https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
[VERSIÓN PDF] | Citation to BibTeX
Una de las tareas más complicadas a las que un anestesista puede confrontarse es la de proveer una anestesia segura y eficiente para la cirugía en un recién nacido. Los pacientes neonatos que se son intervenidos a menudo presentan problemas que se acompañan de múltiples dificultades médicas.
La anestesia neonatal exige un profundo entendimiento sobre la fisiología y la patología prontamente cambiantes del neonato, así como de la farmacocinética y la farmacodinámica de las drogas usadas para proporcionar la anestesia, junto con el desarrollo de equipos y técnicas de monitorización han permitido el progreso de unas técnicas de anestesia seguras.
Palabras clave: Anestesia neonatal, complicaciones, anestesia pediátrica.
One of the most difficult tasks that an anesthesiologist can face is to provide a safe and effective anesthesia for surgery in a newborn. Neonatal patients undergoing surgical procedure often have disorders that are accompanied by multiple medical problems.
Neonatal anesthesia requires a thorough understanding of the rapidly changing physiology and pathology of the neonate, as well as the pharmacokinetics and pharmacodynamics of the medications used to provide anesthesia, along with the development of monitoring equipment and techniques that have allowed the development of safe anesthesia Then, this knowledge must be incorporated into a well-planned anesthetic care plan.
Keywords: Neonatal Anesthesia, complications, pediatric anesthesia.
Los recién nacidos menores de 4 semanas que son sometidos a una intervención quirúrgica a menudo presentan alteraciones que se siguen de múltiples problemas de salud, que requieren de un gran conocimiento de la anatomía, fisiología y las respuestas que puede producir el organismo al uso de drogas anestésicas, junto al desarrollo de equipos y técnicas de monitoreo, han permitido desarrollar técnicas de anestesia de gran fidelidad. Si bien a este grupo de edad se practican intervenciones variadas en función de la patología que presente, hay aspectos anestésicos que son generales a todas las intervenciones.1
Una de las labores más complicadas para un anestesista en el medio hospitalario es proporcionar una anestesia segura y eficaz para las intervenciones quirúrgicas en un recién nacido. Son necesarias, a su vez, una gran destreza manual y experiencia con la anestesia neonatal, ya que estos pacientes son muy frágiles.2
El examen preoperatorio incluye el proceso de diagnóstico del estado clínico del paciente para conocer su condición física y poder escoger el tipo de anestesia, así como conocer los probables riesgos que conlleva. De esta manera, se elabora el plan anestésico personal más apropiado para cada paciente.3
Algunos estudios, como el de la Sociedad Italiana de Anestesia3, expone que la evaluación preoperatoria “debe hacerse obligatoriamente a todos los candidatos que vayan a someterse al acto de anestesia, exceptuando casos particulares, como es una emergencia médica. En este caso, las razones por las que no se ha hecho dicha evaluación deben ser definidas e informadas adecuadamente a la familia.” Solo el médico anestesista, el cual tiene la competencia del neonato, es el que tiene la capacidad de determinar si el paciente es apto para el acto de anestesia.
Los neonatos sometidos a una intervención quirúrgica tienen un mayor riesgo de posibles problemas intra y postoperatorios en comparación con niños de mayor edad, que puede ser debido a la fisiología del sistema cardiovascular neonatal, entre otros.4
Por todos estos motivos, tanto el anestesista como el personal de enfermería que asiste en la labor de anestesia deben conocer la fisiología del neonato, la patología que les afecta, así como el posible daño que se puede llegar a causar debido a la atención anestésica.
Manejar adecuadamente la vía aérea del neonato es garantizar la supervivencia de este. De las edades pediátricas, la vía aérea del neonato es la más ardua, no solamente por el tamaño de sus estructuras respiratorias sino por los cambios anatómicos y fisiológicos que representa.
En el sistema respiratorio deben originarse cambios fisiológicos importantes relacionados con el funcionamiento en cuestión de segundos debido al paso del ambiente fetal al ambiente neonatal.2 Los pulmones de los recién nacidos están llenos de alveolos inmaduros con poca elastina, lo que los hace rígidos y difíciles de inflar. La combinación de la pared torácica flexible con pulmones rígidos incrementa el volumen de cierre del pulmón y promueve el colapso pulmonar. Para sobrepasar estos retos, los anestesistas incorporan alveolos después de cada corto periodo de apnea y usan la presión positiva (PEEP) al ventilar de manera mecánica a un neonato para mantener el volumen pulmonar normal.
El desarrollo pulmonar se puede dividir en 5 fases. El último paso comienza durante la semana 36 de gestación y continúa hasta los 18 meses.5 Los pneumocitos tipo II son los encargados de la producción de surfactante. El nivel del mismo no es adecuado hasta la semana 34-36 de gestación. Por tanto, la inmadurez y el distress respiratorio son entidades bien definidas durante la vida neonatal debido a una falta de surfactante.
Las diferencias principales del sistema respiratorio neonatal en comparación con el de un adulto pueden resumirse en los siguientes puntos:
La vía aérea inmadura y el sistema respiratorio pueden dar lugar a una obstrucción durante una sedación o una ventilación con mascarilla. Las infecciones, obstrucciones de la vía aérea, hipoventilacoón, hipoxemia y sepsis son las razones más comunes para episodios de apnea durante la anestesia. Largos periodos de apnea pueden dar lugar a hipoxia e hipercapnia. Actualmente, se sabe que el riesgo de la apnea postoperatoria continua en niños hasta 60 semana después.
Frecuentemente, los niños nacidos antes de la semana 40 de gestación son víctimas de problemas respiratorios por la inmadurez de las estructuras del sistema respiratorio. Es más, muchos de ellos requieren de soporte ventilatorio (CPAP, oxígeno suplementario, etc.) para preservar su oxigenación.
A pesar de tener capacidades funcionales residuales equivalentes, los neonatos se desaturan de manera rápida con apnea, incluso preoxigenando con 100% de oxígeno inspirado. Esto es fundamentalmente por un consumo de oxígeno el doble de costoso, es decir, los neonatos tienen 2 veces la ventilación alveolar de un adulto. Esto es aprovechado por los anestesistas durante la inducción anestésica, así esta es más rápida en comparación con los adultos.6
Los neonatos respiran por la nariz y experimentan de manera más fácil una obstrucción de la vía aérea por el efecto de la anestesia debido a su lengua más grande y las vías respiratorias de tejido más blando.
La patología respiratoria es la primera causa de mortalidad en el prematuro. Está asociado al distrés respiratorio por falta de surfactante. Existen una serie de factores que llevan al fracaso respiratorio del neonato:7
Durante el periodo perioperatorio es muy difícil para los anestesistas mantener una homeostasis óptima para los neonatos.8
La circulación de una recién nacido es una característica transicional. Esto significa, que la resistencia vascular pulmonar después del nacimiento disminuye de manera brusca.5
La circulación fetal está definida por el aumento de resistencia vascular periférica, disminución del flujo pulmonar sanguíneoy el paso de derecha a izquierda a través del ducto arterial y el foramen oval.9
El cierre fisiológico del ducto arterial tarda alrededor de 24h tras el nacimiento en niños sanos. Algunas situaciones patológicas pueden causar la derivación de la sangre a través de esta estructura y por tanto no se produce este cierre. El cierre anatómico del foramen oval ocurre entre los 3 meses y el año. Aun así, el cierre funcional ocurre de manera inmediata.
La reducción del flujo sanguíneo pulmonar o la vasoconstricción pulmonar puede causar un cambio en las características de la circulación fetal. Esto es denominado hipertensión pulmonar persistente en el recién nacido.10 La hipoxemia y la acidosis pueden agravar este problema. Por lo tanto, el miocardio neonatal no es tan compatible y el gasto cardíaco del recién nacido depende del ritmo cardíaco.
La presión arterial de los neonatos aumenta en el primer día de vida. Los prematuros generalmente tienen una presión sanguínea mayor que los nacidos a término, lo que se explica por la condición estresante extrauterina.4
Durante la cirugía, los anestesistas utilizan diversos tratamientos, como son la administración de fluidos, agentes inotrópicos y cronotrópicos y agentes vasoactivos para la hipertensión. El corazón de un neonato tiene una capacidad limitada para una precarga, por lo que la administración en exceso de fluidos puede producir fallo cardiaco.11 la bradicardia es el principal problema neonatal, aunque al administrar fármacos cronotrópicos e inotrópicos es difícil de detectar.
Durante la primera semana de vida, la circulación pulmonar es sensible a hipoxia, asfixia, acidosis, hipotermia, hipo o hiperglucemia, hipo calcemia y sepsis. Todo ello puede llegar a causar un incremento de las resistencias vasculares pulmonares y, por lo tanto, una apertura de nuevo de zonas de circulación transicionales, produciendo una hipertensión persistente pulmonar.6 Durante el periodo perioperatorio, la presencia de alguno de estos factures puede inducir un cambio a la circulación de transición. La monitorización de los niveles de saturación de oxígeno preductal (en el brazo derecho) y posductal (en cada pierna) puede permitir la detección de una reversión a una circulación transicional, la saturación preductal muestra una saturación más alta que los valores posductales.
La hipertensión pulmonar es uno de los principales factores de riesgo para la morbimortalidad relacionadas con la anestesia neonatal. El control respiratorio adecuado y la prevención de la disfunción del ventrículo derecho son esenciales para evitarlo.12
Es importante conocer los cambios fisiológicos que ocurren en el paciente neonato:
El bebé recién nacido tiene una superficie de relación alta con respecto al peso corporal y una capa delgada de tejido adiposo. Por lo tanto, son más propensos a perder calor en comparación con los niños mayores y adultos.
La pérdida de calor en el recién nacido ocurre con cuatro mecanismos diferentes, que incluyen la evaporación, la convección, la conducción y la radiación.
La termogénesis no hivernal es un mecanismo primario en la pérdida de calor y está regulada por la grasa marrón.5 La grasa parda es un tejido adiposo situado en el cuello posterior a lo largo de las áreas interescapulares y vertebrales.
Por la razón ya mencionada, se pueden observar cambios bruscos de temperatura durante el período perioperatorio. La hipotermia puede desencadenar depresión miocárdica, acidosis y retraso en la recuperación de la anestesia. Se deben tomarlas máximas precauciones para prevenir la hipotermia en el período perioperatorio. Las aplicaciones, que se deben hacer para evitar la pérdida de calor, se enumeran a continuación.
Cuando disminuye la temperatura se activan los receptores que aumentan la noradrenalina, provocando reacciones metabólicas en la grasa parda que divide a los triglicéridos en glicerol y ácidos grasos que se oxidan y producen calor. En los prematuros, esta reacción es deficiente y prácticamente no tienen grasa parda.
No reaccionan con escalofrío al descenso de la temperatura. Por debajo de la semana 32, la epidermis es muy delgada y muy delicada, pudiendo dañarse y perder gran cantidad de fluidos. Tienen gran potencial para la pérdida de calor.
A todo lo anterior se contraponen las limitaciones para la producción de calor (grasa parda). (Figura 1).
Figura 1: relación entre el músculo, grasa y agua corporal total.7
Nuestra estrategia sería intentar una manipulación quirúrgica mínima en un ambiente cálido.7
El desarrollo psicomotor implica los cambios en las habilidades motrices, cognitivas, emocionales y sociales del niño, desde el periodo fetal hasta la adolescencia.13
El fenómeno biológico fundamental en el desarrollo psicomotor es la maduración de los circuitos corticales. La mielinización de estos circuitos comienza a los 8 meses de gestación y se completa a los 2 años. Durante este tiempo, los circuitos neuronales tienen una gran plasticidad, siendo muy sensibles a los estímulos externos.
Los problemas de desarrollo muy graves llaman rápidamente la atención, pero la temprana identificación de otros problemas menos alarmantes es difícil. En la tabla I se propone una lista de los signos de alarma que deben sospechar tanto los padres como los pediatras como potenciales signos de alteración del sistema nervioso.
Tabla I: Signos de alarma del desarrollo psicomotor por edades.13
Durante la maduración, los tactos nerviosos están cubiertos de mielina hasta el nivel del tálamo a las 30 semanas y las neuronas aferentes del tálamo proyectan axones que migran al neocortex. Las conexiones sinápticas de los tractos talámico-corticales se forman a las 24 semanas de gestación.14 Por ello, incluso los neonatos sienten dolor, que obtienen una respuesta estresante que puede dar lugar a acidosis metabólica, hipoglucemia o hiperglucemia y cambios electrolíticos en la sangre, todo ello asociado con un aumento de la morbimortalidad del neonato.
Estímulos dolorosos pueden ser neurotóxicos para el cerebro del neonato, por ello una analgesia adecuada puede prevenir lesiones asociadas al dolor.
Las principales alteraciones neurológicas que puede tener el recién nacido son7:
Objetivo general
El objetivo de este trabajo es comprender el procedimiento a realizar durante el acto de anestesia a los neonatos.
Objetivos específicos
MÉTODO
Para la realización de este trabajo hemos realizado una búsqueda exhaustiva durante el mes de enero en diferentes buscadores como PubMed, Dialnet, usando los términos siguientes:
También se han buscado artículos en Google académico usando los siguientes términos:
Además de la búsqueda en PubMed y en Google Académico, se ha obtenido información de diferentes sociedades científicas además de manuales, guías, artículos y revistas especializadas en la materia.
Se han seleccionado aquellos artículos que cumplan los siguientes criterios de búsqueda:
La anestesia se puede definir como “un estado inconsciente, con efectos de analgesia, relajación muscular y depresión de los reflejos”. Podemos decir que es una situación de “coma farmacológico” en el que el paciente es incapaz de despertar al provocar un estímulo sobre el. La anestesia general presenta 3 fases: inducción, mantenimiento y recuperación.
Hay varias alternativas a considerar a la hora de realizar una anestesia general a un neonato, pero siempre debemos planificar una “estrategia anestésica” que abarque el pre, intra y postoperatorio, teniendo en cuenta la patología de la cirugía, el estado previo del paciente, el tiempo de la cirugía, el posible dolor tras la intervención, entre otras cosas.
En general, los anestesistas pueden decantarse por varios tipos de anestesia: una anestesia balanceada, es decir, con líquidos y opioides, anestesia intravenosa total, generalmente usando remifentanilo ya que su uso es cada vez mayor, o con bloqueos regionales (prácticamente no usado en neonatos).7
Es importante señalar que, en la anestesia infantil, no solo se deben de tener en cuenta la buena elección del método, de los agentes anestésicos a emplearse y la dosificación de los mismos, sino también considerar preferencialmente el estado psicológico del paciente.
Es fundamental la preparación del niño. Se aconseja el ingreso hospitalario al menos 24h antes de la intervención con el objetivo de que se acostumbre al ambiente hospitalario, y que tanto el anestesiólogo como la enfermera de anestesia visiten al niño al menos el día antes, con el propósito de que no sean personas desconocidas. De esta forma, infundirá confianza y tranquilidad.
La monitorización del neonato consiste en la utilización de diversos monitores y sensores que permiten medir y controlar las funciones vitales de los pacientes, indicándonos su estado cardiorrespiratorio. Es un factor clave del estado clínico del paciente. Esta monitorización permite detectar previamente alteraciones en el estado del niño y actuar en consecuencia. Existen dos tipos de monitorización: invasiva y no invasiva.
La monitorización no invasiva es la medida de las constantes vitales de forma incruenta, es decir, sin lesión de tejidos. Los principales parámetros en la monitorización no invasiva son:
El manejo y control de la temperatura es esencial en estos pacientes. Son necesarias mantas y máquinas de hipotermia que funcionen adecuadamente, así como una manta de aire que pueda adaptarse según la temperatura del paciente.
También se colocan tres electrodos (rojo, amarillo y verde) para monitorizar el electrocardiograma, así podremos ver la actividad cardiaca y respiratoria (Figura 2).
Figura 2: colocación de los electrodos en el neonato.
La presión arterial es la presión ejercida por la sangre a su paso por las paredes arteriales. Mide tanto la presión diastólica como la sistólica. Existen manguitos de tensión adaptados al tamaño y la edad del niño (figura 3).
Figura 3: Diferentes tamaños de los manguitos de la tensión.
La saturación de oxígeno o pulsioximetría nos da información de la saturación de la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos a través de la piel, de manera continua. Se obtiene mediante un sensor colocado en la piel del niño que posee un emisor de luz y un fotodetector. (figura 4). Es especialmente importante en los recién nacidos ya que la oxigenoterapia puede producir secuelas graves como la displasia broncopulmonar y/o retinopatía.
Figura 4: pulsioxímetro en el neonato.
La temperatura periférica se obtiene mediante un termómetro o mediante sensores externos. Se ha comprobado que una localización muy eficaz en neonatos para la temperatura central es la axila, ya que está menos expuesto a variantes externas. Otra forma más invasiva de medir la temperatura central es por medio de sondas esofágicas, rectales o arterias centrales conectadas a un monitor (Figura 5).
Figura 5: sonda de temperatura neonatal.
Tras la monitorización del paciente, lo siguiente es cogerle una vía periférica. El lugar de elección es la mano. En neonatos se colocará un catéter 24G, de color amarillo.
La inducción es el comienzo de la anestesia, con la que queremos conseguir 3 objetivos: analgesia, hipnosis y relajación muscular.
Estos objetivos se conseguirán mediante la administración de fármacos por vía intravenosa. Una de las principales acciones de algunos de estos fármacos es la depresión respiratoria, por ellos la anestesia siempre comenzará con la preoxigenación del paciente con una mascarilla facial del tamaño adecuado (figura 6). En el caso de los niños, se podrá poner un anestésico inhalatorio, el sevofluorano, para conseguir la hipnosis del paciente.
La preoxigenación permite aumentar el tiempo de apnea sin disminuir la concentración de oxígeno en sangre, aumentando las reservas del mismo en el cuerpo.
