Revistas / NPunto Volumen I. Número 8. Noviembre 2018 / LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO

NPunto Volumen I. Número 8. Noviembre 2018

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LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO, NPunto Volumen I. Número 8. Noviembre 2018

LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO

DEPRESSION IN THE ELDERLY

INTRODUCCIÓN

    Se entiende por depresión a aquel estado de áni­mo triste que persiste, pese a haberse disipado la causa externa, o una expresión desproporcio­nada de ésta. Incluso, casos severos de depresión, no tienen causa externa precipitante2. El paciente con depresión pierde el interés, incluso de vivir, sintiéndose incapaz de realizar sus actividades pre­vias. Junto a la tristeza aparecen una serie de otros síntomas, como alteraciones del sueño, del apetito, del contenido del pensamiento y síntomas corpo­rales, que interfieren gravemente con la calidad de vida.

   La elevada prevalencia de enfermedades psíquicas en los ancianos supone un importante problema de salud, cada vez más apremiante si tenemos en cuenta que los estudios demográficos muestran un progresivo envejecimiento de la población en muchos países.

  Aún cuando la depresión es el trastorno psiquiátrico más habitualmente encontrado en las personas mayores de 65 años, tanto por su frecuente presentación en la población anciana en general como en pacientes con demencia, no resulta fácil dar cifras reales sobre la magnitud del problema.

   La OMS considera que la depresión en cualquiera de sus formas o variantes es una de las mayores epidemias que afecta a la humanidad en los últimos decenios. Una pandemia que, sin embargo, tiende a ser invisible, dado que los deprimidos disimulan y se retraen y los suicidas suelen ser ocultados.

   El costo de la depresión en términos económico es alto, pero el costo en términos de sufrimiento es incalculable. Los trastornos depresivos interfieren con el funcionamiento cotidiano del paciente. Ellos causan dolor y sufrimiento no sólo a quienes lo padecen, sino también a sus seres queridos. La depresión severa puede destruir tanto la vida de la persona enferma como la de su familia.

Epidemiología de la depresión en el anciano

   La prevalencia total del trastorno depresivo mayor en la población geriátrica, oscila entre 1,2 y 9,4 por ciento. Si se incluyen también los individuos con síntomas depresivos que no satisfacen criterios para depresión mayor la prevalencia aumenta a cifras que llegan hasta el 49 %.

   La depresión  es uno de los trastornos psiquiátricos más habituales entre los adultos mayores.

   La OMS considera que la depresión en cualquiera de sus formas o variantes es una de las mayores epidemias que afecta a la humanidad en los últimos decenios. Una pandemia que, sin embargo, tiende a ser invisible, dado que los deprimidos disimulan y se retraen y los suicidas suelen ser ocultados.

   En estados Unidos y Europa la prevalencia de depresión oscila entre el 6% y el 20%, aunque en Italia llega a ascender esta cifra hasta el 40%. En el caso por ejemplo de México, la prevalencia fue de 5, 8% en las mujeres y de un 2, 5% en los hombres, incrementándose con la edad. Sin embargo otros estudios evidencian que este es el trastorno afectivo más frecuente en personas mayores de 60 años, esto significa un 15 a 20%, en la población ambulatoria, incrementándose hasta un 25% a 40% en los pacientes hospitalizados. La incidencia de casos nuevos por año es de 15%.

   El envejecimiento puede afectar de forma variable la cognición, la memoria, la inteligencia, la personalidad y la conducta. Sin embargo, muchos cambios en la salud mental son difíciles de atribuir al envejecimiento en sí y a menudo son resultado de la enfermedad. Las disminuciones en la capacidad mental o en el rendimiento (como la cognición, o la conducta) que se considera relacionadas con la edad se deben a veces a problemas tratables (por ejemplo la depresión, el hipotiroidismo), la rápida disminución de la cognición casi siempre se debe a una enfermedad.

   El anciano institucionalizado es más vulnerable y por lo tanto más proclive a padecer depresiones. En las Residencias de ancianos la vida se hace rutinaria en muchos casos y además la prevalencia de enfermedades es más alta. Todo ello provoca monotonía, hastío, aburrimiento y desencadena, o descompensa, enfermedades depresivas. Los residentes que mantienen un buen estado del humor son los más válidos por sí mismos y los que mantienen unas relaciones mejores con su entorno social. Estos favorecen y explican la alta prevalencia de depresión (30-50%) en ancianos institucionalizados.

   Al igual que con los otros grupos de edad, existen más mujeres mayores que hombres mayores que padecen depresión, pero los índices disminuyen entre las mujeres después de la menopausia. Las evidencias sugieren que la depresión en las mujeres posmenopáusicas (después de la menopausia) generalmente se produce en las mujeres que tienen antecedentes de depresión.

   En el caso de los adultos mayores que padecen depresión por primera vez durante las últimas etapas de sus vidas otros factores, tales como los cambios en el cerebro o en el cuerpo, pueden estar en juego. Por ejemplo, los adultos mayores pueden sufrir de disminución del flujo sanguíneo, una condición llamada isquemia. Con el tiempo, los vasos sanguíneos se vuelven menos flexibles y pueden endurecerse e impedir que la sangre fluya normalmente a los órganos del cuerpo, incluyendo el cerebro. Si esto sucede, un adulto mayor que no tiene antecedentes familiares o personales de depresión puede desarrollar lo que algunos médicos llaman “depresión vascular”.

   Aunque muchas personas asumen que las mayores tasas de suicidio son las de los jóvenes, en realidad la mayor tasa de suicidios en los Estados Unidos la tienen los hombres blancos mayores de 85 años o más. Muchos tienen una enfermedad depresiva de la que los médicos no son conscientes, a pesar de que muchas de estas víctimas de suicidio visitan a sus médicos durantes el mes anterior a su muerte.

Síndrome depresivo en el anciano

   La depresión es una enfermedad mental. Es un trastorno del estado de ánimo en el cual los sentimientos de tristeza, pérdida, ira o frustración interfieren con la vida diaria durante semanas o por más tiempo.

   La depresión en los adultos mayores es un problema generalizado, pero no es una parte normal del envejecimiento. Con frecuencia, no se reconoce ni recibe tratamiento.

