https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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Introducción: Con el desarrollo acelerado de la sociedad, los cambios en el estilo de vida y el incremento de la esperanza de vida, las enfermedades cardiovasculares han pasado a ser la primera causa de muerte en el mundo.
La enfermedad cardiovascular es compleja y responde a diferentes factores de riesgo, la mayoría de ellos modificables, que se adquieren en las edades más tempranas de la vida.
El objetivo de este estudio es señalar y resaltar la importancia de la prevención en las enfermedades cardiovasculares a partir de una revisión sistemática.
Método: Búsqueda bibliográfica durante el año 2019 consultando las siguientes bases de datos, buscadores y repositorios: COCHRANE, PUBMED, CUIDEN, DIALNET y GOOGLE Académico. El periodo delimitado fue de 2009 a 2019.
Resultados: 97 artículos fueron incluidos en la revisión sistemática. La mayoría de los artículos (30%) fueron publicados en el año 2016, seguidos de un 20% en el año 2018. En cuanto a las bases de datos, el 50% de los artículos fueron encontrados en PUBMED. En cuanto al tipo de estudio, destacan los estudios cuantitativos y, dentro de ellos, los estudios descriptivos transversales.
Conclusiones: Las enfermedades cardiovasculares están cada vez más presentes en todo el mundo. Causan una gran mortalidad, morbilidad y gasto de recursos sanitarios y económicos. La prevención de los factores de riesgo en la edad adulta y sobretodo en la infancia presenta una demostrada mejoría en la reducción de las enfermedades cardiovasculares. Los hábitos de vida cardiosaludables se adquieren en las edades más tempranas de la vida y una vez adquiridas las conductas de comportamiento, estas se transfieren a la edad adulta. Los profesionales y las Instituciones Sanitarias como no Sanitarias presentan un papel decisivo en la prevención, el abordaje y las estrategias de actuación ante esta pandemia de las enfermedades cardiovasculares
PALABRAS CLAVE: Enfermedades cerebrovasculares, factores de riesgo, hipertensión, obesidad, tabaco, dislipemia, diabetes mellitus, sedentarismo, factores psicosociales, estilos de vida, prevención.
Introduction: With the accelerated development of society, changes in lifestyle and increased life expectancy, cardiovascular diseases have become the leading cause of death in the world. Cardiovascular disease is complex and responds to different risk factors, most of them modifiable, that are acquired at the earliest ages of life. The aim of this study is to highlight the importance of prevention in cardiovascular diseases from a systematic review.
Method: Bibliographic search during 2019 consulting the following databases, search engines and repositories: COCHRANE, PUBMED, CUIDEN, DIALNET and GOOGLE Scholar. The limited period was from 2009 to 2019.
Results: 97 articles were included in the systematic review. Most articles (30%) were published in 2016, followed by 20% in 2018. As for the databases, 50% of the articles were found in PUBMED. As for the type of study, the most important are quantitative studies and, within them, cross-sectional descriptive studies.
Conclusions: Cardiovascular diseases are increasingly present worldwide. They cause high mortality, morbidity and expenditure of health and economic resources. The prevention of risk factors in adulthood and especially in childhood presents a demonstrated improvement in the reduction of cardiovascular diseases. Cardio-healthy life habits are acquired at the earliest ages of life and once behavioral behaviors are acquired, they are transferred to adulthood. Health professionals and non-health institutions have a decisive role in the prevention, management and strategies of action against this pandemic of cardiovascular diseases.
KEY WORDS: Cerebrovascular diseases, risk factors, hypertension, obesity, tobacco, dyslipidemia, diabetes mellitus, sedentarism, psychosocial factors, lifestyles, prevention.
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son trastornos del corazón y los vasos sanguíneos e incluyen enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad cardíaca reumática, enfermedad cardiaca congénita, trombosis venosa profunda y embolia pulmonar1.
Las ECV son la principal causa de muerte a nivel mundial, más que las enfermedades transmisibles, maternas, neonatales y nutricionales juntas; además, duplican el número de muertes causadas por cáncer2.
De las enfermedades cardiovasculares, la Enfermedad Coronaria (EC) es la número uno y el Accidente Cerebrovascular (ACV) el número dos en materia de mortalidad en todo el mundo. Además de muerte prematura y reducción de la calidad de vida, la enfermedad cardiovascular implica altos costos de los cuidados de salud y pérdida de productividad3.
Se calcula que en 2015 murieron por esta causa 17,7 millones de personas, lo cual representa un 31% de todas las muertes registradas en el mundo. De estas muertes, 7,4 millones se debieron a la cardiopatía coronaria, y 6,7 millones, a los Accidentes Vascular Cerebral (ACV)1.
El aumento en la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares de los últimos años, junto con las proyecciones de mortalidad para las próximas décadas, supone un argumento irrefutable acerca del carácter urgente de implementar intervenciones bien planificadas para controlar la pandemia de enfermedades cardiovasculares4.
La detección y control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) sigue siendo una estrategia preventiva esencial. A este respecto, el tabaquismo, la hipertensión, la hipercolesterolemia y la diabetes mellitus (DM) son FRCV modificables clásicos y bien establecidos. La obesidad es un factor contribuyente clave, tanto como factor independiente de riesgo de ECV como también a través de su asociación con una carga elevada de otros FRCV, como hipertensión, dislipemia y DM tipo 2, junto con otros muchos trastornos5.
La combinación de factores de comportamiento, sociales, medioambientales, biológicos y relacionados con sistemas de salud que contribuyen al desarrollo de la enfermedades cardiovasculares requiere una estrategia multisectorial que promueva estilos de vida saludables, reduzca los factores de riesgo cardiovascular y disminuya la mortalidad y la morbilidad a través de servicios sanitarios de calidad. Dichas propuestas deben ser dirigidas por líderes de la comunidad científica, el gobierno, la sociedad civil, el sector privado y las comunidades locales4.
