https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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Las lesiones isquiosurales son una de las lesiones más frecuentes en el fútbol de élite. Este tipo de lesiones tiene lugar en gestos de fútbol tan repetitivos como las carreras de alta velocidad, las frenadas intensas y las patadas al balón. La complejidad característica de estas lesiones, debido a la estructura, función y tamaño de los músculos que conforman el paquete isquiosural, hace que los procesos de clasificación y diagnóstico no sean sencillos. En este sentido, los investigadores expertos en la materia ponen sus esfuerzos en establecer estándares de clasificación y diagnóstico, con el objetivo de realizar pronósticos que se adecúen más a la realidad. Por otro lado, el tratamiento de este tipo de lesiones se asocia con tiempos muy variables para la convalecencia y el retorno al nivel de función deportiva anterior a la lesión. Para esclarecer los procesos anteriormente comentados, en este trabajo de desarrollo se ha descrito la anatomía del complejo musculotendinoso isquiosural, así como su mecanismo lesional, su proceso de diagnóstico y los protocolos de tratamiento, rehabilitación y prevención que hay disponibles en la literatura y con los que los profesionales sanitarios de los equipos de fútbol de élite abordan estas lesiones en su día a día.
Palabras clave: isquiosurales, bíceps femoral, semitendinoso, semimembranoso, fortalecimiento excéntrico, equipo multidisciplinar.
Hamstring injuries are one of the most frequent injuries in elite soccer. This type of injury occurs in soccer actions as repetitive as high-speed runs, heavy braking, and kicking the ball. The characteristic complexity of these injuries, due to the structure, function, and size of the muscles that make up the hamstring bundle, makes the classification and diagnostic processes not easy. In this sense, expert researchers in the field put their efforts into establishing classification and diagnostic standards, with the aim of making forecasts that are more in line with reality. On the other hand, the treatment of this type of injury is associated with highly variable times for convalescence and return to the level of sports function prior to the injury. In order to clarify the aforementioned processes, in this development work the anatomy of the hamstring muscle-tendinous complex has been described, as well as its lesion mechanism, its diagnostic process and the treatment, rehabilitation and prevention protocols that are available in the literature and with the that healthcare professionals from elite soccer teams deal with these injuries on a day-to-day basis.
Keywords: hamstrings, biceps femoris, semitendinosus, semimembranosus, eccentric strengthening, multidisciplinary team.
Las lesiones del paquete muscular isquiosural son la fuente de un deterioro y una discapacidad significativa tanto para los futbolistas profesionales como amateurs (1).
La incidencia y prevalencia de este tipo de lesiones ha sido bien documentada en la literatura, ya que se encuentran entre las lesiones de tejidos blandos más comunes reportadas por los investigadores (1).
En este sentido, se ha estimado que la incidencia de lesiones en los isquiosurales es de 3,0 a 4,1 lesiones por cada 1000 horas de juego y de 0,4 a 0,5 lesiones por cada 1000 horas de entrenamiento (2).
Las lesiones de isquiosurales tienen un impacto negativo en el rendimiento de los atletas, con pérdida de tiempo de entrenamiento y competencia, lo que afecta la percepción de la calidad de vida de los futbolistas.
Además, en este sentido, las lesiones son inevitablemente perjudiciales para el resultado del equipo: Existe un vínculo convincente entre la indisponibilidad de los jugadores debido a lesiones, una reducción en el rendimiento y una menor probabilidad de lograr el éxito tanto en competiciones nacionales como en competiciones europeas (3).
Por otro lado, aparte de lastrar la calidad de vida del deportista y minar las probabilidades de éxito del equipo, no hay que ignorar el impacto económico que tienen este tipo de lesiones entre los equipos profesionales de fútbol.
Existen estudios en la literatura que estiman que las lesiones pueden resultar en una pérdida económica de aproximadamente 500.000 euros por un jugador que no pueda estar disponible durante un mes, así como estudios de investigación cuyos resultados muestran que las pérdidas totales de un club en una sola temporada de la Premier League (máxima división del fútbol inglés), pueden ser de hasta 45 millones de libras (4).
Por todo ello, el abordaje de este tipo de lesiones conforma un gran desafío para los equipos sanitarios multidisciplinares a cargo de los equipos de fútbol de élite ya que, como se describe anteriormente, estas lesiones tienen consecuencias muy negativas para los objetivos y ambiciones de los distintos equipos.
La mayoría de las lesiones isquiosurales ocurren durante carreras de alta velocidad o carreras de velocidad, durante la fase terminal de balanceo, cuando los músculos isquiotibiales están sujetos a una contracción excéntrica (2).
Por otro lado, las lesiones de los músculos isquiosurales también pueden ocurrir durante las actividades de placaje y patada, que combinan la flexión de la cadera y la extensión de la rodilla, produciendo un alargamiento excesivo de los músculos isquiotibiales (2).
El objetivo de este trabajo de desarrollo ha sido describir la anatomía del complejo musculotendinoso isquiosural, así como su mecanismo lesional, su proceso de diagnóstico y los protocolos de tratamiento, rehabilitación y prevención que hay disponibles en la literatura y con los que los profesionales sanitarios de los equipos de fútbol de élite abordan estas lesiones en su día a día.
Son tres los músculos que conforman el grupo de la musculatura isquiosural: Bíceps femoral, semitendinoso y semimembranoso (FIGURA 1).
