https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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RESUMEN: Las heridas crónicas son lesiones complejas que repercuten tanto en el paciente y su familia como en los recursos sociosanitarios. Constituyen uno de los problemas más importantes en el ámbito asistencial del sistema sanitario. A diferencia de las heridas agudas, en las crónicas el proceso de cicatrización fracasa y se prolonga por encima de las 6 semanas. Es frecuente encontrarlas en la práctica clínica, con una prevalencia casi del 9% en atención hospitalaria y del 6% en atención primaria, según el 5º Estudio Nacional de Prevalencia realizado por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento sobre Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). En este trabajo nos centraremos en conocer las heridas crónicas que nos podemos encontrar con mayor frecuencia en la práctica clínica y los cuidados que debemos realizar desde una perspectiva enfermera.
Palabras clave: heridas crónicas, enfermería, úlcera varicosa, úlcera arterial, úlcera diabética, lesión por presión
ABSTRACT: Chronic wounds are complex injuries that have an impact on the paciente and their family as well as on social and health resources. They are one of the most important problems in the healthcare system. Unlike acute wounds, chronic wounds fail in the healing process and it lasts over 6 weeks. They are often found in clinical practice with a prevalencia almost of 9% in hospitals and a prevalence of 6% in Spanish primary heatlhcare centres according to the National Group for the Study and Advisory Services on Pressure Ulcers and Chronic Wounds (GNEAUPP). In this article we will focus on figuring out the chronic wounds that could be found more frequently in clinical practice and the care we must manage from a nursing point of view.
Key words: chronic wounds, nursing, varicose ulcer, arterial ulcer, diabetic ulcer,pressure injueries
Una herida es una pérdida anatómica y fisiológica de la integridad de la piel. Pueden clasificarse como agudas o crónicas. En la herida aguda las fases de curación se producen de forma ordenada en un periodo de tiempo predecible dando como resultado final un tejido cicatricial maduro. En el caso de la herida crónica esto no es así. Ésta se define como una lesión tisular en la que el proceso de cicatrización normal se ha interrumpido en uno o más puntos de sus fases. Aunque dentro del grupo de heridas crónicas existen varios tipos de heridas y de conceptos, las definiciones encontradas tienen en común incluir aquellas lesiones que no se han curado dentro de las 6 primeras semanas. Como heridas crónicas podemos encontrarnos desde aquellas que han sido causadas por quemaduras o intervenciones quirúrgicas hasta por diversas enfermedades. No obstante, en este trabajo nos centraremos en las úlceras diabéticas, venosas y arteriales, y las lesiones por presión, ya que son aquellas que se producen con mayor frecuencia1,2,3. Este tipo de lesiones son una causa importante de morbilidad y mortalidad que afecta a la calidad de vida de los pacientes, a los cuidadores y/o familiares. También tiene repercusiones en los recursos sociosanitarios, con un gasto sanitario del 5%3.
En 2017, según el 5º Estudio Nacional de Prevalencia realizado por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento sobre Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP), se estimó que la prevalencia de heridas y lesiones relacionadas con la dependencia fue de un 8,7% en atención hospitalaria mientras que en atención primaria fue de 6,1%3,4. Por sexo son más frecuentes en mujeres y en cuanto a la edad encontramos mayor cantidad de casos en aquellos pacientes entre los 70 y los 80 años5,6,7. No obstante, la incidencia de las heridas crónicas podría aumentar debido a los cambios demográficos, al envejecimiento de la población y a la tendencia en alza de determinadas enfermedades crónicas (diabetes, problemas cardiovasculares…). Se estima que entre el 1 y 2% de la población experimentará una herida crónica durante su vida en los países desarrollados3,7.
El profesional de enfermería, dada su implicación directa en el abordaje estas lesiones, debe conocer este tipo de heridas, los principales factores de riesgo y los cuidados principales que debe realizar para prevenirlas y tratar a los pacientes que las presenten.
Conocer el proceso de cicatrización normal permite identificar en qué fracasa éste, dando lugar a una herida crónica. Se divide en tres fases (Ver figura 1), las cuales se describen a continuación.
En esta fase se forma el coágulo de sangre y fibrina. Algunos autores han subdividido esta fase en dos: Fase de hemostasia-coagulación y fase de inflamación propiamente dicha.
En primer lugar, se produce la vasoconstricción, se activa la cascada de coagulación y la agregación plaquetaria para detener el sangrado. Esta fase se llama hemostasia, que tiene como objetivo formar una malla, formada por un trombo de fibrina que se une a la pared de los vasos, que impida la salida de la sangre y que actúe como matriz provisional.
Posteriormente, se inicia la fase inflamatoria y empieza a actuar el sistema inmunitario para evitar la infección de la herida, primero con la acción de los neutrófilos y después con los macrófagos. Su función es eliminar el tejido dañado, fagocitar bacterias, segregar citoquinas y activar a los fibroblastos para evitar la contaminación bacteriana y facilitar la cicatrización. En este proceso se activan diferentes factores: Factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor de crecimiento insulínico, la interleucina 1, entre otros.
