Revistas / NPunto Volumen IX. Número 99. Junio 2026 / ABORTOS DE REPETICIÓN: ETIOLOGÍA, MANEJO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO

El pronóstico de las pacientes con abortos de repetición suele ser bueno, y se suele conseguir un embarazo a término aunque no se haya realizado un diagnóstico y un tratamiento etiológico de los abortos de repetición.

Es el punto mínimo y fundamental de parejas afectas de pérdidas gestacionales recurrentes. Es importante que la historia clínica incluya una descripción de la edad gestacional y de las características de cada pérdida gestacional previa.

Otros puntos importantes a tener en cuenta son el antecedente de legrados o otras intervenciones uterinas que hayan podido causar adherencias en la cavidad uterina; irregularidades en el ciclo menstrual o galactorrea que sugieran una disfunción endocrina; historia de anomalías congénitas o de cariotipo, o si se llegó a detectar actividad cardiaca en alguno de los abortos previos (un aborto posterior a detección de latido cardiaco se ha visto más relacionado con anomalías cromosómicas)

Igualmente se debe interrogar acerca de historia personal de trombosis venosas o arteriales, sugestivas de síndrome antifosfolípido

Respecto a la exploración física, debe incluir una exploración general prestando atención a signos de endocrinopatía (hirsutismo, galactorrea) y una exploración ginecológica básica.

En último punto, se debería incluir una evaluación de salud mental, incluyendo un screening de depresión/ansiedad. La salud mental desempeña un papel fundamental en el bienestar integral de las mujeres, especialmente en el contexto reproductivo. Los abortos de repetición, definidos como la pérdida de dos o más embarazos consecutivos, constituyen una experiencia emocionalmente devastadora que puede impactar negativamente en la salud psicológica de las pacientes. La relación entre la salud mental y los abortos de repetición es bidireccional: por un lado, el estrés, la ansiedad y la depresión pueden influir en la función reproductiva y, por otro, la experiencia de pérdidas gestacionales recurrentes puede desencadenar o exacerbar trastornos mentales.

Diversos estudios han demostrado que las mujeres con antecedentes de abortos de repetición presentan una mayor prevalencia de trastornos psicológicos, incluyendo depresión mayor, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de estrés postraumático. Estos estados emocionales pueden alterar la regulación neuroendocrina, afectando la secreción de hormonas como el cortisol y la progesterona, las cuales son cruciales para la implantación y el mantenimiento del embarazo.

Además, el estrés crónico y la ansiedad persistente pueden inducir cambios en el sistema inmunológico, favoreciendo un estado proinflamatorio que podría contribuir a alteraciones en la receptividad endometrial y a un ambiente uterino menos favorable para la implantación embrionaria. Asimismo, las conductas asociadas a trastornos mentales, como el tabaquismo, la ingesta de alcohol o el incumplimiento en el seguimiento médico, pueden aumentar el riesgo de complicaciones obstétricas y pérdidas gestacionales.

El impacto psicológico de los abortos de repetición no se limita a las pacientes, sino que también afecta a sus parejas y a la dinámica familiar, generando estrés adicional y alteraciones en la relación de pareja, factores que pueden influir en el pronóstico reproductivo.

Por lo tanto, el abordaje integral de las mujeres con abortos de repetición debe incluir una evaluación y manejo adecuado de su salud mental. La intervención temprana con apoyo psicológico, terapias cognitivo-conductuales, y en casos necesarios, tratamiento farmacológico, puede mejorar el afrontamiento emocional y potencialmente favorecer mejores resultados reproductivos. La inclusión de profesionales de la salud mental en el equipo multidisciplinario de atención reproductiva es, por tanto, un componente esencial para optimizar el cuidado y bienestar de estas pacientes.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Cariotipo: El estudio del cariotipo constituye una herramienta diagnóstica clave en la evaluación de las parejas que presentan abortos de repetición. Se estima que entre un 2% y un 5% de estas parejas presentan una alteración cromosómica estructural balanceada, como translocaciones recíprocas, translocaciones robertsonianas o inversiones. Aunque estas anomalías no suelen manifestarse fenotípicamente en los portadores, sí pueden generar gametos con desequilibrios cromosómicos, los cuales, al ser transmitidos al embrión, conducen con frecuencia a fallos en el desarrollo y pérdidas gestacionales tempranas.

El cariotipo convencional, mediante bandeo G, permite la detección de estas anomalías estructurales en los progenitores. Cuando se identifica una alteración, es fundamental realizar asesoramiento genético, ya que el riesgo reproductivo puede variar dependiendo del tipo de anomalía y del cromosoma involucrado. Además, estas parejas pueden beneficiarse de técnicas de reproducción asistida con diagnóstico genético preimplantacional (DGP), lo cual permite seleccionar embriones cromosómicamente normales para transferir al útero.

Además del análisis parental, el estudio del cariotipo en el producto abortivo puede ofrecer información diagnóstica valiosa. Se estima que entre el 50% y el 70% de los abortos espontáneos del primer trimestre están asociados a aneuploidías numéricas, como trisomías, monosomía X o triploidías. La identificación de una anomalía cromosómica en el embrión sugiere una causa esporádica y reduce la probabilidad de una alteración parental estructural. Por el contrario, si el embrión presenta un desequilibrio estructural, debe investigarse la posibilidad de una translocación balanceada en uno de los padres.

El valor predictivo del cariotipo es especialmente relevante en parejas con tres o más abortos consecutivos, o en aquellas en las que se han detectado anomalías cromosómicas en abortos anteriores. En mujeres jóvenes sin otros factores de riesgo evidentes, la probabilidad de encontrar una alteración cromosómica parental es mayor que en mujeres de edad avanzada, donde predominan las aneuploidías de novo asociadas a errores meióticos.

A pesar de su utilidad, el cariotipo convencional tiene limitaciones, ya que no detecta anomalías submicroscópicas ni variantes genéticas de pequeño tamaño. En este sentido, técnicas más recientes como la hibridación genómica comparada (CGH array) o la secuenciación genómica han demostrado una mayor capacidad diagnóstica, especialmente en casos con cariotipos aparentemente normales y abortos recurrentes sin causa identificada.

• Evaluación uterina: desde el punto de vista diagnóstico, existen diversas técnicas de imagen que permiten una evaluación detallada de la anatomía uterina. La ecografía transvaginal en dos dimensiones es el primer paso habitual, aunque su precisión puede ser limitada en la detección de malformaciones congénitas. La ecografía tridimensional (3D) y la histerosonografía con infusión salina ofrecen una caracterización más detallada de la cavidad endometrial y de la morfología uterina. La resonancia magnética (RM) es especialmente útil en casos complejos, ya que permite diferenciar con claridad las estructuras del útero y evaluar simultáneamente otras alteraciones pélvicas.

La histeroscopia es el método de referencia para la evaluación directa de la cavidad endometrial y permite el diagnóstico y tratamiento simultáneo de las alteraciones intrauterinas. En combinación con la laparoscopia, puede ser utilizada para confirmar la naturaleza de anomalías congénitas y diferenciarlas de variantes anatómicas como el útero arcuato.

Las principales sociedades científicas de reproducción, como la American Society for Reproductive Medicine (ASRM), la European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) y la Sociedad Española de Fertilidad (SEF), han establecido recomendaciones específicas respecto a las pruebas diagnósticas más apropiadas para valorar la morfología uterina en mujeres con pérdidas gestacionales recurrentes.

Según estas guías, la primera línea de estudio incluye la ecografía transvaginal bidimensional, por ser una técnica no invasiva, accesible y de bajo coste. No obstante, su sensibilidad para detectar anomalías congénitas del útero o alteraciones intracavitarias es limitada, por lo que se recomienda complementar esta exploración con métodos más precisos si los hallazgos son dudosos o si se persiste sin diagnóstico.

La ecografía tridimensional (3D) es actualmente una de las herramientas más recomendadas por ESHRE y ASRM para la evaluación anatómica del útero en este contexto. Esta técnica permite una reconstrucción volumétrica precisa de la cavidad endometrial y del contorno externo del útero, lo que la hace especialmente útil para diferenciar malformaciones congénitas como el útero septado, bicorne o arcuato, cuya distinción tiene implicaciones clínicas relevantes.

