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TENDINOPATÍA: UNA VISIÓN ACTUAL, NPunto Volumen IV. Número 42. Septiembre 2021


TENDINOPATÍA: UNA VISIÓN ACTUAL

Verdejo Herrero, Alberto Diplomado en fisioterapia. Almería.


RESUMEN

Este trabajo monográfico nos presenta una de las estructuras más importantes del aparato musculoesquelético humano: El tendón. En primer lugar, define desde diferentes visiones qué es un tendón, explicándonos su arquitectura desde el punto de vista microscópico y su composición para llevarnos hasta los diferentes tipos de tendón a nivel macroscópico que podemos localizar en el cuerpo humano. A continuación, nos expone la lesión del tendón: Su epidemiología de tres de los principales tendones (como son los que componen el manguito de los rotadores, tendón rotuliano y tendón aquíleo), etiología y factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos, los diferentes modelos patoetiológicos que existen en la actualidad profundizando en el Modelo de Continuum (desarrollado por Cook y Purdam), el debate acerca del papel de la inflamación en la lesión tendinosa. Por último, acaba describiendo los tratamientos más utilizados: Desde programas de cinesiterapia activa descritos por investigadores punteros en este campo como Cook hasta el uso de termoterapia, electroterapia, terapia manual, así como tratamientos de fisioterapia avanzada y exponiendo el papel menos conocido acerca de cómo la nutrición y el uso de suplementos puede intervenir en la prevención y recuperación de las lesiones del tendón.

Palabras clave: Tendones, arquitectura, composición, lesiones.

 

ABSTRACT

This monographic work presents one of the most important structures of the human musculoskeletal apparatus: The tendon. Firstly, it defines what a tendon is from different views, explaining its architecture from the microscopic point of view and its composition to lead us to the different types of tendon at the macroscopic level that we can locate in the human body. Next, it explains the tendon injury: Its epidemiology of three of the main tendons (such as those that make up the rotator cuff, patellar tendon and Achilles tendon), etiology and intrinsic and extrinsic risk factors, the different pathoetiological models that exist today deepening in the Continuum Model (developed by Cook and Purdam), the debate about the role of inflammation in tendon injury. Finally, it ends by describing the most used treatments: From active kinesitherapy programs described by leading researchers in this field such as Cook, to the use of thermotherapy, electrotherapy, manual therapy, as well as advanced physiotherapy treatments and exposing the lesser known role about how nutrition and supplement use can play a role in tendon injury prevention and recovery.

Keywords: Tendons, architecture, composition, lesions.

 

¿QUÉ ES UN TENDÓN?

Existen numerosas definiciones en la literatura que expresan que es un tendón, desde investigadores, cirujanos, diccionarios médicos, etc. y entre ellas encontramos las siguientes:

  • El tendón es una estructura anatómica de tejido conectivo fibroso denso y regular que ancla músculo a hueso. Tiene como función principal transmitir la fuerza muscular al esqueleto con mínima pérdida de energía y juega un importante rol en la propiocepción. (Maffulli, Giuseppe, & Denaro, 2010) (1).
  • Órgano formado por haces de tejido fibroso, de color blanco brillante y muy resistentes a la tracción, que por lo común unen los músculos a los huesos.” (Real Academia Española) (2).
  • «Los tendones son una parte del tejido musculoesquelético, y más específicamente, del tejido muscular que, a diferencia de la parte roja del músculo, son duros y poco flexibles, serían como la continuación del músculo y tienen la apariencia de “cuerdas”». (Dr. Sergi Sastre Solsona. 2016) (3).
  • Los tendones son tejido conectivo fibroso que une los músculos a los huesos. Pueden unir también los músculos a estructuras como el globo ocular. Los tendones sirven para mover el hueso o la estructura, mientras que los ligamentos son el tejido conectivo fibroso que une los huesos entre sí y generalmente su función es la de unir estructuras y mantenerlas estables.” (MedlinePlus. 2016) (4).
  • Haz de fibras, blanco y brillante, constituido por un tejido conjuntivo denso, que une los músculos a los huesos o a alguna otra estructura. Algunos pueden estar recubiertos por una membrana sinovial, si parte de su recorrido circula por dentro de una vaina, como los flexores de la mano, o por un paratendón de tejido conectivo laxo, si son subcutáneos, como los extensores de los dedos, para poder deslizarse debajo de la piel.” (Diccionario médico de la Clínica Universidad de Navarra) (5).

