra en el nivel C7 - D1.
  • Torácica: La vértebra ápex se encuentra en el nivel D1 - D12.
  • Toraco - lumbar: La vértebra ápex se encuentra en el nivel D12 - L1.
  • Lumbar: La vértebra ápex se encuentra en el nivel L1 - L2.
  • Forma de S: En este caso la curva se extiende a lo largo de toda la columna.

 

Parámetros habituales

Se describen en este apartado algunas pruebas y mediciones de uso frecuente en la investigación y abordaje clínico de la escoliosis idiopática y que, por lo tanto, es necesario conocer.

 

Test de Adams

Es la prueba más utilizada en clínica para la valoración de la escoliosis. Se realiza de la siguiente forma: El paciente se coloca de pie y el examinador detrás suya. Se pide al paciente que flexione su tronco hacia delante y mantenga la posición, mientras que el terapeuta observa si existe la gibosidad característica en la espalda del paciente (17). Puede utilizarse el escoliómetro para cuantificar el ángulo de rotación del tronco del paciente (IMAGEN 1).

El test de Adams ha demostrado tener una sensibilidad de entre el 92% y el 100% para curvas torácicas mayores de 20º, siendo su sensibilidad menor en curvas lumbares o menores de 20º (18).

IMAGEN 1. Kuznia AL. Adolescent idiopathic scoliosis: Common questions and answers. 2020.

 

Índice de Risser

Se trata de un parámetro que sirve para determinar el grado de madurez ósea y/o crecimiento esquelético en la adolescencia. Consiste en realizar una radiografía antero posterior pélvica y evaluar el grado de osificación existente en la cresta iliaca, observando desde su inicio en la espina iliaca antero superior hasta su extremo posterior en la espina iliaca postero superior (19). Se distinguen en total 6 estadios posibles:

  • Nivel 0: No se observa ningún signo de osificación.
  • Nivel 1: Existe un 25% de osificación de la espina iliaca. Corresponde al primer cuarto de la cresta iliaca.
  • Nivel 2: Existe un 50% de osificación de la espina iliaca. Corresponde a la mitad de la cresta iliaca.
  • Nivel 3: Existe un 75% de osificación de la espina iliaca. Corresponde a las tres cuartas partes de la cresta iliaca.
  • Nivel 4: Existe un 100% de osificación de la espina iliaca. Sin fusión total con la cresta iliaca.
  • Nivel 5: Existe un 100% de osificación de la espina iliaca y una fusión completa de la totalidad de la cresta iliaca.

Su importancia en relación a la escoliosis radica en que los niveles más bajos en el índice de Risser determinan poca madurez esquelética y que el adolescente tiene aún mucho crecimiento por delante y, por lo tanto, una mayor posibilidad de progresión de la curva escoliótica. Los valores más altos de este índice determinan disminución o finalización de crecimiento y una menor probabilidad de aumento de la curva (19).

 

Ángulo de Cob

Es el ángulo utilizado para medir la magnitud de la curva en la imagen radiográfica. El ángulo se forma trazando una línea paralela al borde inferior del cuerpo vertebral que forma el límite inferior de la curva, y otra línea paralela al borde superior del cuerpo vertebral que forma el límite superior de la curva (17). La intersección entre estas dos líneas forma el ángulo de Cobb (IMAGEN 2).

IMAGEN 2. Horne JP. Adolescent idiopathic scoliosis: Diagnosis and management. 2014

 

Diagnóstico

El diagnóstico de la escoliosis idiopática se realiza de forma clínica y posteriormente es confirmado con un estudio radiográfico. La sospecha clínica debe comenzar cuando se detecte en el niño alguna deformidad como asimetrías en los hombros, en la espalda o en el tórax (18). En este caso, se debe realizar una evaluación clínica y, en función de esta, determinar la necesidad de la radiografía y el posterior seguimiento. Puede utilizarse el escoliómetro para determinar la necesidad de evaluación radiográfica. Si el ángulo de rotación del tronco medido con el escoliómetro es mayor de 10º, se requiere estudio radiográfico. Si este ángulo es menor de 10º, no es necesaria la radiografía, si no reevaluación periódica cada 6 meses (20). Los estudios radiográficos, tanto de columna como de miembros inferiores, nos permitirá hacer un diagnóstico diferencial entre la escoliosis idiopática y la actitud escoliótica (20).

 
Ejercicio terapéutico como método de tratamiento

El ejercicio terapéutico junto con el corsé son los dos pilares básicos del tratamiento conservador de la escoliosis idiopática. Existen multitud de modalidades y métodos de ejercicio diferentes que se aplican a este tipo de pacientes. En este apartado se describen brevemente los métodos de ejercicio terapéutico que son objeto de estudio en esta revisión:

