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DISPOSITIVOS ARTIFICIALES DE ASISTENCIA VENTRICULAR COMO TERAPIA PUENTE A LA ESPERA DE UN TRASPLANTE CARDIACO, Diálisis y trasplante


DISPOSITIVOS ARTIFICIALES DE ASISTENCIA VENTRICULAR COMO TERAPIA PUENTE A LA ESPERA DE UN TRASPLANTE CARDIACO


Andrea Gómez Borja

Enfermera. Pamplona.

 

Introducción

El siglo XXI comenzó con grandes expectativas para la humanidad, la ciencia esperaba obtener un gran progreso en este nuevo siglo que comenzaba y se tenía grandes ideas para aumentar la esperanza y la calidad de vida en muchas enfermedades que tantos problemas acarreaban a los pacientes y también a la administración.

 

            Las enfermedades que conllevan el estadio final de un órgano y requieren su sustitución para la curación del paciente son muchas y por eso la ciencia y la medicina tratan de buscar nuevas alternativas de poder realizar esta sustitución, mejorando así los problemas que existen a la hora de encontrar un donante.

 

            La ciencia va avanzando despacio, pero segura. Ya se han usado dispositivos artificiales que sustituyen las funciones del ventrículo cardiaco alargando así la vida del paciente y mejorando su calidad de vida hasta que pueda encontrar un donante, dándose casos que han estado hasta cuatro años con estos dispositivos, es un gran éxito y plantea si en un futuro pudiera ser una terapia definitiva para que todo el mundo pueda acceder a ella sin tener que esperar un corazón compatible

 

            Los criterios del donante cadáver para poder utilizar los órganos están muy limitados y sobre todo en el trasplante cardiaco, ya que deben asegurar el buen estado pre y post mortem para poder ofrecer una buena calidad de vida al receptor, además de necesitar la aprobación del donante o de su familiar a través del consentimiento por escrito.

 

            En esta revisión bibliográfica se aprenderá un poco más de los trasplantes cardiacos, evaluando nuevas técnicas que se van implantando en nuestro país. A pesar de que llegaron un poco tarde a España, pues son técnicas que ya se realizaban en Europa y EEUU, no nos hemos quedado atrás y seguimos avanzando a pasos agigantados. Ya se ha realizado la sustitución total de los ventrículos y aunque todavía está en estudio se está yendo por muy buen camino.

 

La elección del tema la realicé debido al gran orgullo que siento por mi comunidad. Navarra es uno de los líderes en trasplantes desde hace muchos años y somos un gran ejemplo para el resto de comunidades y como país somos el que más trasplantes realiza, destacando por un gran programa de trasplantes que muchos países ya están imitando.

 

La clínica Universidad de Navarra es uno de los centros acreditados para realizar trasplantes de corazón y ha sido la primera en realizar un trasplante de corazón artificial que todavía está en estudio pero que todo está funcionando según lo planeado y estoy segura de que será unos de los mayores avances de este siglo.

            La primera parte será puramente informativa para ser conscientes de los datos y de la evolución de los trasplantes. La segunda parte comenzará con un análisis del trasplante de corazón y de las patologías que llevan a necesitarlo, después se explicará el dispositivo artificial de asistencia ventricular y por último se compararán para ver si podría ser efectivo como terapia sustitutiva.

 

 

Tras estos criterios y avances se crearon leyes que regularon esta práctica ya muy común en todo el mundo que salva vivas diariamente por eso la OMS creó en 2005 el día mundial del donante de órganos y tejidos estableciendo el 14 de octubre como el día para despertar la consciencia del valor del trasplante con una publicidad clara y concisa. (16) (Anexo b)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

El trasplante en España

El primer trasplante de órganos realizado con éxito en España fue en 1965, en Barcelona. Un trasplante de riñón de un donante cadáver para una mujer de 35 años que vivió una larga vida gracias a esta operación. (17)

En aquellos años había que esperar a que el paciente falleciera para realizar la extracción de órganos ya que no existía la ley para regular las donaciones en muerte cerebral.

