Revistas / NPunto Volumen III. Número 25. Abril 2020 / Traumatismo Abdominal Grave: Biomecánica De La Lesión Y Manejo Terapéutico

Traumatismo Abdominal Grave: Biomecánica De La Lesión Y Manejo Terapéutico, NPunto Volumen III. Número 25. Abril 2020


Traumatismo Abdominal Grave: Biomecánica De La Lesión Y Manejo Terapéutico,

Martínez Arroyo, Inés Facultativo especialista en Medicina Intensiva. UCI de Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet., Araujo Aguilar, Pilar Facultativo especialista en Medicina Intensiva. UCI de Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet.


RESUMEN

El paciente que sufre un traumatismo abdominal, debe considerarse como un paciente politraumatizado, donde el conocimiento del mecanismo lesional, la intensidad y dirección de los vectores de fuerza, estigmas y lesiones asociadas son fundamentales para conocer posibles órganos afectados y planificar adecuadamente el estudio y manejo del paciente. La segunda causa más común de muerte tras sufrir un traumatismo es la hemorragia oculta de origen abdominal. Por ello, el adecuado manejo desde la atención inicial tiene importantes implicaciones en morbi-mortalidad, siendo fundamental una adecuada planificación diagnóstico-terapéutica para evitar las lesiones ocultas.

1. INTRODUCCIÓN

El traumatismo abdominal es el responsable del 10% de las muertes traumáticas. Representa el mayor porcentaje de muerte evitable en el paciente politraumatizado por retraso o falta de diagnóstico. Cuando el mecanismo es cerrado (la causa más frecuente en Europa son los accidentes de tráfico), la asociación lesional aparece en el 80% de los casos (pelvis, tórax, lesiones ortopédicas, TCE…). Esta circunstancia, unida a la escasa sensibilidad de la exploración física, hace a veces difícil su diagnóstico precoz y da lugar a que se subestime el traumatismo abdominal. Un tercio de los pacientes que requieren una exploración abdominal urgente tienen un examen físico inicial anodino, por lo que hay que tener en cuenta que puede tener un comportamiento impredecible y desestabilizarse en el momento más inesperado. Es importante conocer el mecanismo lesional con el fin de anticipar las lesiones esperables.

En casos de traumatismo penetrante, el comportamiento varía según se trate de traumatismo por arma blanca o arma de fuego, y también varía el enfoque terapéutico.

El abdomen es la región anatómica que alberga mayor número de órganos y esto determina la enorme variedad de lesiones que pueden encontrarse. Por estas razones, así como por el gran reservorio de sangre que puede ser la cavidad abdominal, es frecuente que se necesite una prueba complementaria rápida que defina el primer objetivo en la evaluación inicial: determinar la necesidad o no de laparotomía urgente, fundamentalmente para detener el sangrado y completar la resucitación inicial.

El desarrollo de sistemas de atención prehospitalaria que determinan una adecuada y pronta atención del paciente, la existencia de equipos de atención multidisciplinarios en las áreas de urgencias de nuestros hospitales, junto con los avances tecnológicos y el aumento de las modalidades diagnósticas de los últimos años, han determinado cambios en la aproximación diagnóstica y terapéutica a los pacientes politraumatizados, especialmente en el caso del traumatismo abdominal.

En la última década se han desarrollado protocolos de actuación encaminados a seleccionar pacientes que, sin demora, necesitan la realización de una laparotomía y aquellos otros en los que no es necesaria o bien se puede realizar un tratamiento conservador. Con ello, se pretende proporcionar un adecuado diagnóstico y tratamiento que consiga evitar la muerte del paciente debida a lesiones intra-abdominales, ya que siempre es preferible una laparotomía en blanco que dejar sin tratar lesiones intra-abdominales subsidiarias de reparación quirúrgica. El conseguir un mínimo tiempo de demora en la realización del diagnóstico y en iniciar la intervención quirúrgica es de vital importancia.

Órganos intra-abdominales lesionados con mayor frecuencia.

  1. Bazo 25%
  2. Hígado 20%
  3. Riñón 15%
  4. Colon 12%
  5. Intestino delgado 10%
  6. Diafragma 5%

2. ANATOMÍA

Aunque desde el punto de vista anatómico el abdomen tiene otra topografía, desde el punto de vista clínico cualquier herida que incida entre mamilas y pubis puede originar lesiones en órganos intra-abdominales.

2.1. Anatomía externa del abdomen

  • Abdomen anterior: teniendo en cuenta que le abdomen está parcialmente cubierto por la parrilla costal, el abdomen anterior se define como el área localizada entre una línea superior que cruza por las mamilas, los ligamentos inguinales y la sínfisis del pubis como la línea inferior, y las líneas axilares anteriores lateralmente.
  • Flanco: ésta es el área entre las líneas axilares anteriores y posteriores y desde el cuarto espacio intercostal hasta la cresta ilíaca. La gruesa musculatura de la pared abdominal de esta zona, en comparación con la de la pared anterior, mucho más delgada, actúa como una barrera parcial a las lesiones penetrantes, en particular las heridas por arma blanca.
  • Espalda: este área está localizada detrás de las líneas axilares posteriores, desde la punta de la escápula hasta las crestas ilíacas. Al igual que en los flancos, la gruesa musculatura del dorso y los músculos paravertebrales actúan como una barrera parcial a las heridas penetrantes.

