https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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Las heridas crónicas constituyen un importante problema sanitario debido a su elevada prevalencia, su impacto funcional y económico, y la complejidad de su fisiopatología. Su falta de cicatrización se debe a un estancamiento biológico caracterizado por inflamación persistente, desequilibrios proteo-líticos, colonización por biofilm bacteriano, estrés oxidativo y senescencia celular. En este contexto, la comprensión profunda de los mecanismos que perpetúan la cronicidad ha permitido el desarrollo de estrategias avanzadas dirigidas a restaurar la homeostasis del tejido.
La tesina revisa de manera sistemática el conjunto de terapias emergentes en el abordaje moderno de las heridas crónicas. En primer lugar, se abordan los tratamientos biológicos, incluyendo los concentrados autólogos como el Plasma Rico en Plaquetas (PRP) y la Fibrina Rica en Plaquetas y Leucocitos (L-PRF), los factores recombinantes y su rol en la reactivación de la señalización celular alterada. Asimismo, se analizan las células madre mesenquimales (CMM) y sus mediadores paracrinos —como exosomas y vesículas extra-celulares—, destacando su potencial para modular la inflamación, estimular la angiogénesis y promover la regeneración tisular.
En el ámbito de la bioingeniería cutánea, la tesina examina los distintos tipos de sustitutos dérmicos, sus mecanismos de acción y materiales empleados, incluyendo biomatrices biológicas como la membrana amniótica, así como los desafíos aún presentes en vascularización, estandarización y biocompatibilidad. Se integra también el análisis de tecnologías físicas y electroceúticas, tales como la terapia de presión negativa, la electroestimulación y la fotobiomodulación, que actúan como moduladores del microambiente de la herida.
La revisión incorpora además la evolución histórica de las terapias biológicas no humanas, con énfasis en la Terapia Larval (Maggot Debridement Therapy) como antecedente relevante para comprender el origen de los métodos modernos de desbridamiento selectivo y control biológico del biofilm.
Finalmente, la tesina explora las innovaciones más recientes en nanomedicina, vendajes inteligentes, sistemas de monitorización continua, nanomateriales antimicrobianos, liberación controlada de factores bioactivos y el creciente campo de la bioimpresión 3D, que anticipan un futuro marcado por la personalización, la automatización diagnóstica y la integración de algoritmos predictivos en la cicatrización.
En su conjunto, este trabajo demuestra que la gestión contemporánea de las heridas crónicas requiere un enfoque multidisciplinar, dinámico y basado en la evidencia. El progreso hacia terapias cada vez más regenerativas, personalizadas e inteligentes representa una oportunidad para transformar significativamente los resultados clínicos y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Palabras clave: Heridas, crónicas, inflamación, biofilm, regeneración, prp, células, angiogénesis, bioingeniería, nanomedicina.
Chronic wounds constitute a major health problem due to their high prevalence, functional and economic impact, and the complexity of their pathophysiology. Its lack of healing is due to a biological stagnation characterized by persistent inflammation, proteolytic imbalances, bacterial biofilm colonization, oxidative stress and cellular senescence. In this context, a deep understanding of the mechanisms that perpetuate chronicity has enabled the development of advanced strategies aimed at restoring tissue homeostasis.
The thesis systematically reviews the set of emerging therapies in the modern approach to chronic wounds. First, biological treatments are addressed, including autologous concentrates such as platelet-rich plasma (PRP) and platelet- and leukocyte-rich fibrin (L-PRF), recombinant factors and their role in the reactivation of altered cell signaling. Mesenchymal stem cells (MMCs) and their paracrine mediators - such as exosomes and extra-cellular vesicles - are also analyzed, highlighting their potential to modulate inflammation, stimulate angiogenesis, and promote tissue regeneration.
In the field of dermal bioengineering, the thesis examines the different types of dermal substitutes, their mechanisms of action and materials employed, including biological biomatrices such as the amniotic membrane, as well as the challenges still present in vascularization, standardization and biocompatibility. It also integrates the analysis of physical and electrocetic technologies, such as negative pressure therapy, electrostimulation and photobiomodulation, which act as modulators of the wound microenvironment.
The review also incorporates the historical evolution of non-human biological therapies, with emphasis on Larval Therapy (Maggot Debridement Therapy) as a relevant antecedent to understand the origin of modern methods of selective debridement and biological control of biofilm.
Finally, the paper explores the latest innovations in nanomedicine, smart bandages, continuous monitoring systems, antimicrobial nanomaterials, controlled release of bioactive factors and the growing field of 3D bioprinting. that anticipate a future marked by personalization, diagnostic automation and the integration of predictive algorithms in healing.
Taken together, this work demonstrates that contemporary management of chronic wounds requires a multidisciplinary, dynamic, and evidence-based approach. Progress toward increasingly regenerative, personalized, and intelligent therapies represents an opportunity to significantly transform clinical outcomes and improve patients quality of life.
Keywords: Wounds, chronic, inflammation, biofilm, regeneration, prp, cells, angiogenesis, bioengineering, nanomedicine.
Las heridas crónicas representan un desafío clínico de primera magnitud debido a su elevada prevalencia, el impacto funcional que generan y el considerable coste sanitario asociado a su manejo. A diferencia de las heridas agudas, cuya evolución sigue un patrón biológico ordenado y autorregulado, las heridas crónicas quedan atrapadas en un estado de inflamación persistente caracterizado por desequilibrios proteo-líticos, acumulación de biofilm bacteriano, estrés oxidativo y senescencia celular. Este estancamiento impide la progresión natural hacia la cicatrización y hace necesario el empleo de estrategias avanzadas que permitan reactivar la regeneración tisular.
A lo largo de la historia, el tratamiento de heridas ha evolucionado desde métodos empíricos hasta enfoques altamente especializados. Entre las terapias biológicas tradicionales destaca la Terapia Larval o Maggot Debridement Therapy (MDT), un procedimiento documentado desde la medicina napoleónica y posteriormente formalizado durante la Primera Guerra Mundial. Esta terapia se basa en el uso de larvas de Lucilia sericata, capaces de realizar un desbridamiento selectivo, secretar enzimas antimicrobianas y reducir la carga de biofilm en el lecho de la herida. Aunque su uso disminuyó con la llegada de los antibióticos, ha resurgido en las últimas décadas gracias a su eficacia comprobada en heridas crónicas complejas y resistentes a tratamientos convencionales. La MDT constituye un ejemplo paradigmático de bioterapia no humana, que sirve como antecedente conceptual para comprender la transición hacia terapias biológicas modernas más sofisticadas.
En este contexto, introducimos el tema de cura dinámica, donde queremos llegar al futuro con la bioimpresión 4D donde se prevee que será posible la creación de biomateriales impresos sobre la propia herida que irán cambiando en función de la necesidad de esta, respondiendo a estímulos ambientales.
Entre la terapia larval y la impresión 4D describiremos muchas tecnologías que actualmente se están utilizando en la curación de heridas, como la cura con sistemas de vacío, o la electro-estimulación.
Se hace necesaria la revisión de estas técnicas para ver las posibilidades que actualmente nos ofrecen las tecnologías en la cura de heridas.
Las heridas crónicas se han convertido en uno de los problemas más persistentes, costosos economicamente y a nivel de recursos de personal de la atención sanitaria contemporánea.
Se definen así como lesiones cutáneas de espesor variable (parcial o total, en función de los tejidos afectados) que progresan de forma corriente en las fases de cicatrización como son: Inflamación, proliferación y remodelación, para alcanzar una reparación anatómica y funcional completa en un periodo aproximado de tres meses, a pesar de recibir un manejo adecuado[1,2].
Se han convertido así en un desafío clínico importante para el equipo asistencial debida a la dificultad de su microambiente, la presencia de biofilm bacteriano, el desequilibrio de enzimas e inhibidores, la falta de factores de crecimiento, las características propias del paciente como enfermedades crónicas (diabetes, insuficiencia vascular o desnutrición). [3,4].
La persistencia de estas heridas afecta a la salud física y calidad de vida del paciente, porque causan dolor crónico, limitaciones funcionales y sociales. El impacto en la calidad del paciente afecta en varias dimensiones como es la fisica, psicológica y funcional. [5]. En la dimensión física cabe describir la improtancia del dolor persistente, la limitacion de la movilidad, el riesgo de infecciones y posibles complicaciones graves como amputaciones, a nivel psicológica hay que nombrar la ansiedad, la depresión y el estrés emocional por el dolor constatnte, la apriencia de la lesión, el olor que pueda desprender y la dependencia para la realización de actividades básicas, a nivel funcional, relacionado con el nivel psicológico por la dificultad para realizar actividades de la vida diaria viendose afectado su trabajo y ocio provocando así el aislamiento y la disminución de la autonomía.
A nivel social también afecta al paciente en ambos aspectos, ya que generan una gran carga económica (como medicamentos, material de cura, hospitalizaciones, consultas frecuentes que en ocasiones precisan desplazamientos y solicitar horas en el trabajo perdiendo productividad laboral y necesitando en muchas ocasiones apoyo familiar, aumentando la carga de su entorno). También hay una gran estigmatización en ese tipo de heridas generando rechazo social o vergüenza por parte del paciente, dado el aspecto o características de estas heridas.
En resumen, , la persistencia de las heridas crónicas no solo es un problema médico, sino un fenómeno que repercute profundamente en el bienestar físico, psicológico, funcional y social del paciente, reforzando la necesidad de estrategias de manejo integral que combinen tratamiento local, cuidado sistémico y apoyo social.
La cronicidad de las heridas no constituye una enfermedad en sí, sino el resultado de múltiples factores o circunstancias del paciente. Las categorías más frecuentes según la causa de la herida incluyen:
El tratamiento clave es la descarga de presión, control estricto de la glucemia y revascularización, además del manejo local de la herida. Siendo imprescindible el manejo dietético del paciente diabético.
