https://orcid.org/0000-0002-5408-6263Pilar Ardura Rodríguez
RESUMEN
La salud se percibe, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata, por tanto, de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales, así como las aptitudes físicas. Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar trasciende la idea de formas de vida sanas, la promoción de la salud no concierne exclusivamente al sector sanitario.1
La obesidad, es uno de los problemas de salud más importantes en la actualidad a nivel internacional. La incidencia y prevalencia de sobrepeso y obesidad ha experimentado un gran incremento en las últimas décadas. Aunque el balance entre ingreso y gasto energético es clave en la inducción y establecimiento de la obesidad, otros factores parecen estar netamente implicados además de los cambios en el estilo de vida, como los disruptores endocrinos y los obesógenos.2
La Encuesta Nacional de Salud de España del 2017 afirma que más de la mitad de los adultos (54,5%) tienen exceso de peso. Además, muestra que las cifras de sobrepeso en adultos y niños aumentan más en las clases sociales más bajas y pone un mapa de desigualdad en la población.3Desde hace unos años se está valorando la posibilidad de que agentes químicos tóxicos ambientales pudiesen contribuir al aumento de la frecuencia de la obesidad en la población. Los disruptores endocrinos (DE), son agentes que interfieren con la síntesis, secreción, transporte, metabolismo, mecanismo de unión o eliminación de hormonas presentes en el organismo, responsables del proceso de homeostasis, desarrollo y reproducción.7,8
El término DE engloba un grupo de sustancias químicas de muy diferente origen y estructura que se sintetizaron para cumplir funciones muy diversas. Algunos, una vez liberados al medio ambiente, pueden acumularse en el organismo por ser lipófilos y resistentes a la degradación, persistiendo en los tejidos grasos, mientras que otros acceden al organismo a diario y de manera cotidiana, son rápidamente excretados (pseudopersistentes) y contribuyen igualmente a la dosis interna.11
Los obesógenos se definen como sustancias químicas exógenas, o una mezcla de sustancias químicas, que pueden interferir con cualquier aspecto de la acción hormonal. El campo de la alteración endocrina está históricamente arraigado en la biología de la vida silvestre y la endocrinología reproductiva, donde se demuestra que los DE contribuyen a infertilidad, pubertad prematura, endometriosis.12El síndrome metabólico, la diabetes y la obesidad, son tres enfermedades metabólicas relacionadas con la disrupción endocrina cuya incidencia se ha incrementado a nivel mundial hasta alcanzar cifras epidémicas.8
Se han sugerido varios modos de acción mediante los que las sustancias químicas pueden contribuir al desarrollo de la obesidad, como la alteración de los puntos de ajuste metabólicos, alteración de controles del apetito y alteración del desarrollo. Aunque el periodo fetal es crítico, a través de cambios epigenéticos puede favorecer el desarrollo futuro de obesidad, la exposición de los adultos a ciertas sustancias también puede provocar obesidad.8
PALABRAS CLAVES
Obesidad, Prevalencia, Disruptores Endocrinos, Obesógenos
ABSTRACT
Health is perceived, not as a goal, but the source of wealth of the day to day life. It is, therefore, a positive concept that emphasise the social and personal resources, as well as the physical abilities. As a result, the concept of health as welfare goes beyond the concept of healthy way of life so the health promotion is not an exclusive concern of the public health sector.1
Obesity is one of the actual main health problems internationally. The incidence and prevalence of the overweight and obesity has undergone a great increase in the last decades. Although the balance between food intake and energy consumption is a key aspect in the inducement and stabilisation of the obesity, the changes of the way of life and other factors, as the endocrine disruptors and the obesogens,2 seems to be also clearly involved.
The Spanish National Health Survey of the year 2017 state that more than half of the adults (54.5%) have overweight. Moreover, shows that the figures of overweight in adults and children of the lower social classes are bigger and shows an inequality map of the population.3 Since some years ago it is believed that some environmental toxic chemical substances may contribute to the increase of the obesity frequency in the population. The endocrine disruptors (ED) are substances that interfere the synthesis, secretion, transport, metabolism, union or excretion procedures of the living organism hormones and responsible for the homeostasis, development and reproduction processes.7, 8
The term ED include a group of chemical substances from many different origins and structure that were synthesised to comply with many different functions. Some of these substances once environmentally released may be accumulated in the living organismdue to be lipophile and resistant to the degradation so, remain in the fat tissues meanwhile, others that gain access to the living organism daily, are quickly excreted (pseudo-persistent)and contribute also to the internal dosis.11
Obesogens are defined as exogenous chemical substances or a mix of chemical substances that may interfere with any aspect of the hormonal function. The endocrine alterations are well known in relation with the wild life and the reproductive endocrinology where the ED contributed to infertility, premature puberty and endometriosis.12Metabolic syndrome, diabetes and infertility are three metabolic diseases related to the endocrine disruption which incidence has reacha so serious increase in the world that has achieved epidemic figures.8
It has been suggested several ways by means of which the chemical substances may contribute to developing obesity due to the alteration of: the metabolic fitting spots, the appetite controls and the growth. Although the fetal period is a critical moment to provide epigenetic changes that may induce future obesity, the exposure to some substances during the adulthoodmay also cause obesity.8
KEY WORDS
Obesity, Prevalence, Endocrine Disruptors, Obesogens.
La promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata por tanto de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales, así como las aptitudes físicas. Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar trasciende la idea de formas de vida sanas, la promoción de la salud no concierne exclusivamente al sector sanitario.1
La obesidad es uno de los problemas de salud más importantes en la actualidad a nivel internacional. La incidencia y prevalencia de sobrepeso y obesidad ha experimentado un gran incremento en las últimas décadas. Aunque el balance entre ingreso y gasto energético es clave en la inducción y establecimiento de la obesidad, otros factores parecen estar netamente implicados además de los cambios en el estilo de vida, como los disruptores endocrinos y los obesógenos.2
La Encuesta Nacional de Salud de España del 2017 afirma que más de la mitad de los adultos (54,5%) tienen exceso de peso. Además, muestra que cifras de sobrepeso en adultos y niños aumentan más en clases sociales más bajas, pone un mapa de desigualdad en la población.3
La obesidad y el sobrepeso son de los problemas de salud pública más graves del siglo XXI. Y la obesidad y el sobrepeso infantil y juvenil están creando un verdadero problema en nuestra sociedad. La cultura alimentaría de la población española, encuadrada en la dieta mediterránea, se ha modificado sobretodo en la población más joven con la incorporación de la comida rápida y alimentos de otras culturas.
La prevalencia de obesidad y sobrepeso ha aumentado a un ritmo alarmante. Se calcula que en 2010 había 42 millones de niños y niñas con sobrepeso en todo el mundo, de los que cerca de 35 millones vivían en países en desarrollo.4
Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) la obesidad ha alcanzado proporciones epidémicas. Además de 2,8 millones de muertes al año, le atribuye cardiopatías, diabetes y cáncer
En el mundo, se producen 36 millones de muertes por enfermedades no transmisibles y en ellas hay un gran porcentaje debido a la dieta inadecuada y la falta de ejercicio. La falta de ejercicio ocasiona 3,2 millones de muertes y el bajo consumo de verduras y frutas 1,7 millones.
La OMS en el año 2004 aprobó la Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud (DPAS), y para su vigilancia, el Marco de Seguimiento y Evaluación del DPAS.
En línea con la DPAS, en el año 2005 el Ministerio de Sanidad y Consumo de España aprobó la Estrategia NAOS (Estrategia para la Nutrición, Actividad física y prevención de la Obesidad y Salud).5
El aumento progresivo de la prevalencia de obesidad y sobrepeso a nivel mundial está suponiendo un grave problema de Salud Pública. En general, la obesidad aumenta el riesgo de desarrollo de diabetes, hipertensión, dislipemia, síndrome metabólico, algunos tipos de cáncer, depresión, algunas patologías cardiovasculares y también se asocia con un aumento de mortalidad, por lo que su control contribuiría a disminuir la magnitud de estos problemas de Salud Pública, reduciendo los costes económicos y de atención sanitaria. La obesidad es una enfermedad crónica multifactorial, fruto de la interacción entre genotipo y ambiente. Tradicionalmente la obesidad se ha asociado con consumo excesivo de comidas de alta densidad energética y con sedentarismo. De este modo, una dieta hipocalórica y la actividad física están considerados pilares fundamentales para conseguir un balance energético negativo que conlleve una reducción de peso y el tratamiento de la obesidad.6
Se han realizado muchos programas de prevención y tratamiento de la obesidad basados en intervenciones dietéticas o aumento de la práctica de ejercicio físico y su éxito ha sido limitado, parece que otros factores están implicados en la obesidad.
1.2. Disruptores endocrinos
Los disruptores endocrinos (DE) son agentes que interfieren con la síntesis, secreción, transporte, metabolismo, mecanismo de unión o eliminación de hormonas presentes en el organismo, responsables del proceso de homeostasis, desarrollo y reproducción. Son capaces de mimetizar o alterar prácticamente cualquier hormona en el organismo, desde:7,8
Las fuentes de exposición a estos compuestos son muy diversas y varían mucho en cada región del mundo. Son sustancias naturales o sintéticas presentes en nuestro ambiente, alimentos y muchos productos de consumo cotidiano que al entrar al organismo impiden la adecuada función hormonal.9
Es evidente la importancia que está adquiriendo la asociación entre exposiciones medioambientales, principalmente disruptores endocrinos o compuestos alteradores endocrinos (EDC), y la afectación de la salud humana. Estos compuestos incluyen una gran variedad de sustancias químicas, tanto de uso hortofrutícola (compuestos organoclorados y organofosforados, fungicidas, etc.), como industrial o comercial (bisfenol A, ftalatos, compuestos perfluorados, etc.). Actualmente, las principales líneas de investigación incluyen los desórdenes en el neurodesarrollo o el cáncer, junto con alteraciones o enfermedades hormonales, reproductivas o de infertilidad y metabólicas como la obesidad, el síndrome metabólico o la diabetes están incrementándose en poblaciones humanas.10
El término DE o EDC engloba un grupo de sustancias químicas de muy diferente origen y estructura que se sintetizaron para cumplir funciones muy diversas. Algunos, una vez liberados al medio ambiente, pueden acumularse en el organismo por ser lipófilos y resistentes a la degradación, persistiendo en los tejidos grasos, mientras que otros acceden al organismo a diario y de manera cotidiana, son rápidamente excretados (pseudopersistentes) y contribuyen igualmente a la dosis interna.11
En un informe de la OMS (2002), la evidencia científica disponible sugería que las tendencias crecientes en ciertos efectos adversos observados en la salud humana y animal podían ser atribuidos a la exposición de DE. Desde entonces se ha progresado enormemente en el conocimiento científico relacionado con el impacto de esta exposición. Muchos de estos informes fueron alentados por la política de financiación en disrupción endocrina, que de forma mantenida ha establecido convocatorias abiertas en los programas marco de investigación.
Se definen como sustancias químicas exógenas, o una mezcla de sustancias químicas, que pueden interferir con cualquier aspecto de la acción hormonal. El campo de la alteración endocrina está históricamente arraigado en la biología de la vida silvestre y la endocrinología reproductiva, donde se demuestra que los DE contribuyen a la infertilidad, pubertad prematura, endometriosis.12
El síndrome metabólico, la diabetes y la obesidad, son tres enfermedades metabólicas relacionadas con la disrupción endocrina cuya incidencia se ha incrementado a nivel mundial hasta alcanzar cifras epidémicas.8
Se han sugerido varios modos de acción mediante los que las sustancias químicas pueden contribuir al desarrollo de la obesidad, como la alteración de los puntos de ajuste metabólicos, alteración de controles del apetito y perturbación de la homeostasis lipídica durante el desarrollo. Aunque el periodo fetal es crítico, dado que la reprogramación de la expresión génica a través de cambios epigenéticos puede favorecer el desarrollo futuro de obesidad, la exposición de los adultos a ciertas sustancias también puede provocar obesidad.8
Los DE que pueden incidir en el desarrollo de esta enfermedad incluye plaguicidas y biocidas (clorpirifos, diazinon, diclorvos y carbamatos), ftalatos, bisfenol A, polifenoles, metales y compuestos organometálicos (plomo, arsénico, tributil estaño) y contaminantes ambientales y laborales, como el humo diésel.8
El tejido adiposo es un verdadero órgano endocrino y, por lo tanto, un órgano que es altamente susceptible a la alteración por DE. Los obesógenos promueven la adiposidad al alterar la programación del desarrollo de las células grasas, aumentar el almacenamiento de energía en el tejido graso e interferir con el control neuroendocrino del apetito y la saciedad. La obesidad supone un gasto en atención médica, y el número de personas obesas sigue aumentando. Por lo tanto, existe la necesidad de comprender los mecanismos que subyacen en las exposiciones a ciertos DE que pueden predisponer a la población a ser obesa. Tienen un papel fundamental en la herencia transgeneracional de la obesidad en ratones, en el desarrollo del tejido adiposo del embrión, en el mantenimiento del número de adipocitos en adultos y en mecanismos químicos que pueden alterar permanentemente el epigenoma.12La teoría de los obesógenos considera que hay ciertas sustancias en los envases alimenticios que son los responsables de la estimulación y proliferación en el organismo de las células grasas llamadas adipocitos y como en la sociedad actual muchos alimentos están envasados, todos estamos expuestos a ellos, explican desde el Instituto Médico Europeo de Obesidad. Bajo esta premisa, son muchos los estudios que han comprobado el vínculo entre el aumento de agentes químicos ambientales y el aumento de la obesidad. Sin embargo, es importante aclarar que su función es potenciar la sensibilidad de nuestro cuerpo ante esa tendencia, especialmente durante los primeros años de vida.13
Los obesógenos son sustancias químicas ambientales que van a contribuir a aumentar la obesidad, porque favorecen la acumulación de grasas en el cuerpo o dificultan mantener el peso una vez que se ha reducido, como explica el Doctor Miquel Porta. Esto podría explicar por qué, a pesar de comer menos y realizar ejercicio, no se consigue perder peso.
