https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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Las unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos constituyen una parte fundamental en el tratamiento de niños críticos y gravemente enfermos. Siendo este el objetivo principal de la actividad asistencial.
En el siglo XXI cuando tanto ha avanzado la ciencia médica y con técnicas cada vez más novedosas, especiales y sofisticadas, el papel que juega la Enfermería de UCI pediátrica y neonatal debe ser impecable en lo que respecta a la praxis, a la búsqueda de evidencia científica para mantenerse al día de los mejores conocimientos y en lo que respecta a su puesta en práctica además, como no, de un exquisito trato humano para con los pequeños pacientes como para con sus angustiados familiares tratándolos como un sistema unitario paciente-familia y siempre desde un punto de vista holístico y bio-psico-social que les ayude a hacer más llevadero el difícil paso por una unidad de cuidados intensivos de hijos o familiares.
Las unidades de cuidados críticos o intensivos son como hemos dicho unidades muy sofisticadas que hacen uso de gran número de aparataje tecnológico complejo que precisa de personal conocedor de su funcionamiento, tanto a nivel médico como de enfermería y de técnicos en cuidados auxiliares de enfermería.
Palabras clave: Estructura, infraestructuras, monitorización, material, organización, actuaciones, patologías.
Pediatric intensive care units are an essential part of the treatment of critically ill children. This being the main objective of the assistance activity.
In the 21st century, when medical science has advanced so much and with increasingly new, special and sophisticated techniques, the role of pediatric and neonatal ICU Nursing must be impeccable in terms of praxis, the search for scientific evidence to keep abreast of the best knowledge and as regards its implementation, of course, an exquisite human treatment for small patients as for their distressed relatives treating them as a unitary patient-family system and always from a holistic and bio-point of viewpsycho-social to help them make the difficult journey through an intensive care unit for children or family members easier.
Critical or intensive care units are as we have said very sophisticated units that make use of a large number of complex technological equipment that requires staff knowledgeable about their operation, at the medical, nursing and auxiliary nursing care technicians level.
Keywords: Structure, infrastructures, monitoring, material, organization, actions, pathologies.
En este trabajo se tiene por objetivo llevar a cabo una exposición del funcionamiento, logística, estructura, materiales y cuidados enfermeros de las patologías más frecuentes en una UCI mixta neonatal y pediátrica tomando como base la UCI en la que trabaja el autor; la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales y Pediátricos del Hospital Universitario General de Castellón de la Plana, Comunidad Valenciana (España).
Las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales (a partir de ahora UCIP y UCIN respectivamente) se define como “una organización de personal sanitario que ofrece asistencia multidisciplinar en un lugar específico del centro hospitalario, que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garanticen las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para tratar a pacientes que, padezcan patología recuperable, que requieran soporte respiratorio o que precisen soporte respiratorio básico, monitorización continua de las constantes vitales junto con soporte de, al menos, dos órganos o sistemas. así como todos los pacientes complejos que necesiten soporte por fallo multiorgánico”.[1]
Esto significa que la UCI debe disponer de una serie de elementos básicos que permitan la asistencia integral: infraestructura adecuada, equipo médico, de enfermería y personal auxiliar (TCAE, Celadores, etc..) bien cualificados, dotación de material de monitorización y de material terapéutico para el tratamiento intensivo; y una organización asistencial que dé cobertura asistencial intensiva y de calidad durante las 24h del día.
En los Hospitales más pequeños por motivos organizativos, funcionales y de gestión las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos y las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIPN a partir de ahora) comparten espacio físico siendo una misma unidad funcional que podrán estar diferenciadas o separadas en distintos boxes, siempre que la carga asistencial lo permita o en el caso de necesitarlo, podría llegar a compartirse box pediatricos y neonatales; siendo ésta la última opción. Mientras esto ocurre en los hospitales más pequeños o con menos carga asistencial en pacientes de este tipo, en los hospitales de referencia y grandes hospitales suelen ser unidades de cuidados intensivos bien diferenciadas estructuralmente, con personal no compartido en ambos tipos de paciente (enfermeras, TCAE, pediatras, etc...) y con jefes de sección y supervisores diferenciados; es decir unidades totalmente independientes.
