https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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La parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como la “interrupción brusca, generalmente inesperada y potencialmente reversible de la circulación sanguínea y la respiración espontánea”. Su epidemiología y supervivencia varía en función del entorno (extrahospitalario o intrahospitalario) en el que se produzca la PCR. De esta forma, la supervivencia de la PCR extrahospitalaria es 3 veces menor que en el caso de la PCR intrahospitalaria. Esto podría deberse por el retraso en el diagnóstico y en el establecimiento de un tratamiento adecuado.
En la última década se ha observado un aumento en la incidencia de la PCR, pero también una mejoría en su supervivencia (del 25,9% al 41%) y una disminución de las secuelas neurológicas. La educación de la población, así como la formación de los profesionales sanitarios en técnicas de reanimación cardiopulmonar (RCP) ha jugado un papel fundamental en la mejoría del pronóstico de la PCR a corto y largo plazo.
El soporte vital avanzado (SVA) implica el trabajo en equipo con el objetivo de tratar de forma definitiva la PCR. El primer paso supone la corrección de las posibles causas subyacentes. Posteriormente, se debe realizar una evaluación del paciente siguiendo la secuencia ABCDE (A: Vía aérea, B: Respiración, C: Circulación, D; Disfunción neurológica y E: Evaluación integral).
Finalmente, la RCP es una actividad médica con importantes aspectos morales asociados. Por este motivo no se deben olvidar los 4 valores éticos de la medicina: Autonomía, beneficiencia, justicia distributiva y no maleficiencia. Además, se deben conocer las circunstancias en las que iniciar y finalizar la RCP.
Palabras clave: PCR, Supervivencia, RCP, Epidemiología, Tratamiento, SVA.
Cardiorespiratory arrest (CA) is defined as the "sudden, usually unexpected and potentially reversible interruption of blood circulation and spontaneous breathing". Its epidemiology and survival oscillates depending on the setting (out-of-hospital or in-hospital) in which CA occurs. Thus, the survival of out-of-hospital CA is 3 times lower than that of in-hospital CA. This could be due to the delay in diagnosis and establishment of adequate treatment.
The last decade has seen an increase in the incidence of CA, but also an improvement in survival (from 25.9% to 41%) and a decrease in neurological sequelae. Education of the population, as well as training of healthcare professionals in cardiopulmonary resuscitation (CPR) techniques, has played a fundamental role in improving the prognosis of CA in the short and long term.
Advanced life support (ALS) involves teamwork with the aim of definitively treating CA. The first step involves correcting possible underlying causes. Subsequently, an assessment of the patient should be performed following the ABCDE sequence (A: Airway, B: Breathing, C: Circulation, D; Neurological dysfunction and E: Comprehensive assessment).
Finally, CPR is a medical activity with important moral aspects associated with it. For this reason, the 4 ethical values of medicine should not be forgotten: autonomy, beneficence, distributive justice and non maleficence. In addition, the circumstances in which to initiate and terminate CPR should be known.
Keywords: CA, Survival, CPR, Epidemiology, Treatment, VAS.
La parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como la “interrupción brusca, generalmente inesperada y potencialmente reversible de la circulación sanguínea y la respiración espontánea” [1].
La PCR en pediatría, es un proceso poco frecuente. Tan sólo de un 1,5% a un 2,2% de todas las PCR producidas en el mundo se asocian a la población pediátrica [2]. Sin embargo, para describir la epidemiología es necesario diferenciar entre 2 tipos de PCR:
Es un suceso relativamente raro (2,28-8,04/100.000 niños) [2]. Sin embargo, la morbilidad y mortalidad asociadas son elevadas.
Las principales causas [2] de PCR extrahospitalaria son el síndrome de muerte súbita (20-60%), los traumatismos (19-53%) y las causas respiratorias (4-41%). A diferencia de los adultos, las causas cardíacas son poco frecuentes, aunque su pronóstico es mejor.
La supervivencia de este tipo de PCR depende de los siguientes factores:
La incidencia es superior en América del Norte con respecto a Asia (54,6 vs 28,3 por cada 100.000 habitantes). También se observan variaciones en la supervivencia: 2% en Asia, 6% en América del Norte, 9% en Europa y 11% en Australia. Esto podría deberse a las comorbilidades de la población que habita estos países, a los recursos disponibles e incluso a la metodología de los distintos estudios.
