https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
[VERSIÓN PDF] | Citation to BibTeX
Gran parte de los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos son portadores de traqueostomía. Estos pacientes se encuentran con dificultades importantes para poder comunicarse, lo que limita el feedback con enfermería. Todo ello colocará al paciente en una situación de mayor riesgo para su salud y repercutirá en las curas de enfermería.
Determinar la importancia que tiene la comunicación con el paciente traqueostomizado identificando, a partir de la bibliografía consultada, las características que debe presentar dicha comunicación
Analizar como la comunicación influye en la relación terapéutica, así como señalar las curas de enfermería.
Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Cochrane Library, CSIC, CUIDEN, Dialnet, Medline, PubMed, SciELO, Scopus.
También se obtuvo información de portales especializados en psicología y logopedia.
Se seleccionaron los artículos según los criterios de inclusión y exclusión.
La comunicación es importante en la medida que a través de ella se pueden lograr unos cuidados humanizados centrados en el paciente traqueostomizado. Las instituciones sanitarias tienen que garantizar este derecho, dotando la UCI de productos de apoyo a la comunicación y formando al personal de enfermería, para que este pueda dar respuesta a las necesidades del paciente, contando con herramientas que le faciliten la comunicación y la relación de ayuda.
Cuidados intensivos, Cuidado enfermería, Traqueostomía, Comunicación, SAAC (Sistema Aumentativa y/o Alternativo de Comunicación).
Most of the patients who enter the intensive care units have a tracheostomy. These patients face important difficulties in order to be able to communicate and that restricts the nursing feedback. This fact may produce an increased risk in the patient and it will affect the cures from the nurses.
Establish the importance of communication with the tracheostomy patient indicating, from consulting bibliography, the characteristics that such communication may present.
Analyze how communication affects the therapeutic relationship and show the nursing cures.
The literature search was conducted using the Cochrane Library, CSIC, CUIDEN, Dialnet, Medline, PubMed, SciELO, Scopus.
The information was also obtained from specialized portals in psychology and speech therapy.
Communication is important by the fact that can be used to obtain humanized care centered on the tracheostomized patient. Healthcare institutions have to guarantee this right, outfit the ICU with communication support products and training nursing staff, so that they can respond to the patient´s needs with tools that facilitate communication and the helping relationship.
Intensive Care, Nursing Care, Tracheostomy, Communication, AACS (Augmentative and Alternative Communication Systems)
La traqueostomía es uno de los procedimientos más realizados en la unidades de cuidados intensivos. La mayor parte de pacientes ingresados en estas unidades van a necesitar de una traqueostomía para el correcto manejo de la vía aérea , ya que suelen precisar de soporte ventilatorio durante largos periodos de tiempo.(1) La traqueostomía es un procedimiento, que tiene la finalidad de conseguir la apertura y aislamiento de la vía aérea, de forma definitiva, por medio de un traqueostoma. Para poder asegurar la apertura, y que no se obstruya, cierre, ni deforme se coloca una cánula de traqueostomía.
Para que sea posible la fonación del paciente este debe tener una endocánula fenestrada, que ofrece una abertura en la parte superior que deja que el aire espirado llegue a las cuerdas vocales cuando se cubra el orificio exterior. Otra opción será que el paciente tapone el orificio con el dedo o con un tapón. También existe la posibilidad de utilizar válvulas fonatorias en pacientes con buenos mecanismos pulmonares y con una adecuada respuesta al desinflado del balón de la cánula de traqueostomía. Todas estas características implicaran unas limitaciones importantes para el paciente en el momento que precise comunicarse. Además, también se debe tener en cuenta que a muchos pacientes les será imposible la comunicación, debido a que precisan un tipo de cánula que no permite la fonación. Todo ello puede producir que la persona a nivel psicológico presente frustración, malestar, desconfianza, enfado, aislamiento, ansiedad, miedo y apatía.
La comunicación surge de la necesidad de manifestar nuestra vida emocional, sensaciones, opiniones, sentimientos, impresiones; y el paciente desea expresarse con su entorno, familia, amigos y con el personal sanitario. Esta incapacidad o dificultad de comunicación coloca al paciente en una situación de mayor riesgo y, por tanto, el tratamiento que reciba se verá mas limitado.
