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ÚLCERAS POR PRESIÓN EN CUIDADOS PALIATIVOS, NPunto Volumen IV. Número 39. Junio 2021


ÚLCERAS POR PRESIÓN EN CUIDADOS PALIATIVOS

Campos Campos, Inma Graduada en Enfermería. Córdoba.


RESUMEN

Introducción: La Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que las “úlceras por presión son el resultado de una necrosis isquémica en el nivel de la piel, así como tejidos subcutáneos, comúnmente debido a la presión ejercida sobre una prominencia ósea”.

Por otro lado, define los cuidados paliativos como “enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana e impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas, físicos, psicológicos y espirituales.” La OMS también destaca que los Cuidados Paliativos no deben limitarse exclusivamente a los últimos días de vida sino aplicarse progresivamente a medida que avanza la enfermedad y en función de las necesidades de pacientes y familias.

Teniendo en cuenta las dos definiciones, podemos dejar ver que las úlceras por presión serán un problema importante en los pacientes que necesiten cuidados paliativos, tema que iremos desarrollando en el presente trabajo.

Objetivos: Recopilar información acerca de la aparición de úlceras por presión y su prevención en el entorno de los cuidados paliativos. Considero que las úlceras por presión son un tema muy importante en el cuidado de los enfermos y más aún en aquellos en etapa de final de su vida, donde nos encontramos una mayoría de pacientes encamados o que no pueden expresar lo que sienten.

Metodología: El trabajo realizado se trata de una revisión bibliográfica para la que se consultaron las siguientes bases de datos: Pubmed, Science Direct, Cuiden, SIETES, IBECS y Cochrane. Se revisaron artículos escritos en español e inglés.

Resultados: De los 62 artículos consultados, finalmente fueron empleados para los resultados de esta revisión 48. Se objetiva que las úlceras por presión son un problema muy importante en nuestro medio, es considerada una enfermedad grave que repercute en la calidad de vida de los pacientes, así como es considerada un criterio de calidad de los centros sociosanitarios. También aumenta los costos de atención de los pacientes. Un dato muy importante es que se pueden prevenir en el 95% de los casos, por lo que se deben llevar a cabo medidas para prevenirlas.

Hay casos en los que no se pueden prevenir, estos son considerados en pacientes que reciben cuidados paliativos, donde debe primar el confort del paciente antes que la cicatrización de la úlcera por presión.

Se muestran conocimientos deficientes por parte de los profesionales sanitarios en cuanto al manejo de ulceras por presión en paciente paliativos.

Conclusión: Las úlceras por presión son una entidad grave que se puede prevenir en la mayoría de los casos. En cuanto a las lesiones en pacientes con cuidados paliativos, hay que tener en cuenta que debe prevalecer el confort del paciente.

Queda mucho por hacer, es necesaria la formación de los profesionales sanitarios en este ámbito.

Palabras claves: Úlceras por presión, cuidados paliativos, paciente terminal, atención domiciliaria.

 

ABSTRACT

Introduction: The World Health Organization (WHO) states that "pressure ulcers are the result of ischemic necrosis at the skin level, as well as subcutaneous tissues, it is commonly created due to the pressure exerted on a bony prominence."

On the other hand, it defines palliative care as an “approach that improves the quality of life of patients and families facing the problems associated with life-threatening diseases, through the prevention and relief of suffering through early identification. and impeccable evaluation and treatment of pain and other problems, physical, psychological and spiritual.” WHO also emphasizes that Palliative Care should not be limited exclusively to the last days of life but should be applied progressively as the disease progresses and depending on the needs of patients and families.

Taking into account the two definitions, we can show that pressure ulcers will be an important problem in patients who need palliative care, an issue that we will develop in this work.

Aims: Collect information about the appearance of pressure ulcers and their prevention in the environment of palliative care. I consider that pressure ulcers are a very important issue in the care of the sick and even more in those at the end of their life, where we find a majority of patients bedridden or who cannot express what they feel.

Methodology: The work carried out is a bibliographic review for which the following databases were consulted: PubMed, Science Direct, Cuiden, SIETES, IBECS and Cochrane. Articles written in Spanish and English were reviewed.

Results: Of the 62 articles consulted, they were finally used for the results of this review 48. It is objective that pressure ulcers are a very important problem in our environment, it is considered a serious disease that affects the quality of life of patients, as well as it is considered a quality criterion of the social health centers. It also increases patient care costs. A very important fact is that they can be prevented in 95% of cases, so measures must be taken to prevent them.

There are cases in which they cannot be prevented, these are considered in patients receiving palliative care, where the comfort of the patient must prevail before the healing of the pressure ulcer.