  • Ejercicio convencional: Se trata de los ejercicios que de manera tradicional se han aplicado a pacientes con alteraciones posturales generales así como escoliosis idiopática. Engloba ejercicios respiratorios, ejercicios posturales, ejercicios para flexibilizar la columna, estiramientos globales y especialmente enfocados a aquellos músculos del lado cóncavo de la curva y ejercicios de fortalecimiento enfocados al tronco, pelvis, cintura escapular y los músculos del lado convexo de la curva (21).
  • Método SEAS: Son las siglas de "Scientific Exercise Approach to Scoliosis". Este método puede ser definido como la búsqueda de la mejor alineación posible que el paciente puede llegar a conseguir en los tres planos del espacio. Se trata de un método de autocorrección tridimensional. El principal objetivo de este método es frenar el círculo vicioso que se establece entre el crecimiento anormal y asimétrico de la columna y las cargas anormales a las que la columna se ve sometida. Cada una de estas alteraciones empeoran a la otra y dan lugar a la progresión de la enfermedad. Mediante los ejercicios de este método se pretende automatizar la posición más correcta posible del paciente, y tratar de mantener estas correcciones durante las actividades de la vida diaria (22). Se puede consultar una descripción más detallada de este método en el ANEXO 1.
  • Método Schroth: Este método de ejercicio terapéutico basado en la corrección tridimensional de la escoliosis fue desarrollado por Katharina Schroth en la segunda década del siglo XX. Su enfoque está basado en dividir el cuerpo en bloques, de manera abstracta, para de estar forma poder explicar las deformidades y compensaciones presentes en el paciente escoliótico. Los ejercicios planteados en este método siguen cinco principios fundamentales: Autoelongación, desviación, desrotación, respiración rotacional y estabilización. Tiene como objetivo reducir el hundimiento del tronco en las áreas cóncavas de la curva así como las prominencias existentes en las zonas convexas (23). Para más información sobre este método puede consultarse el ANEXO 2.
  • Ejercicios de estabilización: También se denomina "core training". Este tipo de ejercicios consisten en mejorar la fuerza, resistencia y control neuromuscular de aquellos músculos que son claves para mantener una correcta alineación y estabilidad de la columna vertebral. Los principales músculos en los que se enfocan los ejercicios de estabilización son el transverso abdominal, paravertebrales lumbares, recto anterior del abdomen, oblicuos interno y externo, diafragma y musculatura del suelo pélvico. No es una forma de ejercicio específico para la escoliosis, ya que su aplicación es amplia en diferentes patologías que cursan con algias vertebrales, pero existen también numerosos ensayos clínicos que aplican los ejercicio de estabilización a la escoliosis idiopática (24).
  • Método Klapp: Este método fue desarrollado por Klapp, un cirujano alemán, a comienzos del siglo XX. Se centra en ejercicios realizados en posición de cuadrupedia. Se realizan movimientos tales como gateo, deambulación, estiramientos, y movimientos de miembros superiores e inferiores siempre en posición cuadrúpeda. Está basado en la observación de animales cuadrúpedos, que no presentan desviaciones de la columna en el plano frontal, mientras que si lo hacen los seres humanos en bipedestación (25).
  • Ejercicio orientado a la tarea: Se realizan los ejercicios convencionales de estiramiento, fortalecimiento, flexibilidad pero siempre con un foco externo al que prestar atención durante el ejercicio, como alcanzar un objeto, trasladar un peso por encima de la cabeza, o recoger una pelota durante el ejercicio (26).

Es necesario destacar dentro de este apartado que existen otros métodos de ejercicio terapéutico específicos para escoliosis idiopática distintos a los aquí mencionados, pero que no son descritos en este apartado debido a que no existen ensayos clínicos que utilicen estos otros métodos y coincidan con los criterios de inclusión establecidos en esta revisión bibliográfica.

 

Objetivo

El objetivo de esta revisión bibliográfica es determinar el efecto que tiene el ejercicio terapéutico, en sus diferentes modalidades, sobre distintos parámetros en los sujetos con escoliosis idiopática.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Estrategia de búsqueda

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en la base de datos PUBMED, seleccionándose la opción de búsqueda avanzada. Los filtros empleados fueron los siguientes: Título / Abstract. Estudios publicados en los úlitmos cinco años. La búsqueda electrónica se ha realizado entre los días 15 y 23 de abril de 2020. Las palabras claves utilizadas en la búsqueda se enumeran a continuación: 1) Scoliosis OR adolescent idiopathic scoliosis OR juvenile idiopathic scoliosis AND 2) exercise OR training OR specific exercise OR method OR physical therapy OR physiotherapy. La búsqueda inicial se llevó a cabo verificando el título de los artículos. Posteriormente, una segunda búsqueda se realizó analizando el título y el resumen de los estudios. En la búsqueda final, el texto completo de los artículos fue revisado. Se han incluido estudios únicamente en inglés.

 

Criterios de inclusión

  • Ensayos clínicos con paciente diagnosticados de escoliosis idiopática en los que se utilice el ejercicio como terapia.
  • Edad de los sujetos ≤ 18 años.
  • Medición del efecto del ejercicio terapéutico sobre estos pacientes a través de distintos parámetros.
  • Estudios publicados en los últimos cinco años.
  • Texto completo disponible.

 

Criterios de exclusión

  • Estudios observacionales que miden diferentes parámetros en la población afectada por la patología.
  • Edad de los sujetos > 18 años.
  • Casos clínicos o series de casos.
  • Ensayos clínicos en los que se incluyen intervenciones quirúrgicas como tratamiento.
  • Estudios de revisión.
  • Investigaciones que tienen por objeto analizar diferentes método de detección o criterios diagnósticos de la enfermedad.