Es un estado de ánimo triste, una alteración del humor en el que la tristeza es patológica, desproporcionada, profunda, abarcando la totalidad del ser. El paciente deprimido pierde el interés e incluso la ilusión de vivir, sintiéndose incapaz de realizar sus actividades previas. Junto a la tristeza aparecen otra serie de síntomas, como alteraciones del sueño, del apetito, síntomas somáticos y alteraciones del contenido del pensamiento que complican más la vida del paciente deprimido, interfiriendo gravemente en la calidad de la misma. Sin embargo, se calcula que menos de un 2% de pacientes, en Atención Primaria, consulta explícitamente por tristeza.

   Además, la depresión puede afectar al funcionamiento cognitivo, sobre todo a la capacidad de concentración y a la memoria, dificultando la evaluación. El deterioro cognitivo muchas veces ya está presente previamente en el anciano deprimido, lo que hace más difícil dicho reconocimiento, y complica, en no pocas ocasiones, la evolución del síndrome. La posible patología somática asociada, los factores de riesgo vascular y el más frecuente consumo de fármacos son otros de los factores que contribuyen a que el síndrome depresivo en el anciano adquiera unas peculiaridades especiales que hay que tener en cuenta.

   La primera es el reconocimiento casi unánime de la existencia de organicidad en la depresión de inicio tardío o muy tardío, cuadro clínico que se caracterizaría por su presentación en mayores de 75-80 años, generalmente sin antecedentes personales de cuadros depresivos previos, pero con una posible agregación familiar en edades tardías relacionada con la presentación de factores de riesgo vascular. En más del 90% de estos ancianos se encuentran lesiones isquémicas silentes en sustancia blanca cerebral que se ponen de manifiesto en las pruebas de neuroimagen, fundamentalmente en resonancia magnética nuclear (RMN); son señales de hiperintensidad en sustancia blanca y periventriculares: WMH (White Matter Hyperintensives) en su acrónimo anglosajón, de pujante actualidad. Otras lesiones estructurales subclínicas halladas son la atrofia cortical y central. Todos estos hallazgos soportan la hipótesis de riesgo de depresión vascular en la edad avanzada, independiente de pérdidas psicosociales y no relacionado con mecanismos adaptativos. Los ancianos con factores de riesgo vascular deben considerarse como un especial grupo frágil de depresión y de ahí subrayar la necesidad de una monitorización estrecha, fundamentalmente por su asociación con deterioro cognitivo. Son cada vez más frecuentes las publicaciones en la literatura médica que apoyan la relación entre depresión y patología, tanto cardíaca como cerebrovascular, pero la causalidad entre ambas sigue sin aclararse. Las formas clínicas de presentación de la patología depresiva en el anciano se verán matizadas por todas estas circunstancias.

   Lo que parece claro es que hay una alta incidencia de depresión en pacientes con HTA, con DM y con enfermedad coronaria. Ya se ha comentado también la alta incidencia de depresión en pacientes que han sufrido un ictus y el hallazgo frecuente de lesiones vasculares, en sustancia blanca y núcleos grises subcorticales, en ancianos que presentan clínica depresiva de aparición tardía, sin antecedentes de trastornos afectivos previos. En pacientes con antecedentes de depresión, se modificará el curso o la presentación, con episodios más frecuentes y persistentes. Otras características clínicas de la depresión vascular, además de la disfunción cognitiva de predominio frontal, incluirían la discapacidad física y el enlentecimiento motor, la apatía, la dificultad para la concentración, la escasa ideación depresiva, el insomnio y el riesgo aumentado de desarrollar un síndrome confusional agudo (SCA) como reacción adversa a determinados fármacos, fundamentalmente los de acción anticolinérgica En el seguimiento de pacientes con depresión de inicio tardío, definido por la presencia de lesiones estructurales en el tejido cerebral (WMH), y sin franco deterioro cognitivo al inicio del cuadro, es frecuente observar que en muchas ocasiones estos ancianos acaben desarrollando una demencia.

   El DSM-IV hace dos diferenciaciones más, según la depresión mayor se presente con síntomas melancólicos o con síntomas atípicos. Conviene aclarar que esta variante de depresión con síntomas atípicos no tiene la misma acepción que depresión “atípica” del anciano. Sin embargo, las características de la forma melancólica con un complejo sintomático referido a la esfera corporal o síntomas somáticos, no son raras en el anciano y se han relacionado tradicionalmente con endogenicidad. Una de las principales razones para incluir esta especificación de los síntomas melancólicos en el DSM-IV es que ayuda a planificar el tratamiento, ya que normalmente tienen muy baja tasa de respuesta a cualquier terapéutica que no incluya tratamiento farmacológico.

Criterios DSM-IV de trastorno depresivo mayor con síntomas melancólicos.

1. Presencia de uno de los siguientes síntomas durante el período más grave del episodio actual:
   • Pérdida de placer en todas o casi todas las actividades.
   • Falta de reactividad a los estímulos habitualmente placenteros, no sintiéndose mejor, ni siquiera temporalmente cuando ocurre algo bueno.
2. Tres o más de los siguientes síntomas:

• Una cualidad distintiva del estado de ánimo depresivo (por ejemplo, el estado de ánimo depresivo se experimenta de forma distinta del tipo de sentimiento experimentado tras la muerte de un ser querido).
• La depresión es habitualmente peor por la mañana.
• Despertar precoz (al menos 2 horas antes de la hora habitual de despertarse).
• Enlentecimiento o agitación psicomotores.
• Anorexia significativa o pérdida de peso.
• Culpabilidad excesiva o inapropiada.

Factores de riesgo

   La depresión es un proceso multifactorial y complejo cuya probabilidad de desarrollo depende de un amplio grupo de factores de riesgo, sin que hasta el momento haya sido posible establecer su totalidad ni las múltiples interacciones existentes entre ellos. Se desconoce el peso de cada uno de ellos en relación a las circunstancias y al momento de la vida en que se desarrolla.

   La investigación de los factores de riesgo de la depresión cuenta con algunas limitaciones: primero, es difícil establecer diferencias entre los factores que influyen en el inicio y/o el mantenimiento de la depresión; segundo, muchos de los factores de riesgo interactúan de tal manera que podrían ser causas o consecuencias de la misma. Además, pocos estudios han valorado su grado de influencia.