La enfermedad cardiovascular (ECV) es una de las principales causas de muerte, morbilidad y gasto sanitario en los países industrializados, así como en muchas áreas en desarrollo6.
Durante largo tiempo ha sido la mayor causa de muerte en las sociedades industrializadas, pero actualmente también ocupa el primer lugar en el mundo en países en vías de desarrollo3.
El efecto de las enfermedades cardiovasculares está siendo especialmente cruento en los países de ingresos medios-bajos, donde la mortalidad y la morbilidad están teniendo tal impacto que amenaza incluso con frenar el desarrollo social y económico de varios de estos países4.
El objetivo general de este estudio es reafirmar la importancia de las enfermedades cardiovasculares en la salud mundial. Con este estudio analizare las enfermedades cardiovasculares en todos sus aspectos y sus dimensiones globales.
Resaltar como los factores de riesgo de estas enfermedades son clave para su control y la disminución de su incidencia, cada vez más aumentada en todo el mundo.
Y como la educación para la salud es un pilar fundamental en todas las enfermedades no transmisibles, tanto en su prevención, como en el manejo de la enfermedad y el control de las complicaciones asociadas a ellas.
Concretamente en las enfermedades cardiovasculares la educación para la salud es la clave para su control. La hipertensión arterial, el colesterol, la obesidad, el sedentarismo, la diabetes mellitus son los factores de riesgo más importantes y más modificables con una buena intervención sanitaria. Si modificamos estos factores y los reducimos, reduciremos los eventos cardiovasculares y reduciremos además el coste sanitario (ingresos, intervenciones, tratamientos…)
Justificar la colaboración de las instituciones para reducir los factores de riesgo y lograr un mayor control de las enfermedades cardiovasculares, que desencadene en un disminución de las mismas a nivel mundial.
Para la elaboración de este trabajo he realizado una búsqueda bibliográfica consultando diferentes bases de datos, buscadores y repositorios de universidades. Entre ellas:
Para delimitar las palabras clave, utilice el thesaurus de Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS).
En la base de datos PubMed utilizamos el thesaurus desarrollado por la National Library of Medicine (NLM), llamado Medical Subject Headings (MeSH).
Los términos de búsqueda incluyen las palabras clave:
La búsqueda fue realizada durante el año 2019 en las bases de datos y buscadores anteriormente citados.
El operador booleano que utilizamos fue AND para combinar los términos de búsqueda en diferentes ocasiones, de forma que en cada resultado se obtuvieran los términos introducidos. Los booleanos OR y NOT no fueron utilizados en ninguna búsqueda.
Para encontrar las referencias bibliográficas que se adaptaran de forma clara y precisa a los objetivos planteados, se fueron combinando las palabras clave con los booleanos en la búsqueda.
A continuación, se detalla cómo se combinaron los descriptores y booleanos en función de la base de datos, los límites utilizados, los resultados obtenidos y los artículos seleccionados.
En un primer momento se utilizaron diferentes estrategias de búsqueda combinando los diferentes descriptores no consiguiendo ningún resultado en los diferentes intentos.
Posteriormente, al introducir los descriptores “Enfermedades cardiovasculares” AND “Incidencia” AND “Epidemiología”, filtrando como fecha de publicación los últimos diez años, se obtuvieron 100 resultados. Tras leer sus títulos y, en algunos casos, los resúmenes se desestimaron ciertos casos por no estar su contenido relacionado con el objetivo de nuestro estudio.
Primero, se introdujo “Enfermedades cardiovasculares” AND “Impacto sanitario” AND “Impacto económico” obteniendo múltiples resultados. Tras leer sus títulos y, en algunos casos, los resúmenes se estimaron más de la mitad.
A continuación, se introdujo” Enfermedad cardiovascular” AND “Obesidad” AND “Sedentarismo” obteniendo 120 resultados que se incluyeron en la revisión para conocer el estado actual sobre el tema de investigación planteado.
Posteriormente, se introdujo” Enfermedad cardiovascular” AND “Obesidad” AND “Sedentarismo” AND “Hipertensión arterial “AND “Diabetes mellitus” obteniendo múltiples resultados, de los cuales se seleccionaron 10 artículos .
Primero, se introdujo “Enfermedades cardiovasculares” AND “Hábitos de vida”, obteniendo 150 resultados. Tras la lectura de sus títulos se seleccionaron 10 artículos y tras la lectura del resumen se seleccionaron 4 artículos y se incluyeron en la revisión para conocer el estado actual sobre el tema de investigación planteado.
A continuación, se introdujo “Enfermedades cardiovasculares” AND “Hábitos de vida” AND “Prevención”, obteniendo 100 resultados. Tras la lectura de sus títulos nos encontramos que la mayoría de los artículos válidos para nuestro estudio ya habían sido seleccionados en la búsqueda anterior.
Posteriormente, se introdujo “Enfermedades cardiovasculares” AND “Hábitos de vida” AND “Prevención” AND “Impacto sanitario”, obteniendo 100 resultados, planteándose la misma situación que con la búsqueda anterior.
Para intentar ajustar la búsqueda a los objetivos del estudio, primero se introdujo “Enfermedades cardiovasculares” AND “Factores psicosociales” obteniendo 10 resultados, de los cuales 2 eran tesis doctorales y 8 artículos no disponibles en texto completo.
A continuación, se introdujo “Enfermedades cardiovasculares” AND “Economía” AND “Prevención”, obteniendo 4 resultados, de los cuales 2 eran tesis doctorales y 2 artículos disponibles en texto completo.
Posteriormente, se introdujo “Enfermedades cardiovasculares” AND “Europa” AND “España”, obteniendo 50 resultados. Tras la lectura de sus títulos se seleccionaron 10 artículos y tras la lectura del resumen se seleccionaron 10 artículos y se incluyeron en la revisión para conocer el estado actual sobre el tema de investigación planteado.