En esta fase se forma la matriz extracelular y se comienza a curar la herida desde los bordes. Se empieza a formar tejido de granulación mediante la acción de los fibroblastos, el cual se caracteriza por ser rojizo por la vascularización y de aspecto granular. Está formado por fibras de colágeno junto con la sustancia fundamental (compuesta por ácido hialurónico y proteoglicanos). Además, se estimula la angiogénesis para asegurar la llegada de oxígeno y nutrientes. Con todo esto se consigue una matriz secundaria más estable. En este proceso intervienen también, diferentes factores como el factor de crecimiento epidérmico, fibroblástico y queratocítico que, junto con los queratinocitos, ayudan a la cicatrización de la herida desde los bordes hacia el dentro.
En este momento ya se formaría la epidermis, por lo que ya podríamos observar cómo cambia el aspecto de la herida: Los borden adquieren un aspecto más rosáceo y la lesión está en el mismo nivel que la piel sana de alrededor.
Es la etapa más larga, ya que puede llegar a prolongarse hasta los dos años. Durante ese tiempo, la lesión disminuye su grosor, se reduce el eritema y adquiere un aspecto más homogéneo. En esta fase, los capilares que se habían formado mediante la angiogénesis pierden su función y son eliminados por los macrófagos mientras que las fibras de colágeno se van reorganizando y se crean otras nuevas8,9.
Figura 1. Proceso de cicatrización normal de una herida. MEC: Matriz extracelular; MPM: Metaloproteinasas de la matriz; TIMP: Inhibidor tisular de metaloproteinasas. Fuente: Lawrence FP, Farley MS. The Wound Care Centre and Limb Salvage. En: Moore’s Vascular and Endovascular Surgery: A Comprehensive Review. Elsevier. 2019;9:943-55
Durante este proceso, existen multitud de factores que pueden influir en alguna de las fases previamente mencionadas (Ver Tabla 1)2,10,11.
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TABLA 1. Elementos que contribuyen a la cicatrización de las heridas
Además de la influencia de los factores de riesgo previamente mencionados, diversos estudios, han intentado establecer en qué fases es más probable que las lesiones fracasen para conocer cómo prevenir y tratar este tipo de heridas. Varios han mostrado que las lesiones crónicas se estancan en la fase inflamatoria, en la que con frecuencia aumenta la cantidad del exudado por una infección, colonización intensa o por reacción al aumento de tejido necrótico en el lecho de la herida, por lo que, como profesionales, es importante valorar la cantidad y características del exudado producido en las heridas crónicas ya que puede dificultar gravemente e incluso revertir el proceso de cicatrización. También puede deberse a un remodelado defectuoso de la matriz extracelular y un fracaso de la epitelización12,13.
Para hacer una adecuada valoración de la herida, la exploración y la anamnesis deben centrarse tanto en la propia herida como en el paciente de forma integral. En los siguientes párrafos se detallan los elementos a tener en cuenta para una correcta evaluación. Por un lado, describiremos los aspectos locales que permiten identificar de forma completa una herida. Por otro, explicaremos los factores inherentes al paciente que deben evaluarse para obtener una visión holística de la persona.
Para describir una herida deben utilizarse unos criterios unificados. Esto facilita la comunicación entre los profesionales y permite realizar una adecuada valoración de la evolución. Como profesionales, las características que identifiquemos debemos registrarlas de forma periódica, incluso con mediciones y fotografías, para poder hacer un correcto seguimiento. También, se pueden utilizar estudios diagnósticos para completar la valoración como cultivos o pruebas radiológicas2.
A continuación, se describen más detalladamente los criterios a tener en cuenta para una correcta valoración de la herida a nivel local:
Estas cuatro primeras, son en las que vamos a centrarnos en este trabajo, ya que son las más frecuentes. No obstante, existen otras causas que pueden llegar a provocar heridas crónicas como son: Origen tumoral (provocadas por un tumor), origen mixto (aquellas que tienen múltiples causas), causa iatrogénica (provocadas por material empleado para el tratamiento de otra patología no relacionada con la lesión, Ej. Sonda nasogástrica). También existe un pequeño número de lesiones cuya causa no se ha conseguido determinar, son aquellas que se clasifican como sin filiar.14.
Como profesionales, debemos valorar no sólo el aspecto de la herida si no a la persona de una forma holística. Se deben identificar aquellos factores que impidan o retrasen el proceso de cicatrización desde ciertas enfermedades como diabetes, enfermedad renal, cardiaca o hepática y enfermedades autoinmunes hasta algunos medicamentos como los corticosteroides sistémicos, inmunosupresores y antiinflamatorios no esteroideos que también interfieren con la cicatrización de las heridas.
Además, hay que tener en cuenta otros elementos que influyen en la evolución de la herida y en el paciente como el dolor, el estado nutricional, su estado psicosocial y la calidad de vida. En los siguientes párrafos, se describen más detalladamente estos aspectos para poder realizar correctamente los cuidados en los pacientes.