   No hay salud sin salud mental. La relación entre los componentes físico y mental de la salud es múltiple y variada. Los trastornos mentales aumentan el riesgo de padecer enfermedades transmisibles y no transmisibles, además de contribuir a las lesiones no intencionales e intencionales. También, muchas condiciones patológicas aumentan el riesgo de padecer trastornos mentales y esta comorbilidad no sólo complica la búsqueda de ayuda y de tratamiento sino que influye en el pronóstico.

   Al igual a lo descrito para la población general, los pacientes con mayor riesgo de desarrollar depresión son los de sexo femenino, aquellos con menor nivel educacional y socioeconómico, los desempleados o en condiciones de inestabilidad laboral, los no casados ni emparejados, y aquellos que no cuentan con una red de apoyo social.

Las variables que incrementan el riesgo de depresión se pueden clasificar en factores personales, sociales, cognitivos, familiares y genéticos.

Factores personales y sociales

   La prevalencia e incidencia de los trastornos depresivos es mayor en mujeres que en hombres, comenzando en la adolescencia y manteniéndose en la edad adulta. Además, aunque la depresión es una importante causa de discapacidad tanto en hombres como en mujeres, se ha estimado que la carga de la depresión es 50% más alta en las mujeres que en los hombres.

   Las enfermedades crónicas, tanto físicas como mentales y la posible asociación con el consumo de alcohol y tabaco también son factores de riesgo importantes.

   Los rasgos neuróticos de la personalidad se asocian con una mayor incidencia de casos y recaídas de depresión mayor y probablemente, aumentan la posibilidad de desarrollar depresión ante los acontecimientos adversos de la vida. También se asocian a otras formas de psicopatología, especialmente con los trastornos de ansiedad. Los trastornos de ansiedad son en general factores de riesgo para el desarrollo del primer episodio de depresión mayor y también la distimia se ha visto como un importante predictor del desarrollo posterior de un cuadro depresivo mayor.

   Por otra parte, se ha observado que pacientes, fundamentalmente varones, con antecedentes de ataques de pánico, tienen mayor riesgo de desarrollar depresión mayor. Dicha correlación no se ha encontrado con otros trastornos mentales.

   Se ha descrito una asociación entre migraña y depresión, de manera que los pacientes con depresión mayor presentaban mayor riesgo de sufrir migraña y a su vez, los que presentaban migraña (no otro tipo de cefalea) tenían mayor riesgo de depresión mayor.

   También, la presencia de enfermedad cardiaca y diversas patologías endocrinas, como la diabetes, el hipo o hipertiroidismo, el síndrome de Cushing, la enfermedad de Addisson y la amenorrea hiperprolactinémica, parecen aumentar el riesgo de depresión.

Dentro del papel atribuido a las circunstancias sociales se ha destacado el bajo nivel de recursos económicos y las circunstancias laborales. Las personas en desempleo y baja laboral presentan depresiones con mayor frecuencia.

   El estado civil (estar soltero, divorciado o viudo) y el estrés crónico parecen relacionarse con una mayor probabilidad de desarrollar depresión, y también se observa que la exposición a adversidades a lo largo de la vida está implicada en el comienzo de trastornos depresivos y ansiosos.

Factores cognitivos

   La investigación sobre el papel de los factores cognitivos en la depresión se ha guiado predominantemente por el modelo de Beck, en el que los esquemas negativos, pensamientos automáticos, distorsiones cognitivas y creencias disfuncionales tienen un papel fundamental en el procesamiento de la información. Estos y otros factores como la reactividad cognitiva hacia los eventos negativos, el estilo rumiativo de respuesta y los sesgos atencionales se consideran claves en el desarrollo y mantenimiento de la depresión.

Factores familiares y genéticos

   Los descendientes de pacientes con depresión constituyen un grupo de riesgo tanto para enfermedades somáticas como para trastornos mentales. Así, los familiares de primer grado de pacientes con trastorno depresivo mayor tienen el doble de posibilidades de presentar depresión que la población general, proporción también importante en los de segundo grado. El patrón de presentación del cuadro también puede ser diferente, encontrando como señal más temprana un trastorno de ansiedad. No obstante, estos estudios familiares por sí mismos no pueden establecer qué cantidad de riesgo proviene de los factores genéticos y qué cantidad del ambiente familiar compartido.

   Uno de los acercamientos más frecuentes en la investigación de los genes implicados en el desarrollo de la depresión es el análisis del papel de las monoaminas. De entre todas las variantes genéticas estudiadas, un factor que podría influir en su desarrollo es la presencia de un polimorfismo del gen que codifica el transportador de la serotonina, lo que produciría una disminución del transporte de este neurotransmisor. Este gen podría ser un predictor de la respuesta al tratamiento antidepresivo.

   Los factores de riesgo (características que se asocian a la enfermedad y que aumentan la probabilidad de sufrirla) nos ayudan a prevenir o detectar una posible enfermedad. En el caso de la depresión en la vejez, los factores de riesgo son los siguientes:

1. Difícil afrontamiento de acontecimientos. Los cambios que antes mencionábamos pueden ser más difíciles de afrontar, con el peligro de sufrir una depresión si el estado de ánimo bajo se mantiene en el tiempo o si se padeció depresión en otra etapa de la vida.

2. Personalidad. Distintos factores de la personalidad pueden dificultar el afrontamiento de dichos cambios de la vejez. El pesimismo, la baja autoestima, la baja tolerancia a la frustración o el exceso de perfeccionismo predisponen a padecer depresión.

3. Dependencia. Las personas mayores que se encuentran en situación de dependencia pero sin deterioro cognitivo, pueden presentar sentimientos de tristeza prolongada.

4. Aislamiento. En la vejez, sentirse solo y no contar con el suficiente apoyo social, puede repercutir negativamente en el estado de ánimo y ser un factor de riesgo de depresión.

5. Problemas crónicos. La depresión está asociada a otros problemas crónicos como el hipotiroidismo, el dolor crónico, enfermedades neurológicas, etc.

Manifestaciones clínicas

   La depresión es un ejemplo de enfermedad de presentación atípica e inespecífica en la población geriátrica. Dada la pluripatología de estos pacientes la depresión coexiste con otras enfermedades físicas. La principal causa de perdida de peso en el anciano es la depresión.