2.2. Anatomía interna del abdomen

  • Cavidad peritoneal: es conveniente dividir la cavidad peritoneal en una parte superior y otra inferior. Cubierto por la parte baja de la parrilla costal, el abdomen superior incluye el diafragma, hígado, bazo, estómago y colon transverso. Debido a que el diafragma en una espiración total se eleva hasta el 4º espacio intercostal, las fracturas de costillas inferiores o heridas penetrantes en la misma área pueden involucrar estas vísceras abdominales. El abdomen inferior contiene el intestino delgado, colon ascendente, descendente y sigma.
  • Cavidad pélvica: rodeada por los huesos pélvicos, la cavidad pélvica corresponde a la parte baja del espacio retroperitoneal y contiene el recto, la vejiga, los vasos ilíacos, y en la mujer los genitales internos. El examen para detectar las estructuras pélvicas es dificultado por los huesos adyacentes.
  • Espacio retroperitoneal: este área contiene la aorta abdominal, la vena cava inferior, la mayor parte del duodeno, el páncreas, los riñones, los uréteres, así como segmentos del colon ascendente y descendente. Las lesiones en las vísceras retroperitoneales son muy difíciles de reconocer porque el área es de difícil acceso al examen físico y sus lesiones no son detectadas por medio del lavado peritoneal diagnóstico, y difícilmente valoradas por la ecografía, además de ser de difícil exploración física.

3. BIOMECÁNICA DE LA LESIÓN ABDOMINAL

La comprensión del mecanismo de lesión, la intensidad y dirección de los vectores de fuerza, estigmas y lesiones asociadas son fundamentales para conocer posibles órganos afectados y planificar adecuadamente el estudio y manejo del paciente.

3.1. Traumatismo abdominal cerrado

Los accidentes de tráfico y atropellos representan el 75% de los casos, siendo el bazo el órgano más frecuentemente afectado (60% de los casos), seguido del hígado e intestino delgado.

Pueden producirse lesiones por fuerzas de compresión, como la compresión del cinturón de seguridad contra la columna; lesiones por aumento de la presión intra-abdominal, superando las fuerzas de tensión de la pared intestinal y por fuerzas de cizallamiento, con lesiones en la unión de puntos de anclaje con puntos móviles.

El despliegue del airbag no excluye la presencia de lesiones abdominales.

Un impacto directo, como un golpe contra el borde inferior del volante o una puerta que se deforma por el impacto y golpea fuertemente a los pasajeros en una colisión vehicular lateral, puede causar compresión y lesión por aplastamiento de las vísceras abdominales y la pelvis. Tales fuerzas deforman órganos sólidos y vísceras huecas y pueden causar ruptura, con hemorragia secundaria, contaminación por contenido visceral y peritonitis.

Las lesiones por cizallamiento son una forma de lesión por aplastamiento que puede ocurrir cuando un dispositivo de sujeción es mal utilizado. Los pacientes involucrados en colisiones vehiculares también pueden sufrir lesiones por desaceleración, en las que ocurre un movimiento diferencial entre las partes fijas y móviles del cuerpo. Un ejemplo de ello son las laceraciones del hígado y del bazo, ambos órganos móviles, a nivel de sus ligamentos de fijación. Las lesiones del intestino delgado en asa de balde son otro ejemplo de lesiones por desaceleración.

3.2. Traumatismo abdominal penetrante

Los traumatismos penetrantes pueden dividirse en lesiones de alta y baja energía.

  • Heridas por arma de fuego: se consideran de alta energía y la cantidad de tejido dañado es mayor con las armas que disparan proyectiles a mayor velocidad. Las heridas por proyectiles de alta velocidad transfieren más energía cinética a las vísceras abdominales. Las heridas por arma de fuego pueden causar lesiones intra-abdominales adicionales debidas a la trayectoria, el efecto de cavitación y la posibilidad de fragmentación del proyectil. La trayectoria de un proyectil no siempre es lineal, pudiendo provocar lesiones devastadoras de tejidos internos a pesar del aspecto insignificante de la herida externa. Por este motivo, es conveniente explorar todas las heridas penetrantes del abdomen por arma de fuego. Los órganos lesionados con mayor frecuencia en las heridas por arma de fuego son: el intestino delgado (50%), el colon (40%), el hígado (30%) y las estructuras vasculares abdominales (25%).
  • Heridas por arma blanca: se consideran heridas penetrantes de baja energía y sólo lesionan a lo largo de su trayectoria. El grado de lesión está directamente relacionado con la profundidad de la penetración del órgano por el arma blanca. Las hemorragias que amenazan la vida, la contaminación peritoneal por salida del contenido intestinal y el compromiso respiratorio secundario a grandes desgarros diafragmáticos son algunos de los acontecimientos potencialmente mortales asociados a las lesiones penetrantes de baja energía. Los órganos lesionados con mayor frecuencia en las heridas por arma blanca son el hígado (40%), el intestino delgado (30%), el diafragma (20%) y el colon (15%).
  • Explosiones: pueden causar lesiones a través de varios mecanismos, incluyendo heridas penetrantes por fragmentos y lesiones contusas que ocurren cuando el paciente es lanzado o golpeado. Se debe considerar la posibilidad de mecanismos tanto penetrantes como cerrados en estos casos. Los pacientes cercanos a la fuente de la explosión pueden tener lesiones adicionales pulmonares o de vísceras huecas, debidas al aumento de presión que causa la onda expansiva de la explosión, que puede manifestarse en forma tardía.

4. VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO ABDOMINAL

Aunque inexcusable en la valoración del paciente, la sensibilidad de la exploración física para el diagnóstico de lesiones abdominales es tan solo del 55-65%.

La evaluación clínica del paciente con un traumatismo abdominal es difícil, y puede comportar un retraso en la detección y tratamiento. La evaluación de la circulación durante la revisión primaria incluye la detección precoz de una posible hemorragia oculta en el abdomen y la pelvis de cualquier paciente que haya sufrido un trauma cerrado. El mecanismo de lesión, la intensidad de la energía recibida, la localización de la herida y el estado hemodinámico del paciente determinan la prioridad y el mejor método de evaluación del abdomen y la pelvis.