El pronóstico neurológico también varía según la región en la que ocurra la PCR. Por ejemplo, en EEUU 31% presentan una buena evolución neurológica, mientras que en Japón este porcentaje oscila entre el 1% al 11%.
La corta edad del paciente se asocia con una mayor incidencia de la PCR extrahospitalaria; del 44 al 64% de los casos en pediatría se producen en lactantes.
Además, la supervivencia también varía con la edad: 1,4-3,4% en lactantes, 3,6-9,8% en niños y 8,9-16,3% en adolescentes.
La mayoría de las PCR extrahospitalarias pediátricas ocurren en el interior del hogar. Conforme aumenta la edad se producen un mayor número de PCR en lugares públicos por lo que son fácilmente visibles y permiten el acceso temprano a un desfibrilador semiautomático (DESA). Estos 2 motivos podrían estar relacionados con la mayor supervivencia de los adolescentes con respecto a los niños menores de 1 año.
Los ritmos no desfibrilables son los más frecuentes en la población pediátrica. En concreto, la asistolia se diagnostica en un 39-78% de los casos de PCR y la actividad eléctrica sin pulso en el 10-31%. Sin embargo, aunque los ritmos desfibrilables son menos frecuentes (5-11% en niños y 19-21% en adolescentes), tienen un mejor pronóstico a corto y largo plazo. Esto podría estar relacionado con su carácter reversible tras realizar la cardioversión.
Un estudio realizado en Japón [3] demostró que la asistencia telefónica aumenta la tasa de reanimación cardiopulmonar (RCP) básica realizada (OR 7,51; IC95% 6,60-8,57) y mejora el pronóstico neurológico al mes del suceso (OR 1,8; IC95% 1,24-2,67%).
La realización de RCP básica de calidad está relacionada con una mayor supervivencia. La correcta RCP implica minimizar el tiempo entre compresiones torácicas (CT), manteniendo la frecuencia y la presión adecuada y permitiendo el retroceso del tórax. Además, se debe evitar la hiperventilación porque puede producir una reducción de la perfusión coronaria y de la supervivencia. Este podría ser el motivo por el cual la RCP básica realizada por un profesional sanitario con experiencia presenta una mejor evolución.
Es un suceso más frecuente que la PCR extrahospitalaria. Al año se producen 1 millón de PCR en los hospitales de Europa y EEUU [4]. Aproximadamente, un 2-6% de los niños ingresados de una unidad de cuidados intensivos pediátrica (UCIp) sufren una PCR, de los cuales el 30% presentará secuelas neurológicas [4].
Las principales causas [2] de PCR intrahospitalaria son las enfermedades respiratorias (56-61%), el shock (29-43%) y la insuficiencia cardíaca (IC) (31%).
En relación con la supervivencia, también es superior a la de la PCR extrahospitalaria. Recientemente se ha publicado un metaanálisis en el cual la supervivencia de la PCR intrahospitalaria se sitúa en el 46% (IC95% 42-50%; p < 0,001) [4]. Sin embargo, existe variabilidad en función de los siguientes factores:
Hospitales de África han registrado una mortalidad del 100% en las primeras 24 horas tras la PCR. Esto podría estar relacionado con la escasez de personal sanitario, ausencia de recursos como el desfibrilador o medicamentos y las propias comorbilidades de los pacientes de este continente (infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), malaria, desnutrición…)
La mayor incidencia se observa en niños menores de 1 año (0,79 vs 0,56 por cada 1.000 niños). Sin embargo, la supervivencia en este grupo de edad es superior: 27% en neonatos, 17,8-36% en lactantes, 7,5-19% en niños de 1 a 8 años y 3,4-16% en niños mayores de 8 años.
La PCR en UCIp tiene una mayor supervivencia al alta en comparación con otros servicios hospitalarios (OR 0,38; IC95% 0,30-0,87; p < 0,01) [5]. Este resultado posiblemente esté relacionado con un mejor seguimiento, lo cual permite una intervención temprana en caso de detectar deterioro clínico.
Algunos autores [6] han observado que la duración de la RCP pediátrica intrahospitalaria se relaciona inversamente con la supervivencia. Por ejemplo, una RCP de menos de 3 minutos presenta una supervivencia del 66%, mientras que cuando el proceso se alarga más de 30 minutos la supervivencia desciende al 28%.