La mencionada organización debe garantizar siempre:
Buen nivel asistencial, con buenos índices de mortalidad y buenos indicadores de rendimiento: TISS (relación asistencia / eficacia) PRIMS (índice de gravedad) o aquellos otros que el Hospital donde esté la Unidad UCIP considere necesarios.
Las Unidades multidisciplinares deben mantener una dedicación especial hacia la enseñanza y la investigación transformándose en núcleos de formación de nuevas generaciones de enfermeras y facultativos.
Como ya hemos visto en las Unidades de Cuidados Intensivos ingresan pacientes que por necesidades deben ser exhaustivamente vigilados y monitorizados durante las 24h del día. El tipo de pacientes que ingresan en la UCI Neonatal son lo recién nacidos y niños de hasta 1 mes de vida en neonatos a término o 1 mes de vida corregida en prematuros. Tal y como explica el blog “enfamilia” de la Asociación Española de Pediatría (AEPED), la edad corregida es aquella que tendría el bebé si hubiese nacido a las 40 semanas de gestación, "corrige" o "ajusta" la madurez del bebé, según la intensidad de su prematuridad.
La prematuridad, en semanas, se calcula restando a las 40 semanas (fecha prevista del parto) el número de semanas reales de gestación al nacer.[2]
Una gran parte de los pacientes atendidos en las UCIN son recién nacidos pretérmino; prematuros y grandes prematuros.
Al igual que en la anterior definición, en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos ingresan pacientes que por necesidades deben ser exhaustivamente vigilados y monitorizados durante las 24h del día. El tipo de pacientes que ingresan en la UCI Pediátrica son los niños de entre 1 mes y hasta los 14 años cumplidos (edad que puede variar dependiendo de la normativa autonómica, en este caso hablamos de la Comunidad Valenciana; en otras comunidades podrían acoger niños de hasta 16 incluso jóvenes de hasta 18 años). [3]
En las Unidades de Críticos, deberíamos considerar los espacios dentro de las unidades en tres grandes bloques:[4]
Es la destinada a la atención y el tratamiento de los pacientes.
Cada lugar de trabajo necesita un espacio entre 12-16 m2 en caso de cunas o incubadoras y entre 16-20 m2 si hablamos de camas asistenciales.
Todas las Unidades deberían contar con habitaciones o boxes individuales de aislamiento, localizados en áreas específicas, dotadas de esclusas (compartimento con puerta de entrada y de salida cuyo objetivo es controlar el acceso a áreas de seguridad). Dichas áreas de aislamiento deberían tener un espacio entre 20-25 m2 debiendo contar con todo el equipamiento de una cama de intensivos; en él se deben tener en cuenta las circulaciones de los materiales “limpios” y “sucios” así como contar con filtros y circuito de renovación de aire y cierre con presión positiva de manera que los microogranismos del paciente aislado no salgan al resto de la unidad.
En el caso de las UCIPN´s más nuevas, encontramos boxes con habitaciones individuales bien delimitadas que permiten la intimidad y privacidad de los pacientes, mientras que en los casos de las más antiguas se trata de boxes anchos y espaciosos con la distancia entre pacientes delimitada por cortinas permitiendo una menor intimidad y comodidad entre pacientes.
El espacio total del área asistencial debería estar entre el 30 y el 50% de la superficie construida.[4]
En lo que refiere a áreas complementarias englobamos a todas aquellas que se necesitan para dar apoyo al área asistencial. Podemos clasificarlas en áreas de trabajo y almacenes:
Entre las áreas complementarias de trabajo encontraremos:
Entre las áreas complementarias de almacenaje:
Como ocurre en la Farmacia, no debemos acumular cantidades excesivas, solo el número suficiente para abastecer a la Unidad durante un tiempo determinado (fines de semana), en el que no contemos con el apoyo de la Unidad de Lencería general del Hospital.
Además del espacio para trabajar anteriormente expuesto, debemos contar también con los elementos necesarios para prestar una asistencia de calidad. Toda Unidad de intensivos debería contar con [4]:
En la literatura podemos encontrar la recomendación de que sean tres tomas de gases por cama [4] (dos de oxígeno y una de aire medicinal) pero en la práctica diaria vemos que serían necesarias dos tomas de oxígeno y dos tomas de aire medicinal. Existen también unos acoples que bifurcan en dos conexiones una misma conexión. Las tomas de gases conviene que queden a la cabecera del paciente (cama, incubadora o cuna).
