Revistas / NPunto Volumen IV. Número 43. Octubre 2021 / DOLOR EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO Y TERMINAL

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DOLOR EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO Y TERMINAL

González González, Silvia Graduada en Enfermería. Hospital Universitario central de Asturias.

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RESUMEN

El dolor se corresponde con una experiencia sensitiva o emocional desagradable, asociada o no a un daño tisular potencial o real, el cual se vuelve crónico cuando persiste durante un período prolongado de más de 6 meses.

El objetivo del presente trabajo es evaluar el dolor en sí mismo, así como los diferentes dolores producidos por la enfermedad tanto oncológica como terminal.

El dolor es un problema muy común en la mayoría de los pacientes aquejados de algunas enfermedades como el cáncer o cuando se encuentra en fase terminal. Por ello es importante saber evaluarlo con las diferentes escalas y saber tratarlo de una forma individualizada a cada paciente y siempre dentro de un equipo multidisciplinar.

En cuanto a la conclusión convendría resaltar que los pacientes aquejados de enfermedad oncológica o terminales, la disminución del dolor corresponde con una mejor calidad de vida. Además de que siempre han de seguirse los principios de la bioética en su tratamiento. Para ello es importante saber la causa del dolor y tratar al paciente con técnicas tanto farmacológicas como no farmacológicas, pero siempre de una manera individualizada.

Palabras clave: Dolor, pacientes oncológicos, pacientes terminales, cuidados, enfermería, analgesia, terapias alternativas.

 

ABSTRACT

Pain corresponds to an unpleasant emotional or sensory experience, associated or not with potential or real tissue damage, which becomes chronic when it persists for an extended period of more than 6 months.

The aim of this paper is to evaluate the pain itself, as well as the different pains produced by both oncological and terminal disease.

Pain is a very common problem in most patients suffering from some diseases such as cancer or when it is in a terminal phase. It is therefore important to know how to evaluate it with the different scales and how to treat it individually for each patient and always within a multidisciplinary team.

In conclusion, it should be highlighted that in patients suffering from cancer or terminal disease, the decrease in pain corresponds to a better quality of life. In addition, the principles of bioethics must always be followed in its treatment. For this, it is important to know the cause of the pain and to treat the patient with both pharmacological and non-pharmacological techniques, but always in an individualized way.

Keywords: Pain, cancer patients, terminal patients, care, nursing, analgesia, alternative therapies

 

INTRODUCCIÓN

El dolor se corresponde con una experiencia sensitiva o emocional desagradable, asociada o no a un daño tisular potencial o real, el cual se vuelve crónico cuando persiste durante un período prolongado de más de 6 meses. En este tipo de dolor las causas pueden ser muchas tanto una enfermedad oncológica, como enfermedad terminal entre otras.

En este tipo de pacientes será difícil de evaluar. Para ello existen multitud de escalas y cuestionarios que permiten evaluar el dolo que sufre cada paciente de forma individual y clara para posteriormente darle un tratamiento a esos pacientes.

El dolor oncológico en el paciente con cáncer puede estar inducido por diferentes causas como la progresión de la enfermedad y la existencia de una patología relacionada con el proceso canceroso o debido a tratamientos realizados en el paciente, además de por el ingreso prolongado. Hay que tener en cuenta que en el paciente oncológico se relaciona con dejar de ser un mecanismo protector, ya que esto va a generar en el paciente y familia unos sentimientos de preocupación y ansiedad debido tanto a el dolor en sí mismo como también por el avance de dicho dolor que va a significar una progresión de la enfermedad. Por todo ello hay que tratar el dolor desde una perspectiva integral del paciente, valorando diferentes factores.

Los pacientes terminales son los que han sufrido un proceso de una enfermedad que les ha llevado a una situación en la que no hay un tratamiento terapéutico que les haga recuperarse. Los cuidados a estos pacientes se deben basar en una mejora de la calidad de vida, haciendo frente a enfermedades potencialmente mortales. Evaluando el dolor de manera temprana y los demás problemas tanto psíquicos como psicológicos que pueden ser consecuencia tanto del dolor como de la enfermedad en sí. Estos pacientes pueden sufrir más de un tipo de dolor al mismo tiempo por lo que es importante evaluar la etiología de ese dolor para buscar el tratamiento más adecuado.

En cuanto al tratamiento de ambos pacientes debe realizarse de una manera individualizada, teniendo en cuenta las necesidades de cada paciente y siendo un equipo multidisciplinar el que tome las decisiones de cada paciente. El abordaje debe de tratarse no solo farmacológico si no que se debe de tratar con técnicas alternativas no farmacológicas, las cuales últimamente han demostrado una eficacia amplia.

 

OBJETIVOS

El objetivo principal es evaluar el dolor en el paciente tanto oncológico como terminal.

Objetivos secundarios:

• Explicar que es el dolor, como se evalúa, los tipos y el tratamiento del dolor tanto farmacológico como no farmacológico.
• Evaluar el dolor oncológico tanto por qué se produce como el tratamiento necesario para mitigarlo
• Evaluar el dolor terminal mostrando la etiología y el modo de actuación para reducirlo e incluso erradicarlo.

 

METODOLOGÍA

Se ha procedido a realizar una revisión bibliográfica. Para este fin, se ha recurrido a las siguientes bases de datos especializadas en ciencias de la salud: Cuiden, Cochrane, Dialnet, Pubmed, Scielo y Google Académico. 

Se han consultado además fuentes como revistas y libros especializados en ciencias de la salud, páginas web relacionadas con enfermería y ciencias de la salud.