Todos estos músculos, a excepción de la cabeza corta del bíceps, son biarticulares, y llegan hasta la articulación de la cadera y la rodilla.
La acción conjunta de esta musculatura es la flexión de rodilla y extensión de cadera. Además, tienen un componente rotador de ambas articulaciones.
FIGURA 1. Musculatura del muslo. Vista posterior. Fuente: (5).
Las características principales que destacan de cada uno de los músculos que conforman este paquete muscular posterior del muslo se resumen en:
El músculo bíceps femoral se sitúa en la parte lateral dentro del compartimento posterior del muslo, y está conformado por dos vientres musculares:
Cabeza larga del bíceps femoral: Tiene origen anexo al músculo semitendinoso, en la parte distal y medial de la tuberosidad isquiática.
Cabeza corta del bíceps femoral: Su origen se encuentra en el labio lateral de la línea áspera, localizada en la diáfisis del fémur.
Las disposiciones anatómicas de ambas cabezas musculares se representan en las FIGURAS 2 y 3.
FIGURA 2. Cabeza larga del bíceps femoral. Vista posterior del muslo. Fuente: (5).
FIGURA 3. Cabeza corta del bíceps femoral. Vista posterior del muslo. Fuente: (5).
Cabe señalar que el vientre muscular de la cabeza larga del bíceps femoral va hacia la zona posterior del muslo de forma oblicua, de medial a lateral, formando una anastomosis con la cabeza corta del bíceps a nivel distal, como se representa en la FIGURA 2.
En este sentido, la cabeza corta sigue la misma dirección oblicua que la cabeza larga desde su origen en la línea áspera del fémur, con un sentido lateral y caudal hacia la articulación de la rodilla, como se aprecia en la FIGURA 3.
Ambas porciones musculares forman el tendón del bíceps femoral, el cuál es sencillo de palpar en la cara lateral y distal del muslo.
La parte principal de este tendón sigue su recorrido hasta insertarse en la cabeza del peroné.
Por otro lado, las extensiones del tendón de inserción se unen a las fibras del ligamento colateral peroneo, además de con otros ligamentos pertenecientes a la cara lateral de la articulación de la rodilla.
La acción conjunta del músculo bíceps femoral es flexionar la pierna en la articulación de la rodilla.
La porción de la cabeza larga tiene una acción sinergista de extensión y rotación externa de cadera.
Cuando la rodilla se encuentra en ligera flexión, el bíceps femoral ayuda en la rotación externa de la pierna en la articulación de la rodilla.
En cuanto a la inervación de este músculo, la cabeza larga está inervada por la división tibial del nervio ciático y la cabeza corta por la división peronea común de este mismo nervio.
El músculo semitendinoso se localiza medial al bíceps femoral, dentro del paquete muscular posterior del muslo (FIGURA 4).
FIGURA 4. Músculo semitendinoso de la pierna izquierda. Vista posterior. Fuente: (5).
Tiene su origen conjunto al de la cabeza larga del bíceps femoral, en la tuberosidad isquiática.
Su vientre muscular es de tipo fusiforme, y termina en el tercio medio del muslo, formando desde aquí un largo tendón en forma de cuerda, que se dispone superpuesto al músculo semimembranoso y desciende hasta la articulación de la rodilla.
Este tendón tiene dirección curva a la altura del cóndilo medial de la tibia, insertándose en la superficie medial de este hueso, posterior a los tendones de los músculos grácil y sartorio (la inserción de estos tres tendones en la superficie medial de la tibia conforma la conocida “pata de ganso”).
La acción del músculo semitendinoso es flexionar la pierna en la articulación de la rodilla, además de participar en la extensión de cadera.
La acción conjunta del semitendinoso con el semimembranoso es la rotación interna del muslo en la articulación de la cadera, además de rotar en sentido medial la pierna en la articulación de la rodilla.
La inervación del semitendinoso la lleva a cabo la división tibial del nervio ciático.
El músculo semimembranoso se sitúa en un plano más profundo con respecto al semitendinoso, completando el paquete muscular posterior de la región del muslo (FIGURA 5).
FIGURA 5. Músculo semimembranoso de la pierna izquierda. Vista posterior. Fuente: (5).
Su origen se encuentra en la tuberosidad isquiática, hasta insertarse alrededor del surco y hueso adyacentes de la superficie medial y posterior del cóndilo tibial medial.
Las expansiones del tendón de inserción se fusionan y anastomosan con el tejido fascial y los ligamentos propios de la articulación de la rodilla.
La acción aislada del músculo semimembranoso es flexionar la pierna en la articulación de la rodilla, además de extender el muslo en la articulación de la cadera.
En conjunto con el semitendinoso, es un rotador medial del muslo en la articulación de la cadera y de la pierna en la articulación de la rodilla.
La inervación del semimembranoso llega por la división tibial del nervio ciático.