El dolor es una herramienta útil para valorar una herida, ya que un aumento de éste sugiere un deterioro en la progresión y un posible aumento de la carga bacteriana. Los profesionales debemos identificar si el dolor existente está relacionado con la herida o si se trata de un dolor neuropático o dolor irruptivo. Se trata del factor que más influye en la calidad de vida de las personas. Puede provocar alteraciones en el sueño, apetito, estado de ánimo y en las relaciones interpersonales; además de afectar en las actividades diarias al provocar limitación de la movilidad.
Para una correcta evaluación se debe preguntar siempre si existe dolor y el grado de intensidad de éste. Si existiera deterioro cognitivo o problemas de comunicación, se pueden valorar otros aspectos como la frecuencia cardiaca y respiratoria, expresiones faciales, nivel de desorientación; o bien muestras de dolor en la movilización o la adopción de posturas que alivien el dolor. También, es importante implicar a los familiares y cuidadores para obtener la mayor información posible.
Existen varias escalas medir el dolor. Éstas se pueden dividir en instrumentos unidimensionales como la Escala Visual Analógica (EVA) o en instrumentos multidimensionales como el Cuestionario Mcgill (McGill Pain Questionnaire) (Ver Anexo II). Estos últimos son capaces de valorar las tres dimensiones principales del dolor: sensorial (Dolor penetrante, lacerante o punzante), afectiva (Dolor sofocante, atemorizante, agotador o cegador) y cognitiva (Intensidad del dolor)11,15.
Se debe evaluar el estado nutricional del paciente. Un estado de malnutrición es un trastorno corporal producido por un desequilibrio entre el aporte de nutrientes y las necesidades del individuo. La desnutrición se asocia a mayores tasas de infección, aumento del número de caídas y fracturas y estancias hospitalarias más largas, además de un incremento en las tasas de morbilidad y mortalidad. La pérdida de peso de un 10% ya se asocia a alteraciones en la cicatrización2,10.
Existen varios tipos de desnutrición: Desnutrición calórica o marasmo, proteica o kwashiorkor (Ver Tabla 2) o desnutrición mixta. Esta última presenta características clínicas de los dos tipos de nutrición y es la más frecuente en ancianos con pluripatología ante cualquier estrés agudo.
Tabla 2. Principales características en la desnutrición calórica y proteica.
Además, existen estados de carencia de micronutrientes como déficit de vitamina B 12 B 1 , B 6, déficit de vitamina D, de ácido fólico y de niacina que se pueden dar en ciertas situaciones como celiaquía, pacientes a tratamiento con metrotexato, vegetarianos estrictos o alcohólicos.
La desnutrición es consecuencia de múltiples factores desde causas fisiológicas hasta patológicas (Ver Tabla 3). Además, puede haber otras situaciones que aumenten el riesgo como trastornos psíquicos (demencia, alcoholismo, depresión…), problemas sociales (soledad, ingresos insuficientes, dificultades de transporte, falta de cuidador…) y problemas de movilidad, de autonomía y comunicación (alteraciones visuales o sensitivas…)10.
TABLA 3. Factores de riesgo en la desnutrición
Para conocer el estado nutricional del paciente existen diferentes herramientas: valores antropométricos y bioquímicos, diferentes métodos de encuesta dietética y las escalas de valoración nutricional. Cualquier déficit nutricional debe corregirse desde el inicio y mantenerse durante todo el proceso de cicatrización, evaluando la ingesta dietética, incluso la posibilidad de usar suplementos y estimulantes del apetito. Se debería reevaluar el estado nutricional de forma periódica para actualizar el plan de cuidados. A continuación, se describen los elementos para realizar una adecuada valoración nutricional 2,11.
Peso corporal: se debe valorar los cambios producidos a lo largo del tiempo. Para ello, se utiliza el porcentaje de pérdida de peso. Se considera desnutrición una pérdida de peso inferior al 85% (Ver tabla 4). También es importante valorar la velocidad a la que se pierde el peso. Se establece una pérdida significativa de peso en un 1-2% en 1 semana, un 5% en el último mes, un 7,5% en 3 meses o un 10% en 6 meses. Se calcula con la siguiente fórmula:
% de pérdida de peso=[pesohabitual(kg)−pesoactual(kg)/pesohabitual]x100
TABLA 4. Estado nutrición según porcentaje de pérdida de peso
Se considera normal en adultos valores entre 20-25 Kg/m2. En ancianos varía ligeramente, considerándose valores normales entre 22-27 Kg/m2, ya que es diferente el índice masa magra/masa grasa. La fórmula se muestra a continuación: Peso (Kg)/talla2(m).
En pacientes que no pueden mantener bipedestación existen fórmulas que estiman el peso. Se construyen a partir del perímetro del brazo (PB) y el perímetro de la pantorrilla (PP).