Se comenzó efectuando una consulta para seleccionar los diferentes descriptores en ciencias de la salud (DeSH) y también los medical subject headings (MeSH) que mejor se ajustasen a los objetivos propuestos para el trabajo, y que posteriormente se utilizaron para la búsqueda en las diferentes bases de datos, eligiendo los siguientes descriptores:

• DeSH: Dolor, Cáncer, dolor terminal, Atención de Enfermería.
• MeSH: Cancer Pain, terminal care, Nursing care.

Con el fin de recuperar la bibliografía más reciente en relación con el tema del trabajo se ha restringido la búsqueda a los últimos 5 años.

Se han seleccionado filtros como el intervalo de años, texto completo, en alguna ocasión se utilizó como filtro publicaciones en español.

Los documentos recuperados se han revisado en lengua castellana e inglesa y seleccionado según los siguientes criterios. Los criterios de inclusión seguidos han sido:

• En un primer momento que el título y el resumen tuviesen relación directa con el tema a tratar.
•  Los artículos estudiasen el dolor en el tratamiento oncológico.
• Artículos relacionados con intervenciones realizadas por la enfermera
• Trabajos que valorasen el grado de conocimiento de las distintas herramientas por parte de los profesionales de enfermería
• Artículos relacionados con el dolor en fase terminal.

Algunos artículos seleccionados no estaban disponibles a texto completo por lo que fue necesario su recuperación a través del servicio de la biblioteca del Hospital Universitario Central de Asturias, a través de sus fondos propios o a través del préstamo interbibliotecario. Desde Dialnet también se han recuperado algunos artículos que estaban a texto completo.

 Para resumir la estrategia de búsqueda en las bases de datos se ha realizado una tabla en la que se ha desglosado la información en los siguientes apartados:

BASES DE DATOS	DESC/MESH/ LENGUAJE LIBRE (BOLEANOS)	FILTROS	NÚMERO TOTAL DE ARTÍCULOS (REVISADOS)	ARTÍCULOS SELECCIONADOS	FECHA DE BÚSQUEDA
	Cancer Pain Boleano: AND	Free full text, Full text, published in the last 5 years, Spanish, English	12702		13/03/2020
PubMed		Free full text, Full text, published in the last 5 years, Spanish, English	287(60)	1	13/03/2020
	Cancer pain termial Boleano: AND
Dialnet	Cancer pain termial Boleano: AND	Intervalo 2015-2020	23 (23)	1	10/03/2020
Google Académico (Utilizado el lenguaje libre)	Cancer pain termial Enfermería Boleano: AND	Intervalo 2015-2020	1237 (80)	15	11/03/2020
Scielo	Cancer pain termial Boleano: AND	Intervalo 2015-2020	147(58)	9	15/03/2020

Tabla 1. Resumen búsqueda bibliográfica.

Además de la búsqueda en las bases de datos, se ha realizado otra búsqueda en páginas webs como la de la OMS, la sociedad española del dolor, la sociedad americana contra el cáncer y de la sociedad española de cuidados paliativos de donde se ha extraído tanto documentación de la propia página o guía de práctica clínica.

 

DESARROLLO

EL DOLOR

El 18 de mayo de 2016, la revista Pain definió según la Asociación internacional para el estudio del dolor (IASP) la experiencia angustiosa asociada a diferentes factores emocionales, cognitivos y sociales provocados pos un daño real o potencial. Esta definición sustituía a la dada por el mismo organismo en 1979 donde se expresaba que el dolor era producido por una lesión que podría se presente o potencial siendo en sí mismo una experiencia emocional y sensorial desagradable. (1)

Sin embargo, otros autores colo Brennan F, Cousins MJ. Exponen el dolor como es descrita por la IASP siendo producido por esa lesión tanto permanente como potencial provocando en el paciente la sensación sensorial y emocional, la cual, si no se pone remedio para actuar sobre las causas y manifestaciones, provocaría la enfermedad en sí misma.

Por lo que sintetizando las diferentes definiciones de dolor se corresponde con una experiencia desagradable, proceso subjetivo y complejo, difícil de definir, con un componente emocional. En el que intervienen los elementos bioquímicos, entidades anatómicas, aspectos psicológicos y aspectos culturales. Caracterizándose por ruptura de bienestar físico, social, psicológico y espiritual. (1)

Por todo ello en 1999, la Joint Comission on Acreditation of health care Organizations (JCAHCO) publicó los Pain Assessment and Management Standards. Donde exigió:

• El dolor debe de ser considerado como la quinta constante tanto en su valoración como para el tratamiento.
• La enfermería debe tener muy presente el dolor, correspondiendo con lo esencial  en su evaluación y en la práctica clínica una de las funciones esenciales de la enfermería.

El dolor constituye una parte integral de la vida resultando indispensable para la supervivencia ya que como se ha dicho con anterioridad es nuestro sistema de detección y de alarma ante daños en nuestro organismo. También hay que tener en cuenta que el dolor para algunos pacientes corresponde lo contrario, un grave sufrimiento que interrumpe y condiciona muy negativamente su calidad de vida, resultando en algunos casos comprometiendo la actividad laboral, siendo invalidante para las actividades de la vida diaria. (1,2)

Los costes producidos a costa del dolor comprendiendo desde tratamientos, consultas o bajas laborales ascienden entre 560000 y 600000 millones de dólares al año solo en Estados Unidos, mientras que en Europa corresponden 300 000 millones de euros al año. (3)

Sin embargo, a pesar de los costes los fármacos para prevenirlo, eliminarlo o atenuarlo son limitados. Para el 38% de la población europea los tratamientos resultan ineficaces o presentan unos efectos secundarios que llevan a esos pacientes a el 14% suspender la terapia. (3)

Por todo ello las nuevas terapias se encuentran en la búsqueda de fármacos más efectivos y sobretodo terapias individualizadas a cada paciente ha de ir ligada a un mejor conocimiento de los mecanismos responsables del dolor. Con el fin de lograr nuevas dianas farmacológicas y un abordaje específico para cada patología.