- El tratamiento así, tiene como pilar la terapia de compresión para contrarrestar la hipertensión venosa, además del manejo del exudado abundante y característico de estas úlceras.
Ocurre con frecuencia en pacientes inmovilizados con deteioror sensorial, o con alteraciones de la perfusión. El mecanismo de daño se debe a que la presión excede de la presion capilar normal, colapsando los vasos sanguineos y provocando isquemia local. Si la presión se mantiene el tejido muere por la falta de oxigeno llevando a la ulceración.
El tratamiento clave es la eliminación y la redistribución de la presión, como son los cambios posturales y el uso de superficies especiales (como colchones antiescaras).
| Tipo de herida crónica | Causa principal / Mecanismo | Características clínicas | Tratamiento clave |
|---|---|---|---|
| Úlcera del Pie Diabético (UPD) | Neuropatía periférica, arteriopatía, microvasculatura comprometida, hiperglucemia crónica | Pérdida de sensibilidad, deformidades del pie, disminución del flujo sanguíneo, alto riesgo de infección | Descarga de presión, control estricto de glucemia, revascularización, manejo local de la herida y dieta adecuada |
| Úlceras Venosas (UV) | Hipertensión venosa crónica, disfunción valvular | Estasis sanguínea, edema, fibrosis, barrera de fibrina que impide oxígeno y nutrientes, exudado abundante | Terapia de compresión, manejo del exudado y cuidado local de la herida |
| Úlceras por Presión (UPP) | Presión continua o fricción sobre prominencias óseas, inmovilización, deterioro sensorial | Isquemia local, necrosis tisular, localización en prominencias óseas | Eliminación y redistribución de presión (cambios posturales, superficies especiales como colchones antiescaras) |
| Úlceras Arteriales / Isquémicas | Enfermedad arterial oclusiva | Pequeñas, bien definidas, dolorosas, localizadas en zonas distales (dedos, bordes del pie), refractarias al tratamiento local si no se corrige isquemia | Revascularización, control del factor arterial, manejo local de la herida |
| Úlceras Vasculíticas | Inflamación de vasos sanguíneos (vasculitis) | Daño isquémico, oclusión del tejido subyacente | Control de la vasculitis, manejo sistémico y local de la herida |
| Otras úlceras | Trauma, neoplasias, enfermedades inflamatorias (ej. pioderma gangrenoso) | Dependientes de la causa específica, pueden ser graves y refractarias | Tratamiento específico según la etiología (quirúrgico, farmacológico, manejo local) |
El envejecimiento de la población y la creciente prevalencia de comorbilidades como diabetes y enfermedad vascular periférica incrementan la incidencia de heridas crónicas a nivel global. Se estima que afectan entre el 1% y el 2% de la población mundial, con cifras superiores en pacientes hospitalizados o con movilidad reducida[11].
Desde el punto de vista económico, estas heridas generan un gasto sanitario significativo, incluyendo hospitalización prolongada, visitas de enfermería, materiales de curación y fármacos. Además, la pérdida de productividad y la reducción de la calidad de vida representan costos indirectos difíciles de cuantificar[12,13].
Impacto económico en España
El coste de tratar una herida crónica (como úlceras por presión, pie diabético o úlceras venosas) representa una de las mayores cargas económicas para el sistema público de salud. Aunque el precio varía drásticamente según la gravedad y el tiempo de evolución, las cifras actuales en España son reveladoras.
A continuación, detallo los costes estimados para el Estado, desglosados por tipo de intervención y gravedad:
El coste total no se mide solo por una única cura individual, sino, por todo el proceso hasta el cierre de la herida.
Si analizamos cuánto gasta el Estado en una visita estándar de enfermería en Atención Primaria:
Para que tengas una perspectiva de la magnitud del problema:
Factores que elevan el precio:
Los datos mencionados son sacados de GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas).
A diferencia de las heridas agudas, las crónicas presentan un microambiente inflamatorio persistente que impide la progresión natural hacia la reparación tisular. Entre los principales mecanismos se incluyen los descritos a continuación.
En una herida aguda o de nueva aparición existe un equilibrio entre proteasas (enzimas degradadoras) y sus inhibidores (antiproteasas). Las proteasas se encargan de elimninar el tejido dañado y permiten así la aparicion de tejido nuevo, mientras que las antiproteasas como los TIMPs (inhibidores tisulares) se regulan para que no haya deestrucción excesiva.
El balance entre enzimas proteolíticas y sus inhibidores está alterado en las heridas crónicas. Las metaloproteinasas de matriz (MMPs) se encuentran exitadas, degradando colágeno y otros componentes de la matriz extracelular (MEC), mientras que los inhibidores tisulares (TIMPs) son insuficientes, perpetuando la destrucción del tejido de granulación.[14,15]. En resumen, la herida permanece abierta, con tejido frágil y queda en stand-by el proceso de cicatrización. Este desequilibrio es el que hace que la herida se cronifique aumentando el riesgo de infección y la aparición de biofilm bacteriano.
El cambio de una herida aguda, a una crónica no es solo una cuestión de tiempo, sino de un bloqueo en la fase inflamatoria de la cicatrización. Este estancamiento está mediado por una ruptura de la homeostasis (capacidad de los sistemas biológicos para mantener una condición interna estable, compensando los cambios del entorno mediante mecanismos de autorregulación coordinados. ) entre los procesos de síntesis y degradación de la matriz extracelular (MEC).
En condiciones normofuncionales, la cicatrización progresa mediante una cascada orquestada donde las Metaloproteinasas de Matriz (MMPs) —enzimas proteolíticas dependientes de zinc— desempeñan un papel crucial en el desbridamiento autolítico y la remodelación tisular. Su actividad está regulada de forma precisa por los Inhibidores Tisulares de Metaloproteinasas (TIMPs).
MMPs+TIMPs⇨ Homeostasis Tisular
Este equilibrio asegura que la degradación del tejido dañado sea proporcional a la síntesis de nuevo tejido de granulación, permitiendo la migración celular de queratinocitos (Los queratinocitos son las células predominantes de la epidermis (constituyen aproximadamente el 90% de las células epidérmicas). Son células epiteliales especializadas cuya función principal es la síntesis de queratina, una proteína estructural fibrosa que proporciona resistencia, impermeabilidad y protección mecánica a la barrera cutánea) y fibroblastos (junto al queratinocito, la célula más importante, pero con un rol distinto: Si el queratinocito es el que "pone el tejado" (epitelización), el fibroblasto es el "arquitecto y albañil" que construye la estructura del edificio (dermis). ).
En la herida crónica, este balance se desplaza hacia un estado catabólico persistente. La literatura científica [14, 15] identifica tres factores críticos en este desequilibrio:
El resultado de este desequilibrio es una herida en fase de senescencia celular. Los fibroblastos presentes en el lecho de la herida pierden su capacidad proliferativa y de respuesta a estímulos externos.
Impacto en la infección y Biofilm: Este entorno rico en detritos proteolíticos y exudado cargado de citoquinas proinflamatorias constituye un medio de cultivo ideal. La presencia de tejido desvitalizado y matriz degradada facilita la adhesión bacteriana y la formación de biofilms. El biofilm, a su vez, retroalimenta la inflamación crónica al reclutar más polimorfonucleares (PMN), los cuales liberan más elastasas y MMPs, perpetuando el círculo vicioso de la cronicidad.
| Aspecto | Herida aguda | Herida crónica |
|---|---|---|
| Equilibrio proteasa/antiproteasa | MMPs y TIMPs equilibradas; degradación proporcional a síntesis de matriz | MMPs hiperactivas; TIMPs insuficientes → degradación excesiva de MEC |
| Función de las proteasas (MMPs) | Eliminación de tejido dañado, remodelación controlada | Sobreexpresión (MMP-2, MMP-9); degradan colágeno tipo I, fibronectina y vitronectina de forma indiscriminada |
| Función de los inhibidores (TIMPs) | Regulación precisa de la actividad proteolítica | Déficit relativo; no contrarrestan la degradación tisular |
| Efecto sobre factores de crecimiento | Preservados; facilitan migración y proliferación celular | Degradación de PDGF, TGF-β y otros; bloquea progresión a fase proliferativa |
| Células involucradas | Fibroblastos activos; queratinocitos migrando correctamente | Fibroblastos senescentes; queratinocitos con migración limitada |
| Microambiente inflamatorio | Controlado; transición rápida de inflamación a proliferación | Proinflamatorio persistente; abundancia de citoquinas, exudado rico en proteasas |
| Consecuencias clínicas | Cicatrización progresiva, tejido de granulación estable | Herida en "stand-by", tejido frágil, riesgo elevado de infección y biofilm |
| Biofilm bacteriano | Poco frecuente; entorno menos favorable | Frecuente; facilita adhesión bacteriana y perpetúa inflamación crónica |
El biofilm es una comunidad de microorganismos incrustados en una matriz polimérica, viva (biótica), o inerte (abiótica) que protege a las bacterias de la respuesta inmune y de los antibióticos. Su presencia mantiene la inflamación, estimula la producción continua de MMPs, contribuyendo así al estancamiento de la evolución normal de la herida.[16,17].
Los elementos claves en el biofilm, son:
En resumen el biofilm se convierte en un gran reto de enfermería en la cura de heridas crónicas.
La presencia de biofilm transforma una herida aguda en una crónica que no responde a los tratamientos convencionales.
Como hemos mencionado manteniendo una inflamación crónica que interrumpe el proceso de cicatrización, genera una barrera (la matriz) que actúa como escudo aumentando así, la resistencia antimicrobiana, protegiendo a bacterias de antibióticos sistémicos y tópicos, y generando más daño tisular, ya que las bacterias liberan toxinas y enzimas que degradan el tejido sano y el tejido de granulación impidiendo la cicatrización.