En cuanto a la irrigación del paquete muscular del muslo, se explica a continuación en la TABLA 1:
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ARTERIAS |
VENAS |
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Arteria femoral: Es la continuación de la arteria ilíaca externa, y comienza cuando ésta pasa bajo el ligamento inguinal para entrar en el triángulo femoral en la cara anterior de la porción superior del muslo. Esta arteria se divide en 3 ramas terminales para la irrigación de la zona anterior y posterior del muslo:
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En el muslo existen venas superficiales y profundas. Las profundas suelen seguir a las arterias y tienen nombres similares. Las venas superficiales se sitúan en la fascia superficial, y se conectan con las venas profundas. La myor de las venas superficiales es la vena safena mayor. Vena safena mayor: Se origina en un arco venoso situado en la cara dorsal del pie y asciende a lo largo de la cara medial de la extremidad inferior hasta la porción proximal del muslo. Desde aquí atraviesa el anillo safeno en la fascia profunda que cubre la porción anterior del muslo para conectar con la vena femoral, situada en el triángulo femoral. La vena femoral discurre en dirección distal y caudal a través del conducto de los aductores, hasta llegar a los vasos poplíteos posteriores a la articulación de la rodilla. |
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Arteria obturatriz: Se origina como una rama de la arteria ilíaca interna en la cavidad pélvica, y entra en el compartimento medial del muslo a través del conducto obturador. |
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Arteria glútea inferior: Se origina en el tronco inferior de la arteria iliaca interna en la cavidad pélvica. La arteria glútea deja la cavidad pélvica con el nervio glúteo inferior a través del agujero ciático mayor, por debajo del músculo piramidal o piriforme. |
TABLA 1. Irrigación del muslo. Fuente: elaboración propia.
Las lesiones en el fútbol han sido bien documentadas, especialmente durante las últimas dos décadas entre atletas profesionales de élite desde la implementación del Estudio de Lesiones en Clubes de Élite de la UEFA (6).
Las lesiones de isquiosurales suelen considerarse las lesiones musculares más prevalentes en el fútbol y representan casi el 34% de todas las lesiones musculares y el 17-26% de todas las lesiones de los atletas de fútbol (6).
En el fútbol profesional de élite, a pesar de los esfuerzos del personal médico y la investigación de la comunidad científica, la prevalencia de HSI sigue aumentando entre un 2% y un 3% cada año (6).
La pérdida de tiempo por lesión de isquiotibiales en futbolistas suele oscilar entre 0 y 50 días, con un tiempo medio de aproximadamente 3 semanas (7).
No obstante, el tipo de lesión influye en el tiempo de curación del tejido (7):
La recurrencia de este tipo de lesiones es frecuente y puede afectar a más de la mitad de los jugadores que han sufrido una lesión previa en la musculatura isquiosural, con la mayoría de estas lesiones reincidiendo dentro del año siguiente a la primera lesión (mayor riesgo en las primeras dos semanas) (8).
En el fútbol europeo de élite, el tiempo medio de ausencia es de 6 días para los músculos isquiotibiales funcionales (tasa de reincidencia del 16 % y 9 días adicionales de ausencia) y 18 días para lesiones musculares estructurales de los isquiotibiales (tasa de reincidencia del 17,5 % y 21,5 días adicionales de ausencia) (8).
En cuanto a la importancia de clasificar las lesiones isquiosurales, la relevancia radica en proporcionar un pronóstico para los jugadores lesionados y determinar el manejo y tratamiento adecuado (9).
Las lesiones musculares deportivas presentan un grupo heterogéneo de trastornos musculares que tradicionalmente han sido difíciles de definir y categorizar. Dado que los músculos existen en muchos tamaños y formas diferentes con una organización funcional y anatómica compleja, el desarrollo de una terminología y clasificación universalmente aplicable es un desafío (10).
Los músculos que se ven afectados con frecuencia en las lesiones suelen ser biarticulares o tienen una arquitectura más compleja, sufren una contracción excéntrica y contienen principalmente fibras musculares tipo 2 de contracción rápida (10).
Se han descrito muchos sistemas de clasificación que combinan la gravedad de la lesión, los mecanismos de la lesión, los síntomas de los deportistas, los signos clínicos y los hallazgos por imágenes.
Generalmente, las limitaciones de los sistemas de clasificación son la falta de subclasificaciones dentro de los grados o tipos, con la consecuencia de que las lesiones con diferente etiología, vía de tratamiento y diferente relevancia pronóstica se clasifican en un solo grupo (11).
A día de hoy, los sistemas de clasificación de la lesión que los equipos profesionales sanitarios utilizan más frecuentemente en su día a día son:
La clasificación del sistema de lesiones musculares del “consenso de Munich” (TABLA 2) incluye una combinación de hallazgos clínicos y de imagen para definir la naturaleza de la lesión muscular (directa e indirecta, funcional o estructural) (11).
Sin embargo, los estudios posteriores revelaron una amplia variación en la predicción de las duraciones de la vuelta a la actividad deportiva (11).
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TRASTORNO / LESIÓN MUSCULAR INDIRECTA |
LESIÓN MUSCULAR DIRECTA |
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Trastorno muscular funcional |
Tipo 1: Trastorno muscular relacionado con el sobreesfuerzo |
Tipo 1A: Trastorno muscular inducido por fatiga. |
Contusión |
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Tipo 1B: Dolor muscular de aparición tardía. |
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Tipo 2: Trastorno muscular neuromuscular |
Tipo 2A: Trastorno muscular neuromuscular relacionado con la columna vertebral. |
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Tipo 2B: Trastorno muscular neuromuscular relacionado con los músculos. |
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Lesión muscular estructural |
Tipo 3: Desgarro muscular parcial |
Tipo 3A: Desgarro muscular parcial menor |
Laceración |
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Tipo 3B: Desgarro muscular parcial moderado |
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Tipo 4: Desgarro (sub)total o desgarro muscular completo |
Avulsión tendinosa |
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TABLA 2. Clasificación de la declaración de consenso de Munich de trastornos y lesiones musculares agudas. Fuente: elaboración propia.
