https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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El objetivo de este trabajo ha sido conocer en profundidad las bases de la historia clínica, su normativa e informatización, para recoger toda la información relacionada con la realización de esta, así como los criterios para elaborarla, destacando la importancia de una adecuada elaboración, la cual que permita al personal sanitario obtener los datos pertinentes sobre constantes vitales, pruebas indicadas, procedimientos terapéuticos, evolución u otra información importante sobre el estado de salud y calidad de vida de los pacientes. Considerando que la historia clínica es el instrumento básico de la buena práctica de la salud, pues sin ella es imposible que el profesional de la salud tenga una visión completa y global del paciente en el presente y en el tiempo, para brindar una mejor atención y mejorar su calidad de vida.
Este trabajo ofrece una guía para el desarrollo de la historia clínica del paciente por parte del fisioterapeuta, que puede ser completa en sí misma o formar parte de una historia más amplia. La historia clínica en fisioterapia nos proporciona datos que son relevantes y pueden hacer que el tratamiento sea exitoso o inducirnos a derivar al paciente a profesionales más adecuados o estimar la necesidad de otras evaluaciones, entre muchas otras funciones.
Palabras claves: historia, historia clínica, información fisioterapia, valoración, fisioterapia, valoración fisioterapéutica.
The objective of this work has been to know in depth the bases of the clinical history, its regulations and computerization, to gather all the information related to the realization of this, as well as the criteria to elaborate it, highlighting the importance of its adequate elaboration which allows healthcare personnel obtain the pertinent data on vital signs, indicated tests, therapeutic procedures, evolution or other important information on the health status and quality of life of the patients. Considering that the clinical history is the basic instrument of good health practice, because without it is impossible for the health professional to have a complete and global vision of the patient in the present and over time, to provide better care and improve its quality of life.
This work offers a guide for the development of the patient´s medical history by the physiotherapist, which can be complete in itself or be part of a broader history. The medical history in physiotherapy provides us with data that is relevant and can make the treatment successful or induce us to refer the patient to more appropriate professionals or to estimate the need for other evaluations, among many other functions.
Keywords: history, medical history, physiotherapy information, assessment, physiotherapy, physiotherapeutic assessment.
Dependiendo de como se ordene el registro podemos diferenciar dos modelos de historia clínica (HC): el cronológico y el orientado a patologías o problemas. La existencia de diferentes modelos de historia clínica es sin embargo, la consecuencia del uso de bases convencionales, dado que estas bases tienen como característica ser poco modulables, la recogida de datos coincide con su presentación, y no permite así, ningún cambio posterior. El uso de las nuevas tecnologías en la historia clínica hacen posible que esta historia de salud sea modificable, siendo de esta forma mejor que los modelos anteriormente descritos. La recogida de datos y la presentación de estos deben sustituir al modelo clásico de historia. Dicha recogida estará condicionada por el origen de la misma, el método por el que fue recogida, y los datos de esta. La forma de recogida podrá ser:
Personal: las referencias o datos los recoge o modifica una persona. Pueden ser directo e indirecto y ambos a su vez, estructurado o mixto, según la forma del lenguaje.
No personal: las referencias las recoge o genera una maquina o dispositivo. La persona solo se encargará de revisar y dar el visto bueno a los datos. Llamada también de captura directa, ya que todos los datos son volcados directamente al sistema.
Los informes en los que se presentan los datos, estarán limitados por los ámbitos en os que se utilice, siendo estos los servicios sociales, sanitarios, en el ámbito de salud pública, gestión y /o administración
No sería correcto determinar un único modelo de historia clínica, ya que según en el ámbito en el que se de da uso puede tomar bases de los modelos clásicos y/o añadir criterios propios, incluso hacerlo cambios de forma dinámica.
El constante crecimiento de internet y las aplicaciones móviles condiciona en la actualidad y condicionará en un futuro la forma de la historia clínica electrónica.
La llegada de las nuevas tecnologías y su empleo han transformado el modelo estático que conocíamos y de esta forma se ha convertido en un modelo dinámico y en continua evolución y cambio.
En la legislación actual podemos encontrar definida la historia clínica como el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial (articulo 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica).
Para la realización de una historia clínica concisa es necesario que diversos sistemas estén integrados. Los centros sanitarios tienen el deber de introducir toda la información en cuanto a la admisión, análisis de laboratorios, servicio de farmacia, medios de diagnóstico, servicios médicos, servicios prestados por otras disciplinas entre otros. Es necesario que el sistema de salud aúne toda la información tanto de atención primaria como especializada, así como, considerar la información de los centros concertados o privados. Del mismo modo la historia clínica debe tener en cuenta la introducción de toda la información proveniente de estudios genéticos.
En ocasiones el enlace de las diferentes bases de datos, sistemas y centros, así como la integración de toda esta información puede ocasionar un difícil problema, aunque cada vez más, es más fácil la resolución de este conflicto.
Gracias a la tarjeta sanitaria de cada paciente, y que cada vez se está estandarizando mas los criterios de recogida de información, hacen que este proceso de unificación e integración sea mas exitoso cada vez.
Tras revisar bibliografía observamos que ciertos autores distinguen entre historia clínica e historia de salud, diferenciándose estas por ser la primera un registro de la información del paciente en un organismo determinado; y la segunda por incluir la información de dicho paciente en todos los centros o entidades en las que se le ha atendido durante toda su vida.
Este procedimiento pretende conseguir que los pacientes confíen en que cuando son atendidos por un profesional estos sean conocedores y tengas acceso a toda su información clínica-sanitaria, para realizar una correcta atención en cualquier momento y lugar en el que se encuentre. Por todo ello debe garantizarse que los diferentes profesionales sanitarios tengan acceso a guías de practica clínica, o fuentes de información para permitir un seguimiento y evaluación de la eficacia de la practica.
La definición de la historia clínica puede hacerse desde muy diversas perspectivas: gramaticalmente, jurídico-legal, desde la asistencia médica o bien desde el punto de vista de la medicina legal, definiéndose aquí como un documento médico-legal, donde se quedan plasmados todas las intervenciones y actividades realizadas por el profesional sanitario relacionadas con su salud, así como la relación entre el paciente y el personal médico-sanitario, elaborado con el fin de agilizar y facilitar su asistencia sanitaria desde el momento en el que nace hasta que fallece. Además esta puede ser utilizada por todos los centros asistenciales sanitarios en los que el paciente sea recibido.
La principal finalidad de la historia clínica es agrupar la información referente al estado de salud del paciente con el objetivo de hacer mas fácil la asistencia sanitaria. el hecho de que el paciente requiera una prestación del servicio sanitario es el principal motivo por el cual el personal sanitario realiza la historia clínica y mantiene su seguimiento a lo largo del tiempo.
Cabe destacar que la historia clínica tiene muchas funciones, no solo una función asistencial por el hecho de recaudar toda la información referente a un paciente, entre ellas podemos encontrar las siguientes:
Por todo esto se considera a la historia clínica como el instrumento básico para una buena praxis sanitaria, sin su existencia el personal sanitario no podría tener una visión global y completa del paciente a lo largo del tiempo para ofrecer una más eficaz asistencia.
