https://orcid.org/0000-0002-5408-6263Jesús Iván Hernández Valladares
Diplomado en Enfermería.
Experto en Informática de la salud y Tele-medicina.
Experto en Pié diabético y Máster en Nutrición y Metabolismo clínico.
Hospital Nuestra Señora de la Candelaria.
Santa Cruz de Tenerife.
Introducción.
La obesidad se está convirtiendo en el mundo desarrollado en un problema de salud con signos de pandemia. Según la Organización Mundial de la Salud 1 tenemos en el mundo a fecha de 2008 1400 millones de adultos con sobrepeso, de los cuales se estima que 200 millones eran hombres y 300 millones mujeres.
En 30 años la obesidad se ha multiplicado por más del doble en todo el mundo.
En 2008 el 35% de las personas con edad mayor o igual a 20 años tenían sobrepeso y el 11% eran obesas.
En general se puede decir que más de una de cada diez personas de la población mundial adulta eran obesas a fecha de 2008.
En cuanto a la edad infantil las cifras también llaman la atención, ya que a fecha de 2012 más de 40 millones de niños menores de cinco años de edad tenían sobrepeso.
Se está dando la paradoja que si bien antes el sobrepeso y la obesidad en la edad infantil se circunscribía a los países de ingresos altos, hoy se ve que ambos trastornos se han incrementado en los países de ingresos medios y bajos, sobre todo en los medios urbanos.
En los países en desarrollo con economías emergentes (según la clasificación del Banco Mundial) la prevalencia del sobrepeso y la obesidad infantiles en niños preescolares es superior al 30%.
En países en desarrollo viven más de 30 millones de niños con problemas de sobrepeso y en los países desarrollados 10 millones.
El sobrepeso y la obesidad a nivel mundial están relacionados con un mayor número de defunciones que el bajo peso. El 65% de la población mundial vive en países donde el sobrepeso y la obesidad se cobran más vidas que la insuficiencia ponderal (incluyéndose a los países de ingresos altos y a la mayoría de ingresos medianos).
La característica fundamental y de ahí la paradoja de esta enfermedad es que puede
Acerca de la morbimortalidad de la obesidad algunos datos interesantes aportados por la Organización Mundial de la Salud:
El sobrepeso y la obesidad son el sexto factor principal de defunción en el mundo. Cada año fallecen alrededor de 3,4 millones de personas adultas como consecuencia del sobrepeso y la obesidad.
Además el 44% de la carga de Diabetes Mellitus, el 23% de la carga de cardiopatías isquémicas, y entre el 7 y el 41% de la carga de alguno cánceres son atribuibles al sobrepeso y la obesidad.
Tenemos una distribución mundial según la Organización Mundial de la Salud como queda reflejada a 20103 con datos en hombres y datos en mujeres mayores de 15 años:
Hombres
Mujeres
Conceptos obesidad y sobrepeso
El sobrepeso y la obesidad se definen según la Organización Mundial de la Salud como la acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud.
El Índice de Masa Corporal, también llamado Índice de Quetelet, es un indicador de la relación entre el peso y la talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad en adultos. Se calcula dividendo el peso de la persona en kilos por el cuadrado de la talla en metros. (Kg/m2).
Un índice de masa corporal igual o superior a 25 determina sobrepeso y un índice de masa corporal superior a 30 determina obesidad.
Proporciona la medida más útil pero hay que considerarla a título indicativo, porque es posible que no se corresponda con el mismo nivel de grosor en diferentes personas. Esto se debe a que personas con iguales índices de masa corporal pueden tener diferentes distribuciones corporales y los compartimentos acuoso y graso; así como sus pliegues y circunferencias a nivel cintura y glúteo-femoral2.
Los pliegues cutáneos se miden con un lipocidómetro. Se miden los pliegues grasos en bíceps, tríceps, subescapular y abdominal. Y los valores se llevan a tablas estandarizadas por edades y sexo para su estimación.
Prevalencia en España.
Los datos obtenidos en el estudio DRECE (Dieta y Riesgo de enfermedades Cardiovasculares en España) muestran un aumento del 34,5% en los últimos 14 años en la prevalencia de obesidad, incrementándose desde un 17,4% en 1992 hasta un 24% en el año 2006. Estos datos coinciden con los registros de peso y talla de la Encuesta Nacional de Salud (2001), en la cual se especifica que durante 14 años de evolución, se produjo un aumento absoluto de un 6% en las tasas de obesidad, variando de un 7,7% en el año 1987 a un 13,6% en el 2001.