En hombres: peso=[(PB[cm]×2,31)+(PP[cm]×1,5)]−50,1
En mujeres: peso=[(PB[cm]×1,63)+(PP[cm]×1,4)]−34,4
Con esto valoramos la cantidad de tejido adiposo subcutáneo. Los más utilizados son el tricipital, el suprailíaco y el subescapular utilizando un lipocaliper.
Para la medición del pliegue tricipital, se pide a la persona que flexione el brazo no dominante en ángulo recto con la palma de la mano hacia arriba. Se mide la distancia entre la superficie acromial del omóplato (la protuberancia ósea de la parte superior del hombro) y la apófisis olecraniana del codo (punta ósea del codo) por la parte de atrás y se marca el punto medio entre los dos con un lápiz. El pliegue se toma con los dedos pulgar e índice de la mano izquierda en la marca señalada sobre la región posterior del brazo. Para la medición, el brazo debería estar relajado y la articulación del hombro con una leve rotación externa, encontrándose el codo extendido al costado del cuerpo.
El resultado obtenido permite clasificar a la persona según su estado nutricional. Para mayores de 65 años establece la desnutrición en ≥ 6,26 mm en hombres y ≥ 11,28 mm en mujeres.
Perímetro del brazo (PB): Nos da información acerca del estado muscular. Para medirlo se marca la línea media acromial-radial del brazo no dominante, como hemos visto en la medición del pliegue del tricipital. Se pide al paciente que deje el brazo colgando, relajado y extendido al costado del cuerpo, se coloca la cinta métrica en el punto medio del brazo y se ajusta bien, evitando una presión excesiva. El resultado obtenido permite clasificar a la persona según su estado nutricional. En mayores de 65 años se establece la desnutrición en ≥ 22,85 cm.
Perímetro de la pantorilla (PP): Se mide en la sección más ancha de la distancia entre el tobillo y la rodilla, en la zona de los gemelos, con una cinta métrica evitando una presión excesiva. Se ha demostrado que el perímetro de la pantorrilla en los ancianos es una medida más sensible a la pérdida de tejido muscular que la del brazo, especialmente cuando hay una disminución de la actividad física. Un resultado inferior a 31 cm se considera un indicador de sarcopenia y desnutrición10.
Se tienen en cuenta algunas proteínas plasmáticas (Ver tabla 5). Además de los niveles de colesterol y los valores de algunas células inmunes para valorar el nivel de desnutrición11.
TABLA 5. Proteínas plasmáticas que influyen en la valoración nutricional
Permite conocer la dieta habitual de la persona. Se pueden utilizar métodos prospectivos como el método de diario en el que se solicita a la persona que registre todos los alimentos y bebidas ingeridos durante un período que puede ir de 1 a 7 días. También existen métodos retrospectivos como el recuerdo de 24 h o de 3 días, si bien estos están más influidos por la pérdida de memoria en pacientes ancianos. El recordatorio de 24 h es el método más utilizado por su sencillez y rapidez10.
Para valorar el riesgo de malnutrición se utilizan las escalas de valoración nutricional, siendo el Mini Nutritional Assessment (MNA) la más utilizada, ya que permite una rápida y efectiva valoración. Es un cuestionario que consta de 18 apartados (Ver Anexo III)
Existe la versión reducida del Mini Nutritional Assessment (MNA-SF), validado y fiable para utilizar en ancianos, de gran sensibilidad (96%) y especificidad (98%), Consta de 6 preguntas en las que se consideran 6 variables:
La cronificación de las lesiones desencadena diversos problemas que afectan a la persona de forma holística, lo que repercute en su calidad de vida. No sólo afecta en el aspecto físico si no en otras esferas como la psicológica, social o espiritual/cultural lo que repercute tanto en el paciente como en sus familiares, cuidadores y en el propio sistema de salud15,16.
Estos aspectos determinan la calidad de vida de la persona. La Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) se entiende como el valor que asigna la persona a la vida y su duración, en función de su percepción sobre sus limitaciones (físicas, psicológicas y/o sociales) y de la reducción de oportunidades por su enfermedad o factores relacionados con ésta (tratamiento, secuelas y/o políticas de salud). Este concepto y su relación con las heridas crónicas se inició en 2002, en el Congreso del GNEAUPP y European Wound Management Association (EWMA) donde se abordó como tema principal20.
Existen diferentes escalas para evaluar la CVRS, las cuales permiten realizar un plan de cuidados individualizado y poner a la persona en el centro de su enfermedad al cuantificar cómo repercuten tanto la enfermedad como los tratamientos con la vivencia y percepción de cada individuo. Algunas de estas escalas son: el Nottingham Health Profile (NHP), el EuroQol-5 (EQ-5), el Charing Cross Venous Ulcer (CCVUQ) o el Cardiff Wound Impact Schedule (CWIS). Estos dos últimos son específicos para pacientes con úlceras venosas y lesiones crónicas, respectivamente15,16,20.
