Revistas / NPunto Volumen II. Número 15. Junio 2019 / Rcp Básica Y Desfibrilación Externa En El Paciente Adulto En Situaciones Especiales

Rcp Básica Y Desfibrilación Externa En El Paciente Adulto En Situaciones Especiales


María Corral Fernández

Grado en Enfermería por la Universidad de Cádiz, en Julio de 2016. Hospital Virgen del Camino en Sanlúcar de Barrameda. Cádiz.

Introducción

La reanimación cardiopulmonar (RCP) se define como “el conjunto de maniobras estandarizadas y destinadas a revertir la parada cardiorrespiratoria (PCR), sustituyendo la función cardíaca y la respiratoria con el fin de restablecer la actividad natural de estos órganos, con el fin de evitar el daño neurológico del paciente” (1).

La PCR es la situación clínica que conlleva un mayor riesgo vital para un paciente, por lo que requiere una asistencia rápida y eficaz para conseguir la recuperación de las funciones respiratorias y circulatorias de la víctima, sin secuelas neurológicas. Para ello es necesario una atención integral, lo que conocemos como cadena de supervivencia y que engloba desde la activación del sistema de emergencias y maniobras de soporte vital básico (SVB) por los testigos de la parada, hasta las medidas de soporte vital avanzado (SVA) y cuidados post-resucitación por los equipos de emergencias extrahospitalarias. La PCR es más frecuente en el medio extrahospitalario y constituye en los países desarrollados un problema de salud pública, tanto por la incidencia como por la mortalidad (2).

Se estima que solo en España se producen anualmente 18.000 PCR en los hospitales y 50.000 más a nivel extrahospitalario entre todas las causas, que originan hasta el 10% del número total de fallecidos. La supervivencia global de las PCR extrahospitalarias es del 10,1% en España y del 10,7% en Europa. Viene determinada principalmente por el tiempo entre la parada cardiaca y la alerta al sistema de urgencias, el inicio de la reanimación cardiopulmonar (RCP) y la desfibrilación. La asistencia por unidades de vigilancia intensiva (UVI) móviles es fundamental, ya que llevan a cabo el soporte vital avanzado, siguiente eslabón de esta cadena de supervivencia, y comienzan los cuidados postreanimación (3).

La incidencia de muerte súbita en nuestro país es de 60 casos al año por 100.000 habitantes. Por otra parte, la supervivencia de un paciente tras una PCR está relacionada con diferentes factores, uno de ellos es que la parada sea presenciada y que el testigo inicie maniobras de soporte vital. Numerosos estudios demuestran que la realización de maniobras de reanimación cardiopulmonar por los testigos mejora la supervivencia, pero sólo en el 25% de las paradas cardiacas extrahospitalarias (PCR-EH) presenciadas, en las mejores series, se realizan maniobras de reanimación cardiopulmonar. En España se producen por infarto agudo de miocardio más de 25.000 muertes anuales antes de que el paciente pueda recibir asistencia sanitaria (2).

Para tratar de mejorar la supervivencia libre de secuelas de la PCR-EH, los servicios de emergencias médicas (SEM) han tratado de adoptar medidas que refuercen los eslabones de la cadena de supervivencia, en base a las condiciones y circunstancias presentes en cada comunidad. Por ello, en nuestra sociedad ha adquirido más importancia durante estos últimos años la atención inicial urgente in situ por personal de Atención Primaria, independientemente del personal de urgencias hospitalarias o del personal de emergencias extrahospitalarias (061, SUMMA112, etc.), y la implantación cada vez mayor de un desfibrilador externo semiautomático (DESA), utilizado por personal no sanitario para poder con ello desfibrilar en el menor espacio de tiempo, contribuyendo así a una mayor supervivencia (4).

La importancia del factor tiempo en la eficacia de la RCP hace que el adjetivo precoz esté presente en todos los elementos. Cuando la RCP básica se aplica dentro de los primeros 4 min y la avanzada en 8 min, la supervivencia alcanza el 43%, manteniendo los 4 min para la iniciación de la básica y retrasando hasta los 16 min la avanzada, la proporción de éxitos se reduce al 10%. El retraso en la iniciación de la RCP básica más allá de los 4-5 min hace muy improbable la supervivencia (5).

Las técnicas que componen la RCP Básica son en su mayoría comunes, independientemente de la causa de la PCR, pero existen pequeñas pero importantes diferencias en determinadas situaciones especiales (ahogamiento, PCR en embarazadas, hipotermia…) que, al realizarse de forma adecuada, pueden determinar la supervivencia del individuo.

Justificación

Debido a la gran incidencia de la parada cardiorrespiratoria, la gravedad de sus posibles consecuencias y que afecta a personas de un amplio rango de edad, es esencial la adquisición de conocimientos y técnicas que permitan la realización de unas maniobras de resucitación tempranas y eficaces. La adquisición de estas aptitudes es de gran importancia no solo en el personal sanitario, sino también para el resto de la población, ya que actualmente menos de la mitad de las paradas cardiorrespiratorias extra hospitalarias recibe el tratamiento adecuado, lo que condiciona que la tasa de supervivencia en estos casos sea mínima. Es aquí donde cobra especial importancia el soporte vital y el seguimiento de la llamada “cadena de supervivencia”.

Desde un punto de vista clínico, la finalidad de este trabajo consiste en revisar los últimos avances en RCP básica y desfibrilación externa en general y centrándonos finalmente en determinadas situaciones especiales más desconocidas (embarazo, hipotermia, asma bronquial, etc.).

Desde el punto de vista docente, el trabajo nos ayudará a adquirir los conocimientos teóricos y el desempeño práctico necesarios para maximizar la efectividad de las maniobras de RCP, siendo útil tanto para el profesional sanitario como el no sanitario.