Como se aprecia en la TABLA 2, la clasificación basada en el consenso de Munich tipifica las lesiones en base a la función y la estructura. Otras clasificaciones, como el “BAMIC” (“British Athletics Muscle Injury Classification”), clasifica la gravedad de la lesión de los isquiosurales de grados 0 a 4, en función de una combinación de características clínicas y de resonancia magnética, tal como se expone en la TABLA 3.
Este sistema de clasificación presenta las siguientes características:
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GRADO |
UBICACIÓN ANATÓMICA |
CLASIFICACIÓN COMBINADA |
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Grado 0: resonancia magnética negativa. |
A: Miofascial B: Musculotendinoso C: Intratendinoso |
0A: Resonancia magnética normal |
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0B: Resonancia magnética normal o cambios de señal altos irregulares en uno o más músculos |
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Grado 1: Lesiones pequeñas y/o desgarros en el músculo. |
1A: Cambios de señal altos evidentes en el borde fascial. |
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1B: Cambios de señal altos, <10% de la unión miotendinosa; longitud longitudinal < 5 cm (se puede notar rtura de fibras < a 1 cm). |
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Grado 2: Lesiones moderadas y/o desgarros en el músculo |
2A: Cambios de señal evidentes en el borde fascial con extensión al músculo. La señal cambia el área de sección transversal entre 10% y 50%. Cambios de señal alta de longitud > 5 cm. |
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2B: Cambios histológicos evidentes en la unión miotendinosa. La señal alta cambia el área de sección transversal de un 10% a un 50%. Cambios de señal alta > 5 cm. |
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2C: Los cambios de señal alta se extienden hacia el tendón con compromiso de la dirección longitudinal del tendón estudiado en la imagen. |
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Grado 3: Desgarros extensos (hasta el músculo) |
A: Miofascial B: Musculotendinoso C: Intratendinoso |
3A: Cambios de señal altos evidentes en el borde fascial con extensión al músculo. La señal alta cambia el área de sección transversal de >50 % en el sitio máximo. Altos cambios de señal de longitud de >15 cm. La interrupción de la fibra arquitectónica generalmente se observa > a 5 cm. |
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3B: Cambios de señal altos en el área de sección transversal > 50 % en el sitio máximo. La ruptura de la fibra arquitectónica generalmente se observa >5 cm. |
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3C: Los cambios de señal alta se extienden hacia el tendón. Longitud longitudinal de la afectación del tendón > 5 cm. El área de sección transversal refleja compromiso del tendón > 50% del máximo del área de sección transversal del propio tendón. Puede haber pérdida de tensión del tendón, aunque no se evidencia discontinuidad. |
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Grado 4: Desgarros completos (ya sea del músculo o del tendón) |
B: Musculotendinoso C: Intratendinoso |
4B: Discontinuidad completa del músculo con retracción. |
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4C: Discontinuidad completa del tendón con retracción |
TABLA 3: Clasificación de las lesiones musculares según la “British Athletics Muscle Injury Classification”. Fuente: elaboración propia.
El sistema de clasificación “BAMIC”, representado en la TABLA 3, es un sistema de clasificación fácil de usar y tiene un acuerdo intra e inter-evaluador sustancial (12).
Al contrario que la clasificación de Munich, el BAMIC diferencia las lesiones de este paquete muscular en función de la ubicación anatómica (por ejemplo: Lesiones intratendón, que tienen un pronóstico diferente).
El BAMIC tiene un valor pronóstico confiable para el tiempo de vuelta a la actividad y el riesgo de recidiva, además de poseer pautas clínicamente relevantes para la rehabilitación de acuerdo con la clasificación de la lesión (13).
Además de estos 2 sistemas de clasificación de las lesiones de la musculatura isquiosural, existe otro sistema mediante el cual los profesionales sanitarios, dentro del equipo multidisciplinar, pueden clasificar los distintos tipos de lesión de sus pacientes.
Es el sistema “MLG-R”, y hace referencia al mecanismo de la lesión (“M”), la ubicación de la lesión (“L”), la clasificación de la gravedad (“G”) y el número de nuevas lesiones musculares (“R”).
Esta clasificación incluye una característica de nueva lesión, reuniendo un ítem que puede ser relevante para el proceso de rehabilitación y el retorno a la actividad deportiva, si bien es cierto que aun no ha sido validado sobre el potencial pronóstico.