Anamnesis:
Examen físico:
Toda la información que contiene la historia clínica es de una gran sensibilidad, por lo que su seguridad, privacidad y confidencialidad son unos de las aspectos mas importantes, así como su ética y legalidad. Se pretende con ella que tengan acceso a esta los profesionales sanitarios y no sanitarios, incluso el propio paciente, en cualquier momento y en cualquier lugar en el que vaya a ser atendido el paciente. Uno de los aspectos que deben resolverse con el tiempo es que el propio paciente pueda acceder de forma adecuada a su propia historia clínica, o a registrar su voluntad anticipada, previsto la nueva legislación de algunos parlamentes autonómicos y de las Cortes.
Según el articulo 3 d) de la LOPD responsable del fichero o tratamiento es la persona física o jurídica, de naturaleza publica o privada, u órgano administrativo, que decida sobre la finalidad, contenido y uso del tratamiento. La figura del responsable en un tratamiento de datos es esencial para la protección del derecho del interesado pues sobre él recaen funciones fundamentales como la declaración de los ficheros sanitarios, el ejercicio ante él de los derechos de acceso, rectificación y cancelación, el cuidado sobre el estado de los datos en él contenidos, etc. En el terreno sanitario la figura del responsable del fichero o tratamiento de datos que es la historia clínica sobre la salud resulta claramente identificada tras la aprobación de la Ley 41/2002, desde un doble aspecto. En primer lugar, existe una responsabilidad individualizada de la historia clínica en el preciso momento de su utilización corresponde al profesional médico que atiende al paciente pues según el articulo 15.3 la cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será́ responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella. Junto a ello el artículo 17.3 de la Ley 41/2002, los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso de asistencia de los pacientes. Ahora bien, la gestión de la historia clínica, según dice el artículo 17.4, se realiza a través de la unidad de admisión y documentación clínica, encargada de integrar en un solo archivo las historias clínicas. La custodia de dichas historias clínicas estará́ bajo la responsabilidad de la dirección de centro sanitario. Por otro lado, el artículo 17.5 se refiere a los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual siendo responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen. Es decir, se trata de una responsabilidad compartida entre el responsable individualizado que en la prestación asistencial concreta atiende al paciente y de la dirección del centro sanitario en lo que se refiere a la conservación y custodia de las mismas, aunque estas ultimas funciones recaen en el profesional que trabaja de manera individual.
Es importante conocer las diferencias que existen entre un encargado o responsable de un fichero privado al de un público; estas mismas diferencias existen en los ficheros de sanidad privada y en los ficheros de la sanidad pública.
Quienes están regulados por un régimen mas riguroso en cuanto a su modificación, creación o suspensión, son los ficheros de la sanidad publica, en relación con los regulados para los ficheros privados. En el caso de los ficheros públicos, cualquier modificación, creación o suspensión se le exige una disposición de carácter general y su publicación en el Boletín Oficial correspondiente, según el artículo 20 de la LOPD, sien embargo, en los ficheros pertenecientes a centros privados sanitarios pueden ser creados únicamente mediante la notificación previa a la Agencia Española de Protección de Datos, según el artículo 25 de la LOPD.
Es garantía para los interesados sobre los datos incluidos en los ficheros públicos debido al contenido que ha ser incluido en la disposición de la creación del fichero; los cuales son desconocidos en un fichero privado.
El fichero recoge el procedimiento que se ha seguido para la obtención de los datos de los pacientes, de esta manera nos permite saber si su recogida es lícita o por el contrario ilícita o fraudulenta; además permite al usuario o interesado conocer las cesiones previstas, los órganos de la Administración responsables de ese fichero, los medios a través de los cuales se pueden ejercer los derechos de acceso , rectificación o cancelación, medidas de seguridad de los datos, etc.
Uno de los motivos de la conservación de la historia clínica es que dicha conservación implica que se preserve toda la información que contiene y que sea custodiada.
Otros motivos de conservación son:
Como citábamos anteriormente la historia clínica es la base de la asistencia sanitaria. Por ello la aparición de las redes de informática o de telecomunicaciones proporcionan una enorme ventaja para el uso de esta, nos facilitan la introducción de estas y sus datos a los sistemas informáticos en todas las áreas de la asistencia sanitaria. Facilitando de este modo la docencia, investigación, la asistencia sanitaria en todas las áreas de los profesionales sanitarios, e incluso en la faceta económica o investigadora.
Por contraposición genera principalmente el peligro de no respetar alguno de los derechos fundamentales recogidos del paciente, como serían el derecho a la intimidad o el derecho a la confidencialidad. Otro problema que nos plantea la informatización de la historia clínica es la posibilidad de perder total o parcialmente los datos que recogemos en ella.
Resulta necesario para evitar dichos inconvenientes:
La informatización de los procedimientos asistencias de un paciente no deben de ocasionar ninguna alteración en la forma de proceder de los profesionales sanitarios y de ningún modo debe de alterar la forma en la que estos procedimiento se realizan. Por otro lado, la posibilidad de revisar los servicios sanitarios y el proceder de los profesionales nos brinda la oportunidad de mejorar la praxis de los diferentes profesionales médicos.
Esta informatización de la historia clínica o que tenga su base en un soporte electrónico podría ser la solución a los problemas actuales en el soporte de dicha información en una única historia de salud.
Las nuevas tecnologías nos brindan la posibilidad de integrar toda la información de la salud del paciente con un mecanismo de identificación inequívoca de este.
El grado de complejidad de la informatización de estos procedimientos sanitarios puede variar en función de las características especiales que se les de, lo cual puede hacer mas difícil la elaboración de la historia clínica electrónica.
Será necesario tener en cuenta los siguientes aspectos:
Pueden clasificarse los actos asistenciales en personales o cuasi-personales y, de medicina de equipo. Los actos asistencias personales son los que se realizan en atención primaria y en ciertas atenciones ambulatorias de la atención especializada. Los primeros se identifican con las actividades de atención primaria y algunas actividades ambulatorias de atención especializada. Los actos asistenciales de medicina en equipo son las presentes en la atención especializada. Por lo tanto el tratamiento de la información de estos actos deberá de ser diferentes.
El origen de los equipos multidisciplinares lo componen la asistencia sanitaria prestada por los diferentes profesionales sanitarios, realizando cada uno de ellos una parte fundamental del conjunto que supone la asistencia sanitaria.
Resulta realmente mas fácil resolver las necesidades informáticas de los procedimientos personales o cuasi-personales, sim embargo, resulta mucho mas complejo resolver las necesidades informáticas de los procedimientos en equipo. La mejor manera de realizar estos últimos sería una herramienta la cual permita el discurrir de los acontecimientos sin alterar su forma de trabajo.
El eslabón mas complejo de la asistencia sanitaria sería la atención especializada, en esta podemos diferenciar tres grandes grupos de procedimientos asistenciales dando lugar a diversas formar de organización y por tanto dando lugar así a diversos modelos de comprensión de los soportes documentales. Estos tres procedimientos asistenciales son los relacionados tanto con la hospitalización convencional, con los tipos de asistencia especializada ambulatoria, y los relacionados con la asistencia en el servicio de urgencias.