A pesar de que existen multitud de guías de RCP disponibles y accesibles al personal sanitario y pese a las recomendaciones de actualizarse en cuanto a conocimientos y la adherencia a los protocolos, la capacitación para atender a pacientes en estas circunstancias es muy mejorable, sobre todo en situaciones inusuales. De igual manera, la educación impartida sobre este tema por centros docentes como institutos, universidades etc. es muy escasa, lo que explica la falta de preparación de la población en general.

La idea puede ser resumida en una frase de Peter J. Safar, promotor de la ventilación artificial como la conocemos hoy día: “La enseñanza de algo de RCP a todas las personas probablemente salve más vidas que la perfección obtenida por unos pocos”.

En este TFG pretendemos añadir un matiz a esta idea: no solo enseñar algo de RCP, si no que esta sea completa y de calidad.

Objetivos

OBJETIVO GENERAL

  • Realizar una revisión bibliográfica sobre las últimas recomendaciones sobre RCP básica y desfibrilación externa, con atención a determinadas situaciones especiales.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

  • Conocer el sistema de actuación en caso de PCR.
  • Describir los signos que permitan reconocer precozmente la PCR.
  • Describir el procedimiento de reanimación cardiopulmonar básica vigente.
  • Describir las particularidades de la RCP básica en determinadas situaciones especiales.

Metodología de búsqueda

Este trabajo se basa en una revisión bibliográfica descriptiva que proporcionará al lector toda la información y conocimientos necesarios a la hora de enfrentarse a determinadas situaciones en las cuales tenga que realizar una RCP básica para maximizar así su eficacia, en función de las últimas actualizaciones y avances.

Palabras Clave

Las palabras clave utilizadas para la búsqueda bibliográfica son: Reanimación cardiopulmonar, parada cardíaca extrahospitalaria, reanimación cardiopulmonar básica, desfibrilación eléctrica, parada cardiorrespiratoria y masaje cardíaco. Se utilizaron tal y como aparecen escritas, entre comas y sin incluir conectores.

Tras la especificación de las palabras clave, se adquirieron los descriptores específicos de ciencia de la salud (DeCS), utilizando para ello su propia base de datos DeCS para los descriptores en español (6) y MEsH para los descriptores en inglés (7) (Tablas 1 y 2).

TABLA 1. Especificación de las palabras clave en español y descriptor específico DeCS

PALABRAS CLAVE

DESCRIPTOR ESPECÍFICO CIENCIAS DE LA SALUD (DECS)

Reanimación cardiopulmonar

Resucitación cardiopulmonar

Parada cardíaca extrahospitalaria

Paro cardíaco extrahospitalario

Reanimación cardiopulmonar básica

Resucitación cardiopulmonar

Desfibrilación eléctrica

Cardioversión eléctrica

Parada cardiorrespiratoria

Paro cardíaco

Masaje cardíaco

Masaje cardíaco

TABLA 2. Especificación de las palabras clave en inglés y descriptor específico MEsH

PALABRAS CLAVE

MEDICAL SUBJET HEADINGS (MEsH)

Cardiopulmonary resuscitation

Cardiopulmonary resuscitation

Out-of-hospital cardiac arrest

Out-of-hospital cardiac arrest

Basic life support

Cardiopulmonary resuscitation

Electrical defibrillation

Electric countershock

Cardiac arrest

Heart Arrest

Heart massage

Heart massage

Definición de los descriptores DeCS

  • Resucitación Cardiopulmonar: Sustitución artificial de la acción cardíaca y pulmonar según está indicado para el paro cardiaco que se produce en el shock eléctrico, ahogamiento, paro respiratorio y otras causas. Los dos componentes principales de la resucitación cardiopulmonar son la respiración artificial y el masaje cardiaco a tórax cerrado.
  • Paro cardíaco extrahospitalario: Ocurrencia de paro cardíaco en un individuo cuando no hay ningún acceso a equipamiento o personal médico. 
  • Cardioversión eléctrica: Corriente eléctrica aplicada al corazón para dar fin a una alteración de su ritmo (arritmias cardiacas)
  • Paro cardíaco: Cese de las pulsaciones cardíacas o contracción miocárdica. Si tratado en algunos minutos, este paro cardíaco puede ser revertido en la mayor parte de las veces al ritmo cardíaco normal y circulación eficaz. 
  • Masaje cardíaco: Compresión rítmica del corazón mediante presión, que se aplica manualmente sobre el esternón (masaje cardíaco cerrado) o directamente al corazón por una abertura en la pared torácica (masaje cardíaco abierto). Se efectúa para reinstaurar y conservar la circulación.

Bases de Datos Consultadas

Para la búsqueda bibliográfica se ha hecho uso de las bases de datos de ciencias de la salud Medline Plus, PubMed, SciELO, Scopus, ScienceDirect, Cuiden, Dialnet, Elsevier y el metabuscador Google Scholar. Además, se consultaron las publicaciones del “ERC” (Consejo Europeo de Resucitación), “CERCP” (Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar) y “AHA” (American Heart Association).

Estrategia de Búsqueda

Los límites temporales de búsqueda han sido establecidos entre los años 2009 y 2015, y se ha optado por limitarlo a información en español, incluyendo textos de origen nacional de otros países de habla hispana y documentos procedentes de países con diferentes lenguas con traducción al español disponible.

  • Criterios de Inclusión: La bibliografía incluida ha sido minuciosamente elegida entre los artículos con menos de 6 años de antigüedad (2011) y con marcada relación con el tema. Destacan aquellos artículos traducidos al español con versión original en inglés, como son revistas médicas con referencias científicas, estudios analíticos y guías de instituciones nacionales e internacionales sobre reanimación cardiopulmonar.