Las lesiones abdominales y pélvicas no reconocidas siguen siendo una causa de muerte prevenible después de un trauma del tronco. En muchas ocasiones, el traumatismo abdominal es un componente más en el gran politraumatizado, con inestabilidad hemodinámica, afectación del nivel de conciencia o de sensibilidad (traumatismo craneal o medular asociado) que interfiere en la exploración clínica o desvía la atención hacia otras lesiones.

Puede haber cantidades importantes de sangre en la cavidad abdominal sin que se adviertan cambios evidentes en el aspecto o las dimensiones del abdomen y sin signos obvios de irritación peritoneal.

Las contusiones, abrasiones, marcas de cinturón de seguridad, dolor y defensa abdominal, ausencia de peristaltismo o inestabilidad hemodinámica orientan en el diagnóstico, aunque los signos peritoneales pueden estar inicialmente ausentes hasta en el 40% de los traumatismos abdominales.

Un traumatismo torácico con fracturas costales bajas puede ir acompañado de lesiones esplénicas o hepáticas.

También deben valorarse posibles fracturas pélvicas, que pueden asociarse con traumatismos urogenitales.

En todo paciente que haya sufrido un trauma cerrado importante en el torso por golpe directo, por desaceleración o que tenga una herida penetrante en el torso, debe sospecharse una lesión visceral o vascular, abdominal o pelviana hasta que se demuestre lo contrario.

Dada la escasa sensibilidad de la exploración física y la necesidad de determinar precozmente si el paciente necesita cirugía urgente, con frecuencia es necesario recurrir a exploraciones diagnosticas complementarias que dependerán de la situación del paciente, del mecanismo lesional, de las disponibilidades y de la experiencia del equipo de atención.

4.1. Evaluación primaria

El objetivo principal es evidenciar o descartar lesiones de riesgo vital e instaurar las medidas necesarias de soporte vital para preservar la vida del paciente.

El paciente con traumatismo abdominal debe ser considerado como traumatismo grave o potencialmente grave y por lo tanto, el manejo de estos pacientes debe seguir las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos, siguiendo el método del ABC:

  1. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, con control cervical.
  2. Asegurar una correcta ventilación/oxigenación.
    • Descartar neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax masivo.
    • Valorar la necesidad de soporte ventilatorio. Si no es necesario 
administrar oxígeno a alto flujo con mascarilla (10–15 l/min).
  3. Control de la circulación.
    • Detener la hemorragia externa.
    • Identificación y tratamiento del shock.
    • Identificación de hemorragia interna
    • Monitorización ECG.
  4. Breve valoración neurológica.
  5. Desnudar completamente al paciente, controlando el ambiente y previniendo la hipotermia.

En el manejo del traumatismo abdominal cobra especial importancia la valoración clínica del estado de shock, reconocido por signos clínicos: aumento de la frecuencia del pulso, pulso débil y filiforme, piel pálida, fría y sudorosa, disminución de la presión del pulso, retardo en el relleno capilar, alteración de la conciencia, taquipnea, hipotensión y oligoanuria., dado que la hemorragia intra-abdominal es la causa más frecuente de shock hipovolémico en estos pacientes.

Inicialmente, se asume que el estado de shock es el resultado de la pérdida aguda de sangre y se la trata con una infusión rápida de volumen: un bolo inicial de 1 – 2 litros para un adulto y 20 ml/kg en niños de suero salino al 0’9 % o de solución de ringer lactato.

La restitución del volumen intravascular se inicia preferiblemente por medio de catéteres intravenosos periféricos de calibre grueso (14G – 16G), dada su mayor rapidez de canalización. El shock refractario a la infusión rápida de cristaloides sugiere sangrado activo y requiere de una laparotomía urgente.

Otras medidas serían la colocación de sonda gástrica y catéter urinario.

El objetivo de colocar una sonda gástrica es aliviar la dilatación gástrica aguda, descomprimir el estómago antes de realizar un lavado peritoneal diagnóstico, remover el contenido gástrico y por lo tanto reducir el riesgo de broncoaspiración. Si existen graves fracturas faciales o la sospecha de una fractura de la base del cráneo, la sonda debe introducirse por la boca para evitar el riesgo del paso del tubo hacia el cerebro a través de la lámina cribiforme. 
Mediante el catéter urinario, se comprobará la presencia de diuresis y flujo. La detección de una lesión uretral durante la revisión primaria o secundaria requiere la inserción de un catéter vesical por vía suprapúbica por un médico experimentado. (Figuras 1 y 2).

Figura 1: Valoración primaria del paciente con traumatismo abdominal.

Figura 2: Manejo de la fluidoterapia inicial en el paciente traumatizado en función del tipo de traumatismo.

4.2. Evaluación secundaria

4.2.1. RESUMEN HISTÓRICO

En la evaluación de un paciente lesionado en una colisión vehicular, la información a obtener incluye: la velocidad del vehículo, el tipo de colisión (impacto frontal, impacto lateral, roce lateral, impacto trasero o vuelco), la deformación de partes del vehículo dentro de la cabina de pasajeros, los dispositivos de seguridad utilizados, el despliegue de los airbags, la posición del paciente en el vehículo y el estado de los otros pasajeros si hubiese habido más víctimas involucradas.

Para pacientes con lesiones por caída es importante saber la altura de la caída para determinar el potencial de lesión por desaceleración.

Estos datos del evento traumático pueden ser proporcionados por el paciente, por otros pasajeros, por la policía o personal médico. La información sobre signos vitales, lesiones evidentes y respuesta al tratamiento en la escena puede ser obtenida también del personal que proporcionó asistencia prehospitalaria.