La úlcera del pie diabético es una complicación grave de la diabetes mellitus definido como: infección, ulceración o destrucción del tejido profundo del pie asociado con neuropatía y/o arteriopatía periférica de los miembros inferiores en el paciente diabético según El Consenso Internacional sobre el Pie Diabético en 201521. En España, la prevalencia de diabetes se sitúa entre el 6 y el 15% de la población general, incrementándose con la edad22; de éstas, más del 20% tienen probabilidad de padecer una úlcera en el pie. Más de la mitad de estas úlceras se infectan, siendo ésta la principal causa de amputación no traumática en miembros inferiores. Estas lesiones son más comunes en pacientes con: Diabetes tipo 2, índice de masa corporal bajo, edad avanzada, con diabetes de larga evolución (>10 años), retinopatía, hipertensión arterial y consumo de tabaco. Por sexo son más frecuentes en hombres23. Existen dos patologías con las que se relacionan el desarrollo de estas lesiones: la neuropatía diabética periférica y la enfermedad arterial periférica.
Por un lado, la neuropatía es una complicación frecuente de la diabetes causada por una alteración en las fibras nerviosas que provoca atrofia muscular y una distribución inadecuada de la carga que soporta el pie, por lo que cuando el pie se ve sometido a un estrés mecánico continuo y repetido, como usar zapatos que no se ajustan bien, se produce el engrosamiento de la piel en algunas zonas, también conocido como callosidad, que condiciona mayor aumento de la carga del pie y deformidad, lo puede ir seguido de hemorragia subcutánea y ulceración de la piel.24,25.
Por otro lado, la enfermedad arterial periférica, que repercute en el proceso de cicatrización y aumenta el riesgo de amputación, se puede presentar en la mitad de pacientes con úlcera de pie diabético. La mayoría de las úlceras que encontremos serán una combinación de neuropatía e isquemia, en la que los síntomas, como el dolor, pueden estar ausentes debido a las alteraciones en las fibras nerviosas, haciendo más difícil detectarlas24.
Existen varias formas de clasificar estas úlceras. Uno de los sistemas fue el desarrollado por Wagner, el cual valora la profundidad de la úlcera (Ver Tabla 6). Posteriormente, el grupo de la University of Texas elaboró un sistema de clasificación alternativo que, además de la profundidad de la úlcera, tiene en cuenta la presencia o ausencia de infección e isquemia (Ver tabla 7), siendo más utilizado éste último25,26.
TABLA 6. Clasificación de las úlceras en el pie diabético según Meggit-Wagner.
TABLA 7. Clasificación de úlceras en el pie diabético según la Universidad de Texas.
Las personas con diabetes pueden estar asintomáticas a pesar de la existencia de úlcera o la presencia de enfermedades como neuropatía o enfermedad arterial periférica. Como profesionales, cuando valoremos un pie diabético, debemos realizar una supervisión más estrecha en ciertas zonas del pie que se consideran de mayor riesgo y en las que se forman úlceras con mayor frecuencia, como las que se pueden ver en la Figura 2.24
Figura 2. Zonas del pie con alto riesgo de ulceración.
Fuente: Schaper CN, Van Netten JJ, Apwlqvist J, Bus AS, Hinchliff JR, Lipsky AB on behalf of the Intertacional Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). Guía del IWGDF para la prevención y el manejo de la enfermedad de pie diabético. 2019. Disponible en: https://iwgdfguidelines.org/
Según una de las guías del Intertacional Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) publicada en 2019, se debe examinar la extremidad inferior incluyendo lo siguiente:
Tras realizar la exploración del pie, es importante determinar la frecuencia con la que será necesario realizar la revisión, así como el tratamiento más indicado para cada caso. Para esto, se recomienda utilizar la clasificación del IWGDF que se muestra en la Tabla 824,25.
TABLA 8: Nivel de riesgo del pie diabético, características y frecuencia de revisión según la guía del IWGDF de 2019
El objetivo principal del tratamiento de la úlcera es conseguir su cierre y reparación de forma completa. Además de un cuidado óptimo de la úlcera, como la realización de los cuidados locales con desbridamiento de tejidos no viables o el uso de apósitos adecuados a las características de la lesión, se precisa ciertas medidas específicas como: descarga de la presión del pie afectado, control de la infección y restitución de la perfusión si existe isquemia del miembro. Los peores resultados y el riesgo de amputación del miembro están asociados a la presencia de infección, enfermedad vascular periférica y la mayor profundidad de la úlcera25. En los siguientes párrafos, se describen los tratamientos para estas lesiones de forma más detallada.
