El dolor se corresponde con una experiencia sensitiva o emocional desagradable, asociada o no a un daño tisular potencial o real, el cual se vuelve crónico cuando persiste durante un período prolongado de más de 6 meses.
El objetivo del presente trabajo es evaluar el dolor en sí mismo, así como los diferentes dolores producidos por la enfermedad tanto oncológica como terminal.
El dolor es un problema muy común en la mayoría de los pacientes aquejados de algunas enfermedades como el cáncer o cuando se encuentra en fase terminal. Por ello es importante saber evaluarlo con las diferentes escalas y saber tratarlo de una forma individualizada a cada paciente y siempre dentro de un equipo multidisciplinar.
En cuanto a la conclusión convendría resaltar que los pacientes aquejados de enfermedad oncológica o terminales, la disminución del dolor corresponde con una mejor calidad de vida. Además de que siempre han de seguirse los principios de la bioética en su tratamiento. Para ello es importante saber la causa del dolor y tratar al paciente con técnicas tanto farmacológicas como no farmacológicas, pero siempre de una manera individualizada.
Palabras clave: Dolor, pacientes oncológicos, pacientes terminales, cuidados, enfermería, analgesia, terapias alternativas.
Pain corresponds to an unpleasant emotional or sensory experience, associated or not with potential or real tissue damage, which becomes chronic when it persists for an extended period of more than 6 months.
The aim of this paper is to evaluate the pain itself, as well as the different pains produced by both oncological and terminal disease.
Pain is a very common problem in most patients suffering from some diseases such as cancer or when it is in a terminal phase. It is therefore important to know how to evaluate it with the different scales and how to treat it individually for each patient and always within a multidisciplinary team.
In conclusion, it should be highlighted that in patients suffering from cancer or terminal disease, the decrease in pain corresponds to a better quality of life. In addition, the principles of bioethics must always be followed in its treatment. For this, it is important to know the cause of the pain and to treat the patient with both pharmacological and non-pharmacological techniques, but always in an individualized way.
Keywords: Pain, cancer patients, terminal patients, care, nursing, analgesia, alternative therapies
El dolor se corresponde con una experiencia sensitiva o emocional desagradable, asociada o no a un daño tisular potencial o real, el cual se vuelve crónico cuando persiste durante un período prolongado de más de 6 meses. En este tipo de dolor las causas pueden ser muchas tanto una enfermedad oncológica, como enfermedad terminal entre otras.
En este tipo de pacientes será difícil de evaluar. Para ello existen multitud de escalas y cuestionarios que permiten evaluar el dolo que sufre cada paciente de forma individual y clara para posteriormente darle un tratamiento a esos pacientes.
El dolor oncológico en el paciente con cáncer puede estar inducido por diferentes causas como la progresión de la enfermedad y la existencia de una patología relacionada con el proceso canceroso o debido a tratamientos realizados en el paciente, además de por el ingreso prolongado. Hay que tener en cuenta que en el paciente oncológico se relaciona con dejar de ser un mecanismo protector, ya que esto va a generar en el paciente y familia unos sentimientos de preocupación y ansiedad debido tanto a el dolor en sí mismo como también por el avance de dicho dolor que va a significar una progresión de la enfermedad. Por todo ello hay que tratar el dolor desde una perspectiva integral del paciente, valorando diferentes factores.
Los pacientes terminales son los que han sufrido un proceso de una enfermedad que les ha llevado a una situación en la que no hay un tratamiento terapéutico que les haga recuperarse. Los cuidados a estos pacientes se deben basar en una mejora de la calidad de vida, haciendo frente a enfermedades potencialmente mortales. Evaluando el dolor de manera temprana y los demás problemas tanto psíquicos como psicológicos que pueden ser consecuencia tanto del dolor como de la enfermedad en sí. Estos pacientes pueden sufrir más de un tipo de dolor al mismo tiempo por lo que es importante evaluar la etiología de ese dolor para buscar el tratamiento más adecuado.
En cuanto al tratamiento de ambos pacientes debe realizarse de una manera individualizada, teniendo en cuenta las necesidades de cada paciente y siendo un equipo multidisciplinar el que tome las decisiones de cada paciente. El abordaje debe de tratarse no solo farmacológico si no que se debe de tratar con técnicas alternativas no farmacológicas, las cuales últimamente han demostrado una eficacia amplia.
El objetivo principal es evaluar el dolor en el paciente tanto oncológico como terminal.
Objetivos secundarios:
Se ha procedido a realizar una revisión bibliográfica. Para este fin, se ha recurrido a las siguientes bases de datos especializadas en ciencias de la salud: Cuiden, Cochrane, Dialnet, Pubmed, Scielo y Google Académico.