Cuando se evalúa a un paciente que ha sufrido un traumatismo penetrante, la información a recabar incluye: el tiempo transcurrido desde la lesión, el tipo de arma, la distancia del atacante (en particular en las heridas causadas por escopeta, ya que la probabilidad de lesiones viscerales mayores disminuye cuando la distancia es mayor a los 3 metros), el número de heridas de arma blanca o de proyectiles de arma de fuego recibidos y la cantidad de sangre en el lugar del incidente. Si es posible, es importante conseguir información sobre la magnitud y la localización del dolor abdominal.

Cuando el mecanismo es por una explosión, la probabilidad de lesiones viscerales por la onda expansiva aumenta si el estallido ocurre en un espacio cerrado y con la cercanía del paciente a la explosión.

4.2.2. EXAMEN FÍSICO

El examen abdominal debe ser realizado de forma sistemática y meticulosa, con la secuencia habitual: inspección, auscultación, percusión y palpación. Esto es seguido por la evaluación de la estabilidad pélvica, y por el examen uretral, perineal, rectal, vaginal y de los glúteos. Los hallazgos, ya sean positivos o negativos, deberán documentarse cuidadosamente en la historia clínica del paciente.

Inspección:

En la mayoría de las circunstancias, el paciente debe ser totalmente desvestido para permitir un examen detallado. El abdomen anterior y posterior, al igual que el tórax bajo y periné, deben ser inspeccionados en busca de abrasiones, contusiones producidas por los sistemas de seguridad, laceraciones, heridas penetrantes, empalamiento por cuerpos extraños, evisceración de epiplón o intestino delgado y signos de embarazo.

Hay que inspeccionar los flancos, el escroto y la región perineal, y buscar sangre en el meato uretral, laceraciones, contusiones o hematomas en periné, vagina, recto o región glútea que sugiera fractura pélvica abierta.

Al finalizar el examen físico rápido, el paciente debe ser cubierto con mantas térmicas para ayudar a prevenir la hipotermia, ya que contribuye a la coagulopatía y a la persistencia del sangrado.

Auscultación:

La auscultación del abdomen puede ser difícil en un servicio de urgencias ruidoso, pero sirve para confirmar la presencia o ausencia de ruidos intestinales. La sangre o el contenido gastrointestinal intraperitoneal libre pueden producir íleo, resultando en la pérdida de ruidos intestinales; sin embargo, este hallazgo no es específico, ya que el íleo también puede ser causado por lesiones extra-abdominales.

Estos hallazgos resultan más útiles cuando son normales al principio y luego cambian durante la evolución del cuadro.

Percusión y palpación:

La percusión causa movimientos leves del peritoneo y puede poner de manifiesto signos de irritación peritoneal. Estando presente, no se requiere la evidencia del “signo del rebote”, ya que puede causar más dolor innecesario.

La contracción muscular voluntaria que ejerce el paciente puede hacer que el examen abdominal no sea confiable. En contrapartida, la defensa muscular involuntaria es un signo confiable de irritación peritoneal. La palpación también puede diferenciar el dolor superficial (de la pared abdominal) del profundo. También puede determinarse a través de la palpación la presencia de un útero grávido, así como la estimación de la edad fetal.

Evaluación de la estabilidad pélvica:

Las hemorragias pelvianas graves ocurren velozmente; por ello el diagnóstico debe hacerse cuanto antes para iniciar una reanimación. Una hipotensión inexplicada puede ser la única manifestación inicial de una fractura pelviana importante con inestabilidad del complejo ligamentario posterior. Hay que sospechar la inestabilidad del anillo pelviano en los pacientes con fractura de pelvis que presentan hipotensión y que no tienen otra fuente de sangrado.

Los hallazgos del examen físico sugestivos de fractura de pelvis incluyen: evidencia de ruptura de uretra (hematoma escrotal, sangre en meato uretral), diferencia de longitud de los miembros inferiores o rotación del miembro en ausencia de fracturas. En estos pacientes, la manipulación de la pelvis puede ser perjudicial, ya que puede desplazar los coágulos que se hayan formado provocando mayor hemorragia.

La maniobra para comprobar la inestabilidad de la pelvis, debe hacerse una sola vez durante el examen físico, ya que puede provocar un aumento del sangrado. No debe hacerse en los pacientes que presentan shock y una fractura de pelvis evidente.

La hemipelvis inestable se desplaza en sentido cefálico debido a las fuerzas musculares, y se rota hacia fuera por acción de la gravedad. Debido a esta rotación externa, es posible cerrar el anillo pelviano empujando las crestas ilíacas hacia dentro a nivel de las espinas ilíacas antero-superiores. Se puede sentir movimiento si se toman las crestas ilíacas y se las empuja y rota hacia dentro y luego hacia fuera, lo que se conoce como maniobra de compresión/elongación.

Con la ruptura de los ligamentos posteriores, la hemipelvis afectada puede ser empujada en sentido cefálico, así como traccionada en sentido caudal. Este movimiento puede sentirse palpando la espina ilíaca posterior y la tuberosidad isquiática mientras se tracciona y empuja de la hemipelvis inestable.

Examen uretral, perineal y rectal:

La presencia de sangre en el meato uretral es un fuerte indicio de lesión uretral. Debe inspeccionarse el escroto y el periné en busca de equimosis o hematomas.

En los pacientes que han sufrido trauma cerrado, los objetivos del examen rectal son evaluar el tono del esfínter anal y la integridad de la mucosa rectal, determinar la posición de la próstata (una próstata alta hace sospechar lesión uretral) e identificar fragmentos óseos.