Para la práctica de enfermería es de vital importancia manejar una comunicación efectiva y de calidad con el paciente, ya que es la esencia de los cuidados de enfermería. De esta manera obtenemos gran parte de la información que nos ofrece este, y con ello se podrán detectar sus necesidades e identificar los problemas de salud y programar los cuidados que requiera.
Para el profesional sanitario, que trata con pacientes portadores de traqueostomía, y con el añadido que estos presentan unas condiciones vitales críticas, puede suponer en algunas ocasiones, un grado más de exigencia, dificultad y frustración en la comunicación. Sin embargo, ello no ha de justificar nunca que no se de una atención comunicativa de la manera más satisfactoria posible. Para ello debemos utilizar todos los mecanismos de que disponemos y encontrar todas las soluciones que sean factibles.
La enfermería ha de poseer la facultad de distinguir de forma apropiada el modelo de comunicación que necesita cada paciente. En este sentido, los pacientes traqueostomizados, posiblemente requieran, también, de métodos de comunicación no verbal (señalar, mostrar, gesticular, ...), para mantener una comunicación más efectiva según su estado de salud.(2)
Las diversas metodologías y estrategias de comunicación no verbal permiten al personal sanitario identificar las necesidades del paciente según su estado de salud.
Todos aquellos métodos, opciones, estrategias y sistemas que se pueden utilizar para facilitar la comunicación del paciente con dificultades graves para ejecutar el habla, los denominamos Comunicación Aumentativa y Alternativa (CAA). Son una forma de expresión complementaria al lenguaje hablado. Para ello, se utilizan diferentes recursos, algunos gráficos como fotografiás, otros gestuales, tecnológicos, etc.(3); con la finalidad de alcanzar una comunicación espontanea, funcional y generalizada, que permita al paciente poder expresarse y conseguir una comunicación eficaz.
El diseño de este estudio es una revisión bibliográfica.
En la búsqueda se utilizaron los siguientes descriptores: paciente traqueostomizado, cuidados de enfermería, comunicación con el paciente, sistemas de comunicación, unidad de cuidados intensivos.
Se realizó una revisión de las bases de datos anteriormente mencionadas.
Se utilizo también para la búsqueda de bibliografía el buscador de Google y Google Acadèmic (buscadores especializados en todo tipo de temáticas disponibles en la red), ya que en algunos apartados del trabajo, la bibliografía encontrada en las bases de datos mencionadas fue escasa.
También se obtuvo información de portales especializados en psicología (PsycoInfo, Psicopedia, Psicología-Online) y logopedia (AELFA, CREDA, ASALFA).
Se seleccionaron aquellos artículos que se aproximaran a los objetivos previstos, seleccionando los publicados en los últimos 5 años y hasta un máximo de 10 años de antigüedad. Tenían que permitir el acceso completo al texto. La búsqueda se realizó en inglés, castellano y catalán.
Se extrajeron 43 artículos, y en un análisis subsiguiente se optó por 22 de ellos, ya que eran los que más se acercaban a los objetivos previstos.
En la base de datos Cochrane Library se han utilizado los siguientes limitadores antes de realizar la búsqueda: La bibliografía consultada es de los últimos 5 años con un máximo de 10 años. De los artículos seleccionados se ha realizado una revisión sistemática.
En la base de datos PUBMED se han utilizado los siguientes limitadores antes de realizar la búsqueda: La bibliografía consultada es de los últimos 5 años con un máximo de 8 años. Idiomas castellano, catalán e inglés. “Hoja de texto”, “abstract available” y se han utilizado el MesH terms.
En esta base de datos se han utilizado los siguientes limitadores antes de realizar la búsqueda, máximo de los últimos 5 años de publicación. Desde 2017 hasta 2022. Idiomas castellano.
En la base de datos CSIC se han utilizado los siguientes limitadores antes de realizar la búsqueda: La bibliografía consultada es de los últimos 5 años y en castellano. De esta base de datos no se ha utilizado ningún artículo, ya que en la búsqueda bibliográfica, ninguno de dichos artículos cumplían con los criterios de inclusión.