Se obtuvieron 82 artículos, de los cuales se desecharon 40 por considerar que la relación con el tema era demasiado superficial, también se omitieron aquellos documentos que se basaban en artículos anteriormente revisados e incluidos. Finalmente se seleccionaron los 48 restantes para llevar a cabo una revisión que permita identificar las mejores prácticas en la atención al paciente en parada cardiorrespiratoria.

  • Criterios de Exclusión: La bibliografía excluida ha sido aquella que no cumplía los requerimientos necesarios para alcanzar los objetivos propuestos, artículos anteriores a 2011 que se encontraban fuera de los límites establecidos, con poca relevancia o que tocan el tema muy superficialmente y artículos de los que se dispone una versión más actualizada en función a las nuevas recomendaciones, además de aquellos que carecían de base científica, en especial los obtenidos de metabuscadores.

Desarrollo

FISIOPATOLOGÍA DE LA PARADA CARDÍACA

¿QUÉ ES LA PCR?

La parada cardiorrespiratoria (PCR) es una “situación clínica que cursa con interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la circulación y de la respiración espontáneas”, según la definición del Plan Nacional de RCP (3).

Esta definición excluye, por lo tanto, a personas que fallecen por la evolución de una enfermedad terminal o por el propio envejecimiento biológico (8).

La no resolución de la PCR desde su instauración lleva, irremediablemente, a la muerte biológica por anoxia tisular debido a la detención de la circulación sanguínea.

El paro respiratorio hace que la función cardiaca se detenga en un tiempo aproximado de 2 minutos, de igual manera, la parada del corazón hace que la respiración se vaya lentificando poco a poco para acabar deteniéndose del todo al cabo de 30-60 segundos. Tanto las paradas cardíacas como respiratorias suelen estar provocadas por causas diversas, pero el cese de cualquiera de ella de manera independiente suele conllevar, inevitablemente, la detención de la otra, es por lo tanto que, en el momento de la asistencia, se trata como una entidad única denominada PCR (1).

Desde la “Conferencia de Utstein” el concepto de Muerte súbita y Parada Cardiorrespiratoria (PCR) suelen usarse como sinónimos. Ambos son conceptos establecidos en torno a un mismo fenómeno, aunque el concepto de muerte súbita tiene un enfoque fundamentalmente epidemiológico, y el de PCR es de orientación clínica (5).

ETIOLOGÍA DE LA PCR.

La mayoría de las PCR en el adulto son de origen cardíaco. Las provocadas por enfermedades cardíacas presentan en un 80% un contexto de cardiopatía isquémica, una ateroesclerosis coronaria como desencadenante principal de ésta, dando lugar a procesos de taquiarritmias ventriculares fatales. Como segunda y tercera causa, respectivamente, se encuentran miocardiopatías y alteraciones electrofisiológicas, de alteraciones relacionadas con la muerte súbita.

Sin embargo, existen otros tipos de enfermedades que pueden provocar una PCR en pocos minutos y hacer que se confunda en los primeros momentos con una muerte súbita de origen cardiológico. Algunas enfermedades neurológicas, pulmonares y traumáticas se encuentran estrechamente relacionadas con la muerte súbita de origen desconocido (Tabla 3).

TABLA 3. Causas de muerte súbita.

Cardiológicas

Ateroesclerosis coronaria, miocardiopatías, alteraciones electrofisiológicas.

Respiratorias

Infecciones, obstrucción de la vía aérea, asma bronquial hiperagudo, etc.

Neurológicas

Convulsiones, con aumento de la actividad simpática, epilepsia, ICTUS, etc.

Traumatológicas

Trauma craneal, abdominal, torácica (daño miocárdico/ Inducción arritmias).

Otras

Disección aórtica, rotura de aneurismas, TEP, hiper/hipotiroidismo, tóxicos, etc.

Aunque tendemos a ver la PCR como un fenómeno eléctrico, en la mayoría de las ocasiones ocurre por la interacción de un sustrato anatómico-funcional permanente, con factores desencadenantes transitorios, como son las alteraciones electrolíticas o el estrés. Podemos afirmar que generalmente confluyen diversos factores al mismo tiempo para que se dé la arritmia grave. Esto explica que, a pesar de la asiduidad de los factores de riesgo de muerte súbita, el fenómeno sea relativamente infrecuente en relación con la incidencia de dichos factores, ya que para que un solo factor pueda ser responsable, debería ser de gran entidad. De manera que, aun incidiendo sobre corazones previamente sanos, pueden desencadenar una PCR en ausencia de cofactores (1,5,9).

RITMOS CARDÍACOS EN LA PCR.

Durante las maniobras de RCP, uno de los principios básicos, es determinar el ritmo que está provocando la PCR. Ya que, la efectividad de las medidas a tomar y el pronóstico final están estrechamente relacionados con la prontitud en la que se establezca la identidad de dicho ritmo.

Dentro del planteamiento inicial de la PCR, determinamos cuatro ritmos, que a su vez podemos identificar como desfibrilables o no desfibrilables (Tabla 4). Se consideran como ritmo desfibrilable, a aquellas arritmias las cuales son susceptibles de aplicar terapia eléctrica (desfibrilación) mediante un monitor desfibrilador o cualquier otro dispositivo destinado a dicho uso. Siendo este tipo de arritmias las de mejor pronóstico durante la PCR, sin embargo, el retraso en el diagnóstico y tratamiento de cualquiera de estos ritmos, producen la transformación de un ritmo desfibrilable a uno que no lo es, generalmente la asistolia (9, 10).

TABLA 4. Ritmos de parada cardiorrespiratoria.

Ritmos desfibrilables

  • Fibrilación ventricular (FV)
  • Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP)

Ritmos no desfibrilables

  • Asistolia
  • Actividad eléctrica sin pulso (AESP)

La gran mayoría de casos de muerte súbita de origen cardíaco se dan en un entorno de cardiopatía isquémica, ya sea conocida o no, desencadenando procesos de taquiarritmias ventriculares. Siendo la fibrilación ventricular (FV), la arritmia responsable de la mayoría de los casos (9).