En Google Académico, como se trata de un buscador en el que no se pueden introducir filtros, realice una búsqueda amplia inicial para obtener información para desarrollar la introducción y conseguir obtener una visión global de la situación de la temática en la literatura científica. Esto ayuda a poder realizar de forma más concreta la búsqueda posterior en otras bases de datos.
En este caso amplié los años de publicación para poder realizar un recorrido histórico de la evolución de las enfermedades cardiovasculares a lo largo de la historia.
Posteriormente, he seleccionado cinco de los artículos encontrados en Google académico, por su interés científico y porque cumplen los criterios de inclusión marcados en el trabajo, para su incorporación a los apartados de resultados y discusión.
Tras una lectura completa de los artículos seleccionados, se crearon 3 carpetas:
Hace apenas un siglo, las enfermedades cardiovasculares (CV) eran la causa de menos del 10% del total de muertes. Impulsado por la industrialización, la urbanización y los cambios en el estilo de vida, el siglo XX supuso un aumento sin precedentes de la esperanza de vida, con un cambio radical en la etiología y la tasa de mortalidad.
En este proceso, las enfermedades CV se convirtieron en la primera causa de muerte. Actualmente se debe a ella más del 30% de las muertes en el mundo, con una distribución preferencial en los países de nivel económico alto6.
La epidemiología implica el estudio de la frecuencia de la enfermedad y sus determinantes dentro de la población7.
La epidemiología cardiovascular comenzó en la década de 1930 como resultado de los cambios observados en las causas de muerte. En la década de 1950, varios estudios epidemiológicos se pusieron en marcha con el objetivo de aclarar la causa de la enfermedad cardiovascular7.
En las últimas dos décadas, la Enfermedad Cardiovascular eminentemente en respuesta al aumento en la prevalencia de estilos de vida poco saludables ha experimentado una expansión mundial paralela al fenómeno de la globalización, pasando de ser prácticamente endémica de países industrializados a azotar de manera muy significativa a países más desfavorecidos, convirtiéndose en la primera causa de muerte en el mundo8.
En 1990 se produjeron 26,6 millones de muertes por ENT (el 57,2% de un total de 46,5 millones de muertes), que en 2010 aumentaron hasta los 34,5 millones (el 65,5% de 52,8 millones de muertes), por lo que se convertía en la primera causa de muerte en todo el planeta, exceptuando África subsahariana y el sur de Asia9.
El problema de la Enfermedad Cardivascular global no es solo de magnitudes importantes, sino que la acción es urgente, ya que el reconocimiento del alcance de la ECV en todo el mundo ha ido siempre por detrás de la pandemia en sí. Ya en los años ochenta, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró un alarmante incremento en la tasa de cardiopatía isquémica en países emergentes4.
La población mundial continúa creciendo de forma imparable. Paralelamente, la población envejece y estamos siendo testigos de un incremento alarmante de determinados factores de riesgo cardiovascular, como los malos hábitos nutricionales y la obesidad, con un impacto incuestionable en el estado de salud de la población general10.
Nos encontramos, por lo tanto, ante una pandemia de la enfermedad cardiovascular, cuyas causas son multifactoriales y complejas e implican a diversos sectores de la sociedad. La promoción de la salud cardiovascular debe expandirse a lo largo de la vida del individuo, desde las edades más tempranas, cuando se adquieren los hábitos de vida cardiosaludables, hasta la vejez8.
En la Universidad de Columbia, Nueva York, predijeron el impacto devastador de la Enfermedad Cardiovascular especialmente en la población laboral (edades comprendidas entre 35 y 64 años) de los países de ingresos medios-bajos en 2030. A pesar de que ya en 2001 la Enfermedad Cardiovascular se había convertido en la primera causa de muerte en todo el mundo, particularmente en los países en vías de desarrollo, donde el crecimiento de la enfermedad era ya alarmante4.
El informe del estado global de las Enfermedades no Transmisibles de la OMS de 2016, puso de manifiesto que las Enfermedades no Transmisibles se han convertido en la primera causa de muerte en el mundo. (Figura 1)
Figura 1. Estimaciones de Salud global 2016: Muertes por causa, edad, sexo, por país y por región, 200-2016. Ginebra, OMS.
Las enfermedades cardiovasculares (cardiopatías isquémicas y los accidentes cerebrovasculares) son las principales asesinas del mundo, con un total combinado de 15,2 millones de muertes en 2016. Estas enfermedades han sido las principales causas de muerte a nivel mundial en los últimos 15 años.
Las enfermedades no transmisibles causaron el 71% de las muertes en todo el mundo, desde un 37% en los países de bajos ingresos hasta un 88% en los países de altos ingresos. Todas menos una de las 10 principales causas de muerte en los países de altos ingresos fueron las enfermedades no transmisibles. (Figura 2)
Figura 2. Estimaciones de Salud global 2016: Muertes por causa, edad, sexo, por país y por región, 200-2016. Ginebra, Organización Mundial de la Salud; 2018.Lista de economías del Banco Mundial (junio 2017). Washington, DC. El Grupo del Banco Mundial; 2017.
Sin embargo, en términos del número absoluto de muertes, el 78% de las muertes por enfermedades no transmisibles en el mundo ocurrieron en países de ingresos bajos y medios. (Figura 3)
Figura 3. Estimaciones de Salud global 2016: Muertes por causa, edad, sexo, por país y por región, 200-2016. Ginebra, Organización Mundial de la Salud; 2018.Lista de economías del Banco Mundial (junio 2017). Washington, DC. El Grupo del Banco Mundial; 2017.
En los países en vías de desarrollo, han superado a las enfermedades infecciosas como primera causa de muerte y su impacto amenaza al desarrollo social y económico de estas regiones2.
De hecho, según diferentes estudios, las predicciones auguran que en los países de ingresos bajos y medios es donde más aumenta la incidencia de Enfermedad Cardiovascular. (Figura 4).
Figura 4. Proyección de muertes por causa, 2004, 2015, 2030. Los países están divididos siguiendo las guías del Banco Mundial, por ingresos nacionales brutos per cápita: ingresos bajos (< 825 dólares), ingresos medios (826-10.065 dólares) e ingresos altos, (>10.066 dólares). VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Datos adaptados de la Organización Mundial de la Salud.