   Las pérdidas funcionales, las alteraciones cognitivas y la deprivación sensorial puede predisponer a la depresión.

   Síntomas comunes: estado de ánimo triste, anergia, anhedonia, pérdida de interés por las cosas, pesimismo, disminución de la atención, alteración de la conducta, ideas de muerte, síntomas somáticos y psicóticos, trastornos de conducta, del sueño, del apetito y sexuales.

Características especiales de la depresión en el anciano

Diagnóstico de la enfermedad

   En el proceso diagnóstico de un anciano con síntomas de depresión debe incluir una buena historia clínica que incluya síntomas (actual, factores desencadenantes), antecedentes personales y familiares, consumo de sustancias/medicamentos, exploración física, exploración psicopatológica (alteraciones conductuales, del humor, del estado afectivo, de la percepción, del pensamiento, autoestima, sentimientos de culpa), exploración cognoscitiva (conciencia, memoria, atención, capacidad de abstracción), pruebas complementarias: analítica (hemograma, iones, glucosa, hormonas tiroideas, transaminasas, déficit vitamínico) y psicométricas.

Existen numerosas escalas para la valoración de síntomas depresivos, entre otras, la escala geriátrica de depresión de Yesavage (GDS) y en pacientes ancianos con demencia la escala de Cornell.

   Los criterios de clasificación más utilizados de los trastornos psiquiátricos  (CIE-10 y DSM-IV), no incluyen los criterios diagnósticos que se apliquen de forma específica a la depresión en el anciano.

   Aunque los síntomas fundamentales del síndrome depresivo son iguales en el adulto joven y en el anciano, la depresión tardía tiene ciertas particularidades.

   Recientemente se ha publicado la quinta edición del DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Esta nueva propuesta divide la anterior clasificación de “trastornos del estado de ánimo” en “trastornos depresivos” y “trastornos bipolares”. El DSM-5 no introduce cambios significativos respecto a los criterios diagnósticos del DSMIV-TR para el episodio de depresión mayor, a excepción de las modificaciones y especificaciones para describir el estado clínico actual que se comentan a continuación. La característica esencial continúa siendo un período de al menos 2 semanas consecutivas en el que la persona manifiesta un mínimo de 5 síntomas de los cuales al menos 1 tiene que ser estado de ánimo depresivo y/o disminución del interés o placer por todas o casi todas las actividades. El cuadro depresivo mayor puede dividirse en leve, moderado o grave, con códigos específicos para la remisión parcial, total o no especificada.

Criterios diagnósticos de trastorno de depresión mayor según DSM-5:

   Del resto de los criterios que conforman el diagnóstico de trastorno depresivo mayor, los principales cambios son:

• •    Una reacción o proceso de duelo no excluye la existencia de un episodio depresivo mayor, indicando la conveniencia de valorar la presencia de depresión mayor además de la respuesta normal a una pérdida significativa.
  •    Se introduce el especificador “con características mixtas” que identifica los cuadros en los que coexisten síntomas depresivos con al menos 3 síntomas maníacos/hipomaníacos de un listado de 7. No obstante, las personas cuyos síntomas reúnan los criterios de manía o hipomanía, tendrán el diagnóstico de trastorno bipolar I o trastorno bipolar II, respectivamente.
  •    Otro especificador nuevo hace referencia a los cuadros de depresión mayor que cursan con síntomas ansiosos, en este caso la presencia de al menos 2 síntomas de ansiedad de un listado de 5 hacen a la persona tributaria del especificador “con ansiedad”.
  •    Se cambia la especificación “de inicio en el postparto” por la de “con inicio en el periparto” ampliándose la posible presencia de un cuadro de depresión mayor a la etapa de embarazo, además de las primeras 4 semanas del postparto contempladas anteriormente.
  •    Se traslada la especificación de “crónico” del trastorno depresivo mayor a los trastornos depresivos persistentes (distimia), de modo que, además de la distimia, se contempla la posibilidad de un trastorno depresivo mayor crónico o con episodios intermitentes, excluyéndose la exigencia que planteaba el DSM-IV-TR de que la persona no hubiese sufrido un episodio depresivo mayor durante los 2 primeros años de la alteración.

   La valoración del riesgo de suicidio es fundamental en la evaluación de la depresión en el anciano. Entre el 60-90% de las personas >75 años que se suicidan tienen diagnóstico de depresión. La tasa de suicidio en el anciano dobla la de adultos jóvenes.

Factores de riesgo de suicidio en el paciente anciano con depresión

Existen 4 causas principales que contribuyen a la dificultad del diagnóstico en el anciano:

1.  Comorbilidad con enfermedades somáticas

• La depresión en el anciano se produce con frecuencia en el contexto de enfermedades somáticas, que en ocasiones las precede y en otras, es consecuencia.
• Enfermedades asociadas a la depresión: accidente cerebrovascular, cáncer, enfermedad coronaria, artritis reumatoide, enfermedad de Parkinson (mir), Diabetes mellitus, otras
• Síntomas que orientan hacia depresión: antecedentes depresivos, predominio de síntomas emocionales y cognitivos frente a la sintomatología física, llanto espontáneo, predominio matutino, falta de respuesta de los síntomas físicos al tratamiento médico.

2.  Deterioro cognitivo

• Los pacientes con demencia desarrollan depresión con más frecuencia que la población general, y a su vez los síntomas depresivos son más frecuentes entre los pacientes afectos de demencia.
• La depresión aumenta en relación a la severidad de la demencia  hasta un estadio GDS IV, disminuyendo a partir de este.  La depresión es uno de los trastornos de conducta en las demencias que más sobrecarga produce en el cuidador.

3.  Factores estresantes

• En los ancianos los más frecuentes son la perdida del trabajo, la seguridad económica, la casa, la autonomía personal, la salud propia/adyegados.
• La pérdida del cónyuge es muy frecuente y puede dar lugar a un cuadro depresivo.  Se considera  duelo normal si la duración no sobrepasa de los dos meses.

4.  Síntomas de ansiedad intensos

• La depresión es el principal problema comórbido de la ansiedad, ambos comparten numerosos síntomas.  Es importante diferenciarlos ya que el pronóstico y el tratamiento son diferentes.
• Diferencias entre la depresión con ansiedad comórbida y los trastornos de ansiedad solos.

