Revistas / NPunto Volumen IV. Número 39. Junio 2021 / ÚLCERAS POR PRESIÓN EN PERSONAS AL FINAL DE LA VIDA. TRATAMIENTO PALIATIVO

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ÚLCERAS POR PRESIÓN EN PERSONAS AL FINAL DE LA VIDA. TRATAMIENTO PALIATIVO

Fanjul Palleiro, Selene Graduada en enfermería. Asturias., Furones Álvarez, Estefanía Graduada en enfermería. Asturias.

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PRESSURE ULCERS IN PEOPLE AT THE END OF LIFE. PALLIATIVE TREATMENT

 

RESUMEN

Introducción: El objetivo de los  cuidados paliativos tiene como finalidad, mejorar la calidad de vida de las personas que se encuentran en situación terminal, abarcando aspectos físicos, psicológicos y espirituales¹  para que puedan vivir de la mejor forma posible hasta su fallecimiento.

Objetivo principal: Conocer las medidas de prevención y tratamiento para el adecuado manejo de las úlceras por presión en pacientes paliativos.

Objetivos secundarios: Conocer los aspectos generales de las úlceras por presión en pacientes paliativos y describir las características del paciente paliativo.

Metodología: Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre las úlceras por presión en personas en tratamiento paliativo.

La base de datos utilizada para la búsqueda de referencias ha sido PubMed, Medline y Google Académico.

Los criterios de selección utilizados han sido: idioma castellano e inglés y publicaciones del 2014 en adelante. Se revisaron 32 artículos.

Conclusiones: Las úlceras por presión son un problema de Salud Pública a nivel mundial que se agrava si se trata de pacientes que se encuentran al final de la vida, ya que disminuyen en gran medida la calidad de vida.

Resulta primordial concienciar tanto de la prevención, como del adecuado manejo de estas lesiones al final de la vida, donde debe primar el confort del paciente, proporcionándole la mejor calidad de vida hasta su último día de vida.

Palabras clave: Úlceras por presión, cuidados paliativos, tratamiento, terminal.

Lista de abreviaturas

• Úlceras por presión (UPP).
• European Ulcer Advisory Panel (EUAP).
• National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP).
• Grupo nacional para el estudio y asesoramiento en úlceras por presión y heridas crónicas (GNEAUPP).
• Atención domiciliaria (ATDOM).
• Cuidados paliativos (CP).
• Ácido acetil salicílico (AAS).
• Ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO).

 

ABSTRACT

Introduction: The objective of palliative care is to improve the quality of life of people in terminal situations, covering physical aspects, psychological and spiritual 1 so that they can live in the best possible way until their death.

Main objective: To know the prevention and treatment measures for the proper management of pressure ulcers in palliative patients.

Secondary objectives: To know the general aspects of pressure ulcers in palliative patients and to describe the characteristics of the palliative patient.

Methodology: A literature review has been carried out on pressure ulcers in people in palliative treatment. The database used to search for references has been PubMed, Medline and Google Scholar. The selection criteria used were: Spanish language and English and publications from 2014 onwards. 32 articles were reviewed.

Conclusions: Pressure ulcers are a worldwide public health problem that is aggravated if they are patients who are at the end of life, since they greatly decrease the quality of life. It is essential to raise awareness of both prevention and proper management of these injuries at the end of life, where patient comfort should prevail, providing the best quality of life until the last day of life.

Keywords: Pressure ulcers, palliative care, treatment, terminal.

 

INTRODUCCIÓN

El trabajo de la presente tesina se corresponde con una revisión bibliográfica, en la cual se han revisado diferentes artículos, para conocer las características de las úlceras por presión, las características de los pacientes paliativos y conocer cuales son las medidas de prevención y tratamiento más adecuadas cuando se trata de pacientes que se encuentran al final de la vida.

 

EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA

Las úlceras por presión (UPP) son una complicación grave de la piel² que representa un problema de salud de primer orden a nivel mundial³ y afecta a pacientes dentro de cualquier contexto sanitario.²

La UPP se asocian con una mayor morbilidad, una reducción de la calidad de vida⁴ tanto de los pacientes que las padecen como de sus familias⁵ y causan un gran impacto epidemiológico ya que afectan a pacientes de todos los niveles asistenciales⁶ y constituyen un importante consumo de los recursos sanitarios⁷.

Según el último estudio nacional de prevalencia elaborado por la GNEAUPP en el año 2013³ se reflejan  los siguientes datos en cuanto a la prevalencia de las UPP:

• La prevalencia de UPP en hospitales es de un 7 y 8%, cifra que no varía significativamente con respecto a  los estudios de prevalencia previos.
• En centros sociosanitarios las cifras de prevalencia han aumentado, situándose en un 12,6-14,2%.
• Entre usuarios de ATDOM de atención primaria las cifras se sitúan en 7,9-9,1%, aumentado también con respecto a estudios anteriores.