Se trata de redistribuir las presiones para favorecer la cicatrización, constituyendo el elemento más importante del tratamiento. La descarga de la herida puede ser total o parcial. La descarga total evita el apoyo en la zona lesionada y, según las características del paciente puede ser: Reposo en cama, en silla o marcha con bastones. La descarga parcial redistribuye las presiones, pero permiten el apoyo parcial del pie, para ello existen diferentes herramientas que se describen a continuación:
Dentro de las actuales recomendaciones, la opción asociada a mejores resultados es el dispositivo de descarga no removible hasta la rodilla, ya sea un yeso de contacto total o una bota no removible. Pero requiere personal especializado en su colocación ya que puede causar úlceras y trastornos circulatorios si se colocan inadecuadamente. Además, impiden la revisión diaria de la herida. Está contraindicada en presencia de infección y osteomielitis. Las férulas extraíbles pueden ser una segunda opción en los pacientes que no toleren la férula o la bota no removible. Éstas permiten la inspección de la herida, pero tienen el inconveniente de que el paciente puede retirarlas y no usarlas durante el tiempo indicado. Si dicho dispositivo está contraindicado o no lo tolera, se puede considerar un dispositivo de descarga hasta el tobillo. En último lugar, un calzado terapéutico con ajuste adecuado24,25. El uso de muletas o silla de ruedas resulta útil para los pacientes con un equilibrio precario, y el encamamiento es en ocasiones la única solución posible en determinados pacientes con patología múltiple.
Independientemente del medio de descarga, es indispensable la implicación del paciente, ya que los dispositivos condicionan la duración de la cicatrización y el pronóstico de la herida. Los pacientes con neuropatía grave, al tratarse de una lesión indolora, tienen a menudo dificultades para seguimiento de este tratamiento tan restrictivo. Como profesionales, debemos realizar un buen seguimiento, con acuerdos con el paciente, consiguiendo su máxima motivación para lograr una buena progresión de la úlcera, ya que el dispositivo de descarga se debe llevar al menos 8 semanas hasta conseguir la cicatrización28.
La revascularización permite restaurar el flujo sanguíneo al menos en una de las arterias del pie. Se puede utilizar en úlceras que no cicatrizan en seis semanas a pesar de un tratamiento adecuado o en aquellos pacientes que presentan un ITB<0,5, siempre valorando el riesgo de la intervención y las características del paciente.
Además, como profesionales debemos realizar educación para la salud en ciertos hábitos que reducen el riesgo cardiovascular como dejar de fumar y un buen control de la hipertensión y el colesterol24.
La infección es una afectación severa, que amenaza tanto el pie como todo el miembro inferior, con el consiguiente riesgo de amputación. Los signos de infección pueden ser: calor, eritema, induración o secreción. No obstante, si existe neuropatía o isquemia éstos pueden estar disminuidos. Si la infección fuera leve o moderada ciertos signos isquémicos como dolor, fiebre o leucocitosis pueden estar ausentes. Se puede clasificar como leve, moderada o severa según la clasificación desarrollada por dos entidades: la Infectious Diseases Society of America (IDSA) y el Intertacional Working Group on the Diabetic Foot (IWGDS) (Ver Anexo IV).
Hay que valorar si existe afectación de tejidos subyacentes como el hueso. La osteomielitis puede darse en pacientes con lesiones sobre prominencias óseas o de larga duración24,27. Para ello, se puede utilizar test del contacto óseo (Probe To Bone), el cual permite comprobar el compromiso óseo de las úlceras del pie diabético al palpar el hueso en el fondo de la úlcera mediante un estilete metálico. Ante la sospecha de osteomielitis es recomendable realizar una radiografía. Otras pruebas son los test sanguíneos con parámetros como la Velocidad de Sedimentación Globular o la PCR, y los estudios de imagen como la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) o la Tomografía Axial Computerizada (TAC). La biopsia ósea se considera la mejor técnica diagnóstica ya que, además, identifica los microbios responsables y su sensibilidad antibiótica25,27.
Para prevenir el desarrollo y progresión de la arteriopatía periférica, se recomienda conseguir un control óptimo de la diabetes, hipertensión e hiperlipidemia, así como adquirir hábitos saludables como el abandono del tabaco y una nutrición adecuada. Además, estas medidas pueden reducir el riesgo de polineuropatía distal en los diabéticos tipo I y enlentecer su progresión en los diabéticos tipo II. Para reducir la incidencia de úlceras y el consiguiente riesgo de amputación, se recomienda un valor de hemoglobina glucosilada menor del 7,5%. Hay que tener en cuenta que, en casos avanzados, puede haber daños físicos y cambios irreversibles, del mismo modo que no se recupera el daño neuronal provocado en la neuropatía25.
Como se ha mencionado previamente hay que realizar una evaluación frecuente según factores de riesgo y gravedad. Además, la educación al paciente y sus familiares es un elemento importante que complementa nuestra intervención como profesionales para mejorar el conocimiento y habilidades en el autocuidado y valorar el nivel de motivación, adaptada siempre al nivel formativo y a las características de la persona. En la práctica clínica, se pueden emplear diversos métodos de manera individual o en pequeños grupos, a través de múltiples sesiones o con refuerzos periódicos.