Tratamiento

Farmacológico

   A la hora de prescribir medicación en el anciano hay que tener en cuenta: las modificaciones del envejecimiento en el organismo (alteraciones de la FK y FD de los fármacos), pluripatología, polifarmacia y la naturaleza de la enfermedad psiquiátrica en sí.

   El objetivo debe ser la remisión de la sintomatología y no sólo la mejoría.

Recomendaciones particulares para el anciano en el uso de antidepresivos:

• El tiempo de inicio de efecto depresivo puede ser más largo que en el adulto joven.

• La etapa de mantenimiento será doble que en el adulto joven, al menos 1 año.
• Evitar fármacos con capacidad anticolinérgica (el tricíclicos), por la fragilidad cognitiva del anciano.

1. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

• Bloqueo selectivo de la recaptación en neuronas presinápticas
• De primera elección en la depresión del anciano por su menor toxicidad cardiológico y cognitiva y mayor seguridad en caso de sobredosis.
• Los más usados: fluoxetina (mir), sertralina, fluvoxamina, paroxetina, citalopram
• Efectos secundarios

• No son cardiotóxicos (mir)
  • Gastrointestinales: los más frecuentes.
  • Inquietud, ansiedad, insomnio, raramente acatisia (mir).
  • Sdr serotoninérgico (grave aunque poco frecuente)

2. Inhibidores de la recaptación de aminas “heterocíclicos”

• Inhibidores de la recaptación presinaptica de las monoaminas (mir): serotonina, noradrenalina y dopamina.
• De primera elección en: fase depresiva de psicosis maniaca-depresiva, cuadros depresivos no psicóticos, neurosis obsesiva. (mir)
• Los antidepresivos tricíclicos (ADT): imipramina (mir), amitriptilina (mir), nortriptilina (mir)  clomipramina
• Los tretacíclicos: mianserina, trazodona, bupropión…
• Efectos secundarios importantes en el anciano

• Anticolinérgicos : confusión, trastorno de memoria, estreñimiento (mir), retención aguda de orina
• Cardiovasculares: hipotensión postural (mir), taquicardia (mir), alteración de la conducción, prolongación del intervalo PR, QRS y QT, alteraciones del segmento ST, aplanamiento de la onda T y U. (mir)
• Otros: disminución del umbral convulsivo (mir), sedación, temblor fino, aumento de peso y apetito, trastornos gastrointestinales como nauseas y vómitos (mir).

• Contraindicados en: glaucoma de ángulo cerrado (mir), hipertrofia de próstata (mir), IAM reciente, evitar sustancias con potencia anticolinergico: antihistamínico y antiparkinsonianos (mir), evitar en ancianos (mir), evitar sustancias depresoras del SNC como alcohol (mir) y evitar antihipertensivos centrales como: metildopa (mir).

3. Inhibidores de la monoaminoxidasa (IAMOs ) Y RIMA

• Inhiben la MAO de forma irreversible y no selectiva
• Las más usadas: tanicilpromina (mir), fenelcina, selegilina
• Antes de iniciar tratamiento con IMAOs debe pasar 7-14 días libres de tricíclicos e intervalos mayores para los ISRS (fluoxetina).
• Efectos secundarios:

• Crisis adrenérgicas, si se ingieren alimentos ricos en tiramina (quesos fermentados, patés, cerveza, embutidos, chocolate, huevos), dopa u otra amina vasopresora, ya que las MAOs intestinales y hepáticas están inactivadas. (mir)
• Hipotensión ortostática, aumento de peso, insomnio, hepatoxicidad

• Contraindicados en caso de: hepatopatías severas, diabetes, insuficiencia cardíaca, enfermedad hipertensiva complicada.
• Los RIMA (moclobemida) son inhibidores selectivos solo de la MAO-A y reversibles.

4. Nuevos antidepresivos

• Venlafaxina: es un ISRN (inhibidor selectivo  de la recaptación de serotonina y adrenalina), importante eficacia antidepresiva y altas tasas de remisión 
• Mirtazapina: antidepresivo dual con acción en sistema noradrenérgico y serotoninérgico. 

5. Terapia electroconvulsiva

• La indicación principal es la depresión, de elección en depresiones endógenas resistentes al tratamiento farmacológico y en depresiones mayores graves (mir).
• Efectos secundarios: lo más frecuente es la amnesia lacunar del episodio, los más graves son los cardiovasculares pej: arritmias, en pacientes con deterioro cognitivo previo o uso de benzodiacepinas, triciclitos o litio puede aparecer confusión.

6. Litio

• Dosis terapéuticas: 0,6-15 mEq/l, dosis óptimas 0,8-1,2 meq/l (mir)
• En ancianos por lo general no se precisan dosis >900mg/día (mir). Deben hacerse controles semanales durante el primer mes, mensuales durante 6 meses, y luego trimestrales. (mir)
• Antes del inicio del tto debe hacerse un examen médico completo: exploración física y cardiológico, ECG, análisis de orina, medición de creatinina, glucemia, hormonas tiroideas. La analítica se repite anualmente. (mir)

Actividad y ejercicio

   El ejercicio con regularidad probablemente ayuda a disminuir la depresión de varias maneras, que incluyen:

• La liberación de sustancias químicas en el cerebro que ayudan a sentirse bien que pueden disminuir la depresión (neurotransmisores, endorfinas y endocanabinoides).
• La reducción de sustancias químicas en el sistema inmunológico que pueden empeorar la depresión.
• El incremento de la temperatura corporal, que puede tener efectos calmantes.

   Ejercitarse con regularidad también tiene muchos beneficios emocionales y psicológicos. Puede ayudarte a:

•    Ganar confianza. Cumplir objetivos de ejercicio o desafíos, incluso los pequeños, pueden reforzar la confianza en ti mismo. Estar en forma también puede hacerte sentir mejor sobre tu apariencia.
•    Quítate las preocupaciones. El ejercicio es una distracción que puede conseguir que te alejes del ciclo de pensamientos negativos que alimenta la ansiedad y la depresión.
•    Obtén más interacción social. El ejercicio y la actividad física pueden darte la oportunidad de socializar o conocer a otras personas. Simplemente con intercambiar una sonrisa amable o saludar mientras caminas alrededor de tu vecindario puede ayudar a tu estado de ánimo.
•    Afronta de una manera saludable. Hacer algo positivo para controlar la ansiedad o la depresión es una estrategia saludable de afrontamiento. Tratar de sentirse mejor al beber alcohol, insistir en qué tan mal te sientes o esperar que la ansiedad o la depresión desaparezcan por sí mismas puede llevar a que los síntomas empeoren.