Las características de este sistema de clasificación se recogen a continuación en las TABLAS 4 y 5:
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Mecanismo de lesión (“M”) |
Ubicación de la lesión (“L”) |
Clasificación de la gravedad (TABLA 5) (“G”) |
Número de recidivas o lesiones musculares (“R”) |
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Lesiones directas de isquiosurales |
T (directo) |
P: Lesión localizada en el tercio proximal del vientre muscular |
0-3 |
0: Primer episodio |
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M: Lesión del tercio medio del vientre musc. |
0-3 |
1: Primera nueva lesión |
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D: Lesión localizada en el tercio distal del vientre muscular |
2: Segunda nueva lesión, y así sucesivamente |
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Lesiones indirectas de isquiosurales |
I (indirecto). Se añade el subíndice “s” para el tipo de estiramiento o el subíndice “p” para el tipo de carrera. |
P: Lesión localizada en el tercio proximal del vientre muscular. La segunda letra es un subíndice “p” o “d” para describir la relación de la lesión con la unión miotendinosa proximal o distal respectivamente. |
0-3 |
0: Primer episodio |
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M: Lesión localizada en el tercio medio del vientre muscular, más el subíndice correspondiente. |
1: Primera nueva lesión |
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D: Lesión en tercio distal del vientre, más el subíndice correspondiente. |
2: Segunda nueva lesión, y así sucesivamente |
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Lesiones de resonancia magnética negativa (la ubicación está relacionada con el dolor) |
N (más el subíndice “s” para lesiones indirectas tipo estiramiento, o subíndice “p” para tipo sprint). |
Np: Lesión del tercio proximal. |
0-3 |
0: Primer episodio |
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Nm: Lesión del tercio medio. |
1: Primera. nueva lesión. |
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Nd: Lesión del tercio distal. |
2: Segunda nueva lesión, y así sucesivamente. |
TABLA 4. Clasificación de lesiones musculares MLG-R. Fuente: elaboración propia.
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CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LAS LESIONES (“G”) |
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0 |
Al codificar lesiones indirectas con sospecha clínica, pero resonancia magnética negativa, se codifica una lesión de Grado 0. En estos casos, la segunda letra describe las localizaciones del dolor en el vientre muscular. |
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1 |
Edema hiperintenso de las fibras musculares sin hemorragia intramuscular ni distorsión de la arquitectura (arquitectura de las fibras y ángulo de pennación conservados). Patrón de edema: hiperintensidad intersticial con distribución plumosa en imágenes en T2 de la resonancia magnética. |
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2 |
Fibras musculares hiperintensas y/o edema peritendinoso con distorsión arquitectónica menor de las fibras musculares (borrosidad de las fibras y/o distorsión del ángulo del penacho), con posibilidad de aparición de hemorragia intermuscular menor, pero sin espacio cuantificable entre las fibras musculares. Patrón de edema, igual que para el grado 1. |
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3 |
Cualquier brecha cuantificable entre fibras en planos craneocaudales o axiales. Defecto focal hiperintenso con parcial Cualquier espacio cuantificable entre fibras en planos craneocaudales o axiales. Defecto focal hiperintenso con retracción parcial de fibras musculares con posibilidad de aparición de hemorragia intermuscular. Debe documentarse el espacio entre las fibras en el área máxima de la lesión en un plano axial del vientre muscular afectado. El porcentaje exacto de área de sección transversal debe documentarse como un subíndice de la calificación. |
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r |
Cuando se codifique una lesión intratendinosa o una lesión que afecte a la unión miotendinosa o al tendón intramuscular que presente rotura/retracción o pérdida de tensión (brecha), se debe agregar un superíndice (r) al grado. |
TABLA 5. Clasificación de la gravedad de las lesiones. Fuente: elaboración propia.
Cabe destacar que, aparte de estos 3 sistemas de clasificación, que suelen ser los más utilizados a la hora de clasificar las lesiones por parte de los equipos sanitarios, existen muchos otros sistemas de clasificación, por lo que surge la necesidad de un consenso sobre qué sistema es mejor implementar, con el objetivo de permitir la comparación entre estudios.
En general, los sistemas de clasificación muestran una alta confiabilidad intraevaluador e interevaluador cuando los califican radiólogos experimentados, pero se limitan a la variabilidad de las subcategorías y, por lo tanto, tienen poca comparabilidad entre individuos (14).
Además, todavía no existe un sistema de clasificación que sea capaz de predecir con confianza el pronóstico y el tiempo hasta la vuelta de la actividad deportiva después de una lesión en la musculatura isquiosural.
Por estos motivos, aún a día de hoy son necesarios más estudios de investigación de calidad y ensayos clínicos para establecer sistemas de clasificación lo más objetivos posible, con el fin de facilitar la planificación de los posteriores programas de tratamiento y rehabilitación.
Actualmente no hay consenso sobre el mecanismo de lesión de la musculatura isquiosural. Este es un aspecto importante sobre el que investigar, ya que, al definir el mecanismo de la lesión, es de esperar que se puedan crear nuevas estrategias preventivas para ayudar a reducir la cantidad de lesiones de isquiosurales y nuevas lesiones entre deportistas y pacientes (15).
Para abordar el mecanismo de las distintas lesiones que pueden aparecer en la musculatura isquiosural, los investigadores expertos en la materia basan sus estudios en tres aspectos principales: Estiramiento, carrera y fuerza.
Según esta perspectiva, las lesiones ocurren debido a una flexión extensa de la cadera con extensión simultánea de la rodilla. Ejemplos de estos deportivos se dan en el fútbol en situaciones donde el futbolista da una patada o chuta el balón, con la cadera flexionada y la rodilla extendida (16).
Los autores de la literatura determinan que la musculatura isquiosural es más propensa a lesionarse durante la última fase de balanceo como resultado de la carga excéntrica.