 

Extracción de datos

De todos los ensayos clínicos incluidos en la revisión se han registrado los siguientes datos:

  • Tamaño muestral y características de la misma (número de grupos, edad, peso, altura, índice de masa corporal, etc).
  • Intervención realizada (duración, frecuencia) y tipo de ejercicio empleado.
  • Variables analizadas y método de medición.
  • Resultados y seguimiento (en caso de que lo haya).

 

Evaluación de la calidad metodológica

Para evaluar la metodología de los ensayos que son objeto de estudio en esta revisión se ha empleado la escala PEDro en su versión en castellano. Esta escala sirve para medir la validez interna del ensayo así como la información estadística que presenta. Consta de 11 items. Se otorga a cada uno de ellos una puntuación de 0 o 1, en función de si se cumple o no el criterio que se especifica. La escala otorga finalmente a cada ensayo una puntuación entre 0 y 10. Uno de los items de la escala está en relación con la validez externa del ensayo (criterio 1), por lo tanto, este criterio no computa a la hora de establecer la puntuación final (27). En el ANEXO 3 se puede consultar todos los criterios incluidos en la escala PEDro. A continuación se presenta una tabla con la puntuación obtenida en la escala para cada uno de los estudios analizados.

 

PUNTUACIÓN ESCALA PEDRO

Autor, año (ref)

Puntuación

Autor, año (ref)

Puntuación

Liu, 2020

6/10

Xavier, 2020

8/10

Sarkisova, 2019

5/10

Gao, 2019

7/10

Negrini, 2019

7/10

Langesiepen, 2017

7/10

Zheng, 2017

6/10

Ko, 2017

6/10

Dantas, 2017

6/10

Schreiber, 2016

8/10

Gür, 2016

7/10

Kim, 2016

5/10

Moramarco, 2016

4/10

Schreiber, 2015

8/10

Kuru, 2015

6/10

Kwan, 2017

7/10

Kumar, 2017

8/10

 

 

Tabla 2. Análisis metodológico de los ensayos clínicos incluidos en la revisión mediante la escala PEDro.

 

RESULTADOS

En la búsqueda inicial se mostraron un total de 881 resultados, de los cuales se descartaron 826. Tras el análisis del resumen de cada artículo, 34 artículos más fueron excluidos de la revisión. Finalmente, la lectura del texto completo de cada ensayo descartó otros 4 artículos, quedando por lo tanto 17 ensayos clínicos considerados para la revisión. El número total de artículos recuperados en cada búsqueda así como los motivos de exclusión se pueden consultar en el siguiente diagrama.

IMAGEN 3. Diagrama de flujo del proceso de selección de artículos.

 

Los 17 artículos seleccionados reúnen un total de 808 pacientes, con tamaños de muestra que oscilan entre 24 y 146 sujetos, y un claro predominio del sexo femenino. Una descripción detallada de las características y resultados de todos los estudios se presenta en forma de tabla en el ANEXO 4. A continuación, se enumeran los resultados más relevantes obtenidos clasificados en función del tipo de terapia utilizada.

  • Método Schroth: Schreiber et al 2016 (28), Kim et al (29) y Kuru et al (30) mostraron una reducción significativa en el ángulo de cobb utilizando el método Schroth como terapia. Kwan et al (31) muestra una disminución en el ángulo de cobb mayor de 6 grados en el 17% de los pacientes tratados con el método Schroth en combinación con corsé. Moramarco et al (32) y Kuru et al (30) obtienen una reducción del ángulo de rotación del tronco. Moramarco et al (32) describe mejoras en parámetros respiratorios como la expansión torácica, FVC y FEV1 utilizando el método Schroth. Kim et al (29) muestra una reducción del peso soportado por la columna en el lado convexo de la curva, así como un aumento del peso en el lado cóncavo de la curva, ambos resultados con significación estadística. Kuru et al (30) muestra una reducción en la altura de la giba y en la asimetría de la cintura a las 24 semanas tras finalizar el tratamiento. Schreiber et al 2015 (33) así como Kwan et al (31) mostraron una mejora en la calidad de vida de los pacientes escolióticos. Además, Schreiber et al 2015 (33) obtuvo una mejora en la percepción de la imagen corporal y en la resistencia de la musculatura paravertebral lumbar.
  • Método SEAS: Zheng et al (34) muestra una reducción significativa en el ángulo de cobb con tratamiento mediante este método de un año de duración. Además, también demuestra una mejoría en la calidad de vida de los pacientes. Gao et al (35) demostraron una disminución significativa en el ángulo de cobb utilizando el método SEAS en combinación con corse en un tratamiento de seis meses, así como una mejoría en la resistencia de la musculatura paravertebral lumbar y en parámetros respiratorios (FVC, FEV1 y FEV1/FVC). Negrini et al (36) obtuvo una reducción significativa en la altura de la giba con el método SEAS.
  • Ejercicios de estabilización ("core training"): Gür et al (21) obtuvo una reducción significativa del ángulo de cobb a nivel torácico y lumbar, así como una disminución en los grados de rotación de la vertebra apex a nivel lumbar utilizando ejercicios de estabilización combinados con ejercicio convencional. Ko et al (37) demostró una reducción del ángulo de cobb a nivel lumbar, además de una mejora en la fuerza de la musculatura flexora y extensora de la columna lumbar, y un aumento en la flexibilidad de los isquiotibiales. Sarkisova et al (38) no encontraron diferencias en el ángulo de cobb y en el ángulo de rotación del tronco utilizando esta terapia.
  • Ejercicio convencional: Liu et al (39) mostró una reducción del ángulo de cobb en pacientes de diferentes grupos de edad, siendo esta disminución mayor en los grupos de menor edad. Gür et al (21) obtuvo una reducción en el ángulo de rotación del tronco a nivel lumbar mediante ejercicio convencional.
  • Ejercicio aeróbico y entrenamiento de fuerza: Xavier et al (40) muestra una mejora en parámetros respiratorios (PEF, FEV1 y FVC) utilizando una combinación de ejercicio aeróbico y de fuerza. También se obtienen mejoras, aunque en menor grado, utilizando únicamente ejercicio aeróbico.
  • Ejercicio en plataforma vibratoria: Langensiepen et al (41) muestra una reducción en el ángulo de cobb utilizando el ejercicio en plataforma vibratoria.
  • Método Klapp: Dantas et al (25) no encontraron variaciones significativas en parámetros posturales y en fuerza de la musculatura paravertebral lumbar tras aplicar terapia mediante el método Klapp.
  • Ejercicio orientado a la tarea: Kumar et al (26) muestra reducción en el ángulo de cobb utilizando el ejercicio orientado a la tarea en combinación con ejercicio convencional, así como con ejercicio orientado a la tarea como única terapia. De igual manera, se describen mejoras similares utilizando estas dos terapias en los siguientes parámetros respiratorios: FVC, PEF, FEV1, VC.