Terapia familiar

   La terapia familiar (TF) hace de las relaciones familiares el foco principal de su intervención. Algunos autores han señalado que existe una fuerte evidencia de asociación entre la depresión infanto-juvenil y factores como vínculos afectivos débiles, niveles elevados de criticismo, hostilidad familiar o psicopatología parental.

   Aunque existen diferentes escuelas dentro del enfoque familiar, de modo genérico podría dividirse en terapia familiar conductual, psicodinámica y sistémica. Las intervenciones familiares tienen una serie de características comunes:

•   Varias fases diferenciadas: evaluativa, psicoeducación, intervención sobre el funcionamiento de varias áreas (cognitiva, afectiva, interpersonal y conductual, según el enfoque de la terapia concreta) y retroalimentación.
•   La intervención debe ser aplicada por un profesional cualificado (con experiencia en TF).
•   El participante debe asistir acompañado de su familia a la mayoría de las sesiones de la terapia.
•   Suele constar de un mínimo de seis sesiones, con una duración de una hora.

Psicoterapia

   Varios tipos de psicoterapia o “terapia de diálogo” pueden ayudar a las personas con depresión.

   Algunos tratamientos son de corto plazo (10 a 20 semanas) y otros son de largo plazo, según las necesidades del individuo. Existen dos tipos principales de psicoterapia, la terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal, las cuáles han probado ser efectivas en el tratamiento de la depresión. Al enseñar nuevas maneras de pensar y de comportarse, la terapia cognitivo-conductual ayuda a las personas a cambiar sus estilos negativos de pensamiento y de comportamiento que pueden contribuir a su depresión.   La terapia interpersonal ayuda a las personas a entender y resolver relaciones personales problemáticas que pueden causar o empeorar su depresión.

   La psicoterapia puede ser la mejor opción para tratar la depresión leve a moderada. Sin embargo, para casos graves de depresión o para ciertas personas, la psicoterapia puede no ser suficiente. Estudios han indicado que una combinación de medicamentos y psicoterapia pueden ser para los adolescentes la opción más efectiva para tratar la depresión y reducir la probabilidad de una reaparición. Del mismo modo, un estudio sobre el tratamiento de la depresión en ancianos descubrió que los pacientes que respondieron al primer tratamiento de medicamentos y terapia interpersonal tenían menos probabilidades de volver a sufrir de depresión si continuaban con su tratamiento combinado durante al menos dos años.

Terapia electroconvulsiva

   En los casos en que ni los medicamentos y/ni la psicoterapia ayudan a aliviar una depresión resistente al tratamiento, puede ser útil la terapia electroconvulsiva. La terapia electroconvulsiva, antes conocida como “terapia de choque”, solía tener una mala reputación. Pero esta ha mejorado notablemente en los últimos años y puede ofrecer alivio a personas con depresión grave que no han podido sentir ninguna mejoría con otros tratamientos.

   Antes de administrar la terapia electroconvulsiva, al paciente se le administra un relajante muscular y se le anestesia brevemente. El paciente no es consciente del pulso eléctrico que se aplica en la terapia electroconvulsiva. Típicamente, al paciente se le somete a terapia electroconvulsiva varias veces a la semana y a menudo es necesario que tome un medicamento antidepresivo o estabilizador del ánimo para complementar los tratamientos con terapia electroconvulsiva y prevenir una recaída. Aunque algunos pacientes únicamente necesitan unas pocas aplicaciones de terapia electroconvulsiva, otros pueden necesitar terapia electroconvulsiva de mantenimiento, al principio, usualmente una vez a la semana y luego cada vez menos hasta llegar a tratamientos mensuales de hasta un año.

   La terapia electroconvulsiva puede ocasionar algunos efectos secundarios de corto plazo, incluyendo confusión, desorientación, y pérdida de memoria. Pero, por lo general, estos efectos secundarios desaparecen pronto después del tratamiento. Investigaciones han indicado que al cabo de un año de tratamiento con terapia electroconvulsiva, los pacientes no presentan efectos cognitivos adversos.

Otros tratamientos para la depresión

   Si el tratamiento estándar de la depresión no ha sido eficaz, el psiquiatra puede considerar si usted podría beneficiarse de un procedimiento más comúnmente utilizados, tales como:

• Estimulación del nervio vago. Este tratamiento utiliza impulsos eléctricos con un generador de impulsos implantado quirúrgicamente para afectar el estado de ánimo de los centros del cerebro. Esto puede ser una opción si usted tiene depresión crónica resistente al tratamiento.
• Estimulación magnética transcraneal. Estos tratamientos utilizan campos magnéticos de gran alcance para alterar la actividad cerebral. Una gran bobina electromagnética se mantiene contra su cuero cabelludo cerca de su frente para producir una corriente eléctrica en el cerebro. La estimulación magnética transcraneal puede ser una opción para aquellos que no han respondido a los antidepresivos.

Prevención de la depresión en el anciano

   Es difícil y complejo hablar de prevención de la depresión en la persona adulta mayor, ya que dependerá en mucho de los factores involucrados en su génesis y perpetuación por lo tanto, las acciones encaminadas a su prevención tanto primaria como secundaria incluyen desde la presencia de una red de apoyo adecuada para los mayores de 60 años hasta la vigilancia y control farmacológico del padecimiento tanto por el médico de primer nivel de atención como por el especialista.

   El pertenecer a grupos sociales y participar en actividades agradables, constructivas y que integran a la persona adulta mayor a estos grupos permite que aumente su capital social y disminuye la posibilidad de que la persona sufra de un episodio depresivo. Los “motivos de vida” son importantes para evitar la depresión e incluso como parte esencial para la mejora de los pacientes deprimidos, por lo que el tener una buena relación con sus familiares en mucho ayuda, tanto a evitar la depresión como a mejorar de un episodio depresivo establecido.

