https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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Las quemaduras, causan la muerte de 180.000 personas al año, aproximadamente, a nivel mundial, por lo que se ha convertido en un problema de salud pública. Su tratamiento requiere el ingreso en Unidades de Cuidado Intensivos (UCI), para una monitorización continua, además de procedimientos, que garanticen su supervivencia. Es por ello, por lo que se plantea como objetivo de este trabajo conocer el manejo que se hace de estos pacientes, tanto adultos como pediátricos, en la UCI, su valoración y tratamiento.
Para poder lograr el objetivo, se realizó una búsqueda bibliográfica que incluyó artículos de entre 2015 y 2020, cuya población fueran personas que habían sufrido quemaduras y que fueran atendidos en hospitales. Se realizaron búsquedas en bases de datos como Pubmed, Scielo; metabuscadores como Trip y revisiones sistemáticas en Cochrane, y se buscaron las guías de práctica clínica más recientes.
Son imprescindibles, las medidas de soporte vital como si se tratara de un politraumatizado, seguido de la reposición de líquidos y una valoración de la extensión y profundidad de las lesiones. El dolor juega un papel importante debiendo evaluarse correctamente para su adecuado tratamiento, al igual que la prevención de las infecciones para evitar la sepsis.
Aun así, no existen unos estándares de actuación que guíen el manejo de estos pacientes, por lo que continúan siendo necesarios más estudios.
Palabras clave: Quemadura, paciente, crítica, manejo, tratamiento, pediatría.
Burns cause the death of 180,000 people a year, worldwide, so it has become a public health problem. Its treatment requires admission to the Intensive Care Units (ICU), for continuous monitoring, in addition to the procedures, that guarantee its survival. Therefore, for the purposes of this work, it is proposed to know the management of these patients, both adult and pediatric, in the ICU, their evaluation and treatment.
To achieve the objective, a bibliographic search was carried out that included articles from 2015 to 2020, whose population were people who had suffered burns and were treated in hospitals. We searched databases such as Pubmed, Scielo; Metasearch engines such as Trip and systematic reviews were searched in Cochrane, and in the most recent clinical practice guidelines.
Life support measures are essential as if it were a polytrauma, followed by a fluid replacement and an evaluation of the extent and depth of the lesions. Pain plays an important role and should be adequately evaluated for proper treatment, as well as infection prevention to prevent sepsis.
Even so, there are no performance standards that guide the management of these patients, so further studies are needed.
Keywords: Burn, patient, critical, management, treatment, pediatric.
Una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) puede definirse como “organización de profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar en un espacio específico del hospital, que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender pacientes que, siendo susceptibles de recuperación, requieren soporte respiratorio o que precisan soporte respiratorio básico junto con soporte de, al menos, dos órganos o sistemas; así como todos los pacientes complejos que requieran soporte por fallo multiorgánico”. La UCI, además, puede tratar a pacientes que necesitan cuidados a un menor nivel.
Así mismo, el intensivista es el profesional médico que posee la especialidad en atención a pacientes críticos y, por tanto, posee las competencias necesarias para su desarrollo.1
Estas Unidades han ido evolucionando con el paso del tiempo, pero podemos situar sus inicios en la Guerra de Crimea alrededor de 1854, cuando Florence Nightingale llegó a la conclusión de que era necesario separar a los soldados más graves, cuya vida peligraba y que por tanto, requerían unos cuidados mayores, de los que solo presentaban algunas heridas. De esta forma, logró reducir la tasa de mortalidad de forma muy considerable.
Posteriormente, una unidad de neurocirugía fue creada en el Hospital de Jonhg Hopking de Baltimore sobre 1923, considerándose ésta como el área de recuperación postquirúrgica.
Peter Safar, considerado como el primer intensivista, creó en 1950 una unidad de cuidados intensivos donde trataba mediante sedación y ventilación a los pacientes. Es en esta época, cuando la epidemia de poliomielitis provoca la creación de las primeras unidades de reanimación, y siguiendo con la idea de Florence de dividir a los pacientes según gravedad y patología, se separó a los pacientes que requerían “respiración artificial” debido a la insuficiencia respiratoria aguda derivada de esta enfermedad.2
De esta forma se crean en los años 50-60 las primeras UCIs, destinadas principalmente a los enfermos con necesidades respiratorias y problemas coronarios. Estas últimas, principalmente para tratar las paradas cardíacas a consecuencia del Infarto Agudo de Miocardio (IAM).