Fue en 1979 cuando se redactó las primeras normas quedando establecidas en la ley 30/1979. (1) Esta norma se desarrolla por el real decreto 426/1980 donde dejaba clara la gratuidad de las donaciones y los criterios para la comprobación del fallecimiento en muerte cerebral. (18)

En 2012 la mejora de los criterios que se aplican al diagnóstico de muerte y la expansión de la donación en asistolia hicieron posible la actualización de esta ley en el real decreto 1723/2012, regulando así “la coordinación territorial de los órganos humanos destinados al trasplante y se establecen requisitos de calidad y seguridad”. (19)

La Organización Nacional del Trasplante fue creada en 1989, pertenece al Ministerio de Sanidad y Servicios Sociales e Igualdad y es la encargada de velar el proceso, incluido garantizar el anonimato de las donaciones que se rige por las leyes comentadas anteriormente.

Desde entonces se han realizado más de 100.000 trasplantes y las cifras van aumentando significativamente de año a año como muestra la gráfica. (20)

El trasplante más frecuente en nuestro país es el de riñón, aunque también es el que más tiempo de espera tiene, entre 15 y 18 meses. El cardiaco es el tercero con una media de 3 meses de espera para recibirlo. (20) Estas cifras se mantienen a pesar de que el trasplante cardiaco es uno de los más complicados de obtener pues el donante no puede ser mayor de 55-60 años y ha de tener una buena salud para poder donar su corazón, asegurando un trasplante con éxito y de esta manera proporcionará muchos años de salud al receptor.

España va por buen camino, aunque es importante seguir aumentando el número de donaciones ya que en el 2014 un 4.4% de pacientes fallecieron esperando un corazón. (21) La organización nacional de trasplantes proporciona ciertos datos para que podamos ser conscientes de las estadísticas y parece que el trasplante de corazón vuelve a subir tras unos años en los que descendió significativamente. (22)

 

El año pasado hubo 281 trasplantes cardiacos y conseguimos un año más ser líderes mundiales, haciendo ya 25 años que mantenemos la primera posición en este ranking. Estos últimos años se han añadido los pacientes que llegan a urgencias en asistolia y que gracias a la buena coordinación de los médicos de urgencias se les consigue localizar como posibles donantes. (23)

Trasplante de corazón

El primer trasplante cardiaco cumple este año en España 33 años y hoy en día a pesar de los grandes avances, el trasplante cardiaco es la única terapia definitiva que existe para la insuficiencia cardiaca severa y siempre teniendo en cuenta que es la última opción una vez se han agotado las terapias farmacológicas y no farmacológicas disponibles.

 

Los pacientes en estadio D según la American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC), necesitan el trasplante para obtener una gran mejoría en la calidad de vida y supervivencia, pero el escaso número de donantes y la gran cantidad de contraindicaciones que el mismo paciente posee hacen que el trasplante tenga grandes limitaciones. (24) (25)

 

El 95% de los pacientes que necesitan un trasplante es debido a diversas enfermedades de las arterias coronarias que conllevan una dilatación del corazón, provocando con el tiempo que este falle y produzca una insuficiencia cardiaca severa. (26)

El registro español de trasplante cardíaco realizó un estudio sobre las estadísticas de los trasplantes realizados entre 1984-2015, las características de los receptores, los donantes, los procedimientos quirúrgicos y los resultados de los pacientes cardíacos. En el 2015 se realizaron 299 trasplantes cardiacos en nuestro país, siendo 22 de ellos realizados en pacientes pediátricos. La media de edad fue de 49,5 ± 16,5 años y el 76% eran varones. El 21,4% fue debido a una miocardiopatía isquémica y otro 30,4% debido a una miocardiopatía dilatada no isquémica. “Se observan tendencias significativas a mayor edad de los receptores, sexo femenino, etiologías no usuales de la cardiopatía de base y un aumento de las condiciones pretrasplante de reconocido efecto pronóstico, como la diabetes mellitus insulinodependiente y la infección, cirugía cardiaca y ventilación mecánica previas al trasplante”. (27)

 