Evolución de la prevalencia de úlceras por presión en España entre 2003 y 20013, según datos de los cuatro estudios nacionales de prevalencia promovidos desde el GNEAUPP³

 

JUSTIFICACIÓN

Las úlceras por presión son un problema de salud pública contra el cual los profesionales de enfermería deben lidiar día a día, ya que constituyen un punto importante en su actividad profesional.

Es especialmente llamativo, que un 95% de las úlceras de esta etiología son prevenibles⁸, razón por la cual los profesionales de enfermería deberíamos reflexionar, y hacer de la prevención el pilar más importante en el abordaje de este problema.

Una vez que las UPP aparecen, el tratamiento debe adecuarse a las necesidades de cada paciente, por lo que en el caso de los pacientes paliativos, debe priorizarse el confort frente a la curación, para permitir que el paciente pase esa etapa final con la mejor calidad de vida posible.

Por todo lo expuesto el objetivo de esta revisión es concienciar a los profesionales de enfermería sobre la necesidad de abordar las úlceras por presión de la forma menos traumática posible en los pacientes paliativos, y a su vez, hacer hincapié en la prevención.

 

PLANIFICACIÓN

 La siguiente revisión bibliográfica se dividirá en cuatro partes: En la primera se abordarán los aspectos generales de las úlceras por presión; en la segunda parte se describirán cuáles son las características de los cuidados paliativos. En la tercera parte se hablará de la prevención y en la cuarta, se abordarán los tratamientos más adecuados para el manejo de las úlceras por presión al final de la vida.

 

OBJETIVOS

Objetivo principal: Conocer las medidas de prevención y tratamiento para el adecuado manejo de las úlceras por presión en pacientes paliativos.

Objetivos secundarios:

• Conocer los aspectos generales de las úlceras por presión en pacientes paliativos.
• Describir las características del paciente paliativo.

 

METODOLOGÍA

DISEÑO

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre las úlceras por presión en personas en tratamiento paliativo.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

Las base de datos utilizada para la búsqueda de referencias ha sido PubMed, Medline y Google Académico.

Se han utilizado las siguientes palabras clave: úlceras por presión, cuidados paliativos, tratamiento, terminal, pressure ulcers, palliative care.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

Los criterios de selección utilizados han sido: idioma castellano e inglés y publicaciones del 2014 en adelante, excluyendo por tanto los artículos que fueran de años anteriores al 2014.

Se revisaron 40 artículos, de los cuales 32 fueron incluidos en el estudio por ser los más relevantes.

 

RESULTADOS

PARTE I: ASPECTOS GENERALES DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

La European Ulcer Advisory Panel (EUAP) y la National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) definen la UPP como “una lesión de la piel y / o tejido subyacente que se localiza generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión o presión en combinación con la cizalla” ⁹.

La mayoría de las úlceras por presión se localizan en las prominencias óseas, aunque en ocasiones pueden deberse a la utilización de dispositivos clínicos como sondas, mascarillas, férulas de yeso, entre otros. También pueden aparecer sobre cartílagos como las orejas y la nariz⁶.

Las UPP constituyen una situación desfavorable en los pacientes que las padecen. Generalmente su aparición es  más habitual en personas mayores de 60 años. Aparecen en individuos en situaciones clínicas complicadas, como consecuencia de la incapacidad motora¹⁰.

ETIOPATOGENIA

Se considera que la formación de una úlcera por presión se ve influenciada por tres tipos de fuerzas mecánicas externas:

• Presión: es una fuerza perpendicular ejercida por la gravedad sobre la superficie corporal que genera un aplastamiento tisular entre dos planos: siendo uno de ellos el propio individuo y otro de los planos externo a él, tal como la cama o el sillón^8,11.

Fuente: GNEAUPP, 2018.

• Fricción: fuerza tangencial que se produce debido a los roces o al arrastre, actúa paralelamente a la piel.

Fuente: GNEAUPP, 2018.

• Cizallamiento: combina las dos fuerzas anteriores. Aparece cuando el paciente se encuentra en posición Fowler (posición semisentado en cama, con el cabecero elevado unos 45º) mantenida, ya que la presión se ejerce sobre el sacro debido a la gravedad, a la vez que el paciente se desliza hacia abajo generando fricción¹¹.

Fuente: GNEAUPP, 2018.

Cuando estas fuerzas actúan sobre los tejidos, provocan un descenso del flujo sanguíneo  debido a la oclusión capilar^8,12. Se considera que las presiones entre 17 y  20mmHg son suficientes para generar daño tisular por isquemia si se mantienen durante un periodo de tiempo prolongado^{8, 12}.

Además de las fuerzas mencionadas, existen una serie de factores que hacen que aumente la vulnerabilidad del paciente para padecer  úlceras por presión, se denominan factores de riesgo, predisponentes  o coadyudantes y pueden agruparse en^{8, 11, 12}:

• Factores intrínsecos: son aquellos factores individuales, dependientes del propio paciente.
• Factores extrínsecos: son aquellos ajenos al individuo.