La histerosonografía con infusión salina (SIS) es otra técnica ampliamente aceptada para la evaluación de la cavidad uterina. Consiste en la instilación de suero salino estéril en la cavidad endometrial bajo control ecográfico, lo que mejora la visualización de pólipos, sinequias y miomas submucosos. Es mínimamente invasiva, bien tolerada y tiene una alta sensibilidad y especificidad, por lo que la ASRM la recomienda como una herramienta de segunda línea en la evaluación de la cavidad.

La histeroscopia sigue siendo el estándar de referencia para la visualización directa de la cavidad uterina. Permite tanto el diagnóstico como el tratamiento de lesiones intracavitarias en un solo procedimiento. Está indicada especialmente cuando otras pruebas muestran hallazgos sospechosos o cuando hay una alta sospecha clínica. Las guías de ESHRE y SEF apoyan su uso en casos seleccionados dentro del estudio del aborto recurrente, aunque no se recomienda como método de primera línea de forma rutinaria.

Por su parte, la resonancia magnética (RM) se reserva para casos complejos o cuando otras pruebas no permiten establecer un diagnóstico claro. Su utilidad radica en la capacidad para diferenciar entre tipos de malformaciones uterinas congénitas, sobre todo cuando se requiere evaluar simultáneamente la estructura miometrial y el tracto genitourinario.

• Despistaje de SAF (Síndrome Antifosfolípido): El diagnóstico del SAF se basa en los criterios establecidos por la clasificación de Sapporo, revisada en Sidney (2006), que combinan manifestaciones clínicas con hallazgos serológicos. Para que el diagnóstico sea válido, se requiere la presencia de al menos un criterio clínico y uno de laboratorio, confirmados en dos ocasiones separadas por al menos 12 semanas.

Los criterios clínicos obstétricos incluyen:

1. Una o más muertes fetales no explicadas de un feto morfológicamente normal a partir de la décima semana de gestación.
2. Uno o más partos prematuros de un neonato morfológicamente normal antes de la semana 34 de gestación, debido a eclampsia, preeclampsia severa o insuficiencia placentaria.
3. Tres o más abortos espontáneos consecutivos antes de la décima semana de gestación, sin causa aparente.

Los criterios serológicos diagnósticos son:

1. Presencia de anticuerpos anticardiolipina (aCL) de isotipo IgG y/o IgM en títulos medios o altos.
2. Presencia de anticuerpos anti-β2-glicoproteína I (anti-β2GPI), IgG y/o IgM.
3. Anticoagulante lúpico (LA) positivo mediante pruebas funcionales de coagulación.

Estos anticuerpos deben estar presentes en suero o plasma en al menos dos determinaciones separadas por 12 semanas, ya que su positividad transitoria puede deberse a infecciones o situaciones inflamatorias agudas.

Es importante destacar que la presencia aislada de anticuerpos antifosfolípido sin manifestaciones clínicas no es suficiente para establecer el diagnóstico de SAF. Además, la intensidad del perfil serológico tiene valor pronóstico: los pacientes con triple positividad (aCL, anti-β2GPI y LA) tienen mayor riesgo de complicaciones obstétricas y trombóticas que aquellos con positividad aislada.

En mujeres con abortos de repetición y sospecha clínica de SAF, la evaluación serológica forma parte del estudio estándar recomendado por guías internacionales como las de la American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), la European League Against Rheumatism (EULAR) y la Sociedad Española de Fertilidad (SEF).

• Estudio de la función tiroidea: forma parte del abordaje clínico integral en mujeres con abortos de repetición, dado que tanto las disfunciones tiroideas manifiestas como subclínicas se han relacionado con un aumento del riesgo de pérdida gestacional. El eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo desempeña un papel fundamental en la regulación del entorno hormonal del embarazo, y sus alteraciones pueden interferir con la implantación, el desarrollo embrionario temprano y el mantenimiento del embarazo.

El hipotiroidismo clínico, caracterizado por niveles elevados de TSH (hormona estimulante del tiroides) y bajos de T4 libre (tiroxina), se asocia de forma consistente con infertilidad, aborto espontáneo, parto prematuro y complicaciones gestacionales. En estos casos, el tratamiento sustitutivo con levotiroxina es esencial para restablecer la función tiroidea y mejorar los resultados reproductivos.

Más controvertido es el papel del hipotiroidismo subclínico, definido por una TSH elevada con T4 libre normal. Diversos estudios han encontrado una relación entre esta alteración y el aumento del riesgo de aborto, aunque los resultados no son concluyentes. No obstante, muchas sociedades científicas, incluyendo la American Thyroid Association (ATA) y la Sociedad de Endocrinología, recomiendan tratar el hipotiroidismo subclínico en mujeres con antecedentes de pérdidas gestacionales o que están buscando embarazo, especialmente si los niveles de TSH superan los 2.5 mIU/L.

El hipertiroidismo también puede estar asociado con aborto espontáneo, especialmente cuando es causado por enfermedad de Graves no controlada. En estos casos, la evaluación debe incluir TSH, T4 libre, T3 y anticuerpos antirreceptor de TSH (TRAb), y el tratamiento debe adecuarse cuidadosamente durante el embarazo, preferentemente con antitiroideos como el propiltiouracilo en el primer trimestre.

Un componente adicional de gran interés es la presencia de anticuerpos antitiroideos, principalmente los antiperoxidasa (anti-TPO) y antitiroglobulina (anti-Tg), incluso en mujeres eutiroideas. Diversas investigaciones han señalado una mayor prevalencia de anticuerpos antitiroideos en mujeres con aborto recurrente, lo que sugiere un posible mecanismo autoinmune que afectaría la tolerancia inmunológica materna al embrión. Aunque el mecanismo exacto no está completamente aclarado, se plantea que la presencia de estos anticuerpos podría reflejar un estado inflamatorio generalizado que perjudica la implantación o el desarrollo embrionario temprano.

Por este motivo, las guías clínicas como las de la ATA y la European Thyroid Association recomiendan incluir el estudio de TSH y anticuerpos anti-TPO en la evaluación inicial de las pacientes con abortos de repetición. En casos de TSH elevada o presencia de anticuerpos, puede valorarse el inicio de tratamiento con levotiroxina, incluso en mujeres con función tiroidea dentro del rango normal, aunque esta conducta sigue siendo motivo de debate.

TRATAMIENTOS EN PACIENTES CON ABORTOS DE REPETICIÓN

El enfoque terapéutico de los pacientes con abortos de repetición depende directamente de la etiología identificada. Así, se contemplan intervenciones como la cirugía correctiva en malformaciones uterinas, el tratamiento anticoagulante en mujeres con síndrome antifosfolípido, la terapia hormonal sustitutiva en alteraciones endocrinas, o el uso de técnicas de reproducción asistida con diagnóstico genético preimplantacional en casos de anomalías cromosómicas. Sin embargo, a pesar de los avances en el conocimiento, una proporción importante de casos sigue catalogándose como de causa desconocida, lo que ha dado lugar al desarrollo de terapias adyuvantes y experimentales, entre ellas la inmunoterapia, los suplementos de micronutrientes, los moduladores de la respuesta inflamatoria y las intervenciones psicológicas de apoyo, cuya eficacia aún se encuentra en evaluación.

TRATAMIENTOS DIRIGIDOS

• Pacientes con alteraciones cromosómicas: el manejo debe comenzar con consejo genético centrado en la pareja, que explique riesgos de recurrencia, alternativas y limitaciones de cada técnica. En portadores de reordenamientos cromosómicos estructurales equilibrados, las opciones incluyen:  concepción espontánea con cribado prenatal (biopsia corial o amniocentesis) y seguimiento estrecho; fecundación in vitro (FIV) con diagnóstico genético preimplantacional para reordenamientos estructurales (PGT-SR) —o PGT-M si existe una enfermedad monogénica—, que reduce la probabilidad de transferir embriones desequilibrados y puede evitar interrupciones por anomalías, aunque la evidencia sobre mejora de la tasa de nacido vivo frente a concepción natural es heterogénea; y donación de gametos cuando se desee minimizar el riesgo genético.