Como primeros datos a destacar a fecha 2007 tenemos los datos de prevalencia en adultos en España en torno al 15,5%, en la población general4. Sin embargo cuando lo disgregamos por sexos encontramos que la prevalencia en mujeres se sitúa en el 17,5% frente al 13,2% en varones, según el Estudio DORICA. (Figura 1)
Encontramos que por regiones las del noroeste y sudeste del país junto con Murcia y Canarias son las que presentan mayor prevalencia de obesos.
Así mismo se observa un aumento de la prevalencia con la edad en la población mayor de 65 años no institucionalizada, llegando a un 35%.
En Galicia se llega al 23% de la población general según los resultados obtenidos en la última encuesta nutricional realizada en 20075. Donde también se observa una mayor prevalencia en el sexo femenino.
Con fecha más reciente 2011, según la OMS en España el 53% de la población adulta padece sobrepeso y obesidad. Son datos obtenidos de la Encuesta Nacional de Salud. Los datos de prevalencia publicados por los estudios NAOS y ALADINO nos muestran la evolución de las prevalencias de sobrepeso y obesidad por rangos de edad en población adulta e infantil respectivamente13.
Con respecto a la edad infantil he encontrado que el 33% de los niños con edades comprendidas entre los 2 y los 17 años padecen sobrepeso y obesidad. Según el estudio ALADINO de 2011, se encontró que el 44,5% de los niños entre 6 y 9 años padecían sobrepeso u obesidad. Siendo un 26,2% sobrepeso y un 18,3% obesidad. (Figuras 5, 6, 7 y 8).
La obesidad se considera como factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y Diabetes Mellitus6, además de para ciertos tipos de cáncer. Siendo un ente tan complejo se ha convertido en la segunda causa de muerte prematura evitable después del tabaco7. Basándonos en los informes OMS y estudios de grupos de trabajo de la SEEDO.
La relación obesidad/mortalidad describe una curva en J. La mortalidad menor se encuentra en poblaciones con un índice de masa corporal (IMC) entre 20 y 25 kg/m2, la mayor parte de los estudios observan un aumento de la mortalidad con IMC superiores a 25 kg/m2 siendo modesto hasta 30 kg/m2. El mayor riesgo en cuanto
a mortalidad y disminución de la esperanza de vida es para el paciente obeso con un IMC> 40. Existen evidencias de que la obesidad moderada conlleva un aumento de la mortalidad de causa vascular, debida a la asociación con diversos factores de riesgo como dislipemia, HTA, insulina-resistencia y diabetes mellitus. La distribución visceral (abdominal) de la grasa corporal se correlaciona mejor con el riesgo de cardiopatía isquémica que la cantidad de grasa total8. En el patrón ginoide el acúmulo se produce en
los glúteos, caderas y muslos, predomina en mujeres y no se relaciona con el riesgo cardiovascular.
La SEEDO ha publicado la tabla de riesgo relativo de comorbilidades asociadas al exceso de peso y a la distribución del tejido adiposo. (Figura 2) y las alteraciones asociadas a la obesidad (Tabla 1)
Entre las alteraciones encontradas podemos destacar entre otras: enfermedades cardiovasculares, alteraciones: cardiorrespiratorias metabólicas, alteraciones de la mujer, alteraciones digestivas, alteraciones musculoesqueléticas y otras alteraciones de diversa índole. (Tabla 1)
La obesidad, junto con el sobrepeso, es el factor de riesgo cardiovascular más común en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio. Más de dos tercios de los pacientes con enfermedad coronaria tienen sobrepeso u obesidad14,15.
Los pacientes obesos con enfermedad coronaria son generalmente 10 años más jóvenes que aquellos con peso normal y son más propensos a la dislipemia, la hipertensión y un estilo de vida sedentario que los pacientes con peso.
Se ha encontrado una novedad importante, pues se ha visto que existe relación directa entre falta de sueño y obesidad. La evaluación de la falta de sueño está adquiriendo cada vez más interés por su potencial contribución a la epidemia de la obesidad. El aumento de la prevalencia de la obesidad durante el último medio siglo en los países occidentales, ha ido acompañado de una reducción drástica en la duración del sueño. Los estudios fisiológicos sugieren que la falta de sueño puede afectar a la regulación hormonal del hambre y la saciedad. Según estudios prospectivos10, existe una asociación directa entre la falta de sueño y una mayor tasa de aumento de peso. Los estudios transversales han demostrado que la asociación entre el sueño y la obesidad persiste cuando la falta de sueño se mide de forma objetiva.