Deficient knowledge is shown by healthcare professionals regarding the management of pressure ulcers in palliative patients.

Conclusion: Pressure ulcers are a serious entity that can be prevented in most cases. As for injuries in patients with palliative care, it should be borne in mind that patient comfort should prevail.

Much remains to be done, the training of health professionals in this area is necessary.

Keywords: Pressure ulcers, palliative care, terminal patient, home care.

 

INTRODUCCIÓN

El tema elegido para desarrollar este trabajo, ha sido el de las úlceras por presión en pacientes con necesidad de cuidados paliativos, es un tema de interés para la autora del mismo.

Es bien conocido que la piel es el órgano más extenso del cuerpo humano, es la primera barrera que tenemos como defensa ante los agentes externos. Nos protege de multitud de agresiones externas como bacterias, lesiones, el frío, el calor, entre otras. La piel tiene vital importancia también como reguladora de la temperatura, impide la pérdida del agua, así como ayuda a su almacenaje.

Está constituida por tres capas: la dermis, la epidermis y la hipodermis, cada una de ellas con una función concreta y con una estructura diferente. Cuando nos hacemos mayores la piel se ve afectada, perdiendo elasticidad, regeneración y demás propiedades, lo cual la deja más vulnerable y por consiguiente nos deja más vulnerables a las personas.1,2

Es importante tener un buen cuidado porque las pequeñas alteraciones en la textura y resistencia de la piel son fundamentales a la hora de aumentar el riesgo de aparición de determinadas alteraciones de la misma. La deshidratación, la caquexia, la medicación, la postración… pueden provocar desde problemas leves, aunque muy molestos como el escozor por una piel seca, hasta problemas más serios y difíciles de tratar como pueden ser las úlceras por presión.3

Los pacientes confinados a permanecer en la cama durante mucho tiempo son afectados por la alteración y/o carencias de la función motora o sensorial y experimentan la atrofia del músculo y disminución del tejido adiposo entre la piel y el hueso subyacente tiene la tendencia de sufrir úlceras por presión.  Cuando la presión aplicada a la piel, es mayor a la presión de oclusión capilar normal (alrededor de 32mmHg), esta afecta al tejido. Los pacientes en condiciones de salud severas tienen la oclusión capilar alterada y mayor probabilidad de desarrollar una UPP. El signo inicial es la presencia de enrojecimiento de la piel seguida de isquemia o anoxia en el tejido. Los tejidos cutáneos son rotos o destruidos, causando el deterioro progresivo y necrosis de los tejidos subyacentes. La UPP es dolorosa y necesita periodos largos para curarse.2,4.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que las “úlceras por presión son el resultado de una necrosis isquémica en el nivel de la piel, así como tejidos subcutáneos, comúnmente debido a la presión ejercida sobre una prominencia ósea”. Ello se evidencia en pacientes incapaces de moverse.2

Las úlceras por presión (UPP) representan un problema de salud importante a nivel mundial, pues tiene repercusiones tanto personales como socioeconómicas, convirtiéndose así en un problema de salud pública.5

Las UPP pueden ser prevenibles en un 95% y su manifestación está relacionada con la calidad del cuidado. Es por ello, que los esfuerzos de los enfermeros deben estar enfocados a reducir los factores de riesgo y evitar la aparición de estas.2

El Grupo Europeo de Úlceras por Presión (EPUAP) coincide con la OMS y define a las úlceras por presión (UPP) como: “una lesión localizada en la piel y/o en el tejido subyacente, por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de una presión, o presión en combinación con cizallamiento”. Ha sido definida también por algunos autores como una epidemia bajo las sábanas”4,6,7,8

Las UPP, son un problema antiguo que afecta y ha afectado a todas las personas, sin distinción social, durante todos los periodos históricos.  Existen constancia de ellas desde el comienzo de la historia y aparecen menciones escritas en distintos papiros médicos datados en 1550 a.C.6

A pesar de tratarse de un importante problema de salud, en cuanto a pacientes afectados, se disponía de muy poca información acerca del coste global de la atención de las UPP, hasta la aparición del trabajo del Soldevilla en la que se conjuga un elevado gasto farmacéutico directo y otros costes indirectos.6

Es una de las patologías más frecuentes en pacientes encamados y con movilidad reducida, como se viene comentando, son un problema muy importante ya que conlleva una gran disminución en la calidad de vida de los pacientes, así como posibles repercusiones en su salud física y psicológica. Existen multitud de trabajos que estudian la prevalencia de las UPP. Si nos centramos en el tercer estudio nacional de prevalencia de UPP con fecha del 2011, podemos ver que la prevalencia de UPP en pacientes ingresados es de un 7.2%. Es una cifra muy significativa y que nos hace ver la importancia de la prevención para este tipo de patologías en pacientes con alto riesgo.9