En caso de que estos procedimientos ocurran de manera aislada se hablaría de episodios, los cuales son las formas de asistencia relacionadas con los pacientes, en caso de que guarden una relación entre ellos y no sean independientes hablaríamos de procesos; estos últimos serían las enfermedades del paciente.
uno de los requisitos fundamentales que debe tener la historia de salud electrónica es que nos permita estructurar la información en episodios de cada paciente y al mismo tiempo en patologías. Es de eleva importancia realizar la diferenciación de estas consideraciones ya que son de gran valor para organizar toda la información y realizar el seguimiento del paciente.
Es de gran importancia hacer la diferencia entre los procedimientos sanitarios o asistenciales que ocupan un tiempo limitado, de los que tendrían un tiempo ilimitado o que vayan a ser seguido a lo largo del tiempo.
Los actos con una limitación el su duración suelen ser los actos diagnósticos o terapéuticos también exploraciones complementarias. Suelen ser bases de otras actividades o procedimientos asistenciales, ya sea de manera ambulatoria o en una hospitalización.
Estos procedimientos suelen concluir con la realización de un informe, por lo que no deberá ocasionar problemas su informatización.
En los procedimientos asistenciales llevados a cabo en una hospitalización es el médico quien se dirige directamente a la cama del hospital, sin embargo, en los procedimientos de régimen ambulatorio se realiza en el propio despacho médico. En ambos casos tomar datos, tanto en ordenador como con lápiz y papel es asequible.
En aquellos casos en los que el procedimiento tenga una duración limitada en el tiempo producirán una información concreta, entre las que podemos destacar: anamnesis, exploración, actos quirúrgicos, e interconsultas. Y aquellos en los que su duración no se encuentra limitada por un periodo de tiempo, como recomendaciones médicas.
Serán los actos que tengan esa temporalidad limitada los que darán lugar a una información determinada, como es la anamnesis, evaluación, exploración, actos quirúrgicos y hojas de interconsultas; y por el contrario, otros que se caracterizan por tener una temporalidad no limitada como serían el caso del curso clínica y las órdenes médicas.
Los procedimientos sanitarios o actos, están asociados a la duración en el tiempo de estos, dando lugar a una información puntual que no requiere ser modificada, o en otros casos contienen información en un comienzo, a la que sucesivamente se le será añadida mas información , la cual además requiere de la información del comienzo como es el caso de la evolución clínica, o curso clínico.
La parte de la información que es relevante y se mantiene en el tiempo, aumentará su contenido, pero será mantenida.
En el área de urgencias, debido a las características de estos procesos asistenciales, los documentos son mas simples, que en otros casos, es lo que se denomina hoja de asistencia en urgencias. Esta hoja de asistencia en urgencias es la base cuando
Esta Hoja de asistencia de urgencias consta de anamnesis, exploración física, antecedentes, motivo de la consulta.
Como hemos mencionado anteriormente, la historia clínica contiene información íntima del paciente, es por tanto información muy sensible la cual está protegida de manera especial por la legislación.
Todo profesional que de manera lícita y en el procedimiento de sus funciones, acceda a la historia clínica, es decir, a la información de un paciente, está bajo el deber de secreto profesional y garantía de confidencialidad, ya que ambas son de obligado cumplimiento por cada uno de los profesionales sanitarios. De no ser así, será el profesional de manera personal quien esté vulnerando los derechos y obligaciones y deberá responder judicialmente. El único fin de la historia clínica, es decir, su causa en origen, es la asistencia sanitaria.
La Ley (articulo 16 de la Ley 41/2002) establece que los profesionales que prestan asistencia a un paciente tienen acceso a su historia clínica y además el centro debe garantizar ese acceso.
Los centros sanitarios no están exentos de obligaciones o responsabilidades, entre ellas la obligación de conservación y custodia, derecho de la gestión de la historia clínica, y en caso de que así se requiriese, el de destrucción de la misma. Del mismo modo tiene la responsabilidad de facilitar el acceso a la historia clínica según marque la ley. El centro tiene que ser el primero en cumplir el secreto y la confidencialidad de los datos, estableciendo mecanismos por los que no se pueda acceder a la información salvo en el caso lícito de hacerlo. Además el centro tiene que facilitar el acceso a la historia clínica en las disposiciones previstas en la Ley y garantizarlo.
Si el centro tiene que facilitar el acceso a la historia clínica en los términos previstos en la Ley y además garantizarlo, debe ser el primer cumplidor del deber de secreto y de la garantía de confidencialidad y para ello debe establecer los mecanismos para que, fuera de los casos permitidos, no se acceda a esa información.
Además de todo lo contemplado anteriormente, la historia clínica electrónica debe de cumplir una serie de requisitos:
Dentro de los problemas que pueden ocasionar, podemos resaltar como aquellos mas importantes los que se citan a continuación:
Los profesionales sanitarios emplean un porcentaje alto, en torno a un 25% de su tiempo de trabajo, trabajando con la información obtenida del paciente.
En Estados Unidos solo el 13% de los Hospitales están informatizados y el 32% está en proceso de ser informatizado. La informatización de toda la red nacional de salud es la prioridad del sistema de salud británico la cual va ir desarrollando en los próximos años. En España la informatización de la historia clínica no es homogénea en todo el mapa estatal, aunque cada vez es mayor la informatización de la historia clínica. En Atención Primaria existen zonas de salud completamente informatizadas. Mientras otras aún se encuentran con escasa informatización.
Las ventajas que ofrece la informatización de la historia de salud son aceptadas por todos. La informatización de la información del paciente en la historia clínica electrónica nos ofrecería las siguientes ventajas:
Podemos definir como anamnesis al procedimiento a través del cual se recoge de manera ordenada en el tiempo y detallada, información sobre el paciente, estado de salud, antecedentes personales, y las condiciones relacionadas con la salud, cuyo fin es la realización del diagnóstico fisioterapéutico.
Es el comienzo de nuestra toma de contacto con el paciente, y en ella se va a recoger y registrar todos los datos relativos al paciente con el fin de adquirir una noción lo más precisa posible sobre su estado de salud.
En la anamnesis recopilaremos la siguiente información.
Los datos que se pretenden recabar son 3 tipos: datos básicos o de afiliación; datos subjetivos y datos objetivos.
Principales datos que debemos reunir para hacer una correcta anamnesis serán los siguientes:
Datos básicos o de afiliación:
Son los elementos indispensables que ocuparán el encabezado de la historia clínica. Con la finalidad de conocer al paciente y obtener toda la información que pudiese tener relación con su salud recogemos la información básica personal , datos de afiliación, fecha de nacimiento, etc.
Diagnóstico médico.
Motivo de la consulta:
Enfermedad actual:
Es la parte fundamental del interrogatorio. Aquí se indaga el origen de la enfermedad, la evolución cronológica que ha ido trascurriendo así como las características de todos los síntomas y/o signos que presente el paciente, los tratamientos que se le han realizado en el caso de que los hubiera habido, los resultados obtenidos, causas de abandono si así hubiese ocurrido, etc...
Cuanto mejor sea este rastreo mas exitoso será nuestro diagnostico y tratamiento.
En esta parte será necesarios discernir entre detalles superfluos, de los que son de mayor importancia, habrá que asociar acontecimientos, y obtener conclusiones. Hay que tener en cuenta que en muchas ocasiones el paciente por pudor, o temor o por que ignora ciertas circunstantes no las comenta, y se las calla.