El informe de la OMS fue pionero en cuanto a que proporcionó una visión transversal de la situación de las enfermedades cardiovasculares en el mundo, calibrando no solo el impacto en la salud, sino también en el desarrollo social y económico, especialmente en países de ingresos medios-bajos. Asimismo, aportó una estructura de monitorización de las Enfermedades no Transmisibles, sus factores de riesgo, los distintos resultados (mortalidad y morbilidad) y la capacidad de respuesta de los diferentes sistemas de salud ante esta pandemia2.
Ante la realidad de los datos de la OMS, la respuesta de la comunidad internacional esta vez fue rotunda. En toda su historia, las Naciones Unidas han convocado dos reuniones de alto nivel de la Asamblea General de carácter urgente por motivos de salud pública. La primera, en 2011, para valorar los efectos y las estrategias para mitigar la pandemia del virus de inmunodeficiencia humana y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
La segunda, a raíz de los datos del informe de la OMS, sobre el impacto global de las Enfermedades no Transmisibles. La reunión de las Naciones Unidas presentó evidencias no solo del efecto positivo de diferentes intervenciones para reducir la mortalidad por Enfermedades no Transmisibles, sino de la viabilidad y la rentabilidad económica de dichas intervenciones, incluso en los países más pobres4.
Tras la Declaración Política sobre Enfermedades No Transmisibles (ENT) adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 2011, la OMS desarrolló un marco de monitoreo global para permitir el seguimiento global del progreso en la prevención y el control de las principales enfermedades no transmisibles (enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades pulmonares crónicas y diabetes) y sus factores de riesgo clave.
El marco comprende nueve metas mundiales y 25 indicadores y fue adoptado por los Estados Miembros durante la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2013. Una vez adoptado, se recomiendo a los Estados Miembros que consideraran el desarrollo de metas e indicadores nacionales de ENT que se basan en el marco global.
Las 9 metas globales voluntarias están dirigidas a combatir la mortalidad global de las cuatro ENT principales, acelerar la acción contra los principales factores de riesgo para las ENT y fortalecer las respuestas del sistema nacional de salud. El objetivo de mortalidad, una reducción del 25% en la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles para 2025, ya fue adoptado por la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2012.
Se espera que el marco impulse el progreso en la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles y proporcione la base para la promoción, la sensibilización, el refuerzo del compromiso político y la promoción de medidas mundiales para hacer frente a estas enfermedades mortales. El marco también ayudará a formar una nueva agenda de desarrollo que avance las tres dimensiones del desarrollo sostenible: desarrollo económico, sostenibilidad ambiental e inclusión social.
Las enfermedades no transmisibles son la principal causa de muerte en el mundo. Las cuatro principales enfermedades no transmisibles (enfermedad cardiovascular, cáncer, enfermedades pulmonares crónicas y diabetes) matan a tres de cada cinco personas en todo el mundo. Las muertes prematuras por ENT, sin embargo, pueden prevenirse con cambios en las políticas y la participación activa no solo en la salud sino también en otros sectores. La acción efectiva salvará millones de vidas y evitará el sufrimiento11.
Cada año, la enfermedad cardiovascular causa 3,9 millones de muertes en Europa y más de 1,8 millones de muertes en la Unión Europea.
Las enfermedades cardiovasculares representan el 45% de todas las muertes en Europa y el 37% de todas las muertes en la Unión Europea.
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en hombres en todos los países de Europa, excepto en doce, y es la principal causa de muerte en mujeres en todos los países, excepto en dos.
Las tasas de mortalidad tanto de la cardiopatía isquémica (IHD) como del accidente cerebrovascular son generalmente más altas en Europa Central y Oriental que en Europa del Norte, del Sur y Occidental.
La mortalidad por ECV ahora está disminuyendo en la mayoría de los países europeos, incluidos los países de Europa Central y Oriental que experimentaron aumentos considerables hasta principios del siglo XXI.
En los últimos 25 años, el número absoluto de casos de ECV ha aumentado en Europa y en la UE, con un aumento en el número de nuevos casos de ECV en la mayoría de los países.
Sin embargo, la tasa de prevalencia de ECV estandarizada por edad ha disminuido en la mayoría de los países europeos, con mayores disminuciones en los países del norte, oeste y sur de Europa en comparación con los de Europa central y oriental12.
El crecimiento económico, la urbanización y la globalización han modificado profundamente el estilo de vida del siglo XXI, lo que ha afectado de forma significativa la salud de la población a nivel mundial. El cambio en los perfiles epidemiológicos de las poblaciones se ha reflejado en el incremento ponderal de la obesidad y de las enfermedades cardiovasculares13.
La Enfermedad Cardiovascular es una de las principales causas de muerte, morbilidad y gasto sanitario en los países industrializados, así como en muchas áreas en desarrollo. Al igual que en otras sociedades, la Enfermedad Cardiovascular es la principal causa de muerte en la población española, y supone un 32% de la mortalidad total5.
Las enfermedades del sistema circulatorio son la primera causa de muerte para el conjunto de la población española. En el año 2016 causaron en España 119.778 muertes (55.307 en varones y 64.471 en mujeres), lo que supone el 29% de todas las defunciones (el 26% en varones y el 32% en mujeres), con una tasa bruta de mortalidad de 258 por 100.000 habitantes (243 en varones y 273 en mujeres).
Los dos principales componentes de las enfermedades del sistema circulatorio son la enfermedad isquémica del corazón y la enfermedad cerebrovascular, que en conjunto producen cerca del 50% de la mortalidad cardiovascular total. En España, la enfermedad isquémica del corazón es la que ocasiona un mayor número de muertes cardiovasculares (27%). Este porcentaje es mucho mayor en varones (35%) que en mujeres (20%).