Al igual que en las PCR extrahospitalarias, los ritmos desfibrilables son menos frecuentes, pero con mejor supervivencia que los no desfibrilables (58,8% vs 21,7%; p < 0,02) [8].
Un estudio multicéntrico pediátrico [7] han descrito menores tasas de supervivencia al alta cuando la PCR se produce por la noche con respecto al día (OR 0,88; IC95% 0,80-0,97; p < 0,007). También se observa el mismo efecto durante los fines de semana. Esto podría estar relacionado con la menor proporción de enfermeras por cada paciente, la presencia de profesionales con menos experiencia y la mayor posibilidad de error por el cansancio acumulado.
En pacientes con ritmos no desfibrilables, el retraso en la administración de adrenalina se asocia con una reducción de la supervivencia al alta (RR por cada minuto de retraso 0,95; IC95% 0,93-0,98) y empeoramiento de las secuelas neurológicas (RR por cada minuto de retraso 0,95; IC95% 0,91-0,99) [9].
Sin embargo, en la eficacia y seguridad de la adrenalina influyen más factores:
La PCR en el paciente pediátrico se produce, habitualmente, por un deterioro progresivo de las funciones respiratorias o circulatorias secundarias a una enfermedad [1]. Por este motivo, la mejor forma de prevención en esta población es la anticipación de la PCR.
En el ámbito hospitalario o de atención primaria (AP), se debe utilizar el “Triángulo de Evaluación Pediátrica” (TEP; Figura 1) [14], para detectar a los pacientes susceptibles de padecer una PCR [1].
Figura 1. Triángulo de Evaluación Pediátrica.
Fuente: Silva Higuero N, Borrego Sanz E, García Ruano A. Obstrucción aguda de la vía respiratoria superior. Pediatr Integral 2019;23(1);25-36.
En aquellos pacientes identificados como “pacientes de riesgo” y en aquellos pacientes que se encuentran en PCR se debe realizar la evaluación mediante el método ABCDE [13]. Esta forma de evaluación consiste en seguir la siguiente secuencia de pasos, de forma que, sólo se puede avanzar al siguiente nivel, si el escalón evaluado previamente funciona de forma correcta. Cada letra hace referencia a los siguientes sistemas y/o procesos:
En el ámbito hospitalario el método ABCDE se debe realizar de la siguiente manera:
El objetivo principal es la comprobación de la correcta apertura de la vía respiratoria permitiendo esta una adecuada ventilación. Para realizar la evaluación de la función respiratoria se debe analizar la frecuencia respiratoria (FR) del paciente (tabla 1) y observar la presencia de trabajo respiratorio (retracciones, gruñidos, aleteo nasal) e hipoxemia (presencia de cianosis) [13].
Tabla 1. Evolución de la FR con la edad.
Fuente: Adaptada de “European Resuscitation Council Guidelines 2021: Pediatric Life Support”
Existen 2 métodos para conseguir la apertura de la vía aérea (figura 2) [15]:
Figura 2. Maniobras para la apertura de la vía aérea.
Para mantener la vía aérea abierta existen 2 dispositivos [15]:
Tabla 2. Tipos de cánulas Güedel.
Tras la apertura de la vía aérea, se debe realizar la aspiración de secreciones y/o retirada de cuerpos extraños si son fácilmente visibles.
En aquellos casos en los que la apertura de la vía respiratoria es insuficiente para conseguir una adecuada ventilación, se debe plantear la posibilidad de utilizar mascarillas laríngeas acopladas a una bolsa autoinflable. La mascarilla facial debe ser transparente para permitir la observación de la coloración de los labios y así poder detectar la posible cianosis [15]. Además, su forma debe ser la adecuada a la edad del paciente, seleccionándose la mascarilla redonda para los recién nacidos y lactantes y utilizándose la forma triangular en los niños mayores de 1 año [15].
El tamaño de la bolsa autoinflable [13] también se debe ajustar a la edad del paciente:
La mascarilla laríngea acoplada a bolsa autinflable se puede colocar con una sola mano para tener libertad con la otra. Sin embargo, este método aumenta el riesgo de fuga de aire al no realizar un buen sellado entre la mascarilla y la cara del paciente, siendo especialmente peligroso en el caso de que haya riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas a través de aerosoles. Por este motivo, las guías europeas de 2020 [13] aconsejan la participación de 2 profesionales; uno que presione la bola autoinflable y otro que asegure el sellado de la mascarilla alrededor de la boca.