Será necesario identificar la fecha de inicio del problema, ya que en ocasiones el paciente no recuerda, o no lo asocia con alguna circunstancia ocurrida, o no es la que el paciente cree.
A medida que realizamos el interrogatorio, nos haremos una idea de la posible causa, o patología que puede padecer el paciente y en consecuencia haremos preguntas dirigidas, pero sin orientar la respuesta.
Aspectos psicosociales:
*Siempre y cuando se crea que pueda tener relación con la enfermedad o que pueda repercutir de alguna manera en el estado de salud del paciente o en el tratamiento. Conocer las condiciones de trabajo, es fundamental, por ejemplo, poner en marcha medidas ergonómicas, etc.
Fármacos que está tomando:
En el caso de que esté tomando medicación será importante conocerla por si pudiera interferir en algún momento o aspecto del tratamiento de fisioterapia. Por ejemplo, si toma el paciente anticoagulantes, el tratamiento no debería tener un masaje de fricción transversal profundo, etc.
Antecedentes heredo-familiares y antecedentes personales patológicos y no patológicos:
Después de completar la información de los datos básicos del paciente, continuamos el interrogatorio del paciente, preguntando los antecedentes tanto heredofamiliares y personales como patológicos y no patológicos.
Es posible que en esta parte del interrogatorio podamos encontrar el problema, su causa o medidas a tener en cuenta.
En ocasiones es difícil que el paciente nos de está información con total sinceridad, ya que está compartiendo información personal.
Debemos diferenciar los antecedentes heredo-familiares y antecedentes personales patológicos. En las heredofamiliares habla sobre las patologías que pudiera haber en su familia (padres, abuelos, primos, tíos, hermanos) y en las personales de sus propias enfermedades.
Hábitos:
Debe averiguarse a cerca de:
Hábitos tóxicos:
En cualquiera de los casos anteriores es importante conocer el tiempo de la adicción, gravedad de la adicción y tiempo. En caso de que la hubiera abandonado: Tiempo transcurrido.
Es el principal síntoma de visita al profesional sanitario.
Se podría definir como una sensación desagradable, sensitiva y emocional, asociada a una lesión o hecho, potencial o relacionada con la misma.
Es un fenómeno subjetivo, que cada paciente vive de manera diferente, lo que hace difícil cuantificarlo.
Es importante que cuando se le pregunte al paciente por el dolor, el fisioterapeuta o profesional sanitario lo haga lentamente con un lenguaje compresible por el paciente, haciéndole preguntas cortas y dándole tiempo para su respuesta.
Inicio
¿Por qué? ¿A qué lo atribuye?/ ¿A qué piensa que se debe?
Evolución
¿Desde cuándo tiene estas molestias?
¿Es la primera vez que le ocurre algo así?
¿Las molestias han mejorado o empeorado desde su comienzo? ¿Han cambiado sus molestias a lo largo del tiempo?
¿Ha visitado el médico ya por este motivo?
Localización e Intensidad
¿Dónde nota el dolor? / ¿Es difuso o podría señalármelo a punto de dedo?/ ¿Dónde le duele? /¿Irradia/ se va hacia el brazo/ la cintura/el hombro?
¿Padece dolor abdominal? /¿O en alguna otra zona?
¿Es un dolor fuerte? En una escala del uno al diez, ¿cuánto le daría?
¿Qué cosas alivian / aumentan el dolor? / ¿El dolor se alivia con algo? ¿Ha tomado algo contra el dolor? ¿Puede dormir bien?/ ¿Se despierta por la noche?/ ¿Le impide el sueño?
Tiempo y evolución
¿Recuerda como comenzó?
¿Desde cuando?
¿Empezó́ de forma brusca o repentina o ha sido poco a poco?
¿Es continuo / intermitente? ¿Conoce este tipo de dolor? ¿Ha tenido alguna vez ya este tipo de dolor?
¿Tiene a menudo estos dolores?
Cualidad
¿Cómo es el dolor? ¿Es punzante (como un pinchazo)? ¿Es sordo, difuso y profundo?
¿Es urente ( sensación de ardor, quemazón)?
¿Es un dolor opresivo, como una presión?
Según su fisiología:
Distinguimos dos tipos distintos de dolor, el nociceptivo y el neuropático, los cuales representan los dos extremos de un conjunto de sensaciones integrados en el SNC.
Según su localización:
Según el tiempo de evolución:
En función del tiempo podemos realizar la diferencia entre un dolor agudo y un dolor crónico.
De todas las características del dolor resulta de relevancia destacar el aspecto cualitativo del dolor. Este aspecto del dolor suele ser descrito por el paciente con sus propias palabras, por lo que se requiere gran atención a la manera de referirse a este para un mayor acercamiento a la experiencia de su dolor. Las diferentes cualidades del dolor dependen del estímulo que lo produce y del órgano al cual afecta.
Ejemplos:
Comportamiento general:
Factores agravantes o mitigadores:
Dan información sobre la gravedad, irritabilidad y naturaleza del problema.
Es importante preguntarle al paciente si existen ciertas posturas, o gestos, movimientos, que le aumentan o disminuyen el dolor. Si es así debemos analizar que estructuras intervienen en dicho movimiento para poder ir estableciendo una hipótesis sobre el origen o causa del dolor.
Debemos de analizar de forma meticulosa toda la información que nos proporcione el paciente relaciona al dolor, por el cual el paciente acude a nuestra consulta. De esta forma, ese análisis meticuloso nos servirá de guía a la hora de encaminar nuestro diagnostico, para orientarnos en la realización de los test analíticos para confirmar o descartar nuestras hipótesis. No debemos de olvidar los aspectos psicosociales que pueden influir en el dolor.
Origen del dolor:
Intensidad:
Se puede medir a través de escalas o cuestionarios.
(Imagen disponible en: https://metode.es/revistas-metode/monograficos/es-posible-medir-la-intensidad-del-dolor.html)
(Imagen disponible en: https://www.mirandafisioterapia.com/post/historia-clinica-anamnesis)
EXAMEN
Parte del proceso de realizar una historia mediante el cual se realiza una exploración de los sistemas, y se realizan test o pruebas así como mediciones para obtener mas información y datos acerca del paciente.
Durante este examen realizaremos una serie de pruebas las cuales nos llevarán a poder clasificar y diagnosticar al paciente.
En la realización de este examen inicial podremos identificar otra serie de problemas los cuales deberán ser derivados a otros profesionales de la salud
Se realizará una observación de manera general y sistémica en todos los ámbitos del paciente, tanto a nivel corporal, personal, y psicosocial, del paciente. Comienza desde el primer momento que entramos en contacto con el paciente, y desde este momento nos proporcionará información sobre discapacidad, desequilibrios o funcionamiento.
Es muy importante llevar un orden en el desarrollo de la observación, de esta manera nos aseguramos de que ninguna zona o segmento corporal se nos olvida.
Para el desarrollo de la observación estableceremos unos objetivos mínimos:
La observación del paciente debe de realizarse en torno a tres puntos de vista: anterior, posterior y lateral. Deberemos de tener en cuenta que en algunos casos puede resultar útil una visión desde la coronilla o coronal.