   El control de los padecimientos crónico-degenerativos como diabetes, artritis reumatoide, osteoartrosis, insuficiencia cardiaca, lumbalgia crónica, enfermedad de Parkinson, etc., comunes en la etapa de la vejez es indispensable para evitar que se presente depresión en estos pacientes, si bien es cierto que el tener un padecimiento crónico-degenerativo no es sinónimo de depresión.

   La prevención de reincidencias y recaídas forma parte del abordaje general de este padecimiento por lo que en la prevención secundaria se debe tomar en cuenta que la vigilancia del tratamiento es indispensable, con la finalidad de:

• Evitar o disminuir la frecuencia de los episodios depresivos.

• Disminuir la duración de los mismos.

• Disminuir su intensidad.

   También hay que hacer notar que la prevención del suicidio también es una perspectiva que siempre debe ser contemplada en la evolución de los pacientes con depresión donde el tratamiento del padecimiento es una línea de prevención básica.

La prevención de la depresión en el mayor puede realizarse a diferentes niveles:

• Prevención primaria: La presencia de una autoeficacia significativa desarrollada por los mayores, junto con una disminución del riesgo de DPI controlando los factores de riesgo cardiovascular, el uso de los fármacos antidepresivos en presencia de comorbilidad y el fomento de actividades informativas sobre las opciones terapéuticas actuales
• Prevención secundaria: Disminuyendo el riesgo de recurrencia y recaída mediante el tratamiento prolongado con fármacos antidepresivos y la psicoterapia, solos o en combinación.
• Prevención terciaria: Dirigida al manejo clínico amplio de los síntomas con el objetivo de reducir la ideación suicida.

Escalas de valoración en el anciano depresivo

   El diagnóstico de depresión es eminentemente clínico; se puede realizar a través de la entrevista, insistiendo en acontecimientos vitales desencadenantes, y la observación de detalles, como la forma de caminar, actitud, aspecto, aseo y tono de voz del anciano.   Los criterios DSM-IV se desarrollaron utilizando sujetos jóvenes y no siempre son aplicables a personas mayores. Es más frecuente la presentación en el anciano con síntomas somáticos, como pérdida de peso e irritabilidad, ansiedad o deterioro en la capacidad funcional en lugar de humor triste y astenia.

   En los trastornos depresivos se utilizan escalas como instrumentos de medida de la gravedad de la depresión y de su respuesta al tratamiento. Tienen como objetivo la evaluación sintomática del paciente en un marco temporal determinado, permitiendo la gradación de cada ítem y obteniendo una puntuación final. No tienen una pretensión diagnóstica, que deberá realizarse a partir de la información psicopatológica obtenida de la entrevista clínica. Las escalas heteroevaluadas son aquellas en las que el evaluador pregunta sobre cada uno de los ítems y los evalúa. Deben cumplimentarse tras realizar la entrevista clínica y precisan unos niveles elevados de formación y experiencia. Las escalas autoevaluables o cuestionarios pueden ser leídas por el entrevistador o por el propio paciente, pero es éste último el que elige cual de los ítems refleja mejor su estado.

Escalas de valoración

1) Escala de depresión geriátrica-Test de Yesavage.

   Se trata de un cuestionario utilizado para el cribado de la depresión en personas mayores de 65 años. Existen dos versiones:

   Si bien existen muchos instrumentos para medir la depresión, la Escala de Depresión Geriátrica (GDS), creada por Yesavage ha sido probada y usada extensamente con la población de adultos mayores. El cuestionario largo GDS es una herramienta breve de 30 puntos en el que los participantes deben responder por sí o por no con respecto a cómo se sintieron en la última semana. En 1986, se creó un cuestionario corto GDS, que consiste de 15 preguntas. Para la versión corta, se seleccionaron las preguntas del cuestionario largo GDS que guardaban la mayor correlación con los síntomas depresivos en los estudios de validación. De los 15 puntos, 10 indicaban la presencia de depresión cuando se contestaban afirmativamente, mientras que el resto (preguntas número 1, 5, 7, 11 y 13) indicaban depresión cuando se respondían negativamente. El puntaje de 0-4 se considera normal, según la edad, educación y quejas; 5-8 indica depresión leve; 9-11 indica depresión moderada; y 12-15 indica depresión severa. El cuestionario corto resulta más sencillo de usar para los pacientes con afecciones físicas y pacientes con demencia leve a moderada que pueden concentrarse por lapsos breves o se fatigan con facilidad. Se puede completar en 5 a 7 minutos.

   El GDS puede usarse con adultos mayores con buena salud, con enfermedad médica, y aquellos con deterioro cognitivo de leve a moderado. Se ha usado extensamente en entornos comunitarios, de atención de agudos y de cuidados de largo plazo. La validez y confiabilidad de la herramienta han sido respaldadas tanto con la consulta como la investigación clínicas. En un estudio de validación que comparaba los cuestionarios corto y largo de GDS para la autocalificación de los síntomas de la depresión, ambos cumplieron su objetivo para diferenciar entre adultos deprimidos y no deprimidos con una correlación alta (r = 0.84, p < 0.001) (Sheikh & Yesavage, 1986).

   El GDS no reemplaza la entrevista de diagnóstico realizada por profesionales de salud mental. Es una herramienta de detección útil en el entorno clínico que facilita la evaluación de la depresión en los adultos mayores, especialmente cuando las mediciones de base se comparan con puntajes posteriores. No sirve para evaluar los intentos de suicidio.

   La presencia de depresión garantiza intervención y tratamiento inmediatos. El GDS puede usarse para controlar la depresión a lo largo del tiempo en entornos clínicos. Un puntaje positivo por encima de 5 en el cuestionario corto GDS debería dar lugar a una evaluación psicológica minuciosa y una evaluación del intento de suicidio.

La escala de valoración de Hamilton para la evaluación de la depresión (Hamilton depresión rating scale (HDRS)

   Es una escala, heteroaplicada, diseñada para ser utilizada en pacientes diagnosticados previamente de depresión, con el objetivo de evaluar cuantitativamente la gravedad de los síntomas y valorar los cambios del paciente deprimido. Se valora de acuerdo con la información obtenida en la entrevista clínica y acepta información complementaria de otras fuentes secundarias. Si bien su versión original constaba de 21 ítems, posteriormente se realizó una versión reducida con 17 ítems, que es la recomendada por el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos. La validación de la versión castellana de esta escala se realizó en 1986 por Ramos-Brieva. Diferentes evaluaciones han permitido comprobar la validez discriminante, la fiabilidad y la sensibilidad al cambio, tanto en poblaciones hospitalizadas como ambulatorios.