La mayoría de las definiciones coinciden en que los tendones son la estructura anatómica que une el músculo al hueso. Estas tres estructuras son los principales componentes del sistema musculoesquelético y confieren la capacidad de moverse (7). Otro de los componentes de este sistema que tiene una similitud estructural a los tendones son los ligamentos, aunque éstos unen hueso con hueso y su función es dar estabilidad a las articulaciones. A pesar de esta similitud estructural generalmente la resistencia a la tracción final de los ligamentos es mucho menor (8).

Los tendones son estructuras relativamente pasivas e inelásticas (9) y su principal función consiste en la transmisión de la fuerza que la musculatura es capaz de producir hacia a la estructura ósea donde se une o mejor expresado, donde se inserta (6). Las propiedades mecánicas específicas de este tejido mecanosensible le permiten responder y adaptarse a las cargas transmitidas por los músculos (8). Estas fuerzas en muchas ocasiones son muy elevadas, teniendo que soportar el tendón cargas muy altas (6).

Dentro de la anatomía podemos encontrar tendones con una morfología muy variada desde planos y anchos, cilíndricos, en forma de cinta o abanico, etc.; dependiendo del modo y la forma en que se produce la unión con el hueso y las particularidades del músculo o músculos donde se originan. Por ejemplo: el tendón de Aquiles o el tendón rotuliano al trasmitir la fuerza de dos musculaturas muy potentes como la cuadricipital y la formada por los gemelos y el soleo (tríceps sural), son cortos y ovalados, a diferencia de los tendones de los flexores de los dedos de la mano que son más finos y largos (6).

Los tendones forman parte del tejido conjuntivo y en los vertebrados principalmente se componen de fibrillas de colágeno tipo I, dispuestas de forma paralela a lo largo del eje del tendón (6, 7). Esta organización espacial especifica de las fibrillas de colágeno tipo I, resultan un tejido elástico con una gran capacidad de tracción (6) proporcionando a los tendones propiedades mecánicas para las funciones que desarrollan (7).

Desde el punto de vista de la biología, el tendón es un gran desconocido si se compara con los otros componentes que forman el sistema musculoesquelético. Algunos de los objetivos marcados por los investigadores son analizar y comprender cuales son los mecanismos que participan en la producción y ensamblaje de las fibrillas de colágeno tipo I en el tendón. La compresión de estos mecanismos durante los procesos de desarrollo, formación postnatal y curación ayudarían en el diseño de nuevos procedimientos y terapias para la reparación de los tendones (7).

Tendón de Aquiles.

 

ESTRUCTURA DEL TENDÓN. HISTOLOGÍA

Desde un punto de vista macroscópico se puede observar que este tejido conjuntivo cuando está sano es blanco, rígido y brillante debido a que tiene una escasa vascularización. Además, se pueden distinguir tres partes: el cuerpo del tendón situado en la zona central y a los extremos de éste, la unión mio-tendinosa y la unión osteo-tendinosa (entesis) (6).

Como en la mayoría de los tejidos conectivos, el tendón está compuesto principalmente de agua, entre un 55% y 70% del peso total y el porcentaje restante en su mayoría se compone de colágenos, entre un 60% y un 85% del total en un tendón seco (9).

Desde un punto de vista microscópico el tendón se compone de:

  • TENOCITOS Y FIBROBLASTOS (TENOBLASTOS): Son las células que forman el tejido tendinoso y son las encargadas de sintetizar la matriz extracelular o sustancia fundamental y el colágeno (6).
  • TEJIDO CONJUNTIVO: Este tejido lo encontramos en diferentes capas a lo largo del tendón:
    • Endotendón o matriz interfascicular: Esta vaina rodea a un conjunto de fibras de colágeno para formar un fascículo (subunidad tendinosa) (8,9). Además, el endotendón mantiene a los fascículos unidos para formar la unidad del tendón (9). En este tejido conectivo laxo se encuentran fibroblastos, vasos sanguíneos, nervios (7) y vasos linfáticos, constituyendo el sistema vasculonervioso del tendón (6).
    • Epitendón: Vaina de tejido conectivo continua de la matriz interfascicular que recubre la superficie del tendón. Es la primera capa externa del tendón (8,9).
    • Paratendón: Capa continua (adicional) al epitendón. Ésta rodea a los tendones para facilitar el movimiento debajo de la piel en regiones alejadas de las articulaciones. Es la segunda capa externa del tendón. Cuando un tendón pasa alrededor de una articulación, éste se encuentra rodeado de una vaina sinovial, que lo protege y permite un deslizamiento más fluido y suave con las estructuras circundantes (9).
    • Peritendón: Conjunto formado por las capas externa, el epitendón y el paratendón (8).
  • MATRIZ EXTRACELULAR: Conocida también como “sustancia fundamental”, la matriz extracelular está compuesta por una mezcla de proteoglicanos y agua principalmente. Las propiedades viscoelásticas del tendón y la resistencia a la compresión dependen en gran medida de la matriz extracelular. Además, los nutrientes para los procesos metabólicos de las células tendinosas encargadas de la síntesis de las fibrillas de colágeno se difunden a través de la matriz extracelular (6). La matriz extracelular intercala las unidades de colágeno de la jerarquía tendinosa en los niveles de fibrillas, fibras y fascículos (9).