En ambos casos, se produjo un descenso de muertes respecto al año anterior (del 5,1% y 4,6%, respectivamente). Por sexo, las enfermedades isquémicas del corazón fueron la primera causa de muerte en los hombres, aunque causaron un 2,5% menos de muertes que en 2015. Entre las mujeres fueron las enfermedades cerebrovasculares (con una disminución del 4,8%)14.
La preponderancia de la enfermedad isquémica del corazón se produjo por primera vez en el año 1996, y se debe al mayor descenso relativo del riesgo de muerte cerebrovascular respecto a la muerte por coronariopatía. Cabe destacar que en los varones empieza a predominar la enfermedad isquémica del corazón sobre la cerebrovascular casi 10 años antes, en 1987.
En las mujeres, la diferencia de la enfermedad cerebrovascular sobre la coronariopatía se va acortando, aunque todavía predomina la primera. La segunda causa de muerte cardiovascular la constituye la enfermedad cerebrovascular, que representa cerca de la cuarta parte (23%) de la mortalidad cardiovascular global. Este porcentaje es mayor en las mujeres (24%) que en los varones (21%)15.
El riesgo de morir (tasas ajustadas por edad) por las enfermedades cardiovasculares está disminuyendo en España desde mediados de la década de 1970, sobre todo debido al descenso de la mortalidad cerebrovascular. Sin embargo, a causa del envejecimiento de la población, a pesar de que las tasas ajustadas de mortalidad por coronariopatía han disminuido en este período, el número de muertes ha aumentado, por lo que el impacto sanitario y social de estas enfermedades está aumentando.
En el ámbito internacional, las tasas de mortalidad ajustadas por edad de España para el conjunto de las enfermedades del sistema circulatorio, la enfermedad isquémica del corazón y para la enfermedad cerebrovascular son más bajas que en otros países occidentales16.
En el año 2015, en España, la tasa de morbilidad hospitalaria de las enfermedades del sistema circulatorio fue de 1.354 por 100.000 habitantes (1.542 en los varones y 1.174 en las mujeres), y causó casi 5 millones de estancias hospitalarias. La tasa de morbilidad hospitalaria de la enfermedad isquémica del corazón fue de 259 por 100.000 habitantes (375 en los varones y 147 en las mujeres).
Respecto a la enfermedad cerebrovascular, la tasa de morbilidad fue de 257 por 100.000 habitantes (280 en los varones y 236 en las mujeres). Por tanto, se observa que la morbilidad por enfermedad isquémica del corazón es superior a la cerebrovascular en los varones, mientras que en las mujeres ocurre al contrario, la morbilidad cerebrovascular es superior a la isquémica. La tendencia de las tasas de morbilidad hospitalaria de las enfermedades del sistema circulatorio ha sido de un constante aumento desde 1977 hasta 2003, con un ligero descenso en el período 2003-2012 y, a partir de ese año, nuevamente volvió a aumentar15.
Las posibles diferencias regionales en estas tasas de prevalencia son también importantes, ya que pueden utilizarse para la asignación de recursos e inferir el éxito o fracaso de las políticas adoptadas para abordar la ECV en un área concreta5.
En cuanto a morbilidad, la carga global de las ENT ha aumentado del 43% en 1990 al 54% del total de años de vida ajustados por discapacidad en 2010.
El impacto económico es igualmente alarmante, dado que un incremento del 10% en la tasa de las ENT conlleva un descenso en el producto interior bruto del 0,5%.
En 2010 el coste de las ENT se calculó en 6,3 trillones de dólares, con un incremento estimado de más del 100% en 2030 (cuando llegará a alcanzar un coste de 13 trillones de dólares).
La pérdida proyectada de ganancia económica global acumulada en el periodo 2011-2030 a causa del impacto de las ENT será de 46,7 trillones de dólares, de los cuales 21,3 trillones (el 46%) se darán en países de ingresos medios-bajos.
La carga global de las ENT en estos países tendrá consecuencias negativas para la pobreza y las condiciones económicas ya endurecidas de por sí a causa de las enfermedades transmisibles, lo que sin duda frenará el desarrollo4.
Aunque los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) debidos a ECV han estado disminuyendo en la mayoría de los países europeos durante la última década, la ECV es responsable de la pérdida de más de 64 millones de AVAD en Europa (23% de todos los AVAD perdidos) y 26 millones de AVAD En la UE (19%).
Las tasas de AVAD perdidas debido a ECV son generalmente más altas en Europa Central y del Este que en Europa del Norte, del Sur y del Oeste.
Las tasas de alta hospitalaria para ECV en general han aumentado constantemente en Europa durante los últimos 25 años. En la UE, las tasas promedio de ingreso hospitalario por ECV se han estabilizado desde principios de la década de 2000, luego de los aumentos desde 1990.
Del costo total de las enfermedades cardiovasculares en la UE, alrededor del 53% (€ 111 mil millones) se debe a los costos de atención médica, el 26% (€ 54 mil millones) a pérdidas de productividad y el 21% (€ 45 mil millones) al cuidado informal de personas con CVD11.
En 2009, los costes relacionados con la ECV se elevaron a 106.000 millones de euros, lo que representa aproximadamente un 9% de todo el gasto sanitario de la Unión Europea (UE) 17.
La evaluación económica de intervenciones sanitarias se considera un elemento de gran utilidad en la toma de decisiones sobre la incorporación de innovaciones sanitarias y el buen uso de los recursos18.
También se observa un incremento de los ingresos hospitalarios por enfermedades cardiovasculares al mismo tiempo que una reducción de la mortalidad intrahospitalaria19.
Por lo tanto, la ECV es una considerable carga económica para la sociedad y es necesario implementar medidas preventivas eficaces20.
Se entiende como factor de riesgo cardiovascular (FRCV) aquella característica biológica, condición y/o modificación del estilo de vida que aumenta la probabilidad de padecer o de fallecer por cualquier causa de una enfermedad cardiovascular (ECV) en aquellos individuos que lo presentan a medio y largo plazo21.