En los pacientes con heridas penetrantes, el examen rectal se hace para evaluar el tono del esfínter y buscar la presencia de sangre, que sugiera una perforación intestinal.

No se debe colocar una sonda vesical en los pacientes con hematoma perineal o próstata alta.

Examen vaginal:

Las heridas de la vagina pueden ser producidas por fragmentos óseos de una fractura de pelvis o por heridas penetrantes.

Se debe efectuar examen vaginal cuando se sospechen estas lesiones; por ejemplo, si existen laceraciones importantes del periné, fracturas de pelvis o heridas que atraviesan la pelvis.

Examen glúteo:

La región glútea se extiende desde las crestas ilíacas hasta los pliegues cutáneos. Las heridas penetrantes en esta zona se asocian con una incidencia alta, hasta un 50%, de lesiones intra-abdominales, incluyendo compromiso del recto por debajo de la reflexión peritoneal.

5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Con preparación y un trabajo en equipo bien organizado, el examen físico puede hacerse en muy poco tiempo. Los pacientes hemodinámicamente inestables requieren una evaluación rápida. Esto puede hacerse tanto mediante LPD o evaluación ecográfica. La única contraindicación para hacer estos estudios es la existencia de una indicación de laparotomía.

Los paciente hemodinámicamente estables que presenten cualquiera de estos signos requieren estudios adicionales:

  • Alteraciones de la conciencia (posible trauma craneoencefálico, intoxicación alcohólica, uso de drogas).
  • Alteraciones de la sensibilidad (sospecha de lesión medular).
  • Lesiones de estructuras adyacentes, como costillas bajas, pelvis, columna lumbar.
  • Examen físico dudoso.
  • Signo del cinturón de seguridad (contusión de la pared abdominal) con sospecha de lesión intestinal.

5.1. Estudios de laboratorio

En general adyuvantes en el manejo de estos pacientes, no existen estudios que permitan correlacionar un determinado valor o punto de corte para diagnóstico de una determinada lesión. Pueden ser útiles todos aquellos parámetros usados en la valoración del estado de shock, como el exceso de bases, lactato o hemoglobina y hematocrito. Los trastornos de la coagulación son frecuentes en los grandes politraumatizados con hemorragias importantes o en pacientes politransfundidos. La evolución de los niveles de amilasa orientará en el control de posibles traumatismos pancreáticos.

  • Hemograma y coagulación: Que exista en esta primera determinación una cifra de hemoglobina baja (menos de 8 gr/dl) orienta hacia la existencia de una perdida sanguínea muy importante, que habitualmente tiene su correlación clínica por la escasa respuesta a la infusión de cristaloides. Por el contrario, la existencia de una determinación de hemoglobina normal o prácticamente normal no descarta la presencia de sangrado agudo e importante, debido a que se pierde sangre completa y es en una segunda fase, al producirse la hemodilución cuando se manifiesta la anemia aguda. Es por ello necesario hacer hemogramas seriados en las primeras 12-24 horas.
  • Bioquímica con amilasa: La determinación de glucemia, función renal y situación electrolítica son básicas. Las determinaciones de enzimas de función hepática no tienen correlación diagnóstica con la existencia de lesiones del hígado ni con su abordaje terapéutico en la fase de la valoración inicial. La determinación de amilasa como ayuda en el diagnóstico de una posible lesión pancreática no tiene fiabilidad.
  • Sedimento de orina: La presencia de hematuria en el sedimento de orina, debe obligar a descartar lesiones de parénquima renal, uréter y vejiga. La determinación de amilasa en orina no tiene utilidad. Es obligatorio realizar un test de embarazo en mujeres en edad fértil, en las que se sospeche que puedan estar embarazadas o no sea posible descartar por la anamnesis esta posibilidad.
  • Pruebas cruzadas: Determinar el grupo sanguíneo y Rh, así como tener prevista la posibilidad de una transfusión sanguínea, reservando en el laboratorio de hematología de 2 a 3 unidades de concentrado de hematíes, es obligatorio en todo paciente politraumatizado. De todos los traumatizados que reciben hemoderivados, el 36% precisará la activación del protocolo de transfusión masiva (PTM). En líneas generales, representan únicamente el 2,6% de los traumas graves, pero la mortalidad asociada es tan elevada que hace necesaria una cuidadosa atención y coordinación con los bancos de sangre. Dado que la disponibilidad de los hemoderivados debería estar presente a la llegada del paciente al hospital, se recomienda la existencia de un PTM en los centros donde se realice la atención al trauma grave para evitar demoras innecesarias.

5.2. Radiología convencional

Se recomienda una radiografía AP de tórax en la evaluación de los pacientes con trauma cerrado multisistémico. Puede confirmar la presencia de un traumatismo torácico con fracturas costales, y excluir un hemotórax o neumotórax asociado o informar sobre la presencia de una rotura diafragmática con paso de vísceras abdominales a cavidad torácica o de la existencia de un neumoperitoneo por perforación de víscera hueca. La desaparición de la línea del psoas sugiere la presencia de un hemoperitoneo considerable. Una radiografía anteroposterior de la pelvis es útil para evaluar la pelvis como fuente de hemorragia, en pacientes con alteraciones hemodinámicas y con dolor espontaneo o a la palpación.