El desequilibrio del balance energético, consecuencia de una alta ingesta calórica y un bajo gasto energético, es incapaz de explicar por sí solo este incremento, de manera que otros factores conductuales, genéticos y ambientales deben estar jugando un papel importante. La hipótesis clínica de disrupción endocrina sugiere que la exposición humana a contaminantes ambientales, disruptores endocrinos (DE) con actividad como obesógenos, interfiere de forma inapropiada sobre el metabolismo lipídico y la adipogénesis, entre otros mecanismos, promoviendo el sobrepeso y la obesidad. La identificación de sustancias químicas directamente relacionadas con el desarrollo de obesidad y sus complicaciones metabólicas contribuiría a establecer y mejorar las recomendaciones y exigencias de los estamentos públicos y privados para la seguridad alimentaria y de bienes de consumo y, en definitiva, las políticas en salud pública.14
Debido al aumento de sobre peso y obesidad en la población mundial se decide realizar una revisión bibliográfica de la influencia de los disruptores endocrinos en la obesidad. La ingesta de alimentos no saludables consumidos, unida a una insuficiente actividad física, se encuentran asociados a la obesidad. Además, se conoce muy poco de la exposición a agentes químicos contaminantes que interaccionan con los excesos de la dieta y los factores del estudio de vida en la obesidad.15
Hay evidencias que apoyan la propuesta de que los DE ambientales unidos a dietas modernas densas en calorías pueden contribuir a la programación de la obesidad en edades tempranas de la vida. La exposición ambiental de obesógenos es probable que sea un contribuyente subestimado en la epidemia de la obesidad.15
A este respecto la hipótesis de los obesógenos ambientales, ha ganado credibilidad en los últimos años, al identificarse agentes químicos que promueven la adipogénesis y obesidad en animales y humanos.
En esta revisión, se hace un estudio de las sustancias químicas contaminantes del medio ambiente y su relación con la obesidad. Se revisan los principales tipos de obesógenos, p.ej. dietilestilbestrol, bisfenol A, los compuestos orgánicos derivados del estaño, la genisteína y los ftalatos y sus características diferenciales y mecanismos de acción. Se ultima con unas reflexiones sobre la necesidad de profundizar en el conocimiento de estos compuestos tan abundantes hoy en día.
Se realizó una búsqueda bibliográfica de varios artículos para conocer factores que influyen sobre la obesidad y los disruptores enzimáticos, utilizando distintas fuentes:
Criterios de Inclusión:
Criterios de Exclusión:
4.1 Obesidad, estado de la cuestión
Se ha observado un aumento de la prevalencia de sobrepeso, obesidad, obesidad mórbida en la población española. Según el análisis de 2013 del Institute of Health Metrics, valores elevados de índice de masa corporal son el primer factor de riesgo de carga de enfermedad en España. Las prevalencias de obesidad general y obesidad abdominal en España son altas, Fig. 1, lo que indica la necesidad de vigilancia sistemática y acciones integradas.16 La prevalencia en España es alta, al igual que ocurre en otros países industrializados. Además, la prevalencia en la edad infantil va en aumento, lo que sugiere que la obesidad sigue en aumento.
La principal causa de obesidad es un aumento del aporte calórico de la dieta y una disminución del gasto de energía asociado a una baja actividad física. Todo ello nos lleva a proponer programas de prevención y tratamientos específicos de la obesidad. Se comprueba una estrecha relación entre obesidad y diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipiemia y algunos tipos de tumores.4
Actualmente la obesidad está considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una pandemia que afecta a millones de personas en todo el mundo. Se trata de un problema de salud que se estima se convierta en uno de los grandes retos de la humanidad. Con gran importancia económica y de salud, debe ser estudiada desde la perspectiva de las personas obesas, ya que suelen ser vulnerables de diferentes tipos de perjuicios, discriminaciones y rechazo.17
Los prejuicios contra la obesidad han ido en aumento en la sociedad occidental, tanto en adultos como niños, valorando cada vez más la delgadez. Esta situación se ha visto incrementada en la actualidad por el papel que cumplen los medios de comunicación, al difundir masivamente mensajes cargados de prejuicios hacia las personas obesas y con sobrepeso, reforzando la delgadez como modelo estético.17
Fig- 1: Prevalencia de sobrepeso y obesidad en España en la población adulta4
(Confeccionada a partir de los datos de la Encuesta Nacional de Salud 2011-2012, publicados en 2013)
La causa fundamental del sobrepeso y la obesidad es un desequilibrio energético entre calorías consumidas y gastadas. A nivel mundial ha ocurrido lo siguiente:
A menudo los cambios en los hábitos alimentarios y de actividad física son consecuencia de cambios ambientales y sociales asociados al desarrollo y de la falta de políticas de apoyo en sectores como la salud, la agricultura, el transporte. La planificación urbana, el medio ambiente, el procesamiento, distribución y comercialización de alimentos, y la educación.
La forma más universal de determinar la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población adulta es el indicador de Índice de Masa Corporal (IMC), obtenido del cociente entre el peso, en kilogramos, de un individuo y su talla, en metros, elevada al cuadrado: IMC= Kg peso/ talla m2.
Tanto la OMS como la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) establecen que un IMC igual o superior a 25 kg/m2 determina sobrepeso, e igual o mayor a 30 kg/m2, obesidad.18
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IMC |
CLASIFICACIÓN |
|
< 18,5 |
PESO INSUFICIENTE |
|
18,5 – 24,9 |
NORMOPESO |
|
25 – 26,9 |
SOBREPESO GRADO I |
|
27 – 29,9 |
SOBREPESO GRADO II (PREOBESIDAD) |
|
30 – 34,9 |
OBESIDAD DE TIPO I |
|
35 – 39,9 |
OBESIDAD DE TIPO II |
|
40 – 49,9 |
OBESIDAD DE TIPO III (MÓRBIDA) |
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> 50 |
OBESIDAD DE TIPO IV (EXTREMA) |
Tabla1: IMC según SEEDO 20164
Debido a su importancia en la calidad de vida y como problema cada vez con mayor repercusión en la salud pública, existe la necesidad de evaluar esta patología en distintas poblaciones, para estimar la prevalencia de obesidad y sobre peso.18
Es importante conocer los diferentes métodos de evaluación y análisis de la composición corporal, toda vez que cambios en ésta tienen relación directa con el estado de salud de la persona y con el incremento o disminución del riesgo de desarrollo de enfermedades crónicas. Actualmente, se dividen en tres métodos de análisis de la composición corporal:10
Entre las muchas técnicas empleadas para la estimación de la grasa corporal y su localización podemos seleccionar las siguientes:
La antropometría es la evaluación de las diferentes dimensiones corporales y la composición global del cuerpo, siendo utilizada para diagnosticar el estado nutricional de poblaciones y la presencia o ausencia de factores de riesgo cardiovascular, como la obesidad y la grasa abdominal.5 Las técnicas más usadas en antropometría son:
Fig.6: Diámetro Abdominal Sagital (DAS) Fig. 7: Circunferencia de la Cintura (CC)
Pero, el “Gold standard” de los métodos para determinación de la masa grasa y de otros componentes corporales, es la Densitometría de rayos X de doble energía (DXA).15
En las Tablas 2 y 3, se relacionan los Métodos Rápidos de Valoración Antropométrica de la Masa Corporal recopilados por el Dr. José M Cobo. Sociedad Española de Dietética. 2015.19
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Método |
Accesibilidad |
|
Precisión |
Reproducibilidad |
Radiación |
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TAC |
Muy baja |
Muy alta |
Muy alta |
CV 1,2-4,3% |
Sí (6-10mSv) |
|
RMN |
Muy baja |
Muy alta |
Muy alta |
CV 2,1-6,5% |
No |
|
DXA |
Baja |
Baja |
Alta |
CV<1-4% |
Sí (0,003-0,06mSv) |
|
Plestimografía |
Baja |
Media |
Alta |
CV adulto 1,7-4,5% Niños 25% Niñas 44% |
No |
|
Impedancia Bioeléctrica |
Alta |
Baja |
Media |
CV 4-9,8% |
No |
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Antropometría |
Muy alta |
Baja |
Baja |
Muy variable |
No |
TAC: Tomografía Axial Computarizada – RMN: Resonancia Magnética Nuclear – DXA: Doble Absorciometría de Rayos X – CV: Coeficiente de Variación
Tabla 2: Comparación de los métodos de evaluación de la composición corporal19
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Método |
Ventajas |
Desventajas |
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TAC |
Gran precisión y repetitividad |
Exposición a altas radiaciones y material caro |
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RMN |
Gran precisión y repetitividad para el tejido adiposo y muscular en todo el cuerpo y zonas específicas |
Caro, realización manual de las mediciones, variación dependiente de la configuración del escáner |
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DXA |
Fácil de usar, baja radiación, muy preciso para extremidades y grasa |
Caro y se requiere de un radiólogo especializado para ser manejado |
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Plestimografía |
Precisión y rapidez |
Material caro y poco preciso en algunas enfermedades |
|
Impedancia Bioeléctrica |
Barato, portátil, simple, seguro y rápido |
Para población específica, mala precisión en individuos y grupos |
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Antropometría |
Barato, no invasivo |
Baja reproductibilidad, sensibilidad y especificidad |
TAC: Tomografía Axial Computarizada – RMN: Resonancia Magnética Nuclear – DXA: Doble Absorciometría de Rayos X
Tabla 3: Ventajas y desventajas de los métodos de evaluación de la composición corporal19
En población infantil, y dado que la talla evoluciona con los años hasta estabilización alrededor de los 18-21 años, además del peso, el peso relativo para la talla, etc., deben utilizarse tablas de percentiles para ambos sexos que relacionan el IMC con una edad determinada, definiéndose el percentil 95 como punto de corte de obesidad y el 85 como punto de corte para sobrepeso. En España constituyen un magnífico ejemplo las Tablas de la Fundación Faustino Orbegozo que parecen de casi obligado empleo en estados epidemiológicos, no obstante, también se tienden a utilizar los estándares de la OMS, con el objetivo de realizar comparaciones entre diferentes países o zonas, siendo aconsejable utilizar y expresar los resultados acordes a criterios de referencia locales y emplear complementariamente los criterios de IOTF como punto de corte o expresarlos como Z-score. No obstante, la medida del IMC en población infanto-juvenil tiene las mismas limitaciones que en el adulto, ya que no discrimina entre chicos musculosos y obesos, ni tampoco informa de la localización de la grasa en los segmentos corporales.15
La obesidad es una enfermedad multifactorial, Fig. 8, en la que confluyen varios factores de tipo genético, metabólico, hormonal, social, cultural, que de forma coordinada e interactiva originan un desbalance entre el ingreso y el gasto energético, que deja de responder a ajustes corporales, desencadenado a largo plazo una ganancia significativa de la masa grasa y del peso.20
Fig. 8: Obesidad como enfermedad multifactorial SEEDO 201621
La obesidad ocasiona una serie de consecuencias en las personas. Las personas con obesidad severa mueren de 8 a 10 años antes que las que mantienen un peso normal, representando cada 15 kg extras, un aumento del riesgo del 30 % por muerte prematura. Se calcula que cada año mueren en el mundo de 2,8 a 3 millones de personas debido a problemas patológicos asociados a la obesidad.