En España concretamente, la primera Unidad de Cuidados Intensivos fue creada alrededor de 1966 en la Clínica de la Concepción de Madrid, y a ésta le siguió la Unidad Coronaria en el Hospital de la Santa Cruz y San Pablo de Barcelona sobre 1969.3
En estas Unidades, se va produciendo un enorme desarrollo debido a los avances científicos y tecnológicos, lo que provoca la necesidad de cualificar a los profesionales de forma más específica a las necesidades de los pacientes que ingresan en ellas. Es por ello, que se crean en 1970 la Sociedad Americana de Cuidados Intensivos y en España, la Ley de Especialidades, Real Decreto 2015/1978, crea una especialidad médica llamada “Medicina Intensiva”, donde más tarde, en 1982, aparece la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos.
La Medicina Intensiva, por tanto, se encarga del tratamiento de los pacientes en estado crítico que se definen como aquellos que “presenta alteraciones fisiopatológicas que han alcanzado un nivel de gravedad tal que representan una amenaza real o potencial para su vida y que al mismo tiempo son susceptibles de recuperación”. Por lo que encontramos cuatro características que son básicas en estos pacientes: 2-3
Además, la monitorización, tratamientos y cuidados que reciben deben ser continuos durante 24 horas, ya que requieren una vigilancia muy estrecha dada su gravedad, por profesionales que generalmente, tienen una formación previa en medicina interna, cirugía, anestesiología o medicina de urgencias.2-3
Como se ha dicho, estas unidades atienden a pacientes con diferentes patologías y una de ellas es la atención al paciente crítico quemado. La Unidad de Quemados Críticos se trata del “dispositivo asistencial de alta especialización y complejidad, integrado en un centro hospitalario, dotado con los recursos humanos y materiales necesarios para la atención sanitaria basada en la mejor evidencia disponible de este tipo de pacientes”.4
En estas Unidades se tratan a personas que han sufrido quemaduras, es decir, que han sufrido “una lesión a la piel u otro tejido orgánico causada principalmente por el calor o la radiación, la radioactividad, la electricidad, la fricción o el contacto con productos químicos”.
Estas lesiones son responsables de 180.000 muertes por año, aproximadamente, por lo que se ha convertido en un problema mundial de salud pública. Pero, además, las quemaduras que no llegan a ser fatales se convierten en una de las más importantes causas de morbilidad, quedando ello reflejado en la prolongada hospitalización que requieren, y la desfiguración y discapacidad que causan provocando un rechazo y estigma de la población hacia estas personas.5
En España, concretamente, se produjeron por quemaduras 202 muertes en 2008 y solo en Andalucía, 35.6
En Reino Unido alredor de 175.000 personas acuden cada año a urgencias por presentar quemaduras, y en Inglaterra, en 2010, 11.477 personas fueron ingresadas en hospitales con diagnóstico de quemadura.7
Siguiendo con estos datos, en España, 300 de cada 100.000 habitantes se queman requiriendo atención médica y 14 de cada 100.000 habitantes requieren ingreso hospitalario tras sufrir quemaduras, por lo que la Asociación Europea de Quemaduras, recomienda en sus Guía Europeas de Prácticas de Cuidados a Quemados de 2017, establecer una unidad de quemados o centro de quemados por cada 3-10 millones de habitantes.4, 8
Es importante saber qué pacientes deben ser atenidos en estas unidades/centros, y para ello, se han establecido una serie de criterios que según la Asociación Europea de Quemaduras sería:
Pacientes con quemaduras cutáneas superficiales en más de:
Además, de establecer estos porcentajes, encontramos otros muchos criterios que indicarían gravedad y por tanto, necesitarían cuidados y vigilancia intensivos para su recuperación. Entre ellos, encontramos: 8-9
Consideramos entonces, enfermo Gran Quemado, al que presente más del 20% de su superficie corporal quemada o que presente alguna comorbilidad que afecte a la evolución del trauma y cause una mortalidad elevada.10 Aunque existen diferencias en la bibliografía, considerando en otros casos, como criterio de gravedad el 15% de la superficie corporal.11
En relación a esto último, las quemaduras se pueden clasificar de múltiples formas:6, 12-15
Tabla 1: Clasificación según profundidad de las quemaduras.