TIPOS DE DOLOR

El dolor puede ser clasificado teniendo en cuenta diferentes factores:

• Según el criterio de temporalidad:
  • Crónico o persistente: puede presentarse rápida o lentamente, variando su nivel de leve a intenso. Considerándose crónico cuando dura más de tres meses. Este dolor se caracteriza por interrumpir las actividades básicas de la vida diaria de quien lo padece si no se consigue un tratamiento eficaz. Este dolor no desaparece mientras la causa que lo provocó desaparezca, puede aliviarse o mantenerse bajo control con tratamiento crónico para el dolor. (3)
  • Agudo: por regla general corresponde con un dolor intenso, cuya duración es pequeña. Este tipo de dolor desaparece cuando la causa del mismo desaparece. Se ha considerado siempre como un mecanismo de defensa.
  • Intercurrente: aumento intenso del dolor aun estando a tratamiento crónico con analgésicos, por lo general es impredecible. Se presenta rápidamente, su duración es corta. Podría clasificarse como crónico, pero es de gran intensidad, aunque la causa es la misma. Requiere un tratamiento eficaz para lograr neutralizar este tipo de dolor.
• Según el criterio neurofisiológico:
  • Nociceptivo: es el dolor que percibimos como daño seria desde un corte hasta una quemadura. En él se caracteriza por que se producen unos estímulos que provocan movimientos mecánicos intensos de protección que previene o limitan el daño evitando las lesiones graves que pueden poner en riesgo la vida. Se podría definir como el dolor puramente fisiológico.
  • Neuropático: se corresponde con el dolor que resulta del daño o enfermedad del propio sistema nocioceptivo. Este dolor es anormal, no indica ningún tipo de lesión o inflamación. Suele corresponderse con la patología crónica, siendo extenso en el tiempo, además se caracteriza por su asociación a otras patologías como puede ser el caso de la diabetes, cáncer, esclerosis... Para tratar este tipo de dolor no es solo necesario el uso de analgésicos si no que se debe de combinar con antidepresivos y anticonvulsionantes.
  • Inflamatorio: se produce por la liberación de moléculas y compuestos derivados de  la lesión o inflamación de un tejido que generan la sensibilización de el sistema nociceptivo. La función de este tipo de dolor es portectora, evitanto que el tejido dañado sufra más daño, reduciendo el periodo de curación.  Desaparece cuando se restablece el daño o inflamación.
• Según el criterio etiológico:
  • Físico: Se corresponde con un dolor agudo, encontrándose localizado. Este dolor es causado por la activación en la piel, hueso y partes blandas de los diferentes nocioreceptoles.
  • Psicogénico: La causa de este dolor no es más que la causa psíquica, existiendo o no daño tisular, o haber existido, sin embargo, se produce por la amplificación y distorsión que el aparato psicológico ocasiona. El dolor que ocasiona este aparato se caracteriza por ser persistente, grave y angustiante, provocado por asociación de conflictos emocionales o con problemas del tipo psicosocial. Siendo  así, es como lo clasifica CIE-10.
• Según el criterio de localización:
  • Referido o parietal verdadero: es un dolor con unas características de hiperrestasia tanto cutánea como muscular o muscular a la palpación superficial. Se caracteriza por ser un dolor visceral. Siendo percibido en la parte externa que corresponde a cada órgano. Proyecta hacia la periferia no se percibe en el lugar de estimulación. Es debido a que convergen los impulsos tanto aferentes viscerales y somáticos. La localización más frecuente de los dermatonas implicados se expone en la siguiente tabla junto con el esquema de la distribución metamérica.
  • Proyectado: una de las características definitorias de este tipo de dolor es que se localiza lejos del punto de lesión, siendo producido por una irritación de las estructuras tanto radiculares posteriores como ganglionares. Las manifestaciones clínicas características se corresponden con hipoestesia y parestesias varias. Este tipo de dolor se produce ya que el estímulo actúa sobre una vía sensorial según explica la ley de Ruch.

Tabla 2: localización más frecuente de los dermatomas implicados en el dolor referido.

Ilustración 1: Distribución metamérica.

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS IMPORTANTES

Tras la explicación de los tipos de dolor y los mecanismos que lo producen es importante el saber reconocer los términos más utilizados en catalogar el dolor, ya que en muchos casos se confunden o llevan a confusión. Estos términos son: (4)

• Alodinia: percepción de un estímulo sensorial no doloso como dolor.
• Analgesia: ausencia de percepción dolorosa.
• Anestesia: Ausencia de todo tipo de sensaciones, incluyendo dolor.
• Anestesia dolorosa: dolor en el área que no tiene sensación dolorosa.
• Disestesia: sensación desagradable o anormal con o sin estímulo.
• Hipoalgesia: se produce al presentar una disminución del estímulo doloroso..
• Hiperalgesia: presenta un aumento de la respuesta a un estímulo doloroso.
• Hiperestesia:  se produce una respuesta aumentada a un estímulo leve.
• Hiperpatía: presencia de los tres términos de hiperalgesia, hiperestesia y alodinia, en general aunadas a sobrerreacción y por la persistencia del estímulo.

• Hipoestesia: se produce una respuesta disminuida a la estimulación leve.
• Neuralgia: dolor en la zona de actuación de un nervio.
• Parestesia presencia de dolor sin estímulo aparente.
• Radiculopatía: función anormal  de una o varias raíces nerviosas.