La educación para la salud a los pacientes diabéticos y sus familiares o cuidadores debe incluir los siguientes aspectos:
La úlcera venosa se define como una pérdida de la integridad de la piel localizada en la parte inferior de la pierna secundaria a una Insuficiencia Venosa Crónica (IVC). Ésta se trata de una enfermedad que provoca un fallo en la función venosa cuando el retorno venoso no funciona correctamente por causas primarias o secundarias, como incontinencia valvular u obstrucción venosa. El retorno venoso en las extremidades inferiores se realiza a través de dos sistemas: la red venosa profunda, que drena el 90% de la sangre, y la red venosa superficial, que se encarga del resto, todo ello junto con las venas comunicantes que conectan ambos sistemas en distintos puntos. Este sistema funciona por la acción de varios mecanismos: la acción de la sístole ventricular izquierda, la bomba muscular de la pantorrilla, el estiramiento de las venas plantares durante la marcha, el masaje circulatorio y el sistema abdomino-diafragmático29,30.
Las úlceras venosas son las más frecuentes en la pierna, dándose en el 70 y el 80% de los casos, junto con aquellas de tipo mixto con predominio venoso, también conocidas como arteriovenosas. En general, son más frecuentes en mujeres y en edades más avanzadas, alcanzando un máximo entre los 60-80 años31,32. Son más comunes las de origen superficial, aunque causan menos úlceras en comparación con las de sistema venosos profundo33. Entre los principales factores de riesgo podemos encontrar: Enfermedades venosas crónicas de origen profundo o superficial, antecedentes familiares de úlceras en las piernas; los trastornos de la coagulación y el síndrome postrombótico; antecedentes personales de obesidad, traumatismos o intervenciones quirúrgicas en las piernas; posturas estáticas prolongadas (bipedestación o sedestación), sexo femenino, número de embarazos y los niveles de estrógenos. Estos tres últimos también se asocian a la aparición de varices. Algunas teorías añaden también la posibilidad de que existan facilitadores genéticos34.
Estas úlceras se caracterizan por aparecer en el tercio inferior de la pierna, de preferencia en la región maleolar. Pueden ser únicas o múltiples y de tamaño variable, aunque suelen ser más grandes que las úlceras arteriales o neuropáticas. Tienen poca profundidad, por lo que no suelen llegar a afectar a fascia, tendón o hueso. Sus bordes son, a menudo, irregulares y de aspecto cartográfico. El fondo puede ser fibrinoso, granuloso o mixto. Suelen ser dolorosas, sobre todo en bipedestación, aunque el dolor se define aún como moderado. Si el dolor fuese descrito como intenso, es preciso valorar compromiso arterial o una sobreinfección35.
Para categorizar estas lesiones, existen clasificaciones como la Clinical-Etiological-Anatomical-Pathophysiological (CEAP), que se compone de cuatro elementos: clínica, etiología, anatómica y fisiopatología. Varias sociedades científicas estadounidenses la usan para determinar las indicaciones de los procedimientos terapéuticos endovenosos. Tiene 6 niveles que van desde sin signos visibles, telangiectasias, edemas y signos dérmicos hasta la aparición de la lesión36.
En primer lugar, es preciso valorar las características de la úlcera y de la pierna afectada. Deben buscarse antecedentes y signos de una IVC ya que es frecuente encontrar las formas mixtas.
Además, en nuestra intervención como profesionales, debemos inspeccionar la piel perilesional. Si existe origen venoso, la piel se puede caracterizar por ciertos elementos como: Hiperpigmentación o dermatitis ocre, edema venoso que predomina en los maléolos y aumenta al final del día; telangiectasias, venas reticulares o hipodermitis esclerosa. Se debe buscar la presencia de eccema, que es una posible complicación de la IVC.
Por otro lado, hay que descartar la patología arterial mediante la palpación de pulsos periféricos y el uso de pruebas complementarias como la ecografía Doppler, valorando la existencia de pulso pedio y la perfusión arterial. Para explorar la red venosa superficial y profunda, la ecografía Doppler pulsada es la técnica más utilizada, ya que permite detectar alteraciones anatómicas en las paredes de los vasos, evaluar el estado de las válvulas y el flujo sanguíneo y, buscar posibles obstrucciones. Hay que tener en cuenta que si existe edema los pulsos pueden identificarse con más dificultad, siendo menos fiable. En ese caso, debe completarse con una exploración cardiopulmonar para buscar cualquier descompensación cardíaca que pueda ser en parte responsable del edema de los miembros inferiores35.
La terapia compresiva es la opción de tratamiento para este tipo de lesiones. Aunque existen otras alternativas (Ej. Ultrasonidos, Terapia de presión negativa…), éstas precisan más estudios que respalden su utilización37. La compresión venosa puede aplicarse mediante vendaje compresivo, medias de compresión y compresión neumática intermitente.
La compresión venosa consiste en una presión sobre la extremidad afectada que se caracteriza por ser progresiva y mantenida, medida en mmHg. Pueden utilizarse distintos tipos según las características y la patología del paciente, que pueden ser desde compresión ligera (<20 mmHg), moderada (de 20 a 40 mmHg), fuerte (de 40 a 60 mmHg) hasta muy fuerte (>60 mmHg), siendo ésta última menos recomendable por riesgo de lesión38.
Entre sus beneficios se encuentra la mejora de los síntomas, la microcirculación y del retorno venoso y la reducción del edema, mejorando la calidad de vida del paciente. No obstante, antes de utilizar la terapia compresiva se debe conocer el ITB, no siendo recomendable su utilización si el valor es menor de 0,6.