Fuente: Azcona Barbed L. Quemaduras. Farmacia Profesional. 1 de octubre de 2004;18(9):63-7.
También podríamos incluir un 4º grado, también conocido como subdérmica profunda de 3º grado, en cuyo caso se afectaría todo el espesor de la piel, incluyendo la grasa, la fascia, los tendones, músculos e incluso podría llegar a perjudicar huesos.16
En el caso de encontrarnos con quemaduras aisladas, podemos tomar de referencia la palma de la mano del paciente que se considerará como el 1% de su superficie corporal, de esta forma podremos calcular su extensión aproximadamente.
Tabla 2: Regla de los 9 de Wallace. Fuente: Regla de los nueves de Wallace. En: Wikipedia, la enciclopedia libre [Internet]. 2019 [citado 3 de febrero de 2020]. Disponible en: https://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Regla_de_los_nueves_de_Wallace&oldid=120145148
Además, deberemos tener en cuenta que existen quemaduras que según sus características son más graves, pudiendo llegar a ser mortales, y entre ellas, se encuentran las que afectan a cabeza, cuello, manos, pies y genitales, que son las que conocemos como “zonas críticas”. También las que se deben a inhalación, las químicas y eléctricas, o a explosiones con los consiguientes traumatismos derivados, o si afectan a lactantes o ancianos, que son especialmente vulnerables.
En este sentido, la American Burn Association (ABA) estableció una clasificación del pronóstico de las quemaduras en base a su gravedad. Las dividió en:17
Cuando se produce una quemadura lo que sucede es una alteración local que conlleva la destrucción celular directa, la coagulación de proteínas y la vascularización se ve obstruida.
Se produce edema debido al aumento de la permeabilidad en la microvascularización y la consiguiente extravasación de líquido y proteínas plasmáticas en los tejidos. Además, la microcirculación sufre trombosis debido a la liberación de mediadores bioquímicos y se produce mayor fragilidad capilar.
Y por supuesto, en la zona afectada la termorregulación y protección están alteradas, de forma que se producen pérdidas por evaporación.
Cuando la quemadura supera el 20% de la superficie corporal, provoca una respuesta inflamatoria sistémica, por lo que termina afectando a todo el organismo, trastornos hemodinámicos principalmente por el edema generalizado que se produce, lesiones respiratorias, y muy importante, la infección, que por la liberación de mediadores inflamatorios en los tejidos quemados, se produce inmunodepresión, constituyendo la principal causa de muerte retardada. El 24-31% de estos pacientes presenta riesgo de infección siendo los principales microorganismos Staphylococcus Aureus, Pseudomona Aeruginosa y Acinetobacter baumanii. El tratamiento de las infecciones derivadas de las quemaduras continúa siendo el principal objeto de estudio hoy en día, debido a la mortalidad de la que son responsables, ya que además, podrían evitarse en muchos casos con un adecuado tratamiento y cuidados de las heridas tanto por personas médico como enfermero.10, 12, 18
En el pronóstico de estos pacientes tenemos que tener en cuenta los factores modificables (tratamiento inicial que reciben) y no modificables (edad, sexo, comorbilidad, extensión y profundidad de la quemadura…).10
Carlos E. Ramírez-Blanco et al., realizaron un estudio en el que compararon la mortalidad según estos factores, encontrando la extensión de la quemadura como predictor de la mortalidad.
Tabla 3: Mortalidad según sexo, edad, profundidad, agente y extensión. Fuente: Ramírez-Blanco CE, Ramírez-Rivero CE, Díaz-martínez LA. Causas y sobrevida en pacientes quemados en el centro de referencia del nororiente de Colombia. Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana. marzo de 2017;43(1):59-67.
Esto coincide con otro estudio cuyos resultados mostraban que la mortalidad sigue estando estrechamente relacionada con la gravedad y extensión de la lesión, siendo directamente proporcional, al igual que la edad o las lesiones producidas por inhalación.19
Centrándonos en el paciente pediátrico, sus Unidades de Cuidados Intensivos son más recientes y en los últimos 40 años han evolucionado de manera exponencial gracias al desarrollo de la tecnología tanto para diagnosticar como monitorizar y tratar a estos pacientes, además, de la elevada formación y especialización de sus profesionales en el cuidado a pacientes pediátricos en estado crítico.
