Lucía Rodríguez Fernández
Enfermera. Asturias.
RESUMEN
El trasplante de médula ósea consiste en la recolección y trasplante de células madre hematopoyéticas por vía venosa, cuyo objetivo es restaurar la función de la médula ósea y que ésta sea capaz de producir células sanguíneas con normalidad. Es en la actualidad una técnica terapéutica utilizada para tratar diversas enfermedades onco-hematológicas. Es un proceso bastante complejo donde enfermería juega un papel relevante, ya que interviene en todas las etapas del mismo. Por esta razón es fundamental que se conozcan cuáles son las etapas del trasplante, cuáles son las posibles complicaciones que pueden surgir y cuáles van a ser los cuidados e intervenciones que se realizarán antes, durante y después de un trasplante de progenitores hematopoyéticos.
Además es enfermería la encargada de prestar los cuidados para favorecer su recuperación, en función de cómo se proporcionen esos cuidados y la minuciosidad del personal a la hora de llevarlos a cabo, ayudará en su mejoría o se favorecerá el fracaso del trasplante y con ello el consiguiente rechazo.
Dentro de la medicina transfusional el trabajo del profesional sanitario es imprescindible para preservar la salud del donante y el paciente, por lo que es importante estandarizar un plan de cuidados específico para brindarles una atención de calidad resolviendo todas sus dudas y mostrando accesibilidad en todo momento, ya que esto supone una gran carga emocional para el paciente, y ello le va a ayudar a disminuir su ansiedad.
Palabras clave: cuidados, progenitores hematopoyéticos, trasplante, médula ósea, enfermería.
INTRODUCCIÓN
EL trasplante de medula ósea ha ido evolucionando desde el siglo XIX, cuando se tienen los primeros conocimientos, hasta la actualidad, aumentando las fuentes de obtención de células hematopoyéticas (sangre periférica y sangre del cordón umbilical) y la supervivencia de los pacientes trasplantados.
El trasplante hematopoyético, es actualmente una alternativa de tratamiento en patologías oncológicas como: inmuno deficiencias, anemia aplásica hemoglobinopatias y neoplasias malignas como la leucemia aguda, leucemia crónica, mielodisplasia, linfoma, mieloma y tumores sólidos, entre otros.
La enfermería como profesión existe desde que Florence Nightingale, a mediados del siglo XIX, expresó la firme convicción de que la enfermería requería un conocimiento diferente al conocimiento médico. Describió lo que para ella era la función propia de enfermería: “poner al paciente en las mejores condiciones para que la naturaleza actúe sobre él”.
Con el paso del tiempo los conocimientos han ido evolucionando, utilizándose actualmente la taxonomía NANDA; por consiguiente los cuidados también tienen que evolucionar, siendo necesaria una buena formación por parte de las enfermeras, puesto que en función de los cuidados prestados y la meticulosidad de los mismos el paciente va a tener una evolución u otra.
Los primeros casos de trasplante de médula ósea de los que se tiene conocimiento datan del siglo XIX, cuando en 1891 Brown-Sequard administra a sus pacientes médula ósea por vía oral como tratamiento para trastornos hematológicos.
Tras el conocimiento de la función del tejido hematopoyético se planteó la sustitución directa de este, así en 1939 Rasjek y Osgood, intentaron la recuperación de la función hematopoyética en una paciente afectada de anemia aplásica mediante la infusión de células de la sangre de un hermano. En 1957, E. Donnall Thomas, Premio Nobel de medicina en 1990, demostró la posibilidad de administrar médula ósea en los humanos y puso de manifiesto la implantación transitoria en el receptor. 0
En los años 50, se realizaron casi 200 trasplantes alogénicos de médula ósea en humanos, sin éxito a largo plazo. Sin embargo, a pesar de este hecho, se obtuvieron resultados prometedores con el trasplante de gemelos idénticos que se utilizaron como base para el desarrollo del trasplante de progenitores hematopoyéticos.
A finales de la década de los 60, existía ya un soporte adecuado de plaquetas, una mejoría en el tratamiento antibiótico y un desarrollo mayor de los agentes antineoplásicos.
El primer trasplante de sangre periférica tuvo lugar en 1962, cuando Goodman y Hodgson demostraron la existencia de células de progenitores hematopoyéticos en la sangre de los ratones. Esta fuente de células de progenitores hematopoyéticos se comenzó a utilizar en pacientes en los que no se podían obtener células progenitores medulares por su enfermedad de base o por la irradiación previa, y su uso se amplió después de descubrir que los factores de crecimiento hematopoyéticos causaban una liberación transitoria de células de progenitores hematopoyéticos en sangre periférica.
En 1968, el desarrollo de la radioterapia, quimioterapia, medidas de soporte en pancitopenias severas y el descubrimiento del sistema de histocompatibilidad supone la aparición de la denominada era moderna del Trasplante de Precursores Hematopoyéticos (TPH).
En 1975 se publicaron los primeros trasplantes de medula ósea (TMO) autólogos en tumores sólidos, en 1977 en leucemias agudas, y en el año 1978 en linfomas.
En 1978 se llevó a cabo el primer trasplante autógeno con progenitores hematopoyéticos de sangre periférica, por lo que el TMO pasó a denominarse Trasplante de Precursores Hematopoyéticos.
De esta forma, en 1981 se introdujo la sangre periférica como fuente de células de progenitores hematopoyéticos2.
Los primeros trasplantes autólogos en humanos se realizaron en 1950 por Kurnick y por McGovern en 1959. Estos implantes parecían proteger contra la toxicidad medular, pero su beneficio clínico era incierto, debido a la inefectividad en la erradicación de la enfermedad de base. Finalmente, el trasplante autólogo fue utilizado con éxito en pacientes con linfomas en los años 70 y su uso se amplió en todo el mundo en la década de los 80.
En España los primeros TMO se llevaron a cabo en Barcelona en 1976 y fue en 1991 cuando se creó el primer Registro de Donantes de Médula Ósea (REDMO).