La obesidad y en particular la obesidad mórbida (IMC ≥40 kg/m2) en un factor predictivo de muerte prematura, aunque en parte su trascendencia sanitaria radica en su asociación con un conjunto de comorbilidades entre las que destacan la diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipemia, enfermedad cardiovascular y el síndrome metabólico. Diversos estudios epidemiológicos han descrito una relación directa entre el IMC y la mortalidad.
La mayoría de las evaluaciones han demostrado una curva en forma de J en esta asociación. Así, niveles reducidos de IMC (27,8 kg/m2 para los varones y >27,3 kg/m2 para las mujeres. Irrefutablemente, valores de IMC >31,1 kg/m2 en varones y >32,3 kg/m2 en mujeres, que correspondían aproximadamente al 140 % del peso ideal o teórico, se asociaban con una mayor mortalidad por todas las causas.5
Se han publicado estudios de la relación entre obesidad y mortalidad. Ellos concluyen que el riesgo de todas las causas de mortalidad respecto al peso normal se incrementó en todas las causas y en los grados 2 y 3 de obesidad, mientras que el grado 1 no estuvo relacionado con incremento de la mortalidad y el sobrepeso se asoció con una mortalidad más baja. Cada 15 kg extras de peso incrementa el riesgo de muerte temprana aproximadamente en un 30 %.
Diversos estudios describen que los costes relacionados con cuidados de salud en obesos son al menos 25 % más elevados que los de no obesos y se incrementan rápidamente con la ganancia de peso. Incluso se ha argumentado que el incremento de IMC puede invertir la tendencia a incrementar la expectativa de vida en naciones de altos ingresos, siendo posible que en unos años la expectativa de vida en nuestros descendientes sea menor que la nuestra.15
Desde que la OMS alertara sobre el problema de la obesidad allá en 2000 se han desarrollado muchas acciones encaminadas a frenar el incremento tan marcado de su prevalencia y por ende el gasto sanitario y social que implica.20 El análisis de factores implicados en el origen del problema ha llevado a reconocer la importancia de crear ambientes favorables para que las opciones alimentarias y de actividad física más saludables sean más fáciles y asequibles en las actividades y entornos cotidianos más habituales.
La tasa de obesidad se ha duplicado en España en los últimos 20 años estimándose en la actualidad que más de la mitad de la población adulta es obesa. El tratamiento y sobre todo la prevención son pilares importantes para evitar que los niños y adolescentes sean obesos y se conviertan en adultos obesos. Se comienzaa tener en cuenta otros factores distintos a los cambios del estilo de vida en la obesidad, como son los llamados disruptores enzimáticos y los obesógenos.22
El sobrepeso y la obesidad, así como las enfermedades crónicas vinculadas, pueden prevenirse en su mayoría. Son fundamentales unos entornos y comunidades favorables que permitan influir en las elecciones de las personas, haciendo que la opción más sencilla (la más accesible, disponible y asequible) sea la más saludable en materia de alimentos y actividad física periódica, y en consecuencia prevenir el sobrepeso y la obesidad.
En el plano individual, las personas pueden optar por:
La responsabilidad individual solo puede tener pleno efecto si las personas tienen acceso a un modo de vida sano. Por consiguiente, en el plano social, es importante ayudar a las personas a seguir las recomendaciones mencionadas, mediante la ejecución sostenida de políticas demográficas y basadas en pruebas científicas que permitan que la actividad física periódica y las opciones alimentarias más saludables estén disponibles y sean asequibles y fácilmente accesibles para todos, en particular para las personas más pobres. Un ejemplo de una política de ese tipo es un impuesto sobre las bebidas azucaradas.
La industria alimentaria puede desempeñar un papel importante en la promoción de dietas sanas del siguiente modo:
La organización Pesticide Action Network Europe (PAN Europe) ha elaborado un listado de 53 sustancias activas que tienen capacidad de alterar el sistema hormonal segúnlos criterios de de la clasificación vigente en la UE que utiliza la Agencia Europea de Sustancias Químicas (ECHA) y la Agencia Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA). Además de estas, otras muchas sustancias activas podrían ser contaminantes hormonales. Un informe encargado por la Comisión Europea ha identificado 162 sustancias activas que se conoce o sospecha que puedan ser contaminantes hormonales.22
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Sustancias activas |
Uso |
Efecto alteración Hormonal |
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Clorpirifós |
Insecticida |
Actividad estrogénica Exposición uterina interfiere con el mecanismo neuroendocrino del hipotálamo que regula respuestas sociales Exposición uterina produce un patrón metabólico de lípidos e insulina en plasma semejante a los principales factores de riesgo en adultos de arterioesclerosis y de diabetes mellitus tipo2 |
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Tebuconazol |
Fungicidas |
Antiandrógeno |
|
Linuron |
Herbicida |
Antiandrógeno Malformaciones sistema reproductor masculino Cambios en morfometría ósea |
Tabla 4: Ejemplos de plaguicidas DE presentes en los alimentos en España22
Los alimentos españoles contienen al menos 38 plaguicidas con capacidad de alterar el sistema hormonal. Las frutas y verduras son el grupo de alimentos donde se han detectado el mayor número de residuos de plaguicidas (118 sustancias diferentes) y en total 38 residuos de DE cuyo uso está autorizado en este grupo de alimentos.22
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Producto |
Nº de plaguicidas endocrinos |
Nº de plaguicidas totales |
|
Pimientos |
16 |
37 |
|
Tomates |
16 |
37 |
|
Peras |
15 |
36 |
|
Naranjas |
14 |
32 |
|
Manzanas |
14 |
31 |
|
Mandarinas |
12 |
21 |
|
Melocotones |
11 |
17 |
|
Uvas de mesa |
10 |
29 |
|
Plátanos |
9 |
19 |
|
Pepinos |
9 |
14 |
|
Lechugas |
8 |
22 |
|
Tés verde y rojo (China) |
8 |
23 |
|
Fresas |
7 |
23 |
Tabla 5: Alimentos más contaminados con Plaguicidas DE23
La Asamblea Mundial de la Salud acogió con satisfacción el informe de la Comisión para acabar con la obesidad infantil (2016) y sus seis recomendaciones a fin de dar respuesta al entorno obesogénico y los periodos cruciales en el ciclo de vida de manera que se combatiera la obesidad infantil. La Asamblea Mundial de la Salud de 2017 acogió favorablemente el plan de aplicación destinado a orientar a los países en la puesta en práctica de las recomendaciones de la Comisión.24
Hay evidencia disponible sobre la influencia que tiene la alimentación en la génesis de la obesidad. La ingesta calórica, y la restricción calórica constituyen la piedra angular en el tratamiento de la obesidad. El mecanismo final que conduce a la acumulación de energía en forma de tejido graso, y por lo tanto, a la obesidad, se deriva de un balance calórico positivo, según el cual la entrada de calorías supera al gasto energético.25
La obesidad se asocia a enfermedades crónicas, como el síndrome metabólico, dislipemia, HTA, y diabetes mellitus, pero también se asocia con cáncer, síndrome de apnea hipoapnea del sueño (SAHS), hígado graso y osteoartrosis,
Principales complicaciones clínicas asociadas con la obesidad. Modificado de Jebb, artículo La obesidad un grave problema de salud:4, Fig. 9.
Fig. 9: Complicaciones clínicas asociadas a la obesidad
La Asamblea Mundial de la Salud acogió con satisfacción el informe de la Comisión para acabar con la obesidad infantil (2016) y sus seis recomendaciones a fin de dar respuesta al entorno obesogénico y los periodos cruciales en el ciclo de vida de manera que se combatiera la obesidad infantil. La Asamblea Mundial de la Salud de 2017 acogió favorablemente el plan de aplicación destinado a orientar a los países en la puesta en práctica de las recomendaciones de la Comisión
Para poder hacer una evaluación correcta del paciente obeso hay unos datos mínimos:25
Se calcula que existen circulando más de 140.000 sustancias químicas artificiales y que es habitual detectar en las personas algunas de ellas. La principal vía de entrada son los alimentos y los envases. También los podemos encontrar en algunos juguetes, muebles ropa, utensilios de cocina, productos de limpieza, higiene personal, etc. La exposición a estos tóxicos aumenta el riesgo de sufrir enfermedades endocrinológicas, cardiovasculares, degenerativas, inflamatorias, infertilidad o cáncer. Lo más perjudicial es una exposición constante, aunque sea a dosis bajas. Las etapas más vulnerables se consideran: prenatal, postnatal, pubertad y alrededor de la menopausia26.
4.2 Disruptores endocrinos en la obesidad
Son sustancias naturales y/o químicas que actúan como hormonas, alteran su producción y secreción, interfieren en sus funciones y en su eliminación. Estas sustancias químicas son capaces de alterar el sistema hormonal y ocasionar diferentes daños sobre la salud de hombres y mujeres expuestos, así como también de sus descendientes, estos últimos con efectos más preocupantes en quienes se exponen durante el embarazo y la lactancia. También afectan a la reproducción y la salud de otras especies animales debido a la contaminación ambiental. Los efectos de los DE se producen a dosis muy bajas, en general muy por debajo de los límites de exposición legalmente establecidos.27
Fig. 10: Funcionamiento de la imitación del disrruptor endocrino
En 2012, la Organización Mundial de la Salud (OMS) actualizó el conocimiento científico sobre los compuestos químicos disruptores endocrinos (DE), definidos como sustancias capaces de alterar el equilibrio hormonal y el desarrollo embrionario y provocar efectos adversos sobre la salud de un organismo vivo o de su descendencia.16 El término DE engloba un grupo de sustancias químicas de muy diferente origen y estructura que se sintetizaron para cumplir funciones muy diversas.2 Algunos, una vez liberados al medio ambiente, pueden acumularse en el organismo por ser lipófilos y resistentes a la degradación, persistiendo en los tejidos grasos, mientras que otros acceden al organismo a diario y de manera cotidiana, son rápidamente excretados (pseudopersistentes) y contribuyen igualmente a la dosis interna.9
Los obesógenos, Fig 11,son sustancias químicas que, una vez introducidas en el organismo, pueden alterar los procesos fisiológicos normales, como el equilibrio hormonal, ocasionando consecuencias para la salud del ser humano y su descendencia.17
Fig. 11: Tomada de: ¿Que sabes sobre los contaminantes hormonales? Ecologistas en Acción22
Con la Segunda Reconversión industrial comenzó su producción, utilización y exposición masiva. Su exposición y consumo ha aumentado durante las últimas décadas junto con el aumento de la obesidad, de ahí la hipótesis de que los productos químicos podrían favorecer la epidemia de la obesidad en los humanos. Una característica de estas sustancias es que son omnipresentes en el medio. Son productos que utilizamos en la vida diaria, por ello, todos los seres humanos estamos expuestos.18
Los Disruptores Enzimáticos (DE) influyen en la obesidad, HTA, Diabetes Mellitus, Síndrome Metabólico, Fertilidad Humana, y se está relacionando con otras enfermedades como: Fibromialgia, Síndrome de Fatiga Crónica, Esclerosis Múltiple, y otras enfermedades. En países de Europa, como Francia llevan años luchando contra estos DE para no dañar a la salud de las personas. Los DE influyen a lo largo de la vida, es importante actuar sobre ellos durante el embarazo y la infancia para controlar sus posibles patologías
Los estudios realizados en los últimos años con animales de laboratorio indican que numerosos productos químicos, ambientales y dietéticos originan un desequilibrio homeostático sobre la adipogénesis y el balance energético que, con el desarrollo, el organismo será más propenso a la obesidad y a las enfermedades asociadas al metabolismo. En cambio, los estudios epidemiológicos en humanos son más limitados5
Un aspecto interesante en la progresión del conocimiento en torno a la disrupción endocrina es la enorme controversia suscitada en los foros de discusión política sobre la necesidad (o no) de actuar reduciendo o evitando la exposición a EDC. Los antecedentes hay que buscarlos en el mandato del Parlamento a la Comisión Europea del año 19994, donde se exigía un plan de actuación concreto y que, años después, tan sólo se ha implementado someramente. Valga como ejemplo que las dos únicas restricciones de uso de plásticos con componentes hormonalmente activos (ftalatos en chupetes, mordedores y tetinas, y bisfenol-A en biberones de policarbonato) se han tomado apoyándose en la aplicación del principio de precaución con objeto de proteger la salud infantil. Las publicaciones científicas sobre el bisfenol-A y los ftalatos son lo suficientemente abundantes y concluyentes para afirmar que estos compuestos suponen una amenaza constante para la población27
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SISTEMA |
ENFERMEDAD |
QUÍMICOS |
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Reproductivo/Endocrino |
Cáncer de mama/próstata Endometriosis Infertilidad Diabetes/síndrome metabólico Pubertad precoz Obesidad |
BPA Dioxinas, PCB Estrógenos, pesticidas, ftalatos BPA Estrógenos ,BPA BPA,pesticidas organoclorados,compuestos organoestánnicos |
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Inmunitario |
Suscpetibilidad a infecciones Enfermedadesautoinmunes |
Dioxinas Dioxinas |
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Cardiovascular/Pulmonar |
Asma Enfermedades cardiacas/hipertensión Ictus |
Contaminación aérea BPA PCB |
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Neurológico |
Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Parkinson TDAH/Déficits del aprendizaje |
Plomo Pesticidas PCB, Plomo, Etanol, Pesticidas organoclorados |
Tabla 6: Se muestran las enfermedades que se han relacionado con la exposición a algún tipo de DE. (Sacada de Disruptores Endocrinos Ambientales y su relación con la obesidad. Tesis para obtener el Título de Máster Universitario en Medicina Cosmética y del Envejecimiento.