  1. Ritmos desfibrilables:
    • Fibrilación ventricular (FV): Diversos estudios muestran que el porcentaje de pacientes en PCR que presentan FV, llega a ser tan elevada como un 59-76%, lo que la convierte en la arritmia más frecuente.

Se caracteriza por presentar un ritmo ventricular rápido, irregular y de morfología caótica, que llevan irremediablemente a una asistolia y por consecuencia a la muerte del individuo, debido a la pérdida total de la contracción miocárdica (Figura 1).

El tratamiento recomendado y más efectivo para la PCR por FV, es la RCP inmediata por testigos y la desfibrilación eléctrica precoz, tan pronto como se diagnostique la arritmia. Las posibilidades de éxito de la RCP en FV son muy elevadas, rondan del 16% al 74%, esta última cifra se presenta en pacientes que son desfibrilados en un tiempo menor a 3 minutos (11,12,13).

    • Descripción: C:UsersmariaDesktopTFGIMAGENES	vsp.jpg

      Figura 2. Fragmento de ECG que muestra una TVSP.

      Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP): Junto con la FV es causante de al menos la mitad de las muertes súbitas cardíacas. Se caracteriza por presentar un ritmo ventricular rápido y habitualmente regular, la ausencia de respiración y pulso hace que se deban comenzar las maniobras lo más precozmente posible y realizar una desfibrilación temprana en el momento que se diagnostique el ritmo (10) (Figura 2).   
  1. Ritmos no desfibrilables:
    • Asistolia: Consiste en la ausencia total de actividad eléctrica a nivel del miocardio, la podemos ver en el electrocardiograma representada como una línea isoeléctrica plana, es considerado como el ritmo comúnmente más detectado tras la aplicación del desfibrilador externo semiautomático (DESA) (10) (Figura 3).

Figura 3. Fragmento de ECG que muestra una Asistolia.

Descripción: C:UsersmariaDesktopTFGIMAGENESasistolia.jpg Ante este tipo de ritmo, no es recomendable aplicar desfibrilación, únicamente RCP por compresiones y ventilación. Manteniéndose los esfuerzos del reanimador de 15-20 minutos, si no hay cambios en el ritmo, ya que el choque eléctrico puede disminuir la expectativa de supervivencia del individuo, debido a la baja probabilidad de recuperación que posee el miocardio. Las posibilidades de éxito de la RCP en la asistolia son muy escasas, rondando el 1%, a no ser que la causa desencadenante o mantenedora de la situación sea fácilmente reversible.

Es importante conocer que tanto la FV como la TVSP evolucionan hacia asistolia si no se logra reiniciar una actividad eléctrica organizada, por lo que este ritmo es considerado como un marcador de mal pronóstico (5,11,14).

    • Actividad eléctrica sin pulso (AESP): Se conoce también como disociación electromecánica (DEM) y se define como una PCR en presencia de actividad eléctrica cardíaca organizada, asociada a pulso palpable que carece de actividad mecánica (ausencia de contractibilidad miocárdica), se caracteriza porque puede presentarse como cualquier arritmia y no es tratable con la desfibrilación, por lo que deberán usarse las maniobras de RCP con el fin de recobrar la contractibilidad cardíaca.

Es importante, al igual que el resto de ritmos, determinar la causa que provoca la PCR, aunque la AESP está causada a menudo por condiciones reversibles, la supervivencia es improbable, a no ser que sea tratada si esas condiciones son identificadas y corregidas, de manera efectiva. Junto con la asistolia se asocia a un mal pronóstico y escasa supervivencia (12,13).

 RCP BÁSICA Y DESFIBRILACIÓN EXTERNA

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Algunos autores refieren que las primeras prácticas de RCP se remontan al siglo 3000 a.c, describiéndose en diferentes documentos, pertenecientes a diversas culturas, mediante multitud de técnicas. Estas técnicas han seguido el camino de la “brujería” y la “magia”, pasando por la intuición, el esfuerzo del investigador y hasta la estafa.

Los métodos de reanimación utilizados entre las décadas de 1500 a 1900 consistían en métodos imaginativos, pero poco efectivos, entre ellos estaban: la insuflación rectal de humo, colocar cenizas, agua o excrementos de animales calientes en el abdomen, colgar a la víctima de las piernas y balancear a la víctima en un tonel o en un caballo como técnica de compresión torácica mediante el trote, para así recuperar la vida (15).

Descripción: C:UsersmariaDesktopTFGIMAGENESpadres rcp.jpg En 1947 Claude Schaeffer Beck concluyó que el uso de descargas eléctricas para contrarrestar la fibrilación y restablecer el ritmo normal del corazón, consiguiendo revivir con éxito a un paciente por primera vez. Pero no fue hasta 1966 cuando se introdujo el primer desfibrilador móvil, en el Hospital Royal Victoria en Belfast, siendo los médicos que asistían esta ambulancia, los primeros en realizar una desfibrilación prehospitalaria con éxito. En cambio, la primera desfibrilación efectuada por técnicos de emergencias médicas sin la presencia de médicos no fue realizada hasta 1969, en Portland (Oregon), finalmente se introducen los DEA en los servicios de emergencias médicas hacia 1988(16,19).

Figura 4. Padres de la RCP. Dres. Kouwenhoven, Knikerbocker y Jude.

Es a principios de la década de los cincuenta cuando los doctores Kouwenhoven, Knikerbocker y Jude descubrieron las ventajas de la compresión torácica junto la desfibrilación externa para provocar la circulación artificial y reiniciar un corazón parado, ya que, cuando se detectaba un paro cardíaco, se realizaba la reanimación a tórax abierto (Figura 4).