Un sanitario debe sospechar de la aparición de biofilm siempre que se presente;
Retraso de la cicatrización, tejido de granulación anormal y brillante que en ocasiones sangra, aumento del exudado (en ocasiones con mal olor), fallo terapéutico (herida que no responde a tratamiento antibiótico o antimicrobiano).
Dentro de las céluas se producen sustancias llamadas radicales libres, que en exceso pueden dañar. En respuesta a esto, el cuerpo tiene antioxidantes, que funcionan controlando estos radicales libres. Entonces, el estrés oxidativo ocurre cuando hay más radicales libres que antioxidantes, dando como resultado que las células comienzan a dañarse internamente (alterandose el ADN, dañandose las proteinas, membranas...). Comenzando así lo que se llama, estrés oxidativo.
En esta definición, si la célula “se oxida demasiado”, entra en un estado llamado senescencia. La senescencia se da, cuando una célula se daña demasiado, en este caso por la causa antes mencionada.
Una célula senescente, es una célula que no se divide, ni se mueve, se queda ahí, latente, sin evolucionar.
En resumen, una producción muy alta de especies reactivas de oxígeno induce daño celular y senescencia de fibroblastos (celula del tejido conjuntivo) y queratinocitos (célula del tejido epitelial), dificultando la migración y proliferación celular. Así mismo, se puede ver una disminución local de factores de crecimiento, lo que ralentiza la epitelización y reparación del tejido[18].
La célula senescente, Es el "eslabón perdido" que explica por qué una herida, a pesar de tener todos los nutrientes y cuidados básicos, simplemente no avanza. Nos referimos a esto como el Fenotipo Secretor Asociado a la Senescencia (SASP).
La Célula Senescente: El Estado de "Zombi" Celular
En el contexto de las heridas crónicas, una célula senescente (principalmente fibroblastos y queratinocitos) son aquellas que han entrado en un estado de detención irreversible del ciclo celular. Aunque la célula no está muerta (mantiene actividad metabólica), ha perdido su capacidad de dividirse y responder a estímulos de reparación.
El Fenotipo SASP (Senescence-Associated Secretory Phenotype)
Lo más crítico para no es que la célula no se divida, sino lo que secreta. Las células senescentes adquieren un fenotipo proinflamatorio agresivo conocido como SASP, que altera el microambiente de la siguiente manera:
Emisión de Citoquinas: Secretan niveles elevados de interleucinas (IL-1, IL-6) y factores de necrosis tumoral, manteniendo la herida en una fase inflamatoria perpetua.
Producción Exacerbada de MMPs: Son las principales responsables de la sobreexpresión de metaloproteinasas (son una familia de endopeptidases dependientes de zinc y calcio, cuya función principal es la degradación y remodelación de los componentes de la matriz extracelular) que degradan la matriz extracelular (MEC).
Contagio Celular: El SASP tiene un efecto paracrino; es decir, las señales que emite una célula senescente pueden inducir senescencia en las células sanas vecinas, expandiendo el daño.
Implicaciones Clínicas: El "Umbral de Cronicidad"
Estudios clínicos han demostrado que cuando una herida supera un 15% de fibroblastos senescentes, la probabilidad de cierre espontáneo disminuye drásticamente. Estas células actúan como un freno biológico:
No migran: Los queratinocitos senescentes se quedan en los bordes (hiperqueratosis).
No contraen: Los fibroblastos senescentes no se transforman en miofibroblastos.
El manejo tradicional de heridas crónicas se basa en el acrónimo T.I.M.E.:
Es cierto que los elementos como el desbridamiento o retirada de tejido necrótico, el manejo de la carga microbiana y el control de la humedad, son normalmente, cubiertos con tratamientos tradicionales, las terapias avanzadas se orientan a la estimulación activa de los bordes y la regulación del microambiente biológico para restaurar la multiplicación celular, la angiogénesis (aparición de nuevos vasos sanguíneos) y la remodelación tisular (fase final de la cicatrización donde el tejido se reorganiza y fortalece)[19,20].
Desbridar es eliminar el trejido necrótico, esfacelo, detritus, tejido hiperqueratósico (engrosamiento de la epidermis excesivo por la alta producción de queratina) y cuerpos extraños. Es el primer paso para preparar el lecho de la herida para la curación, ya que el tejido que hay que desbridar sino se retira, ofrece un caldo de cultivo y una barrera óptima para el crecimiento de bacterias.
Dentro de los desbridamientos encontramos quirúrgico o cortante, autolítico, enzimático o biológico (larval).
Las principales causas de estancamiento en la evolución de una herida es el alargamiento de la fase inflamatoria por la presencia de biofilm y la infección clínica.
El control de la infección se basa en romper el biofilm y disminuir la carga bacteriana. Para romper el biofilm se precisa un desbridamiento agresivo para eliminar la matriz física del biofilm y el uso de agentes antibiofilm tópicos como son las soluciones antisépticas, la biguanida o apósitos con plata y yodo.
El manejo de la infección local es generalmente, aplicando apósitos ó tópicos con antimicriobianos. Si la infección es muy profunda o se propaga se precisará antibiótico sistémico.
Un antiséptico adecuado debe presentar un equilibrio entre eficacia antimicrobiana y baja citotoxicidad, evitando la lesión de las células implicadas en la regeneración tisular. El objetivo no es la esterilización del lecho de la herida, sino el control de la biocarga y la inflamación para favorecer la cicatrización.
Biguanidas (polihexanida, PHMB)
La polihexanida es una biguanida ampliamente utilizada en el tratamiento de heridas crónicas infectadas.
Desde la perspectiva del TIME, la PHMB contribuye al control de la infección y disminuye el estímulo inflamatorio crónico, lo que permite una regulación indirecta de la actividad proteolítica excesiva.
Es especialmente indicada para:
Apósitos con plata
Los apósitos con plata liberan iones de plata de forma controlada en el lecho de la herida, ejerciendo una potente acción antimicrobiana.
En el componente I, los apósitos con plata:
Este control permite proteger el tejido viable (T), mantener un entorno adecuado de humedad (M) y favorecer el avance de los bordes de la herida (E).
Su uso debe ser:
Apósitos y soluciones con yodo
El yodo es un antiséptico de amplio espectro utilizado en distintas formulaciones, siendo el cadexómero yodado especialmente relevante en heridas crónicas infectadas.
El cadexómero yodado:
La povidona yodada, aunque eficaz, presenta mayor citotoxicidad y debe reservarse para situaciones concretas y de corta duración.
La povidona yodada es un antiséptico de amplio espectro con elevada eficacia frente a bacterias, hongos, virus y esporas. Sin embargo, su uso en el manejo de heridas crónicas debe ser selectivo y limitado en el tiempo, debido a su potencial citotóxico sobre las células implicadas en la cicatrización.
La povidona yodada actúa liberando yodo libre, el cual ejerce su acción antimicrobiana mediante la oxidación de proteínas y enzimas. Este mecanismo, aunque eficaz frente a los microorganismos, no es selectivo, por lo que también puede afectar a las células del tejido sano.
Se ha demostrado que el yodo libre puede:
Estas células son esenciales para la formación de tejido de granulación, la epitelización y la neovascularización, procesos clave en la cicatrización de las heridas crónicas.
El uso prolongado o repetido de povidona yodada en el lecho de la herida puede producir:
Como consecuencia, la herida puede permanecer estancada en la fase inflamatoria, dificultando su progresión hacia la cicatrización.
Desde la práctica enfermera, la povidona yodada debe reservarse para:
En estos casos, su aplicación suele ser puntual y de corta duración, seguida de la transición a antisépticos o apósitos con mejor perfil de tolerancia tisular.
A diferencia de la povidona yodada, el cadexómero yodado libera el yodo de forma lenta y controlada, lo que:
Por ello, el cadexómero yodado es preferible en heridas crónicas infectadas o con exudado elevado.
Aunque la povidona yodada es un antiséptico eficaz, su potencial citotóxico justifica que se reserve para situaciones concretas y de corta duración. En el manejo de heridas crónicas, la enfermería debe priorizar productos que controlen la biocarga microbiana sin interferir de forma significativa con los procesos fisiológicos de cicatrización, garantizando así una atención basada en la evidencia y centrada en la persona.
El control de la humedad es crucial, un lecho demasiado seco relentiza la curacuón mientras que uno con exceso de humedad causarán maceración del tejido circundante.
En casos de exudado masivo o heridas de gran cavitación, la TPN actúa como un sistema de gestión activa. Sus beneficios incluyen:
Una vez que la herida está limpia y el lecho está equilibrado, el objetivo se centra en la estimulación de queratinocitos y el cierre de la herida.
Nos centramos en bordes inactivos que impiden e cierre, en los que aplicaremos la terapia con Factores de Crecimiento.
También utilizaremos terapias avanzadas para acelerar la fase proliferativa, como factores de crecimiento tópicos para estimular la mitosis y la síntesis de la matriz; Sustitutos de piel o andamiajes generados con dispositivos biológicos o sintéticos que proporcionan una matriz temporal para la regeneración tisular y la epitelización; O nanotecnología, con nanoapósitos o nanovesículas liberadoras de Fcs que mejoran la señalización celular y la matriz.
El tratamiento de las heridas crónicas es complejo y requiere una visión global para abordar las diferentes causas que la cronifican.
Precisan de un equipo multidisciplinar que incluya:
El abordaje de estas heridas garantiza el cuidado local y la causa sistémica, lo que es fundamental para alcanzar el éxito a largo plazo.
El Abordaje Multidisciplinar: Un Imperativo en la Cronicidad
La complejidad fisiopatológica de las heridas crónicas —caracterizada por la senescencia celular y el desequilibrio proteolítico— exige una transición del modelo de cura tradicional hacia un abordaje multidisciplinar e interdisciplinar. El éxito terapéutico no depende únicamente del manejo local del lecho lesional, sino de la estabilización de los factores sistémicos que perpetúan la inflamación.
La literatura científica respalda que la colaboración de diferentes áreas mejora las tasas de cierre y reduce las complicaciones mayores (como las amputaciones) en un 30-40%:
La terapia biológica regenerativa busca estimular los mecanismos naturales de reparación y regeneración tisular mediante la aplicación de factores de crecimiento, células madre, o productos derivados de la sangre. Estas estrategias han tomado mucha importancia en el tratamiento de heridas crónicas, lesiones musculoesqueléticas y enfermedades degenerativas, al ofrecer una alternativa a los tratamientos convencionales que solo buscan cubrir la lesión sin promover la regeneración funcional [21,22].
El objetivo principal de estas terapias es activar la proliferación celular, la angiogénesis y la síntesis de matriz extracelular, acelerando la cicatrización y mejorando la calidad del tejido regenerado.
El PRP es un concentrado de plaquetas propias del paciente (autólogas) obtenido a partir de la sangre del paciente. Contiene factores de crecimiento, como VEGF (factor de crecimiento endotelial que participa en la angiogénesis), PDGF(participa en la mitogénesis y quimiotaxis de células mesenquimales, como por ejemplo los fibroblastos en las células del músculo liso), TGF-β(inhibe el crecimiento en la mayoría de las células epiteliales, estimulación de fibrosis) y EGF (factor de crecimiento epidérmico, participa en la proliferación de células epiteliales), que promueven la proliferación celular, angiogénesis y síntesis de colágeno [23].
Su mecanismo de acción se basa en la liberación de factores bioactivos tras la activación plaquetaria, estimulando la migración de células reparadoras al sitio de lesión y favoreciendo la remodelación tisular.
El proceso para la cura de heridas con PRP se inicia con una pequeña extracción de sangre del propio paciente (entre 10 y 20mL), esta muestra se centrifuga y se separa las plaquetas del resto de componentes (se separa plasma, plaquetas y glóbulos rojos). Antes de utilziarlo puede activarse para que las plaquetas liberen sus factores de crecimiento, esto puede hacerse mediante el cloruro de calcio, la trombina o la activación natural cuando enra en contacto cola herida. El PRP se puede aplicar en la herida como líquido directamente en la superficie de la herdia despues del desbridamiento y limpieza de la herida. En gel tras su activación, presentando ventajas como que mantiene la humedad, libera factores de crecimiento de forma sostenida y forma una barrera protectora; o inyectado, estas inyecciones se administran en el lecho de la herida cuando se precisa estimular tejidos profundos (como sucede en muchas úlceras crónicas, heridas con bordes fibróticos o lesiones musculares o tendinosas).
Tras la aplicación del PRP se coloca un apósito estéril no adherente y un vendaje secundario para mantener la humedad y protección, controlando la herida cada 24-72 horas. La frecuencia de la aplicación dependerá de la evolución de la herida, pero en normas generales será 1 vez cada siete días para heridas crónicas, cada dos semanas para heridas moderadas y una sola aplicación en heridas quirúrgicas o superficiales, los estudios realizados se ha demostrado mejores resultados después de 2-6 aplicaciones. [24].
El L-PRF (Leukocyte-Platelet Rich Fibrin) es una evolución del PRP, que incluye leucocitos y una matriz de fibrina tridimensional que actúa como estructura de soporte natural para la regeneración celular. La fibrina permite liberación mantenida de factores de crecimiento, alargando la estimulación del tejido dañado [25, 26].
El L-PRF se obtiene mediante centrifugación sin anticoagulante, formando un coágulo de fibrina rico en plaquetas y leucocitos. Esta membrana se coloca directamente sobre la herida y trabaja liberando de forma continua factores de crecimiento durante varios días. Esta membrana se cubrirá con apósitos estériles.
El proceso de obtención se basa en la extracción e inmediatamente, su centrifugación a baja velocidad por un tiempo específico. Esta baja velocidad permite la separación de componentes sanguíneos, resultando un coágulo denso y estable de fibrina, conocido como membrana L-PRF, que está enriquecido con plaquetas, leucocitos y fibrina polimerizada. Los glóbulos blancos o leucocitos, incluyen factores cruciales para la defensa antimicrobianay la modulación de la fase inflamatoria con la secreción de Fcs. La fibrina polimerizada, es una red natural que forma la matriz 3D que encapsula células y factores de crecimiento.
Este L-PRF mejora la vascularización y la cicatrización, especialmente en heridas crónicas y procedimientos odontológicos regenerativos.
Estudios clínicos muestran que estas terapias aceleran la cicatrización, reducen el dolor y mejoran la calidad del tejido regenerado, aunque la heterogeneidad de los protocolos limita la comparación directa entre estudios [27,28].
Tanto el PRP como el L-PRF son herramientas biológicas útiles en heridas crónicas, actuando mediante la estimulación de la angiogénesis, proliferación celular y remodelación tisular. La evidencia disponible respalda su efectividad, aunque aún se requieren protocolos estandarizados para optimizar su uso clínico, siendo un material bilógico obtenido del propio paciente, las reacciones a dicho material son mínimas, evitando así la aparición de inflamación o reacción por inmunoglobulinas irritando el tejido perilesional como ocurre en muchos pacientes con, por ejemplo, el alginato de plata.
La becaplermina es un factor de crecimiento derivado recombinante de plaquetas BB (PDGF-BB) que se utiliza principalmente en úlceras diabéticas crónicas. Estimula la proliferación de fibroblastos y angiogénesis, promoviendo la reparación tisular [29].
Se comercializa como un gel tópico al 0,01%, y constituye uno de los primeros factores de crecimiento aprobados para uso clínico en la cicatrización de heridas crónicas, especialmente en úlceras del pie diabético.
Su mecanismo de acción es fundamental en todas las fases de la cicatrización, ya que, la becaplermina actúa estimulando la proliferación y migración de fibrobastos, generando así tejido de granulación, acelerando la angiogénesis al reclutar células endoteliales y facilitando la formación de nuevos vasos sanguíneos, aumentando la síntesis de la matriz extracelular (como el colágeno tipo I) y atrayendo células reparadoras como macrófagos y fibroblastos hasta el lecho de la herida. Estas acciones aceleran el proceso de cierre y mejoran el tejido reparado.
La Beclapermina (PDGF Recombinante), no se obtine de sangre humana, sino que se fabrica en laboratorios de biotecnologia. La Beclapermina se obtiene mediante ADN recombinante, es decir, el gen humano que codifica el factor PDGF-BB, este ge se introduce en un microogranismo (habitualmente la bacteria Escherichia coli E. Coli) y la bacteria comienza a fabricar la proteína humana la cual se purifica y se formula con un gel al 0,01% al que llamamos, becaplermina.
La becaplermina está indicada principalmente para: Úlceras neuropáticas diabéticas de espesor parcial o tota, heridas con adecuado control de infección y perfusión, lesiones crónicas que no responden a terapias más habituales.
Se utiliza como tratamiendo de apoyo (coadyuvante) con un protocolo de cuidados estándar.
La beclapermina se utiliza en una capa fina directamente sobre la herida, se cubre con un apósito húmedo favoreciendo así la aplicación del gel. Se aplicará diariamente combinada con desbridamiento frecuente manteniendo el lecho activo.
Los estudios clínicos han demostrado que la becaplermina: Aumenta la probabilidad de cierre completo de úlceras diabéticas, diminuye el tiempo de cicatrización y favorece una mayor formación de tejido de granulación en las primeras semanas de tratamiento.
Uno de los ensayos más citados (Veves et al.) mostró que los pacientes tratados con becaplermina presentaron una tasa de cicatrización significativamente mayor que los grupos control [30].
Sin embargo hay que mencionar, que a pesar de la eficacia demostrada, la becapermina presenta limitaciones; su uso puede está limitado por el alto costo que presenta y su necesidad de aplicaciones continuas, requiere un lecho de la herida bien preparado sin infección y con perfusión, no se debe aplicar en heridas neoplásicas ya que puede estimular dichas células y en algunos países con menos recursos su disponibilidad es muy limitada.
Actualmente se investigan otros factores de crecimiento recombinantes, como:
Estos factores son de alto potencial en la cura de heridas, pero se precisan más estudios clínicos para sostener su seguridad y eficacia [31,32].
Actualmente, se están investigando factores de crecimiento recombinantes como herramientas terapéuticas avanzadas para acelerar la cicatrización de heridas crónicas y difíciles de tratar. Entre los más estudiados se encuentran:
VEGF recombinante
EGF recombinante (Epidermal Growth Factor)
FGF recombinante (Fibroblast Growth Factor)
Perspectiva clínica y evidencia
En conclusión, el VEGF, EGF y FGF recombinantes constituyen herramientas prometedoras dentro de la medicina regenerativa de heridas, pero se requieren ensayos clínicos controlados que respalden su seguridad y eficacia antes de su implementación generalizada en práctica clínica [31,32].
| Factor de Crecimiento | Función Principal | Mecanismo de Acción | Aplicación Clínica | Consideraciones / Limitaciones |
|---|---|---|---|---|
| VEGF recombinante | Estimula angiogénesis | Se une a receptores endoteliales (VEGFR), promoviendo proliferación, migración y formación de nuevos vasos sanguíneos | Úlceras diabéticas isquémicas, úlceras por presión con tejido hipóxico | Riesgo teórico de angiogénesis no deseada; requiere control del microambiente y perfusión tisular |
| EGF recombinante | Favorece proliferación y migración de queratinocitos | Activación de EGFR en células epiteliales → síntesis de ADN y migración celular | Úlceras venosas crónicas, úlceras por presión, retraso en epitelización | Depende de lecho limpio, libre de infección; eficacia limitada si hay tejido desvitalizado |
| FGF recombinante | Estimula fibroblastos y síntesis de MEC | Unión a FGFR → proliferación de fibroblastos, angiogénesis, deposición de colágeno tipo I y III | Úlceras profundas con escaso tejido de granulación, heridas crónicas refractarias | Riesgo de fibrosis excesiva o proliferación aberrante; requiere control de humedad, infección y perfusión |
A pesar de los avances, las terapias biológicas presentan limitaciones importantes:
Superar estos retos es esencial para lograr una aplicación clínica consistente y efectiva.
A pesar de los avances significativos en la aplicación de terapias biológicas para la cicatrización de heridas crónicas, existen limitaciones que restringen su uso clínico generalizado:
Superar estas limitaciones es fundamental para que las terapias biológicas (PRP, L-PRF y derivados) pasen de ser intervenciones experimentales prometedoras a herramientas eficaces y reproducibles en el manejo de heridas crónicas. La combinación de protocolos estandarizados, selección de pacientes y control de variables de preparación permitirá maximizar el potencial regenerativo de estos productos biológicos.
Si quieres, puedo hacer un cuadro resumen tipo tabla que muestre limitaciones, causas y posibles soluciones para terapias biológicas en heridas crónicas. Esto suele ser útil para estudio rápido o presentación clínica.
Las células madre mesenquimales representan una de las bases de la medicina regenativa, dado su actividad inmunomoduladora (regulan el sistema inminológico lo que es crucial porque reduce la inflmación y ayuda a prevenir que el cuerpo rechace el implante o transplante, facilitando un ambiente así más óptimo para la curación) y su alta seguridad lo que aumenta su capacidad multipotencial (una sola CMM es capaz de transformarse en varios tipos de células especializadas como osteositos, condrocitos o adipositos). Esto ha hecho que se aplique en diversas áreas como es la cicatrización cutánea, la ingeniería tisular y el tratamiento de heridas complejas y otros ámbitos médicos. [33,34]
Las CMM se pueden obtener de diferentes tejidos (médula ósea, tejido adiposo, cordón umbilical o placenta), las primeras se obtuvieron de médula ósea [34] por su fácil acceso y cantidad.
Para obtener la muestra de CMM-MO se realiza una aspiración de la médula ósea (habitualmente de la cresta ilíaca posterior) bajo anestesia local o general. [35]
La muestra aspirada se mezcla con solución de Ficoll o similar y se centrifuga, separando así los componentes sanguíneos por densidad, dejando las CMM y las células mononucleares en una capa intermedia.
Estas células separadas se siembran en placas de cultivo, las cuales se adhieren al plástico dejando libres otras células sanguíneas no deseadas, que mediante lavados, serán eliminadas.[36]
Las CMM adheridas se cultivan en un medio específico hasta obtener la confluencia suficiente.
Las CMM-CU (procedentes del cordón umbilical) se aislan de la gelatina de Wharton, tejido conectivo del cordón y las CMM-MA (placenta) se obtienen del epitelio amniotico o del estroma amniótico.
En medicina regenerativa cutánea, las CMM se utilizan en úlceras crónicas, quemaduras profundas, reconstrucciones postquirurgicas y enfermedades autoinmunes [34].
Las CMM modulan el microambiente inflamatorio, estimulan la angiogénesis y activan así la reepitelización.
Las CMM se colocan directamente sobre la herida, solas o con gel o hidrogel biocompatible (acido hialurónico, colágino, fibrina) donde se suspenden dichas células. También pueden utilizarse en matrices o parches celulares, las CMM se cultiva en una membrana o matriz como el colágeno, la dermis acelular o la membrana admiótica.
Las CMM también se pueden inyectar en la piel perilesional (no en la zona necrótica) con la finalidad de disminuir la inflamación, estimular la angiogénesis y activar los fibroblastos.
Actualmente se conoce que la mayor parte de la acción de las CMM se debe a su secretoma (principalmente a las vesículas extracelulares “VE” y exosomas) estas nanovesículas contienen proteínas, lípidos y microARN que actúa sobre células distantes y locales.
En resumen, los exosomas de CMM aplicados a heridas, pueden transferir factoes y miRNAs a los fibroblastos y células endoteliales promoviendo así la proliferación, migración y síntesis de la matriz ectracelular.
La importancia terapéutica de los exosomas es que presentan menor riesgo inmunogénico en terapias regenerativas acelalulares. [37,38]
El Secretoma y los Exosomas: La Revolución de la Terapia Acelular
El paradigma de la terapia con Células Madre Mesenquimales (CMM) ha evolucionado desde el trasplante celular hacia la explotación de su secretoma. Se ha demostrado que el beneficio terapéutico no reside en la diferenciación de las CMM in situ, sino en su capacidad paracrina: la liberación de vesículas extracelulares (VE) y, específicamente, de exosomas [37].
Los exosomas son nanovesículas (30-150 nm) que actúan como unidades de mensajería molecular. Su eficacia en la cicatrización radica en su "carga útil" biológica:
El mecanismo de acción en el lecho lesional al aplicar exosomas derivados de CMM en una herida crónica, se activan tres rutas críticas:
Las ventajas de la terapia acelular frente a la celular es un punto clave, ya que justifica por qué el futuro del SNS apunta hacia los exosomas:
Los sustitutos dérmicos y la bioingenieria cutánea está enfocada a las soluciones físicas y biológicas para las grandes pérdidas de piel, que el autoinjerto no puede cubrir de inmediato. [39]
Las podemos clasificar en tres grupos acelulares/inertes(que son matriceds sintéticas o naturales que sirven de estructura para la regeneración), celulares/biológicos (que contienen células viables como queratinocitos, fibroblastos, CMM y aceleran la reepitelización y colaboran en formar la dermis) [40] o Bicapa (que intentan replicar la estructura completa de la piel con una capa dérmica y otra epidérmica como son el colágeno y los queratinocitos [41].
La membrana amniótica forma parte de la capa más interna de la placenta, seguida del líquido amniótico y está compuesta por tres componentes principales el epitelio amniótico, una membrana basal y un estroma avascular. Proporciona así, un soporte mecánico estable y un lugar idóneo para la migración celular.[42]
Tiene unas propiedades biológicas clave ya que presenta baja inminogenicidad, lo que disminuye el riesgo de rechazos en alotrasprantes facilitando así su aplicación en pacientes heterólogos sin necesidad de inmunosupresión [42], es antiinflamatoria y antifibrótica conteniendo inhibidores de proteasas y factores que modulan la inflamación contribuyendo así a disminuir la respuesta inflamatoria y prevener la cicatrización excesiva [43], antiangiogénica con células capaces de inhibir la formación de vasos sanguíneos anómalos, y promotora de la reepitelización, es decir, su membarana basal intacta actúa como un sustrato natural para la adhesión y migración de células epiteliales, mejorando el cierre de la herida [44].
El uso más conocido de la membrana amniótica es en oftalmología (en tratamientos y cirugías de la superficie ocular, se utiliza para reconstruir y regenerar la superficie del ojo, córnea y conjuntiva. Se utiliza como un injerto o como apósito avanzado). Se pueden utilizar también como gotas gracias a la ingeniería tisular.
En heridas cutáneas y quemaduras se aplica como apósito avanzado, proporcionando soporte mecánico, reduciendo así la inflamación local y promoviendo la cicatrización de tejidos vinculados.
Su aplicación en quemaduras y heridas crónicas permite mejorar la reepitelización, reducir el dolor y minimizar la aparición de cicatrices hipertróficas. [45]
La aplicación de MA en dermatología se aplica como un apósito biológico activo, siempre en heridas limpias y desbridadas. Su uso además de detener la inflamación y estimular la angiogénesis reduce las metaloproteinasas que degradan el tejido, y proporciona, factores de crecimiento necesarios para la migración y diferenciación, celular acelerando así el cierre de la herida y regenerando el tejido. Reduciendo el tiempo de curación y así el dolor asociado. [46]
Aunque los avances en estas terapias son notables, continuan enfrentandose a diversos retos como son las limitaciones técnicas, económicas y regulatorias. Estos desafíos condicionan que se establezcan los tratamientos basados en bioingenieria cutánea y su aplicación clínica generalizada.
Uno de los obstáculos con los que se encuentra es el alto coste que tiene su producción, el procesamiento y el dificil almacenamiento de estos sustitutos dérmicos, lo que restringe su disponibilidad en lugares con recursos límitados [47].
La aplicación de productos derivados de células o de ingeniería tisular se consideran terapias avanzadas, lo que implica normativas estricatas para garantizar seguridad, trazabilidad y eficacia, y auqnue estos controles son necesarios, relentizan tambien la inovación elevando así los costes de su desarrollo. Alternativamente, existe la variabilidad biológica entre donantes, que afecta tanto a las CMM como a matrices biológicas de origen humano mostrando insuficiente integración vascular, un factor crucial para la supervivencia del ingerto y la regeneración total del tejido[48].
Se reconoce así, la necesidad de desarrollar biomateriales más biomiméticos (que imiten mejor la estructura de la piel, capaces de modular el sistema inmune y características individuales de cada paciente). Actualmente las líneas de investigación toman el camino de combinar CMM, exosomas, ténicas de ingeniería genética y biomateriales más inteligentes, con el fin de lograr una regeneración de forma más veloz, personalizada y controlada[49].
Las tecnologías físicas engloban una serie de herramientas que uitlizan la energía física como la electricidad, las ondas sonoas, la luz o el magnetismo en la rehabilitación el diagnóstico o tratamiento. En el cuidado de las heridas esta energía es trasferida directamente a tejidos para generar efectos terapeúticos localizados o modulando la respuesta celular. Dichas intervenciç no son invasivas y pueden aplicarse junto con otras terapias para optimizar el micro ambiente de la herida y favorecer su cierre.
Se utilizan principalmente en ulceras por presión, diabéticas y heridas vasculares, sus efectos son acelerar la migración celular, aumentar la circulación y proveer de una acción bactericida [50].
La TPN es una técnica que utiliza presión subatmosférica o vacío parcial sobre el lecho de la herida eliminando el exudado y reduciendo el edema local, estimulando la formación de tejido de granulación y angiogénesis, mejorando la perfusión tisular y reduciendo la carga bacteriana. Reduciendo así los tiempos de cicatrización en heridas de difícil pronóstico cuando los métodos habituales no llegan a la cicatrización [51, 52].
La presión negativa produce macrodeformación con retracción de los límites de las heridas reduciendo su diámetro y microdeformación aumentando la perfusión sanguínea y estimulando el proceso de granulación, al estar en un ambiente con vacío el exudado es retirado continuamente por lo que reduce también el edema, como hemos mencionado anteriormente.
Esta teriapa es utilizada en heridas quirúrgicas con riesgo de deshicencias además de en heridas crónicas, quemaduras y colgajos.
La TPN se realiza en un ambiente estéril y consta principalmente de cuatro elementos, como son:
Este tratamiento dura desde días hasta semanas o meses, siendo necesario el cambio del material de relleno cada 48-72 horas según indicaciones clínicas.
Dentro de la TPN hemos alcanzado avances con dispositivos que monitorizan la presión en el lecho de la herida, detectando fugas pérdida de sellado, algo crucial para mantener el tiempo terapeútico activo [54].
Se han añadido sensores que detectan el cambio de exudado y en ocasiones, tienen una conectividad remota, que permite el monitoreo del estado del paciente facilitando la atención ambilatoria y la intervención temprana.
Dentro de estos avances en la TPN cabe mencionar, la TPN con instilación, es decir que permite la irrigación de una solución en el lecho de la herida para su psoterios aspiración por la presión negativa con el objetivo de combinar la TPN con desbridamiento químico contínuo[55].
Encontramos también la TPN Portátil “mini TPN”, que funcionan a batería y tras su uso son descartadas y ofrecen grandes beneficios como la utilización de ellos fuera del entorno hospitalario y las TPN para Abdomen Abierto que se utiliza en la cura de heridas traumáticas o quirúrgicas que no pueden cerrarse inmediatamente, sino que precisan tiempo por lo que este dispositivo nos proporciona aislamiento de la herida evitando así la colonización o contaminación y protege los órganos internos [56].
Cuando hablamos de electroestimulación nos referimos a la aplicación de corrientes eléctricas de baja intensidad sobre el lecho de una herida, con el fin de controlar procesos celulares necesarios para la cicatrización. Esta aplicación se basa en la corriente de lesión o corriente endógena, es decir, cuando la piel se deteriora genera un campo eléctrico natural que guía a las células reparadoras al lugar de la lesión, este proceso es conocido como galvanotaxis o electrotaxis. Con la electroestimulación lo que pretendemos es potenciar, modular o sustituir esta corriente que aparece de forma natural [57,58].
Toda célula viva mantiene un potencial de membarna, son células exitables que pueden generar y transmitir rápidamente señales eléctricas, poseen canales iónicos que se modifica por el flujo de iones y por tanto tienen un potencial de acción regulado por valtaje, como en el pulso eléctrico que viaje a lo largo del axón de la neurona [59].
La piel herida así, no únicamente sufre daño estructural sino que se altera su potencial eléctrico natural. El potencial Trans-epitelial (TEP) se mantiene debido al transporte activo de iones por parte de los queratinocitos, cuando la piel se rompe el TEP colapsa en el lugar de la herida generando un flujo de corriente iónica lateral (principalmente de cloro y sodio) creando así un campo eléctrico endógeno, llamado corriente de lesión. Este campo eléctrico actúa como guía de las celulas encargadas de cerrar la herida.
La electrotaxis es el movimiento de dichas células en respuesta esta señal antes mencionada, los queratinocitos migran hacia el cátodo lo que activa la reepitelización, los fibroblasts se aliean en respuesta al campo facilitando la aparición de la nueva matriz extracelular y las células endoteliales se desplazan favoreciendo la angiogénesis tan necesaria para la recuperación [60,61].
Dentro de los dispositivos de corriente en la curación de heridas encontramos la corriente continua (DC), la corriente pulsada (PC) y la corriente de alto voltaje pulsada (HVPC).
La corriente pulsada (PC) alterna periodos de activación y descanso, promoviendo la replicación celular y la reorganización de la matriz extracelular sin generar fatiga celular, lo que la hace útil para heridas que requieren estimulación prolongada. Por su parte, la corriente de alto voltaje pulsada (HVPC) emite pulsos de corta duración pero elevada intensidad, que estimulan así la angiogénesis, mejorando la perfusión local y acelerando la formación de tejido de granulación en úlceras crónicas[57,58].
Para maximizar los resultados es necesario adaptar cada terapia a cada paciente individualmente.
Estimulación Eléctrica de Baja Intensidad (LIES)
LIES tiene como objetivo acelerar el cierre de heridas estancaas en la fase inflamatoria, la terapia se basa en aplicar una corriente continua o pulsada de baja intensidad promoviendo así, eldesbridamiento bioelectrico, aumentando la perfusión y generando un efecto antimicrobiano sobre ciertas bacterias patógenas en la biopelícula de la herida [62, 63].
Antes de iniciar la LIES, la enfermería debe realizar:
⚠️ No iniciar LIES sin control previo de infección y sin preparación adecuada del lecho de la herida.
Antes de aplicar la estimulación eléctrica:
La LIES no sustituye las curas habituales, sino que se integra en ellas.
Existen dos formas habituales de colocación:
Opción 1: Colocación perilesional (la más frecuente)
Opción 2: Colocación directa (según dispositivo)
La elección depende del tipo de herida y del equipo disponible.
Los parámetros pueden variar según el protocolo y el dispositivo, pero de forma general:
El objetivo no es provocar contracción muscular, sino estimulación celular.
La enfermería debe:
La técnica no debe producir dolor ni molestias significativas.
Al finalizar:
El porvenir de los extroceúticos en bioingeniería cutánea es la terapia híbrida, la modulación eléctrica con terapias biológicas.
Se están diseñando suplentes dérmicos que naturalmente son conductores (polímeros dopados con nanopartículas de carbono o grafeno), lo que no solo porporciona soporte físico a la lesión sino que puede mantener un campo electrico interno que guía la electrotaxis de células trasplantadas como pueden ser CMM, o fibroblastos y actuar tambien como biosensores para monitoresar la curación. Acutalmente sae investigan métodos para mejorar la internalización de los exosomas de CMM en células diana de la herida optimizando el efecto paracríno (comunicación celular que activa células cercanas) [64, 65].
El futuro de la bioingeniería cutánea se orienta hacia terapias híbridas, que combinan suplentes dérmicos avanzados, modulación eléctrica y terapias biológicas para potenciar la regeneración tisular en heridas crónicas. Esta estrategia integra soporte estructural, señales bioeléctricas y comunicación celular paracrina para optimizar la cicatrización.
Al integrar estructura, bioelectricidad y mensajería celular, se espera mejorar:
El desarrollo de suplentes dérmicos conductores y la combinación con modulación eléctrica y terapias biológicas, incluyendo exosomas de CMM, representa el futuro de la medicina regenerativa cutánea. Estas terapias híbridas ofrecen un enfoque integral, capaz de sincronizar soporte físico, señalización bioquímica y campos eléctricos para guiar la regeneración celular, acercando la bioingeniería a aplicaciones clínicas efectivas en heridas crónicas y complejas [64,65].
La competencia de la estimulación eléctrica en la curación de heridas está respaldada por ensayos clínicos donde se demuestra que es efectiva redución el tiempo de curación[66].
A pesar de la evidencia, el uso de esta terapia se enfrenta a la necesidad de establecer protocolos ópticos que decidan la dois electria ideal para cada tipo de herida y fase de curación [67].
La eficacia de la Estimulación Eléctrica de Baja Intensidad (LIES) en el abordaje de heridas complejas se fundamenta en su capacidad para mimetizar y potenciar las corrientes eléctricas endógenas de la piel, conocidas como "corrientes de lesión".
Múltiples ensayos clínicos aleatorizados y metanálisis han corroborado que la aplicación de campos eléctricos externos acelera significativamente la tasa de cierre de las úlceras crónicas en comparación con el cuidado estándar [66]. Este fenómeno se explica a través de la galvanotaxis o electrotaxis, un mecanismo biológico mediante el cual células críticas para la reparación —como macrófagos, fibroblastos y queratinocitos— migran de forma dirigida hacia el polo eléctrico del lecho lesional, superando el estado de inactividad celular característico de la cronicidad.
A pesar del robusto cuerpo de evidencia que respalda su beneficio clínico, la implementación sistemática de la LIES en la práctica asistencial se enfrenta a una barrera metodológica: La falta de una dosimetría eléctrica universalmente aceptada [67].
Actualmente, el debate académico se centra en la necesidad de establecer protocolos optimizados que definan con precisión los parámetros electrofísicos para cada escenario clínico:
La fotobiomodulación o PBM por sus siglas en ingles, es una terapia que utiliza luz de baja intensidad mediante láseres de baja potencia o LED. Es una terapia no invasiva para estimulas los procesos biológicos involucrados en la reparación tisular. Esta terapia aplica la absorcion de fotones por cromóforos celulares, principalmente citoscromo c oxidada, que está en la mitocrondia lo que desencadena cascadas bioquímicas potenciando la actividad celular y favorecinedo la cicatrización [68].
El mecanismo de acción de la fotobiomodulación se basa en la estimulación metabólica celular ya que la absorcuón de luz aumenta la producciónde APT dotando de energía a fibroblastos, queratinocitos y células endoteliales que forman tejido de granulación; Regulan la inflamación liberando citoquinas proinflamatorias activando el paso de la fase inflamatoria a la prileferativa; la angiogénesis favorecen la proliferación de células endoteliales y la formación de nuevos vasos sanguíneos, aumentando el aporte de nutrientes celular y oxigenación; La síntesis de colágeno y matriz extracelular estimula a los fibroblastos a producir colágeno lo cual refuerza la integridad estructural de la piel reparada; Se reduce el estrés oxidativo ya que disminuye la producción de especies reactivas de oxigeno, protegiendo las células del daño añadido [69, 70].
Se espera que la fotobiomodulación avance hasta ser posible su uso en dispositivos portátiles y portables para uso domiciliario integrado con sensores que monitoricen la herida, combinandose con terapias celulares y electroceúticos potenciando efectos combinados y generando protocolos personalizalizados en función de la herida, el paciente y la respuesta biológica, optimizando recursos, resultados y reduciendo tiempos de curación [71].
La nanomedicina y los dispositivos inteligentes han innovado la manera en la que se gestionan las heridas crónicas, que siempre han sido un desafío clínico (dado el estancamiento en la curación), ofreciendo soluciones que permiten monitoreo continuo, diagnóstico precoz de complicaciones y liberación controlada de terapias.
Estos vendajes inteligentes contienen sensores nanosensibles que dectectan cambios fisiológicos en el lugar de la herida (pH, temperatura, niveles de oxígeno y biomarcadores inflamatorios, proteínas cinterleucina-6 y la metaloproteinasa de matriz-9 se monitorean medainte sensores electroquímicos) parámetros que indican infección o retraso en la cicatrización[72, 73, 74, 75].
Estos sensores permiten preveer como evolucionará la lesión, mostrando así como debemos actuar ante ella y reduciendo hospitalizaciones y mejorando resultados clínicos [76, 77]. Poseen una microelectrónica flexible de circuitos impresos y chips de comunicación inalambrica para transmitir datos a un dispositivo electrónico externo.
Pueden contener sistemas de liberación de fármacos como microcápsulas o resevorios que libran antibióticos, factores de crecimiento o antiinflamatorios cuando los sensores detectan la necesidad.
La integración de la nanomedicina en la gestión de heridas crónicas permite el avance de la atención médica optimizando la monitarización y segumiento del proceso de cicatrización gracias a los vendajes equipados con sensores que no solo detectan parámetros sino que lo envían a plataformas digitales donde el profesional puede analizarlos de forma remota. El perfil del paciente con herida crónica frecientemente presenta disminución de la movilidad, por lo que es un avance en sus cuidados, posibilitando el seguimiento de la lesión de forma remota y minimizando los ingresos hospitalarios [78, 79].
El uso de telemedicina y dispositivos inteligentes en la cura de heridas crónicas ha demostrado:
Estos vendajes inteligentes presentan así una avance de gran importancia en la atención de heridas, uniendo diagnostico precoz, tratamientos adaptados al paciente y seguimiento extrahospitalario lo que mejora los resultados clínicos y la calidad de vida del paciente.
En conjunto, la integración de la telemedicina con vendajes inteligentes representa un avance clave en la atención de heridas crónicas, combinando diagnóstico precoz, tratamiento adaptativo y seguimiento remoto eficiente, lo que mejora significativamente los resultados clínicos y la calidad de vida del paciente.
Las heridas crónicas como hemos mencionado, representan un gran desafío dado al mantenimiento de una fase de inflamación, debido a factores como inflamación, hipoxia o exceso de proteasas que forman biofilms bacterianos que actúan como barrera física y química para el tratamiento tradicional con antibióticos o antisépticos [81]. La nanomedicina y los dispositivos inteligentes nos ofrecen materiales que son capaces de penetrar y desectructurar esos biofilms de los que hablabamos, además nos obsequia con la capacidad de monitorizar y liberar de forma controlada las terapias que precise dicha lesión, lo que nos favorecerá la cicatrización[82].
Las heridas crónicas, como se ha mencionado previamente, constituyen un desafío clínico de gran envergadura, en gran parte debido a la persistencia de la fase inflamatoria. Esta prolongación del estado inflamatorio está mediada por múltiples factores, incluyendo inflamación sostenida, hipoxia local, exceso de proteasas y, de manera particularmente relevante, la formación de biofilms bacterianos. Estos biofilms no solo proporcionan una barrera física que protege a los microorganismos del entorno hostil, sino que también generan una barrera química, secretando exopolisacáridos, enzimas y metabolitos que disminuyen la eficacia de antibióticos y antisépticos convencionales [81]. Como consecuencia, las heridas crónicas se vuelven resistentes a los tratamientos tradicionales y presentan una cicatrización lenta o interrumpida.
En este contexto, la nanomedicina y el desarrollo de dispositivos inteligentes representan herramientas innovadoras con un potencial significativo para superar estas limitaciones. Los nanomateriales, diseñados a escala molecular o submicrométrica, son capaces de penetrar en la matriz del biofilm, desestructurando su arquitectura y neutralizando las defensas químicas de las bacterias. Esta capacidad permite una eliminación más eficaz de la carga bacteriana y facilita la acción de los agentes antimicrobianos.
Adicionalmente, los dispositivos inteligentes integrados en vendajes o matrices de liberación controlada proporcionan funcionalidades avanzadas, tales como:
Estas innovaciones no solo superan las barreras físicas y químicas impuestas por los biofilms, sino que también potencian la regeneración tisular, favoreciendo la angiogénesis, la migración de fibroblastos y queratinocitos, y la síntesis de matriz extracelular. En conjunto, la aplicación de nanomedicina y dispositivos inteligentes ofrece un enfoque más preciso, personalizado y eficiente, que puede reducir significativamente los tiempos de cicatrización y mejorar los resultados clínicos en heridas crónicas [82].
Cuando hablamos de nanoapósitos antimicrobianos nos referimos a apósitos con nanopartículas que poseen propiedades bactericidas (plata, óxido de zinc, cobre y nanopartículas llenas de antibióticos). Son eficaces contra bacterias resistentes e incluso biofilms maduros por su alta capacidad para generar especies reactivas de oxígeno y entrar en estructuras complejas [83].
El uso de nanopartículas con plata ha demostrado ser capaz de romper membranas bacterianas mediante stress oxidativo, conseguir una penetración profundad del biofilm rompiendo su matriz extracelular y prestando una acción antiinflamatoria que reduce citocinas como TNF-α e IL-1β [84, 85].
A diferencia de los antibióticos sistémicos, que suelen atacar una única ruta metabólica bacteriana, las nanopartículas metálicas (Ag, ZnO, Cu) emplean un ataque multifactorial:
El Rol Específico de las Nanopartículas de Plata (AgNPs)
El uso de plata a escala nano ha demostrado beneficios que van más allá de la simple eliminación de bacterias [84]:
Ventajas frente a Terapias Convencionales
Para tu discusión o conclusiones, puedes destacar que estos nanoapósitos ofrecen:
Las nanovesículas (como liposomas, niosomas o exosomas) son sistemas de liberación controlada (que encapsulan y protegen los factores de crecimiento, transportándolos de manera eficiente al lecho de la herida.
Al controlar los factores de crecimiento (como el factor de crecimiento epidérmico) o el factor el factor de crecimiento de las plaquetas, estos sitemas gestionan las fases de curación acelerando la proliferación celular y activando el tejido de granulación.
Las nanovesículas nos ofrecen ventajas frente a los factores de crecimiento (FCs) libres, por ejemplo:
La bioimpresiñon 3D representa una tecnologíade fabricación que utiliza materiales biológicos. Deposiando capa por capa biomateriales, células vivas y biofármacos, con el fin de crear estructuras funcionales que copian lo tejidos biológicos naturales. Su objetivo así, es reemplazar o reparar tejídos y órganos [90].
El bioink es biotinta, material funcional central en este tipo de impresión 3D, formado por hidrogeles biocompatibles que encapsulan células vivas, moléculas bioactivas o factores de crecimiento en ocasiones. Estos hidrogeles sirven como matriz provisional manteniendo la viabilidad celular tras el proceso de impresión, poseeiendo así propiedades que aseguran la supervivencia y la integridad estructural de la célula impresa [90].
El bioink normalmente consta así, de dos elementos principales: Células vivas (que pueden ser autólogas del propio paciente o endoteliales) dependiendo de lo que se busque replicar y de un Hidrogel, que actúa como componente estructural o matriz, como hemos mencionado antes [91].
Los biomateriales pueden ser naturales, como alginato, gelatina, colágeno o fibrina, o sintéticos como polietilenglicol o plurónicos.
El proceso de impresión consta de tres pasos, pre-impresión (se recogen datos mediante resonancia o TAC y se realiza el diseño en 3D), impresión (la bioimpresora deposita el bioink capa por capa), post impresión (proceso al que se somete para madurar y reticular solidificando el hidrogel, adecuando el medio para que las células se diferencien y formen el tejido funcional) [91].
La bioimpresión 3D en heridas crónicas permite imprimir (incluso sobre la propia herida, in situ) estructuras personalizadas adaptadas a la forma de la herida promoviendo un entorno regenerativo [93].
En quemaduras extensas y heridas crónicas, se crean capas de piel con epidermis y dermis creando así, piel bioimpresa.
Nos permite imprimir también andamios de células madre y factores de crecimiento que promueven la regeneración de la herida.
Utilizar impresoras portátiles nos permite también imprimir en el lecho de la herida, rellenando con células y materiales biológicos de forma precisa y adaptada a cada caso [94].
A pesar del potencial, persisten desafíos técnicos y biológicos [95,93]:
Cuando hablamos de bioimpresión 4D hablamos de un concepto más allá, una evolución del bioink hasta sistemas más dinámicos e inteligentes. Dotando a estos la capacidad de cambiar de forma, o funciñon en respuesta a estímulos ambientales o fuerzas mecánicas. Construyendo así estructuras que se transforman después de la impresión respondiendo, de forma única, al ambiente biológico [96].
Actualmente estos biomateriales son exploratorios, aunque representan el futuro de la ingeniería de tejídos, donde un apósito evoluciona con la herida potenciando la regeneración activa, modulando los procesos biológicos, disminuyendo el tiempo de curación, el riesgo de infección, y así el dolor y malestar del paciente [97].
Cuando hablamos de biofabricación avanzada en una cuarta dimención añadimos el tiempo como una nueva dimensión, sonde los biomateriales dejan de ser soportes pasivos para convertirse en actores biológicos.
La bioimpresión 4D representa un salto cualitativo respecto a la impresión 3D convencional. Mientras que la tecnología 3D se limita a la creación de estructuras estáticas y rígidas, la 4D introduce el tiempo como una variable funcional. Este concepto se basa en el empleo de biomateriales inteligentes o "estímulo-respuesta" que, tras ser impresos, tienen la capacidad de evolucionar morfológica o funcionalmente al entrar en contacto con el microambiente de la herida [96].
A diferencia del bioink tradicional, los materiales utilizados en 4D son capaces de detectar cambios sutiles en el lecho lesional y reaccionar de forma autónoma. Los estímulos que activan esta transformación pueden ser:
En el contexto de las heridas crónicas, la bioimpresión 4D permite diseñar apósitos que no son meras coberturas, sino sistemas de regeneración activa. Pasando a lo que llamamos el apósito dinámico, del soporte a la modulación activa. Esta "evolución" del apósito con la herida se manifiesta en varias etapas:
Aunque esta tecnología se encuentra actualmente en fase exploratoria, su potencial clínico es disruptivo. Un apósito bioimpreso en 4D que "siente" y "responde" a la herida permite:
Una gran combinación de terapias sería LIES y BIOIMPRESIÓN ya que si la LIES (Estimulación Eléctrica) activa las células, la Bioimpresión 4D construye el entorno perfecto para que esas células trabajen de forma óptima.
La integración de la bioimpresión 4D y la terapia de estimulación eléctrica representa el paradigma de la curación proactiva. Mientras que la LIES actúa como un catalizador biológico que reactiva la motilidad celular y el metabolismo del queratinocito y el fibroblasto, la bioimpresión 4D proporciona la infraestructura dinámica necesaria para que dicho esfuerzo celular no sea neutralizado por el ambiente hostil de la cronicidad.
Esta sinergia permite pasar de una medicina de "espera y observación" a una de "intervención y modulación", donde el apósito deja de ser una barrera pasiva para convertirse en un dispositivo biosensible que:
| Material Base | Estímulo de Activación | Aplicación en Heridas |
|---|---|---|
| Hidrogeles de Quitosano | Variaciones de pH | Liberación controlada de antibióticos. |
| Polímeros Térmicos (PNIPAM) | Temperatura corporal | Cambio de forma para adaptarse al lecho. |
| Hidrogeles Enzimáticos | Concentración de MMPs | Degradación programada y liberación de colágeno. |
Tabla de Materiales para Bioimpresión 4D
El desafío actual de la dosimetría eléctrica y la personalización del tratamiento encuentra una solución prometedora en la convergencia de las tecnologías expuestas. La tendencia futura apunta hacia el desarrollo de apósitos inteligentes con sistemas de biofeedback en tiempo real.
Se postula la creación de dispositivos híbridos donde la bioimpresión 4D no solo actúe como soporte, sino como una interfaz biosensora. Estos sistemas serían capaces de:
Este enfoque multimodal resolvería la actual falta de protocolos universales, transformando la LIES de una terapia de parámetros fijos a una terapia dinámica y personalizada. La implementación de estos sistemas autónomos permitiría:
Las heridas crónicas constituyen un desafío sanitario de alta complejidad, no solo por su manifestación local en la piel y tejidos subyacentes, sino también por su implicación en alteraciones sistémicas, la disminución de la calidad de vida del paciente y el consumo elevado de recursos sanitarios. Su estudio ha revelado que la cronicidad no depende de un único factor, sino que es el resultado de un estancamiento biológico multifactorial, en el que confluyen inflamación persistente, desequilibrio proteolítico, presencia de biofilm bacteriano, estrés oxidativo y senescencia celular, entre otros. Esta comprensión fisiopatológica explica por qué los abordajes tradicionales, basados únicamente en el cuidado local de la herida, suelen ser insuficientes, y subraya la necesidad de avanzar hacia estrategias terapéuticas más activas, regenerativas y adaptadas a las características individuales de cada paciente.
En las últimas décadas, se ha evidenciado que las terapias biológicas y celulares representan un cambio de paradigma en el tratamiento de estas lesiones. Entre estas se incluyen:
Estas estrategias buscan, de manera conjunta, restaurar el equilibrio fisiológico del microambiente de la herida, estimulando los procesos de desbridamiento, proliferación, angiogénesis y remodelación que se encuentran alterados en la cronicidad.
De manera complementaria, diversas tecnologías físicas han demostrado eficacia como moduladores del entorno biológico de la herida:
La combinación de estas tecnologías con terapias biológicas constituye una estrategia sinérgica, donde los estímulos físicos potencian la acción de los factores celulares y moleculares, acelerando la cicatrización y reduciendo la cronicidad.
El desarrollo de suplentes dérmicos conductores, nanomedicina, vendajes inteligentes, monitorización remota y bioimpresión 3D y 4D proyecta un escenario en el que la curación de heridas será dinámica, predictiva y altamente individualizada. Entre los avances más prometedores se incluyen:
Estas innovaciones representan la convergencia entre biología regenerativa, ingeniería y tecnología, abriendo la puerta a tratamientos personalizados que puedan adaptarse a la fisiopatología específica de cada herida y paciente.
Aunque la implementación de estas terapias representa una inversión inicial elevada, es fundamental considerar el coste-beneficio a largo plazo. La aceleración de la cicatrización, la reducción de complicaciones infecciosas, la disminución de hospitalizaciones y la menor frecuencia de curas podrían traducirse en un ahorro significativo para los sistemas públicos de salud, como el español. Además, más allá del impacto económico, estas estrategias tienen un efecto directo en la dignidad, funcionalidad y autonomía del paciente, aspectos fundamentales en la valoración de la calidad de vida.
En conjunto, la evidencia disponible sugiere que el futuro del manejo de heridas crónicas está orientado hacia estrategias integrales, regenerativas y personalizadas, que combinan terapias biológicas, células madre, andamiajes avanzados y tecnologías físicas. Este enfoque multidisciplinar no solo promete mejorar los resultados clínicos y acortar los tiempos de cicatrización, sino también optimizar los recursos sanitarios y devolver al paciente funcionalidad y calidad de vida, consolidando un modelo de atención más eficiente, humano y sostenible.
"El futuro de la enfermería de heridas no reside en apósitos más absorbentes, sino en sistemas capaces de dialogar con la biología de la lesión, transformando el lecho de la herida de un entorno de cronicidad estática en uno de regeneración activa guiada por la tecnología."
EFICACIA Y SEGURIDAD DEL PLASMA RICO EN PLAQUETAS EN EL TRATAMIENTO DE ÚLCERAS NEUROPÁTICAS DEL PIE DIABÉTICO INNOVACIÓN MULTISECTOCTORIAL EN EL TRATAMIENTO DE HERIDAS CRÓNICAS: REVISIÓN DE LA EVIDENCIA DE TERAPIAS BIOLÓGICAS, FÍSICAS DE VANGUARDIA Y TECNOLOGÍAS DE BIOINGENIERIA CUTÁNEA DE LA CONCIENCIA CORPORAL A LA PUBERTAD: EL ROL PIVOTAL DE LA ENFERMERA ESCOLAR EN LA SALUD SEXUAL INFANTIL ABORTOS DE REPETICIÓN: ETIOLOGÍA, MANEJO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO REVISIÓN SISTEMÁTICA - PIEL DE TILAPIA, SUS POTENCIALIDADES EN LA CICATRIZACIÓN DE HERIDAS POR QUEMADURAS TESIS ORIGINAL - EFECTO DE UNA INTERVENCIÓN FORMATIVA PILOTO EN LA COMPASIÓN HACIA LOS DEMÁS, LA EMPATÍA Y EL BIENESTAR PSICOLÓGICO, DIRIGIDA A PROFESIONALES DE LA SALUD LA SEXUALIDAD EN LAS PERSONAS MAYORES. UNA VISIÓN GLOBAL OBESIDAD, TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Y ALIMENTACIÓN ACTUALIZACIÓN EN FISIOPATOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA FIBROSIS QUÍSTICA INTERVENCIÓN DE LA TERAPIA OCUPACIONAL Y LA OCUPACIÓN EN SALUD MENTAL: UNA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA EL DOLOR CRÓNICO UNIDO A LA DEPRESIÓN CÁNCER DE CÉRVIX PARA MATRONAS PAPEL DE ENFERMERÍA EN LOS CUIDADOS DEL CATÉTER CENTRAL DE INSERCIÓN PERIFÉRICA (PICC)
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