   Cada cuestión tiene entre tres y cinco posibles respuestas, con una puntuación de 0-2 ó de 0-4 respectivamente. La puntuación total va de 0 a 52. Pueden usarse diferentes puntos de corte a la hora de clasificar el cuadro depresivo. La Guía de Práctica Clínica elaborada por el NICE, guía con una alta calidad global en su elaboración y una puntuación de "muy recomendada" según el instrumento AGREE, recomienda emplear los siguientes puntos de corte: No deprimido: 0-7 Depresión ligera/menor: 8-13 Depresión moderada: 14-18 Depresión severa: 19-22 Depresión muy severa: >23

Para la evaluación de la respuesta al tratamiento se ha definido como respuesta una disminución mayor o igual del 50% de la puntuación inicial de la escala, respuesta parcial como una disminución entre el 25-49% y una no respuesta como una reducción de menos del 25%. La remisión se ha considerado con una puntuación menor o igual a 7, aunque hay resultados que apoyan que este punto de corte debería de tener un valor más bajo.

Escala de Goldberg

   Se trata de un cuestionario heteroadministrado con dos subescalas, una de ansiedad y otra de depresión. Cada una de las subescalas se estructura en 4 items iniciales de despistaje para determinar si es o no probable que exista un trastorno mental, y un segundo grupo de 5 items que se formulan sólo si se obtienen respuestas positivas a las preguntas de despistaje (2 o más en la subescala de ansiedad, 1 o más en la subescala de depresión). Los puntos de corte son mayor o igual a 4 para la escala de ansiedad, y mayor o igual a 2 para la de depresión. En población geriátrica se ha propuesto su uso como escala única, con un punto de corte ≥ 6.

Cuidados de enfermería ante la depresión en el anciano

   La enfermería, como responsable de la estructuración del conocimiento de las respuestas humanas a los problemas de salud, tiene como objetivo proporcionar a cada uno las mejores condiciones para que la naturaleza actúe sobre él. La enfermera para describir y desarrollar un plan de cuidados basado científicamente, y con confianza, utiliza la identificación de diagnósticos de enfermería.

   El deterioro cognoscitivo conlleva a la dependencia funcional, situación que representa un desafío para los profesionales de enfermería; quienes buscan estrategias educativas y de tratamiento para ayudar a las familias y a los adultos mayores, para que sean participantes activos de la sociedad.

   El diagnóstico de enfermería es una forma de expresar las necesidades de cuidados que son identificadas en los ancianos que cuidamos, o sea, es el juicio clínico de la enfermera sobre la necesidad de una intervención de enfermería.

Diagnósticos de enfermería

1) Diagnóstico: Baja autoestima situacional

Resultados

- Autoestima.

- Verbalización de autoaceptación.

- Aceptación de las propias limitaciones.

- Sentimientos sobre su propia persona.

Intervenciones

- Potenciación de la autoestima.

- Reestructuración cognitiva.

Actividades

- Observar las frases del/de la paciente sobre su propia valía.

- Animar al/a la paciente a identificar sus virtudes.

- Mostrar confianza en la capacidad del/de la paciente para controlar una situación.

- Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.

- Explorar las razones de la autocrítica o culpa.

- Recompensar o alabar el progreso del/de la paciente en la consecución de objetivos.

- Ayudar al/a la paciente a cambiar afirmaciones (autoafirmaciones) irracionales inducidas por afirmaciones (autoafirmaciones) realistas,

- Señalar los estilos de pensamiento disfuncionales (pensamiento polarizado, generalización exagerada, magnificación y personalización),

- Ayudar al/a la paciente a identificar la emoción dolorosa (ira, ansiedad y desesperanza) que está sintiendo,

- Ayudar al/a la paciente a identificar los factores estresantes percibidos (situaciones, sucesos e interacciones con otras personas) que contribuyen al estado de estrés,

2) Diagnóstico: Ansiedad

Resultados:

-Autocontrol de la ansiedad

- Planea estrategias para superar situaciones estresantes

- Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad

-Refiere dormir de forma adecuada

- Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad

Intervenciones:

-Disminución de la ansiedad.

-Técnica de relajación

Actividades:

- Escuchar con atención

- Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

- Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones

- Ayudar al/a la paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad

- Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

- Sentarse y hablar con el/la paciente

- Favorecer una respiración lenta, profunda, intencionadamente

- Reafirmar al/a la paciente en su seguridad personal

- Instruir al/a la paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad, si procede

3) Diagnóstico: Incumplimiento del tratamiento

Resultados:

-Conducta de cumplimiento

- Confianza en el/la profesional sanitario sobre la información obtenida

- Comunica seguir la pauta prescrita

- Conducta terapéutica: enfermedad o lesión

- Cumple el régimen terapéutico recomendado

- Equilibrio entre tratamiento, ejercicio, trabajo, ocio, descanso y nutrición

Intervenciones:

-Acuerdo con el/la paciente

- Enseñanza: proceso de la enfermedad

Actividades:

- Determinar con el/la paciente los objetivos de los cuidados

- Ayudar al/a la paciente a identificar las circunstancias actuales del ambiente que puedan interferir en la consecución de objetivos

- Ayudar al/a la paciente a identificar hasta los más pequeños éxitos

- Evaluar el nivel actual de conocimientos del/de la paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico

- Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede

- Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de la enfermedad

- Describir el fundamento de las recomendaciones del control/terapia/tratamiento

- Instruir al/a la paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los efectos secundarios de la enfermedad, si procede.

CONCLUSIONES

   Una adecuada prevención al igual que una precoz identificación de aquellos factores que provocan o colaboran en la presencia de la enfermedad de la depresión cobra importancia en  nuestra sociedad

Resulta de gran interés conocer un adecuado tratamiento de la enfermedad. Aportar los conocimientos necesarios sobre la enfermedad y la técnica adecuada a nuestros profesionales contribuye a mejorar la calidad de vida del paciente así como reducir los riesgos.

   Sería muy importante desarrollar programas de vigilancia para conocer el verdadero alcance en la población de la depresión en general así como en hospitales y centros de cuidados de ancianos.

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