Además, para un adecuado tratamiento es necesario acompañar esta técnica de otros métodos terapéuticos coadyuvantes como el desbridamiento y el uso de apósitos para las curas, los consejos higiénico dietéticos o la terapia tópica, entre otros. También es preciso educar al paciente en medidas básicas de prevención y cuidados como son:
No obstante, en algunos estudios se ha observado que esta técnica se utiliza con menor frecuencia de lo esperado a pesar de su efectividad, lo que puede ser por falta de conocimiento y formación de los profesionales o por mala tolerancia por parte del paciente39,40,42. Por otro lado, los resultados en la curación y evolución de la úlcera, incluyendo el tiempo de curación, son mejores en aquellos pacientes que reciben compresión que en los que no hay ningún tipo de compresión, aunque la eficacia de la compresión depende de aplicarla correctamente con una técnica adecuada 39,40,43.
Una de las opciones para realizar la compresión venosa es mediante el vendaje compresivo. El profesional de enfermería debe conocer los tipos de materiales, así como la presión que se pretende conseguir con el vendaje40.
A continuación, se describen brevemente los tipos y características de los vendajes:
Como hemos mencionado previamente, para que el vendaje sea eficaz requiere que la técnica de aplicación sea adecuada. Por eso, existen una serie de consideraciones que el profesional debe conocer al aplicar el vendaje, las cuales se exponen a continuación:
Por otro lado, para realizar la compresión venosa se pueden utilizar las medias de compresión. Su utilización se ha relacionado con la disminución del edema y de la aparición de nuevas lesiones. Hay que lavarlas con frecuencia lo que disminuye su eficacia según avanza el tiempo, por lo que aconsejable renovarlas cada 6 meses. Suelen ser bicapa: La primera media ejerce una presión leve y se utiliza como apoyo para la cura al sujetar los apósitos mientras que la segunda media ejerce una presión extra (20-30mmHg) y se retiraría al acostarse.
Al comparar las medias compresivas frente a los vendajes, algunos estudios han observado mayores tasas de curación con las medias que con los vendajes. Esto puede relacionarse con una mayor tolerancia de los pacientes, lo que beneficia en la prevención del desarrollo de úlceras venosas y en la reducción de sus recidivas38,49,50,46.
En algunos casos también se puede utilizar la compresión neumática intermitente, aunque se utiliza de forma menos frecuente ya que puede ser incómoda para el paciente, es una técnica costosa y requiere de personal cualificado para su utilización debido a su complejidad. El objetivo de este método es producir presión de forma discontinua a través de una bomba eléctrica, varias cámaras de aire y una bota que sujeta el miembro inferior del paciente38.
Dentro de las posibles complicaciones nos encontramos con las siguientes:
La úlcera arterial o isquémica es una pérdida de la integridad de la piel secundaria a una arteriopatía en las que el aporte de sangre es insuficiente para cumplir las demandas crecientes de la cicatrización. Se caracteriza por bordes definidos y bien limitados, dolor, aspecto del lecho pálido-grisáceo y seco. Suelen aparecer en la extremidad distal, sobre todo en la punta de los dedos o los bordes laterales del pie. La exploración física también puede revelar disminución de los pulsos periféricos, falta de vello en la parte distal de la pierna, cianosis, atrofia cutánea, palidez por elevación y rubor52.
Existen varios factores que incrementan el riesgo de desarrollo de estas úlceras, entre ellos alteraciones sanguíneas y genéticas. Además, ciertas enfermedades como diabetes, hipertensión o dislipemia también aumentan el riesgo. No obstante, el tabaco es considerado el principal factor de riesgo para para estas lesiones por su relación con la arteriopatía oclusiva y la claudicación intermitente.
Para valorar la úlcera se debe realizar una correcta anamnesis, explorando especialmente alteraciones vasculares tanto personales como familiares. En la exploración física se debe identificar un buen funcionamiento del sistema arterial, el sistema eco-doppler permite mediante ultrasonidos explorar el flujo sanguíneo. Se deben palpar los pulsos de las extremidades inferiores (femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio), los cuales pueden estar normales o bien disminuidos o ausentes. Se debe conocer el Índice Tobillo-Brazo (ITB), que se trata de una prueba no invasiva útil que expresa el ratio entre la presión arterial sistólica máxima en el tobillo y la presión sistólica en el brazo. Una medida de ITB <0,8 identifica la presencia de enfermedad arterial oclusiva periférica con alta probabilidad53.
En el diagnóstico, como hemos mencionado en el apartado de úlceras venosas, es importante diferenciar el origen arterial o venoso y saber que, con frecuencia, podemos encontrarnos formas mixtas. Por lo que el profesional de enfermería debe conocer las principales características de ambas úlceras para hacer una correcta valoración y aplicar un tratamiento adecuado. En la Tabla 9, se resumen las principales diferencias (Ver tabla 9).