El único limitador utilizado es que la bibliografía no sea superior a 10 años.
En la base de datos Dialnet se han utilizado los siguientes limitadores antes de realizar la búsqueda: La bibliografía consultada es de los últimos 5 años y en castellano. De Dialnet no se ha utilizado ningún artículo se aproximaran a los objetivos previstos.
En esta base de datos se han utilizado los siguientes limitadores antes de realizar la búsqueda: La bibliografía consultada es desde 2017 hasta 2022. En castellano y catalán.
En la base de datos Scopus se han utilizado los siguientes limitadores antes de realizar la búsqueda: La bibliografía consultada es de los últimos 5 años con un máximo de 8 años. Idiomas castellano, catalán e inglés.
Anteriores de 2011.
Los que se aproximaran a los objetivos previstos.
Los que permitían acceso completo al texto.
En inglés, castellano y catalán.
Artículos que hacen referencia a pacientes adultos (aceptando mayores de 16 años).
Se excluyeron los anteriores al 2011.
Los que se apartaban del tema a tratar.
Aquellos que no permitían la lectura completa del texto.
Que estuvieran en idiomas diferentes al ingles, castellano o catalán.
Artículos que hacían referencia a pediatría.
Consta de diversos órganos: cavidad nasal, fosas nasales, cavidad bucal, faringe (que también pertenece al aparato digestivo), laringe (aquí se encuentran las cuerdas vocales), epiglotis (es la que realiza la acción de cerrar la tráquea mientras la persona traga los alimentos), tráquea (conductos cartilaginosos que retienen las partículas sólidas de polvo), bronquios, bronquiolos, alvéolos pulmonares y pulmón.
Cuando respiramos el organismo intenta la captación de oxígeno. Se trata de un gas indispensable a fin de que las células puedan vivir y desarrollarse. El tracto respiratorio deja que el oxígeno entre en el organismo y que después se suprima el dióxido de carbono (gas residual que queda posteriormente a que las células han gastado el oxígeno).
El aire entra en el cuerpo mediante la inspiración y el CO2 (dióxido de carbono) se elimina a través de la espiración.
El aire que ha sido inhalado alcanza los alvéolos, y en ese momento el oxígeno pasa a la sangre mediante capilares de pequeño tamaño, que se encuentran en las paredes de los alvéolos. Ahí es transportado al corazón. El corazón lo manda al resto de todo el organismo. El dióxido de carbono que sale de las células del organismo,toma una dirección opuesta, corre por los capilares de regreso al corazón que posteriormente enviará dicha sangre a los pulmones, realizándose el proceso contrario para sea exhalado el CO2.
El aire es inhalado a través de lanariz, que lo calienta y humedece. Las fosas nasales conectan con las cavidades sinusales o lossenos paranasales, una área hueca del interior de algunos huesos que se encuentran en la cabeza y que permiten a que el aire que inspiramos se humedezca y se caliente.
Posteriormente el aire pasa a la faringe y continua por la laringe y finalmente se adentra en la tráquea. La tráquea, que comienza en la laringe y desciende hasta la mitad del pecho, donde se separa en dos bronquios que se fragmentan nuevamente, una y otra vez , en bronquios secundarios, terciarios y al final en aproximadamente unos 250.000 bronquiolos.
Los alvéolos son pequeños sacos de aire que se encuentran al final de los 250.000 bronquiolos que tenemos agrupándose en racimos. En los alvéolos se produce el intercambio de gases con lasangre.
Al referirnos a la fisiología respiratoria podemos hablar de dos fases de la respiración:
La respiración empieza con el transcurso de la ventilación pulmonar, prosigue con una fase de expansión por la membrana alveolar que es garantizada por medio de un proceso de perfusión y es necesario el transporte de esos gases de la sangre a los tejidos. A continuación veremos las diferentes fases:
Ventilación Pulmonar
Es la sucesión de intercambio de gases entre el aire que encontramos en la atmósfera y el que es interno de los alvéolos. El aire entra en las vías respiratorias altas por la nariz o por la boca, es transportado por la faringe, laringe y tráquea y el árbol bronquial hasta el alvéolo. En este proceso el aire se calienta, purifica, humedece y se filtra. La filtración es gracias a las células ciliadas que se encuentran repartidas a lo largo de las vías respiratorias, en la mucosa respiratoria
Hay dos elementos de los que va a depender esta entrada y salida de aire: un hecho es que se produce un gradiente de presiones de una zona de mayor presión a una zona de menor presión, si no existe este gradiente de presiones no se dará la salida del gas. Asimismo, va a depender de la oposición de las vías aéreas. La oposición de las vías aéreas están sujetas a la longitud y al calibre de la vía aérea, la densidad del aire y del volumen pulmonar.