  • Evaluación por ecografía focalizada: (Eco FAST) Ha desplazado a la punción lavado peritoneal en múltiples centros de Centroeuropa, Asia, Estados Unidos, siendo la técnica diagnóstica de elección en nuestro medio.
    Es una técnica de gran valor en la urgencia por ser sencilla, rápida, barata, no utiliza contraste, no es invasiva , no necesita desplazar al paciente, se puede realizar simultáneamente a otras medidas de reanimación y consume poco tiempo.
    Tiene una alta sensibilidad para la detección de líquido intraperitoneal lo que la convierte en la técnica de elección en el paciente inestable. Las dificultades de la técnica se limitan a pacientes con obesidad mórbida, enfisema subcutáneo y la poca resolución para las lesiones retroperitoneales.
    La ecografía realizada según el protocolo FAST (focused abdominal sonography for trauma), se dirige a la detección de líquido libre en cuatro puntos: hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo, subxifoideo y pélvico. En este contexto, si se visualiza líquido se asume que es sangre.
    Después de un examen inicial se realiza un segundo examen de control con un intervalo de 30 minutos. El examen de control se realiza para detectar un hemoperitoneo progresivo en aquellos pacientes con un sangrado lento y con un intervalo corto entre la lesión y el examen inicial.
    En la actualidad no todos los servicios de urgencias hospitalarios cuentan con un ecógrafo ni con personal cualificado para su utilización.
  • TC abdominal: La TAC es un procedimiento diagnóstico que requiere el transporte del paciente a la sala de rayos X, y la administración oral e intravenosa de contraste. En situaciones concretas se puede administrar contraste por vía rectal. Deben realizarse cortes incluyendo las bases pulmonares y hasta la pelvis. Consume tiempo y es utilizado únicamente en pacientes hemodinámicamente estables en los que no existe la indicación inmediata de laparotomía. La TAC proporciona información relativa a la lesión específica de un órgano en particular y también puede diagnosticar lesiones en el retroperitoneo u órganos pélvicos que son difíciles de evaluar en la exploración física o en el LPD.
    Los aspectos negativos para el uso de la TAC incluyen el tener que esperar hasta que el aparato esté disponible, un paciente no cooperador, alergia al medio de contraste, o cuando no esté disponible un medio de contraste no iónico.
    En la TAC pueden pasar inadvertidas algunas lesiones gastrointestinales, diafragmáticas o pancreáticas. En ausencia de lesiones hepáticas o esplénicas, la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal sugiere una lesión del tracto gastrointestinal o del mesenterio y obliga a una intervención quirúrgica temprana.
  • Punción lavado peritoneal (PLP) Es una técnica rápida, barata, que se realiza sin desplazar al paciente y que posee una alta sensibilidad para detectar hemoperitoneo.
    Actualmente se indica en pacientes inestables y en pacientes con sospecha de rotura de víscera hueca por liquido libre detectado en la TC abdominal sin evidencia de origen. La PLP está indicada también en pacientes con trauma cerrado hemodinámicamente estables cuando no se dispone de ecografía o TC. Estando disponibles estos estudios, rara vez se utiliza PLP, ya que es invasivo y requiere cierta destreza quirúrgica.
    Las contraindicaciones relativas para la PLP incluyen cirugías abdominales previas, obesidad mórbida, cirrosis avanzada y coagulopatía previa.
    Tanto la técnica abierta como la cerrada (Seldinger) infraumbilical son aceptables en manos de médicos entrenados. En pacientes con fractura de pelvis o embarazo avanzado, es preferible el abordaje abierto supraumbilical para evitar entrar en el hematoma pelviano o lesionar el útero.
    Se requieren una serie de condiciones para considerarla positiva: aspirar más de 10 ml de sangre no coagulada, más de 100000 hematíes/ ml en traumatismos cerrados, y más de 20000 hematíes/ ml en los penetrantes, > 500 leucocitos / ml, tinción positiva de Gram para bacterias, niveles de amilasa en concentración superior a la plasmática, y también puede obtenerse líquido intestinal o bilis.
    Si el paciente está estable, presenta una PLP positiva y si hay una fractura pélvica o se sospecha una lesión retroperitoneal, genitourinaria o pancreática es conveniente practicar una TC abdominal antes de adoptar una decisión quirúrgica.
  • Otras técnicas:
    • Estudios con contraste: Varios estudios con contraste pueden ayudar en el diagnóstico de lesiones específicas sospechadas, pero estos nunca deben demorar el tratamiento de los pacientes que se encuentran hemodinámicamente inestables.
    • Uretrografía: la uretrografía debe hacerse antes de colocar una sonda vesical cuando se sospeche una lesión uretral. (Imagen 1).

Imagen 1: Uretrografía para diagnóstico de la integridad uretral.

    • Cistografía: la ruptura intra o extraperitoneal de la vejiga se diagnostica mejor con una cistografía o una cistografía por TC. La evaluación de la vejiga por TC es una alternativa particularmente útil, ya que proporciona información adicional de los riñones y de los huesos de la pelvis. (Imagen 2).

Imagen 2: Cistografía para valorar la integridad vesical.

    • Pielografía intravenosa: Las lesiones del aparato urinario se estudian mejor a través de una TAC con contraste. Si no se dispone de TAC, una alternativa es la pielografía intravenosa. La falta de visualización de un riñón indica: ausencia del riñón, trombosis o avulsión de la arteria renal, o destrucción masiva del parénquima. Si no se ve ninguno de los riñones, hay que hacer evaluación con TC con contraste o angiografía, o exploración quirúrgica, dependiendo del mecanismo de lesión y de los recursos disponibles. (Imagen 3).

Imagen 3: Pielografía con contraste intravenoso.