Estos pacientes requieren de un estudio pretrasplante muy riguroso y exhaustivo. La alta mortalidad en el primer año después de la operación en el 2012 fue del 22% por lo que se deben examinar los factores de riesgo para reducir la mortalidad y aumentar los años de calidad de vida, así como la valoración del pronóstico de la insuficiencia cardiaca. (24)

 

En el estudio mencionado con anterioridad ha realizado la estadística del año 2015 quedando una “mortalidad promedio de un 2-3% anual después del primer año tras el trasplante, con una mediana de supervivencia de 11,1 años. La mediana de supervivencia condicionadas a superar el primer año de trasplante es de 15,1 años”. (27)

 

 

La International Society for Heart and Lung Trasplantation (ISHLT) ha realizado en el 2016 una revisión de los últimos diez años de los criterios que el paciente con insuficiencia cardiaca debe cumplir para ser admitido en la lista de trasplantes. El uso de puntuaciones de riesgo a base de escalas ha aumentado considerablemente para ayudar al médico a valorar las decisiones terapéuticas, aunque se debe tener en cuenta que estos resultados tienen sus limitaciones y no debe ser el único criterio para configurar la lista de paciente que pueden optar al trasplante y su prioridad en la lista. (28)

 

La primera prueba a realizar es la de esfuerzo cardiopulmonar que permite clasificar a los pacientes en subgrupos. Los pacientes con un pico de oxígeno < 14ml/kg/min sugieren un peor pronóstico, aunque la International Society for Heart and Lung Trasplantation propone bajar el criterio a aquellos que tengan un pico de oxígeno < 10ml/kg/min ya que se consideran de alto riesgo debido a la alta mortalidad que tienen en poco tiempo. Este hecho no debe considerarse como único a la hora de evaluar a un paciente si no en un contexto con el resto de resultados obtenidos. El cambio llevado a cabo es esta nueva guía del 2016 ha sido incluir a los pacientes portadores de dispositivos de terapia de resincronización cardiaca, ya que se ha comprobado que no influyen para el resultado de esta prueba. (28)

 

Otra prueba importante es el cateterismo cardiaco derecho que según las nuevas normas debe hacerse periódicamente tanto al candidato a la lista como al que ya está dentro esperando un corazón. Esta exploración examina la tensión que hay en la arteria pulmonar que contraindica el trasplante. Estos pacientes se ven muy afectados con cada pequeño cambio que sufren por eso es importante mantener estos datos actualizados para mejorar el funcionamiento de todo el proceso y aumentar los buenos resultados. La periodicidad de realización del cateterismo no queda estipulada, pues el médico ha de concretarlo según el estado físico del paciente y la evolución de la enfermedad.

 

La hipertensión pulmonar puede ser un criterio de contraindicación para el trasplante por lo que es importante ir valorando su progresión. Los criterios son un resistencia vascular pulmonar por encima de 5 unidades Wood, un índice superior a 6 unidades Wook por metro de superficie corporal o si el gradiente transpulmonar excede 16 a 20mm Hg. (29) En muchas ocasiones se puede tratar con los dispositivos de asistencia ventricular de los que hablaremos más tarde, pues se ha demostrado que en un periodo de 3 a 6 meses se puede llegar a disminuir la resistencia vascular pulmonar hasta un rango en el que se podría realizar un trasplante cardiaco seguro. (28)

 

El estudio de las comorbilidades es realmente importante ya que de esto dependerá en gran parte la evolución del corazón trasplantado. Uno de los más básicos es la edad, pues no se suele considerar a candidatos mayores de 70 años, aunque hace algunos años se realizó un estudio muy interesante que comparaba los trasplantes en pacientes mayores de 70 años con los de rango entre 60 y 69 años. Aquí se demostró que tienen una tasa menor de rechazo, aunque más mortalidad en el primer año por lo que podría ser interesante seguir estudiando las posibilidades. (30)

 