Se han consultado además fuentes como revistas y libros especializados en ciencias de la salud, páginas web relacionadas con enfermería y ciencias de la salud.
Se comenzó efectuando una consulta para seleccionar los diferentes descriptores en ciencias de la salud (DeSH) y también los medical subject headings (MeSH) que mejor se ajustasen a los objetivos propuestos para el trabajo, y que posteriormente se utilizaron para la búsqueda en las diferentes bases de datos, eligiendo los siguientes descriptores:
Con el fin de recuperar la bibliografía más reciente en relación con el tema del trabajo se ha restringido la búsqueda a los últimos 5 años.
Se han seleccionado filtros como el intervalo de años, texto completo, en alguna ocasión se utilizó como filtro publicaciones en español.
Los documentos recuperados se han revisado en lengua castellana e inglesa y seleccionado según los siguientes criterios. Los criterios de inclusión seguidos han sido:
Algunos artículos seleccionados no estaban disponibles a texto completo por lo que fue necesario su recuperación a través del servicio de la biblioteca del Hospital Universitario Central de Asturias, a través de sus fondos propios o a través del préstamo interbibliotecario. Desde Dialnet también se han recuperado algunos artículos que estaban a texto completo.
Para resumir la estrategia de búsqueda en las bases de datos se ha realizado una tabla en la que se ha desglosado la información en los siguientes apartados:
BASES DE DATOS |
DESC/MESH/ LENGUAJE LIBRE (BOLEANOS) |
FILTROS |
NÚMERO TOTAL DE ARTÍCULOS (REVISADOS) |
ARTÍCULOS SELECCIONADOS |
FECHA DE BÚSQUEDA |
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Cancer Pain Boleano: AND |
Free full text, Full text, published in the last 5 years, Spanish, English
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12702 |
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13/03/2020 |
PubMed
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Free full text, Full text, published in the last 5 years, Spanish, English
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287(60) |
1 |
13/03/2020 |
Cancer pain termial Boleano: AND |
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Dialnet |
Cancer pain termial Boleano: AND |
Intervalo 2015-2020 |
23 (23) |
1 |
10/03/2020 |
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Google Académico (Utilizado el lenguaje libre) |
Cancer pain termial Enfermería Boleano: AND |
Intervalo 2015-2020 |
1237 (80) |
15
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11/03/2020 |
Scielo |
Cancer pain termial Boleano: AND |
Intervalo 2015-2020 |
147(58) |
9 |
15/03/2020 |
Tabla 1. Resumen búsqueda bibliográfica.
Además de la búsqueda en las bases de datos, se ha realizado otra búsqueda en páginas webs como la de la OMS, la sociedad española del dolor, la sociedad americana contra el cáncer y de la sociedad española de cuidados paliativos de donde se ha extraído tanto documentación de la propia página o guía de práctica clínica.
El 18 de mayo de 2016, la revista Pain definió según la Asociación internacional para el estudio del dolor (IASP) la experiencia angustiosa asociada a diferentes factores emocionales, cognitivos y sociales provocados pos un daño real o potencial. Esta definición sustituía a la dada por el mismo organismo en 1979 donde se expresaba que el dolor era producido por una lesión que podría se presente o potencial siendo en sí mismo una experiencia emocional y sensorial desagradable. (1)
Sin embargo, otros autores colo Brennan F, Cousins MJ. Exponen el dolor como es descrita por la IASP siendo producido por esa lesión tanto permanente como potencial provocando en el paciente la sensación sensorial y emocional, la cual, si no se pone remedio para actuar sobre las causas y manifestaciones, provocaría la enfermedad en sí misma.
