https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
[VERSIÓN PDF] | Citation to BibTeX
Las enfermedades cardiovasculares son una de las principales causas de muerte, siendo la enfermedad cardiovascular aterosclerótica la principal causa de muerte en el mundo. por ello se requiere el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos que la producen, así como los factores de riesgo asociados a su desarrollo. Esto puede permitir tanto la prevención del desarrollo de aterosclerosis como un mejor control del paciente con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida. El conocimiento del riesgo cardiovascular individual que presenta una persona puede establecerse en base a tablas de estimación de riesgo, en la que se estudian diversos factores tales como edad, sexo, hábito tabáquico, presión arterial sistólica y colesterol total. Por último, resulta de vital importancia para el manejo de estos pacientes el empleo de marcadores de riesgo cardiovascular (lípidos séricos, triglicéridos, apolipoproteínas, lipoproteína A, proteína C reactiva, homocisteína, óxido nítrico o dimetilarginina asimétrica), que permiten identificar individuos o población de riesgo para estas patologías, ya que se asocian a un aumento en la probabilidad de sufrir enfermedades cardiovasculares.
Palabras clave: enfermedad cardiovascular, factores de riesgo, riesgo cardiovascular, marcadores de riesgo.
Cardiovascular diseases are one of the main causes of death, with atherosclerotic cardiovascular disease being the leading cause of death in the world. This requires knowledge of the pathophysiological mechanisms that produce it, as well as the risk factors associated with its development. This can allow both the prevention of the development of atherosclerosis and better control of the patient with established atherosclerotic cardiovascular disease. Knowledge of the individual cardiovascular risk presented by a person can be established on the basis of risk estimation tables, which study various factors such as age, sex, smoking habit, systolic blood pressure and total cholesterol. Finally, the use of cardiovascular risk markers (serum lipids, triglycerides, apolipoproteins, lipoprotein A, C-reactive protein, homocysteine, nitric oxide or asymmetric dimethylarginine) is of vital importance for the management of these patients, which allow to identify individuals or population at risk for these pathologies, since they are associated with an increase in the probability of suffering cardiovascular diseases.
Keywords: cardiovascular disease, risk factors, cardiovascular risk, risk markers.
Las enfermedades cardiovasculares (ECV), constituyen la primera causa de muerte en el mundo. Más de 17 millones de personas murieron por distintas enfermedades cardiovasculares en 2015; un 31% de todas las muertes a nivel mundial. Más del 75% de todas estas muertes se producen en países con ingresos bajos o medios, debido principalmente a la falta de acceso a servicios sanitarios eficaces, lo que supone una limitación para estos pacientes ya que supone un retraso en la detección y diagnóstico de las enfermedades cardiovasculares, lo que conlleva a un aumento de la mortalidad (Libby et al., 2019). Entre las enfermedades cardiovasculares se incluyen:
La enfermedad cardiovascular aterosclerótica está presente en aproximadamente el 50% de las personas de 30 o más años sin enfermedad conocida, y la incidencia de esta patología va en aumento sobre todo en países industrializados (Sarre-Álvarez et al., 2018). La aterosclerosis se puede definir como la acumulación de material graso y/o fibroso en la capa más interna de las arterias, la íntima. Con el tiempo, la placa aterosclerótica puede volverse más fibrosa y acumular mineral de calcio. Las placas ateroscleróticas avanzadas pueden invadir la luz arterial, impidiendo el flujo sanguíneo y provocando una isquemia tisular. Los ateromas que no producen una obstrucción limitadora del flujo pueden interrumpir y provocar la formación de un trombo que puede ocluir la luz proporcionando una segunda vía, normalmente más aguda, para la isquemia. La enfermedad cardiovascular (ECV) aterosclerótica sigue siendo la principal causa de enfermedad vascular en todo el mundo. Cuando afecta a la propia circulación del corazón, puede provocar síndromes coronarios agudos, como el infarto de miocardio, o afecciones crónicas como la angina de pecho estable (dolor o malestar torácico causado por una perfusión insuficiente del músculo cardíaco). La aterosclerosis provoca muchos accidentes cerebrovasculares isquémicos y ataques isquémicos cerebrales transitorios. Puede provocar la formación de aneurismas, incluidos los que se forman en la aorta abdominal. Cuando afecta a las arterias periféricas, puede causar claudicación intermitente, ulceración y gangrena que pueden poner en peligro la viabilidad de las extremidades. La aterosclerosis sigue siendo una de las principales causas de mortalidad, y actualmente se ha extendido por todo el mundo (Libby et al., 2019).
Esta enfermedad es el resultado de un desequilibrio entre la entrada y la salida del colesterol en la pared arterial. La principal responsable de la entrada de colesterol en la pared arterial es la lipoproteína de baja densidad o LDL, mientras que la implicada en su salida es la lipoproteína de alta densidad o HDL. Por tanto, tanto las concentraciones altas de LDL como las concentraciones bajas de HDL se han relacionado con el desarrollo de aterosclerosis (Ponce et al., 2013).
Figura 1. Manifestaciones clínicas de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (Libby et al., 2019).