Dra. Elsa Susana Díliz Pérez. Universidad Autónoma de Barcelona, Abril 20159
Durante los últimos años se ha incrementado el interés científico por los contaminantes ambientales con capacidad de interferir sobre el funcionamiento del sistema hormonal: son los llamados disruptores endocrinos. Estas sustancias fueron originalmente sintetizadas para cumplir unas determinadas funciones, tales como el control de plagas en la agricultura, mejorar la estabilidad de lociones corporales, o formar parte de la estructura de ciertos plásticos, pero con el paso del tiempo se han ido descubriendo efectos nocivos derivados de la exposición continuada a las mismas. De hecho, la comunidad científica ha identificado una serie de posibles dianas en el organismo que incluyen las hormonas sexuales (estrógenos y andrógenos), hormonas tiroideas y/o glándulas adrenales, así como una variedad de efectos derivados que incluyen cáncer, infertilidad, trastornos en el neurodesarrollo, osteoporosis y enfermedades metabólicas.27
Los efectos sobre la salud humana relacionados con la exposición a EDC incluyen:15
Resultados de investigaciones muestran que los DE tienen unas características particulares que requieren nuevas medidas políticas para proteger la salud humana y el medio ambiente15:
Durante los años 2013 y 2014 las autoridades europeas y las autoridades competentes de los Estados Miembros tienen que tomar decisiones importantes sobre la regulación de los DE. Se deben establecer criterios de identificación de DE y los métodos de ensayo que se incluirán en el Reglamento de Biocidas y el Reglamento de plaguicidas, que prohíben el uso de materias activas que sean DE. También se debe decidir si se acepta que los DE no tienen niveles de exposición seguros, y por tanto solo se autoriza su comercialización si se demuestra que los beneficios socioeconómicos superan a los costes, según el Reglamento REACH. Además, la normativa de cosméticos, de equipos médicos, de materiales en contacto con alimentos, etc.también se va a revisar.29
Las organizaciones ecologistas y sociales europeas están siendo muy activas, intentando contrarrestar la enorme influencia de la industria química. Han tenido éxito en los comités de la Agencia Europea de Seguridad Alimentaría que han evaluado el BPA o han establecido criterios de identificación de DE y también en España, donde a diferencia de otros países de la UE, como Francia, Dinamarca, Suecia, Alemania, etc., el Ministerio de Sanidad sigue a la espera de más información para tomar medidas para reducir la exposición de la población a DE.29
Dentro del grupo de disruptores endocrinos con carácter estrogénicos, aquellos que afectan al sistema reproductor de los seres vivos, destacan los alquilfenoles (APs). Debido a su gran uso en aplicaciones industriales y domésticas como surfactantes y aditivos de plástico, a su ubicuidad y a su elevada toxicidad, los APs se consideran contaminantes prioritarios en el medio acuático. Otro DEestrogénico ampliamente conocido es el bisfenol A (BPA), utilizado en una gran variedad de aplicaciones industriales. Aunque actualmente no está reconocido como contaminante prioritario, su impacto en el medio acuático es todavía un tema de debate.30
La legislación en salud pública: la principal vía de exposición a alquilfenoles y bisfenol A es, la ingestión de agua o alimentos que presenten estos compuestos. Teniendo en cuenta estudios toxicológicos, algunos organismos oficiales han establecido valores de ingesta diaria tolerable (TDI) para los DE, definida como cantidad de contaminante presente en alimentos o agua de bebida que puede ser ingerida todos los días durante toda la vida sin que suponga riesgos apreciables para la salud [EFSA, 2013]. De esta manera se mantiene un margen suficiente de seguridad para los consumidores, incluidos aquellos subgrupos más sensibles, como los niños.
Parte de la legislación europea antes mencionada ha sido incorporada al ordenamiento jurídico a nivel nacional y/o autonómico.31
Diversos estudios, han sugerido que los DE presentan características particulares que los hacen distintos a otros tóxicos medioambientales y que condicionan cualquier aproximación a la relación de causalidad buscada entre exposición y enfermedad. Su toxicidad podría deberse a que:31
Recientemente, fue presentado un nuevo informe del Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), acerca del estado de los conocimientos científicos sobre las sustancias químicas que perturban la función endocrina (State of the Science of Endocrine Disrupting Chemicals), muchas de ellas, todavía están por investigarse y podrían tener importantes repercusiones en la salud. El informe, destaca algunas relaciones entre la exposición a los DE y diversos problemas de salud, en particular la posibilidad de que contribuyan a la criptorquidia en los jóvenes, al cáncer de mama en la mujer, al cáncer de próstata en el hombre, a problemas de desarrollo del sistema nervioso y al déficit de atención/hiperactividad en los niños o al cáncer de tiroides. Finalmente, el informe formula una serie de recomendaciones para mejorar los conocimientos mundiales sobre esas sustancias químicas, reducir los riesgos de enfermedad y recortar los costos conexos31
La salud humana depende del buen funcionamiento del sistema endocrino, que regula la liberación de hormonas esenciales para funciones tales como el metabolismo, el crecimiento y desarrollo, el sueño o el estado de ánimo
Dentro de los disruptores endocrinos existe un grupo de sustancias con unas características físico químicas particulares, conocidos como contaminantes orgánicos persistentes (COPs). Los COPs son muy resistentes a la degradación fotolítica, química y biológica. Estos contaminantes se caracterizan, además, por una baja solubilidad en agua y alta liposolubilidad, por lo que tienden a acumularse en los tejidos de los organismos vivos, incluido el ser humano. Los plaguicidas organoclorados son un grupo de COPs con especial relevancia para la salud humana. El más representativo dentro de este grupo es el diclorodifeniltricloroetano (DDT), ampliamente utilizado internacionalmente en la agricultura y en el control de vectores de enfermedades infecciosas desde 1939. Otros ejemplos de plaguicidas organoclorados incluyen el hexaclorobenceno (HCB), fungicida usado hasta los años 80-90, y que actualmente se libera mayoritariamente como subproducto de diversas actividades industriales; o el lindano, insecticida que ha sido usado fundamentalmente en cultivos, madera, granos y lociones de uso personal. Debido a su elevada resistencia a la degradación y a sus posibles efectos nocivos sobre la salud humana, la fabricación y uso de la mayor parte de plaguicidas organoclorados han sido prohibidos en la mayoría de los países del mundo. Sin embargo, a pesar de las medidas tomadas, la exposición humana a estos contaminantes sigue siendo frecuente. La población general suele estar expuesta a COPs de manera continua y generalmente a dosis bajas. La dieta es la principal vía de exposición, fundamentalmente a través de los alimentos grasos. Tanto es así, que la composición de las mezclas de contaminantes encontradas en los tejidos humanos varía de acuerdo con las diferencias regionales en el uso de estos compuestos y con los hábitos dietéticos de las poblaciones expuestas.32
Durante las últimas décadas se ha constatado un aumento espectacular en la prevalencia de enfermedades crónicas no infecciosas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define las enfermedades crónicas como “enfermedades de larga duración y por lo general de progresión lenta” (http://www.who.int/topics/chronic_diseases/es/). Esta elevada prevalencia no puede explicarse solamente por el envejecimiento de la población o la mejora de los métodos diagnósticos, ya que existen evidencias de que el medio ambiente está jugando un papel muy importante en el desarrollo de gran parte de estas enfermedades. Por ejemplo, la Agencia Internacional para la investigación del cáncer ha estimado que el 6 % del total de muertes por cáncer podría ser atribuible a la exposición a sustancias cancerígenas.32
En algunos estudios en poblaciones altamente expuestas han sugerido que diversos COPs podrían alterar la función de las células beta pancreáticas, encargadas de la producción de insulina, interactuar con los receptores de insulina, o inducir una respuesta inmunotóxica mediante su unión al receptor de estrógenos. 18
Existen evidencias científicas de que algunos COPs podrían actuar como obesógenos, un término que se refiere a sustancias capaces de alterar la acumulación de lípidos y promover la adipogénesis.14 Por tanto, la exposición a estos compuestos podría no sólo favorecer la obesidad, sino también el desarrollo de otras patologías frecuentemente asociadas a ella, como la resistencia a la insulina, enfermedades cardiovasculares, hipertensión y algunos tipos de cáncer. El papel de los COPs en el desarrollo de estas patologías no está del todo claro y algunos investigadores defienden que los COPs presentes en la grasa podrían contribuir en parte a los efectos mencionados. De hecho, Lee et ál. comprobaron que la obesidad estaba relacionada con la prevalencia de diabetes, pero sólo en individuos con niveles elevados de COPs. Por lo tanto, existen pruebas de que la exposición de la población general a COPs es un hecho relevante para la salud pública y para el conjunto del sistema de salud, cuyas implicaciones deben de ser estudiadas adecuadamente. El problema se hace mucho más complejo si tenemos en cuenta que la exposición a algunos disruptores endocrinos, incluso a niveles por debajo de los que legalmente se consideran “seguros”, pueden causar efectos biológicos y clínicos relevantes.21Además, algunos estudios han evidenciado efectos “paradójicos” de estos contaminantes, los cuales pueden ser mayores a niveles bajos de exposición.32
Aunque los niveles ambientales de plaguicidas organoclorados en la actualidad son sensiblemente inferiores a los registrados en décadas pasadas, las generaciones de personas que contribuyen a la creciente prevalencia de estas patologías nacieron y crecieron en un período que coincidió con el pico de máximo uso de los plaguicidas organoclorados y otros COPs, y por tanto, estuvieron expuestas a mayores niveles durante épocas muy críticas del desarrollo. Este hecho es de gran relevancia, ya que se ha descrito que el ser humano es especialmente vulnerable a los efectos de los contaminantes durante la etapa fetal y la infancia, y que estos efectos pueden ser evidentes no solo en las primeras etapas de la vida, sino también durante la edad adulta.32
A pesar de las evidencias disponibles, en el mundo científico continúan existiendo muchas incertidumbres y controversias sobre el papel de la exposición humana a bajas dosis de COPs en el desarrollo de enfermedades crónicas. El hecho de que la mayoría de la población general esté expuesta a plaguicidas organoclorados y otros COPs de forma diaria, así como la persistencia de estos en el organismo podría explicar el desarrollo gradual de las patologías crónicas que, además, suelen gozar de un período de latencia que suele ser subclínico, así como una mayor prevalencia en personas de edad avanzada. Es necesario identificar y estudiar en profundidad el papel de los plaguicidas organoclorados y otros COPs en el desarrollo de enfermedades crónicas de elevada prevalencia mundial, como la obesidad, enfermedades cardiovasculares o cáncer.32
La mayoría de los disruptores endocrinos funcionan a dosis muy pequeñas como las hormonas. Sus efectos pueden ser de activar (agonistas) o bloquear (antagonistas) la acción de las hormonas ya sea de una o varias a la vez. También aumentar su síntesis o su metabolismo. Existen una serie de factores que hacen a todas estas sustancias disruptoras peligrosas.8
La OMS alerta de que existen muchas más sustancias con efecto disruptor endocrino que antes no conocíamos, como muchos de los pesticidas de uso actual que sustituyeron a los más tóxicos y bioacumulativos DDT /DDE. Los más importantes los podemos encontrar en:33
Los humanos adquirimos los disruptores endocrinos o sus precursores a través de la inhalación de partículas, ingesta de comida y agua contaminados, o a través de la piel por contacto (cosméticos y exposiciones laborales a pesticidas etc.). La cantidad con la que contactamos a diario varía mucho dependiendo de los hábitos individuales de comida y los lugares en que se vive o trabaja.34
Los DE ocasionan efectos a niveles muy bajos, en el límite de la capacidad de análisis, a dosis partes por billón (ppb). La evaluación de riesgo se basa en la asunción de que a mayor dosis de exposición mayor riesgo en forma de curva monotónica (sin puntos de inflexión)
Los DE pueden presentar varias respuestas a una misma causa o una causa puede provocar varias respuestas y además estas pueden ocurrir tras periodos de latencia de varios años. Los periodos de latencia entre la exposición y la aparición de efectos son muy largos, incluso décadas en el caso de exposición fetal. Debido a sus mecanismos de acción el momento de exposición a los DE es importante, variando los efectos según la edad y el sexo.