BASES ANATOMOPATOLÓGICAS DE LA SENSIBILIDAD Y DE LA NOCICEPCIÓN

La sensibilidad se produce en el momento que la excitación de un nervio cualquiera del organismo alcanza un centro nervioso y de una respuesta. Existiendo diferentes tipos de la misma teniendo en cuenta el campo donde se produce el estímulo: sensibilidad exteroceptiva, interoceptiva y propioceptiva. (4)

Aunque si seguimos el punto de vista clínico se puede hablar de sensibilidad superficial, como son tacto, dolor y temperatura o sensibilidad profunda que es ósea, muscular, tendinosa y articular. Dentro de ella se divide en consciente y inconsciente. (4,5)

Para entender la complejidad del dolor se han propuesto diferentes teorías como son:

• Teoría de la especificidad: en ella se expresa que el dolor siempre se debe a la activación secuencial de neuronas específicas encargadas de la transmisión nocioceptiva.
• Teoría del patrón: se caracteriza por la aparición de patrones espaciotemporales, lo que son transportados por las diferentes cadenas neurosensoriales no específicas negando la existencia de las vías específicas de transmisión nociceptiva.

Debido a que con ninguna de ellas por separado se ha conseguido explicar el mecanismo complejo del dolor se ha realizado una teoría intermedia que establece tres fases de percepción del dolor. Las cuales con:

• Primera fase: se corresponde con el dolor nociceptivo, siendo el dolor en respuesta a la lesión producida.
• Segunda fase: se produce una hipersensibilización a nivel central, con descargas aferentes. Esto es provocado por el estímulo nocivo mantenido y la liberación de los diferentes mediadores inflamatorios.
• Tercera fase: En esta fase la lesión nerviosa provoca unas respuestas complentamente anormales o también puede ser en ausencia de la misma, son los demominados dolores neuropáticos.

Para entender dicha teoría revisaremos cada uno de los integrantes de la misma comenzando por el sistema periférico, es decir los nociceptores.

En 1906 el neurofisiólogo Sherrington propuso la teoría de que existía una neurona tisular que se activa cuando se produce un estímulo de daño titular. Debido a esa característica que la diferencia de las demás neuronas se les denominó nociceptor o nervio nociceptivo. (5)

Actualmente se define como nocicepción el proceso neuronal de codificación de estímulos nocivos. Es decir, comprendiendo las fases de percepción, transducción y transmisión de los estímulos traducidos a los potenciales de acción. Lo que lo diferencia de dolor que es una interpretación cerebral de los estímulos a través de procesos superiores cognitivos y afectivos. Por todo ello la nocicepción no implica que se produzca sensación de dolor.

Una unidad de sistema nociceptivo es el nociceptor, siendo un rector sensorial de alto umbral del sistema nervioso somatosensorial periférico el cual codifica y transduce los estímulos nocivos. Se diferencian teniendo en cuenta su tamaño, velocidad de conducción, umbral y sensibilidad diferencial a los distintos estímulos nocivos. (1,5)

Por ello existen diferentes tipos entre los que se encuentran:

• Nociceptores cutáneos:
  • Las fibras A-delta son mecanoreceptores de alto umbral de activación en múltiples zonas de la piel. Se caracterizan por obtener una amplia velocidad de conducción y la capacidad lenta de adaptación, por lo cual son las necesarias en estímulos de gran intensidad. Destacando la proporcionalidad de aumento de la capacidad de respuesta al aumentar el estímulo.
  • Las fibras C- amielínicas se relacionan con los nociceptores polimodales, los que se activan ante estímulos mecánicos, químicos o térmicos. Teniendo campos de recepción pequeños, se adaptan lentamente y responden con más intensidad a estímulos de larga duración.
  • En el momento que se sobrepasa la intensidad normal y tolerable se pasa a estímulo lesivo sería llevada por los termonociceptores además de los de alto nivel de activación de tipo c y mecanotermoniciceptores.
• Nociceptores musculares: receptores de tracción y distensión muscular, así como niciceptores con respuesta ante situaciones de isquemia, estímulos mecánicos de gran intesidad y a la bradicinina y la serotonina. Son asociados a fibras A- delta o asociados a fibras C.
• Nocioreceptores osteotendinosos: Se corresponde debido a que en las diferentes articulaciones se encuentran terminaciones sensoriales de las fibras aferentes amielítica que responden siempre y cuando exista un daño tisular. Siendo los responsables de durante la inflamación provocar la sensibilización alógena. Estos se encuentran localizados en le pariostio y en la esponja del hueso, siendo más numerosos en la parte distal de los miembros por lo tanto en los dedos.
• Nociceptores viscerales: se ha demostrado hasta el día de hoy su localización en corazón, pulmones, vías aéreas y biliar, testículos, uréteres y útero. Estos se activan por estímulos mecánicos o químicos y son conducidos por fibras aferentes viscerales amielíticas de los nervios simpáticos. Sin embargo, las vísceras gastrointestinales están inervadas por receptores sensoriales no específicos que solo responden en el caso de que se produzca un estímulo nocivo. (5)

Por otro lado, también es importante explicar las diferentes fibras nerviosas centrípetas, las cuales partiendo de los nociceptores ejercen una función doble.

• La transmisión aferente de la información nociceptiva.
• La acción trófica eferente de la información nociceptiva.

La acción trófica eferente de la información es de suma importancia debido a que en el momento que existe una lesión o enfermedad que produce denervación, como por ejemplo las diferentes distrofias cutáneas diabéticas. Su importancia radica de que depende del reflejo anóxico, inductor de la vasodilatación cutánea además de un aumento permeabilidad el que es inducido debido a la liberación de las diferentes sustancias vasoactivas contenidas en las diferentes terminaciones. Estas sustancias provocan la liberación de histamina y prostaglandinas por los mastocitos circundantes. (3,5)

Esto en conjunto contribuye a que se produzca mecanismos de hiperalgesia primaria y a la activación de nociceptores en reposo.