Los puntos a tener en cuenta en cada uno de los diferentes planos de observación serían los siguientes:
Visión posterior:
Inclinación lateral de la cabeza
Simetrías hombros-escápulas
Curvatura manifiesta de la línea espinal media
Triángulo del talle
Posición de las rodillas
Posición de los pies: posición del tendón de Aquiles y posición talon-maleolos
Asimetría evidente plano posterior
Visión anterior:
Inclinación lateral de la cabeza
Hombros/línea esternal media
Línea clavicular
Triangulo del talle
Simetría en las rotulas
Asimetría evidente plano anterior
Visión lateral:
Diposición relativa masas corporales: cabeza, tórax,pelvis
Disposición adecuada curvaturas de la columna: lordosis cervical, cifosis dorsal, lordosis lumbar
Desplazamiento del cuerpo en torno al centro de gravedad
Asimetría morfológica obvia DEL TALL
Es importante la determinación del ojo dominante; este es el órgano sensorial que manda con prioridad al centro nervioso. El terapeuta o explorador deberá situarse de manera que el ojo dominante tenga una buena visión de lo que está observando, este debe de estar os cerca posible del centro de la camilla cuando el paciente se halle tumbado sobre ella.
Para conocer cual de los dos ojos, es nuestro ojo dominante, deberemos formar un círculo con dedos índice y pulgar y mantenemos el brazo estirado delante de la cara, fijando la mirada en un objeto que se encuentre dentro del círculo, a continuación cerramos de forma alternativa un ojo y otro.
El ojo que permita una visión similar a la visión biocular, será el ojo dominante.
Definiremos como inspección el estudio visual y el inventario específico y aislado, que lleva a cabo el explorador de los diferentes segmentos corporales y de las estructuras que lo forman, teniendo en cuenta las relaciones e implicaciones existentes entre estos elementos, el cuerpo y el movimiento humano.
La inspección o exploración deberá de realizarse en una sala reservada, que guarde la intimidad del paciente, por ejemplo un box. Este lugar debe de proporcionar tranquilidad y comodidad al paciente, para facilitarnos de esta manera nuestro trabajo.
La herramienta para realizar la palpación serán nuestras manos, realizaremos con los dedos de la mano o la palma la exploración táctil, realizaremos diferentes presiones en función de la profundidad de la superficie que queramos testar.
El objetivo de la palpación es localizar el dolor e identificar las estructuras involucradas.
A través de la palpación establecemos nuestras aproximaciones diagnósticas, que deberán orientarse al tipo de problema que estamos tratando:
Greenman (1989) resume los 5 objetivos de la palpación:
A la hora de realizar la palpación debemos de diferir entre dos tipos de palpaciones, una mas superficial y otra mas profunda. Cuando realizamos una palpación superficial, podemos procesar 5 tipos de información diferentes:
Al aumentar la presión en nuestra toma, o palpación, será mayor la profundidad del tacto. En esta situación obtendremos las siguientes informaciones:
Para una buena palpación es necesaria la pericia así como una buena educación de las manos, además de una buena sensibilidad propioceptiva, solo de esta manera se podrán sentir estos cambios.
Debemos de contemplar dos procesos dentro de la palpación:
Una de las premisas mas importantes a tener en cuenta durante la palpación es que debemos de confiar en lo que palpamos, y eliminar perjuicios de esta forma de exploración. Como dice Upledger hay que aceptar como real lo que se siente.
El desarrollo de la palpación es complejo, por ello podemos estructurarla en tres fases diferentes;
La palpación es considerada por muchos autores como el elemento diagnostico más fiable. La palpación asociada a un estimulo de estiramiento, favorece la tensión de las bandas tensas del músculo, de manera que se hacen más asequibles a la palpación.
Se diferencian tres tipos de palpación:
La única manera de desarrollar la palpación y ganar en pericia es la práctica. Las manos pensantes que describe M.Hollis, hacen referencia a la atención que presta la mente a las estructuras que se están palpando, para identificar las variaciones que se puedan dar en estas estructuras. Para esta autora, es de vital importancia para la adquisición de esta habilidad, el desarrollar la capacidad de modular la presión que se hace sobre los tejidos, de manera que la palpación no sea insuficiente, o que por el contrario produzca dolor al paciente. El modular de manera adecuada el nivel de presión realizada con la mano, asegura la obtención de la información que precisamos.
Otra premisa a tener en cuenta a la hora de realizar la palpación es el tipo de estructura a la que vamos a explorar:
Describimos la percusión como pequeños golpes manuales o digitales sobre una parte del cuerpo para valorar la sonoridad y las variaciones que puedan existir, los límites, la densidad y de las estructuras subyacentes.
Una vez obtenidos los datos del examen , nos dispondremos a realizar una valoración final o juicio diagnostico.
La piel es un órgano que lo constituyen diversas capas según su profundidad en : epidermis, dermis, hipodermis y tejido subcutáneo. La exploración de este tejido puede ser muy subjetiva por lo que debemos de prestar atención al realizarla, sin olvidarnos de su carácter subjetivo. Para una buena valoración la zona afectada, así como zonas adyacentes, debe de estar descubierta y el lugar debe de estar bien iluminado para observar con claridad. Debemos de valorar del mismo modo el lado contralateral de la zona afectado.
Tendremos en cuenta:
Pasos a seguir para la realización de la valoración de la articulación:
Existen varios tipos de goniómetros:
Otra forma de valorar la musculatura es hacerlo midiendo la fuerza muscular, de esta forma valoraremos la capacidad que posee el músculo para contraerse.
Podemos valorar el grado de movimiento de nuestro paciente mediante la escala de Robert Lovett, M.D./ Kendall.
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Grados |
Término |
Descripción |
|
5 |
Normal |
Alcanza la amplitud total disponible de movimiento contra la gravedad y es capaz de mantener una resistencia máxima. |
|
4 |
Buena |
Alcanza la amplitud total disponible de movimiento contra la gravedad y es capaz de mantener una resistencia moderada. |
|
3 |
Regular |
Alcanza la amplitud total disponible de movimiento sólo contra la gravedad al eliminar la resistencia. |
|
2 |
Pobre |
Alcanza la amplitud total de movimiento al eliminar la gravedad. |
|
1 |
Vestigios |
Contracción visible o palpable sin movimiento muscular significativo. |
|
Nula |
No se observa ni se siente contracción. |
Escala de Robert Lovett, M.D./ Kendall.
Según la zona o región a valorar el tejido óseo puede resultar inaccesible. La valoración ósea se realizará a través de los tejidos que la cubren y será tanto visual como a través de la palpación.
Cráneo-Cara
Ojos
Oídos
Nariz
Boca
Nervios de la cara
Cuello
Observación general, raquis cervical, raquis dorsal y caja torácica, raquis lumbar, pelvis y cráneo.
La pelvis, el tórax y columna cervical, dorsal y lumbar componen el tronco.