A menudo las úlceras por presión son inadecuadamente mencionadas como “úlceras por decúbito”, ya que el decúbito tan solo es una de las posiciones anatómicas que pueden favorecer su aparición, y no es la de más riesgo, siendo ésta la sedestación.10

También son inadecuadamente llamadas “escaras”, siendo ese término el que hace referencia a un tipo de tejido que recubre el lecho de la herida, tejido desvitalizado, de tonos oscuros, duro o correoso y no exclusivo de las UPP.10

Las úlceras por presión; son lesiones de la piel producidas como consecuencia de un proceso de isquemia que pueden afectar e incluso necrosar aquellas zonas de la epidermis, dermis, tejido subcutáneo y músculo donde tiene lugar dicho proceso, llegando en ocasiones a la articulación y al tejido óseo. Estas lesiones se van produciendo en la piel y se va situando entre dos planos duros, uno interno (estructura ósea) y otro externo (superficie de apoyo) y por la tolerancia de los tejidos a la presión ejercida por ambos planos.2,9,11,12

Aparece el concepto presión-tiempo existiendo una relación inversa entre la magnitud de la presión que lleva a la lesión y la duración de la misma. Tanto una alta presión durante un corto período y una baja presión aplicada durante un período prolongado puede conducir un daño tisular y que Reswick y Rogers en 1976 modelizaron en “The Reswick and Rogers curve”.6

Reswick y Rogers propusieron unas “pautas de tolerancia de los tejidos” con una presión permisible en contraste con el tiempo de aplicación sobre el tejido bajo prominencias óseas. Sin embargo, tal y como establecieron, “la curva proporciona unas pautas generales y no se deberían tomar como definitivas” ya que la situación sometida a medición estaba “relativamente poco controlada, cada situación era diferente de alguna manera y la piel de cada paciente y el cuidado general de su salud también lo era”. En la actualidad diversos estudios han valorado la veracidad de dicha curva.6

Figura 1: Curva de Reswick & Rogers6

La asociación de comorbilidad es frecuente, tanto por la edad como por factores de riesgo que se van sumando; diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular (arritmias, esclerosis valvular e insuficiencia cardiaca que no son raras), precario estado nutricional, (es muy común, que en etapas avanzadas las personas se desnutran, por deficiente ingesta o por un mayor gasto metabólico), infecciones recurrentes por incontinencia urinaria y fecal, a los que se suman aparición de úlceras por presión, que explica la mayor mortalidad en personas con demencia.13

Las primeras causas de hospitalización en adultos mayores son: neumonía, infección del tracto urinario, sepsis y accidente cerebrovascular. Estos diagnósticos médicos están fuertemente asociados al desarrollo de úlceras por presión en el adulto mayor, por el impacto que tienen estas enfermedades en el estado general y en la movilidad. Las úlceras por presión son uno de los síndromes geriátricos que ocasiones mayor inversión socioeconómica y sanitaria. Los efectos de las úlceras por presión aumentan cinco veces la estancia hospitalaria en comparación con pacientes que no sufren esta condición, incrementan la mortalidad, aumentan de manera significativa las complicaciones infecciosas y comorbilidades y, por tanto, producen un incremento en los costos de manejo.14

La presión no es el único factor implicado en la formación de úlceras, sino que actúa junto con algunos de los siguientes:  fricción, cizallamiento, humedad, desnutrición, presencia de enfermedades, temperatura elevada infección o circulación incompetente.

Las fuerzas que se ven implicadas en la génesis de estas heridas son:

  • Presión vertical: es una fuerza perpendicular a la superficie, entre la piel y una prominencia ósea. Son fuerzas mecánicas que actúan sobre tejidos blandos y que actuarán tanto si existe una gran presión durante un corto período de tiempo, como una presión baja durante tiempo prolongado. (Figura 1) Es la propia fuerza del peso del cuerpo, de esta forma se produce un aplastamiento de la zona mediante dos planos, uno externo a la persona (silla cama, sondas, sillones, sábanas, entre otros) y el perteneciente al mismo paciente.
  • Fuerzas tangenciales o de cizalla (cizallamiento): aquí se combinan los efectos de fricción y presión. La destrucción de la piel se produce por fuerzas de deslizamiento originadas por el arrastre entre el cuerpo sobre la cama del paciente. Este arrastre puede ser a la hora de movilizar al paciente para colocarlo en la cama o bien por el propio movimiento de la persona cuando se desliza hacia los pies de la cama por tener elevada la parte del cabecero.
  • Fuerzas de fricción: fuerzas que se producen entre dos superficies, en la misma dirección, pero distinto sentido. Las estructuras que se ven afectadas por estas fuerzas son la dermis y la epidermis. 2,10,12