En la actualidad el trasplante de progenitores hematopoyéticos se ha consolidado como una alternativa terapéutica establecida para una gran variedad de enfermedades hematológicas, oncológicas, hereditarias e inmunológicas. En el año 2011 se realizaron en España 2672 trasplantes de progenitores hematopoyéticos, estableciendo así un récord en el número absoluto de trasplantes realizados en nuestro país.
Dependiendo de la fecha en la que se realice una revisión de la literatura existente sobre los trasplantes en hematología, puede hallarse una alusión exclusiva al trasplante de médula ósea (TMO) o bien se puede comenzar a encontrar denominaciones como ‘trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH)’ o ‘trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH)’. Estas últimas denominaciones son en la actualidad las más adecuadas, ya que hacen referencia a la obtención de dichas células progenitoras no sólo de la médula ósea, sino también de otras fuentes como la sangre periférica o la sangre del cordón umbilical.
El número de trasplantes de progenitores hematopoyéticos y de centros del sistema sanitario que realizan este procedimiento ha aumentado progresivamente en los últimos años, hasta llegar a afianzarse como una estrategia terapéutica de elección en el tratamiento de pacientes afectados por hemopatías malignas (leucemias, linfomas o mielomas). También se utiliza como opción terapéutica en otros cánceres, como el de mama, ovario y células germinales, y en enfermedades congénitas o autoinmunes graves, como la talasemia mayor o la anemia aplásica.
Actualmente, el TPH es una práctica cotidiana en los servicios de oncología y hematología, pero no por ello, deja de constituir un proceso complejo, que exige una delicada asistencia y unos cuidados de enfermería especializados.
En los últimos años el trasplante de médula ósea se ha afianzado como alternativa para la curación de muchas enfermedades hematológicas, cada día más frecuentes, y en algunos casos la única, por ello y por las condiciones en las que se encuentran estas personas es importante establecer un plan de cuidados estandarizado.
Una persona trasplantada de médula ósea necesita unos cuidados muy precisos para que su evolución sea la más favorable posible debido a la situación de inmunosupresión en la que se encuentra y por tanto, la facilidad para sufrir infecciones y las consiguientes complicaciones que conlleva3.
Figura1. Evolución del número de trasplantes de progenitores hematopoyéticos en España
Fuente: Plan Nacional de donación de médula ósea. Organización Nacional de Trasplantes 2012.
OBJETIVOS
Identificar y describir el papel de enfermería en el trasplante de medula ósea.
Desarrollar los cuidados de enfermería que se llevan a cabo antes, durante y después del trasplante de progenitores hematopoyéticos.
Elaborar un plan de cuidados de enfermería para el trasplante de médula ósea.
MATERIAL Y MÉTODOS
Para la realización de este trabajo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica documental de distintos estudios relacionados con los objetivos de esta propuesta. Tras la lectura de múltiples artículos, investigaciones, publicaciones, etc.., se han asentado las bases de este trabajo. Los criterios de los autores consultados enriquecieron y sustentaron el propósito del mismo.
Los descriptores utilizados como palabras claves fueron obtenidos de DeCS (Descriptores en ciencias de la salud), utilizando para recabar información las siguientes palabras: Cuidados, médula ósea, progenitores hematopoyéticos, enfermería, trasplante... Los operadores booleanos que se manejaron fueron “or” y “and” en base de datos como Pubmed, Scielo, dialnet o cocharne, y en revistas electrónicas como Elsevier, así mismo se visitaron páginas en internet relacionadas con el tema.
Las bases de datos utilizadas fueron: Ibecs / Cuiden / Cochrane / Pubmed /
■ Resultados obtenidos en bases de datos:
-Biblioteca Cochrane: utilizando como palabra clave “transplante hematopoyético” se han obtenido 56 artículos de los cuales e revisado y utilizado 2. Con las palabras claves “médula ósea” y booleano “enfermería” obtuve 14 documentos de los cuales fueron útiles para mi trabajo 1 artículo.
-Pubmed: introduciendo como palabra clave “hematopoietic transplant” el resultado fue 33433 artículos, por lo que debí acotar la búsqueda por publicación en los 2 últimos años llegando a referenciar y revisar 1 artículo.
-Cuiden: Se utilizaron 2 documentos referenciados en el trabajo de los 124 encontrados, utilizando las palabras claves “médula ósea”.
-Ibecs: Con las palabras claves “cuidados” And “progenitores hematopoyéticos” se encontraron 13 documentos, de los cuales 1 fueron útiles para recoger información para la realización del trabajo.
Finalmente para añadir datos del trabajo se utilizó el buscador Google Académico http://scholar.google.es/ y Scielo http://scielo.isciii.es/scielo.php donde se encontraron en total 6 documentos que también se utilizaron para el trabajo.
DESARROLLO
El trasplante de médula ósea (TMO) comparte muchas de las características metodológicas de otros tipos de trasplantes clínicos. Sin embargo, las enfermedades tratadas y los problemas inmunobiológicos encontrados son ampliamente diferentes.
Los trasplantes se clasifican en varios grupos según el donante y según la fuente de células progenitoras5.
Es un procedimiento en el cual el donante es el mismo paciente. Las células madre se obtienen del paciente ya sea recogiéndolas de la médula ósea o por aféresis (un proceso de recolección de las células madre de sangre periférica), y luego volviendo a dárselas al paciente después de un tratamiento intensivo de quimioterapia. A menudo el término "rescate" se utiliza en vez de "trasplante".
Figura 2. Esquema de los pasos seguidos en el trasplante autólogo.
Fuente: trasplante de células progenitoras hematopoyéticas: tipos, fuentes e indicaciones. Revista Cubana de hematología, inmunología y hemoterapia.