    • Estudios gastrointestinales con contraste: las lesiones aisladas de las estructuras gastrointestinales retroperitoneales (duodeno, colon ascendente y descendente, recto, conductos biliares y páncreas) pueden no causar signos peritoneales y no ser detectados por PLP. Cuando se sospeche lesión de una de estas estructuras, pueden ser útiles la TAC con contraste, estudios con contraste específicos del tubo digestivo alto y bajo, como estudios radiológicos del sistema pancreático biliar.
    • Laparoscopia: es una prueba invasiva que exige personal muy especializado, pudiendo ser la vez diagnóstica y terapéutica, evitando tratamientos más agresivos como la laparotomía. No existen estudios controlados que comparen la laparoscopia con otras técnicas diagnósticas. (Imagen 4).

http://www.endoscopica.it/content/231/images/thumbnails/231_1_1_620x310.jpg

Imagen 4: Laparoscopia exploradora.

    • Presión intra-abdominal (PIA): la medición de la PIA es una medida de monitorización útil en los traumatismos graves con riesgo de presentar un síndrome compartimental abdominal. (Imagen 5).

http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/wp-content/uploads/2-PIA-UnoMeter-Abdo-Pressure.jpg

Imagen 5: Sistema de medición de PIA.

    • Angiografía: de uso más limitado, puede considerarse en casos concretos de lesiones sangrantes viscerales o pélvicas; detecta si el sangrado sospechado en la TC es activo, y, de ser así, se puede realizar embolización selectiva del vaso sangrante.

6. MANEJO DEL PACIENTE TRAS LA VALORACIÓN INICIAL

6.1. Traumatismo abdominal cerrado

Las normas de actuación son las generales de atención al politraumatizado, con una valoración inicial e instauración de las medidas que aseguran la permeabilidad de la vía aérea y una ventilación adecuada, estabilización de la columna cervical e iniciar el tratamiento del shock si procede. Se practica un examen físico sistemático y, según la estabilidad del paciente se inician los procesos de diagnóstico y tratamiento.

Es importante tener presente que:

  • En todo paciente con historia de traumatismo abdominal, en el que es evidente una clínica de abdomen agudo o bien el hallazgo radiológico de neumoperitoneo, está indicada la realización de una laparatomía sin recurrir a otras pruebas diagnósticas.
  • Los signos y síntomas de la lesión intra-abdominal pueden ser enmascarados o no tenidos en cuenta por la existencia de lesiones en otra parte del cuerpo, así como por la presencia de coma o disminución del nivel de conciencia (drogas, alcohol, hipoxia, hipotensión...), siendo necesario recurrir a técnicas diagnósticas complementarias.
  • Ante un shock inexplicable y una vez descartado el taponamiento cardíaco, un neumotórax a tensión, la lesión de grandes vasos, gran atricción de partes blandas o lesión medular, ha de existir una alta sospecha de lesión intra-abdominal.
  • Una primera evaluación negativa, no descarta la presencia de lesión intra-abdominal, (relativamente frecuente en el caso de lesión víscera hueca). Si es negativa, es necesario repetir la exploración transcurridas 3, 6, 12 horas y preferentemente por la misma persona. En este caso la utilización secuencial de la ecografía abdominal es especialmente útil.
    Una laparotomía en blanco es preferible a no realizar un diagnóstico de lesión intra-abdominal. (Figura 3)

Figura 3: Definición de estabilidad hemodinámica y clínica.

  1. Manejo del paciente hemodinámicamente inestable: En este caso hay que realizar una ecografía abdominal para descartar la existencia de líquido libre, en cuyo caso es obligatoria la realización de laparotomía urgente para detener el sangrado.
  2. Manejo del paciente hemodinámicamente estable: Se realizará TC abdominal, decidiendo tratamiento conservador o cirugía según los hallazgos. La presencia de liquido libre en el TC en ausencia de lesión de víscera maciza nos debe hacer sospechar la existencia de lesión de víscera hueca en función del contexto clínico, mecanismo de lesión y estigmas asociados.
  3. Paciente con disminución del nivel de conciencia: Tras asegurar una adecuada permeabilidad de la vía aérea y la ventilación, en el paciente con disminución del nivel de conciencia debe descartarse lesión de órganos intra-abdominales. La técnica de elección depende de la situación hemodinámica del paciente, estando claro que en pacientes inestables la ecografía abdominal a pie de cama o en su defecto la punción lavado peritoneal son las de primera elección.

Es el paciente inestable, con disminución del nivel de conciencia y con una ecografía portátil o lavado peritoneal positivo, el que plantea la duda sobre el momento adecuado para descartar lesión intracraneal que justifique el bajo nivel de conciencia, teniendo en cuenta que gran parte de estos pacientes no van a necesitar una intervención neuroquirúrgica. Lo prioritario es realizar una laparotomía, salvo que exista evidencia de aumento de la presión intracraneal o focalidad neurológica, en las que se recomienda que antes de la laparotomía se realice una TAC craneal si ello es posible. Si este paciente es atendido inicialmente en un Centro donde no es posible realizar una TAC craneal, o bien la demora en su realización es inaceptable, es evidente que lo primero es realizar una laparotomía terapéutica y posteriormente realizar un traslado interhospitalario a un Centro con los recursos suficientes.

Esta situación compleja se vería facilitada en su abordaje si los Servicios de Radiodiagnóstico estuvieran ubicados próximos a las áreas de reanimación y dotados con aparatos de última generación.

En el paciente hemodinámicamente estable con disminución del nivel de conciencia, hay que descartar lesiones craneales asociadas mediante una TAC craneal y en función de la situación neurológica y de los hallazgos decidir sobre la necesidad de una craneotomía urgente. Si el paciente debe ir a quirófano, es obligatorio realizar una ecografía abdominal y/o punción lavado peritoneal para descartar lesión intra-abdominal. Si el paciente no tiene lesiones neuroquirúrgicas susceptibles de cirugía urgente, se puede realizar ecografía abdominal y en función de los hallazgos una TAC abdominopélvica con administración de contraste oral e intravenoso.