Nos encontramos con distintos volúmenes de O2 que entran en los pulmones. Podemos diferenciar entre:
Volumen de la reserva inspiratoria. Es el patrón de oxígeno que ingresa de más en los pulmones de una forma forzada.
Tenemos una fase de espiración, otra de inspiración y otra de reposo.
El pulmón se va llenando de aire hasta conseguir su grado máximo de extensibilidad, las paredes alveolares se vuelven rígidas, sin tener la posibilidad de alargarse más y entra en juego una fuerza de retracción flexible, y entonces empieza la fase de espiración.
En la difusión pulmonar se produce el intercambio de gases entre el aire alveolar y la sangre capilar. El oxígeno va a ir del alvéolo hacia la sangre y el dióxido de carbono va a ir de la sangre hacia el alvéolo. Esto pasa por la diferencia de presiones que se producen. Los gases van a cruzar de la zona con mayor presión a la zona que tenga una presión menor.
En la sangre oxigenada la presión de dichos gases va a tener la misma proporción en los alvéolos. Existe un cortocircuito fisiológico que no permite que el oxigeno, ni tampoco el dióxido de carbono, puedan difundirse en su totalidad. Ello ocurre porque a razón de este cortocircuito una parte de la sangre no va a intervenir en el intercambio de gases. Es la sangre que atañe a las arterias coronarias y a las bronquiales. Por esta razón existe una pequeña diferencia en la presión parcial de oxigeno y de dióxido de carbono en relación al alvéolo.
En la perfusión pulmonar la sangre se introduce en el interior de los pulmones. Para que la perfusión pulmonar se produzca tiene que existir una ventilación que permite la entrada de aire a los alvéolos. Todo ello va a asegurarse gracias al circuito de la circulación menor o pulmonar que es el encargado de llevar la sangre venosa (no oxigenada) que procede del ventrículo derecho hasta los bronquios por medio de las arterias pulmonares (derecha e izquierda) y se ramifican con los bronquios, para posteriormente dirigirse a la aurícula izquierda del corazón, por medio de las venas pulmonares (derecha e izquierda).
El volumen pulmonar, la fuerza de la gravedad y la concentración de oxígeno en los alvéolos, son tres de los hechos que regulan el circuito de circulación menor, que aportará la sangre a los pulmones.
Los gases son transfieren desde los alvéolos a los tejidos:
Un dos por ciento del oxígeno se encuentra diluido en la sangre y el noventa y ocho por ciento restante en la hemoglobina. La saturación de la hemoglobina está directamente relacionada con la presión parcial de oxigeno. Si la hemoglobina está saturada a 100% corresponde a una presión parcial de oxigeno de 100 mmHg (será una presión parcial de oxigeno normal), en cambio si saturada al 50% la presión parcial es de unos 27 mmHg (será una gran hipoxia).
El tres por ciento del dióxido se transporta disuelto en la sangre, y el cinco por ciento restante se encuentra pegado a la hemoglobina. El noventa por ciento, es decir el porcentaje mayor, lo hace en forma de ácido carbónico que se disocia dando protones de hidrógeno y aniones bicarbonato y en el pulmón se transforma en dióxido de carbono. El porcentaje de hidrogeniones es lo que establecerá el pH. Pudiéndose dar acidosis respiratoria o alcalosis respiratoria. Consideramos que el pH tiene un valor normal si esta en 7.4. La concentración de dióxido de carbono en la sangre es fundamental para mantener el equilibrio ácido-base del cuerpo.