La primera reanimación por paro cardiaco emergente a tórax abierto fue realizada por Kristian Igelsrud en 1901 en Noruega, siendo el primer clínico en conseguir un satisfactorio pronóstico.

Pero no es hasta 1960 cuando el Dr. Peter J. Safar redescubrió la vía aérea, la inclinación de la cabeza y la elevación de la barbilla (Etapa A) junto con la respiración “boca a boca” (Etapa B). Escribiendo el libro ABC de la reanimación:

  1. Airway o vía aérea
  2. Breathing o respiración
  3. Chest Compression o compresiones torácicas.

Ésta última (Etapa C) se basa en las experiencias de los doctores Kouwenhoven, Knikerbocker y Jude, estableciendo así la base para la formación de masas en la RCP, tal y como la conocemos hoy en día. Este sistema ABC fue posteriormente adoptada por la American Heart Association (AHA), que promulga las normas de RCP desde 1973 (16,18). Fue en ese mismo año cuando se presentó el primer maniquí con el que practicar estas técnicas y facilitar la enseñanza de los reanimadores. Desde entonces, la formación en técnicas de resucitación ha sido una actividad en continuo crecimiento, sobre la que se han desarrollado innumerables estudios científicos para evaluar las diversas técnicas y su efecto sobre la recuperación de las víctimas (19).

A partir las anteriores recomendaciones propuestas por la AHA, nació en 1991, el concepto de cadena de supervivencia, cuyos cuatro eslabones representas las diferentes etapas del manejo de un paciente en parada cardíaca: Alerta por un primer testigo, masaje cardíaco externo (MCE), desfibrilación y reanimación especializada. Es a partir de entonces, cuando se completa la cadena de supervivencia con un quinto eslabón representado por la atención especializada tras la PCR, actualmente, la ausencia de un único eslabón elimina cualquier esperanza de éxito de la RCP (20).

En el año 2000 tuvo lugar la primera conferencia del ILCOR (International Committee on Resucitation) para la elaboración de unas guías internacionales únicas, pero cada organización se encargó de publicar sus propias guías, por lo que el objetivo de unas guías de RCP únicas, aún no ha sido alcanzado. Esto es debido a que las variaciones locales en recomendaciones de tratamiento son inevitables, como consecuencia de las diferencias epidemiológicas, modelos sanitarios muy diversos, factores culturales y económicos. Un claro ejemplo es que mientras en Europa las ambulancias asistidas por médicos son comunes, en Norteamérica son asistidas por personal paramédico, lo que hace inevitable que se reflejen diferencias en las guías de resucitación (21, 22).

En el año 2010 se celebró el 50 aniversario de la primera publicación médica que atestiguaba la supervivencia de un paciente en parada cardíaca gracias a la realización de compresiones a tórax cerrado. A raíz de esta publicación se propusieron recomendaciones internacionales para el manejo de los paros cardíacos y de las situaciones que pueden conducir al paro cardíaco, que hoy día, se actualizan regularmente, cada cinco años (20).

MEDIDAS ANTE UNA PARADA CARDÍACA.

Cadena de supervivencia:

Como hemos explicado en apartados anteriores, la PCR es la situación clínica que conlleva un mayor riesgo vital, por lo que la asistencia ha de ser rápida y eficaz, de manera que podamos revertir la situación recuperando las funciones respiratorias y circulatorias del paciente, sin secuelas neurológicas. Por ello es necesario, que la atención sea integral y que englobe desde la activación del sistema de emergencias hasta los cuidados post-resucitación, conformando lo que podemos identificar como cadena de supervivencia, dividida secuencialmente en cinco eslabones (2) (Figura 5).

  1. Reconocimiento precoz de la situación de emergencia y la activación de los servicios de emergencias médicos (SEM).
  2. RCP básica precoz.
  3. Desfibrilación temprana.
  4. Soporte vital avanzado (SVA), realizado por los SEM.
  5. Descripción: C:UsersmariaDesktopTFGIMAGENESimage002.jpg

    Figura 5. Cadena de supervivencia compuesta por los cinco eslabones bien diferenciados.

    Cuidados post-resucitación.

 A pesar de que todos los eslabones de la cadena son complementarios y esenciales para una RCP exitosa, en este trabajo se pretende incidir sobre los tres primeros, por considerar que son aquellos sobre los cuales resulta más fácil influir y por ser realizables de forma aceptable por personas con escasa formación sanitaría, que en la mayoría de los casos, suele ser la que presencia una PCR-EH. La capacidad de reaccionar en primera instancia ante una PCR, es de enorme importancia, ya que los SEM suelen tardar en llegar al lugar del incidente entre 8 y 10 minutos y las probabilidades de supervivencia del paciente si no recibe atención en los primeros 4-5 minutos son, en la mayoría de los casos, remotas. 

La cadena de supervivencia resume los pasos vitales necesarios para llevar a cabo una RCP exitosa, estas acciones incluyen el reconocimiento precoz de la situación de emergencia y la activación de los servicios de emergencias médicos (SEM), RCP precoz, desfibrilación temprana, el soporte vital avanzado (SVA) realizado por los SEM y los cuidados post-resucitación del paciente (23).