Esta asociación se produce como resultado del aumento de la masa grasa y no de la muscular. De esta forma, la falta de sueño representa un factor novedoso y de riesgo independiente en la prevalencia de la obesidad, pero todavía son escasas las investigaciones y se necesitan más estudios científicos para determinar si las intervenciones dirigidas a aumentar el sueño, pueden ser útiles en la lucha contra la obesidad. Obesidad y Apnea Obstructiva del Sueño suelen ir relacionadas en los pacientes con obesidad tipo central. Ya que el Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño suele ser predictivo de infarto agudo de miocardio16,17.
En recientes estudios se constata que más del 80% de los pacientes diabéticos presentan obesidad9. El riesgo de padecer DM-2 es directamente proporcional al IMC. “Diabesidad” es un término acuñado por algunos autores para definir ésta asociación.
Prevalencia en Canarias
A nivel de Canarias se han obtenido datos interesantes muy recientes, ya que de la población estimada de obesos que rondaría el 18% de la población global, encontramos que hay un 17,5% de pacientes clasificados como obesos en la Historia Clínica Electrónica de Atención Primaria de Canarias (Historia Drago AP). A fecha Julio 2014 tenemos 246048 pacientes dados de alta en el Programa de Salud de obesidad en Cartera de Servicios de Atención Primaria; sobre un total de 1637729 pacientes con Historia Clínica Electrónica de Atención Primaria. Por lo que los datos de prevalencia del estudio DORICA del 2007 se asemejan bastante a los actuales.
Siempre debemos tener en cuenta el desfase existente entre la realidad y la estadística, ya que la prevalencia estimada suele ser superior a la observada, debido a que muchos de los pacientes con Historia Clínica Electrónica abierta no acuden con asiduidad a su Centro de Salud y en estos casos no se registra un porcentaje de pacientes que serían susceptibles de formar parte del programa de obesidad de la Cartera de Servicios de Atención Primaria de Salud. (Figura 3)
A nivel infantil Canarias superaba las medias nacionales de obesidad y sobrepeso, a fecha de 2010. Y se establece que en edades comprendidas entre los 2 y los 22 años un 18% padece obesidad y un 32% padece sobrepeso. Lo que nos lleva a un 40% de los menores de 22 años con un mayor riesgo de morbimortalidad asociada. (Figura 4).
Con los datos obtenidos es de suponer que en un futuro no muy lejano aparezcan adultos jóvenes con una morbilidad superior a la media nacional en la mayoría de los trastornos asociados a la obesidad. Así como unas mayores incidencia y prevalencia en todas las patologías cardiovasculares. De ahí que las políticas en salud infanto-juvenil se hayan dirigido desde hace más de cinco años a la prevención y tratamiento de la obesidad y el sobrepeso en los menores de 14 años. Desde la consulta de Atención Primaria y Especializada se llevan a cabo programas colaborativos con las escuelas y ayuntamientos; además se realizan charlas informativas y talleres para escolares a través de las denominadas “Aulas de Salud” del Servicio Canario de la Salud.
Existen proyectos individuales llevados a cabo por profesionales para prevenir hábitos no saludables en adolescentes. Este tipo de proyectos, como el presentado por un grupo de enfermeras en las Jornadas de la Asociación de Enfermería de España (AEC) en sus jornadas regionales de Canarias, en Septiembre de 2013, utilizan la actividad física como aliciente para evitar tanto el sedentarismo como otros hábitos no saludables, relacionados con alimentación y hábitos tóxicos11.
Por poner un ejemplo más concreto en las Zonas Básicas de Salud de Granadilla de Abona y de San Miguel de Abona, en el sur de la isla de Tenerife, hay incluidos en el programa de Obesidad de la Cartera de Servicios de Atención Primaria de Salud 527 con edad comprendida entre cero y catorce años. 417 en Granadila de Abona y 110 en San Miguel de Abona.