Las vías de la sensibilidad muchos autores pretenden distinguir dos una elemental en la cual estaría el tacto, el dolor y cinestesia. Esta no necesitaría llegar a la corteza cerebral para hacerse consciente. Por otro lado, estaría otra en la que se permitiría evaluar la intensidad, localización y de extensión y que implica un análisis cortical. (5)

Sin embargo, otros autores tratan el tema de vías de la sensibilidad como vías ascendentes y se encuentran formadas por todas las neuronas que transmiten la sensibilidad de los diferentes receptores. A pesar de ello se podría clasificar en:

• Sensibilidad extreroceptiva o superficial: da información de los agentes físicos externos, en ella se encontraría el tacto, dolor, temperatura y presión. Subdividiéndose en dos, grosera y fina. Ambas se encuentran bajo control somático.
• Sensibilidad propioceptiva: es la que relaciona nuestro cuerpo y el entorno. Dentro de ella se encuentran dos componentes: consciente e inconsciente. Se encuentra también bajo control somático.
• Sensibilidad interoceptiva: se encuentra controlada por el sistema vegetativo. Se corresponde con la sensibilidad localizada en vísceras, vasos y serosas.

En todas estas sensibilidades existen esencialmente una superposición de neuronas:

• Neurona sensitiva: se encuentra formada por los ganglios raquídeos o de los nervios craneales, con su prolongación periférica y su prolongación central, esta se encaja en el sistema nervioso central. Siendo este hecho el que explica cómo se prolongan de manera periférica los receptores.
• Segunda neurona: se sitúa en los núcleos sensitivos del bulbo o asta posterior de la médula. Sus prolongaciones se encuentran, la central en el tálamo y la periférica junto a la prolongación del ganglio espinal.
• Tercera neurona: se encuentra localizada en el tálamo y sus cilindroejes.

A continuación de las vías sensitivas se encuentran las vías nociceptivas, las cuales se encuentran formadas por:

Aferentes centrípetas nociceptivas

Se trasmite por dos tipos de fibras. Las primeras serían A- delta, provocarían un dolor rápido, bien localizado y duración corta. Por otro lado, se encontrarían las fibras C- amielínicas que provocan un dolor difuso, poco localizado y más persistente.

Las fibras que se encuentran en los nociceptores periféricos se localizan en los ganglios raquídeos y sus ramas centrípetas llegan por las raíces dorsales de la medula espinal. Siendo esta la que establece las distintas interconexiones neuronales antes de ascender a los centros superiores.

Los nociceptores de cara y cuello se localizan por ramas del trigémino, quedando los cuerpos celulares en el ganglio de GASSER. Sus ramas se proyectan hasta alcanzar la sustancia gris del núcleo del trigémino debido a que sus ramas traspasan para llegar hasta el tronco cerebral.

Médula espinal

Las fibras dolorosas se encuentran en la médula espinal, siendo el fascículo de Lissauerla puerta de entrada. En ese punto es el lungar de división en, rama ascendente y descendente, tras progresar varios segmentos medulares llegan a la asta posterior.

Llegado este punto se dividen en dos asta anterior es motora o eferente y el asta posterior es aferente. Aunque la integración simpática es común en la médula espinal, el asta posterior es muy rica en sinapsis e integración medular.

Vías ascendentes

Son las encargadas de llevar la información nociceptiva hacia los centros superiores del sistema nervioso central. Las vías ascendentes cuzadas del funículo ventrolateral son las encargadas de la conducción de la totalidad de información nociceptiva. Por ello cuando se tiene un dolor intratable se realiza la cirugía del dolor que consiste en la sección quirúrgica del cuadrante ventral medular espinal.

Centros superiores del dolor

El dolor no solo corresponde a nivel del estímulo nocivo si no que lleva consigo unos cambios en el individuo a diferentes niveles: afectivo, conductual y emocional.

• Afecto: es causado por el sistema límbico y áreas de asociación frontales.
• Cognición está mantenido en la porción ínfero-interna del lóbulo temporal.
• Comportamental: viene mantenido por diferentes estructuras, las cuales son:
  • Hipotálamo: produce estímulos aferentes hacia la sustancia gris periacueductal.
  • Tálamo: considerado la puerta de entrada hacia el cerebro e interconexiona con la corteza con las diferentes estructuras inferiores como el hipotálamo o el sistema límbico siendo el que elabora una respuesta a nivel cortical. Se corresponde con el dolor ventroposterolateral y los núcleos intralaminares y paralaminares.
  • Sistema límbico: controla diferentes parámetros entre los que destaca la conducta, impulsos emocionales y en formación de memoria además de provocar una reacción emocional al dolor.
  • Córtex cerebral: responsable de todas las respuestas al dolor y se corresponde con el centro final de las afecciones nociceptivas.

Tras la explicación de los fenómenos por los cuales se siente dolor, llega el momento de explicar cómo una persona que está sufriendo dolor por medio de diferentes formas pueda ser tomado como la quinta constante vital. Para ello se han creado diferentes escalas, aunque previo a la aplicación de las mismas, se ha de tener una serie de consideraciones que parten de la base en la que comenzar a clasificar para posteriormente realizar la valoración. Estas son:

• Que el proceso esté diagnosticado con anterioridad.
• Que la limitación sea permanente.
• Que el examen sea realizado en el momento en el que el paciente presente la máxima mejoría.
• En las enfermedades que cursen con brotes, se valorara en los periodos entre brotes, sin embargo es importante documentar la frecuencia y duración de los mismos.