Por lo que sintetizando las diferentes definiciones de dolor se corresponde con una experiencia desagradable, proceso subjetivo y complejo, difícil de definir, con un componente emocional. En el que intervienen los elementos bioquímicos, entidades anatómicas, aspectos psicológicos y aspectos culturales. Caracterizándose por ruptura de bienestar físico, social, psicológico y espiritual. (1)
Por todo ello en 1999, la Joint Comission on Acreditation of health care Organizations (JCAHCO) publicó los Pain Assessment and Management Standards. Donde exigió:
El dolor constituye una parte integral de la vida resultando indispensable para la supervivencia ya que como se ha dicho con anterioridad es nuestro sistema de detección y de alarma ante daños en nuestro organismo. También hay que tener en cuenta que el dolor para algunos pacientes corresponde lo contrario, un grave sufrimiento que interrumpe y condiciona muy negativamente su calidad de vida, resultando en algunos casos comprometiendo la actividad laboral, siendo invalidante para las actividades de la vida diaria. (1,2)
Los costes producidos a costa del dolor comprendiendo desde tratamientos, consultas o bajas laborales ascienden entre 560000 y 600000 millones de dólares al año solo en Estados Unidos, mientras que en Europa corresponden 300 000 millones de euros al año. (3)
Sin embargo, a pesar de los costes los fármacos para prevenirlo, eliminarlo o atenuarlo son limitados. Para el 38% de la población europea los tratamientos resultan ineficaces o presentan unos efectos secundarios que llevan a esos pacientes a el 14% suspender la terapia. (3)
Por todo ello las nuevas terapias se encuentran en la búsqueda de fármacos más efectivos y sobretodo terapias individualizadas a cada paciente ha de ir ligada a un mejor conocimiento de los mecanismos responsables del dolor. Con el fin de lograr nuevas dianas farmacológicas y un abordaje específico para cada patología.
El dolor puede ser clasificado teniendo en cuenta diferentes factores:
Tabla 2: localización más frecuente de los dermatomas implicados en el dolor referido.
Ilustración 1: Distribución metamérica.
Tras la explicación de los tipos de dolor y los mecanismos que lo producen es importante el saber reconocer los términos más utilizados en catalogar el dolor, ya que en muchos casos se confunden o llevan a confusión. Estos términos son: (4)
La sensibilidad se produce en el momento que la excitación de un nervio cualquiera del organismo alcanza un centro nervioso y de una respuesta. Existiendo diferentes tipos de la misma teniendo en cuenta el campo donde se produce el estímulo: sensibilidad exteroceptiva, interoceptiva y propioceptiva. (4)
Aunque si seguimos el punto de vista clínico se puede hablar de sensibilidad superficial, como son tacto, dolor y temperatura o sensibilidad profunda que es ósea, muscular, tendinosa y articular. Dentro de ella se divide en consciente y inconsciente. (4,5)
Para entender la complejidad del dolor se han propuesto diferentes teorías como son:
Debido a que con ninguna de ellas por separado se ha conseguido explicar el mecanismo complejo del dolor se ha realizado una teoría intermedia que establece tres fases de percepción del dolor. Las cuales con:
Para entender dicha teoría revisaremos cada uno de los integrantes de la misma comenzando por el sistema periférico, es decir los nociceptores.
En 1906 el neurofisiólogo Sherrington propuso la teoría de que existía una neurona tisular que se activa cuando se produce un estímulo de daño titular. Debido a esa característica que la diferencia de las demás neuronas se les denominó nociceptor o nervio nociceptivo. (5)
Actualmente se define como nocicepción el proceso neuronal de codificación de estímulos nocivos. Es decir, comprendiendo las fases de percepción, transducción y transmisión de los estímulos traducidos a los potenciales de acción. Lo que lo diferencia de dolor que es una interpretación cerebral de los estímulos a través de procesos superiores cognitivos y afectivos. Por todo ello la nocicepción no implica que se produzca sensación de dolor.
Una unidad de sistema nociceptivo es el nociceptor, siendo un rector sensorial de alto umbral del sistema nervioso somatosensorial periférico el cual codifica y transduce los estímulos nocivos. Se diferencian teniendo en cuenta su tamaño, velocidad de conducción, umbral y sensibilidad diferencial a los distintos estímulos nocivos. (1,5)
Por ello existen diferentes tipos entre los que se encuentran:
Por otro lado, también es importante explicar las diferentes fibras nerviosas centrípetas, las cuales partiendo de los nociceptores ejercen una función doble.
La acción trófica eferente de la información es de suma importancia debido a que en el momento que existe una lesión o enfermedad que produce denervación, como por ejemplo las diferentes distrofias cutáneas diabéticas. Su importancia radica de que depende del reflejo anóxico, inductor de la vasodilatación cutánea además de un aumento permeabilidad el que es inducido debido a la liberación de las diferentes sustancias vasoactivas contenidas en las diferentes terminaciones. Estas sustancias provocan la liberación de histamina y prostaglandinas por los mastocitos circundantes. (3,5)
Esto en conjunto contribuye a que se produzca mecanismos de hiperalgesia primaria y a la activación de nociceptores en reposo.