Imagen 1: Tomas de gases. (Fuente: SeisaMed)
Serán dos por incubadora/cuna/cama, debiendo disponer de diferentes medidas de seguridad como: limitadores de presión negativa o filtros y es importante que queden a la cabecera para facilitar su acceso rápido en caso de urgencia.
Imagen 2: Tomas de electricidad y gases. (Fuente: Inspital Medical Technology GmbH)
Lo ideal sería tener entre 15 y 18 tomas por puesto de trabajo, ya que nos encontramos ante la asistencia de un paciente que cada vez se apoya en más aparatos que deben estar conectados a la red eléctrica del Hospital [4]. Es de suma importancia que las tomas eléctricas cuenten con todas las medidas de seguridad que marca la Ley (tomas de tierra, cuadros de protección con diferenciales electromagnéticos, enchufes a una altura considerable del suelo, suelos aislantes como los que se usan en la zona quirúrgica que no son conductores de la electricidad, etc.).
Como cada vez son más los sistemas de toma de constantes, muestras y aparataje que empleamos en la asistencia y llevan incorporadas entradas/salidas de red informática, para comunicarse con el personal (tanto facultativo, como de enfermería). Ejemplo de ello serían los tensiómetros conectados a la red wiffi hospitalaria que vuelcan los datos en la historia clínica o los gasómetros que también vuelcan los resultados en la historia del paciente. Cabe destacar en este punto la importancia de tener acceso al servicio técnico, en el caso de averías, o con sistemas de soporte para la actualización del software.
Siempre deberíamos poder contar con la iluminación natural, pero en el caso de muchas de las unidades existentes, así que deberíamos poder contar con luces cenitales (que imiten lo mejor posible a la luz natural) con su intensidad regulable, para así poder simular las fases lumínicas del día.
Es especialmente reseñable que en el caso de las unidades neonatales debemos mantener los niveles de luz durante el día entre 100 y 200 luxes lo que equivaldría a la cantidad de luz de un día nublado, para ello debemos hacer uso de los focos regulados a baja intensidad cuando entre la luz del día (7-19h) así como utilizar los cobertores de incubadoras y las cortinas para restar luminosidad. También debemos contar con luces más intensas de carácter focal, para cuando haya que realizar algún tipo de técnica en el paciente; estas luces serán regulables en intensidad y deberán poder moverse para la correcta iluminación del área de trabajo.
Existen referencias bibliográficas[4] que aconsejan el uso de otro tipo de iluminación: la nocturna de vigilancia, que debería estar a la altura del suelo y contra las paredes, para facilitar el descanso nocturno a la vez que podemos vigilar al paciente sin necesidad de encender las luces del techo.
En las Unidades debería ser independiente del resto del sistema del Hospital, pero en el caso de no poder ser así, el sistema deberá contar con los filtros necesarios para garantizar una calidad del aire óptima (filtros Hepa del máximo nivel posible), además deberá garantizar un nivel de humedad optimo, así como la renovación del aire de las diferentes áreas de la UCIP (se considera adecuado entre 15-20 renovaciones por hora).
No son requisitos fundamentales, pero sí sería muy conveniente que el suelo sea de un color claro, que su superficie no sea rugosa ni con salientes que interfieran en una rápida y más cómoda limpieza, convendría también que sea de material ignífugo y no conductor para prevenir incendios y accidentes eléctricos. A ser posible también convendría un aislante para insonorizar los boxes (techos y paredes) para amortiguar en la medida de lo posible el ruido sobretodo en las unidades neonatales donde es de suma importancia un entorno silencioso.
Como ya hemos visto, las unidades de cuidados intensivos, se caracterizan por eso; por una vigilancia exhaustiva e intensiva durante las 24h del día. Para vigilar todos los signos vitales, es necesario monitorizar al paciente. Distinguimos tres tipos distintos de monitorización: Básica, intermedia y específica.