En estudios donde se registran lesiones accidentales en tiempo real, los autores concluyen que la lesión se produce durante la última fase de balanceo (17).
Por otro lado, estudios en línea con el análisis de la carrera como mecanismo de lesión afirman que es más probable que ocurra una lesión en el tendón de la corva durante la fase de apoyo cuando se compara una técnica de carrera normal con una técnica en la que los sujetos corren con una inclinación del tronco hacia adelante (18).
Sin embargo, la tensión en los músculos isquiotibiales y las condiciones de lesión durante la carrera con una inclinación del tronco hacia adelante pueden diferir de una técnica de carrera normal, ya que la inclinación del tronco hacia adelante alarga el músculo isquiotibial y causa más tensión (15).
En este sentido, una inclinación del tronco hacia adelante tuvo el mayor impacto durante la fase de apoyo con la rodilla completamente extendida, similar al mecanismo de lesión de tipo estiramiento.
La inclinación del tronco hacia adelante puede ser causada por una activación y un control deficientes de los músculos abdominales y la cadera, lo que aumenta el riesgo de tensión y lesión de los isquiotibiales (19).
Por esta razón, un conocimiento profundo de este tipo de lesiones es imperativo y podría implementarse en programas de prevención y rehabilitación de lesiones de isquiotibiales, centrándose en ejercicios de fortalecimiento de la cadera y el núcleo además de los ejercicios tradicionales de isquiosurales (19).
Además, al hilo del análisis de este tipo de gestos, el estiramiento estático puede reducir tanto las fuerzas de reacción del suelo observadas en la fase de apoyo inicial como la tensión en el bíceps femoral durante la fase de balanceo tardía (20).
Esto da como resultado valores máximos posteriores reducidos de torsión articular en la cadera y la rodilla y una mayor producción de fuerza del bíceps femoral en longitudes musculares más largas, lo que demuestra que el estiramiento puede reducir el riesgo de lesiones en los isquiosurales.
Estos hallazgos son de particular interés ya que los estudios preventivos sobre el ejercicio nórdico de isquiotibiales que se enfoca en el entrenamiento excéntrico han demostrado reducir el riesgo de lesiones en los isquiosurales (21).
En este sentido, el efecto preventivo del ejercicio nórdico de isquiotibiales puede atribuirse a su capacidad para aumentar la longitud del fascículo muscular, ya que los fascículos cortos de isquiosurales se asocian con un mayor riesgo de lesión de isquiosurales (22).
Al hilo de estas investigaciones, otros autores de la literatura han llegado a la conclusión en sus estudios que la actividad muscular de los isquiosurales durante la carrera es mayor durante la última fase de balanceo, consecuencia que está potencialmente asociada con un mayor riesgo de lesión (23).
Por otro lado, otros autores destacan que, durante la fase de balanceo, las fuerzas de tracción en el músculo semitendinoso superan las fuerzas que soporta el bíceps femoral, mientras que el bíceps femoral, durante la fase de apoyo, soporta fuerzas más altas (24)
Dado que, generalmente, es más común la lesión del bíceps femoral durante la carrera que el semitendinoso, los autores sugirieron que la lesión del tendón de la corva probablemente ocurra durante la fase de apoyo (16).
Además, el paquete isquiosural medial se carga principalmente durante la fase de balanceo, mientras que el paquete isquiosural lateral está activo durante todo el ciclo de la marcha, lo que puede ayudar a explicar por qué el semitendinoso se lesiona menos, a pesar de la gran fuerza que soporta (24).
Existen estudios en la literatura que informan de que la fatiga reduce la fuerza excéntrica de los isquiosurales, lo que se sugiere el aumento del riesgo de una lesión en los isquiosurales, mientras que una menor resistencia de la fuerza de los isquiosurales se relaciona con recidivas de lesión (25).
Bajo este enfoque, otros estudios comparan la actividad muscular en atletas con isquiosurales previamente lesionados y no lesionados, y se registró que los atletas previamente lesionados tenían una activación inferior de los isquiosurales, lo que contribuye a generar una menor fuerza de este grupo muscular cuando la actividad deportiva lo requiere (19).
Lo más probable es que estos hallazgos estén relacionados con los factores de riesgo de sufrir una lesión posterior.
En lo que concierne a los factores de riesgo, se pueden estratificar en dos categorías principales: Modificables y no modificables (1).
Entre los factores de riesgo modificables se incluyen (1):
Entre los factores de riesgo no modificables se encuentran:
Según investigadores expertos en la materia, los factores de riesgo más significativos para las lesiones del paquete isquiosural son el aumento de la edad y el padecimiento de una lesión isquiosural previa ipsilateral (26).
Cabe destacar que factores como la altura, el peso, el índice de masa corporal, la relación isocinética isquiosural-cuádriceps (H:Q), la potencia promedio máxima, la exposición del jugador y la flexibilidad de isquiosurales y del cuádriceps no resultaron significativos en el análisis de regresión (26). Entre los factores de riesgo antes mencionados, cabe destacar:
Según numerosos estudios, las lesiones isquiosurales son más prevalentes en deportistas y futbolistas masculinos. Conforme a los análisis de la base de datos del “Programa de Vigilancia de Lesiones de la Asociación Nacional de Atletismo Colegiado”, se registraron evidencia de que el número de lesiones isquiosurales en los hombres excedía al de las mujeres en fútbol, béisbol/softbol y atletismo bajo techo o “indoor”.