Las vías de la sensibilidad muchos autores pretenden distinguir dos una elemental en la cual estaría el tacto, el dolor y cinestesia. Esta no necesitaría llegar a la corteza cerebral para hacerse consciente. Por otro lado, estaría otra en la que se permitiría evaluar la intensidad, localización y de extensión y que implica un análisis cortical. (5)
Sin embargo, otros autores tratan el tema de vías de la sensibilidad como vías ascendentes y se encuentran formadas por todas las neuronas que transmiten la sensibilidad de los diferentes receptores. A pesar de ello se podría clasificar en:
En todas estas sensibilidades existen esencialmente una superposición de neuronas:
A continuación de las vías sensitivas se encuentran las vías nociceptivas, las cuales se encuentran formadas por:
Aferentes centrípetas nociceptivas
Se trasmite por dos tipos de fibras. Las primeras serían A- delta, provocarían un dolor rápido, bien localizado y duración corta. Por otro lado, se encontrarían las fibras C- amielínicas que provocan un dolor difuso, poco localizado y más persistente.
Las fibras que se encuentran en los nociceptores periféricos se localizan en los ganglios raquídeos y sus ramas centrípetas llegan por las raíces dorsales de la medula espinal. Siendo esta la que establece las distintas interconexiones neuronales antes de ascender a los centros superiores.
Los nociceptores de cara y cuello se localizan por ramas del trigémino, quedando los cuerpos celulares en el ganglio de GASSER. Sus ramas se proyectan hasta alcanzar la sustancia gris del núcleo del trigémino debido a que sus ramas traspasan para llegar hasta el tronco cerebral.
Médula espinal
Las fibras dolorosas se encuentran en la médula espinal, siendo el fascículo de Lissauerla puerta de entrada. En ese punto es el lungar de división en, rama ascendente y descendente, tras progresar varios segmentos medulares llegan a la asta posterior.
Llegado este punto se dividen en dos asta anterior es motora o eferente y el asta posterior es aferente. Aunque la integración simpática es común en la médula espinal, el asta posterior es muy rica en sinapsis e integración medular.
Vías ascendentes
Son las encargadas de llevar la información nociceptiva hacia los centros superiores del sistema nervioso central. Las vías ascendentes cuzadas del funículo ventrolateral son las encargadas de la conducción de la totalidad de información nociceptiva. Por ello cuando se tiene un dolor intratable se realiza la cirugía del dolor que consiste en la sección quirúrgica del cuadrante ventral medular espinal.
Centros superiores del dolor
El dolor no solo corresponde a nivel del estímulo nocivo si no que lleva consigo unos cambios en el individuo a diferentes niveles: afectivo, conductual y emocional.
Tras la explicación de los fenómenos por los cuales se siente dolor, llega el momento de explicar cómo una persona que está sufriendo dolor por medio de diferentes formas pueda ser tomado como la quinta constante vital. Para ello se han creado diferentes escalas, aunque previo a la aplicación de las mismas, se ha de tener una serie de consideraciones que parten de la base en la que comenzar a clasificar para posteriormente realizar la valoración. Estas son:
El dolor al ser una experiencia individual y subjetiva, a los que se una el hecho de que no es medible y se acompaña la percepción de cada individuo. Esta dificultad provoca que se recurra a instrumentos que siendo comprensibles por los pacientes y muestren fiabilidad y validez. Previamente a su uso el paciente tiene que entender el significado y contenidos del cuestionario, además de ser consciente que se utiliza para medir su evolución y para su tratamiento. Las escalas y cuestionarios más utilizados son: (6)
Ilustración 2: Escala EVA.
Ilustración 3: Escala Numérica.
Una ver conocido lo que es el dolor, como se produce, la anatomía que interfiere u cada uno de los cuestionarios y escalas para su medición ya podemos extrapolarlo al paciente oncológico y al paciente terminal.
El cáncer es el crecimiento incontrolado de células anormales causado por factores externos, sustancias químicas e internos. Con este término se catalogan un grupo de enfermedades amplio, que puede afectar a cualquier parte del organismo, diferenciando en tumores malignos y benignos. Esta diferenciación se realiza teniendo en cuenta la multiplicación de celulares anormales que se expande más allá de los límites donde deberían, pudiendo invadir estructuras adyacentes provocando lo que se conoce como metástasis, siendo estas mismas la principal causa de la muerte del paciente oncológico. (7,8)
Según la OMS el cáncer es la principal causa de muerte en todo el mundo. En 2015 se corresponde con 8,8 millones de defunciones. Entre los canceres con mayor mortalidad se encuentran:
El mecanismo de transformación del cáncer progresa desde una lesión precancerosa a un tumor maligno siendo la transformación de células normales en tumorales. Las alteraciones son provocadas por diferentes factores entre los que se encuentran:
El envejecimiento es un factor fundamental en la aparición del cáncer. El aumento de la edad aumenta la incidencia de padecer algún tipo de cáncer. (8)
En cuanto a los factores de riesgo viene determinados por los hábitos tóxicos de tabaco y alcohol acompañados de la falta de ejercicio físico.