A lo largo de la evolución y desarrollo del ser humano tal y como hoy le conocemos la columna se ha ido modificando a causa del cambio de posición del humano de la cuadrupedia a la bipedestación. Filogenéticamente, el feto, durante su desarrollo tiene una posición cifótica que va cambiando a lo largo de su desarrollo. Su columna pasará a una forma rectilínea entorno a los trece meses y entorno a los tres años de edad comenzará a definirse la lordosis lumbar. No es hasta los ocho años de edad cuando la columna vertebral adquirirá su forma definitiva, sin embargo las curvas propias de la columna del adulto no obtendrán su forma hasta los diez años de edad.
Es necesario la existencia de una serie de peculiaridades para que la estática vertebral sea posible:
Para el buen desarrollo de la misma es importante seguir un orden:
Bipedestación. Espalda:
Con ayuda de una plomada, trazaremos una línea, de está manera nos permite valorar la existencia de una simetría o asimetría. Fijar los puntos de espinas iliacas posterosuperiores para ver si se encuentras a la misma altura, si no es así es posible que existiese una escoliosis o diferencia de longitud de los miembros inferiores.
En la zona lumbar observar simetrías en pliegues, relieves óseos,etc. Es importante hacer una observación minuciosa en busca de cualquier signo que nos indicase la existencia de alguna dismetría.
En la línea media observar si se marcan en exceso las apófisis espinosas de las vértebras, las escápulas, altura de los hombres y rebordes de estos. Observar el tono del trapecio y C7, ver la altura de las orejas ya que una dismetría en la cabeza puede estar causada por una escoliosis. También nos fijaremos en el ángulo braquiotorácico o triángulo del talle: observaremos si son simétricos. Si existe una diferencia en la altura de los hombros, el triangulo del talle será más pequeño en el lado del hombro que está mas bajo. (9)
Bipedestación. Perfil:
Con la ayuda de una plomada trazar una línea desde el trago de la oreja, trocánter mayor y rodilla. Observar la posición de la pelvis, si esta se encuentra hacia delante diremos que se halla en anteversión pélvica y si encuentra posicionada hacia atrás diremos que se halla en retroversión pélvica.
Observar posición de la mano y postura global del paciente. Desde esta posición es importante la valoración de las curvas fisiológicas de la columna vertebral para detectar la existencia de hiperlordosis o hipercifosis, es decir, desviaciones en el plano sagital. Para ello colocaremos el goniómetro en C6-C7 y L3-L4, puntos de máxima curvatura de las lordosis cervical y lumbar.
Bipedestación. Frontal:
Observaremos desde esta posición las espinas iliacas anterosuperiores, parrilla costal senos, clavícula y esternón.
Movimientos del raquis cervical.
Movimientos del raquis dorsal y lumbar. Medición por planos:
Test de Schober.
Trazamos una línea 10 cm. por encima de las espinas iliacas posterosuperiores a nivel de las espinosas y pedimos al paciente que realice una flexión de tronco. De esta manera valoramos desde L3 a S1.
Prueba de Schober Lasserre.
Consiste en marcar una línea 15 cm. por encima de las espinas iliacas posterosuperiores a nivel de las espinosas, es decir, subimos 5 cm. más que en el método anterior. De esta manera, se valora de D12 a S1.
Para finalizar el examen físico del tronco realizaremos una palpación muscular de la musculatura del tronco. En la cara anterior del tronco palparemos el pectoral mayor, el pectoral menor y el serrato mayor. En la cara posterior, el trapecio, el dorsal ancho y el cuadrado lumbar.
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación Pulmonar
Ruidos respiratorios
Auscultación Cardiaca
Como citábamos anteriormente durante la evolución del ser humano este evoluciona de una posición en cuadrupedia a la bipedestación. Este gran cambio conlleva a la aparición de una serie de cambios tanto anatómicos como morfológicos. De toda la estructura corporal, aquella que ha sufrido mas evolución o cambios en el paso de una postura a otra ha sido la cadera.
Las funciones principales del miembro inferior son:
Observar si la simetría de las rótulas, si estas se divergen o convergen. Con la plomada, trazamos una línea desde la espina iliaca anterosuperior hasta el suelo para visualizar un posible varo o valgo de rodilla. Si queremos realizar la medición de un varo de rodilla mediremos la distancia entre los dos epicóndilos, si por contraposición queremos medir un valgo de rodilla tomaremos como puntos de referencia los maléolos internos.
Observaremos también la alineación de las falanges del tarso con los metatarsos y si existe tensión en alguno de los dedos, dedos en garra.
Imágenes obtenidas de: https://www.podoortosis.com/a_introduccion/e01.htm
Valorar el tono de la masa muscular y observar si están definidas o son irregulares. Observaremos la planta del pie para ver el apoyo que realiza el paciente, si es uniforme o presenta dismetrías en los apoyos. En los puntos de apoyo es posible observar zonas mas blanquecinas debido a la presión que soportan.
Valorar la tensión del tendón de Aquiles y palpar las masas musculares recordando que el gemelo interno ha de ser más grande que el externo. En el hueco poplíteo, observaremos si el pliegue de flexión de la rodilla está a la misma altura.
Analizar la masa muscular general del muslo y observar si los pliegues subgluteos se encuentran a la misma altura y si un pliegue es más profundo que el otro (esto significa que apoya más peso en una pierna que en la otra). Si existiera una diferencia de altura, deberíamos buscar el origen en la cadera o en la pierna.
Observación estática en descarga:
Una de las ventajas de la observación en estática es que me permite valorar y diferenciar si una posición que adquiere el paciente es viciosa o patológica. Además esta postura resulta mas cómoda para el paciente.
Después, mediremos los volúmenes de la masa muscular.
La cadera es la articulación que mas ha evolucionado con el desarrollo del hombres tras el paso o evolución de la cuadrupedia a la bipedestación. La cadera, o articulación coxofemoral, es la articulación situada mas proximal del miembro inferior. Esta formada por la unión de dos huesos coxales y el hueso sacro. El hueso coxal está originado por la fusión de tres núcleos óseos primitivos: ilion, isquion y pubis. Tiene entre sus funciones la de protección de los órganos que se encuentran en su interior. Es muy importante que esta se mantenga estable para dar estabilidad a todo el mimbro inferior.
(Imagen obtenida de: https://www.umm.edu/surgeries_spanish/images/ency/fullsize/7015.jpg)
Los relieves óseos más característicos que hallamos son: la espina iliaca anterosuperior, la cresta iliaca, el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática. En cuanto a las características de la piel en esta región, esta es mas fina en la zona inguinal y mas gruesa en la región del glúteo.
A nivel ligamentoso podemos palpar la fascia lata. También es importante recordar los ligamentos iliofemoral y pubofemoral (situados en la cara anterior) y el ligamento isquiofemoral (situado en la cara posterior), que permiten una mejor coaptación de la articulación de la cadera.
La musculatura profunda de esta zona está formada por músculos delgados, poco densos y pequeños. Mientras los músculos más superficiales son más voluminosos, más grandes y recubiertos de tegumentarios (grasa).
El pliegue inguinal es el pliegue de flexión de la cadera, va desde la espina iliaca anterosuperior hasta el pubis y separa el abdomen del miembro inferior. En este pliegue podremos palpar el tensor de la fascia lata (lateral), el origen del recto anterior (a nivel intermedio) y el músculo sartorio (hacia medial). Los tres tienen su origen en el pliegue inguinal.