En algunos países se considera la posibilidad de un estudio a fondo de estos pacientes y de la disponibilidad de órganos locales con las mismas características para poder mejorar también la calidad de vida en estos pacientes. La ISHLT ya habló de este tema en su informe del 2006 y se planteó la opción de hacer una lista separada para que los receptores mayores de 70 años pudieran recibir un corazón, pero también de su mismo rango de edad para poder dar las mismas posibilidades a todos los pacientes en base a unos criterios concretos. (28)

 

La obesidad es otro factor importante pues se asocia a mayor mortalidad y complicaciones infecciosas, metabólicas y cardiovasculares. (29) Se recomienda a todos los pacientes tener un índice de masa corporal > 35kg/m2. Un estudio nombrado en el informe del 2006 afirma que los pacientes con un IMC > 30 kg/m2 tienen casi el doble de mortalidad a los 5 años. (31)

 

Estos pacientes además suelen ir asociados a la diabetes mellitus tipo 2, otra contraindicación relativa para el trasplante debido a las complicaciones que tiene esta enfermedad a largo plazo. Se debe estudiar si existe daño en órganos terminales y si se tiene buenos controles glucémicos, debiendo ser la hemoglobina glicosilada > 7.5% o > 58mmol/mol dependiendo de la unidad de medida que tengan en cada país. (28)

 

La función renal y la enfermedad vascular cerebral y periférica también se consideran importantes. La tasa estimada de filtración glomerular (EGFR) o aclaramiento de creatinina debe ser evaluada. La presencia de disfunción renal con unos datos de una EGFR > 30ml/min/1,73m2 debe ser por si sola una contraindicación relativa. Los ACV son una complicación del trasplante que empeoran de manera muy significativa la calidad de vida y la supervivencia el paciente, a pesar de que no se puede estar seguro de la relación, estos pacientes sí que tienen unos factores de riesgo que pueden suponer otra contraindicación. (28)

 

En los pacientes con insuficiencia cardíaca se ha investigado la fragilidad, un trastorno que es fácilmente identificable si se cumplen ciertos criterios como son la pérdida de masa muscular, la fatiga, la velocidad de marcha lenta, los bajos niveles de actividad física y la pérdida de peso no intencional de  4,5 kg en el último año. Si se poseen 3 de estos 5 criterios se considera al paciente como frágil y requiere la utilización de mayores medios para sacar adelante el trasplante y garantizar un buen nivel de vida. Se debe tener en cuenta, pero nunca como motivo excluyente. (28)

 

Finalmente, las adicciones son otro campo importante, con el tabaco se recomienda haber estado 6 meses antes del trasplante sin fumar ya que se relaciona con un mayor índice de problemas cardiovasculares y el injerto cardiaco es especialmente vulnerable a los efectos del consumo habitual de tabaco. Estos pacientes tienen una mayor mortalidad y una mayor incidencia de valvulopatías del injerto coronario y de enfermedades malignas. En aquellos sujetos de riesgo se deberá evaluar cada 3 meses aproximadamente para controlar que están dejando el hábito tabáquico. Dejar de fumar es el hecho que más tasa de fracaso tiene a pesar de la gran cantidad de tratamientos que existen para ayudar a la desintoxicación. El alcohol es otro gran problema ya que el alcoholismo crónico puede producir una miocardiopatía, así como cáncer y problemas en los riñones que empeoran la capacidad para regular el volumen, hecho que influye directamente en el funcionamiento del corazón. (32)

Después de toda esta evaluación el equipo médico debe valorar la entrada del paciente en la lista de trasplantes y tendrán una revisión cada 3-6 meses para tener en cuenta cualquier cambio que pueda modificar su permanencia en la lista o su cambio de grado. En España, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad regula los criterios de distribución de los trasplantes. La normativa deja claro cualquier supuesto según los pacientes que se organizan en 2 grupos según criterio de gravedad, grupo 0 y 1, además de incluir el protocolo de inclusión de pacientes diagnosticados de tormenta arrítmica. (33)