En aquellos casos casos en los que se prevea una RCP prolongada o el uso de la mascarilla laríngea acoplada a bolsa autoinflable no sea eficaz se debe recurrir a la intubación traqueal con monitorización de la fracción exhalada de CO2 al final de la espiración (ETCO2) mediante capnografía.
La técnica de intubación se realiza de la siguiente manera [15]:
Se recomienda que los pasos posteriores no duren más de 30 segundos para evitar la hipoxemia.
La evidencia sobre el uso del vídeo-laringoscopio es contradictoria [13]. Algunas revisiones sistemáticas sugieren una prolongación del tiempo de intubación. Sin embargo, ensayos clínicos y estudios observacionales más recientes sugieren un posible efecto beneficioso [13]. Por lo tanto, su uso será elección del profesional sanitario que realice la intubación, estando especialmente aconsejado en casos donde la laringoscopia manual se prevea complicada como los TCE.
Tabla 3. Tamaño del tubo endotraqueal
Fuente: Manual del curso de reanimación cardiopulmonar básica y avanzada pediátrica (Curso Europeo de Soporte Vital Pediátrico). Guías ERC, 2015.
La evidencia disponible sobre el uso del tubo endotraqueal con balón es poca y de mala calidad [16], por lo que su uso dependerá del profesional sanitario y siempre con monitorización la presión del balón para que no supere los 20-25 cm H2O [17].
La intubación traqueal es la forma definitiva de aislamiento de la vía aérea, pero en la población pediátrica es habitual que no se haga correctamente, sobre todo si el profesional carece de experiencia en este tipo de pacientes. Si se tienen varios intentos fallidos de intubación se puede producir hipoxemia, desaturaciones, eventos hemodinámicos adversos y aumento de la mortalidad. En aquellos casos en los que se intuya una intubación endotraqueal complicada (traumatismos cervicales, quemaduras faciales, inexperiencia del reanimador…) se debe recurrir a las mascarillas laríngeas acopladas a una bolsa autoinflable. La eficacia de la mascarilla ha demostrado no ser inferior a la de la intubación y además, tiene menor riesgo de daño pulmonar, infecciones secundarias, coste y necesidad de fármacos sedantes [13].
Como última alternativa, se puede realizar una cricotiroidotomía [13,15]. Consiste en la introducción de una cánula a nivel de la membrana cricotiroidea a través de la cual se realizará la ventilación. Sin embargo, esta técnica asocia muchas complicaciones como la posibilidad de producir hemorragias o realizar una perforación traqueal.
El uso del oxígeno suplementario está muy extendido en la PCR por sus beneficios. Sin embargo, los casos de hiperoxigenación aumentan el riesgo de caries y los costes asociados. Por este motivo se debe establecer como objetivo que la saturación de O2 (SatO2) esté entre 94 y 98% o en los valores habituales del paciente en su situación basal en caso de padecer enfermedades crónicas previas.
Si el paciente está siendo ventilado y sufre un deterioro repentino y rápido se debe identificar la causa, mediante el análisis del acrónimo DOPES [13]:
El estándar de oro para evaluar la colocación del tubo endotraqueal es la medición de la EtCO2, mediante capnografía.
El método para comprobar el estado del tubo y de la vía aérea es mediante la comprobación de la resistencia que ofrece la bolsa autoinflable durante la presión. En caso de intubación endotraqueal, la resistencia se hará notoria al paso del catéter de succión.
El penumotórax es la presencia de aire en la pared torácica. En el caso concreto de la sospecha de un penumotórax a tensión se debe proceder a la descompresión con aguja o a la realización de toracostomía.
Los fallos en los equipos médicos implicarán la búsqueda de otra alternativa. Por ejemplo si un paciente está con ventilación invasiva, valorar el cambio a ventilación manual con bolsa autoinflable, y viceversa.
Esta letra del acrónimo DOPES, hace referencia a la hiperinsuflación o atrapamiento aéreo que produce la distensión del estómago. Esto puede producir el desplazamiento del diafragma hacia arriba dificultando la expansión de los pulmones. Este proceso se produce de forma secundaria al llanto o a la ventilación manual excesiva.
El objetivo principal consiste en el mantenimiento de la frecuencia cardíaca (FC) (tabla 4) dentro del rango considerado como adecuado para un grupo de edad determinado.
Tabla 4. Evolución de la FC con la edad.