Ésta monitorización contempla el control de la frecuencia cardiaca (tendremos las opciones de ver y registrar diferentes derivaciones en el monitor) frecuencia respiratoria (con la alarma de detección de apneas, programable con diferentes sensibilidades). Saturación de oxígeno mediante pulsioximetría, medición de presiones arteriales no invasivas (PANI) que debería mostrar la cifra de la presión arterial sistólica, diastólica y la media, control de la temperatura mediante diferentes sondas para medir la temperatura periférica y la central (en neonatal, haremos uso del servocontrol; una sonda de temperatura que se pega al neonato y autoajusta el nivel de calor que debe aportar la incubadora). Además de esto los monitores deberían poder medir las presiones arteriales invasivas (PAI), intracraneales (PIC), etc.) siempre adaptados al nivel de atención que deba dar la Unidad en cada momento.
Debido que el grado de control a este tipo de pacientes, ya no es tan elevado podemos reducir los controles a: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, control de la presión arterial no invasiva y pulsioximetría, además del control de temperatura
Frecuencia cardíaca y ECG, presiones sistémicas: arterial y venosa (tanto invasivas como no invasivas); temperaturas: central y periférica, con la posibilidad de tener el gradiente diferencial de temperaturas; gasto cardíaco (invasivo y no invasivo); saturaciones de oxigeno: pulsioximetría y saturación de oxigeno venosa mixta; presiones pulmonares (invasivas y no invasivas).
Frecuencia respiratoria y alarmas (incluyendo la alarma de apnea); control de gases en sangre (invasivo y no invasivo), capnografía (medición de CO2); función pulmonar (intercambio de gaseoso); mecánica ventilatoria...
Electroencefalografía (EEG) y electrofisiología; índice biesoectral de la sedación profunda (BIS) potenciales evocados; consumo cerebral de oxigeno (espectroscopia de infrarrojo cercano NIRSS) y PtO2; presión intracraneal continua (PICC); ecografía convencional y eco-Doppler.
Control de diuresis; control de la función renal; ecografía convencional y eco-Doppler.
pH gástrico continuo, pruebas de función hepática; ecografía convencional y eco-Doppler, NIRSS
Bioquímica estándar; marcadores de estado nutricional; calorimetría indirecta; balances metabólicos.
Controles bacteriológicos (frotis nasales, faríngeos) aspirados bronquiales y gástricos; cultivos bacteriológicos (orina, sangre, heces). Pruebas de laboratorio para comprobar la repercusión sistémica (leucocitosis, desviación izquierda, pcr, antígenos, etc.)
Hematimetría y coagulación.
Dependiendo del nivel asistencial que preste la unidad UCIPN, se debería disponer, como mínimo del siguiente aparataje
Para el mantenimiento del gasto cardiaco y el control y tratamiento de las arritmias.
Bombas de perfusión de alta precisión, marcapasos externos sincronizados, desfibrilador con cardioversión sincronizada, balón de contra-pulsación aortica, etc..
Respecto a las bombas, en la unidad hay bombas de infusión peristálticas de jeringa para la medición precisa de medicación a infundir en prematuros; en estas bombas existen protocolos de infusión para diferentes fármacos además de las típicas bombas volumétricas para infusiones de mayor volumen (fluidos, nutriciones parenterales, etc).
Sistemas de administración de Óxido Nítrico.
Monitores de EEG continuo, EEG portátil de varios canales, sistemas para la medición del nivel de conciencia/ sedación (BIS©); potenciales evocados; monitores de medición de la presión intracraneal; eco Doppler, sistemas de medición de la oximetría cerebral o monitorización del cerebro con espectroscopia del infrarrojo cercano cerebral (NIRS, INVOS ©)
Bombas de perfusión de alta precisión; hemofiltro; hemo dializadores y aparataje para la plasmaféresis; calentadores de fluidos para la diálisis peritoneal; bombas de ciclado de diálisis peritoneal.
Bombas de perfusión para nutrición enteral y para nutrición parenteral. En ésta unidad en concreto, se diferencian bombas de perfusión para nutrición enteral de bombas de perfusión intravenosa por el color (morado). Para evitar errores, los sistemas, bombas y jeringas de color morado sólo sirven para nutrición enteral, además para evitar infundir vía intravenosa, ni las jeringas ni los sistemas acoplan a las alargaderas de las vías venosas.