El 50% de los pacientes trasplantados en el 2014 fueron de carácter urgente por lo que se debe tener todo listo para minimizar los riesgos y asegurar el éxito del paciente. Además, el tipo de donantes está cambiando, hace unos años la mayoría eran varones jóvenes que fallecían en accidentes de tráfico, ahora esto ha pasado a tercer lugar con el solo 13% mientras que la causa mayoritaria son los accidentes cerebrovasculares con un 53%. El perfil idóneo para un donante de corazón sería una persona menor de 50 años y sin factores de riesgo cardiovascular ni problemas cardiacos, (26) pero en el 2015 solo el 55% de los donantes tenía menos de 45 años, (27) una disminución muy importante porque en el año 2000 la tasa se situaba en el 76%. (26)

Existen dos criterios de muerte para poder ser donante de órganos. El primero que vamos a comentar es el paciente que dona en asistolia, así fueron los primeros pacientes que se empezaron a utilizar para donar, pero los malos resultados y los nuevos criterios de muerte cerebral hicieron que este tipo de paciente quedara en desuso hasta que se produjo una importante reducción de donantes. Un grupo de científicos se reunió en Maastricht (Holanda) en 1995 para definir los cuatro tipos de donantes universales. (34)

Esta Conferencia Internacional clasificó a cuatro tipos de donantes:

  • Tipo I: Fallecido antes de llegar al hospital con tiempo de asistolia conocida.
  • Tipo II: Fallecido en el hospital tras maniobras de resucitación infructuosas.
  • Tipo III: Fallecido tras retirada de ventilación mecánica en situaciones de gran daño neurológico irreversible.
  • Tipo IV: Fallecido en muerte cerebral en el que la asistolia se produce antes de proceder a la extracción.

Los dos primeros son donantes no controlados y dos los segundos son donantes controlados ya que se producen dentro del centro hospitalario y se tiene controlado todos los aspectos físicos que rodean al fallecimiento. (35) En el 2011 en Madrid se modificó esta escala con el fin de adecuarla a la realidad de España quedando como se muestra en la imagen. (34)

El Segundo y más sencillo es la muerte cerebral, cumpliendo los criterios explicados con anterioridad que se redactaron por primera vez el comité Harvard Ad Hoc en 1968. (13) En este caso el paciente respira con ayuda de una máquina, pero el corazón continúa bombeando y perfundiendo todos los órganos por lo que a priori se encuentran en perfecto estado para ser donados. La exploración médica incluirá la valoración de todos los órganos que se puedan donar para asegurar el buen funcionamiento después en el receptor. La familia debe firmar la autorización en esos momentos tan difíciles por lo que es importante el manejo del equipo médico y la coordinación para poner en marcha la cadena de trasplantes. Todo este proceso esta estandarizado y protocolizado para realizar el diagnóstico de “muerte cerebral” lo antes posible y minimizar los tiempos entre el diagnóstico y la extracción de órganos. (36)

Para la donación del corazón se usa casi únicamente este segundo criterio ya que se necesita que el donante no haya fallecido por ninguna causa cardiaca ni haya sufrido ningún trauma torácico que pueda haber dañado alguna estructura. El donante ideal debe haber fallecido por una muerte encefálica con corazón funcionante. Se deben descartar pacientes con cardiopatías y corazones pequeños, débiles de contracción, contusionados o con hemopericardio y siempre teniendo en cuenta que la discrepancia de peso con el receptor debe ser inferior al 25%. (37)

En el criterio de muerte cerebral existen algunos problemas para la donación que se van solventando con el tiempo. En la muerte encefálica se desarrollan una serie de cambios hormonales que conllevan unas consecuencias metabólicas. Se produce una “tormenta adrenérgica”, una pérdida de hormonas tiroideas, cortisol, vasopresina e insulina circulantes por el que se tuvo que crear el rescate hormonal para mantener las funciones y ajustar las vasoconstricciones y vasodilataciones que podrían dañar el corazón. Este tratamiento consta de tres fármacos como son la tryodotironina, vasopresina y metilprednisolona para mejorar la recuperación de corazones, pulmones y riñones. Se ha demostrado una mejor funcionalidad en el primer año, aunque todavía queda mucho por recorrer. (38) Un estudio prospectivo longitudinal estudió el caso de 30 trasplantes cardiacos ortotópicos que se trataron con metilprednisolona y levotiroxina comprobando que se mejora la supervivencia en los 30 primeros días postrasplante y es útil para la recuperación y la preservación del corazón. (39)