6.2. Traumatismo abdominal penetrante

6.2.1. LESIONES POR ARMA DE FUEGO

Las heridas por arma de fuego van acompañadas mayoritariamente (> 80% de los casos) de lesiones intra-abdominales y exigen, por lo general una laparotomía exploradora.

6.2.2. LESIONES POR ARMA BLANCA

Las indicaciones de laparotomía urgente se reservan para la inestabilidad hemodinámica, presencia de signos de irritación peritoneal, evisceración a través de la herida, presencia de neumoperitoneo (radiología) o de líquido libre intraperitoneal (ecografía).

Ante una herida abdominal por arma blanca con afectación del peritoneo, los criterios de laparatomía inmediata, sin necesidad de otros estudios diagnósticos, lo constituyen la presencia de uno o más de los siguientes hallazgos:

  • Shock o TA sistólica menor de 90 mm de Hg pese a medidas de reanimación (infusión de 3 litros de cristaloides en un tiempo de una hora o menos).
  • Hemorragia incontrolada por la herida.
  • Hemorragia digestiva alta o baja.
  • Neumoperitoneo. (Imágenes 6 y 7).

Imagen 6: Neumoperitoneo en Rx tórax anteroposterior.

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Imagen 7: Neumoperitoneo en imagen de TC abdominal.

  • Evisceración de estructuras abdominales por la herida, ya sean vísceras macizas, asas intestinales o epiplon.
  • Signos de irritación peritoneal, definidos por la presencia de uno o más de los siguientes signos:
    • Ausencia de ruidos abdominales.
    • Defensa a la palpación abdominal.
    • Blumberg positivo.

En los pacientes hemodinámicamente estables en los que no hay ninguno de los criterios de laparotomía inmediata, se puede adoptar una postura expectante, con:

  • Observación hospitalaria, al menos durante 48 horas.
  • Realización de hemogramas seriados.
  • Toma de constantes horarias las primeras 6 horas, y cada 4 horas las siguientes.
  • Valoración clínica horaria las primeras 6 horas, y cada 4 a 6 horas las siguientes.
  • No es necesario la realización de lavado peritoneal ni de otras medidas diagnósticas complementarias, excepto que se trate de heridas por arma blanca en la región del tórax bajo, como se describe posteriormente.

En este grupo de pacientes durante su observación pueden aparecer signos clínicos que indiquen la necesidad de realizar una laparatomía. No se ha demostrado que la laparatomía demorada con respecto al momento de la lesión en este grupo, conlleve un aumento de la morbi-mortalidad.

En principio no está indicado el uso de profilaxis antibiótica en las heridas por arma blanca, salvo que exista perforación de víscera hueca.

El tratamiento expectante de algunos traumatismos abdominales abiertos, no debe hacernos olvidar que cuando la exploración física y las técnicas diagnósticas no sean suficientes para despejar las dudas sobre la existencia o gravedad de una lesión, es obligado recurrir a una laparotomía exploradora.

6.3. Cirugía abdominal de control de daños (CCD)

El objetivo de la CCD es minimizar los tiempos quirúrgicos, dado que un tratamiento definitivo de las lesiones empeoraría la situación del paciente e incluso podría condicionar la muerte, debido a la pérdida de calor acelerada por exposición durante la cirugía, la dificultad para una reposición de volumen apropiada, así como el aumento de la acidosis y de la coagulopatía. El término control de daños describe un enfoque sistemático de tres etapas cuya finalidad es interrumpir la cascada mortal de acontecimientos que culmina con el fallecimiento del paciente por shock hipovolémico.

La hemostasia habitualmente se alcanza mediante ligadura arterial, taponamiento mediante catéteres con balón, shunts vasculares o packing. Las estrategias de resucitación deben ser mantenidas durante la CCD y deben considerarse tan importantes como la propia reparación anatómica. No existe una ventana temporal concreta para la realización de un tratamiento definitivo de las lesiones tras la CCD. Estas intervenciones deberán realizarse según la situación clínica del paciente, el tipo de lesión y la CCD que se haya llevado a cabo, por lo que con frecuencia se llevan a cabo más allá de las 48 horas clásicamente propuestas.

La primera etapa, llamada parte I del control de daños, consiste en laparotomía exploradora inmediata para el control de la hemorragia y de la contaminación por las técnicas más simples. Se retrasa la reconstrucción definitiva, y la aplicación de taponamiento intra-abdominal a todas las superficies disecadas y los órganos lesionados va seguido por un cierre simple rápido.

La segunda parte del control de daños consiste en reanimación secundaria en la unidad de cuidados intensivos que se caracteriza por restablecimiento de la hemodinámica, recalentamiento central, corrección de la coagulopatía, apoyo ventilatorio e identificación de las lesiones traumáticas. Una vez que se ha restaurado la fisiología normal, entra en funcionamiento la parte III del control de daños, que consiste en reoperación para eliminar el taponamiento intra-abdominal y reparación del traumatismo abdominal y cierre definitivos. Si es necesario, se pueden reparar en este momento las lesiones extra-abdominales.

Situaciones susceptibles de realización de CCD. (Figuras 4 y 5).

  • Traumatismo de alta energía con lesiones penetrantes o en estallido
  • Coagulopatía presente con incapacidad de realizar hemostasia.
  • Lesión vascular mayor.
  • Lesiones viscerales múltiples.
  • Tiempo quirúrgico estimado para reparación definitiva > 90 min.
  • Índices de gravedad como el ISS> 25.
  • Signos vitales: presión arterial sistólica < 70 mmHg. pH < 7,1. Tª < 34ºC o lactato > 6 mmol/l.
  • Inestabilidad hemodinámica.
  • Necesidad de una transfusión masiva.