Fuente: Adaptada de “European Resuscitation Council Guidelines 2021: Pediatric Life Support”
También es importante la monitorización de tensión arterial (TA), ya que se ha comprobado que es necesario mantener una presión arterial media (PAM) por encima del percentil 50 (tabla 5) para obtener una perfusión cerebral adecuada [13].
Tabla 5. Evolución de la PAM con la edad.
Fuente: Adaptada de “European Resuscitation Council Guidelines 2021: Pediatric Life Support”
El manejo del fallo circulatorio implica, fundamentalmente, el uso de fármacos intravenosos y fluidoterápicos. Por ello es muy importante la obtención de una vía adecuada para la administración de estas sustancias activas.
Obtener un acceso vascular en niños es un proceso complejo y a menudo se asocia con intentos fallidos de canalización de una vía o con complicaciones como la extravasación. Las vías más utilizadas en PCR pediátrica son:
Existen 2 dispositivos [13] que permiten canalizar una vía IO:
En general, se aconseja comprobar la correcta colocación de la aguja con ecografía o eco-Doppler [13].
Las complicaciones de la vía IO son raras. Las más más frecuentes son la extravasación y el riesgo de infección [13].
Las causas por las que se produce un fallo circulatorio en pediatría se pueden englobar en los siguientes grupos:
En función del tipo de líquido corporal implicado, se pueden diferenciar 2 tipos de shock hipovolémico:
En las hemorragias traumáticas se ha demostrado la reducción del sangrado con la administración del ácido tranexámico en las 3 primeras horas tras el accidente [13]. Los efectos adversos de este fármaco son escasos, siendo el más habitual las convulsiones [13]. Aunque no hay evidencia disponible sobre la utilización del ácido tranexámico en hemorragias no traumáticas, debido a su potencial eficacia y mínimos efectos adversos asociados, las últimas guías europeas [13] aconsejan su uso si está disponible.
En general, el tratamiento de primera elección del shock hipovolémico supone el uso de fluidoterapia a razón de 10 mL/kg [13]. Después de la administración de los líquidos se debe reevaluar la clínica del paciente y realizar una analítica con niveles de hemoglobina, lactato, pH y pruebas de coagulación. Además, se debe medir la TA y realizar una ecografía pulmonar y/o cardíaca. Si el paciente presenta signos de mejoría no se debe repetir el bolo por riesgo de sobrecarga hídrica e IC secundaria. Por el contrario, si se observa empeoramiento en el paciente, se pueden administrar hasta un máximo de 6 bolos durante de la primera hora [13].
Existen distintos tipos de líquidos en la fluidoterapia. La primera opción, por su eficacia y bajo coste, la constituyen los cristaloides (tabla 6) [19]. Si no están disponibles, se debe recurrir a la administración de suero fisiológico (SF). Sin embargo, este fluido se ha asociado con una menor eficacia y un mayor riesgo de acidosis hiperclorémica. Como segunda opción está la administración de albúmina, de igual eficacia que los cristaloides, pero mayor coste y con problemas de acceso en las zonas de bajos recursos. Los coloides sintéticos se deben evitar siempre que sea posible. Por último, el uso de hemoderivados se debe restringir al shock hemorrágico o cuando el hemograma esté alterado.
Tabla 6. Cristaloides utilizados en pediatría.
Fuente: Rodríguez-Portelles AC, Campos Miño S. Fluidoterapia en pediatría: solución salina vs. soluciones balanceadas. MC. 30 de junio de 2022;30(2):50-65.
Aquellos pacientes refractarios a la fluidoterapia recibirán fármacos vasoactivos, también llamados inotrópicos. La adrenalina y noradrenalina son los vasoconstrictores de primera línea, mientras que la dopamina será utilizada solamente en aquellos centros en los que no se dispone de los fármacos de primera elección. En relación con los vasodilatadores, la dobutamina y la milrinona son los más utilizados en la población pediátrica. La dosis de estos fármacos (tabla 7) [20-24] se debe titular en función de la PAM, el lactato y la clínica del paciente. En general, todos ellos se administran en perfusión continua. Sin embargo, algunos médicos con experiencia pueden recurrir a la administración puntual de bolos para el tratamiento de la hipotensión aguda.
Tabla 7. Características de los principales fármacos inotrópicos.