En parejas sin reordenamientos estructurales, el uso de PGT  sigue siendo controvertido. ESHRE y RCOG señalan que no hay pruebas concluyentes de que aumente la tasa de nacido vivo a nivel de pareja frente al manejo expectante, por lo que no se recomienda su uso rutinario en AR no explicado; su empleo debe individualizarse (edad, reserva ovárica, valores/expectativas de la pareja) tras exponer beneficios, riesgos (incluida la posibilidad de diagnóstico erróneo o exclusión de embriones potencialmente viables, p. ej., mosaicos) y costes. ACOG, de forma concordante, subraya las limitaciones de PGT-A y la necesidad de confirmación prenatal estándar si se utiliza. Metaanálisis recientes sugieren un posible beneficio en determinados escenarios, pero la calidad global de la evidencia sigue siendo baja y faltan ensayos aleatorizados comparando FIV+PGT-A frente a manejo expectante en abortos de repetición; por ello, la decisión debe tomarse caso a caso dentro de un proceso de toma de decisiones compartida.

• Manejo de las anomalías uterinas: como ya se ha visto anteriormente, las anomalías uterinas representan entre el 10 y el 15% de las causas identificables de abortos de repetición, y se dividen en dos grandes grupos: congénitas (septos, útero unicorne, bicorne, didelfo, arcuato) y adquiridas (miomas submucosos, sinequias, pólipos endometriales). Su impacto se explica por alteraciones en la cavidad endometrial que dificultan la implantación y desarrollo embrionario, generan alteraciones de la vascularización o incrementan el riesgo de contracciones uterinas anómalas.

Las guías recomiendan realizar un estudio anatómico uterino en toda paciente con AR, utilizando métodos de alta precisión: histerosonografía, histeroscopia o resonancia magnética. La histeroscopia diagnóstica se considera el gold standard, ya que además permite tratamiento en el mismo acto quirúrgico.

El útero septo es la anomalía congénita más comúnmente asociada con AR. Estudios observacionales han mostrado una mayor tasa de aborto en mujeres con septo en comparación con controles. El tratamiento recomendado es la resección histeroscópica del septo (metroplastia histeroscópica), técnica mínimamente invasiva que ha demostrado mejorar las tasas de recién nacido vivo. La ESHRE (2023) y RCOG (2023) sugieren la resección del septo en mujeres con abortos de repetición y septo confirmado, siempre tras descartar otras etiologías concomitantes.

El ACOG coincide en que la histeroscopia es el abordaje de elección, aunque resalta que la evidencia sobre beneficio absoluto aún necesita más ensayos aleatorizados.

En otras anomalías (útero bicorne, unicorne, didelfo) el papel del tratamiento quirúrgico es más limitado. La metroplastia abdominal o laparoscópica (Strassman) se reserva a casos seleccionados con abortos recurrentes y sin otra explicación, dada la morbilidad quirúrgica y la falta de evidencia robusta. En la mayoría de los casos, se recomienda manejo expectante y apoyo reproductivo.

Los miomas submucosos se pueden asocian con infertilidad y pérdida gestacional recurrente, especialmente si distorsionan la cavidad endometrial. El tratamiento de elección es la miomectomía histeroscópica, que ha demostrado mejorar las tasas de implantación y reducir abortos. En miomas intramurales grandes que deforman la cavidad, se puede considerar la miomectomía laparoscópica o abierta.

En caso de sinequias intrauterinas (síndrome de Asherman); la adhesiolisis histeroscópica es el estándar terapéutico, seguida de estrategias de prevención de recurrencia (balón intrauterino, dispositivos liberadores de estrógenos, terapia hormonal con estrógenos). El tratamiento mejora tanto la fertilidad como la tasa de nacidos vivos.

En pacientes con pólipos endometriales, aunque la evidencia específica en abortos de repetición es limitada, la poliposis endometrial se asocia con fallos reproductivos. La polipectomía histeroscópica es una opción razonable antes de un nuevo intento de embarazo o de técnicas de reproducción asistida.

El hallazgo de anomalías uterinas congénitas o adquiridas en mujeres sin antecedentes reproductivos plantea un dilema clínico respecto a la conveniencia de intervenir antes del primer intento gestacional. La prevalencia de estas alteraciones en la población general se estima entre un 4 y 7%, aunque no todas se asocian necesariamente con infertilidad o pérdida gestacional. Las principales guías internacionales coinciden en que la indicación de tratamiento debe basarse en la evidencia de impacto clínico comprobado y no en hallazgos incidentales.

En caso del útero septo, en mujeres sin antecedentes reproductivos, las guías de la European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE, 2023) y del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2023) desaconsejan la resección profiláctica del septo, ya que la mayoría de los estudios observacionales provienen de cohortes de mujeres con abortos recurrentes o infertilidad, y los ensayos aleatorizados han mostrado resultados inconsistentes en pacientes asintomáticas. La recomendación es no intervenir antes del primer intento de gestación, salvo que la paciente presente síntomas ginecológicos (sangrado anormal, dismenorrea severa) o vaya a someterse a técnicas de reproducción asistida de alta complejidad, donde la distorsión endometrial podría afectar la implantación.

En caso de otras malformaciones congénitas (bicorne, unicorne, didelfo, arcuato), no se recomienda ningún tratamiento quirúrgico previo a la gestación en mujeres asintomáticas sin intentos de embarazo, dado que muchas portadoras alcanzan gestaciones exitosas espontáneamente. La cirugía correctiva (metroplastia de Strassman u otras técnicas reconstructivas) se reserva para casos de abortos recurrentes sin otra causa aparente.

En pacientes con miomas submucosos, pólipos y sinequias sin historia reproductiva, la decisión de intervenir debe individualizarse.

• Si existe distorsión significativa de la cavidad endometrial (documentada por histerosonografía, resonancia o histeroscopia), muchas guías sugieren considerar la corrección antes de buscar embarazo, dado que la evidencia es más sólida respecto a la reducción en tasas de implantación y aumento en riesgo de aborto.
• Si los hallazgos son pequeños, asintomáticos y no distorsionan la cavidad, puede plantearse un manejo expectante con seguimiento.
• En pacientes que planean técnicas de reproducción asistida, la mayoría de las sociedades científicas recomiendan corregir miomas submucosos y sinequias antes del tratamiento, aun sin intentos previos de embarazo.

Como conclusión, la evidencia actual respalda un abordaje conservador en mujeres sin intentos de gestación, con la excepción de anomalías claramente asociadas con pobre pronóstico reproductivo (septos grandes, miomas submucosos voluminosos o sinequias graves). En este grupo, el tratamiento puede considerarse de manera anticipada, particularmente si se prevé recurrir a técnicas de reproducción asistida. En ausencia de estas condiciones, las guías recomiendan ofrecer seguimiento y apoyo reproductivo, reservando la intervención para después de un fracaso reproductivo documentado o ante síntomas ginecológicos significativos.

• Cerclaje profiláctico en pacientes con anomalías uterinas y abortos de repetición: La insuficiencia cervical se ha descrito como un mecanismo fisiopatológico en algunas pacientes con abortos de repetición, especialmente aquellos ocurridos en el segundo trimestre, y en mujeres con ciertas malformaciones uterinas(como útero bicorne, unicorne o didelfo). En este contexto, el cerclaje profiláctico se plantea como una intervención preventiva destinada a reforzar la competencia mecánica del cuello uterino.

Los datos disponibles sobre la eficacia del cerclaje profiláctico en pacientes con AR y anomalías uterinas son limitados y heterogéneos. La mayoría de los estudios son series de casos o cohortes retrospectivas, lo que dificulta establecer conclusiones sólidas. Se ha observado que en mujeres con útero bicorne o unicorne, el cerclaje puede reducir el riesgo de parto pretérmino y pérdida gestacional tardía, aunque la calidad de la evidencia es baja. En el útero septo, la relación con insuficiencia cervical es menos clara; en estos casos, la metroplastia histeroscópica constituye el tratamiento de elección, y no se recomienda el cerclaje de rutina.