  • Reconocimiento precoz de la situación de emergencia y la activación de los servicios de emergencias médicos (SEM):

La cadena de supervivencia se pone en marcha en el momento en que un primer testigo reconoce la situación de PCR y alerta a los SEM, es muy importante que la población general se encuentre preparada, ya que debe advertir los signos y síntomas del paro cardíaco (1). Existe un número único para toda Europa el 112, en España se utiliza también el 061 como teléfono de emergencias sanitarias, cuando el testigo llama para alertar sobre la situación deberá en primer lugar identificarse y explicar claramente lo que le está sucediendo al paciente, el lugar concreto donde se encuentra y si va a realizar maniobras de RCP, pero lo más importante es seguir las indicaciones del teleoperador que le atiende y no colgar nunca el teléfono (23). Son de vital importancia que los protocolos de RCP telefónica, impartidos por los centros de coordinación de urgencias y emergencias de nuestro país para promover la colaboración y ayudar a los testigos a aplicar medidas de RCP básica, sean claros, homogéneos y sencillos, ya que estos no siempre poseen conocimientos sobre la situación (24).

  • RCP básica precoz:

El conjunto de medidas destinadas a revertir el paro cardíaco se denomina reanimación cardiopulmonar (RCP), que realizada de forma precoz conforma el segundo eslabón de la cadena de supervivencia, en ocasiones, este término tiende a ser sustituido por el de soporte vital básico (SVB), aunque tiene un carácter más amplio (5). La RCP básica realizada por un primer interviniente es crucial para la persona que sufre el paro cardíaco, numerosos estudios nos muestran que puede llegar a duplicar o incluso triplicar la tasa de supervivencia frente a una RCP no iniciada a tiempo por los testigos del suceso (1, 23).

En las últimas guías de RCP actualizadas está indicado, que los reanimadores sin conocimientos previos, deberán realizar la RCP únicamente con compresiones torácicas ante una víctima de paro cardíaco adulta, hasta la llegada del desfibrilador (siguiente eslabón en la cadena), de reanimadores mejor entrenados o de los SEM (13, 25).

  • Desfibrilación temprana:

Si un reanimador es testigo de un PCR-EH y hay un desfibrilador externo semi/automático (DESA/DEA) disponible, inmediatamente in situ, debe iniciar la RCP con compresiones torácicas y utilizar el DEA lo antes posible, cuando el dispositivo así lo indique, completando el tercer eslabón de la denominada cadena de supervivencia (25).

Como hemos comentado en apartados anteriores, la principal causa que provoca dicho paro es la FV/TVSP, arritmias responsables de hasta un 80% de las PCR-EH, cuyo único tratamiento efectivo es la desfibrilación eléctrica aplicada con un desfibrilador. Este tratamiento se vuelve efectivo para recuperar un ritmo cardíaco eficaz, cuando es efectuada antes de los 5 primeros minutos de evolución, llegando a tasas de supervivencia tan altas como un 50-70%, después de los 10 minutos, la tasa de supervivencia es nula(17,26).

Actualmente, el desarrollo tecnológico del DESA, ha permitido aplicar esta técnica de manera sencilla y segura por personal no relacionado con los servicios sanitarios, tan solo con un entrenamiento muy simple en el cual se deben seguir unas directrices que entran en el conjunto de maniobras que conforman la RCP básica (1).

  • Soporte Vital Avanzado (SVA), realizado por los SEM:

Los resultados obtenidos a raíz de las maniobras de RCP básico, junto a la terapia eléctrica, deben asociarse a las técnicas de SVA realizadas por los SEM. Este cuarto eslabón lleva a cabo el manejo avanzado de la RCP, que incluye métodos como la canulación venosa, administración de fármacos, intubación orotraqueal (IOT), etc. Junto con la estabilización del paciente, poniendo en marcha medidas enfocadas hacia su recuperación y traslado a una unidad de cuidados intensivos (UCI) en la que se beneficiará de los cuidados post-reanimación (1, 9).

  • Cuidados post-resucitación:

Este último eslabón fue incluido en las recomendaciones de ILCOR y ERC 2010 como entidad independiente, ya que anteriormente se incluía en el SVA. Las bases de estos cuidados se enfocan al soporte neurológico, cardiopulmonar, intervención coronaria percutánea e hipotermia terapéutica, para recuperar los daños producidos por el denominado síndrome posparada (SPP), todas estas actuaciones se llevan a cabo dentro de la UCI en un entorno hospitalario. La intensidad y gravedad de las manifestaciones clínicas del SPP guardan relación directa con la duración del intervalo de la parada cardíaca súbita y las maniobras de RCP, así como el tiempo transcurrido hasta que al paciente se le realizan las maniobras de reanimación (1).

Valoración primaria

Uno de los errores habituales a la hora de atender a un paciente que ha perdido de manera súbita el conocimiento y se encuentra en una situación crítica, es dejarnos llevar por la ansiedad que nos genera la situación y las presiones del entorno, como pueden ser los espectadores, familiares, etc. Por lo que para evitar esta situación es importante realizar una buena valoración inicial. 

La valoración primaria es la manera de identificar de la forma más precoz, aquellas situaciones que suponen un riesgo vital para un paciente, ante todo, como primera actuación hay que garantizar la seguridad del reanimador, víctima y testigo.

Esta valoración se constituye como una secuencia lineal de pasos, que deberán ser correctamente evaluados y aplicados de forma rápida y secuencial, para dar solución a la situación que pone en compromiso la vida del paciente (1)

El siguiente paso tras garantizar seguridad, sería pedir ayuda adicional, lo cual incluye alertar a los SEM. Es importante destacar que los primeros pasos de comprobación de respuesta, apertura de vía aérea y llamadas al operador de emergencias médicas, pueden realizarse de forma simultánea o en sucesión rápida. Ya que, aquellas personas que no saben reconocer la parada cardíaca y comenzar la RCP, no serían conscientes de estas recomendaciones, por lo tanto, requieren asistencia del operador telefónico (13)

El primer paso de la valoración de un paciente, debe ser el estado de consciencia, ya que una persona consciente ofrece una información breve pero muy útil, sobre todo nos indica que dicha persona se encuentra respirando y tiene pulso. En caso contrario se suele utilizar la escala AVDN (Alerta, Verbal, Dolor, No responde), con el fin de determinar el nivel de consciencia y la capacidad de respuesta a estímulos externos del paciente. Con esta escala, clasificamos el estado de conciencia del paciente en cuatro niveles (1)