La UCI es área polivalente dentro del área hospitalaria, que esta equipada con lo necesario para proporciona medicina intensiva. Los pacientes ingresados en la UCI presentan un estado crítico por lo que precisan atención y cuidados especializados las veinticuatro horas del día. Son pacientes que pueden tener comprometidas una o varias de sus funciones vitales, ya sea la respiratoria, coronaria, neurológica o hemodinámica. En la UCI trabaja personal especializado en el paciente crítico y suelen tener una formación previa en medicina interna, cirugía, anestesiología y urgencias.(4) Ello les permite conocer los mecanismos fisiopatológicos que pueden llevar al paciente a una situación crítica. La función de la enfermería en la UCI es la de valorar, planificar los cuidados al paciente y evaluar su respuesta. El personal de enfermería que trabaja en la UCI debe tener formación avanzada en resucitación, venopunción y canulación; así como competencia en el manejo del paciente que requiere soporte respiratorio y conocimiento de las necesidades nutricionales.
Para los pacientes el ingreso a las unidades de cuidados intensivos suponen una vivencia difícil, una de las razones son las molestias que genera la enfermedad en si, y otra razón son las medidas que se toman para su resolver la enfermedad, y que requieren en muchos casos que se lleven a cabo técnicas invasivas molestas.(5) La UCI representa un entorno desconocido y hostil, con una tecnología avanzada y donde la principal relación del paciente es con el equipo de salud. Su percepción está influenciada por esta relación interpersonal, las necesidades satisfechas y las expectativas alcanzadas durante el proceso de hospitalización. El paciente dependerá de un cuidado humanizado como eje central,(6) centrándose en la persona que es atendida, esta es única, y se debe preservar su dignidad y valores. Los cuidados se aplicaran en base a la mejor evidencia de que se disponga, y se ara un uso racional de los recursos, incluyendo a los familiares y se les ara parte del proceso. Siempre teniendo presente que la salud es un derecho fundamental, y devolver a los profesionales el sentido y la vocación por lo que hacen.(7)
Con la intención de humanizar los cuidados intensivos, se diseñó el proyecto HU-CI. Es un plan de investigación multidisciplinar, de carácter nacional e internacional. Dentro del proyecto se ha diseñado un marco conceptual con la finalidad de desarrollar acciones especificas que contemplen la humanización como una dimensión trasversal de calidad.(8) En su finalidad, se apunta el servir de elemento de unión entre los pacientes, sus familias y los sanitarios; aproximar y extender a la población los cuidados intensivos y promover el aprendizaje en habilidades de humanización.(7)
El proyecto HU-CI se creó para desarrollar 8 lineas estratégicas que contemplan acciones específicas para humanizar los cuidados intensivos, como son:
La TQT se suele aplicar en aquellos pacientes que para asegurar la permeabilidad de la vía aérea (VA), precisan de una intubación prolongada que podría causar daños laringotraqueales. Por ello se ha consolidado como la técnica para disponer de una vía aérea quirúrgica en los pacientes que precisan una ventilación mecánica (VM) prolongada.(9) Este es el caso habitual de los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos.
Podríamos decir que la traqueostomía es un orificio realizado de forma quirúrgica en la parte anterior del cuello y en la tráquea, denominado estoma o traqueostoma. Nos encontramos con distintas técnicas para realizar la traqueostomía, entre ellos el clásico procedimiento quirúrgico en quirófano y el método percutáneo o cirugía percutánea, que se realiza al lado de la cama del paciente.(10)
La TQT crea un paso de aire que da la posibilidad respirar cuando la ruta natural de la respiración está obstruida total o parcialmente. En muchas ocasiones será necesario realizar una traqueostomía cuando, por problemas de salud, el paciente tiene que usar un respirador durante un periodo prolongado, de más de dos semanas de promedio, para ayudarle a respirar. También estaría indicada en otras situaciones como sería la parálisis de cuerdas vocales, tumores de laringe o enfermedades neurológicas. En pocas ocasiones se realiza una traqueostomía de urgencias cuando de forma súbita las vías respiratorias se obstruyen, como sería en el caso de lesiones traumáticas en la cara o en el cuello, inflamaciones severas, atragantamientos con algún objeto o alimentos.