La aterosclerosis es una enfermedad que progresa de manera lenta, debido a ello la mayoría de las personas que la padecen no muestras síntomatología durante años. Cuando los síntomas aparecen suelen estar relacionados con una disminución del flujo sanguíneo, debido a un estrechamiento de la luz arterial o por la aparición de una obstrucción por un trombo, esta última suele aparecer por la rotura de las placas ateroscleróticas. Debido a la disminución del flujo sanguíneo, en situaciones de máxima demanda de oxígeno por el miocardio como, por ejemplo, durante la realización de ejercicio físico, puede producir síntomas de angina de pecho (Libby et al., 2019).
La presentación clínica de esta enfermedad puede ser aguda o crónica y puede ser muy variable según la zona vascular que se vea afectada. En las arterias renales, la clínica más común es un síndrome crónico de larga evolución caracterizado por hipertensión renovascular y un empeoramiento de la función renal secundaria a la estenosis de la arteria renal. A nivel cerebral, la aterosclerosis se manifiesta con mayor frecuencia con presentaciones agudas como el ictus isquémico. En las arterias coronarias, se producen tanto síndromes coronarios agudos como crónicos (Libby et al., 2019).
Se puede dividir en 3 fases: iniciación, progresión y aparición de complicaciones.
La pared arterial normal presenta una estructura dividida en 3 partes o capas:
A continuación, los monocitos entran en la capa íntima, estos monocitos circulan por el torrente sanguíneo y pueden unirse a moléculas de adhesión que se expresan en las células endoteliales de la capa íntima. Además, las quimiocinas promueven la migración de los monocitos que están unidos a la pared arterial hacia el interior. Una vez en la capa íntima, los monocitos maduran hasta macrófagos, que expresan receptores scavengers que les permiten su unión a lipoproteínas, convirtiéndose así en células espumosas. Por otro lado, los linfocitos T también pueden acceder a la íntima regulando las funciones de las células del sistema inmune innato, de las células endoteliales y del músculo liso (Libby et al., 2019).
Todas las lipoproteínas que contienen ApoB <70 nm de diámetro, como las LDL, pueden atravesar la barrera endotelial, especialmente en presencia de una disfunción endotelial, donde pueden quedar atrapadas tras la interacción con estructuras extracelulares como los proteoglicanos. Las lipoproteínas que contienen ApoB retenidas en la pared arterial provocan un complejo proceso que conduce al depósito de lípidos y al inicio de un ateroma. La exposición continuada a las lipoproteínas que contienen ApoB hace que, con el tiempo, se retengan más partículas en la pared arterial, y se produzca el crecimiento y la progresión de las placas ateroscleróticas. Por término medio las personas con mayores concentraciones de lipoproteínas plasmáticas que contienen ApoB retienen más partículas y acumulan lípidos más rápidamente, lo que provoca un crecimiento más rápido y la progresión de las placas ateroscleróticas. Dado que las placas ateroscleróticas crecen con el tiempo a medida que las partículas de lipoproteínas que contienen ApoB, el tamaño de la placa aterosclerótica total es probable que esté determinada por la concentración de colesterol LDL circulante y de otras lipoproteínas que contienen ApoB, y por la duración total de la exposición a estas lipoproteínas. Por lo tanto, es probable que la carga total de placa aterosclerótica de una persona sea proporcional a la exposición acumulada a estas lipoproteínas (Mach et al., 2019).
Figura 2. Inicio de la aterosclerosis (Libby et al., 2019).
Una vez establecidas, las placas ateroscleróticas progresan por la acumulación de lípidos. Las células musculares lisas producen moléculas de matriz extracelular, como colágeno intersticial, elastina, proteoglicanos y glucosaminoglicanos, que contribuyen al engrosamiento de la capa íntima arterial al atrapar lipoproteínas y promover la acumulación de lípidos. Los macrófagos y las células musculares lisas pueden sufrir muerte celular programada formando un núcleo necrótico rico en lípidos. Además, la eliminación defectuosa de estas células muertas también contribuye a la formación del núcleo necrótico del ateroma.
Durante su evolución, se pueden desarrollar regiones calcificadas en las placas de ateroma. Esta acumulación de calcio en las placas se debe a la desregulación del depósito y la eliminación. La calcificación de la placa puede promover su rotura y provocar fenómenos trombóticos (Libby et al., 2019).
Figura 3. Progresión del proceso de aterosclerosis (Libby et al., 2019).
La rotura de la cubierta de la placa aterosclerótica permite que los componentes de la coagulación sanguínea penetren al núcleo de la placa. Estas sustancias procoagulantes, como el factor tisular, pueden desencadenar procesos de trombosis, que podrían producir la oclusión del vaso, provocando así un episodio isquémico agudo. Las placas ateroscleróticas que se han roto suelen estar formadas por núcleos lipídicos de gran tamaño cubiertos por una capa fibrosa muy fina, estas placas se denominan placas vulnerables a la rotura; en cambio, aquellas placas con capas fibrosas más gruesas y una acumulación de lípidos en el núcleo limitada se denominan placas estables.
Con el tiempo, la placa aterosclerótica invade la luz arterial dando lugar a la formación de lesiones que limitan el flujo sanguíneo normal. Es este deterioro de la perfusión sanguínea lo que, en caso de alta demanda de oxígeno del miocardio, puede producir isquemia y sintomatología compatible con angina de pecho (Libby et al., 2019).