  • Alerta: El paciente responde de forma adecuada y rápida, la valoración en este punto incluye averiguar si se encuentra o no orientado, mediante preguntas muy sencillas. 
  • Verbal: Aparentemente el paciente no responde de forma espontánea, pero si lo hace mediante estímulos verbales o sonoros, presenta un estado de somnolencia. 
  • Dolor: El paciente no responde ante los estímulos verbales y se encuentra estuporoso, pero si responde ante estímulos táctiles o dolorosos, como pueden ser un pellizco, la estimulación esternal o la presión mastoidea, entre otros. 
  • No responde: El paciente no responde a ninguno de los estímulos que se le aplican, ya sean verbales o dolorosos, por lo que consideramos que el paciente se encuentra en un estado de inconsciencia. 

Una vez valorado el nivel de consciencia, la RCP básica o SVB, incluyen una serie de maniobras, descritas por la regla nemotécnica del "A-B-C" de la reanimación, aunque las últimas revisiones de la AHA y ERC proceden al cambio de la secuencia "A-B-C" por "C-A-B" cuando la PCR sea atendida por un único reanimador, iniciando las compresiones torácicas antes que las ventilaciones de rescate, ya que en muchas ocasiones, las compresiones torácicas se veían retrasadas por las tentativas de liberación de la vía aérea o por el tiempo utilizado para recuperar un dispositivo de protección para el primer testigo, lo que era fatal para la supervivencia. Así el paso a la secuencia "C-A-B" permite un inicio más precoz de las compresiones torácicas, acortando así el tiempo transcurrido hasta la primera compresión y mejora la probabilidad de éxito de la desfibrilación (25, 27, 28). En diversos estudios, podemos encontrar que a la regla "A-B-C" se le añade la letra "D", perteneciente a la desfibrilación temprana, pero esto último no está establecido en las guías más actuales como parte de la valoración primaria, sino que se incluye en la denominada cadena de supervivencia descrita en el apartado anterior (5)

  • Valoración de la circulación y control de hemorragias ("C"): En este punto de la valoración se debe comprobar la presencia o no de pulso palpable, la zona más precisa es la arteria carótida y se ha de palpar, al menos durante 5 segundos antes de decidir que no hay pulso y comenzar las compresiones torácicas. Varios estudios defienden que la palpación del pulso es un método poco fiable para confirmar la ausencia de circulación, cuando es realizada por los primeros testigos e incluso en ocasiones, también puede ser confuso para los profesionales sanitarios, por lo que se recomienda que el personal no acostumbrado a la palpación del pulso carotideo proceda a realizar RCP en el momento que detecte la ausencia de respiración espontánea o existan respiraciones agónicas (1, 20). Las compresiones torácicas generan un pequeño pero crucial flujo de sangre al cerebro y miocardio, aumentando la probabilidad de una desfibrilación exitosa, una técnica adecuada engloba: comprimir el pecho a una velocidad entre 100 y 120 compresiones por minuto (cpm) y a una profundidad de al menos 5 cm, nunca más de 6 cm, permitiendo que el pecho se expanda completamente después de cada compresión, deberá ser aproximadamente el mismo tiempo empleado en la compresión como en la relajación (12, 25).

Cabe destacar en este mismo punto, la importancia en advertir si el paciente presenta signos de hemorragias que puedan poner en riesgo la vida del mismo, en ese caso, se deberá aplicar medidas encaminadas a revertir la situación mediante presión directa o incluso el torniquete, con el fin de minimizar el tiempo de comienzo de la RCP (1)

  • Apertura y permeabilidad de la vía aérea ("A"): Una ventilación eficaz, no puede realizarse sin la garantía de que la boca, faringe y tráquea del paciente se encuentren permeables, por lo que se debe aflojar la ropa alrededor del cuello y comprobar si existen cuerpos extraños visibles en la boca, esto incluye restos de comida, vómito o incluso la dentadura postiza, por lo cual la principal actuación consistirá en retirarlos introduciendo uno o dos dedos en la boca del paciente (5)

En cualquier persona que se encuentre en un estado de inconsciencia, se debe sospechar una obstrucción de la vía aérea debido a la pérdida de tonicidad de la musculatura de la lengua, esto provoca que la lengua caiga hacia atrás y obstruya la entrada de aire a través de la glotis (Figura 6), lo que evita la correcta ventilación del paciente, en este caso, se colocará a la persona en posición supina para realizar la maniobra frente-mentón (Figura 7), recomendada por el ILCOR como técnica de primera elección para la apertura de la vía aérea, siempre que el paciente no se encuentre inconsciente a causa de un traumatismo. Dicha maniobra consiste en realizar una hiperextensión del cuello, de manera que evitaremos que la lengua caiga hacia atrás y obtendremos una vía aérea permeable, para ello colocaremos una mano en la frente del paciente y empujar con la palma de manera que la cabeza se incline hacia atrás, los dedos de la otra mano colocados en el mentón, deben ayudar a realizar este movimiento (1,12)

Descripción: C:UsersmariaDesktopTFGIMAGENESRCP-Figura-02.gif Descripción: C:UsersmariaDesktopTFGTFGorofaringe_ocluida.jpg

Figura 7. Maniobra frente-mentón para la apertura de la vía aérea en un paciente inconsciente.

 

Figura 6. Obstrucción de la vía aérea al caer la lengua sobre la orofaringe debido a la pérdida de conciencia.

  • Valoración de la respiración ("B"): Tras la apertura de la vía aérea se debe comprobar si existe o no respiración en el paciente. Para ello emplearemos una técnica muy sencilla basada en tres simples gestos, ver, oír y sentir (VOS).