La RCOG recomienda considerar el cerclaje profiláctico puede considerarse en mujeres con antecedentes claros de insuficiencia cervical (≥ 3 pérdidas tardías o partos pretérmino < 34 semanas), incluyendo aquellas con anomalías uterinas, pero no debe indicarse de forma sistemática. La ESHRE no recomienda el cerclaje profiláctico en mujeres con AR temprano ni únicamente por la presencia de una malformación uterina; puede considerarse en AR tardío asociado a anomalía anatómica y patrón clínico compatible con incompetencia cervical. Finalmente, la ACOG recomienda el cerclaje en mujeres con antecedentes de ≥ 3 pérdidas del segundo trimestre compatibles con insuficiencia cervical. Señala que las anomalías uterinas pueden aumentar el riesgo, pero el cerclaje debe individualizarse.

El cerclaje profiláctico no debe indicarse de forma rutinaria en todas las pacientes con anomalías uterinas y AR. Su beneficio es más probable en casos de abortos de segundo trimestre asociados a anomalías uterinas mayores (bicorne, unicorne) y con historia compatible con incompetencia cervical. En la práctica clínica, la decisión debe individualizarse, integrando la historia obstétrica, el tipo de anomalía, los hallazgos ecográficos y las preferencias de la paciente.

• Tratamiento del SAF obstétrico: El síndrome antifosfolípido (SAF) es una enfermedad autoinmune caracterizada por la presencia persistente de anticuerpos antifosfolípidos (aFL), incluyendo anticardiolipina, anticoagulante lúpico y anti-β2-glicoproteína I, asociados a fenómenos trombóticos y/o complicaciones obstétricas. Cuando las manifestaciones se limitan al ámbito reproductivo, se utiliza el término SAF obstétrico, una de las principales causas tratables de aborto de repetición (AR) y complicaciones gestacionales graves.

El diagnóstico del SAF se establece mediante los criterios de Sídney (2006), que requieren al menos un criterio clínico y uno de laboratorio:

• Criterios clínicos obstétricos:

1. ≥ 1 muerte fetal inexplicada ≥ 10 semanas.
2. ≥ 1 parto prematuro (< 34 semanas) por preeclampsia severa, eclampsia o insuficiencia placentaria.
3. ≥ 3 abortos espontáneos consecutivos < 10 semanas, tras excluir causas anatómicas, cromosómicas y hormonales.

• Criterios de laboratorio: Presencia persistente (≥ 12 semanas de intervalo) de al menos uno de los siguientes: anticoagulante lúpico, anticardiolipina IgG/IgM en títulos moderados/altos, anti-β2-glicoproteína I IgG/IgM.

El SAF obstétrico se asocia con múltiples mecanismos como trombosis placentaria mediada por activación endotelial y de plaquetas, alteraciones en la decidualización y la implantación por acción directa de aFL sobre trofoblasto, inflamación local con activación del complemento y liberación de mediadores proinflamatorios que comprometen el desarrollo placentario. Estos procesos explican la alta tasa de complicaciones obstétricas: abortos recurrentes, restricción del crecimiento intrauterino, preeclampsia y desprendimiento prematuro de placenta.

El espectro clínico del SAF obstétrico incluye: abortos recurrentes, generalmente en el primer trimestre, pérdidas fetales tardías (> 10 semanas), parto pretérmino por insuficiencia placentaria o hipertensión grave, complicaciones de la gestación como preeclampsia temprana y restricción del crecimiento intrauterino e incremento en el riesgo de trombosis materna durante y después del embarazo.

El SAF obstétrico constituye una de las pocas causas de abortos de repetición con tratamiento basado en evidencia:

1. Medidas generales:

• Manejo multidisciplinario (reumatología, hematología, obstetricia de alto riesgo).
• Vigilancia estricta de la gestación con control doppler de arterias uterinas, monitorización fetal seriada y evaluación de crecimiento intrauterino.

2. Tratamiento farmacológico estándar:

• Aspirina a dosis bajas (75–100 mg/día) + heparina de bajo peso molecular (HBPM) profiláctica, iniciado desde el inicio de la gestación o al confirmarse el embarazo.
• Este esquema ha demostrado mejorar de manera significativa las tasas de nacidos vivos (hasta un 70–80%).
• La HBPM se mantiene hasta 6 semanas posparto, dado el alto riesgo trombótico puerperal.

3. Otras terapias adyuvantes:

• Prednisona y otros inmunosupresores: no recomendados en el manejo rutinario, por falta de eficacia y aumento de riesgos maternos.
• Hidroxicloroquina: estudios emergentes sugieren que puede mejorar el pronóstico en mujeres con SAF refractario o coexistencia de lupus eritematoso sistémico; las guías EULAR consideran su uso en casos seleccionados.
• Inmunoglobulina intravenosa (IVIG) o plasmaféresis: reservados para casos refractarios con fallas repetidas de tratamiento convencional.
• Anticoagulantes orales directos (DOACs): contraindicados en SAF, especialmente en triple positividad, por aumento del riesgo trombótico.

4. Prevención secundaria:
   En pacientes con SAF obstétrico y complicaciones trombóticas, se requiere anticoagulación a largo plazo con antagonistas de la vitamina K fuera de la gestación.

Con tratamiento combinado de aspirina y HBPM, la mayoría de las mujeres con SAF obstétrico alcanza un recién nacido vivo. No obstante, estas pacientes continúan teniendo un riesgo elevado de complicaciones como preeclampsia, parto pretérmino y restricción del crecimiento intrauterino, lo que obliga a un control obstétrico especializado.

En conclusión, el SAF obstétrico es una entidad clave en el estudio de los abortos de repetición y complicaciones gestacionales graves. A diferencia de otras etiologías, dispone de un tratamiento eficaz basado en la combinación de aspirina y heparina, lo que lo convierte en un modelo de medicina traslacional en el campo de la reproducción. No obstante, persisten desafíos, como el manejo de casos refractarios y la necesidad de biomarcadores que permitan estratificar mejor el riesgo. Un abordaje multidisciplinario y el seguimiento estrecho de la gestación son esenciales para optimizar los resultados maternos y fetales.

OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA CAUSAS IDIOPÁTICAS

• Cambios en el estilo de vida: pueden desempeñar un papel relevante en la génesis o perpetuación de las pérdidas gestacionales. Aunque la evidencia sobre la magnitud exacta de su impacto aún es limitada y heterogénea, las principales guías internacionales —ESHRE (2023), RCOG (2023) y ACOG (2020)— coinciden en recomendar la optimización de hábitos de vida como parte integral del abordaje de estas pacientes, tanto por el posible efecto sobre la viabilidad gestacional como por la mejora en la salud general materna.

El consumo de tabaco se asocia de forma consistente con infertilidad, abortos espontáneos y complicaciones obstétricas como restricción del crecimiento intrauterino y parto pretérmino. Diversos estudios sugieren un riesgo relativo 1,2–1,6 veces mayor de aborto en mujeres fumadoras frente a no fumadoras. Se recomienda la suspensión completa del hábito tabáquico antes de la concepción, tanto en la paciente como en la pareja, ya que el tabaquismo masculino también se ha vinculado con daño espermático y aumento del riesgo reproductivo.

El alcohol atraviesa la placenta y puede interferir con la implantación y el desarrollo embrionario. Aunque la evidencia sobre su relación directa con el aborto de repetición no es concluyente, se ha descrito un mayor riesgo de aborto espontáneo con consumos elevados (> 2–3 unidades/día). Por precaución, las guías recomiendan la abstinencia total de alcohol en mujeres que buscan embarazo y durante la gestación.

La ingesta excesiva de cafeína (> 200–300 mg/día, equivalente a más de 2 tazas de café) se ha asociado en estudios observacionales con un incremento en el riesgo de aborto espontáneo. Aunque los resultados no son uniformes, se aconseja limitar la cafeína a menos de 200 mg/día durante la búsqueda de embarazo y en el embarazo mismo.