En la siguiente tabla clasificaremos algunos de los factores predisponentes para padecer úlceras por presión^{8, 11, 12}:

FACTORES INTRÍNSECOS	FACTORES EXTRÍNSECOS
Edad avanzada Inmovilidad (es el principal factor de riesgo) Alteraciones sensitivas: pérdida de la percepción del dolor. Alteraciones motoras: paresia/parálisis. Diabetes Malnutrición Deshidratación Enfermedades que generan trastornos en la oxigenación tisular. Trastornos del estado de consciencia Trastornos neurológicos	Presencia de humedad Pliegues en la ropa. Agentes cosméticos o de limpieza Uso de dispositivos sanitarios. Cuidados deficientes y/o insuficientes por parte del cuidador o del equipo sanitario. Superficies de apoyo inadecuadas.

VALORACIÓN DEL RIESGO DE PADECER ÚLCERAS POR PRESIÓN

Las úlceras por presión pueden suponer un problema añadido en los pacientes paliativos, ya que supone un agravante para la situación del paciente además de incrementar la necesidad de cuidados¹.

Es fundamental la valoración integral de los pacientes, para poder llevar a cabo las intervenciones más adecuadas en cada caso, y de esta forma reducir la aparición de las UPP.

Según una revisión sistemática realizada por González Consuegra et al¹³, algunas de las escalas más utilizadas para la valoración del riesgo de padecer UPP son la Escala Braden, Escala Norton y Escala Emina.

Escala Braden ^{ANEXO 1}

Desarrollada en Estados unidos en 1985 por Bárbara Braden y Nancy Bergstrom¹. Es la escala más utilizada debido a su alto valor predictivo¹³. Es una escala negativa que valora 6 parámetros:

• Percepción sensorial
• Humedad
• Actividad
• Movilidad
• Nutrición
• Fricción-rozamiento

Todos se valoran con una puntuación del 1 al 4, salvo el parámetro Fricción-rozamiento que se valora con unos valores del 1 al 3. Por tanto el rango de puntuación va de 6 a 23 puntos¹⁴.

Puntos de corte¹:

• Riesgo alto: ≤ 12 puntos.
• Riesgo moderado: 13-14 puntos.
• Riesgo bajo:
  • Si < 75 años: 15-16 puntos.
  • Si ≥ 75 años: 15-18 puntos.

Escala Norton^{ANEXO 2}

Es una escala negativa desarrollada en 1962 por Norton, McLaren y Exton-Smith^1,14 es la más utilizada en el medio hospitalario.

Valora 5 parámetros:

• Estado físico.
• Estado mental.
• Actividad.
• Movilidad.
• Incontinencia.

Todos los parámetros se valoran de 1 a 4 puntos. Por tanto el rango de puntuación va de 5 a 20 puntos¹⁴.

Puntos de corte:

• Riesgo alto:  ≤ 12 puntos.
• Riesgo moderado: 13-15 puntos.
• Riesgo bajo: ≥ 16 puntos.

Escala Emina  ^{ANEXO 3}

Elaborada por el grupo de Enfermería del instituto Catalán de Salud¹. Es una escala positiva que valora 5 parámetros:

• Estado mental
• Movilidad
• Incontinencia-Humedad
• Nutrición
• Actividad

Estos parámetros se puntúan de 0 a 3 puntos, la puntación total oscila entre 0 y 15 puntos.

Puntos de corte¹:

• Riesgo alto: 8-15 puntos.
• Riesgo medio: 4-7 puntos.
• Riesgo bajo: 1-3 puntos.

CLASIFICACIÓN DE LAS UPP

Las úlceras por presión se clasifican según la afectación tisular¹⁵. Las aparición de úlceras por presión es más habitual en las prominencias óseas, predominando así en el sacro, talones, cadera y tuberosidades isquiales¹⁵.

La EPUAP, NPUAP y GNEAUPP (Grupo nacional para el estudio y asesoramiento en úlceras por presión y heridas crónicas) proponen la clasificación de las UPP por categorías^{9, 12}.

Categoría I: eritema no blanqueable en piel intacta.

Se caracteriza por preservar la piel intacta, con un eritema no blanqueable, es decir, que no palidece al presionar. En personas de piel oscura puede no aparecer palidez, pero sí puede apreciarse decoloración de la piel con respecto al resto del área¹².

Las úlceras de esta categoría pueden producir dolor y escozor, cambio en la temperatura de la piel y en la consistencia del tejido con respecto a los tejidos adyacentes⁸.

Para reconocer las UPP categoría I se utiliza el método del disco transparente que consiste en una superficie trasparente con la que se ejerce presión en la lesión para comprobar si el eritema es blanqueable o no¹³.

UPP categoría I. Fuente: Gneaupp, 2018.