En las Guidelines for Pediatric Intensive Care se definieron las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátrico (UCIP) en 1983 como “una unidad hospitalaria que proporciona tratamiento a pacientes pediátricos con una amplia variedad de enfermedades de naturaleza potencialmente letal incluyendo aquellos con condiciones altamente inestables y aquellos que requieren de un sofisticado tratamiento médico o quirúrgico”.20
También Randolph hizo una ampliación del término definiéndolas como unidades asistencias a enfermos pediátricos que por la patología que presentan, potencialmente letal, precisan de una observación y cuidados continuos e integrales.
Sus descripciones y características son muy similares a las de adultos, ya que en ellas ingresan personas en estado grave que precisan de diagnóstico y tratamientos inmediatos e intensivos, ya que su vida puede correr peligro si no se actúa con premura, por lo que la monitorización y observación clínica las 24 horas que permite la UCI, son esenciales para ello.20
Una de las causas más importantes de morbimortalidad en los niños, son las quemaduras debido a las lesiones traumáticas que provocan y la inflamación local y sistémica. Además, una de los principales motivos de hospitalización prolongada en los pacientes pediátricos son las quemaduras no fatales, además de ser causa de discapacidades y deformidades que provocan rechazo como ocurre en los adultos.
Todo ello, lo convierte en un problema de salud pública ya que acaba provocando un fuerte impacto tanto físico como psicológico, social y económico a pacientes y familias.21
En menores de cinco años, las quemaduras representan la segunda causa de muerte accidental y, es la tercera en menores de 14 años. Causando del 6 al 10% de las consultas a urgencias, siendo más frecuente en varones y provocando el ingreso de hasta el 10%.
El rango de edad más común es entre los 2 y los 4 años, siendo su localización normalmente las extremidades, cuello y cabeza, produciéndose la mayoría en los hogares, en un 80-90% por agentes térmicos, frecuentemente por líquidos calientes en los más pequeños y por fuego directo en los mayores, y en un 15% por maltrato físico.21-24
La fisiopatología es igual que en los adultos, pero estos pacientes se consideran más vulnerables ya que por su edad y su escasa maduración, física y mental no son capaces de identificar y reaccionar a los factores de riesgo presentes en su entorno.21 (21)
Para ingresar en una UCIP, al igual que en la de adultos, hay que cumplir unos criterios que en general engloban aquellas situaciones que provocan inestabilidad o descompensación de algunos de los sistemas, que se precise reanimación o monitorización continua por la gravedad de la situación o que se requiera el soporte de algún órgano, ya que la patología provoca su disfunción.
En relación a las quemaduras se establece lo siguiente:20
Igualmente la clasificación de las quemaduras se realiza de la misma forma que en los pacientes adultos, tanto en profundidad, agente causal y extensión aunque concretamente en niños menores de 15 años, para valorar la extensión de la quemadura, se puede emplear la regla de Lund-Browder.
Ilustración 1: Regla de Lund-Browder. Fuente: Criterios de gravedad. El cuidado del niño quemado. [Internet]. [citado 23 de enero de 2020]. Disponible en: http://www7.uc.cl/sw_educ/ninoquemado/html/mod1/criterios.html
En el caso de encontrarnos con niños mayores de 15 años podríamos emplear la regla del 9 o la regla de la palma de la mano, en la que esta correspondería a un 1% de la superficie corporal.22-24
Además, se debería tener presente que estas lesiones presentan mayor mortalidad en los países de ingresos medios y bajos, convirtiéndose esto, en uno de los factores de riesgo para las quemaduras. Concretamente, según la OMS “Los varones de menos de cinco años que viven en los países de ingreso bajo y mediano de la región del Mediterráneo Oriental de la OMS son casi dos veces más propensos a morir de quemaduras que los varones de la región de Europa de la OMS”.5, 25
Otro aspecto muy importante al hablar de paciente Gran Quemado es que se tratan de pacientes críticos, y por tanto, es muy probable que queden con secuelas o discapacidades que le afecten a sus actividades diarias, y por tanto, a su calidad de vida. Además, pueden presentar problemas relacionados con las cicatrices posteriores a las heridas y su aspecto, y por consiguiente, alteraciones psicosociales derivadas, que pueden mejorar pero también empeorar a lo largo del tiempo.