El índice de masa corporal (IMC) alterado, tanto en forma de obesidad como de bajo peso, se asocia con una mayor frecuencia de abortos espontáneos y complicaciones en embarazos posteriores. La obesidad, además, incrementa el riesgo de resistencia a la insulina, síndrome de ovario poliquístico y complicaciones metabólicas, que pueden agravar el pronóstico reproductivo. Se recomienda mantener un IMC entre 18,5 y 25 kg/m² antes de la concepción. La pérdida de peso moderada en mujeres obesas puede mejorar las tasas de fertilidad y reducir el riesgo de pérdida gestacional.

El ejercicio físico regular y moderado es seguro y beneficioso; únicamente se desaconseja el ejercicio extenuante en el periodo periconcepcional.

Los abortos de repetición conllevan un importante impacto psicológico, asociado a ansiedad, depresión y estrés crónico, factores que a su vez pueden alterar la función neuroendocrina e inmunológica. Aunque la evidencia directa sobre el estrés como causa de aborto es limitada, la intervención psicológica y el apoyo emocional han demostrado mejorar la adherencia al tratamiento y la calidad de vida de las pacientes. Las guías recomiendan ofrecer acceso a programas de apoyo psicosocial, terapia cognitivo-conductual o grupos de acompañamiento.

La exposición a sustancias tóxicas como plomo, mercurio, pesticidas, disolventes orgánicos o radiaciones ionizantes se ha vinculado con infertilidad y aborto espontáneo. En mujeres con AR, se recomienda una evaluación ocupacional y ambiental y la reducción de la exposición siempre que sea posible.

El uso de ácido fólico (400–800 µg/día) antes de la concepción y durante el embarazo es una recomendación universal, no solo para prevenir defectos del tubo neural, sino también porque puede tener un efecto protector en la viabilidad embrionaria. La suplementación con vitamina D y otros micronutrientes solo está indicada en casos de déficit documentado; no existe evidencia que respalde su uso rutinario en la prevención del AR.

Los cambios en el estilo de vida constituyen una intervención de bajo riesgo, bajo costo y potencialmente alto impacto en el manejo del aborto de repetición. Aunque no sustituyen al abordaje médico específico de causas identificables, forman parte de un enfoque integral que optimiza la salud reproductiva, mejora las tasas de éxito gestacional y aumenta la sensación de control y bienestar en las pacientes.

• Gonadotropina menopáusica humana (hMG):  el uso de gonadotropina menopáusica humana (hMG), un preparado que contiene actividad de hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH), ha sido explorado principalmente en relación con la hipótesis de una posible insuficiencia lútea o disfunción ovulatoria como causa subyacente de pérdidas gestacionales tempranas.

La fase lútea desempeña un papel central en el mantenimiento del embarazo temprano, ya que la adecuada secreción de progesterona por el cuerpo lúteo es esencial para la preparación endometrial y el sostenimiento de la implantación. Algunos autores han planteado que un subgrupo de mujeres con abortos de repetición podría presentar una deficiencia en la función del cuerpo lúteo, lo que justificaría terapias destinadas a estimular la foliculogénesis y mejorar la esteroidogénesis. En este contexto, la gonadotropina menopáusica humana podría favorecer una ovulación más robusta y un cuerpo lúteo funcionalmente competente.

Los estudios sobre el uso de gonadotropina menopáusica humana en mujeres con abortos de repetición son escasos, antiguos y con metodologías heterogéneas. Algunas investigaciones iniciales sugirieron que la estimulación ovárica controlada con hMG podría mejorar la calidad de la ovulación y reducir la incidencia de pérdidas tempranas, especialmente en mujeres con insuficiencia lútea documentada. No obstante, ensayos clínicos posteriores y revisiones sistemáticas no han demostrado un beneficio claro y consistente en términos de aumento de nacidos vivos.

En la actualidad, las principales guías internacionales, como la European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE, 2023) y el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2023), no recomiendan el uso rutinario de gonadotropina menopáusica humana como tratamiento en mujeres con abortos de repetición. Estas guías enfatizan que no existe evidencia sólida que respalde su eficacia en la mejora de resultados reproductivos y que su administración debe limitarse al contexto de protocolos de estimulación ovárica en técnicas de reproducción asistida.

• Realización de FIV con DGP: La utilización de fecundación in vitro (FIV) combinada con diagnóstico genético preimplantacional (DGP) (ya sea para aneuploidía (DGP-A) o para reordenamientos estructurales (DGP-SR)).  Se plantea con dos objetivos distintos en el contexto de abortos de repetición: reducir la probabilidad de transferir embriones portadores de anomalías cromosómicas causantes de pérdida gestacional y, por tanto, disminuir la tasa de abortos; y acortar el tiempo hasta la consecución de un recién nacido vivo en parejas con alto riesgo genético. La evidencia disponible y las recomendaciones de sociedades científicas permiten extraer criterios clínicos para cuándo plantear estas estrategias, sus limitaciones y cómo informar a las parejas.

En parejas donde uno de los progenitores es portador de una translocación recíproca, robertsoniana u otros reordenamientos balanceados, la principal indicación de DGP-SR es evitar la transferencia de embriones con desequilibrio cromosómico (que llevan a aborto o a un hijo afectado). En estos casos, la FIV con DGP-SR puede aumentar la probabilidad de obtener un recién nacido no portador de la reordenación (o al menos euploide), y evita algunos abortos recurrentes debidos a desequilibrios hereditarios. No obstante, la evidencia proviene mayoritariamente de series observacionales y estudios de cohortes; los ensayos aleatorizados son escasos. Las guías reconocen la validez de ofrecer FIV+DGP-SR como una alternativa razonable frente a la concepción espontánea con diagnóstico prenatal, pero advierten sobre las limitaciones técnicas y la posibilidad de no obtener embriones transferibles.

En parejas con aberraciones cromosómicas recurrentes documentadas en el producto de la concepción si el análisis cromosómico del tejido fetal ha mostrado repetidamente aneuploidías o desequilibrios atribuibles a una aberración parental, la decisión de recurrir a FIV+DGP-SR es coherente con la intención de seleccionar embriones cromosómicamente adecuados y reducir pérdidas sucesivas. Debe ofrecerse consejo genético exhaustivo sobre probabilidades de éxito, alternativas (concepción natural + diagnóstico prenatal) y limitaciones.

El uso de DGP-A para reducir abortos en parejas con abortos de repetición sin diagnóstico cromosómico parental (es decir, en abortos de repetición “no explicados” o asociados a aneuploidía de novo) es controvertido. Las sociedades científicas alertan de que, aunque la selección de embriones euploides puede reducir la tasa de abortos por aneuploidía embrionaria, no hay evidencia concluyente de que el empleo sistemático de DGP-A aumente la tasa de recién nacido vivo a nivel de pareja en todos los escenarios y existe riesgo de excluir embriones viables (mosaicismo, errores de biopsia) y de costes añadidos. Por tanto, las guías no recomiendan DGP-A de rutina para pacientes con abortos de repetición no explicados; su uso debe individualizarse (edad materna avanzada, baja reserva ovárica, deseo de reducir abortos a costa de procedimientos más invasivos, o preferencia explícita de la pareja tras asesoramiento).

Limitaciones técnicas y biológicas

• Mosaicismo embrionario: un resultado de DGP-A que identifica mosaicismo plantea dilemas (transferir o no). Algunos embriones mosaico pueden implantarse y dar lugar a recién nacidos sanos, por lo que la exclusión automática no siempre es la opción óptima.
• Falsos negativos/positivos: la biopsia de trofoectodermo es una proxy del embrión; puede haber discrepancias con la línea celular interna.
• Tasa de embriones euploides disponible: en mujeres con baja reserva ovárica o edad avanzada puede ser difícil obtener embriones euploides para transferir, por lo que la FIV+DGP-A puede no mejorar el pronóstico en términos prácticos.
• Coste y carga emocional: los costes económicos y el proceso de FIV (estímulo ovárico, punción, ciclos múltiples) deben sopesarse frente a la alternativa de concepción natural con cribado/diagnóstico prenatal.

Respecto a si la realización de un proceso de FIV con DGP mejora la tasa de recién nacidos vivos, la literatura muestra resultados heterogéneos. En portadores de reordenamientos estructurales, los estudios suelen mostrar una reducción de pérdidas debidas a desequilibrios cromosómicos y una mayor probabilidad de obtener un embarazo continuado cuando existe al menos un embrión balanceado/euploide para transferir; sin embargo, la evidencia de alto nivel (ensayos aleatorizados, metaanálisis robustos) que demuestre una mejora clara en la tasa acumulada de nacidos vivos frente a la concepción natural + diagnóstico prenatal es limitada. En parejas con abortos de repetición inexplicados, la evidencia de beneficio de DGP-A sobre la tasa de nacido vivo es débil e inconsistentemente positiva; por ello no se recomienda su uso universal. Estas conclusiones están reflejadas en las revisiones y en las guías más recientes.

La realización de FIV+DGP tiene implicaciones éticas (selección embrionaria, posible descarte de embriones), de coste (puede no estar cubierto por aseguradoras) y de carga física/psicológica para la pareja. Es fundamental documentar consentimiento informado, ofrecer apoyo psicológico y valorar el impacto económico y emocional frente a la alternativa de concepción espontánea con diagnóstico prenatal.

Las guías insisten en la necesidad de ensayos aleatorizados y estudios de cohortes bien diseñados que comparen FIV+DGP (tanto SR como A) frente a manejo expectante o concepción natural + diagnóstico prenatal, evaluando como variable principal la tasa acumulada de nacidos vivos por pareja y no solo tasas por ciclo. También se requiere investigación sobre el manejo de embriones mosaico y el impacto a largo plazo de seleccionar embriones basándose en DGP-A.

• Donación de ovocitos: constituye una alternativa terapéutica relevante en mujeres con abortos de repetición de origen materno, especialmente cuando se sospecha una etiología relacionada con la calidad ovocitaria o con factores genéticos de la madre. A medida que la edad materna avanza, se incrementa el riesgo de aneuploidías embrionarias derivadas de errores meióticos, lo que constituye una de las principales causas de pérdidas gestacionales tempranas. En este contexto, la utilización de ovocitos de donante joven permite reducir de manera significativa el riesgo de anomalías cromosómicas y, por ende, de abortos recurrentes asociados a estas alteraciones.

Diversos estudios han demostrado que las tasas de implantación y de recién nacido vivo en mujeres con antecedentes de abortos de repetición mejoran de forma considerable cuando se recurre a ovocitos donados, siempre que la causa principal esté vinculada a la edad materna avanzada o a alteraciones cromosómicas recurrentes en los embriones. Además, la donación de ovocitos ha mostrado utilidad en mujeres con reserva ovárica disminuida o con fallos repetidos de fecundación in vitro, situaciones en las que la calidad ovocitaria se considera un factor limitante.

Es importante señalar que la donación de ovocitos no resulta beneficiosa en todos los casos de abortos de repetición. En mujeres en las que la causa se relaciona con factores uterinos, endocrinos, inmunológicos o trombofílicos, el empleo de ovocitos de donante no modifica sustancialmente el riesgo de pérdida gestacional. Por ello, la selección adecuada de las pacientes es esencial para optimizar los resultados. Asimismo, la utilización de ovocitos donados plantea consideraciones éticas, legales y psicológicas que deben abordarse mediante un proceso de asesoramiento integral. El acompañamiento psicológico resulta de gran relevancia, ya que la decisión de recurrir a la donación puede implicar un impacto emocional significativo tanto para la mujer como para su pareja.

TRATAMIENTOS INEFICACES O NO RECOMENDADOS

• Progesterona vaginal: La progesterona desempeña un papel esencial en el mantenimiento del embarazo temprano, ya que promueve la transformación secretora del endometrio, modula la respuesta inmunológica materna frente al embrión y ejerce un efecto relajante sobre el miometrio. Estas funciones son críticas para garantizar la implantación y el desarrollo embrionario inicial, por lo que una deficiencia en la producción de progesterona o en la respuesta endometrial a la misma ha sido postulada como una de las causas potenciales de abortos de repetición.

El uso de progesterona exógena, particularmente por vía vaginal, ha sido estudiado como una estrategia terapéutica en mujeres con pérdidas gestacionales recurrentes. La administración vaginal ofrece ventajas farmacocinéticas, ya que asegura concentraciones elevadas de la hormona en el endometrio mediante un efecto de primer paso uterino, con menor impacto sistémico y menos efectos adversos en comparación con otras vías de administración.

Los ensayos clínicos han mostrado resultados variables respecto a la eficacia de la progesterona en la prevención de abortos de repetición. Algunos estudios han sugerido un beneficio en mujeres con antecedentes de tres o más pérdidas gestacionales, especialmente cuando se administran dosis de 200 a 400 mg diarios de progesterona micronizada vaginal desde la fase lútea temprana o inmediatamente después de la confirmación del embarazo. Sin embargo, metaanálisis recientes, como los derivados de los ensayos PROMISE y PRISM, han mostrado que el beneficio de la progesterona vaginal no es universal, sino que parece concentrarse en subgrupos específicos, particularmente en mujeres con sangrado en el primer trimestre y antecedentes de abortos recurrentes.

Las guías de sociedades científicas reflejan esta incertidumbre. Mientras que la American Society for Reproductive Medicine (ASRM) y la European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) reconocen el posible papel de la progesterona en casos seleccionados de abortos de repetición sin causa identificada, la recomiendan con cautela, dado que la evidencia no es concluyente para toda la población. En contraste, el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) avala su uso en mujeres con pérdidas recurrentes y sangrado en el primer trimestre, basándose en los resultados del estudio PRISM.

• Uso de aspirina: de los abortos de repetición debido a su efecto antiagregante plaquetario y a su capacidad para mejorar la perfusión útero-placentaria. Su principal indicación está relacionada con la presencia de trombofilias adquiridas, en particular el síndrome antifosfolípido (SAF), donde constituye parte del tratamiento estándar junto con heparina de bajo peso molecular. En este grupo de pacientes, la combinación de aspirina y heparina ha demostrado mejorar de forma significativa las tasas de recién nacido vivo en comparación con la aspirina sola o con la ausencia de tratamiento.

En mujeres con SAF confirmado, la aspirina a dosis bajas se inicia habitualmente antes de la concepción o en fases muy tempranas del embarazo y se mantiene hasta el parto. Su efecto radica en la reducción del riesgo de trombosis en la vasculatura uteroplacentaria, la modulación de procesos inflamatorios locales y la mejora de la función endotelial, todos ellos mecanismos implicados en la fisiopatología de las pérdidas gestacionales recurrentes asociadas al síndrome.

No obstante, en mujeres con abortos de repetición idiopáticos, es decir, sin una causa identificada tras un estudio exhaustivo, la eficacia de la aspirina es más controvertida. Ensayos clínicos y metaanálisis recientes no han demostrado un beneficio claro de la administración de aspirina sola en este grupo de pacientes, por lo que su uso rutinario en ausencia de trombofilia adquirida no está recomendado por la mayoría de las guías internacionales, incluidas las de la American Society for Reproductive Medicine (ASRM) y la European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE).

En el caso de trombofilias hereditarias, la evidencia es aún menos consistente. Aunque algunos estudios sugieren un posible beneficio en mujeres con mutaciones como factor V Leiden o protrombina G20210A, no existe consenso en las recomendaciones y el tratamiento debe individualizarse en función del perfil de riesgo trombótico global.

• Uso de hCG exógena: La gonadotropina coriónica humana (hCG) desempeña un papel esencial en el establecimiento y mantenimiento del embarazo temprano, ya que estimula la producción de progesterona por parte del cuerpo lúteo, promueve la angiogénesis uterina y participa en los mecanismos de inmunotolerancia materno-fetal. Debido a estas funciones, la administración de hCG exógena se ha propuesto como una estrategia terapéutica en mujeres con abortos de repetición, especialmente en aquellos casos en los que se sospecha un déficit de la fase lútea o una insuficiencia en la señalización inicial entre el trofoblasto y el endometrio.

Los primeros estudios sobre hCG exógena se enfocaron en su uso en mujeres con abortos recurrentes idiopáticos. Se utilizaron diferentes esquemas de administración, generalmente con inyecciones intramusculares o subcutáneas de hCG durante las primeras semanas del embarazo, con el objetivo de favorecer la producción de progesterona y consolidar la implantación. Algunos ensayos clínicos iniciales reportaron un incremento en las tasas de recién nacido vivo en comparación con controles, lo que apoyó la hipótesis de que la suplementación hormonal podría corregir una insuficiencia lútea subclínica.

Sin embargo, la evidencia acumulada en las últimas dos décadas ha sido heterogénea. Mientras que ciertos estudios sugieren un beneficio modesto en subgrupos de pacientes con pérdidas recurrentes inexplicadas, metaanálisis más recientes no han encontrado una eficacia consistente de la hCG exógena frente a placebo o frente a la suplementación con progesterona. De hecho, la progesterona vaginal o intramuscular se ha consolidado como el tratamiento de elección en este contexto, desplazando en gran medida a la hCG debido a su mayor seguridad y facilidad de uso.

Un aspecto que ha limitado la generalización de la hCG como tratamiento es su perfil de efectos adversos. La administración repetida puede inducir hiperestimulación ovárica, especialmente en mujeres sometidas a técnicas de reproducción asistida, así como molestias locales y aumento del riesgo de trombosis en casos predispuestos. Estas limitaciones, junto con la falta de evidencia sólida, han llevado a que las principales sociedades científicas de reproducción humana, como la ESHRE y la ASRM, no recomienden su uso rutinario en mujeres con abortos de repetición.

PRONÓSTICO EN ABORTOS DE REPETICIÓN

El pronóstico de los abortos de repetición es un aspecto central en el manejo clínico de estas pacientes, ya que proporciona una orientación sobre las probabilidades de éxito reproductivo futuro y contribuye a establecer expectativas realistas. A pesar de la carga emocional y física que implican las pérdidas gestacionales recurrentes, múltiples estudios han demostrado que una proporción significativa de mujeres con esta condición logra finalmente un embarazo a término exitoso, incluso en ausencia de un tratamiento específico.

La probabilidad de conseguir un recién nacido vivo depende de múltiples factores. Uno de los más relevantes es la edad materna: las mujeres menores de 35 años tienen tasas más altas de éxito reproductivo que aquellas de mayor edad, dado que la incidencia de aneuploidías embrionarias aumenta progresivamente con el envejecimiento ovárico. Asimismo, el número de abortos previos también influye en el pronóstico, observándose que a mayor número de pérdidas, menor es la probabilidad de alcanzar un embarazo viable en intentos posteriores.

El pronóstico se ve modificado de manera importante por la etiología identificada de los abortos. En los casos en los que se logra establecer una causa concreta, como anomalías uterinas corregibles, síndrome antifosfolípido, alteraciones endocrinas o trombofilias, el tratamiento adecuado puede mejorar de manera significativa las tasas de éxito. Por ejemplo, las mujeres con síndrome antifosfolípido tratadas con aspirina y heparina logran tasas de recién nacido vivo superiores al 70%, muy superiores a las observadas en ausencia de tratamiento. En cambio, en los abortos recurrentes de causa no identificada, el pronóstico depende en gran medida de factores individuales, pero aun así entre el 50% y el 70% de estas mujeres consiguen un embarazo exitoso de manera espontánea.

Otro factor de importancia es la presencia de anomalías cromosómicas en los progenitores. En parejas con cariotipos parentales balanceados, el pronóstico natural es más desfavorable, aunque el asesoramiento genético y las técnicas de reproducción asistida con diagnóstico genético preimplantacional pueden mejorar las posibilidades reproductivas.

Además de los factores biológicos, el apoyo psicológico y un seguimiento médico estrecho tienen un papel relevante en el pronóstico. La ansiedad, la depresión y el estrés asociados a las pérdidas pueden afectar negativamente tanto a la calidad de vida como a los resultados reproductivos, por lo que la atención integral mejora no solo el bienestar emocional, sino también las tasas de éxito gestacional.

RIESGOS OBSTÉTRICOS EN PACIENTES CON ABORTOS DE REPETICIÓN

Las mujeres con antecedentes de abortos de repetición no solo enfrentan el desafío de lograr un embarazo viable, sino que también presentan un mayor riesgo de complicaciones obstétricas durante la gestación y el parto. Estos riesgos se relacionan tanto con las causas subyacentes de las pérdidas recurrentes como con las consecuencias fisiológicas y psicológicas acumuladas de los abortos previos.

Uno de los riesgos más documentados es la amenaza de aborto y el sangrado en el primer trimestre, que ocurren con mayor frecuencia en estas pacientes. Aunque no siempre culminan en una nueva pérdida gestacional, generan una alta carga de ansiedad y requieren un control clínico estrecho.

Asimismo, las mujeres con abortos recurrentes tienen una mayor incidencia de restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y parto pretérmino, especialmente cuando los abortos se asocian a factores trombofílicos, síndrome antifosfolípido o anomalías uterinas. En estos casos, las alteraciones en la perfusión placentaria y el remodelado vascular defectuoso contribuyen a comprometer el desarrollo fetal.

El riesgo de preeclampsia y complicaciones hipertensivas del embarazo también se encuentra incrementado en este grupo de pacientes. Se ha descrito que las mujeres con antecedentes de pérdidas recurrentes, particularmente aquellas con etiología inmunológica o vascular, presentan un mayor riesgo de desarrollar hipertensión gestacional y preeclampsia, lo que implica un seguimiento obstétrico más intensivo.

Otro aspecto a considerar es el incremento en la incidencia de desprendimiento prematuro de placenta, relacionado con alteraciones en la implantación y en la función placentaria. Esta complicación, aunque infrecuente, supone un riesgo significativo tanto para la madre como para el feto.

En cuanto al parto, algunos estudios han evidenciado un aumento en la tasa de cesáreas en mujeres con abortos de repetición, en parte debido a la vigilancia obstétrica intensiva, a la ansiedad de los profesionales y pacientes, y a las complicaciones asociadas.

CONCLUSIONES

Los abortos de repetición constituyen una entidad clínica compleja y multifactorial que representa un importante reto diagnóstico, terapéutico y emocional tanto para las pacientes como para los profesionales sanitarios. A lo largo de este trabajo se pone de manifiesto que, lejos de tratarse de un fenómeno homogéneo, la pérdida gestacional recurrente engloba un amplio espectro de situaciones clínicas cuya interpretación depende en gran medida de la definición empleada, del contexto clínico y de los factores de riesgo individuales de cada mujer o pareja.

En primer lugar, la falta de consenso absoluto en la definición de aborto de repetición entre las principales sociedades científicas refleja la evolución del conocimiento y la necesidad de una aproximación más precoz y personalizada. Mientras que históricamente se exigían tres pérdidas gestacionales consecutivas, actualmente entidades como la ASRM y la ESHRE reconocen la relevancia clínica de dos pérdidas, incluso no consecutivas, y abren la puerta a la inclusión de abortos bioquímicos documentados. Esta visión más amplia permite iniciar estudios diagnósticos antes de que se produzcan nuevas pérdidas, evitando un sufrimiento innecesario y favoreciendo un abordaje preventivo más eficaz.

Desde el punto de vista epidemiológico, aunque la prevalencia global de abortos de repetición es relativamente baja, su impacto es considerable debido a la carga emocional, psicológica y social que conlleva. La edad materna emerge como uno de los factores de riesgo más determinantes, fundamentalmente por el aumento de aneuploidías embrionarias asociadas al envejecimiento ovocitario. Este hecho subraya la importancia de individualizar el consejo reproductivo y considerar la edad como un elemento clave tanto en el pronóstico como en la planificación terapéutica.

En cuanto a la etiología, este trabajo evidencia que aproximadamente la mitad de los casos de aborto recurrente permanecen sin una causa claramente identificable, a pesar de una evaluación exhaustiva. No obstante, se han descrito múltiples factores implicados, entre los que destacan las anomalías uterinas, las alteraciones genéticas, los trastornos inmunológicos, las disfunciones endocrinas, las trombofilias y los factores ambientales. Esta diversidad etiológica refuerza la necesidad de un enfoque multidisciplinar y personalizado, evitando estudios indiscriminados y priorizando aquellos con mayor respaldo científico.

Los factores uterinos, especialmente el útero septo, los miomas submucosos y la adenomiosis, desempeñan un papel relevante en la patogenia de los abortos de repetición al interferir con la implantación y el desarrollo embrionario. Asimismo, la creciente evidencia sobre la importancia de la receptividad endometrial ha permitido comprender mejor los mecanismos moleculares e inmunológicos que regulan la ventana de implantación. Alteraciones en este delicado equilibrio, como la asincronía endometrio-embrión, la inflamación crónica o la disfunción de células inmunes uterinas, pueden contribuir de forma significativa a las pérdidas gestacionales recurrentes. Aunque herramientas como el test ERA y los estudios de biomarcadores endometriales resultan prometedoras, su utilidad clínica en este contexto aún requiere mayor validación.

En el ámbito inmunológico, el síndrome antifosfolípido destaca como la única causa autoinmune con criterios diagnósticos bien establecidos en relación con los abortos de repetición. No obstante, otras alteraciones inmunes, como la tiroiditis autoinmune, el lupus eritematoso sistémico o la enfermedad celíaca no tratada, también se asocian a un mayor riesgo de pérdida gestacional. La investigación actual sugiere que mecanismos más sutiles de desregulación inmunológica, incluidos los fenómenos alogénicos y la alteración de la actividad de las células NK uterinas, podrían desempeñar un papel relevante, aunque todavía no existen protocolos diagnósticos ni terapéuticos estandarizados para su manejo.

Los factores endocrinos constituyen otro pilar fundamental en la evaluación del aborto recurrente. Trastornos como la diabetes mellitus mal controlada, el síndrome de ovario poliquístico, las alteraciones tiroideas y la hiperprolactinemia pueden generar un entorno hormonal, metabólico e inmunológico desfavorable para la implantación y el mantenimiento del embarazo. La evidencia revisada resalta que, aunque estas entidades no siempre son causas primarias directas, su identificación y tratamiento adecuado pueden mejorar significativamente el pronóstico reproductivo, lo que refuerza la importancia de una evaluación endocrina sistemática y un control preconcepcional estricto.

Desde la perspectiva genética, las anomalías cromosómicas embrionarias representan la causa más frecuente de aborto espontáneo temprano, especialmente en el primer trimestre. En el contexto del aborto de repetición, resulta fundamental descartar anomalías estructurales balanceadas en los progenitores, así como considerar la influencia de factores hereditarios y polimorfismos genéticos, como los del receptor de progesterona, que podrían predisponer a pérdidas recurrentes en combinación con otros factores. La incorporación de técnicas genéticas avanzadas y del diagnóstico genético preimplantacional ofrece nuevas oportunidades para el manejo individualizado de estas parejas.

En relación con las trombofilias, aunque el síndrome antifosfolípido tiene un papel claramente establecido, la implicación de las trombofilias hereditarias sigue siendo objeto de debate. La evidencia actual sugiere que su impacto es limitado en ausencia de otros factores de riesgo, lo que apoya una estrategia de cribado selectivo y basada en la historia clínica.

Los abortos de repetición suponen una experiencia profundamente traumática, con una elevada prevalencia de ansiedad, depresión y estrés postraumático. La relación bidireccional entre salud mental y función reproductiva justifica la inclusión del apoyo psicológico como parte esencial del manejo clínico, contribuyendo tanto al bienestar emocional como, potencialmente, a mejores resultados reproductivos.

​​En los casos con etiología identificable, el tratamiento dirigido ha demostrado mejorar de forma significativa el pronóstico reproductivo. La corrección quirúrgica de anomalías uterinas con impacto demostrado sobre la implantación y el desarrollo gestacional, el tratamiento anticoagulante combinado con aspirina y heparina de bajo peso molecular en el síndrome antifosfolípido obstétrico, el manejo adecuado de alteraciones endocrinas y el asesoramiento genético en parejas con anomalías cromosómicas parentales constituyen pilares terapéuticos respaldados por la evidencia. En particular, el SAF obstétrico representa un modelo paradigmático de causa tratable, con tasas de recién nacido vivo que superan el 70% cuando se aplica el tratamiento adecuado y un seguimiento obstétrico especializado.

Las técnicas de reproducción asistida con diagnóstico genético preimplantacional ocupan un lugar relevante, aunque no exento de controversia. En portadores de reordenamientos cromosómicos estructurales, la FIV con PGT-SR puede reducir la probabilidad de transferir embriones desequilibrados y disminuir el número de pérdidas gestacionales, si bien la evidencia sobre mejora de la tasa acumulada de nacidos vivos frente a la concepción natural con diagnóstico prenatal es limitada. En los abortos de repetición no explicados, el uso rutinario de PGT-A no está recomendado por las principales sociedades científicas, y su indicación debe individualizarse cuidadosamente, considerando la edad materna, la reserva ovárica, los valores de la pareja y las limitaciones técnicas y éticas del procedimiento. La donación de ovocitos constituye una alternativa eficaz en mujeres con abortos recurrentes relacionados con edad materna avanzada o alteraciones ovocitarias, pero carece de beneficio cuando la causa es uterina, inmunológica o trombofílica.

En contraste, múltiples intervenciones utilizadas históricamente —como la aspirina en ausencia de SAF, la hCG exógena o la estimulación con gonadotropinas— no han demostrado eficacia consistente y no se recomiendan de forma rutinaria. El uso de progesterona vaginal puede considerarse en subgrupos específicos, particularmente en mujeres con abortos recurrentes y sangrado en el primer trimestre, pero no constituye una solución universal. Estos hallazgos subrayan la importancia de evitar tratamientos empíricos sin respaldo sólido, que pueden incrementar la carga física, emocional y económica sin mejorar los resultados reproductivos.

En los abortos de repetición de causa idiopática, los cambios en el estilo de vida y el apoyo psicológico adquieren un papel central. La optimización del índice de masa corporal, la eliminación del tabaco y del alcohol, la reducción de la cafeína, la actividad física moderada, la suplementación con ácido fólico y la reducción de exposiciones tóxicas son intervenciones de bajo riesgo que forman parte de un enfoque integral. El impacto emocional de las pérdidas gestacionales recurrentes es considerable, y la atención psicológica especializada mejora la calidad de vida, la adherencia al seguimiento y la percepción de control de las pacientes, aun cuando su efecto directo sobre la tasa de nacido vivo sea difícil de cuantificar.

Desde el punto de vista pronóstico, es fundamental transmitir un mensaje realista pero esperanzador. Incluso en ausencia de tratamiento específico, entre el 50% y el 70% de las mujeres con abortos de repetición no explicados lograrán un embarazo viable. La edad materna, el número de pérdidas previas y la etiología subyacente son los principales determinantes del pronóstico. No obstante, estas pacientes presentan un mayor riesgo de complicaciones obstétricas, como sangrado en el primer trimestre, restricción del crecimiento intrauterino, parto pretérmino, preeclampsia y desprendimiento prematuro de placenta, lo que justifica un seguimiento obstétrico estrecho y especializado.

En conjunto, el manejo del aborto de repetición debe sustentarse en un enfoque multidisciplinario, prudente y centrado en la paciente, que priorice tratamientos con evidencia demostrada, evite intervenciones innecesarias y promueva una comunicación clara sobre beneficios, riesgos y limitaciones. La investigación futura deberá centrarse en mejorar la estratificación pronóstica, identificar biomarcadores útiles y generar ensayos clínicos bien diseñados que evalúen como desenlace principal la tasa acumulada de recién nacido vivo por pareja. Solo así será posible avanzar hacia una medicina reproductiva más personalizada, eficaz y humana para las mujeres que enfrentan esta compleja condición.

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