El dolor al ser una experiencia individual y subjetiva, a los que se una el hecho de que no es medible y se acompaña la percepción de cada individuo. Esta dificultad provoca que se recurra a instrumentos que siendo comprensibles por los pacientes y muestren fiabilidad y validez. Previamente a su uso el paciente tiene que entender el significado y contenidos del cuestionario, además de ser consciente que se utiliza para medir su evolución y para su tratamiento. Las escalas y cuestionarios más utilizados son: (6)

• Escala analógica visual (EVA): corresponde a una línea horizontal tal y como se ve en la ilustración de 10 centímetros. Escrito en el lado izquierdo se ubica la ausencia de dolor o menor intensidad y en el derecho mayor intensidad. El resultado de esta escala se mide en centímetros y se debe preguntar al paciente dolo de encuentra la intensidad de su dolor.

Ilustración 2: Escala EVA.

• Escala numérica (EN): se encuentra numerada de 1-10. El paciente selecciona el número que mejor evalúa la intensidad considerando o ausencia de dolor y 10 máxima intensidad. Siendo la más utilizada y fácil de utilizar tanto para el profesional como para el paciente.

Ilustración 3: Escala Numérica.

• Escala categórica (EC): La intensidad se asocia a categorías y números. Se utiliza en el momento que no es capaza de responder con las demás escalas. Los valores serían: o (nada), 4 (poco), 6 (bastante) y 10 (mucho)
• Escala analógica de intensidad:  línea horizontal de 10 cm, medida teniendo en cuenta que a la izquierda se corresponde con no dolor y la derecha con el peor dolor imaginable.
• Escala visual analógica de mejora: es la misma línea con la diferencia que en el extremo izquierdo se corresponde con la nula mejoría y el derecho mejoría total.
• Cuestionario de dolor de McGill (MPQ): muestra tanto el campo sensorial como afectivo. El paciente debe de escoger un adjetivo de las 20 subclases. Siendo cada adjetivo asociado a una puntuación. Calculandose los índices de dolor para la puntuación total, así como para las diferentes dimensiones. (Anexo 1)
• Cuestionario de dolor en Español (CDE): sirve tanto para el dolor agudo como para el crónico. Se lo autoadministra el paciente. Se corresponde con las tres dimensiones del dolor: afectiva, sensorial y evaluativa. (Anexo 2)
• Cuestionario de afrontamiento ante el dolo crónico (CAD): se utiliza para el color crónico de más de 6 meses. Se muestra un cuestionario autoadministrado por el paciente que consta de 31 ítems distribuidos en 6 subescalas. (Anexo 3)
• Cuestionario DN4 (DN4): Se utiliza para valorar el dolor neuropático siendo fácil de utilizar por personal no experto, se encuentra formado por 7 ítems de síntomas y 3 para la exploración. La puntuación comprendida de 5/10 o mayor sugiere la existencia de dicho dolor.  (Anexo 4)
• Inventario multidimensional del dolor de West Haven- Yale (WHYMPI): (Anexo 5) Consta de 52 ítems agrupados en 12 escalas que se distribuyen en tres partes:
  • La primera se encuentra formada por 20 ítems, los cuales evalúan 5 escalas de la experiencia del dolor: intensidad, interferencia en el área de vida del paciente, insatisfacción con su situación actual, visión del apoyo que recibe de otros, control que percibe tener sobre su vida.
  • La segunda con 14 ítems divididos en tres escalas que evalúan las respuestas de los allegados a las demostraciones y quejas del paciente.
  • La tercera formada por 18 ítems que evalua la participación del paciente en diferentes tipos de actividades diarias.
• Test de Lattinen: en la unidad del dolo se encuentra como preferente ya que valora diferentes aspectos que dan lugar al estado del paciente. (Anexo 6)
• Cuestionario breve del dolor: Evalúa la intensidad e impacto del dolor, además de los efectos que provoca el tratamiento analgésico. Se utiliza en el dolor oncológico tanto para la práctica clínica como para la investigación. (Anexo 7)
•  The LANSS Pain Scale: Una puntuación de 12 o más sugiere dolor neuropático. Este cuestionario se corresponde con 5 síntomas y dos ítems de la exploración física. (Anexo 8)
• The neuropathic Pain Questionaire: Este cuestionario destaca por el poder de diferencias el dolor neuropático del que no lo es. Se encuentra formado por 12 ítems que incluyen 10 referidos a sensaciones o respuestas sensoriales y dos referidos al afecto. Además, hay un cuestionario breve. (Anexo 9)
• Pain DETECT: no requiere ningún tipo de examen clínico y es el propio paciente quien lo rellena.  (Anexo 10).

Una ver conocido lo que es el dolor, como se produce, la anatomía que interfiere u cada uno de los cuestionarios y escalas para su medición ya podemos extrapolarlo al paciente oncológico y al paciente terminal.

 

EL PACIENTE ONCOLÓGICO

El cáncer es el crecimiento incontrolado de células anormales causado por factores externos, sustancias químicas e internos. Con este término se catalogan un grupo de enfermedades amplio, que puede afectar a cualquier parte del organismo, diferenciando en tumores malignos y benignos. Esta diferenciación se realiza teniendo en cuenta la multiplicación de celulares anormales que se expande más allá de los límites donde deberían, pudiendo invadir estructuras adyacentes provocando lo que se conoce como metástasis, siendo estas mismas la principal causa de la muerte del paciente oncológico. (7,8)

Según la OMS el cáncer es la principal causa de muerte en todo el mundo. En 2015 se corresponde con 8,8 millones de defunciones. Entre los canceres con mayor mortalidad se encuentran:

• Pulmonar
• Hepático
• Colorrectal
• Gástrico
• Mamario

El mecanismo de transformación del cáncer progresa desde una lesión precancerosa a un tumor maligno siendo la transformación de células normales en tumorales. Las alteraciones son provocadas por diferentes factores entre los que se encuentran:

• Carcinógenos físicos, como las radiaciones ultravioletas e ionizantes.
• Carcinógenos químicos, como el amianto, los componentes del humo del tabaco, las aflatoxinas y el arsénico.
• Carcinógenos biológicos, como determinados virus, bacterias y parásitos.