 

DISCUSIÓN

El objetivo de esta revisión es determinar el efecto que tienen las distintas formas de ejercicio terapéutico en los pacientes con escoliosis idiopática. Si se analiza el ángulo de cobb, uno de los parámetros más determinantes en la evolución de la enfermedad (10,11), puede verse como se modifica este parámetro con el ejercicio. En el caso del método Schroth, hay cuatro estudios (28 - 31) que describen una reducción en el valor de este ángulo, mientras que los dos estudios restantes que utilizan este método (32,33) no realizan la medición del ángulo de cobb. Por lo tanto, estos cuatro estudios coinciden en señalar la efectividad de esta terapia para reducir el ángulo de cobb en los pacientes escolióticos; dos de ellos cuentan además con una calidad metodológica buena (28,31), mientras que los otros dos son de nivel medio según la escala PEDro (29,30). Dos de los artículos que emplean el método SEAS como terapia (34,35) también tienen como resultado una reducción en el ángulo de cobb, aunque el segundo de ellos en combinación con corse. Sin embargo, Negrini et al (36) no encuentra este resultado positivo sobre el ángulo de cobb utilizando el método SEAS, manteniéndose su valor estable. En cuanto a los ensayos que utilizan el ejercicio de estabilización como tratamiento, dos de ellos (21,37) muestran una mejora en los valores del ángulo de cobb, mientras que otro (38) no obtiene ninguna diferencia entre antes y después del tratamiento. Así mismo, otros estudios que utilizan ejercicio convencional (39) o ejercicio orientado a la tarea (26) describen también mejoras en el ángulo de cobb. Si se analizan todos estos datos, puede verse como diferentes formas de ejercicio tiene un resultado positivo sobre este parámetro y, al observar los valores numéricos, no podemos inferir que ninguna de las formas de ejercicio sea superior al resto. El método Schroth cuenta con un alto nivel de evidencia sobre este parámetro, ya que cuatro estudios corroboran su efecto sobre el ángulo de cobb, dos de ellos con una alta calidad en su diseño y metodología. Lo mismo ocurre con el ejercicio orientado a la tarea, aunque, en este caso, solamente un artículo lo señala. Los ejercicios de estabilización también tienen efecto positivo sobre el ángulo de cobb, aunque no son ejercicios específicos para pacientes escolióticos. Si se compara esta terapia con el método Schroth o el método SEAS, se puede ver como estos métodos de ejercicios tienen un enfoque orientado exclusivamente al paciente con escoliosis, mientras que los ejercicios de estabilización son mucho más generales e inespecíficos. Algunos estudios comparan ejercicio convencional con métodos de ejercicio diseñados específicamente para el tratamiento de la escoliosis (29,33,39), como el método SEAS o el método Schroth. En el caso de Negrini et al (39) y Kim et al (29) se obtienen mejoras en el ángulo de cobb tanto con el ejercicio convencional como con el ejercicio específico para escoliosis. Sin embargo, al observar los datos, puede verse como existen diferencias significativas entre grupos en cuanto al efecto del tratamiento, produciéndose una mayor mejora en los grupos de ejercicio específico para escoliosis sobre el ángulo de cobb (29) y la altura de la giba (39). Por lo tanto, puede recomendarse el ejercicio específico para el paciente escoliótico sobre el ejercicio convencional por dos motivos: El primero de ellos, por su especificidad, y, en segundo lugar, por la tendencia que muestran los datos a tener una magnitud de efecto mayor.