En lo que concierne a la raza o etnia, hay evidencia limitada para afirmar esta variable como predictiva para una aparición o recidiva de lesión de isquiosurales (1).
No obstante, han aparecido estudios epidemiológicos relativamente recientes que sugieren que los atletas y futbolistas profesionales de ascendencia negra africana, caribeña y aborigen pueden tener un mayor riesgo de lesión isquiosural (27).
Las diferencias antropométricas y fisiológicas entre etnias, incluidas las diferencias en el VO2max, el fenotipo muscular, el porcentaje de fibras de tipo II y la posición lumbopélvica, se han implicado en el mayor riesgo de lesión de la musculatura isquiosural en las razas antes mencionadas en comparación con sus contrapartes caucásicas (27).
Durante un protocolo de prueba de campo aeróbico específico de fútbol (“SAFT 90”), el rendimiento, el torque máximo general significativo del cuádriceps concéntrico y el torque máximo excéntrico del paquete isquiosural disminuyeron en ambas mitades de un partido de fútbol (25).
También hubo una disminución significativa en la relación de fuerza funcional cuádriceps/isquiosurales (25)
Los cambios medibles observados en los jugadores de fútbol africanos negros a lo largo del partido de fútbol pueden tener implicaciones para el rendimiento competitivo y un mayor riesgo de lesión isquiosural en comparación con otras etnias (28).
Sin embargo, estas variables potenciales no se han comprobado científicamente y se requiere más evidencia para determinar cómo la raza puede desempeñar un papel en el riesgo de lesión de esta musculatura (25).
Por otro lado, la lesión isquiosural previa ha sido identificada como un factor de riesgo importante para la recurrencia de lesiones (1).
Las recidivas de lesiones de isquiosurales ocurren en 14% a 63% de los atletas en la misma temporada de juego o hasta 2 años después de la lesión primaria (28).
Un gran traumatismo, una lesión isquiotibial de grado I y y una reconstrucción previa del ligamento cruzado anterior ipsilateral, independientemente de la selección del injerto, fueron consistentes con un mayor riesgo de HSI recurrente, pero la evidencia es limitada (28).
El desequilibrio del paquete muscular isquiosural en comparación con el lado contralateral, o como una discrepancia en la fuerza flexores y extensores de rodilla, puede aumentar el riesgo inherente de lesión isquiosural (29).
El riesgo de lesión aumenta cuando el déficit de fuerza de lado a lado supera el 10-15%, o cuando la relación de fuerza cuádriceps/isquiosurales es inferior a 0,6.
Las proporciones de fuerza entre flexores y extensores de rodilla disminuidas aumentan el momento de extensión de la rodilla, lo que obliga a la musculatura isquiosural a alargarse y provocar una contracción excéntrica, quizás más allá de sus normas fisiológicas (29).
No obstante, la evidencia científica es limitada y se requiere más investigación para confirmar el papel del desequilibrio muscular en lesiones isquiosurales.
Además, se ha debatido la capacidad de una evaluación de fuerza para detectar prospectivamente el riesgo de este tipo de lesiones.
La evaluación de la fuerza debe incluirse en una variedad de protocolos de prueba y no considerarse de forma aislada (30).
La inclinación pélvica anterior (estática y dinámica) durante la aceleración, con o sin inclinación del tronco hacia adelante, puede aumentar excesivamente las fuerzas de tensión en el complejo isquiosural, aumentando así el riesgo de lesiones.
Además, la debilidad e hipomovilidad del iliopsoas y la debilidad de la musculatura abdominal y lumbar también pueden exacerbar la inclinación pélvica anterior, colocando al grupo muscular posterior del muslo en una desventaja mecánica al alterar la relación longitud-tensión (1).
La fatiga muscular se ha relacionado con la alta incidencia de lesiones isquiosurales en el deporte, pero sigue siendo una variable controvertida en la discusión de los posibles factores de riesgo de lesiones en esta zona (1).
La fatiga muscular se define como una disminución de la fuerza máxima o producción de potencia en respuesta a la actividad contráctil.
La fatiga se origina en dos niveles diferentes de la vía motora: central (salida de neuronas motoras y corticales) y periférica (que afecta el flujo sanguíneo, el suministro de oxígeno y la eficiencia de contracción del músculo). La fatiga periférica se produce por cambios en la unión neuromuscular o distal a ella.
La fatiga central se origina en el sistema nervioso central y disminuye el impulso neural general hacia el músculo. La fatiga muscular puede afectar negativamente el rendimiento deportivo general y otras actividades extenuantes o prolongadas.
En este sentido, se pueden encontrar varios estudios en la literatura que exponen las consecuencias del aumento de fatiga en futbolistas profesionales durante la competición, y aparecen datos que informan que las lesiones de la musculatura isquiosural aparecen con más frecuencia al final de la primera mitad y segunda mitad en el fútbol (31).
Además, se ha demostrado una reducción en la producción de fuerza muscular del paquete muscular flexor de rodilla en respuesta al ejercicio de agilidad específico del fútbol.
Los jugadores de fútbol demostraron una disminución significativa en los pares de torsión excéntricos máximos de los flexores de la rodilla en el medio tiempo y después del partido en comparación con el análisis previo al partido después de completar un protocolo de actividad de partido replicado. La fatiga por congestión del partido se ha considerado como una variable potencial que afecta el rendimiento del jugador (32).