El procedimiento implica la infusión de células de progenitores hematopoyéticos de un donante sano compatible parcial o totalmente a un paciente que se ha sometido a un tratamiento de acondicionamiento administrado previamente. Tiene el fin de erradicar las células neoplásicas y la capacidad de respuesta inmune del receptor, para evitar un rechazo del injerto una vez infundido, la principal limitación para la realización de este tipo de trasplante es la disponibilidad del donante compatible. Sin embargo, en los últimos años se han creado registros de donantes de médula y bancos de sangre de cordón que han permitido ampliar las posibilidades de contar donantes histocompatibles no relacionados. A pesar de que la pareja donante-receptor sea idéntica en el sistema HLA, existen antígenos de compatibilidad menores, lo que provoca que en este trasplante exista una doble barrera inmunológica y puede ocurrir que:
- El receptor rechace las células infundidas (rechazo del injerto).
- Las células progenitoras infundidas puedes reconocer como entrañas las células del receptor, lo que se conoce como enfermedad injerto contra huésped.
Figura 3. Esquema de los pasos seguidos en el trasplante autólogo.
Fuente: trasplante de células progenitoras hematopoyéticas: tipos, fuentes e indicaciones. Revista Cubana de hematología, inmunología y hemoterapia.
La indicación de un trasplante u otro depende de múltiples factores: el tipo de enfermedad, la respuesta obtenida con los tratamientos previos, la disponibilidad de donante, la edad del paciente, el estado general d éste, espeso o la existencias de complicaciones.
En la tabla 2. Se resumen las indicaciones de trasplante hematopoyético, con referencia al tipo de trasplante (autólogo o alogénico) indicado en cada patología.
Existen varias posibilidades dentro del trasplante de progenitores hematopoyéticos alogénicos:
Los progenitores hematopoyéticos expresan en su superficie una glicoproteína característica llamada CD34, por lo que son las células que expresan dicha molécula las que serán extraídas y trasplantadas8.
Estas células pueden obtenerse mediante tres vías diferentes: médula ósea, sangre periférica y cordón umbilical.
Es la fuente original de los progenitores hematopoyéticos. Sin embargo está siendo desbancada por la sangre periférica, siendo la única fuente a considerar a lo largo de mucho tiempo9,10.
La médula ósea es un tipo de tejido que se encuentra rellenando los espacios existentes entre las trabéculas del hueso esponjoso de las crestas iliacas, las costillas, el esternón, las vértebras, el cráneo y las epífisis proximales de algunos huesos largos. En condiciones normales, la médula ósea es rica en células progenitoras hematopoyéticas.
Las células madre se obtienen mediante un proceso invasivo, que consiste en múltiples punciones aspirativas de médula de un hueso delgado y plano, por ejemplo, el esternón, las apófisis espinosas de las vértebras, la meseta tibial o la crestas iliacas. El lugar de la punción depende de la edad del paciente. En el adulto el lugar más recomendado es la espina ilíaca posterosuperior o anterosuperior. Se realiza en quirófano bajo anestesia general o epidural.
La cantidad a extraer es como mínimo de 2x 106 células CD34 por kilogramo de peso del receptor. En donantes no relacionados es preferible superar los 3x108 /kg. Sin embargo, la cantidad máxima está delimitada por el peso del donante, ya que no se pueden exceder los veinte mililitros por kilogramo9,11.
Las complicaciones más comunes de este procedimiento son el dolor agudo en la zona de punción que suele remitir con analgésicos, hipotensión, fatiga, fiebre y cefalea. Normalmente el donante suele estar recuperado a los catorce días, sin embargo puede haber individuos que tardan hasta un mes. Los efectos adversos graves afectan a tan sólo un 0,1- 0,3%10. Entre estos últimos podemos encontrar el laringoespasmo, osteomielitis, hematoma retroperitoneal, obstrucción intestinal, embolia grasa, aunque su probabilidad es mínima.
Es el método más usado actualmente, ya que tiene resultados similares y es más cómodo para el donante9,10:
En condiciones normales, en la sangre periférica se encuentra una proporción muy pequeña de células madre, por lo que resulta necesaria la estimulación previa de la médula ósea con G-CSF (factor estimulante de colonias granulo citicas), que se administra por vía subcutánea durante varios días e induce la producción y movilización de células madre a la sangre periférica para su posterior recolección.
La recolección de dichas células se realiza mediante un procedimiento denominado aféresis, por el que se conecta al donante a través de dos vías periféricas o un catéter central a una máquina, que extrae la sangre periférica y la hace circular por un separador que por centrifugación separa las células madre depositándolos en una bolsa y devuelve al donante el resto de componentes sanguíneos. Este procedimiento dura 3 o 4 horas y se realiza de forma ambulatoria.
Las células recolectadas se pueden administrar al receptor inmediatamente después de su donación, a través de un acceso venoso central en un tiempo de 20 a 30 min, mediante un filtro de transfusión. También se pueden criopreservar en nitrógeno líquido con un conservante especial durante un tiempo hasta que la situación del receptor permita el trasplante.
La sangre del cordón umbilical contiene, al igual que la médula ósea y la sangre periférica tras movilización, abundantes células progenitoras hematopoyeticas9.
Se puede decir que tiene dos grandes ventajas respecto a las anteriores explicadas que son, la mayor rapidez en la búsqueda, ya que es más fácil el acceso en las unidades congeladas y que no requiere una compatibilidad tan exacta en el sistema HLA ya que la principal complicación tiene una incidencia menor y es menos grave. Estos dos hechos hacen que la posibilidad de encontrar donante a paciente sin familiar compatible sea mayor10.
La sangre del cordón umbilical es muy rica en células precursoras hematopoyéticas. Estas células se obtienen tras el parto mediante una punción de la vena umbilical. La cantidad de sangre que puede extraerse se sitúa entre 70-120 ml en total, que se congela con un conservante especial para ser utilizada posteriormente cuando sea necesitada.
La principal desventaja de este tipo de trasplantes es la cantidad limitada de células madre que puede aportar, ya que puede resultar insuficiente para un receptor adulto, por lo que se reserva para niños, adolescentes o adultos de poco peso.