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de UPP aumentan en personas con inmovilidad física perjudicada con compromiso de sensibilidad en algunas situaciones, por permanecer siempre en la misma posición, ocurriendo hipoxia del tejido por compresión llevando a la muerte del mismo.5

Los factores de riesgo que hacen aumentar las probabilidades de que se forme una UPP:

  • Intrínsecos:
    • Alteraciones motoras: lesionado medular, inmovilidad.
    • Alteraciones sensitivas que disminuyan la percepción del dolor.
    • Enfermedades respiratorias o cardíacas.
    • Alteraciones en la circulación periférica.
    • Alteraciones nutricionales como obesidad, alteraciones metabólicas, delgadez.
    • Envejecimiento cutáneo.
  • Extrínsecos:
    • Humedad por sudoración, incontinencia, exudado de heridas.
    • Pliegues y objetos extraños en la ropa
    • Tratamientos farmacológicos.2,10,12,13.

Figura 2, factores de riesgo de UPP.6

Las UPP pueden aparecer en las localizaciones más variadas y en ocasiones inesperadas de la superficie corporal. En cualquier localización anatómica donde se sumen los dos factores relacionados como son la presión y el tiempo, puede aparecer una UPP.

La relación entre las localizaciones de las UPP y posiciones más habituales en los pacientes con la movilidad seriamente disminuida es:

  • Decúbito supino: talones, sacro, codos, omóplatos y zona occipital.
  • Decúbito lateral: trocánter, pabellón auricular, codos, parrilla costal, cresta ilíaca, cóndilos y maléolos.
  • Decúbito prono: dedos de los pies, zona rotuliana, crestas ilíacas, órganos genitales masculinos, mamas, parrilla costal, mejilla, codos, pabellón auricular.
  • Sentado o fowler: omóplatos, codos, coxis, isquiones, huecos poplíteos, zona gemelar y talones.1,2,10,13,15.

Figura 3

Figura 4

Figuras 3 y 4: Zonas de riesgo de aparición de UPP según la posición.6,16

 

La localización de las úlceras por presión difiere según la edad, es el caso de las UPP en pediatría, etapa en la que además depende de la edad del niño, por ejemplo, en niños menores de 3 años hay que prestar más atención a la región occipital, las orejas y los pies, a medida que la edad aumenta la prevalencia cambia y las zonas que precisan mayores cuidados son la zona sacra y los talones.17

Las úlceras por presión se clasifican en estadios según las estructuras afectas de los tejidos. Según qué bibliografía, encontramos diferentes clasificaciones, que pueden ir de 2 a 6 estadios. En esta revisión nos centraremos en los 4 estadios que se usan generalmente en la práctica clínica:

  • UPP estadio I (Figura 5): alteración observable en la piel íntegra, relacionada con la presión, que se manifiesta por una zona eritematosa que no es capaz de recuperar su coloración habitual en treinta minutos. La epidermis y dermis están afectadas, pero no destruidas. En pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados. En comparación con un área adyacente u opuesta del cuerpo no sometida a presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos: temperatura de la piel (caliente o fría), consistencia del tejido (edema, induración), y/o sensaciones (dolor, escozor).

Figura 5: UPP estadio I18

  • UPP estadio II (Figura 6): úlcera superficial que presenta erosiones o ampollas con desprendimiento de la piel. Pérdida de continuidad de la piel únicamente a nivel de la epidermis y dermis parcial o totalmente destruidas. Afectación de la capa subcutánea.

Figura 6: UPP estadio II18

  • UPP estadio III (Figura 7): úlcera ligeramente profunda con bordes más evidentes que presenta destrucción de la capa subcutánea. Afectación del tejido muscular. Puede existir necrosis y/o exudación. Según algunos autores, su extensión hacia abajo no traspasa la fascia subyacente.

Figura 7: UPP estadio III18

  • UPP estadio IV (Figura 8): úlcera en forma de cráter profundo, que puede presentar fístulas o trayectos sinuosos con destrucción muscular, hasta la estructura ósea o de sostén (tendón, cápsula articular…) Suelen presentar exudado abundante y necrosis tisular. En todos los casos que proceda, deberá retirarse el tejido necrótico antes de determinar el estadio de la úlcera, sirviendo la zona de afectación estructural más profunda de la totalidad de la lesión para definir el estadio en el que se encuentra.1,2,5,12,18