El diagnóstico temprano y preciso de lesión isquiosural es clave para establecer el mejor plan terapéutico, aunque estimar un pronóstico exacto y el momento adecuado para la vuelta a la actividad deportiva sigue siendo un desafío, considerando la amplia variable de grados y etapas de la lesión (9).
En particular, el conocimiento científico es limitado y, en la práctica diaria del fútbol en escenarios del mundo real, no es inusual que algunos casos agudos de bajo grado no siempre se identifiquen en las primeras ocasiones y queden infradiagnosticados y mal tratados durante un tiempo, lo que lleva a presentaciones subagudas o crónicas y casos de secuelas, que a menudo son más desafiantes para los enfoques de tratamiento para la rehabilitación (9).
La evaluación clínica de la lesión isquiosural aguda es objetiva y la anamnesis generalmente es bastante compatible: El atleta lesionado a menudo se queja de un dolor repentino en la parte posterior del muslo, comúnmente descrito como una punzada aguda, durante la actividad como mecanismos de lesión señalados (9).
Por este motivo, la anamnesis y la exploración física son los pilares para una evaluación adecuada.
El conocimiento del mecanismo de la lesión, la ubicación del dolor y la historia de lesiones previas son vitales.
Aparte de las apreciaciones antes comentadas sobre las características de la anamnesis, después de una lesión también es común una marcha anormal (33).
Los atletas o futbolistas profesionales con recurrencias no graves o problemas crónicos con frecuencia tienen tensión en los isquiotibiales. En las avulsiones proximales, es común el dolor al sentarse (33).
Para llevar a cabo un proceso de diagnóstico lo más correcto y adecuado posible, se deberían reunir los siguientes requisitos:
El examen físico primero debe incluir la visualización de equimosis, así como la palpación de defectos y sensibilidad máxima en tres ubicaciones distintas: la tuberosidad isquiática, la unión miotendinosa y las inserciones tendinosas distales.
Los hematomas se observan con mayor frecuencia en las avulsiones proximales y los desgarros miotendinosos de alto grado, mientras que los defectos a veces se pueden sentir en las lesiones del músculo abdominal.
El ángulo poplíteo debe medirse bilateralmente, con la pierna no lesionada ofreciendo información sobre la flexibilidad de los isquiotibiales (33).
Por otro lado, la evaluación motora debe evaluar la fuerza de flexión de la rodilla en diversos grados de flexión, incluidos 90°, 45° y 15°.
Además, un examen neuromotor completo es esencial para la función distal de las distribuciones de los nervios peroneos (dorsiflexión/eversión del tobillo). En este sentido, cabe destacar que las lesiones del nervio peroneo son las más comunes y se presentan como neuroapraxias.
Dentro del examen físico, se deben incluir las siguientes evaluaciones (9):
Pruebas de movilidad: Las pruebas de movilidad evalúan el rango de movimiento activo y pasivo, presentando dolor al estirarse con las caderas flexionadas y las rodillas extendidas. Posteriormente, el paciente puede sentir dolor o incapacidad con resistencia en diferentes ángulos de extensión de cadera y flexión de rodilla, ya sea en decúbito prono o supino.
Palpación: A través de la palpación, los profesionales sanitarios del equipo multidisciplinar pueden detectar la presencia o ausencia de dolor y/o defecto/brecha muscular, y ayudar a determinar la sospecha de localización anatómica de la lesión isquiosural. El dolor cercano a la tuberosidad isquiática sugiere lesión del tendón de la corva proximal/tendinopatía o fractura por avulsión, ambas generalmente requieren tratamientos más complejos, y solo en esos casos de sospecha los exámenes de imagen incluyen radiografías simples. Para todas las demás presentaciones miotendinosas típicas compatibles con lesión del paquete muscular isquiosural, la resonancia magnética y la ecografía son suficientes para evaluar la lesión de esta musculatura.
Las pruebas especiales para la valoración y evaluación de las lesiones del paquete muscular isquiosural incluyen (33):
Estos son 2 ejemplos de pruebas que están validad y muestran ser altamente confiables para identificar o sospechar sobre tendinopatías y distensiones. Otras pruebas que los autores encuentran útiles incluyen (33):
FIGURA 6. Prueba de arrastre del talón de pie. Sentadilla con una sola pierna. Con el pie contralateral colocado en la parte anterior del selo, el pie se arrastra hacia la línea media, solicitando así la acción del paquete isquiosural. Fuente: (33).
FIGURA 7. Prueba de la tabla. En un primer momento, el paciente en posición supina se levanta sobre los codos. En un segundo tiempo, el paciente levanta la pierna no lesionada de la mesa de examen y luego extiende la cadera del lado lesionado para elevar la pelvis. Fuente: (33).
Para la realización de estas pruebas especiales, los investigadores expertos en la materia también encuentran útiles dos modificaciones adicionales de la prueba de la tabla (FIGURAS 8 Y 9).
FIGURA 8. Modificación 1 de la prueba de la tabla: La cadera afectada se flexiona fuera de la mesa, y el examinador sostiene el talón y luego le indica al paciente que extienda la cadera para levantar la pelvis de la mesa. Fuente: (33).