Imagen obtenida de: https://www.giovannichetta.it/img/tensorefascialata_80.jpg
De espaldas, podemos observar la región correspondiente al glúteo mayor, que llega más debajo de la nalga.
VALORACIÓN DE LA RODILLA
La articulación de la rodilla es una articulación bicondilea, con movimiento de flexión, extensión y una pequeña rotación cuando esta se encuentra en flexión. Es la articulación situada entre la cadera y el tobillo.
Inspección
Movilidad
(Imágenes obtenidas de: https://www.podoortosis.com/a_introduccion/e01.htm)
La articulación tibiotarsiana se caracteriza por un único grado de moviente por lo que es una tróclea. Es la articulación mas distal del miembro inferior. Su estructura es imprescindible para poder llevar a cabo la bipedestación y marcha.
Inspección
Movilidad
Neurológico
Vascular
Flexión dorsal (o dorsi flexión) / flexión plantar: situaremos el eje central del goniómetro en el maléolo externo, un brazo móvil del goniómetro lo situamos en la línea longitudinal del peroné y el otro brazo situado hacia la línea del metatarso y falanges.
(Imágenes obtenidas de: https://www.brianmac.demon.co.uk/musrom.htm)
Además de la flexoextensión, existen otros movimientos que realizamos sobre el eje vertical del miembro inferior, como es el movimiento de eversión e inversión. Estos movimientos se hallan limitados por el maleolo tibial y maleolo peroneo.
Una de las maneras para medir la eversión y la inversión de forma mas sencilla, es la de usar un papel en el que dibujamos los distintos planos del pie en las diferentes posiciones. Una vez obtenidos, podemos calcular los grados de los ángulos dibujados en el papel.
EVERSIÓN (pie pronado) INVERSIÓN (pie supinado)
(Imágenes obtenidas de: https://www.physiopaed.de/n0ue.htm.)
Es importan valorar la huella y el apoyo del pie, por si existiera alguna anomalía o apoyo patológico. Sería de gran utilidad el uso de un podoscopio o cualquier otro instrumento que nos permita hacer una buena valoración de la biomecánica del pie.
El miembro superior ha sufrido un gran cambio a lo largo de la evolución del hombro, ha cambiado su funcionalidad ya que antes constituía un miembro únicamente de apoyo y ahora ha adquirido numerosas funcionalidad siendo un miembro fundamental para el ser humano.
Es importante observar de manera global todo el miembro superior en su conjunto, poniendo atención en los relieves óseos, masa muscular, posición que adopta el paciente, altura, etc.
El hombro constituye la articulación con mayor movilidad del organismo. Se define como una enartrosis ya que permite su movimiento en todas las direcciones del espacio, cuyos movimientos son: flexoextensión, abducción-aducción y rotación. Además realiza un movimiento combinado de los tres movimientos anteriores, al que denominamos circunducción. Es la articulación mas proximal del miembro superior.
Debemos observarlos desde diferentes planos:
Para realizar la palpación y valoración de la piel de esta zona situaremos al paciente sentado, para que el hombro de esta forma no tenga ninguna limitación del movimiento y podamos abordarlos desde cualquier cara. Inspeccionaremos la piel en busca de cualquier cicatriz, herida, estría, problema vascular, alteración de la sudoración, etc.
El codo está formado por tres articulaciones diferentes: la humero-radial que une el húmero con la cabeza del radio, la humeral-cubital que une el cúbito con el húmero, y la radio-cubital que establece la unión entre radio y cúbito. Las tres están englobadas en la misma cápsula articular.
En su conjunto conforma la articulación intermedia del miembro superior.
Deberemos de observar e inspeccionar el codo en su conjunto, aspecto,morofología, si adapta posición de valgo, tono muscular, tejidos adyacentes, piel, etc.
Articulación
Es la articulación que une el cúbito y radio con los huesos del carpo. Ésta articulación se puede orientar en cualquier ángulo, por lo que permite una gran amplitud de movimiento.
La mano está caracterizada por una gran funcionalidad e importancia en el desarrollo de las actividades de la vida diaria. Esta importante funcionalidad se debe en gran medida al movimiento de oposición del dedo pulgar. Uno de los movimientos que más diferencia al ser humano del resto de animales es el movimiento de prensión y oposición del pulgar.
Mano
Observar e inspeccionar las prominencias óseas, el aspecto de la musculatura, eminencia tenar e hipotenar, así como en la movilidad y posición que presenta la mano y dedos.
Articulación
Neurológico
Vascular: bastará con la toma del pulso radial en caso de que no exista ninguna patología vascular, si es así se deberá realizar una valoración mas exhaustiva.
Es Sahrmann quien en 1988 hace la primera definición del diagnóstico fisioterapéutico como “el término que describe las disfunciones esenciales, objeto de tratamiento del fisioterapeuta. La disfunción es identificada sobre la base de las informaciones obtenidas a partir de la historia de la enfermedad, los signos, síntomas, exámenes y tests que él mismo ejecuta o solicita”.
La Confederación Mundial de Fisioterapia en 1999 define el diagnóstico como “el resultado del proceso de razonamiento clínico que puede ser expresado en términos de disfunción del movimiento o contener categorías de deterioro, limitación funcional, capacidad/discapacidad o síndromes”. (12)
Podemos definir como diagnóstico fisioterápico aquel proceso por el cual se lleva a cabo el análisis y valoración tanto de las discapacidades como deficiencias del paciente. Siendo este un proceso de evaluación funcional, cuya resolución nos permite realizar un programa de tratamiento adecuado para las necesidades o requerimientos observados durante el proceso de evaluación.
No debemos de entender el diagnóstico fisioterápico como un proceso aislado o que diverge del diagnostico médico, este debe complementar el diagnóstico médico. El diagnóstico fisioterápico nos servirá como medio facilitador de la comunicación entre los profesionales de la salud.
El diagnóstico fisioterápico consiste en un documento de consulta tanto para el propio profesional como para otros profesionales sanitarios o de otras profesiones que requieran de esta información.
Será importante durante la entrevista del paciente discernir entre las consultas del paciente que requieran de tratamiento fisioterapéutico como de aquellas que no lo requieran. En estos casos debemos de valorar derivar a este paciente a otro profesional para realizar una atención más específica si así lo requiere.
Como hemos comentado anteriormente, el hecho de que exista un diagnóstico medico no exime al fisioterapeuta de la responsabilidad de realizar un diagnóstico fisioterapéutico; así como posterior seguimiento de las indicaciones al paciente si así las requiere.
A la hora de realizar un diagnostico fisioterápico debemos de tener en cuenta tanto la sensibilidad, el valor predictivo y la especificidad de los test o pruebas diagnosticas que hemos elegido para evaluar y diagnosticar a nuestro paciente. Otra característica a tener en cuenta son las variables o características personales de cada paciente.
No debemos de olvidar que no los diagnósticos no tienen una fiabilidad del cien por cien, incluso aún siendo respaldados por pruebas de imagen otras pruebas diagnósticas.
Considerándose el diagnóstico de fisioterapia, ante los nuevos retos, con una gran relevancia y necesidad en el tratamiento del paciente, tanto para el propio paciente o profesional como dentro del equipo de salud.