Para obtener este tipo de sangre hay que cumplir una serie de requisitos: historia obstétrica materna sin complicaciones, controles serológicos negativos durante la gestación, feto sin antecedentes maternos ni paternos de riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas o genéticas, parto normal y firma materna del consentimiento informado. Se excluyen todos los partos previos a 32 semanas de gestación, fiebre mayor de de 38 grados en el parto, inmunización feto-materna o signos de sufrimiento fetal.
Una vez que son recogidas, solo las unidades que cumplen un mínimo de células progenitoras (45 ml de volumen y 300 millones de células monucleadas), son aceptadas para su crioconservación y posterior uso, ordenándolas por fecha de recogida para priorizar aquéllas unidades más antiguas. La sangre que no cumple esos requisitos se desecha o son usadas para investigación11.
Hay dos formas de recoger este tipo de sangre10:
Hasta hace una década, el TMO era considerado como un procedimiento heroico que se efectuaba en pacientes terminales de leucemia o de anemia aplástica que no respondían a los tratamientos habituales. Posteriormente, y dado el creciente número de sobrevivientes a largo plazo, las indicaciones para el TMO han cambiado radicalmente.
Es así como en la actualidad es el tratamiento utilizado para una larga lista de padecimientos malignos y no malignos. Es un tratamiento que busca la curación del paciente que se somete al procedimiento y no se considera de ninguna manera paliativo3.
Es el tratamiento de elección, cuando es factible de realizar, para la anemia aplástica y las enfermedades inmunodeficientes congénitas y ha emergido como una medida altamente promisoria para el tratamiento de formas de leucemias de alto riesgo y otras neoplasias hematológicas o no (Tabla 1). Las principales enfermedades no malignas en donde ha demostrado ser útil el TMO son: las inmunodeficiencias congénitas severas, la anemia aplástica, la hemoglobinuria paroxística nocturna y algunos desórdenes genéticos medulares como las talasemias, la anemia de células falciformes, la osteopetrosis y el síndrome de Kostmann, entre otros.
Tabla 1. TMO. Indicaciones*.
En los casos de las inmunodeficiencias congénitas y los desórdenes genéticos medulares, idealmente el procedimiento deberá realizarse antes de los cinco años de edad, cuando los riesgos de Enfermedad del injerto contra el huésped (EIVH) son mínimos y antes de practicar transfusiones sanguíneas, las cuales incrementan los riesgos de rechazo del injerto y/o la sobrecarga de hierro.
En la anemia aplástica severa, las tasas de curabilidad y de sobrevida global luego de TMO alogénico han sido de: 45% para aquellos pacientes previamente transfundidos; de 70% para pacientes transfundidos, pero cuyo implante medular fue complementado con células del " buffy coat" del donante y de 80% para pacientes que son trasplantados antes de cualquier transfusión de productos químicos. De esto podemos deducir la importancia de no trasfundir pacientes con anemia aplástica severa candidatos a un TMO.
Dentro de las enfermedades malignas en las cuales se considera al TMO como una importante alternativa terapéutica se pueden citar: la leucemia linfoblástica aguda en segunda remisión completa, la leucemia no linfoblástica aguda en primera remisión completa, la leucemia mieloide crónica en fase proliferativa, los linfomas de alto riesgo, la enfermedad de Hodgkin rebelde a la quimioterapia y con menor frecuencia los pacientes con mieloma múltiple, leucemia de células peludas y mielofibrosis.
Más recientemente, viene siendo investigada la aplicabilidad del TMO autólogo, específicamente en pacientes con leucemias, linfomas y tumores sólidos no hematológicos cuando no existe compromiso medula . Como se sabe que estos tumores son sensibles a la quimioterapia y/o radioterapia con una perfecta correlación dosisrespuesta y que la mielotoxicidad es la que han impuesto las limitaciones a las dosis, se están utilizando dosis muy altas de tratamiento sistémico, las cuales destruyen la actividad tumoral en forma radical, pero que obviamente producen aplasia medular, siendo seguido entonces por "rescate" con TMO autólogo. De esta manera, algunos pacientes con leucemias, con linfomas y menos frecuentemente con la enfermedad de Hodgkin y tumores sólidos no hematológicos sin ninguna oportunidad de curabilidad por el tratamiento convencional o en fase de recaída sin respuesta a la quimioterapia, han tenido la oportunidad de curarse, algunos incluso con largas sobrevidas, como en los casos de neuroblastoma metastásico.
En el caso de los tumores sólidos (melanoma, cáncer del pulmón, neuroblastoma, sarcoma de Ewing y los carcinomas de ovario, mama, colon, cerebro y testículo), en los cuales se han realizado TMO, las ratas de respuesta han variado desde 17 hasta 84% en el caso del carcinoma del pulmón de células pequeñas.
En años recientes se han presentado dos avances fundamentales con respecto a los TMO. Se ha documentado la utilidad de la talidomida como medicamento eficaz en la prevención de la EIVH. Además, varios grupos de TMO han podido aislar células madre hemalopoyéticas, utilizando anticuerpos monoclonales específicos, abriendo nuevas perspectivas ya que podrían ser transfundidas únicamente células madre, aumentando las posibilidades de implante medular y reduciendo los riesgos de desencadenar EIVH.
El trasplante incluye la donación de un familiar o de una persona anónima, la extracción de progenitores hematopoyéticos del donante (trasplante singénico o alogénico) o del propio paciente (trasplante autólogo), el transporte y procesamiento de las células hematopoyéticas, el acondicionamiento del receptor para una correcta respuesta después de la infusión.
Toda persona que quiera hacerse donante de médula ósea debe gozar de buena salud (sin enfermedades infectocontagiosas, sin patologías que contraindiquen la extracción de progenitores hematopoyéticos etc.. y tener entre 18 y 55 años12.