El colágeno es una proteína estructural compuesta por una triple hélice (6,9) que proporciona resistencia a la tracción a los tejidos (9). En el caso del colágeno tipo I, esta triple hélice está compuesta de dos cadenas de moléculas α1 y una cadena de moléculas α2, codificadas por dos genes diferentes, Col1a1 y Col1a2 (7), que se entrecruzan entre sí confiriéndole estabilidad a la molécula (10).

El colágeno de tipo I es el más abundante en los tendones, entre un 70% y 80%, de los diferentes tipos de colágenos que se han encontrado en un tendón (5 de los 13 que se encuentran en distintos tejidos del cuerpo humano) (6). Aunque éste sea el principal componente funcional y estructural de los tendones, también se localiza en muchos otros tejidos y órganos. Por ese motivo, el desarrollo del tendón no se puede estudiar sólo siguiendo la expresión de este tipo de colágeno (7).

En el tendón encontramos otros colágenos fibrilares, como los tipos III, V y XI. El colágeno tipo III es el segundo colágeno tendinoso más abundante pudiendo comprender hasta el 10% del total del contenido del colágeno. Desempeña una función muy importante, ya que es el encargado de regular el tamaño de las fibrillas de colágeno tipo I en las fibrilogénesis del colágeno. Con frecuencia es localizado en la matriz interfascicular (endotendón) aunque se desconoce qué función desempeña en este compartimento tendinoso. Otro de los colágenos fibrilares que encontramos es el de tipo V, localizado en el centro de las fibrillas de colágeno tipo I, se desconoce con exactitud cuál es su papel, aunque se cree que proporciona una “plantilla” en la fibrilogénesis. En el tendón también están presentes colágenos no fibrilares en cantidades bajas, como el tipo VI, localizado a menudo en la matriz extracelular o los colágenos tipo XII y XIV asociados a las fibrillas que actúan como puente molecular entre los colágenos tipo I y otras moléculas de la matriz, siendo fundamentales para en el desarrollo del tendón (7,9).

Colágenos, tanto fibrilares como no fibrilares y las moléculas de la matriz extracelular (elastina, glicoproteínas y proteoglicanos, etc.) están implicado en la formación, crecimiento e integración de las fibrillas de colágeno tipo I del tendón (7,8).

Esta fibrilogénesis del colágeno tendinoso consiste en un proceso de ensamblaje progresivo con una organización jerárquica de las fibrillas de colágeno que terminarán formando un tendón funcional y maduro (7). 

Ilustración de la estructura jerárquica del tendón.

 

El proceso de ensamblaje comienza por la estructura más simple y de menor tamaño, la molécula, hasta alcanzar una estructura más compleja y visible a simple vista como el tendón:

  • MOLÉCULAS DE COLÁGENO TIPO I: Compuestas por la triple hélice que se mencionó con anterioridad son los “bloques de construcción” más pequeños. Se disponen de forma longitudinal con un patrón escalonado con aproximadamente 40 nm de espacio entre los extremos de cada molécula, lo que da como resultado un característico patrón de bandas que se puede observar en las fibrillas de colágeno (9).
  • FIBRILLAS DE COLÁGENO: Cinco moléculas de colágeno a través de enlaces cruzados intermoleculares se unen formando pentafibrillas o microfibrillas que, a su vez se unen formando las fibrillas de colágeno (9). Éstas tienen un diámetro con un rango entre 30 nm y 500 nm pero pueden llegar a tener longitudes del orden de milímetros, convirtiendo a las fibrillas de colágeno en los cables biológicos a nanoescala (10). Las fibrillas son consideradas como la unidad fundamental trasmisora de fuerza del tendón, se encuentran en gran cantidad dentro de la matriz extracelular, paralelas al eje músculo-hueso (8).
  • FIBRAS DE COLÁGENO: Formado por la unión de fibrillas de colágeno, pueden alcanzar un diámetro entre 50 μm y 100 μm (8).
  • FASCÍCULOS: Resultado de la unión de fibras de colágeno. Los fascículos forman la subunidad más grande del tendón pudiendo alcanzar diámetros que oscilan entre los 150 μm y los 500 μm, siendo visibles a simple vista (9).
  • TENDÓN: Es el resultado de la unión de los fascículos a través del endotendón o matriz interfascicular (9).