Los principales factores de riesgo de las ECV se pueden clasificar en dos grupos: modificables y no modificables. Los factores de riesgo modificables son la hipertensión arterial, las dislipemias, la obesidad, la diabetes mellitus, el tabaquismo, el sedentarismo y el estrés; los no modificables son la edad, el sexo y la herencia genética. Se debe tener en cuenta que los factores modificables están muy relacionados entre sí, ya que algunos causan la aparición de otros y tienen un nexo común que los relaciona, los hábitos de vida, en los que se incluyen los hábitos alimentarios como factor principal junto con la actividad física y el absentismo tabáquico22.
Se consideran fundamentalmente los llamados FRCV clásicos (edad, sexo, tabaquismo, diabetes, colesterol total, colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad [cLDL], colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad [cHDL] y niveles de presión arterial [PA]). Otros FRCV llamados no clásicos (historia familiar, obesidad, distribución de la grasa corporal, trigliceridemia, estrés, nivel socioeconómico, etc.) pueden servir para modular el riesgo calculado21.
La morbilidad y, sobre todo, los factores de riesgo cardiovascular siguen en aumento23.
La prevención primaria y el manejo de los factores de riesgo cardiovascular siguen siendo la primera línea de control de los eventos isquémicos agudos y de las defunciones, por lo que el cálculo del riesgo cardiovascular global está recomendado para la población sana a partir de los 40 años24.
En general, fumar es, con mucho, el factor de riesgo más relevante en España, seguido de presión arterial alta, índice de masa corporal alto, consumo de alcohol y glucemia alta en ayunas25.
Los factores de riesgo de las ECV, típicamente estudiados en poblaciones adultas, ya empiezan a estar presentes en la población infantil española26.
En las ultimas 3 décadas, más de la mitad de la reducción de la mortalidad CV se ha atribuido a cambios en el nivel de factores de riesgo en la población, especialmente la reducción del colesterol, la presión arterial (PA) y el tabaquismo. Esta tendencia favorable se contrarresta parcialmente por el aumento de otros factores de riesgo, principalmente la obesidad y la DM de tipo 2 27.
La hipercolesterolemia es un factor de riesgo altamente prevalente en pacientes con enfermedad cardiovascular y se asocia, en particular, con un mayor riesgo de enfermedad coronaria. Los pacientes con síndrome coronario agudo generalmente presentan niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad moderadamente elevados, lo que sugiere que las interacciones con otros factores de riesgo son fundamentales para aumentar el riesgo cardiovascular28.
El sedentarismo sigue siendo a día de hoy uno de los mayores problemas de los países desarrollados o en vías de desarrollo. La inactividad física es el cuarto factor de riesgo que más muertes provoca en todo el mundo. Al mismo tiempo constituye un factor de riesgo añadido en muchas patologías por incrementar su aparición y/o empeorar su estado, causando aproximadamente un 6% de las muertes en todo el mundo. También se ha demostrado que las patologías como las ECV, diabetes tipo II, cáncer de colon, etc. mejoran con el aumento de la práctica de AF. Por otro lado, queda demostrado que el aumento de la práctica de actividad física (AF) disminuye el coste sanitario29.
El tabaquismo continúa siendo, a pesar del descenso continuado desde los años 90 en el número de muertes atribuibles al tabaco, la primera causa de mortalidad evitable en España. El 25,3% de la población española de 16 y más años (30,4% de los hombres y 20,5% de las mujeres) fumaba en el año 2014. Este porcentaje descendió desde 2006, en términos absolutos, en un 4,2% en el conjunto de la población y en un 4,9% en los hombres, mientras que el descenso entre las mujeres entre esos dos años fue del 3,4%.
El menor descenso observado entre las mujeres se debió al incremento en la prevalencia de tabaquismo en las mayores de 64 años y, sobre todo, en las de 45 a 64 años, grupo éste en el que el porcentaje de fumadoras aumentó un 2,7%30.
El tabaco es la principal causa de muerte prevenible en todo el mundo. La adolescencia es una etapa clave en la iniciación al hábito tabáquico y en la proclividad a desarrollar adicción a esta sustancia.
Hay una disminución en el consumo diario de tabaco adolescente entre 2002 (26,5%) y 2018 (8,7%) aunque con un periodo de estabilidad entre 2006 (17,9%) y 2010 (17,4%).
Esta tendencia de descenso es mayor en las chicas (21,9 puntos) que en los chicos (13,1 puntos) hasta el punto de que en 2018 no hay diferencias en función del sexo. También es mayor en el grupo de 17-18 años (20,2 puntos) que en el de 15-16 años (15,8 puntos), aunque en este caso, permanecen las diferencias en función de la edad.
La prevalencia de consumo de tabaco diario en adolescentes de 15 a 18 años es del 8,7% en 201831.
El efecto del tabaco sobre la salud se ha explorado durante décadas, y es una de las conductas que más se ha estudiado por su asociación con la prevalencia de cáncer, enfermedades coronarias y afecciones cardiovasculares, bronquitis crónica y problemas respiratorios32.
Las diferentes iniciativas globales acerca del control del tabaco, como el Convenio Marco para el Control del Tabaco de la OMS 33 o la Recomendación del Consejo de la UE sobre entornos libres de humo34, se han concretado en España en el establecimiento de normas destinadas a la restricción de su uso: la primera, en enero de 2006 mediante la adopción de la Ley 28/2005, que regulaba la venta, suministro y publicidad del tabaco, implantando restricciones parciales en su consumo en la hostelería.
Posteriormente, la promulgación en enero de 2012 de la Ley 42/2010 amplió la restricción de fumar a todos los lugares públicos cerrados, y también en determinados espacios públicos al aire libre.
La legislación que restringió el uso del tabaco en lugares públicos y el aumento de los impuestos supuso una estrategia eficiente para reducir la prevalencia del tabaquismo.