El envejecimiento es un factor fundamental en la aparición del cáncer. El aumento de la edad aumenta la incidencia de padecer algún tipo de cáncer. (8)

En cuanto a los factores de riesgo viene determinados por los hábitos tóxicos de tabaco y alcohol acompañados de la falta de ejercicio físico. 

Teniendo en cuenta los factores de riesgo se ha llegado a la conclusión de que entre el 30-50% de los cánceres se pueden evitar. Reduciendo los factores de riesgo y aplicando las estrategias preventivas de base científica.

Estos factores de riesgo incluyen:

• El consumo de tabaco.
• El exceso de peso o la obesidad.
• La mala alimentación en la que se ingieren cantidades insuficientes de frutas y hortalizas.
• La inactividad física.
• El consumo de bebidas alcohólicas.
• Las infecciones genitales por papilomavirus humano.
• Las infecciones por los virus de las hepatitis u otras infecciones oncogénicas.
• Las radiaciones ionizantes y ultravioleta.
• La contaminación del aire de las ciudades.
• El humo generado en los hogares por la quema de combustibles sólidos.

En cuanto a las estrategias preventivas destacarían:

• Evitar en lo posible los factores de riesgo recién mencionados.
• Vacunarse contra los papilomavirus humanos y contra la hepatitis B
• El control de riesgos laborales.
• Reducir la exposición a la radiación ultravioleta.
• Reducir la exposición a la radiación ionizante.

Para un mayor control del cáncer se ha de realizar un diagnóstico temprano aumentando así la supervivencia. El diagnóstico y tratamiento precoces comportan mejoras notables en la vida de los pacientes.  Para ello existen una serie de sistemas que corresponde con el cribado de la enfermedad. En ellos se busca encontrar anomalías indicativas de un tipo de cáncer o lesión precancerosa. En general son intervenciones de salud pública mucho más complejas que el diagnóstico temprano. (8)

Uno de los síntomas predominantes del hecho de padecer cáncer el dolor. Aunque el hecho de padecerlo no significa que se sienta dolor. Nunca se debe aceptar el dolor como parte normal de la enfermedad. El nivel de dolor a menudo depende de diferentes factores como son el tipo de cáncer, su etapa y el umbral de dolor de cada paciente. (9)

La presión que un tumor ejerce sobre los nervios, huesos u órganos puede causar dolor. Por ejemplo:

• La compresión de la médula espinal: cuando el tumor se propaga a la columna vertebral, puede ejercer presión en la médula espinal. El primer síntoma es dolor de espalda y/o cuello siendo en algunas ocasiones intenso. También se puede mostrar entumecimiento o debilidad en algún miembro. Este dolor se intensifica al toser, estornudar o al hacer otros movimientos. La compresión de la medula espinal tiene que ser tratada inmediatamente para no producir daños colaterales. El tratamiento que se utiliza es Radioterapia y esteroides o la opción de la cirugía. (9)
• Dolor de huesos: este tipo de dolor puede ocurrir cuando el cáncer se origina en los huesos o se propaga por ellos con las metástasis óseas. El objetivo es controlar el cáncer y proteger los huesos afectados. Las medidas serían radioterapia y bifosfatos.

Además, existe un dolor que es causado de manera iatrogénica o como respuesta a tratamientos:

• Dolor causado por cirugía: es parte del tratamiento contra los cánceres que crecen como tumores sólidos. El dolor podría durar varias semanas tras la misma.
• Dolor fantasma: tras la amputación de algún miembro el dolor previo a la cirugía sigue presente.
• Efectos de los tratamientos de quimioterapia o radiación:
  • Síndrome doloroso post-quimioterapia provoca dolor por extravasación, polineuropatía dolorosa periférica, dolor tumoral con la infusión y mucositis.
  • Neuropatía periférica: se refiere diferentes síntomas como ardor, entumecimiento, ardor, torpeza, sensación inusual los miembros tanto superiores como inferiores o dificultad para caminar. Suele ser inducida por la quimioterapia como efecto secundario.
  • Ulceras en la boca: la quimioterapia puede causar úlceras y dolor en la boca o garganta.
  • Mucositis orales: Afectan a la mucosa correspondiéndose con una reacción inflamatoria de todo el tracto gastrointestinal. Normalmente se trata de efecto adverso de la quimioterapia y radioterapia. Esta patología aumenta la mortalizzad y contribuye al incremento del coste sanitario. (10)Grados:
    • Grado 0: sin síntomas
    • Grado 1: Eritema. Dolor.
    • Grado 2: Eritema, úlcera. Toma sólidos.
    • Grado 3: Eritema, edema o úlcera. Solo toma líquidos.
    • Grado 4: Requiere soporte enteral o parenteral.
  • Reacciones cutáneas: irritación del área tratada por radioterapia. Puede mostrarse como enrojecimiento y sequedad a descamación intensa. Cuidados de la zona iridiada para prevención de reacciones cutáneas:
    • Antes de las sesiones la piel limpia
    • Para el baño el agua debe de ser templada y se debe utilizar principalmente un jabón neutro.
    • No utilizar esponjas, en la zona afectada realizar el lavado con la mano.
    • Importante no secar frotando, se debe de secar con pequeños toques.
    • No tomar el sol
    • Vestir con tejidos naturales (algodón)
    • Evitar las rozaduras o traumatismos.
    • Utilizar las lociones que recomiende el facultativo.