Estos criterios se usan indistintamente para otros tipos de donantes de órganos sólidos ya que se ha comprobado en muchos estudios que los resultados de pacientes que reciben un órgano de un donante en muerte cerebral son muy parecidos a los que reciben uno de un paciente que dona en asistolia. En el trasplante renal, la función del injerto comienza más tarde en los receptores de donantes en asistolia, pero la creatinina final y la supervivencia del riñón a largo plazo es muy similar. (40)

La actividad del trasplante cardiaco en España se ha mantenido estable durante los últimos años, con alrededor de 250 procedimientos/año y una supervivencia de casi el 80% en el primer año. “A pesar del empeoramiento y la complejidad del contexto clínico actual (uso de donantes no óptimos, asistencia circulatoria mecánica), los grupos españoles han conseguido mantener los resultados en mortalidad y se apunta a una progresiva mejora del pronóstico a medio plazo”. (27) A pesar de estos buenos resultados el trasplante cardiaco sigue teniendo muchos problemas que hacen que se tenga que investigar a un ritmo frenético para mejorar en todos los aspectos ya que incluso económicamente son muy rentables debido al gran gasto sanitario que generan los pacientes con problemas cardiacos y que se reducen en gran cantidad después del trasplante, pues disminuyen sus visitas al médico y sus ingresos hospitalarios. (37)

La principal causa de fallecimiento en el primer mes es por un fallo primario del injerto hasta casi el 50%, después del primer mes y hasta el primer año son las infecciones con un 36.6% y el rechazo agudo un 15.3%. Tras el primer año los principales problemas son la enfermedad vascular del injerto con un 30.2% y los tumores con un 22%. (27) El rechazo agudo es el que ocurre en los 6 primeros meses tras el trasplante, es muy común y por eso es muy importante el diagnóstico precoz para poder tratarlo a tiempo y que no lleve a una situación irreversible de fallo del injerto. Hay algunos rechazos que son asintomáticos por lo que se recomienda biopsias endomiocárdicas para su comprobación y mejor tratamiento, tal y como indica la tabla. Aunque depende de los protocolos de cada centro. (24)

La enfermedad vascular del injerto es la primera causa de muerte tras el primer año después del trasplante. “Se caracteriza por un engrosamiento difuso, concéntrico y longitudinal de la íntima del árbol vascular del injerto, que afecta desde las grandes arterias epicárdicas hasta la microvasculatura coronaria”. (24) La etiología es todavía desconocida, aunque se cree que es una disfunción endotelial causada por agentes inmunológicos y no inmunológicos. Es un fenómeno silente que da una clínica ya en estados avanzados de la enfermedad. Se diagnostica mediante coronariografía o TAC de coronarias aunque si se realiza en varias ocasiones tiene gran riesgo de comorbilidad. También puede realizarse la ecografía intravascular coronaria, que es más sensible, aunque sigue siendo invasiva., la ecografía de estrés puede ser una opción para aquellos pacientes que no toleran intervenciones invasivas. (24) A la hora del tratamiento se ha comprobado que algunos fármacos son útiles a la hora de retrasar la aparición, pero ninguno en evitar la progresión, la única opción definitiva sería el retrasplante. Lo importante sería realizar un pronóstico precoz y se ha comprobado que ciertos biomarcadores como son cTnT-hs y sAXL son útiles en la detención, siento el cociente Th1/Treg el más sensible y pudiendo plantearse como alternativa no invasiva al diagnóstico de la vasculopatía del injerto. (41) La ISHLT ha creado la escala que mostramos a continuación para clasificar la vasculopatía según grados. (42)

La segunda causa de muerte tras el primer año son los tumores y son hasta un 3-4% más frecuentes que en el resto de la población. Pasados los 15 años del trasplante solo el 62% de los pacientes está libre de tumores, siendo los cutáneos más de la mitad. (43)