El impacto de esta normativa ha sido analizado en diferentes trabajos y, aunque en una cantidad variable en función de cada uno de ellos, en general todos han descrito una reducción del uso del tabaco en nuestro país35-37.
Uno de los principales mecanismos que explicaban el funcionamiento de este tipo de medidas es el efecto des-normalizador que las mismas suponían, esto es, la falta de aceptación social del hábito de fumar38.
En un contexto en el que, además de la información sobre el riesgo que supone su consumo, el tabaco es menos visible y accesible, y además fumar ha sido legalmente restringido en espacios públicos, el tabaquismo se ha vuelto un hábito menos deseable y socialmente menos aceptable39.
La presión arterial (PA) elevada es el principal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular (ECV) y el mayor responsable de pérdida de salud en el mundo40.
A pesar de su relativamente fácil diagnóstico y tratamiento, el grado de control sigue siendo inadecuado en la mayoría de las poblaciones41.
A nivel mundial, más de mil millones de personas tienen hipertensión. A medida que las poblaciones envejecen y adoptan estilos de vida más sedentarios, la prevalencia mundial de hipertensión continuará aumentando a 1.500 millones en 2025.
La PA elevada es el principal contribuyente mundial a la muerte prematura, representando casi 10 millones de muertes en 2015, 4.9 millones debido a un corazón isquémico enfermedad y 3,5 millones por accidente cerebrovascular. La hipertensión también es un factor de riesgo importante para insuficiencia cardíaca, FA, ERC, PAD y deterioro cognitivo42.
La prevalencia de la hipertensión en la población general adulta de España es del 33% 43.
Aproximadamente, el 40% de los hipertensos desconoce lo que es, el 20% de los diagnósticos no está tratado con medicamentos antihipertensivos y la mitad de los tratados no alcanza objetivos terapéuticos de control según las actuales guías de práctica clínica43.
Por ello, solo 1 de cada 4 hipertensos en la población general está controlado, aunque ha mejorado en la última década44.
La hipertensión arterial (HTA) se define por unas cifras de PA sistólica ≥ 140 mmHg o de PA diastólica ≥ 90 mmHg o ambas, obtenidas con la medida convencional en la consulta45.
Las últimas guías norteamericanas de HTA han reducido el umbral de PA para el diagnóstico de HTA a cifras inferiores a 130/80 mmHg (Figura 5) 61 pero las guías europeas han mantenido el umbral diagnóstico previo (Figura 6) 42.
Figura 5. Categorías de Presión Arterial según PAS y PAD (I/B-NR).Guías Norteamericanas de Hipertensión.
Figura 6. Clasificación de la Presión Arterial en consulta y definiciones de grado de Hipertensión. Guías Europeas de Hipertensión.
Estos valores se basan en evidencias de que a partir de dichas cifras el riesgo de enfermedad se incrementa y que la reducción por debajo de estos valores consigue una disminución de la morbimortalidad46.
Durante las últimas décadas se ha demostrado que el principal factor de riesgo cardiovascular, tanto en adultos como en edad infantil, es la obesidad y sus factores asociados, como la diabetes mellitus y la hipertensión, fruto de una alimentación inadecuada y escasa actividad física47.
La prevalencia mundial de sobrepeso y obesidad ha aumentado de forma constante en las últimas décadas hasta situarse como un problema de salud pública de primer orden. Tanto el sobrepeso como la obesidad se han asociado repetidamente con un aumento de la morbimortalidad y la discapacidad y un empobrecimiento de la salud y de la calidad de vida que derivan en un mayor gasto sanitario 48.
A nivel mundial, las prevalencias de sobrepeso y obesidad prácticamente se han duplicado desde el año 1980. En España, según datos de 2014 y 2015 del Estudio Nutricional de la Población Española (ENPE), las prevalencias de sobrepeso y obesidad alcanzan el 39,3% y el 21,6%, respectivamente49.
Las prevalencias de sobrepeso, obesidad y obesidad mórbida aumentan desde que hay registros en España, aunque la tendencia incremental en las mujeres no alcanza la significación estadística. El resultado es una prevalencia de más de 23 millones de personas con exceso de peso y unos sobrecostes médicos directos de casi el 2% del presupuesto de sanidad en 2016. Con esta tendencia, hasta 2030 aparecerán unos 3,1 millones de casos nuevos, y se alcanzarán sobrecostes de unos 3.000 millones de euros/año (más del 3% del actual presupuesto de sanidad). Estabilizar el exceso de peso en niveles de 2016, suficientemente alarmantes, permitiría ahorrar casi 3.000 millones de euros hasta 203050.
El exceso de peso es una patología prioritaria en salud pública porque dispara la mortalidad (el sobrepeso, la obesidad y la obesidad mórbida la incrementan un 7-20%, un 45-94% y un 176% respectivamente) 43 y es el cuarto factor prevenible que más reduce la calidad de vida51.
Su prevalencia crece desde que hay registros: si en 2014 un 10,8% de los varones y un 14,9% de las mujeres del mundo presentaba obesidad, se espera que en 2025 estas cifras hayan aumentado a un 18 y un 21% respectivamente52.
En España, el exceso de peso se ha analizado en estudios poblacionales metodológicamente heterogéneos y su evolución solo se ha descrito en las encuestas nacionales de salud, en las que se ha observado un incremento del sobrepeso y la obesidad entre 1987 y 2012 del 1,8 y el 8,5% respectivamente (Figura 7)23.
Figura 7. Prevalencia (%) de obesidad según sexo, a partir de estudios epidemiológicos de información de las Encuestas Nacionales de Salud (ENS) 1987- 2012.
Asimismo, aunque se conocen los sobrecostes médicos directos individuales del exceso de peso, no existe ninguna estimación del sobrecoste total que supone para nuestro sistema sanitario54.
En España, en el año 2000, la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población de 2 a 24 años era del 26%. La prevalencia de obesidad (14%) era mayor en varones (16%) que en mujeres (12%) 55.