La mayoría de los estudios de fisioterapia recogidos en las bases de datos se centran en la importancia del diagnostico en fisioterapia y la necesidad de definir pautas que se ajusten a los métodos diagnósticos que permitan la validación de los resultados. (20)
Tras la revisión de números casos publicados, es posible evidenciar que gran parte del diagnóstico en fisioterapia se basa en la práctica de la clínica diaria y tanto en cuanto a la evidencia de estudios científicos.
La fisioterapia del mismo modo que la otras ciencias de la salud así como la medicina es "ciencia de probabilidades y un arte de manejar la incertidumbre". Esta condición no impide el desarrollo profesional, sino que ha fomentado la investigación acerca de la mejor manera de realizar una valoración y de establecer hipótesis de tratamiento con base científica.
Una de las valoraciones mas importantes dentro del campo de la fisioterapia es la valoración del la funcionalidad. Usando la terminología de la Clasificación Internacional de la Funcionalidad (CIF), la valoración abarcaría:
La Organización Mundial de la Salud elaboró para la clasificación de las patologías el CIE-10, siendo la abreviatura de la Clasificación de Enfermedades. Décima revisión. El CIF en cambio no clasifica patologías por lo que ambas se complementan.
Para la elaboración del diagnostico en fisioterapia se propone el uso de la CIF por tener categorías desde el ámbito individual, corporal y social, lo que la hace mas apropiada en el estudio de fisioterapia.
La CIF es una de las clasificaciones que pueden aplicarse en el ámbito de la salud, realizar por la pertenece Organización Mundial de la Salud (OMS).
El objetivo principal de esta clasificación es el de “brindar un lenguaje unificado y estandarizado, y un marco conceptual para la descripción de la salud y los estados relacionados con ella”.
En la Figura 1 se presenta una visión general de la clasificación de la CIF (2001)
Figura 1. Modelo de la CIF (2001)
Fuente: OMS-OPS (2001)
La CIF tiene dos partes, cada una con dos componentes:
Parte 1: Funcionamiento y discapacidad
Parte 2: Factores contextuales
Los componentes se definen de la siguiente manera:
Cada uno de los componentes de la CIF puede ser expresado tanto en términos positivos como negativos. El término de funcionamiento es considerado como un aspecto positivo que contempla la integridad en las funciones corporales, las actividades y la participación relacionada con factores contextuales facilitadores. En contraposición, como aspecto negativo está la discapacidad que es asumida como deficiencia corporal, limitación en la actividad y restricción en la participación relacionadas con factores contextuales constituidos como barreras.
Cada componente contiene varios dominios, descritos como un listado de capítulos, tal como se menciona a continuación (tabla 1):
Tabla 1: Dominios de la CIF (2001)
(Imagen disponible en: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1012-29662016000100011)
Categorías
En cada dominio se tienen categorías (clases y subclases) que son a unidades de clasificación en un primer y segundo nivel.
Escala valorativa
Todos los componentes de la CIF se cuantifican utilizando la misma escala valorativa. Tener un problema puede significar tanto una deficiencia, como una limitación, restricción o barrera dependiendo del dominio (Tabla 2).
Tabla 2: Calificadores genéricos de la CIF (2001)
(Imagen disponible en: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1012-29662016000100011)
Codificación
La CIF utiliza un sistema alfanumérico para la codificación, donde las letras se utilizan para indicar cada uno de los componentes (Tabla 3). Las letras van seguidas de un código numérico que empieza con el número del capítulo (un dígito), seguido del segundo nivel (dos dígitos) y del tercer y cuarto nivel (un dígito para cada uno). A modo de ejemplo, en la Figura 2 se esquematiza el orden de clasificación tomando en cuenta un paciente que presenta dolor en una de las extremidades inferiores cuando intenta subir las gradas:
(Tabla 3)
(Imagen disponible en: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1012-29662016000100011)
La función-disfunción del movimiento humano como base del diagnóstico fisioterapéutico.
Teniendo en cuenta la definición de la Confederación Mundial de Fisioterapia, cabe destacar que la fisioterapia es un modelo básico en el análisis y tratamiento tanto de las funciones como disfunciones del movimiento teniendo en cuenta tanto una visión biológica como social.
Cuando empleamos la palabra función esta adquiere una gran dimensión : “Se refiere a las actividades o tareas que los individuos requieren desarrollar para adaptarse a una situación de desempeño en el entorno en el que se desenvuelven”.
La disfunción podría definirse desde el campo patokinesiológico como el desequilibrio en el movimiento, siendo entendido este como objetivo de la mejor expresión de la funcionalidad.
Estas disfunciones están expresadas a partir de variables que adquieren la condición de: cargas, cuando se incrementan los costos mecánicos o fisiológicos; asistencias, cuando se realizan ajustes tanto internos como externos para compensar la carga; y traductores, cuando se tienen un conjunto de datos que hacen evidente la alteración.
En el enfoque de la CIF, la función, como parámetro normalizado, es asumida con los términos de funcionalidad estable o en desarrollo, y la disfunción, para los casos patológicos, se plantea en términos de deficiencia, limitación, restricción o discapacidad.
Dada las connotaciones en Fisioterapia y Kinesiología sobre la función - disfunción del movimiento humano, conviene clasificar estos conceptos según el modelo de la CIF, a partir de los siguientes aspectos:
A continuación mostramos una ficha en la que se toma en cuenta cada una de las necesidades del paciente, así como cada componente, estableciendo una relación entre causa y efecto en base a las evidencias de cada uno de los datos obtenidos en la evaluación (Tabla 4).
Tabla 4: Ficha de organización de datos integrales en Fisioterapia
(Imagen disponible en: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1012-29662016000100011)
Se considera pronóstico el nivel que pretendemos/pudiéramos alcanzar teniendo en cuenta el plan de tratamiento que hemos pautado a seguir con un paciente y su duración en el tiempo.
Una de las competencias que el fisioterapeuta debe realizar una vez alcanzados los objetivos que se pautaron, es elaborar el informe de alta de los cuidados de fisioterapia. Esto conlleva a que la definición de unos objetivos al inicio del tratamiento sea mas que necesario y que estos sean compartidos con el paciente; así como el consensuar los criterios para considerar el alta en fisioterapia, los cuales nos van a permitir tener unos puntos de referencia para evaluar el seguimiento y las necesidades del paciente además de poder anticiparnos a estas.
Por lo tanto para poder proceder a realizar el alta es imprescindible haber establecido una serie de objetivos en el comienzo del tratamiento. No obstante, debemos de tener en cuanta que la imposibilidad de alcanzar los objetivos también puede ser un motivo de alta. Es decir, el alta no solo ocurre por el alcance de los objetivos, sino también por una estancamiento en la obtención de estos o por ausencia de avance.
En todos los casos el objetivo principal que pretendemos obtener es la funcionalidad sin dolor.
Criterios de alta:
Constituye el momento culminante de la historia clínica, se confecciona en el momento del alta o el fallecimiento. Debe inlcuirse los datos del paciente, sus antencedesntes patológicos relevantes y la sintomatología que motivó la intervención, los diagnósticos diferenciales que se plantearon y los exámenes complementarios que se solicitaron. Así también debe informarse del tratamiento empleado y los resultados obtenidos.
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