En gran medida los factores negativos tienen que ver con la ubicación de la quemadura y la extensión y profundidad de la misma.26-27
Debido a ello, se elaboró en 1982 la Burn-Specific Health Scale (BSHS) con la finalidad de medir la calidad de vida en las personas que habían sufrido quemaduras. En un principio esta escala se construyó con 114 ítems, pero posteriormente se publicó una versión abreviada con 80 ítems, en la que se evalúan 4 categorías; física, mental, social y una general. Dentro, se dividió en 9 subdominios.
Tras la utilización de esta escala se llegó a la conclusión de que las personas que habían sufrido quemaduras, posteriormente, encontraron dificultad con su tratamiento y sobretodo en el trabajo. Además, los que sufrieron quemaduras graves y las cicatrices resultantes se encontraban en zonas visibles, presentaron baja calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y peor estado de cicatrización. Por ello, concluyeron que las intervenciones destinadas al manejo de estas cicatrices mejorarían los resultados de CVRS.28
En un estudio dedicado a comparar las medidas de los instrumentos de calidad de vida en quemados, llegaron a la conclusión de que la BSHS en su versión reducida tiene las mejores propiedades de medición para este tipo de pacientes.29
Por esto, es normal que se considere que la atención integral a estos pacientes que incluya tanto la esfera física como psicológica, sea fundamental para su rehabilitación, además de captar a aquellos pacientes de riesgo que ayudará a iniciar precozmente medidas para disminuir el impacto.27
En relación a la calidad de vida, un último punto muy importante en estos pacientes es el dolor y su manejo y control. El dolor es una experiencia desagradable y traumática que si no se atiende correctamente puede tener consecuencias médicas y psiquiátricas graves, sobretodo en niños.
Por esto es muy importante hacer una buena valoración atendiendo a lo que el paciente nos trasmita sobre cómo es su dolor. Un abordaje multidisciplinar se vuelve principal en ellos, ya que debemos entender las particularidades del dolor de las quemaduras y, el derivado de las curas a las que deben someterse estos pacientes, que no tiene por qué ser solo somático, sino que puede estar muy influenciado por la esfera emocional, en gran medida por las secuelas o cicatrices que pueden llegar a provocar.30
En niños además, el manejo del dolor es algo más complicado, sobre todo, para hacer una correcta valoración del mismo ya que ellos no nos transmiten de forma tan clara la información o simplemente aún no saben hablar.31
Es aquí donde entran en juego los abordajes farmacológicos pero también los no-farmacológicos y la gran cantidad de medidas que hoy en día se siguen estudiando y desarrollando.30-31
Debido a la elevada incidencia y mortalidad, que han convertido estos accidentes en un problema de salud pública a nivel mundial, con una incidencia global de 11 millones de personas al año,32 siendo realmente importante en la población pediátrica por su vulnerabilidad, la necesidad de tratarlos en unidades especiales, con vigilancia las 24 horas del día por personal bien cualificado. Además de las importantes secuelas y discapacidades que pueden provocar, y por tanto, las necesidades de atención y rehabilitación posteriores, tanto a nivel físico como psicológico y los largos periodos de hospitalización, hacen necesario el establecimiento de una buena valoración, tratamiento y cuidados, sobre todo al inicio, que procuren la supervivencia de estos pacientes, y por supuesto que disminuyan las secuelas.
La calidad de vida de estas personas y sus familiares como propósito posterior, además de una adecuada prevención, principalmente en la edad pediátrica para disminuir la incidencia de las quemaduras, han promovido la realización de esta revisión.
Por tanto, el propósito principal fue revisar el manejo de los pacientes quemados que precisan ingreso en unidades de cuidados intensivos, tanto a edad adulta como pediátrica, la valoración que se realiza de ellos, los tratamientos necesarios para su supervivencia y recuperación, y los cuidados de enfermería, destinados a procurar un buen pronóstico y reducir las secuelas derivadas de estos accidentes, tanto a nivel físico como psicológico, procurando una buena calidad de vida.
El principal objetivo perseguido en la realización de este trabajo fue conocer y describir el manejo de los pacientes que han sufrido quemaduras, tanto en edad pediátrica como adulta, y que por su gravedad son ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos o Unidades de Quemados.
Dando a conocer la valoración que los profesionales hacen de estos pacientes, los tratamientos y los cuidados de enfermería necesarios para su supervivencia y recuperación, que son llevados a cabo en los hospitales.
Además de esto, se explorará:
Para poder lograr los objetivos propuestos, se realizó una revisión de la bibliografía publicada al respecto.