No estamos expuestos a una sola sustancia a la vez, cada uno de nosotros estamos contaminados con cientos de sustancias químicas sintéticas. Las sustancias químicas pueden interactuar entre sí, de forma aditiva o sinérgica.
4.3Obesógeno
Existe un creciente interés científico por los conocidos como obesógenos, que son compuestos químicos capaces de alterar el metabolismo lipídico y promover la acumulación de grasa mediante su interferencia con la adipogénesis (desarrollo de los adipocitos), así como interferir con los mecanismos de control de la saciedad y el apetito, Fig. 12. Por tanto, la exposición a estos compuestos químicos podría estar también relacionada con la obesidad y con patologías tradicionalmente asociadas a ella, como la resistencia a la insulina, hiperlipemia o enfermedades cardiovasculares, entre otras.31
Uno de los primeros obesógenos identificados fue el tributilestaño (TBT), compuesto químico organometálico usado en la fabricación de pinturas antiincrustantes, así como en agentes de conservación de la madera o funguicidas. Sin embargo, a principios de la década de 1970 comenzaron a surgir evidencias de que este compuesto se acumula en los seres vivos y que es capaz de interactuar con su sistema hormonal. Posteriormente, se demostró que el TBT tiene afinidad por el receptor nuclear PPAR-γ y al receptor X retinoide, lo que promueve la diferenciación de las células del tejido adiposo, así como el almacenamiento de grasa. Además, estudios con animales de experimentación han asociado la exposición a TBT con patologías tradicionalmente asociadas a la obesidad, como son la resistencia a la insulina o hígado graso. Además del TBT, existe una amplia variedad de sustancias químicas en diversos grupos de alimentos, por lo que la dieta supone una fuente importante de exposición para la población general. Existe una serie de disruptores metabólicos que han mostrado cierto grado de evidencia en estudios experimentales y/o epidemiológicos27, como: Fructosa, Genisteína:isoflavona, Glutamato monosódico, Compuestos derivados del humo (benzo-alfa-pireno), Contaminantes orgánicos persistentes (COPs: iclorodifeniltricloroetanoDDT plaguicidas organoclorados incluyen el hexaclorobenceno (HCB), lindano, endosulfán y mirex). Otros COPs de gran relevancia son los bifenilospoliclorados (PCBs), las dioxinas y furanos, Plaguicidas organofosforados. Otros compuestos fenólicos “no persistentes”: Ftalatos (compuestos químicos usado principalmente como plastificantes), Metales pesados (la exposición humana a ciertos metales como el arsénico, cadmio, mercurio y plomo) se ha asociado con alteraciones metabólicas como un incremento del riesgo de padecer diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular y obesidad).29
La literatura científica que estudia las propiedades disruptoras metabólicas u obesogénicas de diversos grupos de contaminantes no para de crecer, de tal manera que las listas de estas sustancias químicas son cada día más extensas. Es necesario destacar que los seres humanos estamos expuestos a una muy amplia variedad de contaminantes químicos de diversos orígenes y estructuras.
Los mecanismos de acción descritos para los obesógenos son múltiples y variados, pudiendo interaccionar con numerosas dianas moleculares como reguladores transcripcionales, receptores nucleares hormonales, entre otros, que resultan en una alteración del metabolismo lipídico.30
Uno de los principales receptores nucleares directamente implicado en la biología de los adipocitos es el “peroxisomeproliferatoractivated receptor” (PPAR) (isoformas α, δ and γ). El receptor PPARγ es el principal regulador de la adipogénesis, esencial para conversión de células progenitoras mesenquimales en preadipocitos en el tejido adiposo, y la diferenciación de preadipocitos. Su activación favorece la biosíntesis lipídica, así como su almacenamiento mediante la activación de genes relacionados con el balance energético. Algunos DE-obesógenos han demostrado su capacidad de unión con los receptores PPARγ.30
Por otra parte, la leptina, hormona encargada de informar al cerebro sobre la cantidad de grasa acumulada en el organismo, determinando la finalización de la ingesta y la desregularización del sistema nervioso simpático, disminuye la expresión de PPARγ en los adipocitos. La sensación de hambre tiene lugar cuando los adipocitos secretan menos leptina. La activación de PPARγ, por el contrario, incrementa la expresión de leptina, por tanto, de saciedad.30
Las hormonas sexuales tienen una relación directa con la cantidad y distribución de la grasa corporal. Los esteroides sexuales tienen receptores en diversos tejidos como los islotes de Langerhans, el hipotálamo o el tejido graso, y están relacionados con el control fisiológico de múltiples procesos metabólicos. Los receptores estrogénicos α y ß (ER-α, ER-ß) participan en multitud de procesos relacionados con la homeostasis energética, incluyendo: ingesta calórica, sensibilidad insulínica en hígado y músculo, crecimiento de los adipocitos, acúmulo del tejido graso o función pancreática. Algunos estudios en animales han demostrado que la exposición puntual a estrógenos endógenos (estradiol) o a xenoestrógenos (BPA) puede provocar hiperinsulinemia, y que exposiciones prolongadas darían lugar a resistencia a la insulina, e incluso a diabetes.29 Otros estudios también sugieren que la desregularización de receptores sexuales esteroideos también produce efectos pro-adipogénicos. En modelos animales se ha observado que la exposición a testosterona en el período prenatal favorece el síndrome metabólico en los individuos adultos de ambos sexos. Estos hallazgos no se correlacionan con los niveles de dehidrotestosterona, lo que sugiere que la aromatización de la testosterona a estradiol, más que una acción directa de la testosterona, podría ser la causa de las alteraciones observadas. Múltiples estudios han demostrado una asociación entre los niveles de testosterona y la resistencia a la insulina, el síndrome metabólico, o la diabetes tipo 2 en mujeres. Hay evidencias de que una disminución de los andrógenos circulantes en mujeres puede mejorar la sensibilidad insulínica.30
La alteración de la función de las hormonas tiroideas es otro mecanismo de acción de los obesógenos, debido al importante papel que desempeña la glándula tiroides en el mantenimiento adecuado del metabolismo. Por ejemplo, se ha observado que algunos de los efectos de los PCB y PBDE podrían estar mediados a través del eje tiroideo, ya que la exposición de animales de experimentación durante la gestación altera los niveles de hormona tiroidea, tanto en las madres como en la descendencia; además, las crías al crecer desarrollan obesidad, enfermedades cardíacas, pubertad temprana y resistencia a la insulina.31
La contaminación interna puede medirse en cualquier matriz del cuerpo. Sangre, tejido graso y orina son los medios más frecuentes. Y de entre ellos, el más frecuente es la sangre, pues donarla es más fácil que donar otras muestras; lo cual aumenta la factibilidad de los estudios en personas y aumenta su validez interna y externa. También se puede medir en el aire exhalado o en la saliva. Y en cualquier órgano: en el cerebro, en el hígado, los riñones… Por ejemplo, hicimos un estudio sobre causas del cáncer de páncreas que midió las concentraciones de metales pesados en las uñas. En una misma sociedad puede haber personas con concentraciones de DE siete mil veces superiores a otra persona.
En parte sabemos a qué se debe, y en parte, no. La edad y la generación a las que cada cual pertenece son un factor que influye en que tenga mayores o menores concentraciones. Hay quien de joven estuvo muy expuesto a algunos plaguicidas y lo ha estado a lo largo del tiempo. A veces el simple transcurrir del tiempo (y, por tanto, de la exposición al contaminante) explica que se tengan concentraciones superiores. Pero otras veces vemos concentraciones muy altas en personas jóvenes y bastante bajas en personas mayores, y no sabemos por qué, Fig. 13.
Fig. 13: Tomada de Disruptores EndocrinosMSc Georgina Gómez, Departamento de Bioquímica, Universidad de Medicina. Costa Rica, 201736
La obesidad es otro factor que parece contribuir a aumentar nuestra contaminación. Muchos compuestos persistentes se acumulan en las grasas y, por lo tanto, las personas que ingieren más grasas y están más obesas tienen, en general, niveles más altos. A su vez, y esto es bastante preocupante, algunos contaminantes parecen ser obesógenos, es decir, pueden contribuir a aumentar la obesidad. Porque la obesidad no es sólo el resultado de un exceso de comida y bebida relativo a un déficit de actividad física, sino que a la obesidad y otros trastornos metabólicos también contribuyen los obesógenos químicos ambientales, Fig. 14.37
Fig. 14: Tomada de Disruptores EndocrinosMSc Georgina Gómez, Departamento de Bioquímica, Universidad de Medicina. Costa Rica, 201736
Existen miles de químicos presentes en todo tipo de productos comercializados sin probar su inocuidad que afectan a la actividad hormonal de las personas. Constituyendo un gran problema de salud pública, sobre todo los disruptores endocrinos.
Los tóxicos químicos presentes sobre todo en los alimentos se van acumulando en el organismo, pero existen otros que sin necesidad de acumularse son igualmente tóxicos, como: bisfenol, parabenos, ftalatos, ...; compuestos que se disuelven en el agua o alcohol y no en las grasas, y se suelen eliminar parcialmente por la orina.
Pueden detectarse rápidamente y de forma sencilla en ella o en sangre. Se denominan "pseudo-persistentes" ya que, aunque no se acumulen siempre están ahí y presentan en sangre niveles parecidos a los tóxicos persistentes que consumimos a diario a lo largo de la vida.37
Periodos de exposición: se representan en la siguiente imagen, Fig. 15.
Fig. 15: Disruptores EndocrinosMSc Georgina Gómez, Departamento de Bioquímica, Universidad de Medicina. Costa Rica, 201736
4.4 Dieta
la obesidad se relaciona el aumento de ingesta calórica y sedentarismo, además de con las clases sociales más bajas. Pero en todas las fuentes de información se encuentra un patrón de alimentación similar, bajo consumo de frutas, verduras, legumbres y un aumento de proteínas de origen animal, comida rápida, refrescos y dulces.
Hoy en día hay un exceso de proteína animal en la alimentación, este exceso se relaciona con un aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares, obesidad, diabetes, cáncer y mayor mortalidad. Es importante plantearse el patrón alimentario y las recomendaciones que se hacen a la población, teniendo en cuenta que la alimentación es el principal factor de exposición de los llamados compuestos tóxicos persistentes (CTP): pesticidas, herbicidas, fertilizantes, hormonas, etc., relacionados con la obesidad, cáncer y otras patologías emergentes. Estos CTP son sustancias lipofílicas que llegan a la cadena alimentaria a través de los alimentos ricos en grasas como carnes, lácteos y pescados, y en menor medida en vegetales.38
La hipótesis de los obesógenos ambientales propone que un subgrupo de los DE podrían promover el desarrollo de la obesidad. Los obesógenos, presentes en el medio ambiente y en los alimentos, regularían y promoverían el acúmulo de lípidos y la adipogénesis.