Existen diferencias entre la clasificación de la obesidad según la OMS y según la Sociedad Española de estudios de la obesidad (SEEDO) (Figura 8):
Figura 8. Clasificaciones del estado nutricional por datos antropométricos, según OMS y Sociedad Española de estudios de la obesidad (SEEDO).
La Dislipemia es uno de los factores de riesgo cardiovascular clásicos y se asocia especialmente al desarrollo de cardiopatía isquémica56.
El objetivo primordial de tratamiento de la dislipemia es la reducción de los valores de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL), y las estatinas son la estrategia terapéutica fundamental 57.
La utilización de estatinas y el control del cLDL en España han aumentado de manera muy importante en la última década, pero sigue habiendo un amplio margen de mejora58.
Los diferentes estudios epidemiológicos muestran que los valores poblacionales de colesterol en España son similares, o incluso ligeramente inferiores, a los del resto de los países europeos.
Sin embargo, cuando se analiza el control de la dislipemia en pacientes con enfermedad cardiovascular, se observa que el control también es similar al de los demás países8, lo cual, teniendo en cuenta que nuestros valores son inferiores, refleja una menor agresividad o intensidad en el tratamiento; de hecho, estudios comparativos han puesto de manifiesto que en España se utilizan dosis menores de estatinas, especialmente en los pacientes de alto riesgo59.
La prevalencia de dislipemia en la población general española se encuentra en torno al 30-51%, lo que la hace uno de los factores de riesgo cardiovascular más prevalentes, superado solo en algunos estudios por la hipertensión arterial60.
La importancia de la aterosclerosis y su secuela, la enfermedad vascular de causa isquémica, se debe fundamentalmente a su alta prevalencia en la población. Según datos de la OMS, la aterosclerosis continúa siendo la principal causa de muerte e incapacidad prematura en las sociedades desarrolladas12.
En España, según datos del Instituto Nacional de Estadística de 2012, la primera causa de muerte son las enfermedades isquémicas cardiovasculares, tanto en hombres como en mujeres; las dos primeras causas de defunción son las enfermedades isquémicas del corazón y las cerebrovasculares61.
La aterosclerosis es una enfermedad arterial caracterizada por el depósito de lipoproteínas que transportan apolipoproteína B y colesterol en el espacio subendotelial de las arterias de mediano y grueso calibre y los fenómenos inflamatorios y proliferativos que posteriormente se desarrollan.
La relación causal de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) con la aterosclerosis está contundentemente demostrada y su acumulación en el espacio subendotelial es uno delos primeros pasos en el desarrollo de las lesiones ateromatosas.
Por consiguiente, la aterosclerosis es una enfermedad “dependiente del colesterol”, iniciada por el depósito de colesterol en la íntima arterial.
Una vez penetran en el espacio subendotelial, las LDL quedan atrapadas por los proteoglucanos y sufren procesos de degradación y oxidación.
Como consecuencia, se generan productos con actividad quimiotáctica para los monocitos circulantes, que atraviesan el endotelio y, transformándose en macrófagos, captan colesterol y se convierten en células espumosas, capaces de producir interleucinas proinflamatorias, factores procoagulantes, factor tisular, etc.
Tras estas primeras fases, “dependientes del colesterol”, se pone en marcha una cascada de respuestas inflamatorias y fibroproliferativas, con reproducción de células musculares lisas (CML) y progresión desde la lesión inicial de estrías grasas a la placa de ateroma.
Las CML sintetizan y secretan proteínas de matriz extracelular que dan lugar a la cubierta fibrosa de tejido conectivo que recubre la placa y que juega un destacado papel en la estabilidad ola rotura de la placa.
Tras estos fenómenos iniciales, un amplio número de factores de riesgo, clásicos y emergentes, facilitan el progresivo depósito de colesterol y lípidos en la placa, agravando los procesos inflamatorios y trombóticos y condicionando la evolución de la placa y su eventual rotura61.
Normalmente, el 75-80% del colesterol plasmático va transportado por las LDL, y el colesterol LDL (cLDL) está directamente relacionado con los niveles de colesterol total circulante y con el riesgo cardiovascular dependiente de los niveles de colesterol.
Así, la mayoría de los consensos sobre prevención cardiovascular de las principales sociedades científicas basan los objetivos de intervención en los niveles de cLDL (EAS y Multidisciplinar), ya que la mayor parte de estudios de intervención han relacionado los efectos beneficiosos cardiovasculares con la disminución de los niveles plasmáticos de cLDL.
Diversos estudios de intervención con estatinas han demostrado que valores de cLDL < 70 mg/dl se relacionan con disminución de episodios y de mortalidad cardiovascular en sujetos de alto riesgo. Cifras de cLDL ≈ 50 mg/dl han mostrado recientemente beneficios adicionales en la prevencióncardiovascular2y se relacionan con reducción del volumen de la placa y aumento de la luz vascular62.
Estos hechos justifican que los consensos promovidos por las principales sociedades científicas relacionadas con el riesgo cardiovascular consideren los valores de cLDL como la diana terapéutica fundamental para los objetivos de prevención cardiovascular, tanto primaria como secundaria63.
La hipercolesterolemia afecta a una de cada dos personas adultas en España y es uno de los principales factores del riesgo de enfermedad vascular arteriosclerótica. Sus complicaciones aterotrombóticas mayores generan gran morbilidad y son la primera causa de muerte en el mundo64.
La prevención y el tratamiento de la hipercolesterolemia en el contexto del manejo del riesgo cardiovascular total es un aspecto crucial para los médicos y otros profesionales de la salud, de modo que diversas entidades científicas elaboran guías de práctica clínica, en las que se analizan y se resume la evidencia científica disponible y se emiten recomendaciones y directrices de actuación acordes con ellas65.
El posicionamiento conjunto actual del Comité Español Interdisciplinario de Prevención Cardiovascular y la Sociedad Española de Cardiología (Figura 9) se reafirma en las recomendaciones de las guías europeas de dislipemia y de prevención cardiovascular en la práctica clínica actualmente vigentes66.