Las características legales de la donación se establece en el Real decreto (RD)1301/2006, de 10 de noviembre, se publicó en el Boletín Oficial del Estado (BOE) de España, en él se establecieron las normas de calidad y seguridad para la donación, obtención, evaluación, procesamiento, preservación, almacenamiento y distribución de células y tejidos humanos.
La donación de médula debe cumplir:
Gratuidad, solidaridad y altruismo: no se puede obtener compensación económica por parte del donante ni exigir pago al receptor. Esta cláusula no incluye pago de aquellos gastos secundarios a la donación, como pueden ser los desplazamientos, alojamiento, dietas si la donación se realiza en una ubicación distinta a la residencia habitual.
Finalidad terapéutica de las células donadas. Si se quiere realizar cualquier otra actividad con ella debe ser autorizada por la administración sanitaria correspondiente.
Confidencialidad: no se puede facilitar ni divulgar dato algún que facilite identificación del donante y/o receptor.
El donante debe estar bien informado, ser mayor de edad, libre y con plena capacidad de decisión.
La obtención de progenitores hematopoyéticos solo se realizará en centros autorizados, lo más cercano posible al dónate del territorio nacional.
No todos los pacientes son candidatos para un trasplante de progenitores hematopoyéticos, se tendrá en cuenta el tipo de enfermedad y estadio, la edad y estado general del paciente 13.
Para los trasplantes autólogos la sangre periférica en su estado normal no contiene el número adecuado de células madre como para permitir una recogida suficiente. Para poder recoger el número suficiente de células es necesaria la estimulación de éstas. Se lleva a cabo mediante la administración de G-CSF (acrónimo en inglés de Granulocyte Colony-Stimulating Factor, Factor Estimulante de Colonias de Granulocitos) por vía subcutánea para conseguir aumentar el número de células progenitoras en la médula y su posterior liberación al torrente sanguíneo. En ocasiones es necesario asociar quimioterapia para obtener una buena movilización de las células. Se puede realizar de forma ambulatoria o requerir el ingreso del paciente.
La aféresis es una técnica mediante la cual se recolectan los progenitores hematopoyéticos a partir de sangre periférica. Se realiza en banco de sangre y se utiliza, o bien un catéter venoso central de tres luces o dos vías periféricas (preferentemente cubitales de antebrazos) si el paciente cuenta con buenos accesos venosos. Esta recolección se lleva a cabo por medio de una máquina que contiene separadores celulares y utilizando la centrifugación separa los progenitores hematopoyéticos que se depositan en una bolsa y el resto de componentes sanguíneos que no son de utilidad en el trasplante se devuelven al paciente14.
A las bolsas con las células madre recolectadas se les añade una cantidad determinada de conservante llamado dimetilsulfóxido, luego se congelan gradualmente en nitrógeno líquido hasta alcanzar una temperatura de -196°C.15
Comprende desde el día del ingreso hasta el día de la infusión de progenitores hematopoyéticos. Es la etapa del tratamiento de acondicionamiento. Éste consiste en la administración de quimioterapia y/o radioterapia, según proceda, para acondicionar o preparar la médula para la recepción de los progenitores, así como para la eliminación de las células cancerosas que persistan y para evitar el rechazo de las nuevas células por parte del receptor.
Además se administran tratamientos de soporte como hidratación con abundantes líquidos (sueros), medicamentos que contrarresten los efectos secundarios de los quimioterápicos o de la radioterapia, y tratamientos preventivos diversos. La duración de este periodo variará dependiendo de la enfermedad, del tipo de trasplante y del protocolo que se vaya a utilizar.
Los síntomas que pueden surgir en esta etapa son consecuencia de la toxicidad de la quimioterapia o radioterapia.
Puede aparecer vómitos, diarrea, fiebre, alteración en la percepción de los sabores, y aumento de la sensibilidad olfativa, aumento de la diuresis, la orina es muy abundante, debido al gran aporte de líquido endovenoso (sueros administrados en vena) que se aplican con los tratamientos. Los tratamientos con radioterapia pueden ocasionar eritema (enrojecimiento de la piel) y parotiditis (inflamación de las parótidas).
Un día o dos tras la finalización del tratamiento quimioterápico y/o radioterápico, dependiendo del tipo de acondicionamiento que haya recibido, se llega al día de la infusión o día "0".
Ante de la infusión se le administrará una premedicación. Con ella puede sentir sueño.
Los progenitores vienen en bolsas o jeringas .Tienen un color rojo (parecido a una bolsa de sangre) o amarillento y un olor característico muy persistente (en el caso de que hayan sido congeladas). Este olor es debido al conservante que se le pone a los progenitores (células madre) para su congelación, llamado DMSO.
El número de bolsas es diferente en cada persona. Depende de la superficie corporal, del número de progenitores que se haya recogido, de la fuente de los progenitores (los de sangre periférica se presentan en más volumen que los de médula o de sangre de cordón), o de si los progenitores han sido tratados antes de la infusión.
Cada bolsa se pasa en 10 minutos aproximadamente, pudiendo parar entre bolsa y bolsa el tiempo que sea necesario.
Durante la infusión se mantendrá el control de la TA (tensión arterial), PVC (presión venosa central), FC (frecuencia cardiaca) y Tª (temperatura). Puede aparecer hipertensión, hipotensión, bradicardia (pulso lento), taquicardia (pulso rápido), reacciones alérgicas al conservante (tos irritativa, sabor medicamentoso, molestias abdominales,…). Todo esto mejora aumentando el tiempo de descanso entre las bolsas. Después de la infusión es normal que la orina esté roja, debido a la hemoglobina liberada en la infusión tras la hemólisis (destrucción de hematíes) que se produce al descongelar los progenitores.
Esta etapa es la que llamamos de aplasia, es decir las defensas descienden por debajo de los límites normales.