Figura 8. Técnica “VOS” para valorar la respiración en un paciente inconsciente tras apertura de vía aérea.

Descripción: C:UsersmariaDesktopTFGIMAGENESver-oir-sentir.jpg El reanimador ha de posicionarse junto la cabeza del paciente y así observará si el tórax se eleva, escuchará si respira y notará el aire exhalado en la mejilla, esta maniobra ha de realizarse un mínimo de 5 segundos antes de decidir que no hay respiración (Figura 8). La valoración de la respiración por reanimadores poco entrenados, puede dar lugar a confusión, ya que la aparición de respiraciones agónicas (gasping) pueden interpretarse como movimientos ventilatorios, este tipo de respiraciones se presentan hasta en un 40% de las víctimas de PCR en los primeros minutos y se asocian a una mayor supervivencia si se reconocen como signo de parada cardíaca (5, 20, 23). Esto recalca la importancia de que los operadores telefónicos de emergencias, estén específicamente entrenados para identificar las respiraciones agónicas con jadeos/boqueos anormales, como signos de PCR y así ayudar a los testigos presenciales a reconocerlo, ya que es indicación de RCP inmediata (12, 25). Si una vez aplicada la maniobra frente-mentón y la técnica VOS, vemos que el paciente presenta buena respiración, pero se encuentra inconsciente, lo colocaremos en la posición lateral de seguridad (PLS), evitando la obstrucción de la vía aérea por caída de la lengua y una posible broncoaspiración (1) (Figura 9).

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Figura 9. “PLS” para paciente inconsciente que respira por sí mismo.

Colocación, secuencia y técnica para realizar el masaje cardíaco:

Como hemos comentado anteriormente, el conjunto de medidas destinadas a revertir el paro cardíaco se denomina RCP, en este apartado nos centraremos en la RCP básica (RCPB), aunque en ocasiones, ese término tiende a ser sustituido por el de soporte vital básico (SVB), de carácter algo más amplio (5). La RCPB emplea métodos muy sencillos, que incluyen la apertura de la vía aérea, ventilación boca a boca y masaje cardíaco, en una secuencia determinada que explicaremos a continuación.

La RCPB, es una maniobra que se emplea en pacientes en PCR con el fin de mantener la función circulatoria y respiratoria, mediante las compresiones cardíacas externas y aire espirado desde los pulmones del reanimador, intentando movilizar la sangre oxigenada hacia los órganos vitales. Se realiza sin ninguna clase de equipamiento, excepto accesorios para evitar el contacto directo boca-boca (1, 5). Es de vital importancia que los reanimadores se centren en mantener el flujo sanguíneo, concentrando sus esfuerzos en realizar un RCP de calidad reduciendo al mínimo las interrupciones relacionadas con la ventilación, desfibrilación y valoración del pulso. Ya que cada vez que las compresiones son interrumpidas, el flujo sanguíneo cesa, por lo que siempre que haya más de un reanimador, mientras uno se centra en el paciente, el otro será quien busque ayuda y proporcione un DEA/DESA en el caso que sea posible (12).

 La secuencia recomendada a la hora de iniciar RCP ha de ser iniciada mediante compresiones torácicas, apertura de la vía aérea e insuflaciones (“C-A-B”) y siguiendo una relación de 30 compresiones y 2 insuflaciones (30:2) (1,29). Todo reanimador, experimentado o no, debería proporcionar compresiones a las víctimas de PCR y si además puede aplicar respiraciones de rescate, deberá hacerlo. Aunque en el caso de los reanimadores sin entrenamiento, debe realizar RCP únicamente con compresiones, hasta la llegada de un DEA o de reanimadores mejor entrenados, ya que resulta mucho más fácil para ellos, mientras que un operador telefónico de emergencias puede guiarles de manera más eficaz (12, 25).

Numerosos estudios muestran tasas de supervivencia similares en víctimas adultas de PCR cuando el procedimiento es realizado solo con compresiones, frente a RCP con compresiones y ventilaciones, antes de la llegada de los SEM, por otro lado, el resultado de la compresión torácica sin ventilación es significativamente mejor que no realizar ningún tipo de RCP. Sin embargo, para reanimadores con entrenamiento, se recomienda realizar compresiones junto las ventilaciones 30:2 (12, 25).

La calidad de la compresión torácica, incluso cuando es realizada por reanimadores bien entrenados y experimentados, se desvía notablemente de la profundidad, frecuencia y relación compresión-ventilación recomendadas, además de verse empeorada por interrupciones frecuentes. Esto es debido a la gran fatiga que produce en el reanimador, lo que se asocia con una disminución de su calidad en el tiempo, para ello se recomienda efectuar cambios en los reanimadores, a ser posible, cada 2 minutos con una interrupción lo más breve posible de las compresiones torácicas (20, 23).

Para la ejecución de la maniobra del masaje cardíaco, se ha de tener en cuenta una serie de pautas:

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Figura 11. Compresiones efectivas y de calidad que permitan la compresión y descompresión del tórax.

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Figura 10. Situación del reanimador para realizar la secuencia de RCP.

En primer lugar, se ha de colocar al paciente en decúbito supino, a ser posible, con el tórax al descubierto, sobre una superficie dura y firme. El reanimador se arrodillará junto al paciente a la altura del tórax, a una distancia que le permita realizar los movimientos necesarios del masaje cardíaco y las ventilaciones, de forma cómoda y sin tener que desplazarse (Figura 10). Cada compresión que se realice, ha de ser efectiva y de calidad, por lo que el reanimador deberá poner especial cuidado en la colocación de las manos, presión ejercida y recuperación del tórax hasta la descompresión (1, 8) (Figura 11).

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Figura 12. Punto de colocación de las manos para realizar una RCP de calidad.