En cuanto a la Cartera de Servicios del Adultos aparece una cifra de 1766 mayores de 14 años incluidos simultáneamente en los programas de Obesidad y Diabetes Mellitus. Lo que significa que si existen 3074 pacientes incluidos en el programa de Diabetes Mellitus solamente en la Zona Básica de Salud de Granadilla de Abona, la denominada “Diabesidad” podría estar aquí mostrando su rostro. Ya que en dicha Zona Básica de Salud aparecen 1165 pacientes incluidos en ambos programas (Diabetes y Obesidad) en Historia Clínica Electrónica Drago. En la Zona Básica de Salud de San Miguel de Abona aparecen 601 pacientes con ambos programas en la Historia Clínica Electrónica.
Cabe destacar que en toda Canarias, a nivel de Historia Clínica Electrónica, aparecen en el programa de Diabetes un total de 163,066 pacientes, mientras que por desgracia la cifra de los pacientes incluidos en el programa de Obesidad alcanza los 246,048 pacientes (datos de Agosto de 2014). Figuras 9 y 10.
Mortalidad
Las tasas de mortalidad según el Instituto Nacional de Estadística las encabeza el grupo de enfermedades cardiovasculares, que abarca el 30% del total de las muertes en España. Seguida de los tumores que llegan al 27% y de los problemas respiratorios en tercer lugar que abarcan un 11,7% del total.
Discusión.
A la vista de los datos de mortalidad y a la agregación de los datos, ya he comentado que las muertes relacionadas con la obesidad y sus consecuencias hacen que se coloque a la obesidad como sexta causa de mortalidad.
A este dato debemos añadir que si la morbilidad relacionada con enfermedad cardiovascular, enfermedades respiratorias, endocrino-metabólicas y oncológicas aumenta en los pacientes que sufren sobrepeso y obesidad. Es de suponer que en España la gran cuestión sería enfocar el trabajo preventivo en todos los ámbitos, para evitar llegar a ponernos a la cabeza de la lista de muertes directamente relacionadas con la obesidad en el mundo occidental.
La prevención enfocaría tres claves fundamentales:
Prevención primaria.
Relacionada con alimentación saludable, actividad física y control de la publicidad, así como regulación más estricta en cuanto al etiquetado de los alimentos potencialmente perjudiciales para la salud.
La alimentación saludable se enfocaría desde los centros educativos, consultas de atención primaria de salud y de especializada; y a nivel publicitario se debería legislar para limitar la publicidad de productos de alto valor energético pero poco valor nutritivo. Además que debería existir un control más exhaustivo en el cumplimiento de las normativas europeas12 en cuestión de alimentos y etiquetado.
Según el Reglamento (CE) nº 1924/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 20 de diciembre de 2006, relativo a las declaraciones nutricionales y de propiedades saludables en los alimentos:
Las declaraciones nutricionales y de propiedades saludables protege al consumidor al prohibir toda información que:
El etiquetado muchas veces engañoso o ilegible no se tendría que permitir y según las normativas europeas está prohibido relacionar productos alimenticios con efectos curativos.
A partir del 13 de diciembre de 2016, el Reglamento (UE) n° 1169/2011 hará obligatorio el etiquetado nutricional, independientemente de si el producto alimenticio lleva o no declaraciones nutricionales o de propiedades saludables.
Las declaraciones de propiedades saludables están sujetas a exigencias específicas. El etiquetado, la presentación o la publicidad de los que formen parte tienen que proporcionar obligatoriamente determinada información:
Con respecto a la actividad física se debería fomentar un mayor número de horas de actividad física en los centros educativos y facilitar el acceso a actividades extraescolares que conlleven una rutina de actividad asociada al deporte.
Prevención secundaria.
Desde las consultas de Atención Primaria y Especializada hacer especial hincapié tanto en los padres (en consulta de adultos) como en los hijos (en consulta de pediatría) para la detección precoz de hábitos no saludables, realizar seguimientos específicos a personas de cualquier edad con antecedentes de riesgo o que presenten ya sobrepeso u obesidad. Con el fin de potenciar un mayor control y evitar llegar a un empeoramiento o a la cronificación del estado de salud alterado que se haya detectado. Esto implicaría la participación en actividades relacionadas con la terapéutica multidisciplinar para alcanzar el objetivo fundamental que sería normalizar el peso y conseguir unos hábitos lo más saludables posibles para prevenir la morbilidad asociada a la obesidad y el sedentarismo.
La tercera clave incidiría más a nivel político y social. E irá encaminada a fomentar políticas a todos los niveles, tanto nacional, como regional o local. Sin el apoyo de las entidades sociales y grupos o asociaciones de pacientes, no se establecerá un frente común para la concienciación social frente a esta ya tan mal denominada por la OMS “Pandemia del Siglo XXI”.
Diagnósticos enfermeros y actuación relacionada
Como enfermero y en relación al trabajo con enfermeras y pacientes en consulta se podrían establecer etiquetas diagnósticas NANDA con objetivos e intervenciones específicas para cubrir la prevención y tratar el problema una vez haya aparecido. Basándonos en actividades preventivas y de gestión de hábitos saludables, así como con una reeducación nutricional y un seguimiento más exhaustivo de los pacientes con patología ya establecida.
En relación a la prevención tendremos principalmente:
En relación a la obesidad y el sobrepeso ya instaurados tendremos principalmente:
La mayoría de los problemas sobreañadidos a la obesidad y al sobrepeso, deben tratarse de manera holística y no como entidades aisladas. De ahí que tanto el soporte nutricional como la educación sean la clave del inicio de su resolución. Pues evitando dichas causa irán resolviéndose o mejorando el resto de complicaciones, alguna de ellas se cronifican por el daño causado a nivel orgánico, por lo que hay que tratar de evitar agravamientos o recaídas.
La prevención desde el sistema sanitario español debe pasar por un plan integral de educación para la salud que se extienda a todos los ámbitos. De ahí mi reflexión acerca de políticas preventivas con criterios unificados por regiones, ya que cada región tiene su propia idiosincrasia; y las prevalencia de las patologías varía, como ya hemos visto en las estadísticas. Por otro lado deberían estar encuadradas dentro de un marco de referencia unificado dado por el Ministerio de Sanidad, para que se cumplan un mínimo de estándares en todas las CCAA del Estado y así mismo que se llevase control de dichos elementos, para ir evaluando de manera continua, modificado las políticas fallidas e impulsando las que tengan mayor calado social. Evaluación que haría de esta idea un programa dinámico y adaptado a las necesidades de cada región, sin olvidar un objetivo común. La prevención del sobrepeso y la obesidad, así como prevenir o controlar las complicaciones de dichas patologías en el caso de que se produjeran.
Cabe destacar que las políticas de CCAA y Ayuntamientos han sido a veces las que han impregnado a otras CCAA debido a su efectividad o a su bajo coste.
Políticas como los días mundiales “Sin tabaco” o “Contra el cáncer” y protocolos como los de “Prevención de la Enfermedad Vascular Ateroesclerótica” han sido puestos en marcha por el Gobierno de Canarias, teniendo gran difusión todas las actividades relacionadas con los días mundiales.
El recién instaurado “Protocolo de prevención de Enfermedad Ateroesclerótica” es un paso más para la integración de varias acciones que antes se realizaban por separado. Así se trata al paciente de una manera más integral. En él se incluyen todos los modos posibles de cribado y detección de sujetos de riesgo, entre los que se encuentran los pacientes obesos18, 19.
Otra de las nuevas estrategias de prevención en Canarias se denomina “Los Círculos de la Vida”, que se centra en la intervención sobre hábitos de vida saludable. A su vez este marco de actuación se encuentra la Estrategia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) “Salud 2020” (Health 2020) basado en los valores que proclaman: "El disfrute del más alto nivel posible de la salud es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano". Se ponen a disposición de todos los rangos de edad información e implementación de acciones para conseguirlo.
En alimentación saludable tenemos por ejemplo la “Guía pediátrica de la alimentación. Pautas de alimentación y actividad física de 0 a 18 años” que se encuentra incluida dentro del Programa de intervención para la prevención de la obesidad infantil20. En informes hechos sobre alimentación saludable por el propio Gobierno de Canarias se pone de manifiesto la necesidad de incluir a la familia en el proceso de cambio de hábitos y en la importancia de hacerlo desde la infancia. La adquisición de un buen hábito en la infancia resultará más barata y beneficiosa para la salud que una intervención en adolescencia o en la edad adulta.
Como última reflexión me gustaría decir que la obesidad conlleva una monitorización nutricional y un esfuerzo por parte del paciente y también por parte de los profesionales implicados en su cuidado. Hay que hacer ver al paciente que el inicio del tratamiento está en él mismo y no en los profesionales que le atienden. Sin una disposición para el cambio adecuada y una implicación multidisciplinar de los servicios de salud, el engranaje del tratamiento al sobrepeso y la obesidad no se puede poner en funcionamiento.
Anexos
Figura 1. Distribución de la prevalencia de la obesidad por áreas geográficas y sexo. Estudio DORICA.
Figura 2. Riesgo relativo de presentar comorbilidades asociadas al exceso de peso y a la distribución del tejido adiposo. Consenso SEEDO
|
|
IMC (Kg/m2) |
Grado obesidad |
Perímetro de cintura Varón < 102 cm Mujer < 88 cm |
Perímetro de cintura Varón > 102 cm Mujer > 88 cm |
|
Normopeso |
18,5-24,9 |
- |
Normal |
Ligeramente aumentado |
|
Sobrepeso |
25-29,9 |
- |
Aumentado |
Alto |
|
Obesidad |
30-34,9 |
I |
Alto |
Muy alto |
|
Obesidad |
35-39,9 |
II |
Muy alto |
Muy alto |
|
Obesidad Mórbida |
> 40 |
III |
Muy alto |
Muy alto |
Figura 3. Programa de Obesidad con respecto a Historia Electrónica en Atención Primaria de Canarias.
Figura 4. Obesidad y sobrepeso en menores de 22 años. Canarias Vs España
Figura 5. Evolución de prevalencia de la Obesidad según ENS
Figura 6. Evolución de prevalencia de sobrepeso según ENS
Figura 7. Evolución de prevalencia de obesidad infantil según ENS
Figura 8. Evolución de prevalencia de sobrepeso infantil según ENS
Figura 9. Pacientes incluidos en Historia Electrónica de AP en Programa de Obesidad y programa de Diabetes.
Figura 10. Pacientes Mayores de 14 años incluidos en Historia Clínica Electrónica con Obesidad y DM asociada VS Pacientes entre 0 y 14 años con Obesidad. En Zonas Básicas de Salud de Granadilla de Abona y San Miguel de Abona. Tenerife.
Tabla 1. Alteraciones asociadas a la obesidad
Enfermedad cardiovascular arteriosclerótica
- Cardiopatía isquémica
- Enfermedad cerebrovascular
Otras alteraciones cardiorrespiratorias
- Insuficiencia cardíaca congestiva
- Insuficiencia ventilatoria
- Síndrome de apneas obstructivas del sueño
Alteraciones metabólicas
- Resistencia a la insulina y diabetes tipo 2
- Hipertensión arterial
- Dislipemia aterógena
- Hiperuricemia
Alteraciones de la mujer
- Disfunción menstrual
- Síndrome de ovarios poliquísticos
- Infertilidad
- Aumento del riesgo perinatal
- Incontinencia urinaria
Digestivas
- Colelitiasis
- Esteatosis hepática
- Esteatohepatitis no alcohólica, cirrosis
- Reflujo gastroesofágico, hernia de hiato
Músculo-esqueléticas
- Artrosis
- Lesiones articulares
- Deformidades óseas
Otras alteraciones
- Insuficiencia venosa periférica
- Enfermedad tromboembólica
- Cáncer (mujer: vesícula y vías biliares, mama y endometrio en
posmenopausia; hombre: colon, recto y próstata).
- Hipertensión endocraneal benigna
- Alteraciones cutáneas (estrias, acantosis nigricans, hirsutismo,
foliculitis, intertrigo)
- Alteraciones psicológicas
- Alteraciones psicosociales
- Disminución en la calidad de vida
- Trastornos del comportamiento alimentario
Bibliografía.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA OBESIDAD Y CONSECUENCIAS DE MORBIMORTALIDAD ALIMENTACIÓN Y SALUD: LA OBESIDAD COMO FACTOR DE RIESGO OBESIDAD INFANTIL. LA IMPORTANCIA DE LA PREVENCIÓN OBESIDAD: INCIDENCIA, BENEFICIOS DEL EJERCICIO FÍSICO Y UNA DIETA EQUILIBRADA LA OBESIDAD VISTA BAJO EL MICROSCOPIO EL CÁNCER DE MAMA Y LA SEXUALIDAD EL DUELO EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA MENOR EN ATENCIÓN PRIMARIA. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO: ENFERMEDAD Y MANEJO DEL DOLOR ARTICULAR EN PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO CASO CLÍNICO - TRATAMIENTO ÚLCERA DE MARTORELL CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL CORDÓN UMBILICAL
SEDACIÓN PALIATIVA EN EL PACIENTE EN SITUACIÓN TERMINAL EL PACIENTE AGRESIVO Y LA CONDUCTA MÉDICA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA LA INCONTINENCIA URINARIA. SEDENTARISMO E HIPERTENSIÓN
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