Tras el tratamiento de acondicionamiento la médula habrá dejado de crear células precursoras (células madre) de las diferentes células sanguíneas (hematíes, leucocitos y plaquetas), por lo que éstas irán bajando hasta llegar a los límites mínimos que se prevén en el trasplante. Los leucocitos (defensas) bajarán hasta llegar a 0, salvo en los trasplantes de intensidad reducida (Mini) que no siempre es así. Los hematíes bajan hasta cifras que inducirán a la necesidad de transfusiones, aunque no en todos los casos. Las plaquetas descenderán muy por debajo de las cifras normales, precisando en muchos de los casos, de transfusiones de plaquetas.
El tiempo que tardan los progenitores en anidar en la médula ósea e iniciar la producción de células depende del tipo de trasplante así como de la fuente de estos progenitores.
El tiempo que tarda un paciente en injertar depende de régimen de acondicionamiento y del tipo de trasplante. Será de unos 12-14 días aproximadamente desde la infusión en el caso del trasplante autólogo, 17-21 días en el caso del trasplante alogénico de médula ósea, 11-14 días en el caso del trasplante alogénico de sangre periférica y 25-40 días en el caso del trasplante de cordón.
De todas formas el prendimiento se comporta de manera muy particular en cada paciente pues depende también de múltiples factores personales, como por ejemplo los tratamientos previos al trasplante o durante el trasplante
Hay una serie de contraindicaciones absolutas que deben descartarse para inscribir al donante12:
Contraindicaciones temporales:
Los trasplantes de precursores hematopoyéticos no están exentos de efectos colaterales. Los principales, por orden de frecuencia, son:
El trasplante de médula ósea, por lo general, requiere que la médula del propio beneficiario sea destruida ("mieloablación"). Antes del "injerto" los pacientes pueden pasar varias semanas sin suficiente cantidad de glóbulos blancos para ayudar a combatir las infecciones. Esto pone al paciente en riesgo elevado de infecciones, a pesar de los antibióticos.
Los agentes inmunosupresores empleados en trasplantes alogénicos para la prevención o tratamiento de la enfermedad de injerto contra huésped aumenta aún más el riesgo de infección oportunista. Los fármacos inmunosupresores se administran durante un mínimo de 6 meses después de un trasplante, o más tiempo, si es necesario para tratar la enfermedad de injerto contra huésped. Los pacientes trasplantados pierden su inmunidad adquirida. Por esta razón, los pacientes con trasplante deben ser re-vacunados una vez que han finalizado la pauta de tratamiento inmunosupresor.
La médula ósea produce plaquetas, que son fragmentos celulares que se pegan en regiones donde hay heridas de vasos sanguíneos, para limitar la pérdida de sangre. La destrucción de las células que producen plaquetas hace que la hemorragia severa sea más probable. Por eso, muchos pacientes requieren transfusiones de plaquetas durante los días inmediatamente posteriores al trasplante
Una lesión hepática severa puede resultar de la enfermedad veno-oclusiva (VOD). Los niveles elevados de bilirrubina, incremento de tamaño del hígado o el bazo y la retención de líquidos son características clínicas de esta enfermedad. Es propia de los trasplantes alogénicos. Se debe a una lesión celular generalizada y a la obstrucción de los senos venosos hepáticos. Los casos graves se asocian con una alta tasa de mortalidad. El tratamiento con anticoagulantes pueden ser eficaces en la reducción de la gravedad de VOD pero también puede aumentar las complicaciones hemorrágicas. Se ha demostrado que existe un medicamento que ayuda a prevenir VOD, facilitando el flujo de bilis.
Las lesiones de la mucosa de la boca o mucositis son una complicación común en los trasplantes de progenitores hematopoyéticos. Normalmente no es mortal, pero sí doloroso, y no permite comer ni beber. La mucositis es tratada con medicamentos para el dolor, además de infusiones intravenosas de fluidos para prevenir la deshidratación y la desnutrición. También se trata con láser terapia, que alivia el dolor y permite al paciente ingerir alimentos. En algunas ocasiones el frío, por el efecto vasocontrictor que produce, previene la aparición de mucositis, por lo que a los pacientes se les aconseja comer helados de hielo 16.
Existen fundamentalmente dos tipos de mucositis:
Su gravedad se valora con la siguiente escala OAG (Oral Asseessment Guide).
Se suele presentar por hematuria y dolor en la diuresis. Suele aparecer a las 72h post infusión (secundaria a acondicionamiento), o al mes post infusión (secundaria a virus).
La EIVH es un síndrome clínico patológico observado en los receptores de TMO alogénico, y el cual es presumiblemente debido a un ataque de las células inmunológicamente competentes del donante, infundidos con la MO, contra los tejidos del receptor o paciente y constituye una importante causa de morbilidad en estos pacientes.
Para que la EIVH sea presente, hay tres requisitos básicos, clásicamente descritos por Billingham:
Como se puede apreciar, el paciente en TMO alogénico cumple perfectamente con estos requisitos. Sin embargo, en la práctica han sido llevados a cabo con éxito muchos casos de TMO entre donantes y receptores compatibles para antígenos HLA sin que haya, habido evidencia clínica de EIVH, pese a presentar importantes diferencias en gran número de antígenos menores de histocompatibilidad.
En el humano, la EIVH puede presentarse clínicamente bajo las formas aguda o crónica. La EIVH aguda se presenta en cualquier momento durante los primeros 100 días post TMO alogénico. Ocurre en un 35 a 50% de los casos, y su compromiso suele ser limitado, siendo los órganos blanco principales: piel, tracto gastrointestinal e hígado. Su característica histopatológica primaria es la destrucción y necrosis del epitelio con escasa respuesta inflamatoria. Aun cuando característicamente se presenta luego de TMO alogénico, ha sido ocasionalmente informada en casos de TMO singénico y autólogo.
La EIVH crónica, por el contrario, se presenta luego de transcurridos 100 días del TMO alogénico. Ocurre en 25 a 45% de los casos y su compromiso suele ser muy amplio, generalmente multisistémico, simulando la presencia en forma simultánea de diferentes enfermedades del colágeno y autoinmunes, tales como lupus eritcmatoso sistemico, síndrome de Sjögren, escleroderma y cirrosis biliar primaria. Los órganos blanco principalmente comprometidos son, aparte de la piel, tracto gastrointestinal e hígado, sistema linfático, membranas mucosas oral y vaginal, glándulas salivares y lagrimales, pulmones, serosas y sistema músculo-esquelético. Su característica histológica primaria es un compromiso mixto epitelial y mesenquimatoso, con una respuesta inflamatoria importante y marcada. No ha sido descrita en pacientes con TMO singénico ni autólogo.
La frecuencia de la EIVH aguda es influida por la edad del paciente, siendo menor las posibilidades de presentación cuanto más joven sea el receptor, y por la enfermedad de base del paciente; así, la incidencia es mayor en pacientes con anemia aplástica severa, intermedia en las leucemias y menos común en las inmunodeficiencias congénitas.
La EIVH crónica puede presentarse clínicamente bajo dos formas: una limitada, cuando el compromiso es de un solo órgano, especialmente la piel y/o el hígado y una extensa, cuando el compromiso es generalizado simulando una enfermedad del colágeno. En la forma limitada, el pronóstico suele ser bueno, mientras que en la forma extensa el pronóstico es reservado.
Se han considerado como factores de riesgo para la presentación de la EIVH crónica tres hechos principales:
Se han realizado numerosos esfuerzos tratando de encontrar medidas útiles para prevenir la EIVH tratando de disminuir no sólo su frecuencia de presentación sino su severidad. Con tales fines se han utilizado numerosas medidas, las cuales, en síntesis, tratan de suprimir o destruir el sistema inmune y específicamente la respuesta inmune celular y los linfocitos T.
En el tratamiento de la EIVH aguda ya establecida se han ensayado igualmente gran variedad de métodos, con resultados desiguales como: la globulina antitimocítica, los esteroides o glucocorticoides de altas dosis, los anticuerpos monoclonales murinos y la ciclosporinan 17.
En la EIVH crónica se utilizan drogas inmunosupresoras, especialmente los esteroides solos o combinados con agentes citotóxicos, como la ciclofosfamida, la azatioprina o la procarbazina. Este tratamiento, se ha demostrado, detiene la enfermedad en una tercera parte de los pacientes y produce mejoría clínica en la mayoría de los dos tercios restantes.
El otro punto de indudable valor práctico en relación con el concepto de la EIVH es tener presente que esta entidad puede también presentarse luego de la transfusión de componentes sanguíneos a pacientes con función inmunológica comprometida por cualquier motivo: inmadurez inmunológica, enfermedad de base que comprometa el sistema inmunológico o por el uso de drogas inmunosupresoras. Es más, la EIVH ha sido postulada como posiblemente responsable de otras numerosas enfermedades, tales como la cirrosis biliar primaria.
Los pacientes con trastornos de la función inmunológica que reciben transfusión de productos sanguíneos no irradiados cumplen con los requerimientos clásicos de Billingham para desarrollar una EIVH: por una parte, son pacientes inmunosuprimidos, y, por otra, reciben transfusión de linfocitos inmunocompetentes e histoincompatibles. Tener en mente esta posibilidad diagnóstica es muy importante, ya que constituye una causa fundamental de mortalidad en estos pacientes. El diagnóstico es histológico y el cuadro clínico es el ya anotado para la EIVH aguda 17.
La enfermedad se previene con la irradiación de los productos sanguíneos a administrar, entre 1.500 y 4.000 rads, dosis a la cual se destruyen los linfocitos más no los otros elementos sanguíneos formes. Esta es la razón también por la cual se deben irradiar todos los productos sanguíneos a administrar en los receptores de TMO.
Un factor que al parecer desempeña un papel relevante en el desarrollo de la EIVH es la contaminación bacteriana del huésped. Estudios clínicos hechos en animales y posteriormente en el humano han demostrado que existe una notable disminución de la incidencia de la EIVH si se disminuyen al mínimo las posibilidades de infección bacteriana: ya con aislamiento protector con o sin flujo laminar versus salas convencionales, o ya con decontaminación del tracto gastrointestinal con antibióticos orales no absorbibles. La explicación más probable de este hecho es que las enterobacterias pueden invadir y lesionar la mucosa intestinal, mostrando determinantes antigénicos de las células epiteliales intestinales, lo cual produciría una reactivación o amplificación de clonas de linfocitos contra el epitelio intestinal desencadenando la EIVH.
Los cuidados en el trasplante hematopoyético podemos dividirlos en tres etapas:
a) Cuidados antes del trasplante
b) Cuidados durante el trasplante
c) Cuidados de seguimiento post-trasplante
a) Cuidados antes del trasplante
En el hospital de día se hace el estudio pretrasplante, en el cual la enfermera lleva a cabo las siguientes actividades:
Entrevista pretrasplante al paciente y a la familia directa.
Gestionar el estudio pretrasplante de las personas candidatas a donante.
Gestionar y realizar las analíticas a los candidatos.
Educación sanitaria sobre el proceso al que se va a someter al paciente y a la familia.
Realizar test cutáneos e intradermorreacción de Mantoux del pretrasplante y sucesivas revisiones.
Soporte antibiótico.
Vigilancia y seguimiento de la adhesión al tratamiento.
Aconsejar al paciente sobre la importancia de mantener una buena hidratación de la piel y llevar a cabo una correcta higiene bucal.
En la unidad de trasplante de médula ósea se prepara la habitación 24 horas antes del ingreso del paciente. Se llevan a cabo las siguientes actividades:
Una vez que el paciente ingresa en la unidad el paciente estará aislado, se llevará a cabo un aislamiento invertido.
La enfermera responsable informará a los familiares sobre las normas de unidad, horarios, visitas. En estas unidades las visitas están restringidas con el fin de reducir el riesgo de transmisión de infecciones; el paciente estará acompañado por la misma persona hasta el final de su estancia en la unidad.