El manejo del shock séptico [13] implica la instauración de antibioterapia de amplio espectro en la primera hora tras el diagnóstico. Previamente, se deben obtener hemocultivos y una muestra de sangre para la realización de una PCR. El antibiótico a utilizar se debe seleccionar teniendo en cuenta los patrones de resistencia locales, los antecedentes del paciente, las comorbilidades y el posible foco infeccioso. Además, sino se ha descartado la afectación del sistema nervioso central (SNC), se debe elegir un antibiótico con capacidad para atravesar la barrera hemato-encefálica (BHE).
Este tipo de shock provoca una fuga transcapilar que conlleva una hipovolemia secundaria. Por este motivo, otro de los pilares fundamentales de tratamiento consiste en la utilización de fluidoterapia y como alternativa, el uso de fármacos inotrópicos [13]. Sin embargo, en aquellos casos de niños con enfermedad febril, pero sin signos de shock, se debe evitar la administración de líquidos [17].
En aquellos pacientes refractarios a los fármacos inotrópicos se debe asociar la administración de hidrocortisona a 12 mg/kg (dosis de estrés) [13]. Otros casos en los que se debe utilizar a este fármaco son: niños con exposición crónica a corticoides, trastornos de eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal, hiperplasia suprarrenal congénita u otras endocrinopatías relacionadas con los corticoides así como el tratamiento reciente con ketoconazol o etomidato [13].
El manejo de este tipo de shock implica, principalmente, la realización de una toracostomía de emergencia o de una toracocentesis con aguja en el cuarto o quinto espacio intercostal o en el espacio intercostal medio-clavicular en el caso de los niños. La toracocentesis con aguja es una técnica más senilla y rápida, pero puede ser menos eficiente que la toracostomía.
De forma previa a la realización de la técnica, se debe realizar una ecografía que permita medir el espesor de la pared torácica y así minimizar la profundidad de la aguja y el riesgo de dañar estructuras vitales.
Cuando la causa del shock obstructivo es el taponamiento pericárdico se debe realizar una pericardiocentesis, toracotomía o (re)esternotomía.
Las arritmias se pueden clasificar en 2 grupos principales:
El manejo de los ritmos no defibrilables consiste en realizar CT, administrar oxígeno al 100% y obtener un acceso vascular para la administración de bolos de adrenalina (0,01 mg/kg) cada 3-5 minutos [13]. En el caso concreto de la bradicardia y del bloqueo auriculo-ventricular, el objetivo está en no descender de los 60 lpm [13]. Para ello, además de la adrenalina, se puede administrar atropina en bolos de 0,05 mg/kg (dosis máxima de 0,5 mg) [13]. La atropina no se debería utilizar en bradicardia hipóxica, ya que podría producir un aumento de la demanda de oxígeno de forma secundaria al incremento de la FC [17].
El uso de marcapasos (MP) se restringe a los casos de bradicardia causada por bloqueo cardíaco completo o disfunción del nodo sinual [13]. Sin embargo, se ha comprobado que este dispositivo no es útil en niños con asistolia [17].
La primera opción de tratamiento en el caso de las taquicardias (TC) o fibrilaciones es realizar la cardioversión eléctrica. Los pacientes conscientes deben recibir sedo-analgesia (ketamina, fentanilo o midazolam) antes de la aplicación de las descargas.
Existen 2 dispositivos para realizar la cardioversión eléctrica [26]:
En el caso de usar almohadillas autoadhesivas, se aconseja aplicar CT mientras el cofre se carga. De esta manera, se pretende minimizar el tiempo a menos de 5 segundos, entre la última CT y la primera descarga que se realizará a 4 J/kg [13]. Esto no será posible en el caso de emplear las paletas.
Figura 3. Colocación de almohadillas autoadhesivas.
Fuente: Respiración anormal y que no responde cuando hay un desfibrilador disponible: plataforma global de primeros auxilios [Internet].
Tras la tercera descarga se debe administrar adrenalina (0,01 mg/kg; máximo 1 mg) y amiodarona (5 mg/kg; máximo 300 mg) por vía IV/IO [13]. Posteriormente, se aplicarán 2 descargas más y se volverán a administrar estos fármacos. En algunos centros, la amiodarona se sustituye por lidocaína (1 mg/kg) [13,17]. En aquellos casos refractarios (figura 4) se mantendrá la administración de adrenalina y amiodarona cada 3-5 minutos y se incrementará la potencia de la descarga hasta un máximo de 8 J/kg (máximo 360 J) [13,17].
Figura 4. