Revistas / NPunto Volumen III. Número 25. Abril 2020 / PERFORACIÓN CORNEAL: ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO

PERFORACIÓN CORNEAL: ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO, NPunto Volumen III. Número 25. Abril 2020


PERFORACIÓN CORNEAL: ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO

Santisteban Cabrera, Marta Enfermera quirúrgica. Hospital Virgen de la Cinta de Tortosa.


RESUMEN

Se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva sobre la anatomía de la córnea, con el fin de profundizar en los principales factores predisponentes de la perforación corneal, sus causas, cuadro clínico, evolución, complicaciones y tratamiento. Los problemas de adelgazamiento corneal y perforación no son infrecuentes y requieren un tratamiento rápido y adecuado. Los tratamientos disponibles de descemetoceles y perforaciones corneales van desde soluciones temporales o de corto plazo a otros más definitivos. La elección del tratamiento dependerá de la enfermedad subyacente, del tamaño de la lesión, de la extensión de la afectación del estroma, de la ubicación de la perforación y del potencial visual. Existen múltiples tratamientos, a menudo se emplean al mismo tiempo o en un proceso por etapas.

ABSTRACT

An exhaustive literature review on the anatomy of the cornea was carried out, with the purpose of deepening in the predisposing main factors of the corneal perforations, its causes, clinical pattern, clinical course, complications and treatment. The problems of corneal thinning and perforation are not uncommon and require prompt and proper treatment. Available treatments of descemetoceles and corneal perforations range from temporary or short-term solutions to more definitive repair. The choice of treatment will depend on the underlying disease in addition to the size, extent of stromal involvement, location of the perforation and visual potential. Multiple treatments are often employed at the same time or in a staged process.

1. INTRODUCCIÓN

La córnea funciona como una membrana protectora y una “ventana” a través de la cual pasan rayos de luz hacia la retina.

Su transparencia se debe a su estructura uniforme y falta de turgencia o estado de deshidratación relativa del tejido corneal, que se mantiene activo gracias a la bomba de bicarbonato en el endotelio y la función de barrera de este y del epitelio.43,45,50

Fig. 1. Partes del globo ocular.43

Se describe como una estructura de protección de tejidos y humores intraoculares que presenta una cara anterior convexa, recubierta constantemente por la película lagrimal, ligeramente ovalada con un diámetro medio horizontal de 12 mm y uno vertical (en el adulto) de 11 mm.

La diferencia entre los radios de curvaturas horizontales y verticales explica el astigmatismo fisiológico.

La cara posterior está bañada por el humor acuoso, constituye la pared anterior de la cámara anterior del ojo; separa el aire con un índice de refracción de 1 y el humor acuoso con un índice de 1,33, lo cual constituye la principal estructura refractante del ojo. También, se comporta como una lente convergente con un poder refractivo de aproximadamente 42 dioptrías (2 terceras partes del poder refractivo necesario para enfocar la luz en la retina). Dicha estructura tiene un espesor de 0,5 mm en el centro y aumenta hasta cerca de 1 mm en el limbo corneoescleral.3,45

La córnea constituida por 5 capas:

  • Epitelio.
  • Membrana de Bowman.
  • Estroma.
  • Membrana de Descemet.
  • Endotelio.

Fig. 2. Capas de la córnea.46

De hecho, el epitelio es plano, poliestratificado y no queratinizado. El estrato superficial renueva constantemente sus células; es uno de los tejidos que se regenera más rápidamente, pues una erosión puntual puede recuperarse en 3 horas y una más profunda en pocos días. La reparación de esta capa siempre es completa y no cursa con opacificación residual; además, facilita la aparición de infecciones o inflamaciones de la córnea. A pesar de esta capacidad regenerativa, siempre que un proceso séptico se sobreañada a cualquier erosión corneal, cambia su curso y evolución.

La membrana de Bowman está constituida por fibras de colágeno y sustancia fundamental. Su grosor medio oscila entre 8 y 14 micras; es más delgada en su periferia y posee escasa capacidad regenerativa, razón por la cual se explica el carácter recidivante de algunas erosiones corneales, cuando dicha membrana se ve afectada. Un indicador de esta regeneración incompleta es la incapacidad del epitelio para ser humedecido adecuadamente por la película lagrimal, por lo tanto, aparecen puntos secos y esta se rompe precozmente. A partir de esta capa cualquier afección cursará con una opacificación corneal e irregularidades causantes de astigmatismo irregular y, si afecta el área pupilar, también disminuirá la visión.43,45,50

El estroma, con un grosor de 500 micras, constituye 85-90 % del espesor corneal. Está compuesto por laminillas de colágeno, sustancia fundamental y fibroblastos (queratocitos).

La membrana de Descemet es una estructura acelular formada por fibras de colágeno dispuestas en estratos, que actúa como membrana basal del endotelio. Su grosor aumenta con la edad y es la más resistente de las capas corneales.

El endotelio está constituido por una sola capa de células hexagonales y aplanadas. Su sustitución se realiza por extensión de las células vecinas y no por división, de manera tal que su número decrece con la edad (400.000 a 500.000 al nacer). Su función principal es el transporte de sustancias osmóticamente activas y el mantenimiento del balance hídrico junto al epitelio. Además, esta capa es esencial para el tratamiento de las enfermedades corneales, en la cual tiene extraordinaria importancia la bomba endotelial, debido al transporte activo de electrolitos desde el estroma. Asimismo, el transporte activo de bicarbonato y de potasio al humor acuoso crea un potencial eléctrico negativo que forma uno de fluido desde el endotelio. La bomba endotelial depende de oxígeno, glucosa y ATPasa que genera, por un lado, una diferencia de potencial eléctrico, y por otro, de la membrana endotelial. Grayson, describió este fenómeno y creó un instrumento que facilitaría in vitro medir esta diferencia de voltaje. También descubrió que cuando la córnea se expone a diferentes drogas, el daño endotelial se manifiesta por cambiar dicho potencial, el cual constituye un elemento importante para el ulterior tratamiento de las enfermedades inflamatorias e infecciosas de esta, teniendo en cuenta que se produce un cambio eléctrico en el endotelio corneal al aplicar una medicación a la misma; lo anterior permitiría el uso de medicamentos a este nivel al potenciar el cambio eléctrico en beneficio de la regeneración del tejido corneal y de su transparencia.43,45,50

Figura 3. Bomba endotelial.45

La perforación de la córnea es una causa de morbilidad ocular y pérdida visual profunda. Es el resultado final de procesos infecciosos y trastornos no infecciosos que incluyen queratitis microbiana, traumas y trastornos del sistema inmune. A pesar de la baja prevalencia en el mundo desarrollado, representa un gran número de casos que requerirán de una intervención quirúrgica urgente. Los ojos con perforación de la córnea necesitan tratamiento inmediato con el fin de preservar la integridad anatómica de la córnea y para evitar complicaciones tales como glaucoma secundario, endoftalmitis, sinequias anteriores, glaucoma, cataratas complicadas y otras..

El tratamiento de la perforación de la córnea puede variar, desde medidas temporales hasta incluso un tratamiento definitivo, como el trasplante de córnea. La selección de una opción de tratamiento adecuado dependerá principalmente por el tamaño y la localización de la perforación y el estado de la enfermedad subyacente.43,45,50

2. CAUSAS DE PERFORACIÓN DE LA CORNEA

El adelgazamiento de la córnea y la posterior perforación es una característica clásica de las úlceras corneales que no responden al tratamiento médico. Una de las causas más importantes que conducen al adelgazamiento de la córnea y la perforación es una brecha en el epitelio de la córnea, sin embargo, algunos microorganismos tales como Corynebacterium diphtheriae, Haemophilus aegyptius, Neisseria gonorrhoeae y N. meningitidis, y las especies de Shigella y Listeria pueden penetrar a través del epitelio intacto.29,43,45