Diversos estudios apoyan que los DE ambientales unidos a las dietas modernas ricas en calorías pueden contribuir a la programación de la obesidad desde etapas tempranas de la vida. La exposición prenatal a obesógenos podría ser un contribuyente de la obesidad actual.39
Los alimentos son la principal fuente de exposición a estos tóxicos, entre los más contaminantes se encuentran: pescados y mariscos, también las grasas, los aceites y los productos lácteos.37Se han encontrado residuos de plaguicidas prohibidos en Europa como endosulfán, DDT y su metabolito DDE, p,p y alfa-HCH en la grasa animal de bovino y ovino. Son tóxicos persistentes en el medio ambiente. Se encuentra DDT en mantequillas. Así como otros plaguicidas en arroz blanco (español) y basmati (Pakistán). Todo esto muestra que la población está expuesta a un número de DE a través de la alimentación. Además, es posible que no existan límites de exposición segura a sustancias DE, por lo que cualquier nivel de exposición puede suponer un riesgo.22
Algunos obesógenos participan del metabolismo, del balance energético del apetito y de la reprogramación metabólica, tales como: tributilestaño, trifenilestaño, ftalatos, compuestos perfluorados, BPA, dioxinas y algunos pesticidas.38
No se puede luchar contra lo establecido en la sociedad, pero sí disminuir los efectos que los malos hábitos causan en el organismo. Por ejemplo:
Glutamato Monosódico (GMS) que se usa como un potenciador del sabor. GMS triplica la cantidad de insulina que el páncreas crea, causando problemas de Diabetes Mellitus tipo II y obesidad. El glutamato es un neurotransmisor, y su exceso puede causar adicción, por eso lo usan en hamburguesas, sopas, carnes envasadas, yogures
4.5 Discusión
Sabemos que los disruptores endocrinos son sustancias químicas exógenas al cuerpo que imitan, potencian, inhiben o perturban el funcionamiento normal de las hormonas producidas por las glándulas del sistema endocrino. Así, por ejemplo, tienen actividad estrogénica (imitan y perturban los estrógenos, hormonas sexuales, principalmente femeninas, producidas sobre todo por los ovarios), o actividad antiandrogénica, o afectan al funcionamiento de la glándula tiroidea, el de los ovarios o el del páncreas endocrino.37
En parte lo sabemos, y en parte, no. La edad y la generación a las que cada cual pertenece son un factor que influye en que tenga mayores o menores concentraciones. Hay quien de joven estuvo muy expuesto a algunos plaguicidas y lo ha estado a lo largo del tiempo. A veces el simple transcurrir del tiempo (y, por tanto, de la exposición al contaminante) explica que se tengan concentraciones superiores. Pero otras veces vemos concentraciones muy altas en personas jóvenes y bastante bajas en personas mayores, y no sabemos por qué.37
La obesidad es otro factor que parece contribuir a aumentar nuestra contaminación. Muchos compuestos persistentes se acumulan en las grasas y, por lo tanto, las personas que ingieren más grasas y están más obesas tienen, en general, niveles más altos. Al mismo tiempo algunos contaminantes parecen ser obesógenos, es decir, pueden contribuir a aumentar la obesidad, esto sí es preocupante. Porque la obesidad no es sólo el resultado de un exceso de comida y bebida relativo a un déficit de actividad física, sino que a la obesidad y otros trastornos metabólicos también contribuyen los obesógenos químicos ambientales.
En el año 2002 la OMS alertó en un informe de los efectos adversos observados en la fauna y la salud humana atribuidos a la exposición de DE. Hoy ya se relaciona la exposición a los DE con afecciones y problemas de salud muy diversos, crónicos, degenerativos, reproductivos, agudos, cánceres, etc. que está alertando a la comunidad médica, Fig. 16.
Fig. 16: Hombres disruptores. Fuente odontología - holistica.com
Medicina de familia en la Red42
Aunque parezca extraño aún no se ha regulado nada en Europa a pesar de ser constatados losriesgos de los DE. Solo se ha incluido la información de DE en la regulación de pesticidas entre lostest de obligado cumplimiento. En los últimos años ha habido numerosas peticiones del Parlamento Europeo reclamando a la Comisión que cumpla con el compromiso de implementar un plan de actuación para proteger a los europeos frente a tales compuestos.
A finales de 2013 el Parlamento aprobó un proyecto de resolución de la Comisión de Medio Ambiente, Salud y Seguridad alimentaria alertando de los disruptores endocrinos - 2012/2066 (INI), y se creó un comité integrado por más de un centenar de científicos y representantes de organizaciones ambientales, llamado The Endocrine Disrupters Expert Advisory Group, que elaboro informe detallado sobre ellos.
Sin embargo, apareció una carta abierta firmada por 16 editores de revistas sobre toxicología según los cuales el actual sistema de evaluación sobre riesgos es correcto y no procede modificar la legislación. Evidentemente fueron replicados, pero el peso de la industria es muy alto.27
Las autoridades alegan que las cantidades individuales de los residuos químicos presentes en los alimentos están por debajo de los límites considerados "peligrosos", pero nadie ha estudiado que ocurre cuando se combinan entre sí. Pero afortunadamente cada vez hay más médicos que prestan atención a estos tóxicos medioambientales en el curso de múltiples enfermedades.
La población, en general, también puede colaborar para evitar estos tóxicos, con las escuelas de nuestros hijos para mejorar la calidad de lo que comen en ella. Tratar de comer menos y de más calidad. Si se puede, comprar alimentos ecológicos con garantías. Lavar la ropa, la fruta y la verdura con sentido común. No calentar los alimentos en envases de plástico o en latas porque los contaminantes migran al alimento con el calor. Utilizar más los recipientes de vidrio. Evitar en lo posible champús, desodorantes, jabones, dentífricos y cosméticos que contengan ftalatos, parabenos o triclosan. No fumar. Apoyar las políticas que disminuyen la contaminación externa e interna en el trabajo y la ciudad, en lo que respiramos, bebemos y comemos. Las soluciones son en parte individuales y en gran medida colectivas.35 También realizando ejercicio, la transpiración con el ejercicio es una buena manera de eliminar los obesógenos que están almacenados en las células grasas, además de usar sartenes sin teflón y cosmética natural libre de ftalatos.
Otra manera de actuar es aumentando los niveles de glutatión. El glutatión es un compuesto de aminoácidos que ayuda a la desintoxicación natural del hígado. Comiendo alimentos que ricos en glutatión como las crucíferas o el ajo o tomar un suplemento de NAC (N-Acetyl-Cisteína)
Los obesógenos no solo forman parte de la alimentación, también en utensilios de cocina como el teflón, que contiene los PFAS. Sustancias, como el bisfenol A, se utilizan mucho en productos industriales y de consumo como, por ejemplo, los envases de plástico objeto de uso diario que también incluye ftalatos en su composición, que se encuentra también en juguetes, detergentes productos de cosmética, higiene personal y limpieza del hogar. Los parabenos, muy presentes en los productos de cuidado personal, también forman parte de este grupo. Se trata de una sustancia química con propiedades similares a los estrógenos, una hormona asociada al aumento de peso. Otras dos sustancias igual de perjudiciales: el tributilestaño, un agente contaminante que se emplea en los sistemas de conducción de agua o como fungicida de los alimentos; y los pesticidas organoclorados que, a pesar de haber sido prohibidos todavía se detectan en la población, encuentran su peor versión en los alimentos ricos en grasas animales.41
En base a estos hallazgos, los expertos sugieren recomendaciones específicas para reducir la exposición a los obesógenos, como elegir alimentos frescos sobre productos procesados con listas largas de ingredientes en la etiqueta y comprar frutas y verduras producidas sin pesticidas, como productos certificados orgánicos o locales libres de pesticidas. Asimismo, resulta fundamental reducir al máximo la ingesta de carnes, las bebidas que vengan en envases de plástico, el agua embotellada, no utilizar plásticos en el microondas o recurrir exclusivamente a sartenes de cerámica. De esta forma, la posibilidad de reducir los riesgos y la acción de los obesógenos sobre nuestro organismo será mucho mayor.
El bisfenol A es un compuesto químico presente en cantidad de productos de la industria alimentaria. El plástico de las botellas reutilizables, de los biberones con los que alimentamos a los más pequeños o el interior de las latas de conserva son solo algunos de los envases en los que es posible encontrar esta sustancia. La exposición a los disruptores endocrinos como los bisfenoles (BP), por ejemplo, el bisfenol A, el bisfenol S y el bisfenol F en la vida temprana pueden contribuir a la obesidad. Estos también se encuentran en muchos productos para el hogar, como envases de alimentos, envases para bebidas, lociones, juguetes, pisos de plástico PVC y tuberías de agua. La exposición humana a estos productos químicos se ha relacionado con resultados adversos graves para la salud.42 En un estudio epidemiológico en hombres se detectó una correlación positiva entre la concentración en la orina de estos compuestos orgánicos sintéticos derivados del ácido tálico y el perímetro de la cintura. También se han asociado dos trastornos vinculados con la diabetes: síndrome metabólico y resistencia a la insulina. Se considera que la exposición a niveles inadecuados y en momentos del desarrollo, sobre todo en la etapa fetal y la infancia, influyen en la obesidad y la diabetes.El tributilestaño (TBT) es un agente que contamina el medio ambiente de manera continua al emplearse en la industria de la madera, los sistemas de conducción de agua (tuberías de cloruro de polivinilo: PVC), las embarcaciones y como fungicida en los alimentos, actúa activando receptores de la adipogénesis(formación de adipocitos) o aumento de cortisol, también implicado en la adipogénesis.
Otros DE como los parabenos se emplean muy a menudo en los productos de cuidado personal porque ayuda a su conservación: desodorantes, maquillaje, champús y acondicionadores, cremas solares, pasta de dientes. Son sustancias químicas que poseen propiedades similares al estrógeno, una de las hormonas más asociadas con el desarrollo del cáncer de mama y también en el aumento de peso. Otro posible obesógeno que ayuda a prevenir el deterioro de los productos pero que está también vinculado con alteraciones del sistema hormonal son las benzofenonas, muy presentes en los filtros ultravioletas de las cremas solares.
Los pesticidas organoclorados por ejemplo, el dicloro di feniltricloroetano (DDT), que a pesar de haber sido prohibido en 1975 todavía se detecta en la población. Además del DDT, otros de los más conocidos son los PCB (bienios policlorados) y las dioxinas (generadas intencionalmente para su uso). Los alimentos más ricos en grasas animales presentan mayores niveles de contaminantes organoclorados.
Las organotinas, productos químicos utilizados en la agricultura como fungicidas se vinculan al aumento de peso y precursor del hígado graso en ratas de laboratorio.43
Además, no debemos olvidar al ácido perfluoro octanoico (PFOA), compuesto que se encuentra en varios utensilios de cocina como el teflón presente en las sartenes antiadherentes, ropas impermeables, palomitas de microondas, cajas para pizza y envases de comida preparada. Se asocia a varias enfermedades como son trastornos de tiroides, bajo peso al nacer o enfermedad renal crónica e hígado graso en ratas de laboratorio. Otro DE es la Atrazina, herbicida asociada a defectos de nacimiento, daño a los genes y obesidad
Se sabe que el tejido adiposo es el blanco de varios químicos que alteran sus funciones, incrementan la inflamación y/o modulan la diferenciación de células precursoras. Como, los obesógenos que directa o indirectamente incrementan la obesidad a través de disruptores metabólicos, hormonales o procesos de desarrollo. Además, puede almacenar una variedad de sustancias de xenobióticos hidrofóbicos, en particular los COPs lo que conlleva la continua exposición de otros tejidos.44
No hay duda de que la introducción de nuevos compuestos químicos ha generado avances sustanciales en la sociedad. Sin embargo, existen evidencias de que la exposición constante a dosis bajas de mezclas de algunos podría estar contribuyendo a la epidemia de obesidad y enfermedades crónicas asociadas. La dieta constituye una de las principales fuentes de exposición a contaminantes con actividad disruptora metabólica en la población general, y dicha exposición puede minimizarse realizando ciertas modificaciones en los hábitos de vida. Se necesita una mayor cantidad de estudios que integren la epidemiología y los ensayos de laboratorio, que permitan conocer en profundidad los efectos nocivos de los contaminantes desde una perspectiva integral, abordando exposiciones múltiples, a largo plazo y durante etapas críticas para el desarrollo. Mientras tanto, se recomienda seguir el “principio de precaución”, que aboga por minimizar la exposición en la medida de lo posible, aunque no se disponga de pruebas definitivas. Dada la elevada prevalencia de enfermedades asociadas a la obesidad y la ubicuidad de la exposición, cualquier intervención para reducir la contaminación ambiental podría tener efectos enormes a nivel poblacional.45
Actualmente existe una obesidad epidémica en niños, adolescentes y adultos que sugiere que la obesidad está siendo programada en estados prenatales o en la temprana infancia. Existen evidencias que apoyan la propuesta de que los disruptores endocrinos ambientales unidos a las dietas modernas densas en calorías pueden contribuir a la programación de la obesidad en etapas tempranos de la vida.