El 5% de los pacientes que se encuentran diagnosticados con enfermedad hematológica maligna en la que se utiliza el tratamiento activo. Además se corresponde con entre el 25-50% de los pacientes oncológicos.. Sin embargo, hay que tener en cuenta que un porcentaje alto entre 70-80% de pacientes oncológicos y hematológicos paliativos tiene dolor o dolor total controlado. Por otro lado hay que tener en cuenta que la insatisfacción por el tratamiento recibido llega al 60-80% y un 25% fallecen sin logar un tratamiento adecuado. (10,11)

Los tumores más dolorosos son los de cabeza y cuello, seguidos del gastrointestinal, pulmón y bronquios, mama, urogenital y hematológico.

En cuanto a los tumores hematológicos, aunque siendo el mieloma el más frecuente debido a la infiltración ósea ocupan el 5º puesto si se clasifican teniendo en cuenta el dolor.

El dolor es la causa más importante de hospitalización, siendo considerada una urgencia los síndromes dolorosos antes descritos. La prevalencia del dolor en los pacientes hospitalizados es del 52% y un 30% presenta un nivel superior a 5 en la escala EVA. (10,12)

El dolor persistente en los pacientes que han logrado superar el cáncer es un problema común que hace que se les incluya en afectados por dolor crónico.

Teniendo en cuenta todo esto y pese a la existencia de guías para el manejo del dolor en personas con cáncer, se ha identificado en los pacientes un dolor persistente no tratado, provocado por la baja comunicación con el equipo multidiciplinar ya que pueden sentir miedo tanto a la progresión de la enfermedad o a los fármacos utilizados. Es miedo puede ser tanto por los efectos secundarios como por la adicción que creen que les pueden provocar. (10)

Para el manejo de este dolor es importante mantener un enfoque multidisciplinar, es decir:

• Enfermera: Administra tratamiento prescrito por el médico además de la función de valorar y manejar el dolor con los recursos antes descritos.
• Médico: se encarga de prescribir los diferentes fármacos para que las enfermeras tras valorar el dolo tengan las herramientas necesarias para paliarlo.
• Supervisora de la unidad: realiza los protocolos y tiene como función vigilar su cumplimiento.
• Auxiliar de enfermería y celador: Ayudan a la enfermera con el tratamiento no farmacológico como puede ser la movilización del paciente en busca de posiciones no dolorosas.

El trabajo en equipo y coordinado de cada uno de los miembros del equipo de la salud. El procedimiento a seguir:

• La valoración del dolor eligiendo una escala adecuada según las características del paciente.
• La valoración se realizará en ciertos momentos como: ingreso, cada 8 horas, cada vez que haya dolor y antes/ después de procedimientos que puedan causar dolor al paciente. Además, es importante realizarlo también cuando hayan pasado 30 min tras la administración de la analgesia.
• Manejo del dolor:
  • Manejo farmacológico: El médico responsable debe de realizar la elección de los fármacos teniendo en cuenta los parámetros de valoración del dolor antes descritos que influyen en la elección de los diferentes fármacos para que sea el más eficaz y la vía de administración la menos invasiva además de considerar el enfoque multimodal. (10)
  • Manejo no farmacológico: se deben de combinar ambos tipos para conseguir un manejo eficaz del dolor.  La selección de estos métodos debe basarse en las creencias y preferencias del paciente. Antes de practicar cualquier método hay que tener en cuenta las contraindicaciones del mismo.
• Posteriormente se debe registrar en la historia clínica.

Tras exponer el protocolo de actuación para el control del dolor en los pacientes oncológicos es necesario ampliar la información sobre el manejo farmacológico y no farmacológico.

EL MANEJO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR

El tratamiento analgésico farmacológico como ya se ha dicho será prescrito por el médico responsable.

Los principios generares de farmacoterapia (OMS):

• Administrar los medicamentos vía oral y si no es posible se deben administrar por vía subcutánea o intravenosa.
• En el caso de dolor crónico administrar a horarios fijos, en intervalos de tiempo dependientes de la farmacocinética. Además de fármacos que pueda tomar si en algún momento aparece dolor irruptivo con acción inmediata.
• Administrar los fármacos según la escala de analgesia de la OMS:
  • En caso de dolores de baja intensidad administrar paracetamol y/o antiinflamatorios no esteroideos si no hay contraindicaciones.
  • Si aumenta el nivel de dolor pasar al siguiente nivel.
  • En pacientes con dolor oncológico de mayor intensidad, utilizar generalmente un opioide.
  • En el segundo y tercer escalón considerar el tratamiento adyuvante con analgésicos no opioides ya que potencian la acción analgésica y disminuyen la tolerancia.

La escala analgésica de la OMS se creó en 1986 y se ha convertido en un tratamiento universalmente adaptado.  El 79-90% de los pacientes oncológicos tiene buena respuesta al tratamiento y más de 75% de pacientes en fase terminal. La rotación de opioides demuestra una eficacia de control de dolor comprendida entre un 50-70%. (10,13)

Ilustración 4: Escala Analgésica de la OMS.

Debido al paso del tiempo y los avances surgidos los escalones de la OMS han quedado arcaicos para el adecuado control del dolor. Por ello se ha creado un ascensor analgésico, que permite con inmediatez y rapidez. Logrando que este pueda ser tratado de forma efectiva con el fármaco más adecuado a su nivel de dolor en cada momento. El primer botón conduce al paciente al piso donde se encuentra los no opioides, en el segundo los opioides débiles, en el tercero los opioides fuertes y en el último unidades especializadas de tratamiento del dolor. (10)