Atendiendo a otros parámetros, puede verse como Zheng et al (34) muestra una reducción significativa del ángulo de rotación del tronco tras un año de tratamiento con el método SEAS, al igual que Kuru et al (30) con seis semanas de tratamiento mediante método Schroth. Otros estudios muestran también una mejora significativa en la altura de la giba empleando como tratamiento el método SEAS (39) como el método Schroth (30). Estos resultados son positivos en tanto que muestran mejoras en estos parámetros posturales que se consideran relevantes para el paciente escoliótico. Sin embargo, el uso de variables de medición distintas (ángulo de cobb, ángulo de rotación del tronco, altura de la giba) en los diferentes ensayos tienen el inconveniente de que dificulta la comparación de resultados entre estos estudios, así como la generalización de conclusiones en los estudios de revisión. Para obtener una evidencia científica más sólida sería interesante estandarizar las mediciones a realizar en los sujetos escolióticos, facilitando así su comparación y combinación de diferentes resultados. 

Otro grupo de resultados relevantes son los parámetros respiratorios. Puede observarse como distintas formas de ejercicio muestran mejoras en estos parámetros: Ejercicio aeróbico y entrenamiento de fuerza (40), método SEAS (35), método Schroth (32) y ejercicio orientado a la tarea (26). Esto supone una mejora en la calidad de vida del paciente así como en su capacidad funcional, ya que estas alteraciones respiratorias son una de las causas que pueden limitar la capacidad del paciente escoliótico, especialmente en los casos de curvas de mayor magnitud (10).

Otras investigaciones incluidas en esta revisión también aportan datos destacables en relación a la calidad de vida y a la percepción de la imagen corporal. Tanto Zheng et al (34), utilizando el método SEAS, como Schreiber et al (33) empleando el método Schroth, describen mejoras significativas en estos parámetros. Esto es particularmente importante desde el punto de vista biopsicosocial. Supone una mejora en la calidad de vida de los pacientes, en su autoestima y en su integración social. Además, estos pacientes consiguen tener una mejor percepción de su propio cuerpo, circunstancia especialmente importante en la adolescencia.

Dentro de los ensayos clínicos que utilizan el ejercicio como terapia, hay algunos aspectos metodológicos que cobran especial relevancia. Uno de ellos es el grado de cumplimiento que tienen los sujetos del programa de ejercicio que se ha sometido a estudio. De todos los estudios analizados en esta revisión, únicamente Zheng et al (34) proporciona el dato sobre el porcentaje de cumplimiento que ha tenido la pauta de ejercicio. Otros ensayos (28,30,31,33,35,39,40,41) verifican el seguimiento del programa de ejercicio usando libretas de notas o similar, pero no proporcionan el dato que determina el porcentaje de cumplimiento de la terapia. Esta información es esencial en este tipo de estudios, tanto para obtener conclusiones válidas como para verificar la eficacia del tratamiento estudiado, y debe tenerse muy presente a la hora del diseño metodológico de estos estudios. Otro factor clave en los estudios sobre escoliosis idiopática es el seguimiento a largo plazo. Liu et al (39) realiza un seguimiento de un año después de la intervención. Negrini et al hace un seguimiento de seis a ocho meses una vez finaliza la intervención. Kuru et al (30) ofrece datos de hasta 24 semanas después de la intervención. Kwan et al (31) aporta un seguimiento de entre 18 y 38 meses después de haber finalizado la intervención. El resto de ensayos únicamente realizan mediciones pre y post intervención, sin seguimiento alguno. La información que proporciona el seguimiento es fundamental para conocer el efecto de la terapia a medio y largo plazo. En el caso de pacientes con escoliosis idiopática, estos datos son de gran utilidad pronóstica, ya que es una enfermedad cuya evolución abarca toda la vida del paciente, y nos permitiría conocer si los efectos del ejercicio terapéutico se mantienen en el largo plazo. Con respecto a la escala metodológica PEDro, debe mencionarse que en los ensayos analizados, debido a su propia naturaleza, no puede cumplirse con dos de los criterios establecidos en la escala. Estos criterios hacen referencia a que tanto los terapeutas como los sujetos de estudio fueran cegados con respecto a la intervención que estaban realizando. Esto no es posible en el caso de los estudios con una u otra forma de ejercicio terapéutico, ya que tanto el terapeuta que supervisa el ejercicio, como el sujeto que lo ejecuta, son conscientes de qué ejercicio están realizando.

 

CONCLUSIONES

  • El método Schroth cuenta con un nivel de evidencia alto en la reducción del ángulo de cobb.
  • El método SEAS, el ejercicio orientado a la tarea, el ejercicio convencional y los ejercicios de estabilización cuentan con un nivel medio de evidencia en la reducción del ángulo de cobb.
  • Debe recomendarse el ejercicio enfocado exclusivamente a escoliosis antes que los ejercicios generales (convencional) e inespecíficos.
  • Es necesaria una estandarización de las variables de medida que faciliten la comparación entre ensayos.
  • Aspectos metodológicos como el grado de cumplimiento de la terapia o el seguimiento a largo plazo deben ser tenidos en cuenta en el diseño de este tipo de estudios.

 

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ANEXO 1. MÉTODO SEAS

DEFINICIÓN

Son las siglas de "Scientific Exercise Approach to Scoliosis". Se trata de un método de ejercicio terapéutico específico para pacientes con escoliosis. Utiliza como fundamentos el ejercicio activo y la autocorrección tridimensional, tratando de conseguir la mejor alineación posible para el paciente en los tres planos del espacio. Se aplican secuencias de ejercicios individualizadas a cada paciente, que pretenden mejorar su alineación postural, mantenerla mediante el entrenamiento, y trasladarla finalmente a las actividades de la vida diaria (22).

 

RESEÑA HISTÓRICA

El método SEAS se originó en Italia. En la década de 1960, Antonio Negrini y Nevia Verzini fundaron un centro para pacientes escolióticos llamado "Centro Scoliosi Negrini" en la ciudad de Vigevano. Unos años más tarde, en 1978, pusieron en marcha un grupo de estudio para la escoliosis. A raíz de este grupo establecieron contacto con diferentes grupos y centros de investigación de toda Europa, entre ellos, el "Centre des massues" de Lyon, Francia, uno de los más prestigiosos de la época y también en la actualidad. Precisamente el método de tratamiento para pacientes con escoliosis utilizado en Lyon fue el origen del método SEAS, ya que los investigadores italianos incorporaron algunos de los principios propios de la escuela francesa, para posteriormente acabar desarrollando un método diferenciado con entidad propia (22). En el año 2002 el centro de estudios italiano pasó a llamarse "Instituto Scientifico Italiani Colonna Vertebrale" (ISICO). Actualmente este centro de estudio sienta las bases del método SEAS y está dirigido por Michele Romano y Alessandra Negrini (23).

 

OBJETIVOS

  • El principal objetivo de este método es frenar el círculo vicioso que se establece entre el crecimiento anormal y asimétrico de la columna y las cargas anormales a las que la columna se ve sometida. Cada una de estas alteraciones empeoran a la otra y dan lugar a la progresión de la enfermedad (22,23).
  • Mejorar la alineación de la columna vertebral del paciente de forma que esta sea lo más cercana posible a la posición fisiológica de la columna vertebral (22,23).
  • Estimular los mecanismos neuromusculares implicados en el mantenimiento de la postura y el tono muscular de la columna vertebral. Se trata de mecanismos involuntarios y automáticos y se pretenden estimular en el paciente con escoliosis a través de una variedad de ejercicios y situaciones de la vida diaria (22,23).
  • Mejorar la estabilidad de la columna vertebral (22,23).
  • Mantener la postura corregida durante el mayor tiempo posible y trasladarla a las actividades de la vida diaria (22,23).

Atendiendo a la severidad de la curva y a la etapa de crecimiento en la que se encuentre el paciente, podemos establecer también distintos objetivos. En curvas leves o moderadas que se encuentran en etapa de crecimiento, el método SEAS puede utilizarse como único tratamiento con el objetivo de reducir la necesidad de emplear corsé. En el caso de curvas moderadas o graves en edad de crecimiento, el método SEAS se combina el corsé con el objetivo de frenar, detener e incluso llegar a revertir la curvatura escoliótica. En este caso el ejercicio se usa también para preparar al paciente para el destete del corsé. Por último, cuando se trata de pacientes escolióticos en edad adulta, los ejercicios del método SEAS tienen el objetivo de incrementar la estabilidad de la columna vertebral y reducir la discapacidad (23).

 

PRINCIPIOS TEÓRICOS

  • Ejercicio activo y autocorrección tridimensional (22,23).
  • Elección de ejercicios individualizada a cada paciente en función de sus necesidades y de las deficiencias observadas en la evaluación inicial (22,23).
  • Aplicación de las correcciones posturales a movimientos funcionales tales como levantarse y sentarse, subir y bajar escaleras, etc (22,23).
  • Empleo de un enfoque cognitivo - conductual para mejorar la adherencia del paciente al tratamiento (22).
  • Aplicar ejercicios variados y progresiones en cuanto a la dificultad(22,23).
  • Se aplica una intervención transdisciplinar en la que participa el médico, el fisioterapeuta, el ortopeda, y la familia, además del propio paciente (23).

El aspecto neurofisiológico es de gran importancia en el método SEAS. Los ejercicios planteados no están encaminados simplemente a buscar una contracción muscular. Su objetivo se centra además en la estimulación de todo el conjunto de eferencias y aferencias que forman parte del sistema tónico postural. Este sistema engloba diferentes receptores, zonas de procesamiento del sistema nervioso central y efectores que mantienen un tono muscular adecuado en la musculatura alrededor de la columna. El buen funcionamiento de este sistema es clave para el mantenimiento de una postura correcta. Por lo tanto, el método SEAS trata de plantear situaciones que estimulen la función del sistema nervioso central para coordinar todos los músculos involucrados en la postura vertebral de forma global (22). Esto se consigue introduciendo variaciones en la ejecución de los ejercicios, como situaciones de inestabilidad o movimientos añadidos, de forma que estas conexiones neuromusculares tengan que emplearse a fondo para mantener una postura correcta (23). 

 

PRINCIPIOS PRÁCTICOS

Características de los ejercicios

En los ejercicios del método SEAS podemos diferenciar dos elementos: La autocorrección y el ejercicio propiamente dicho. Estos dos componentes no son ejecutados al mismo tiempo, si no que se realizan de forma secuencial. En primer lugar se hace la autocorrección que supone colocar al paciente en la mejor alineación posible. Este es el verdadero movimiento que va en contra de la mala alineación del paciente. Posteriormente, y manteniendo la autocorrección, se añade el ejercicio en sí, entendido este como una amplia variedad de actividades cuya ejecución supone un reto para el paciente. En la práctica, la ejecución de la autocorrección en diferentes posiciones y situaciones supone un entrenamiento de todas las conexiones neuromusculares citadas anteriormente, permitiendo así una mejora de su función. En el momento en el que el paciente ejecuta la autocorrección activa puede observarse una mejoría inmediata en la estética del  tronco y su simetría, una mejor distribución del peso en el plano frontal, y una alineación más correcta de otras partes del cuerpo como la cabeza o los codos. También pueden apreciarse cambios a nivel radiográfico (22).

La autocorrección consta a su vez de movimientos en los tres planos del espacio. El movimiento en el plano coronal se denomina traslación y tiene como objetivo reducir los grados de curvatura. Los movimientos en el plano sagital con la flexión (habitualmente se utiliza para la columna dorsal, movimiento "cifosante") y la extensión (normalmente se usa en la columna lumbar, movimiento "lordosante"). El movimiento en el plano transversal se denomina desrotación y su finalidad es disminuir la torsión de la columna vertebral. El movimiento vertical se denomina elongación (22).

Para plantear los ejercicios en el método SEAS se consideran dos variables. Una de ellas es la intensidad. Esta se puede considerar como el número de segundos que el paciente tiene que mantener una determinada posición, o la carga externa que se utiliza en el ejercicio. La segunda variable es el tipo de ejercicio. En este caso puede ser inestabilidad, ejercicios de coordinación, ejercicios de tonificación, o una combinación de ellos (22). 

En cuanto a la selección de ejercicios, se debe resaltar que no existe un ejercicio concreto para un patrón de curvatura determinado. A diferencia de otras escuelas, en el método SEAS no existen ejercicios específicos para curvas torácicas o lumbares, ni tampoco existe una secuencia de ejercicios predefinida. Los ejercicios se plantean de forma individualizada para cada paciente, teniendo en cuenta los puntos más débiles observados en la evaluación del paciente, su estudio radiográfico, así como las asimetrías posturales observadas. La ejercicios que se realizan inicialmente deben ser simples. La progresión consiste en ir incrementando gradualmente la dificultad en esos mismos ejercicios (22,23).

 

  • Objetivos de los ejercicios
    • Mejorar la alineación de la columna vertebral y la postura del paciente (22,23).
    • Incrementar la estabilidad de la columna vertebral. Esto se consigue mediante el fortalecimiento de toda la musculatura implicada en esta tarea, como los paravertebrales, abdominales, transverso, diafragma, y musculatura de la cintura escapular (22,23).
    • Mejorar la funcionalidad. Dentro de este apartado se incluye la mejora en el equilibrio, la coordinación, la fuerza y la flexibilidad (22,23).
    • Trabajar la integración neuromotora. Se trata de mejorar la coordinación entre estructuras nerviosas y musculares para el mantenimiento de la postura (22,23).
  • Aspectos a tener en cuenta durante la ejecución:

    • Antes de comenzar la autocorrección, el paciente debe permanecer activo (22).
    • La autocorrección comienza preferentemente en la región más caudal. Por ejemplo, primero se corrige la columna lumbar y luego la torácica (22).
    • Cuando se realiza la autocorrección de una región situada cranealmente con respecto a la primera, no se puede perder el control de la primera corrección realizada (22).
    • A nivel lumbar y toracolumbar, la corrección en el plano sagital precede a los planos restantes (22).
    • A nivel torácico, la corrección en el plano frontal precede a los planos restantes (22).
    • La corrección de la desviación en el plano coronal o sagital de C7 con respecto a S1 está integrada en el movimiento de autocorrección activa (22).
    • En caso de curvas dobles, la corrección de la curva primaria precede a la de la curva compensatoria (22).
    • En caso de curvas dobles en los que no se puede diferenciar claramente la curva primaria, la corrección de la región más caudal precede a la que se sitúa más cranealmente (22).
    • El control de la autocorrección por parte del paciente es el elemento más importante durante la ejecución (22).
    • Se debe enseñar al paciente a respirar de forma normal y relajada durante la ejecución de la autocorrección, evitando situaciones de apnea (22).
    • Todo ejercicio es un proceso de aprendizaje a nivel neuromotriz basado en situaciones motrices variadas e incremento progresivo de la dificultad (22).
    • La base para el aprendizaje es la repetición (22).
    • El terapeuta debe fomentar la autonomía del paciente y su implicación con los ejercicios (22).
    • El uso del espejo es un elemento clave en las etapas iniciales. Al principio del aprendizaje, es muy complicado para el paciente realizar la autocorrección sin un feedback visual, por ello se utiliza el espejo como referencia. Sin embargo, a medida que avanza el proceso y el paciente adquiere mayor control, debemos eliminar gradualmente el espejo para potenciar los receptores somatosensoriales como forma de percibir la posición corporal del paciente (22).
  • Las cuatro cuestiones básicas para la autocorrección durante los ejercicios: En este apartado se describen cuatro preguntas que el paciente debe hacerse a sí mismo durante la ejecución y debe verificar en todo momento.
    • Pregunta 1. ¿Me encuentro en una posición relajada o activo?. Independientemente de la posición de partida para el ejercicio, es requisito fundamental que el paciente se encuentre en una posición activa, con un buen control sobre su columna vertebral, y no esté relajado (22,23).
    • Pregunta 2. ¿Mi tronco está en una posición más simétrica que antes?. Esta cuestión se responde inicialmente utilizando el espejo. Más adelante, una vez el espejo se ha eliminado como ayuda, el paciente debe utilizar sus propias percepciones somatosensoriales para contestar (22,23).
    • Pregunta 3. ¿Me resulta difícil mantener la postura de autocorrección?¿Soy capaz de mantenerla?. Tomando como referencia esta pregunta, el terapeuta puede determinar si el nivel de dificultad del ejercicio es apropiado para la capacidad del paciente. Si el paciente responde que no es capaz de mantener la postura, debe plantearse un ejercicio de menor dificultad (22,23).
    • Pregunta 4. ¿Puedo notar la diferencia entre la posición de autocorrección y mi posición natural, una vez finalizado el ejercicio?. El paciente se hace esta pregunta una vez ha relajado su postura y finalizado el ejercicio. El paciente debe percibir una diferencia clara entre estas dos posiciones, esto indica que el ejercicio se ha realizado correctamente (22,23).
  • Protocolo de aplicación: El método SEAS comienza con la evaluación del paciente, seguidamente se enseña de forma individual el programa de ejercicio, y termina con una sesión de asesoramiento para la familia que tiene por objetivo conseguir la mejor adherencia al tratamiento posible para el paciente. La sesión práctica para la enseñanza de los ejercicios tiene una duración de hora y media aproximadamente y es llevada a cabo por un fisioterapeuta experto en este método. Los ejercicios se graban en vídeo y se entregan al paciente en una memoria USB, para que pueda recordar cada detalle mientras los realiza en casa. Esta sesión práctica se repite cada 3 meses para evaluar la ejecución y proponer progresiones y nuevos ejercicios. El paciente puede realizar los ejercicios 2 o 3 veces por semana en sesiones de 45 minutos, o bien una sesión diaria de 20 minutos de duración, de acuerdo con su preferencia (22).
  • Evaluación del paciente: El terapeuta evalúa inicialmente una serie de cualidades físicas tales como el equilibrio, la coordinación, la fuerza, la elasticidad muscular, control motor, así como un examen postural completo. La evaluación del paciente sirve para establecer un punto de partida y identificar los puntos más débiles cuyo trabajo se potenciará en el programa de ejercicios. La evaluación se repite una vez al año para ver el progreso (22).  
  • Actividad diaria y deportiva: El método SEAS otorga una gran importancia al mantenimiento de la capacidad aeróbica y funcional del paciente, así como a desarrollar una percepción positiva de la imagen corporal; por ello, se anima al paciente a participar en actividades deportivas y de ocio con normalidad. A través de estas recomendaciones, se pretende evitar que los pacientes jóvenes tengan cualquier limitación en su vida social y personal (23).
  • Formación: La formación en el método SEAS consta de dos sesiones teórico-prácticas. En la primera de ellas, que tiene una duración de tres días, se explican las bases del método y las herramientas necesarias para el manejo de los pacientes. La segunda sesión se realiza, como mínimo, seis meses más tarde. En esta sesión se profundiza en algunos y conceptos y sobre todo se revisan casos clínicos planteados por los propios alumnos y que proceden de su práctica diaria (22).
  • Ejemplo de una secuencia básica de ejercicio: Se trata de un paciente con una curva toracolumbar derecha. El paciente comienza en una posición sentada y relajada (IMAGEN 1). A continuación, realiza una traslación lateral de derecha a izquierda, hacia la parte más superior de la región toracolumbar, en el lado cóncavo de la curva (IMAGEN 2). Seguidamente, el paciente inclina su tronco hacia delante, manteniendo la posición fisiológica de la columna en el plano sagital, así como las correcciones realizadas justo antes en el plano frontal (IMAGEN 3). Ahora, el paciente se levanta y permanece de pie manteniendo la postura de autocorrección (IMAGEN 4). Finalmente, el paciente relaja su postura (22).

IMAGEN 1. Romano M. SEAS: a modern and effective evidence based approach to physiotherapic specific scoliosis exercises. 2015.

 

IMAGEN 2. Romano M. SEAS: a modern and effective evidence based approach to physiotherapic specific scoliosis exercises. 2015.

 

IMAGEN 3. Romano M. SEAS: a modern and effective evidence based approach to physiotherapic specific scoliosis exercises. 2015.