Además, una variedad de agentes contaminantes persistentes orgánicos se ha asociado con la obesidad en humanos. Será importante en el futuro, determinar cuáles de estos agentes químicos se asocian con la adipogénesis y obesidad, mediante la utilización de modelos animales apropiados. La exposición prenatal a TBT (tributilina), agente químico cuyo mecanismo de acción se desconoce, predispone a los individuos expuestos a producir más células grasas y acumula depósitos incrementados de masa adiposa. La determinación de las bases epigenéticas de cómo la exposición temprana a los DE puede modular el programa de la salud y enfermedad futuras, ha de proporcionar respuestas a los interrogantes respecto al modo de actuación de los obesógenos alterando el sistema endocrino. Es mucho lo que aún hay que aprender de sobre la posible acción de los DE en la reprogramación del destino de las células madre que favorece la obesidad y la diabetes y hasta qué punto estos efectos pueden reducirse o ser eliminados por intervenciones alimentarias, conductuales o farmacológicas.2
La exposición ambiental de los DE es casi imposible evitar debido a que están presentes en el aire, agua, suelos, alimentos, y muchos materiales con los que estamos en contacto directamente, como los plásticos, Fig. 17.
Fig. 17: Códigos de identificación, sacados de: Los ciudadanos deben saber qué son los disruptores endocrinos para prevenir los riesgos de estos contaminantes sobre su salud. Ángel Nadal Navajas. Catedrático de Fisiología de la UMH.46
Existe evidencia de que estas sustancias alteran el proceso de crecimiento y diferenciación de tejidos, produciendo malformaciones y afectan la duración del embarazo, así como abortos espontáneos, partos prematuros y bajo peso al nacimiento. Algunos DE pueden producir cambios epigenéticos, esto es, modificaciones en la expresión de los genes que se pueden transmitir a los descendientes, dando lugar a efectos adversos en hijos o nietos de individuos expuestos.
La evidencia científica disponible en población humana no es aún suficiente como para concluir que la exposición prenatal o postnatal a obesógenos se relacione con un aumento o disminución del peso corporal.
Los contaminantes hormonales llegan a los ríos y al mar a través de los vertidos de aguas residuales, desde las zonas agrarias, por vertido de plásticos y deposición atmosférica. Como consecuencia, una gran variedad de contaminantes hormonales hace que nuestras aguas estén “estrogenizadas”, con el consiguiente efecto sobre la fauna silvestre. Un ejemplo: nuestras aguas están cinco veces más contaminadas que la media europea con un DE llamado nonilfenol, originado en el lavado de la ropa y que imita a las hormonas femeninas. Aunque su uso está prohibido en Europa, no lo está en el sureste asiático, en donde se fabrica la mayoría de la ropa que compramos y lavamos nosotros.
Los estudios de monitorización de disruptores endocrinos en humanos muestran la contaminación de la población de todas las edades. Se han detectado incluso DE en sangre de cordón umbilical, pelo y orina de bebés, niños y sangre y grasa de adultos. Los análisis de alimentos, artículos de consumo, aire, agua, polvo doméstico, etc., muestran la ubiquidad de la exposición a DE.8
Existe una contaminación interna por mercurio y otros metales. Evitar la exposición y la contaminación interna a estos y otros cancerígenos, como a disruptores endocrinos ayuda a prevenir trastornos hormonales y reproductivos (infertilidad, pubertad precoz, ovarios poliquísticos, malformaciones congénitas de los genitales, endometriosis), algunos cánceres (parte de los cánceres de ovario, mama, testículos, tiroides, próstata, leucemias, linfomas), enfermedades neurológicas (algunas formas de las enfermedades de Parkinson y de Alzheimer), metabólicas (hipotiroidismo, diabetes, obesidad), inflamatorias, cardiovasculares (hipertensión, trastornos de los lípidos), o del sistema inmunológico, además quizá de algunos casos de enfermedades de causas todavía mal conocidas como la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica.
Dentro del proyecto INMA(Infancia y Medio Ambiente) se ha analizado la exposición infantil al mercurio, metal pesado que daña órganos endocrinos, interfiere con hormonas tiroideas y sexuales, y al desarrollo. Es un metal neurotóxico que origina deficiencias en el desarrollo intelectual, sistema inmunológico, alteraciones en el metabolismo de la glucosa y aparato cardiocirculatorio. El mercurio es un metal persistente y bioacumulativo que se metaboliza en metilmercurio, que es más tóxico que el mercurio.8
Los técnicos de las administraciones públicas, los responsables de centros públicos, profesionales en contacto con familias, jóvenes, niños y adolescentes, como: sanitarios (médicos de familia, pediatras, matronas, enfermeras y auxiliares de enfermería) y educadores (guarderías, centros educativos, monitores de tiempo libre, etc.), deben estar adecuadamente informados de los riesgos para la salud y el medio ambiente de la exposición a contaminantes hormonales y sobre cómo prevenirlos. Además, deben conocer qué sustancias se utilizan en los espacios bajo su responsabilidad y que riesgos suponen para la salud de trabajadores y usuarios y para el medio ambiente. También deben conocer las medidas preventivas para evitar estos riesgos y qué información deben ofrecer a los trabajadores y usuarios. Los profesionales sanitarios deben tener formación adecuada para detectar patologías y enfermedades de origen ambiental, conocer las recomendaciones a dar a familias y pacientes para reducir la exposición a tóxicos ambientales y conocer las posibles vías de exposición a tóxicos durante las prácticas médicas. Formación específica sobre los contaminantes presentes en el ámbito educativo y cómo evitarlos y formación a sus alumnos e informar a las familias sobre estos temas.45 Por ejemplo, en el Principado de Asturias se ofrece formación sobre Alimentación, Medioambiente y Salud a sus profesionales del ámbito sanitario, en el marco de la Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad (Estrategia NAOS). También en la Unidad de Salud Medioambiental Pediátrica del Servicio de Pediatría del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia y la Fundación Alborada ofrece seminarios y cursos de formación on-line de disruptores endocrinos (en el marco de su campaña ¡Que no te alteren las hormonas!).
Los Ayuntamientos y las Comunidades Autónomas tienen un papel muy importante en la información y sensibilización de los ciudadanos sobre cómo reducir la exposición a sustancias tóxicas. Entre otros aspectos, las administraciones pueden ofrecer a través de sus páginas web y a través de sus programas de educación y sensibilización ambiental y de los programas de educación para la salud.47
Recomendaciones para reducir la exposición, sobre todo de los grupos de población más vulnerables, como mujeres embarazadas y niños a través de la alimentación, para reducir la presencia de estas sustancias en los hogares, información sobre productos más seguros, etc. Difundir información sobre productos y artículos de consumo que no contienen contaminantes hormonales ni otras sustancias tóxicas. Las administraciones públicas que realicen tratamientos con fitosanitarios o biocidas en espacios públicos, ya sea calles, jardines o edificios deben ofrecer a los ciudadanos información suficiente para reducir el riesgo de exposición a las sustancias químicas que utilicen.
Según la Sociedad Española de Salud Pública y Administraciones Sanitarias (SESPAS), los niveles de disruptores endocrinos presentes en el organismo de la población en España (la llamada "contaminación interna") son muy superiores a los de la población de otros países y amenazan la salud, el bienestar y la economía de nuestros ciudadanos y de nuestro Estado del bienestar. Las Administraciones locales tienen un papel fundamental en la implantación de medidas para reducir la exposición de sus ciudadanos a estos contaminantes. Por otra parte, actuando en defensa de la salud pública y del medio ambiente, también pueden exigir a las autoridades españolas y europeas que actúen guiados por el interés general y prohíban estas sustancias.47
La alimentación es una de las principales vías de exposición a sustancias tóxicas. Para reducir la exposición a contaminantes hormonales a través de la alimentación el Gobierno deberá fomentare en los comedores escolares, residencias y centros hospitalarios una dieta variada, que favorecerá el consumo de alimentos orgánicos; evitará los envases que contengan bisfenol-A, ftalatos y otros disruptores endocrinos. También evitará calentar y cocinar alimentos en envases y utensilios sintéticos que contengan estas sustancias (plásticos, teflón, etc.).Además, debe elaborar materiales necesarios como guías, folletos, etc., para informar a los profesionales adecuadamente de los riesgos para la salud de la exposición a contaminantes hormonales y así estar capacitados para ofrecer recomendaciones para reducir la exposición a sustancias tóxicas, al igual que se hace ya en otros países europeos. Otra opción sería organizar jornadas dirigidas a educadores de todos los niveles, a periodistas y comunicadores, quienes deben estar informados y formados para poder ofrecer una información veraz y contrastada a la población.47
Los lácteos aportan proteína de origen animal y son ricos en calcio, pero también aportan una importante cantidad de grasa y, además, son una fuente importante de yodo, procedente del que se añade a los piensos en la ganadería industrial (bovino de carne y leche, aves). Este aporte silente de yodo, con un consumo tan elevado de lácteos, pudiera resultar excesivo para el buen funcionamiento del tiroides. Hoy en día el exceso de proteína animal no sólo se asocia a un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular, cáncer y mayor mortalidad, sino también con la obesidad y la diabetes tipo 2. En fechas recientes la OMS hizo pública una revisión de la IARC (Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer) en la que, una vez evaluados 800 estudios científicos de los últimos 20 años, se ha establecido el consumo de carne procesada como “carcinógeno para humanos (Grupo 1)” y el de carne roja como “probablemente carcinógeno (Grupo 2A)”. De otra parte, es necesario repensar el patrón alimentario y las recomendaciones que hacemos a la población teniendo en cuenta que, en nuestros días, la alimentación es el principal factor de exposición a los llamados compuestos tóxicos persistentes(CTP), entre ellos pesticidas, herbicidas, fertilizantes, piensos industriales, hormonas… relacionados con la obesidad, el cáncer u otras patologías emergentes.48
Los Compuestos Orgánicos Persistentes(COP): DDT (Dicloro‐Difenil‐Tricloroetano), PCB (bifenilos policlorados) y las dioxinas. Son sustancias químicas orgánicas, persistentes, solubles en grasas, que pueden viajar a grandes distancias (por las corrientes de aire o de agua o por las especies migratorias). Son muy peligrosos porque se bioacumulan y biomagnifican. Los COP del medio ambiente contaminan alimentos especialmente, el pescado, la carne, la mantequilla y el queso. Un ejemplo de vía de exposición es la ruta “aire‐pasto‐vaca‐ser humano”. La exposición prenatal a estos compuestos se ha relacionado con obesidad en la primera infancia. El Bisfenol A (BPA): Podría promover obesidad por varios mecanismos. Suprime la liberación de adiponectina en el tejido adiposo humano, lo cual produciría resistencia insulínica y síndrome metabólico. Además, el BPA actúa sobre los receptores estrogénicos lo que explicaría la mayor relación en los estudios de obesidad en niñas. También se han descrito efectos en el páncreas, tiroides y funciones cerebrales. Está presente en productossintéticos, plásticos, equipos médicos y material odontológico. Se encontró asociación entre la concentración de BPA en orina y la obesidad en la infancia y adolescencia. Los Ftalatos estudios in vitro indican que promueven obesidad por varios mecanismos que incluyen la activación de los PPARs, efectos antitiroideos y modulación epigenética, siendo el periodo fetal una ventana crítica para la exposición. Están presentes sobre todo en plásticos, PVC y materiales sintéticos (suelos, guantes, juguetes, recubrimiento paredes, interior coches, embalaje alimentos entre otros).48
Los Activadores de los Receptores activados por Proliferadores de Peroxisomas gamma (PPARγ): PPARγ es el principal regulador de la adipogénesis y clave en casi todos los aspectos de la biología del adipocito. Además, juega un papel importante en el cerebro controlando el apetito y el metabolismo en respuesta a una dieta elevada en grasa. Por ello la activación de PPARγ por los DE supone un riesgo potencial de padecer obesidad. El más estudiado es la tributilina (TBT) usado como fungicida, conservante de la madera y estabilizador del calor en plásticos. Se puede encontrar en el polvo doméstico. Los Hidrocarburos Aromáticos Policíclicos (PAHs): son conocidos carcinógenos y además se sospecha que pueden actuar como DE. La exposición prenatal ha sido asociada con obesidad en la primera infancia. Los compuestos Perfluorados: Ácido perfluoroctanoico (PFOA) y perfluoro‐estanosulfonato (PFOS) son sustancias muy utilizadas por la industria por su capacidad antiadherente y resistente al calor, por ello se usan recubriendo muchos utensilios de cocina (Teflón). También se usan en la industria textil por su capacidad de repeler el agua. Se han relacionado con aumento del IMC y alteración lipídica (elevación de colesterol total y LDL por el PFOA y elevación de colesterol total, LDL y HDL por el PFOS).48