Además de las causas que pueden llevar a la muerte al receptor cardiaco hay diversas enfermedades que están asociadas al trasplante. La más frecuente es la hipertensión arterial que se da en casi el 95% de los pacientes y es debido a los inmunosupresores y la alta nefrotoxicidad que presentan. (44) La diabetes mellitus afecta al 32% de los pacientes a los cinco años y se asocia al uso sistemético de los corticoesteroides y de los efectos diabetógenos de los inmunosupresores inhibidores de la calcineurina. (24) La insuficiencia renal crónica provoca que el 2% de los trasplantados acaben en diálisis (44) y la enfermedad ósea es otro de los problemas muy comunes. Todas estas comorbilidades son debidas a la medicación que todo paciente trasplantado necesita tomar y que se debe intentar minimizar para que no se añadan problemas al trasplante.

También ha habido otros problemas en el postoperatorio inmediato aunque ajenos al trasplante que han abierto un debate sobre la reutilización de los órganos donados. El año pasado se presentó un caso práctico en el que el receptor de un trasplante cardiaco murió de un accidente cerebrovascular a los 6 días de la operación, hecho totalmente independiente del trasplante, el corazón no presentaba signos de rechazo agudo por lo que se pudo implantar en otro receptor que se encontraba en el mismo centro, minimizando los tiempos de isquemia. Este no es el único caso si no el séptimo desde 1993, todos con excelentes resultados y siempre teniendo en cuenta que entre el primer trasplante y el segundo pasaron > 16 días. Este gran avance podría aumentar el número de donaciones, siempre y cuando el corazón se encuentre en condiciones idóneas y no haya sufrido rechazo agudo. (45)

Para evitar el rechazo se debe realizar un examen de compatibilidad entre donante y receptor. En el año 2013 se realizó un estudio sobre la compatibilidad de HLA entre el donante y el receptor examinando 208 pacientes trasplantados de corazón llegando a la conclusión de que existe una relación entre el número de coincidencias con la probabilidad de rechazo. Hoy en día resulta complicado realizar este estudio pretrasplante, pero se podría utilizar a largo plazo con el fin de poder plantear un tratamiento inmunosupresor personalizado para poder minimizar los riesgos de esta terapia. (46)

 

Dispositivos de asistencia ventricular

Los dispositivos artificiales de asistencia ventricular (DAV) son aquellos que ayudan al corazón a bombear sangre, pueden implantarse para ayudar al ventrículo izquierdo, al derecho o a ambos. El primero en humanos de estas características se implantó en 1966, siendo un soporte parcial colocado a nivel aórtico por Kantrowitz, aunque el paciente falleció y el primero que se implantó con éxito fue ese mismo año por DeBakey, un DAV paracorpóreo como recuperación tras una cirugía cardiaca. (47)

 

Los pacientes que optan a este tipo de dispositivos tienen una insuficiencia cardiaca en los últimos estados, sus corazones se encuentran muy debilitados por lo que son incapaces de bombear la sangre ellos solos. Cuando la medicación y el marcapasos ya no son de utilidad es preciso plantearse un trasplante cardiaco o una bomba mecánica como terapia definitiva y poder salvar la vida del paciente. (48)

 

Los DAV constan de tres partes:

  • Una bomba que se implanta en el cuerpo o que se coloca en el exterior del cuerpo (externo o paracorpóreo)
  • Un controlador de sistema que pertenece fuera del cuerpo y se utiliza para programar los parámetros del DAV.
  • Una fuente de energía externa para alimentar la bomba.

 

Existen varios tipos de dispositivos, dependiendo si ayudan al ventrículo derecho, al izquierdo o a los dos y dependiendo de en qué lugar se coloquen. Los primeros que se inventaron fueron llamados de primera generación y son bombas pulsátiles que “propulsan la sangre con presión positiva a las arterias aorta o pulmonar, poseen válvulas que se abren y se cierran según las presiones”. (49) La cámara impulsora debe tener una presión superior en 10-20mmHg a la presión pulmonar en la asistencia ventricular derecha, y de 40-50mmHg a la tensión arterial sistólica en la asistencia ventricular izquierda. (50)