Se acotaron las fechas de publicación a cinco años, es decir, se seleccionaron trabajos de 2015 a 2020 y que incluyeran como población a personas, descartando estudios en animales, que fueran tanto niños como adultos y ancianos.
Para ello, se recurriendo a distintas bases de datos y metabuscadores, además de emplear Google Academy, diferentes revistas y recursos digitales centrados en pediatría, enfermería y cuidados intensivos, y diferentes páginas oficiales como la del Ministerio de Salud, la Asociación Americana de Quemados o la de la Organización Mundial de la salud.
Se realizaron búsquedas en Pubmed, Scielo, Medes, Lilacs, Medline, ScienceDirect, como metabuscadores se emplearon Trip y Epistemonikos. También se realizaron búsquedas de Guías de Práctica Clínica empleando los buscadores GuíaSalud y PiCuida. Para buscar concretamente revisiones sistemáticas se empleó la biblioteca Cochrane.
Se empleó la NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), para concretar los diagnósticos enfermeros acordes a este tipo de paciente.
Además, se consultó en el INE (Instituto Nacional de Estadística) para conocer las prevalencias e incidencias de estos accidentes en la población.
Para realizar las diferentes búsquedas se emplearon los términos “burn patient”, “critical burn patient”, “burn patient management”, “critical burn patient treatment”, “paciente quemado”, “paciente gran quemado”, “management of pediatric burn patient”.
Se filtró por fecha como se ha nombrado anteriormente y se incluyeron aquellos que trataban a los pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos o Unidades de Quemados, de adultos y pediátricos.
Se incluyeron documentos que estaban escritos tanto en inglés como en español o portugués.
Se excluyeron los artículos a los que no se podía acceder al documento completo para su lectura, los que no trataban como población diana a personas o no se encontraba en uno de los idiomas anteriores. Además, de los que hacían referencia al manejo de los pacientes en otras unidades que no fueran de cuidados intensivos como es la atención primaria, ambulatoria o domiciliaria.
Primeramente debemos tener en cuenta que se tratan de pacientes en estado crítica y que en muchas ocasiones su vida corre peligro, de ahí la urgencia y la necesidad de cuidados intensivos como se ha comentado anteriormente. El manejo y tratamiento de estos pacientes se basa en la fisiopatología de las quemaduras.
En este sentido es muy importante el manejo del “shock por quemaduras” donde se produce mayor permeabilidad capilar, una mayor presión hidrostática a través de la microvasculatura, el movimiento de proteínas y fluidos desde el espacio intravascular al espacio intersticial, una mayor resistencia vascular sistémica, un gasto cardíaco reducido e hipovolemia que requiere reanimación con líquidos. Además, la respuesta inmune hace que se liberen citocinas y quimiocinas procedentes del endotelio causando la activación de células proinflamatorias en el tejido de la lesión, lo que provoca un gran edema en estos pacientes. 32-34
Junto con esta respuesta inflamatoria se produce un aumento de la tasa metabólica en pacientes con quemaduras severas e inflamación crónica y pérdida de masa corporal magra afectando, por tanto, a la cicatrización de la herida.
Como el estado inmunológico se encuentra alterado, se produce mayor susceptibilidad a las infecciones que pueden llevar a un estado de sepsis, lo que hace que aumente la inflación sistémica. Finalmente, el conjunto del estado hipermetabólico junto con la inflamación, empeoran la cicatrización, siendo proporcional a la extensión y profundidad de la quemadura, es decir, en quemaduras más profundas se liberan mayor cantidad de citocinas, la inflamación es mayor y se produce una respuesta hipermetabólica mayor.
Todo esto afecta también al tiempo de estancia hospitalaria de los pacientes y a la mortalidad de los mismos.32-34
Ilustración 2: Fisiopatología de las quemaduras. Fuente: Traumatismos y quemaduras en Atención Primaria [Internet]. [citado 4 de febrero de 2020]. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2014-06/traumatismos-y-quemaduras-en-atencion-primaria/
Inicialmente se debe realizar la reanimación del paciente en caso de que se encuentre en grave riesgo. Existen diferentes metodologías pero es muy común el uso del algoritmo “Advanced Trauma Life Support”, que consiste en la realización de forma jerarquizada de una serie de actuaciones para salvar la vida del paciente, comenzado por la vía aérea y columna cervical y continuando con la ventilación, circulación y prevención de hemorragias, además del estado neurológico y la presencia de otras lesiones donde incluiríamos las quemaduras, y todo ello manteniendo la temperatura del paciente en los valores adecuados, actuaríamos igual que si se tratase un paciente politraumatizado.