El tiempo que pasa entre los estudios sobre los riesgos y la elaboración de legislación para controlarlos siempre es demasiado largo, sobre todo si consideramos las amenazas que suponen. Debemos aplicar el principio de precaución. Tomar las medidas necesarias para eliminarlo, sin esperar a tener la certeza absoluta sobre la magnitud o la gravedad de ese riesgo. Es importante saber que los disruptores endocrinos están incluidos en el grupo de contaminantes cuya eliminación es prioritaria en la Unión Europea, que precisamente propone el principio de precaución para estas sustancias.31
La obesidad tiene etiología multifactorial: factores genéticos y ambientales. Sin embargo, son los factores ambientales los que más contribuyen a explicar el incremento en la prevalencia de la obesidad que se ha producido en los últimos años, ya que la base genética de la población no puede haberse modificado de forma tan rápida. Aunque en ocasiones se incide en los hábitos de alimentación como casi el único factor modificable para el desarrollo de sobrepeso y obesidad, dado que es el balance energético el que determina este hecho, la realización de actividad física de forma regular, y adaptada a cada individuo es tan importante como la alimentación.La práctica del deporte y de la actividad física a lo largo de la vida aporta beneficios sostenidos, ayuda a mantener un peso corporal adecuado y, junto a una alimentación variada, equilibrada y moderada, conduce a reducir también la obesidad y patologías relacionadas. De hecho, según la Organización Mundial de la Salud, la dieta saludable y la actividad física suficiente y regular son los principales factores de promoción y mantenimiento de una buena salud durante toda la vida e interaccionan positivamente. La inactividad física se asocia con un mayor riesgo de padecer enfermedades como la hipertensión arterial, aumento del colesterol en sangre, diabetes mellitus tipo 2,etc.49 Pero ningún componente de la sociedad puede luchar contra la obesidad aisladamente. Ni gobiernos, ni empresas alimentarias, ni distribuidores, restaurantes, fundaciones, medios de comunicación, educadores, profesionales sanitarios, investigadores, sociedades científicas…, pueden atajar aisladamente esta epidemia. Tal y como ocurre con el abordaje de muchos otros problemas de salud pública, su solución no pasa por una única medida de actuación, por muy bien que se plantee y se gestione. Son problemas mucho más complejos que requieren de una estrategia global, interdisciplinaria, multisectorial y conjunta de todos los sectores implicados.49
Se sabe que el riego relativo de mortalidad y decremento en la supervivencia se alteran después de la edad de 60 años y el riesgo absoluto de mortalidad se incrementa con el índice de masa corporal después de la edad de 65 años. Un estilo de vida saludable basado en buenos hábitos alimenticios y una rutina de actividad física individualizada son la primera opción en el tratamiento del niño como en el adulto mayor con obesidad porque, además de ayudar a mantener el peso ideal, mejoran la composición corporal, disminuyen el riesgo de caídas, la depresión, el dolor articular, así como el riesgo de diabetes mellitus y enfermedad coronaria.50
Vivir sin exposición a DE es imposible. Aunque ciertas opciones de estilo de vida, como vivir sin plástico, pueden disminuir la exposición a varios DE, estas fuentes representan solo una pequeña proporción de la posible exposición al DE. Aunque se requiere una regulación mejorada a través de la adopción de principios de precaución, las regulaciones también tienen un valor limitado, ya que muchos DE ya han contaminado nuestros cuerpos y nuestro medio ambiente. Por lo tanto, se deben explorar formas alternativas para reducir el posible daño de los DE. Es importante destacar que algunos estilos de vida pueden proteger contra DE. Los ejemplos incluyen el ejercicio, un ciclo claro de alimentación y ayuno, un alto consumo de fibra dietética. Aunque este estilo de vida se considera saludable incluso fuera del contexto de los DE, la adopción de estos comportamientos es especialmente necesaria a la luz de la omnipresencia de los DE y sus efectos perjudiciales.51
La epidemia de la obesidad, en cuanto a su relación con la alimentación, requiere de medidas más allá de los esfuerzos individuales y de las recomendaciones nutricionales comunitarias o en el ámbito clínico, reclama políticas de salud pública que contemplen las políticas de producción y de mercado y que pongan la salud en el objetivo a conseguir. Este problema de salud requiere tener en cuenta los condicionantes sociales y medioambientales.52
Un informe del Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), acerca del estado de los conocimientos científicos sobre las sustancias químicas que perturban la función endocrina (State of the Science of Endocrine Disrupting Chemicals), muchas de ellas, todavía están por investigarse y podrían tener importantes repercusiones en la salud. El informe conjunto solicita a la comunidad científica que siga investigando para entender plenamente las relaciones entre esos denominados perturbadores endocrinos o DE. El informe señala que estudios más exhaustivos y mejores métodos analíticos podrían reducir el riesgo de enfermedad y generar ahorros considerables para la salud pública. Así mismo, señala que la salud humana depende del buen funcionamiento del sistema endocrino, que regula la liberación de hormonas esenciales para funciones tales como el metabolismo, el crecimiento y desarrollo, el sueño o el estado de ánimo y que los DE pueden alterar el funcionamiento normal de este sistema hormonal y en consecuencia aumentar el riesgo de efectos adversos para la salud.
En lo que llevamos de siglo, diversos estudios han mostrado cómo los seres humanos y la población animal están impregnados de no menos de un centenar de productos químicos de síntesis diferentes, algunos de ellos tóxicos y persistentes. A pesar de su prohibición hace varias décadas, algunos compuestos como el DDT (empleado en insecticidas) siguen apareciendo en los análisis de la población en gran parte del mundo, mientras que otros, como los PCB (usado en aislantes, equipos eléctricos o plaguicidas), no solo aparecen, sino que ponen en riesgo la supervivencia de algunas especies.37
Sabemos que los policlorobifenilos son cancerígenos e inmunosupresores, también que deprimen y dificultan el desarrollo psicomotor, al igual que el mercurio o el plomo, o que son muy tóxicos para el tiroides y pueden causar hipotiroidismo. También sabemos que son tóxicos para el páncreas y, aunque no sabemos si producen cáncer en este órgano, sabemos que generan problemas asociados a la diabetes y aumentan el riesgo de esta enfermedad. Aquí hay que precisar, una cosa es que detectemos PCB, bisfenol A o ftalatos en todos los habitantes de España y otra cosa es que es los niveles detectados sean peligrosos. Preocupantes son, especialmente las concentraciones altas, y también hay mucha evidencia acumulada de que algunas sustancias con acciones hormonales tienen efectos adversos para la salud incluso a concentraciones bajas. Además, también tenemos el efecto cóctel que es un gran problema y aunque aún está por ver si los efectos son aditivos o multiplicativos, pero está demostrado que están ahí.52
Esto lo sabemos desde hace décadas, pero aún en el 2018 estamos discutiendo si hay que hacer algo o no, incluso la EFSA [Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria], que es una institución que está bajo mucha presión política, reconoce el problema. Hoy en día la administración va tan retrasada con respecto al conocimiento científico que hay mucha gente que se está adelantando a la legislación. Por ejemplo, hay empresas que están empezando a quitar ftalatos de sus productos, porque se dan cuenta de que son tóxicos, y en los supermercados ya se ven productos cosméticos sin ftalatos o sin parabenos, pese a que no son ilegales.52
Existen varias normativas europeas relativas a la comercialización de sustancias, productos y artículos de consumo, así como la normativa para la protección del medio ambiente, regulan los disruptores endocrinos. El gobierno español no ha tenido ninguna iniciativa en este sentido hasta la fecha, limitándose a trasponer las directrices comunitarias, por ejemplo, la relativa a la prohibición de comercialización de biberones fabricados con policarbonato (Bisfenol A). El único avance importante en España ha sido la inclusión de una anotación AE (Alterador Endocrino) en la lista de valores límite de exposición profesional a agentes químicos que publica anualmente el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. La anotación alteradores endocrinos especifica que “los valores límite asignados a estos agentes no se han establecido para prevenir los posibles efectos de alteración endocrina, lo cual justifica una vigilancia adecuada de la salud”. Hasta la fecha, el Grupo de Trabajo sobre Valores Límite de la Comisión Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo sólo ha tenido en cuenta el primer listado de posibles disruptores endocrinos, publicado en 2001 por la Comisión Europea en el primer informe sobre la aplicación de la estrategia comunitaria.8
Los criterios que se aplicarán en la normativa deben permitir la identificación del mayor número posible de EDC a los que está expuesta la población. Para ello, los criterios deben basarse en las características peligrosas de las sustancias, al igual que hace la normativa europea de clasificación (Reglamento CLP) en el caso de las sustancias cancerígenas, mutágenas o tóxicas para la reproducción. Además, deben tenerse en cuenta todas las publicaciones científicas independientes, financiadas de hecho en gran medida con fondos del Programa Marco Europeo de I+D. De esta forma, se garantizaría la utilización de los conocimientos científicos más actualizados, tanto sobre métodos, como sobre efectos, en la identificación de EDC. Se deben incluir los disruptores endocrinos en los listados de agentes a evitar del RD 298/2009 sobre la aplicación de medidas para promover la mejora de la seguridad y de la salud en el trabajo de la trabajadora embarazada, que haya dado a luz o en período de lactancia. El RD 298/2009 incorpora a la normativa española los listados de agentes de riesgo para la salud de las trabajadoras embarazadas, que hayan dado a luz o en período de lactancia a evaluar o a evitar. La lista de agentes de riesgo incluida en este RD está basada en la lista publicada por la Directiva 92/85/CEE y, por tanto, no incorpora el conocimiento científico generado en los últimos tiempos8. El Parlamento Europeo aprueba una resolución que supone un avance en la legislación internacional, pues va más allá del desarrollo de una estrategia que incluya la minimización de la exposición a disruptores endocrinos antes de 2018. Además centra también la atención en la mejora del conocimiento y evidencias sobre disruptores, así como en la protección de la salud en general, y de la exposición de grupos vulnerables a tóxicos en particular.
La evidencia científica y la demanda de la ciudadanía en torno a este tema demuestran que España tiene las condiciones para avanzar en materia de legislación nacional específica: ahora solo resta la decisión política del gobierno de asumir este reto, haciendo propia la legislación europea.53
6. BIBLIOGRAFÍA
IMPORTANCIA DEL DEPORTE Y ALIMENTACIÓN INFLUENCIA DE LA ENFERMERA ESCOLAR EN LA OBESIDAD INFANTIL RELACIÓN ENTRE OBESIDAD Y DISRUPTORES ENDOCRINOS TRATAR LA OBESIDAD SIN CIRUGÍA BARIÁTRICA. DIEZ DIETAS POPULARES A ESTUDIO INSOMNIO DURANTE EL EMBARAZO: INVESTIGANDO SOBRE EL USO DE LA MELATONINA PARA COMBATIRLO OBESIDAD INFANTIL LA IMPORTANCIA DE LA PREVENCIÓN ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA: SEGURIDAD DEL PACIENTE EN QUIRÓFANO. ACTUACIÓN ANTE EL CÓDIGO ICTUS EFICACIA DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO EN EL ABORDAJE DEL DOLOR CERVICAL CRÓNICO Y LA POSTURA DE CABEZA ADELANTADA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA PARA LA PREVENCIÓN DE DIARREA DE PACIENTE CON ICTUS
RECOMENDACIONES Y ABORDAJE DE ENFERMERÍA A PACIENTES MASTECTOMIZADAS. CONSECUENCIAS DEL USO DE OXITOCINA SINTÉTICA EN EL MANEJO DEL PARTO HOSPITALARIO LA ENFERMERÍA Y LA NUTRICIÓN EN DEPORTISTAS DE ÉLITE
TRATAMIENTO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN CASO CLÍNICO - ANGIOFIBROMA EXTRANASOFARÍNGEO EN LA HIPOFARINGE DE UN PACIENTE CON NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1 BARRERAS PERCIBIDAS POR ENFERMERÍA EN SERVICIOS DE URGENCIAS A LA POBLACIÓN INMIGRANTE. REPERCUSIONES EN PEDIATRÍA FACTORES DE RIESGO DE INFECCIÓN EN QUIRÓFANO. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN PACIENTES CON MIOPATÍA NEMALÍNICA CUIDADOS DE ENFERMERÍA POS-QUIRÚRGICOS: PERITONITIS FECALOIDEA. EDUCACIÓN NUTRICIONAL EN LA PREVENCIÓN DE LA OSTEOPOROSIS
DIARREA FACTOR DE RIESGO PARA LA DESHIDRATACIÓN CORPORAL Y EL FACTOR PROTECTOR LA DIETA ASTRIGENTE
TUMOR DE WILMS. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA NIVEL DE CONOCIMIENTOS EN PRIMEROS AUXILIOS DE MONITORES, GUÍAS E INSTRUCTORES DE TURISMO ACTIVO EN LA COMUNIDAD VALENCIANA RECOMENDACIÓN NUTRICIONAL AL PACIENTE INTERVENIDO DE COLECISTECTOMÍA