Teniendo en cuenta los factores de riesgo se ha llegado a la conclusión de que entre el 30-50% de los cánceres se pueden evitar. Reduciendo los factores de riesgo y aplicando las estrategias preventivas de base científica.
Estos factores de riesgo incluyen:
En cuanto a las estrategias preventivas destacarían:
Para un mayor control del cáncer se ha de realizar un diagnóstico temprano aumentando así la supervivencia. El diagnóstico y tratamiento precoces comportan mejoras notables en la vida de los pacientes. Para ello existen una serie de sistemas que corresponde con el cribado de la enfermedad. En ellos se busca encontrar anomalías indicativas de un tipo de cáncer o lesión precancerosa. En general son intervenciones de salud pública mucho más complejas que el diagnóstico temprano. (8)
Uno de los síntomas predominantes del hecho de padecer cáncer el dolor. Aunque el hecho de padecerlo no significa que se sienta dolor. Nunca se debe aceptar el dolor como parte normal de la enfermedad. El nivel de dolor a menudo depende de diferentes factores como son el tipo de cáncer, su etapa y el umbral de dolor de cada paciente. (9)
La presión que un tumor ejerce sobre los nervios, huesos u órganos puede causar dolor. Por ejemplo:
Además, existe un dolor que es causado de manera iatrogénica o como respuesta a tratamientos:
El 5% de los pacientes que se encuentran diagnosticados con enfermedad hematológica maligna en la que se utiliza el tratamiento activo. Además se corresponde con entre el 25-50% de los pacientes oncológicos.. Sin embargo, hay que tener en cuenta que un porcentaje alto entre 70-80% de pacientes oncológicos y hematológicos paliativos tiene dolor o dolor total controlado. Por otro lado hay que tener en cuenta que la insatisfacción por el tratamiento recibido llega al 60-80% y un 25% fallecen sin logar un tratamiento adecuado. (10,11)
Los tumores más dolorosos son los de cabeza y cuello, seguidos del gastrointestinal, pulmón y bronquios, mama, urogenital y hematológico.
En cuanto a los tumores hematológicos, aunque siendo el mieloma el más frecuente debido a la infiltración ósea ocupan el 5º puesto si se clasifican teniendo en cuenta el dolor.
El dolor es la causa más importante de hospitalización, siendo considerada una urgencia los síndromes dolorosos antes descritos. La prevalencia del dolor en los pacientes hospitalizados es del 52% y un 30% presenta un nivel superior a 5 en la escala EVA. (10,12)
El dolor persistente en los pacientes que han logrado superar el cáncer es un problema común que hace que se les incluya en afectados por dolor crónico.
Teniendo en cuenta todo esto y pese a la existencia de guías para el manejo del dolor en personas con cáncer, se ha identificado en los pacientes un dolor persistente no tratado, provocado por la baja comunicación con el equipo multidiciplinar ya que pueden sentir miedo tanto a la progresión de la enfermedad o a los fármacos utilizados. Es miedo puede ser tanto por los efectos secundarios como por la adicción que creen que les pueden provocar. (10)
Para el manejo de este dolor es importante mantener un enfoque multidisciplinar, es decir:
El trabajo en equipo y coordinado de cada uno de los miembros del equipo de la salud. El procedimiento a seguir:
Tras exponer el protocolo de actuación para el control del dolor en los pacientes oncológicos es necesario ampliar la información sobre el manejo farmacológico y no farmacológico.
El tratamiento analgésico farmacológico como ya se ha dicho será prescrito por el médico responsable.
Los principios generares de farmacoterapia (OMS):
La escala analgésica de la OMS se creó en 1986 y se ha convertido en un tratamiento universalmente adaptado. El 79-90% de los pacientes oncológicos tiene buena respuesta al tratamiento y más de 75% de pacientes en fase terminal. La rotación de opioides demuestra una eficacia de control de dolor comprendida entre un 50-70%. (10,13)
Ilustración 4: Escala Analgésica de la OMS.
Debido al paso del tiempo y los avances surgidos los escalones de la OMS han quedado arcaicos para el adecuado control del dolor. Por ello se ha creado un ascensor analgésico, que permite con inmediatez y rapidez. Logrando que este pueda ser tratado de forma efectiva con el fármaco más adecuado a su nivel de dolor en cada momento. El primer botón conduce al paciente al piso donde se encuentra los no opioides, en el segundo los opioides débiles, en el tercero los opioides fuertes y en el último unidades especializadas de tratamiento del dolor. (10)