Además de los grupos de material anteriormente mencionados, cabe hacer una breve explicación de los aparatos indispensables en toda UCIPN:
Cada cama/cuna/incubadora de la unidad debe tener un monitor multiparamétrico dónde se reflejarán las constantes vitales del niño. Cada monitor debe estar provisto de sensores para la lectura de electrocardiográfica neonatal/pediátrica, toma de presión arterial no invasiva (PANI), sensor de saturación de oxígeno.
La enfermera responsable del niño será la encargada de revisar los parámetros de alarmas del monitor que deben estar dentro de los límites adecuados para la edad gestacional del niño.
Son monitores de saturación qué mide una frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno cada cama /incubadora de UCI neonatal y pediátrica debe tener uno.
En la UCIN cada “hueco asistencial” estará provisto de una incubadora, que podría definirse como un habitáculo que proporciona al bebé un ambiente térmico adecuado para su desarrollo (más adelante se explicará la importancia de mantener un ambiente térmico neutro en el neonato y más aún en el neonato prematuro) para los pacientes pediátricos elegiremos entre cuna o cama según la edad del paciente.
En la unidad existen diversos respiradores que proporcionan diferentes modalidades ventilatorias (Ventilación Mecánica Invasiva, No invasiva, Alta Frecuencia Oscilatoria, etc) y según edad. En el caso de nuestra unidad de Castellón disponemos de Babylog 8000 (para modalidades invasivas) Babylog VN500 Infinity C500 (para modalides invasivas, VAFO y modalidades no invasivas con cánulas Ram), Viasys Infantflow (para modalidades no invasivas BiPap y Cpap ) y Oxigenoterapia de alto flujo en lo que respecta a ventilación neonatal y en lo que respecta a respiradores para paciente pediátricos usamos el Galileo, los Maquet Servo U y Servo I, (para modalidades incasivas controladas por presión o por volumen) y la Respironics V60 (para modalidades no invasivas BiPap, Cpap) así como las torres de oxigenoterapia de alto flujo, que aún no considerándose respiradores, son aparatos de oxigenoterapia para asistencia respiratoria capaces de dar altos flujos de hasta 50lpm con humedades de hasta 100% y a temperaturas entre 34-37ºC.
Imagen 3; DragërServo-U (Fuente: bimedis.com)
Imagen 4; Babylog VN500 (Fuente: draeger.com)
Imagen 5: Infantflow.
El óxido nítrico permite mejorar la relación ventilación-perfusión, disminuir las resistencias vasculares pulmonares y reducir la sobrecarga del ventrículo derecho. En la unidad deberían existir al menos dos equipos para la terapia de óxido nítrico inhalado.
Imagen 6: Óxido nítrico. (Fuente: oxidonitricomexco.com)
El heliox es una mezcla de los gases oxígeno y helio que puede administrarse tanto en respiración espontánea, a través de mascarilla, cánulas nasales, como en ventilación mecánica, no invasiva o invasiva. usa en el tratamiento de patología respiratoria pediátrica obstructiva. Deberá haber un pequeño almacén de balas en la unidad.
Imagen 7: Heliox (Fuente: researchgate.net)
El índice biespectral es un número que evalúa el grado de hipnosis al estimar el nivel de actividad eléctrica cerebral mediante el análisis de las frecuencias de las ondas del electroencefalograma.
Imagen 8: BIS (Fuente enfermeriaintensivatop.com)
Se trata de un monitor para la medición de la oximetría cerebral no invasiva, de forma inmediata y continua, lo que le permite mejorar la evaluación y la gestión de los datos de perfusión cerebral. La espectroscopia cercana al infrarrojo permite valorar en modo no invasivo grado de saturación de la hemoglobina, constituyendo un reflejo del balance entre el aporte y la demanda de oxígeno a los tejidos.
Su lectura:
< 55 % implica un insuficiente aporte de oxígeno a los tejidos.
Entre 55 – 85% indica normalidad.
>85 % indica disfunción mitocondrial.