Respecto a la nutrición, generalmente se produce una disminución de la ingesta nutricional y por consiguiente una pérdida de peso, para evitarlo:
b) Cuidados durante el trasplante
Esta etapa abarca desde el día del trasplante hasta que el paciente se va de alta de la unidad.
El día del trasplante es un día de mucha carga emocional tanto para el paciente como para la familia, por ello se intentará tranquilizar y disminuir su ansiedad todo lo posible escuchándolo y explicándole los posibles efectos secundarios que pueden aparecer.
Infusión de la médula ósea:
c) Cuidados de seguimiento post-trasplante:
Cuando finaliza el trasplante la enfermera realizará las siguientes actividades:
El resto del tiempo que el paciente pase en aislamiento y hasta que se vaya de alta la enfermera realizará las siguientes actividades:
Esta etapa abarca hasta que es dado de alta. Se realizan:
Un paciente postrasplantado posee un sistema inmunitario deficitario, por ello debe llevar a cabo una serie de actividades para su mayor y más pronta recuperación además del control médico continuado 18.
Es importante que el paciente tenga claro los signos de alarma por los que tendrá que acudir inmediatamente al hematólogo. Uno de los más importantes es la fiebre, aunque siempre es habitual algún ingreso posterior al trasplante por fiebre. Para ello el paciente se deberá tomar la temperatura en las axilas dos veces al día, una por la mañana y otra por la tarde. Si llega a 37.5°C, se toma cada media hora y si llega a 38.5°C acudir al hospital lo más pronto posible. Siempre se le darán al paciente instrucciones previas para que la toma de la temperatura sea la correcta. Es clave no tomar nada por su cuenta.
Además el paciente, una vez que se vaya de alta, deberá pesarse y medir su perímetro abdominal cada día en ayunas, y siempre registrarlo.
Avisar al hematólogo si se produjeran:
A continuación se plantea un plan de cuidados estándar para un paciente sometido a un trasplante de médula ósea, se emplea la taxonomía diagnóstica de la North American Nursing Diagnosis Asociacion (NANDA), la clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) y la clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Aplicamos el proceso de Atención de Enfermería.
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR: TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA DIAGNÓSTICOS NANDA |
NOC (resultados) |
NIC (intervenciones) |
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(0146) Ansiedad |
(13202) afrontamiento de problemas (1402) autocontrol de la ansiedad |
(1850)mejorar el sueño (5240) asesoramiento (5820) disminución de la ansiedad |
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(0002)desequilibrio de la nutrición por defecto |
(1009) estado nutricional : ingestión de nutrientes |
(1160)monitorización nutricional |
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(0134) Náuseas |
(1618) control de náuseas y vómitos |
(1450) manejo de las náuseas |
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(0060) interrupción de los procesos familiares |
(2609) apoyo familiar durante el tratamiento
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(7110) fomentar la implicación familiar |
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(00126) conocimientos deficientes |
(1813) conocimiento: régimen terapéutico |
5602 Enseñanza: proceso de enfermedad (5618) Enseñanza: procedimiento /tratamiento |
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(00148) temor |
(1404) autocontrol del miedo) |
(5230) aumentar el afrontamiento |
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(00085) deterioro de la movilidad física |
(0208) movilidad |
(0221) terapia de ejercicios: ambulación (0226) terapia de ejercicios: control muscular |
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(0045) deterioro de la mucosa oral |
(1100) higiene bucal |
(1730) restablecimiento de la salud |
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(00093) fatiga |
(0006) energía psicomotora |
(0180)manejo de la energía (1850) mejorar el sueño |
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(00054) riesgo de soledad |
(1402) autocontrol de la ansiedad |
(1850) mejorar el sueño (5820) disminución de la ansiedad (5270) apoyo emocional (5360) terapia de entrenamiento
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( 00153) Riesgo de baja autoestima situacional |
(1200) imagen corporal |
(5220) potenciación de la imagen corporal (5230) aumentar el afrontamiento |
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(0092) intolerancia a la actividad |
(0007) nivel de fatiga |
(0180) manejo de la energía |
CONCLUSIONES
El trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) es en la actualidad una medida terapéutica relevante en el tratamiento de múltiples enfermedades oncológicas y hematológicas. Esta medida terapéutica ha propiciado un aumento de la supervivencia y una gran mejora de la calidad de vida de los pacientes con respecto a otros tratamientos convencionales.
La enfermería, dentro del equipo multidisciplinar, juega un papel primordial en el proceso de TPH, puesto que participa en todas las fases del mismo. Por ello, es fundamental que el personal de enfermería posea conocimiento acerca del procedimiento del trasplante, sus etapas y sus posibles complicaciones, ya que intervienen en los procesos de obtención de hemocomponentes, realiza procesos de aféresis terapéutica, transfunde los componentes sanguíneos y atiende las reacciones adversas del donante o paciente, entre otras actividades de importancia, además de los cuidados necesarios que debe proporcionar al paciente sometido a TPH.
Su atención debe centrase en facilitar toda la información y el apoyo necesario al paciente, con el fin de transmitirle confianza para expresar sus sentimientos y resolver todas sus dudas. La realización de los cuidados estandarizados va a permitir la evolución del paciente en todas sus dimensiones bio-psico-social.
El trabajo de la enfermera se basa en la aplicación de la metodología para la implementación de los cuidados que realiza. El trato directo con el donante o paciente permite identificar con certeza las necesidades del mismo, así como la planeación y ejecución de las actividades que aplica durante la práctica diaria.
De acuerdo a la profesionalización del trabajo de enfermería a nivel mundial y siguiendo con esta tendencia, es importante la aplicación de cuidados enfermeros en la práctica de la medicina transfusional y la estandarización de las intervenciones que la enfermera realiza en estos procedimientos, lo que ayudará a la enfermera a la implementación de la metodología en sus actividades diarias.
BIBLIOGRAFÍA
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