Ilustración 3: Manejo inicial del paciente gran quemado. Fuente: Guía clínica gran quemado [Internet]. MINSAL. [citado 4 de febrero de 2020]. Disponible en: https://es.slideshare.net/kollito/gua-clnica-gran-quemado
Posterior a esto, se debería realizar una evaluación clínica completa y exhaustiva de todo el cuerpo del paciente con el propósito de conocer la gravedad de las quemaduras que presenta mediante la estimación de la profundidad y extensión de las mismas, siendo esto último muy relevante para el cálculo de fluidos necesarios a reponer. Para el cálculo del tamaño se emplea la proporción de superficie corporal total quemada, pudiendo emplearse diferentes herramientas como son la regla de los nueve, la de Lund-Browder o la de la palma de la mano, explicadas anteriormente.32
Para la profundidad se clasificarían de superficiales a profundas según la capa de la piel afectada en 1º grado, 2º grado o 3º grado. También es de gran importancia conocer si existe lesión por inhalación que afecten a las vías respiratorias, pudiendo hacerse una broncoscopia para conocer confirmar la lesión del epitelio de las mismas.
Sin embargo, con la simple valoración clínica visual no suele ser suficiente ya que la perfusión tisular y la necrosis no son evaluables de esta forma. Por ello, se pueden emplear la imagen con láser Doppler, tintes de contraste radiopacos y la angiografía o biopsias de piel o evaluación de Biomarcadores.32
Tras asegurar la vía aérea del paciente ya sea con intubación si es necesaria, o administrando oxígeno, pasaríamos a la administración de fluidos por vía intravenosa, siendo necesarios en estos pacientes dos accesos vasculares.
La reanimación con líquidos intravenosos en pacientes quemados es un tema controvertido que lleva siendo objeto de estudio muchos años. Por reanimación con líquidos se entiende la administración de fluidos por vía venosa tras la lesión por quemaduras con el fin de corregir el volumen intravascular y la mala perfusión de los tejidos y órganos. Es necesaria para prevenir la insuficiencia orgánica y la muerte, y debe realizarse con la menor cantidad de líquido posible ya que su exceso, también puede provocar mayor morbilidad y muerte, además de poder provocar edema pulmonar y de los tejidos periféricos, aumento de la herida por quemadura, o síndromes de los compartimentos abdominal y periférico.35-36
Su importancia reside en que se ha demostrado que el aporte de líquidos temprano tras sufrir una quemadura grave, reduce la mortalidad en las primera 24-48 horas. Para ello, fue imprescindible conocer la composición y comportamiento en la quemadura del líquido intravascular e intersticial, además de la fisiopatología anteriormente descrita. Tras ello, quedó demostrado que es primordial el manteniendo del volumen intravascular y la perfusión de los órganos, aun causando edema por la reanimación con líquidos ya que si no se logra una reanimación optima, tanto la profundidad de la herida como el tiempo de shock aumentan, provocando mayor mortalidad.32, 37
Para saber la cantidad de fluido correcto existen diferentes fórmulas. Una de las más utilizadas en la actualidad es la fórmula de Parkland, desarrollada por Baxter y Shires en 1968, que consiste en la administración de 2 a 4 ml de solución Ringer Lactato (cristaloide) por kilogramo de peso por porcentaje de superficie corporal quemada en las primeras 24 horas, en caso de hipoglucemia se podría administrar glucosa al 5% en Ringer Lactato. La mitad del volumen de fluido será administrado en las primeras 8 horas tras la quemadura y la otra mitad en las siguientes 16h.16, 32, 37-38
El segundo día las necesidades de volumen suelen ser 2/3 de las requeridas el primer día. 1/3 se administra en forma de Ringer Lactato y 2/3 en albumina 5% o plasma (coloide).16
Otra fórmula empleada es la de Brooke que consiste en la administración de 2ml de Ringer Lactato por kg de peso por el porcentaje de superficie corporal quemada en las primeras 24 horas. Tras esto se administran entre 0,3-0,5 ml de una solución coloide por kg por porcentaje de superficie quemada durante las siguientes 24 horas además de glucosa en agua con el fin de mantener una producción adecuada de orina.