Cuando el paciente ya no tiene que permanecer con la traqueostomía, se deja que la apertura cierre por si sola o se cierra con intervención quirúrgica. En algunos casos la traqueostomía es permanente.
Una de las técnicas que se realizan con más frecuencia en las Unidades de Cuidados es la traqueostomía percutánea (TP). Una de las razones es que es un procedimiento que se puede realizar en la UCI, en la misma cabecera del paciente con un pequeño campo quirúrgico, evitando así, la necesidad de un quirófano, siendo considerada un técnica mínimamente invasiva. Otra razón son las ventajas que se le presuponen como: comodidad del paciente, facilidad para la aspiración de secreciones, mayor movilidad del paciente, disminución del espacio muerto, reducción en los requerimientos de sedación, optimización de la higiene bronquial y facilidad para el destete. Por contra, no existe un consenso de cuando es el momento adecuado de realizar una traqueostomía al paciente,(11) ni evidencias de que este momento aporte cambios en relación al tiempo de estancia hospitalaria, ni en las tasas de mortalidad.(10) A pesar de todas las ventajas que presenta, se ha de considerar que no esta exenta de complicaciones importantes (12) como pueden ser: hemorragia, daños en la traquea, lesiones en glándula tiroides o nervios del cuello, provocación de enfisema o neumotórax y formación de hematomas.
La cánula de traqueostomía o cánula traqueal, que colocamos en el estoma, es una canula curva compuesta de dos partes:
Es la canula que se encuentra dentro de la traquea para que no se cierre y así poder respirar. Este lleva unas pestañas a cada lado del tubo con dos agujeros cada una por donde introducimos la cinta de sujeción al cuello, para mantener el tubo en su lugar. En esta parte es donde encontraremos el número del tamaño de la cánula. La otra parte es la
Es un tubo hueco que se coloca in el interior de la cánula interna para asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
Otros elementos que podemos encontrar son:
Es un bastón con punta de oliva y sirve para ayudar a introducir la cánula externa del estoma.
En el caso de que dispongan de el, con una jeringa introducimos aire y esto permite mantener el tubo en la vía respiratoria.
ELEMENTOS DE LA CÁNULA DE TRAQUEOSTOMÍA
Fuente: Elaboración propia.
Existen multitud de cánulas traqueales, y se diferencian entre ellas porque pueden ser:
La elección de la cánula más adecuada para cada paciente, irá en relación a sus necesidades y características.(13) Se tiene en cuenta entre otras cosas el tamaño del estoma, volumen del cuello, tipo de respiración, tipo de fonación, dificultades o problemas que se observan, etc.
CÁNULA EXTERNA CON BALÓN
Fuente: Elaboración propia.
Para la administración de oxígeno suplementaria con mascarilla Venturi en pacientes traqueostomizados, debemos utilizar mascarillas diseñaras para este fin. Son mascarillas especiales para su uso en pacientes traqueostomizados, y están adaptadas anatómicamente para ofrecer el mayor grado de confort y funcionalidad.
Están formadas por un conector giratorio, con una capacidad de giro de 360º, lo que facilita su colocación y la comodidad al paciente. Su capacidad de giro también tiene la función de proporcionar una gran movilidad al paciente, sin riesgos de desconexión ni daño sobre la tráquea. El material de la mascarilla suele ser de PVC. Disponen de una banda elástica ajustable. La banda
tiene que pasarse por la nuca del paciente y quedar bien sujeta pero sin apretar en exceso.
A nivel funcional es exactamente igual al resto de mascarillas Venturi, y lo único que la diferencia es su forma. Su sistema de conexión es universal, por lo que también se pueden aplicar nebulizaciones.
APLICACIÓN DE NEBULIZACIONES CON TRAQUEOSTOMÍA
Fuente: Elaboración propia.
Permiten proporcionar aire, a altas y bajas concentraciones, con una concentración de oxígeno del 24% como mínimo, al 60% como máximo.
Debemos regular los litros de oxígeno en relación a la concentración de oxígeno que deseamos administrar:
2 litros 24%
4 litros 28%
6 litros 31%
8 litros 35%
10 litros 40%
15 litros 60%
MASCARILLA VENTURI PARA TRAQUEOSTOMÍA
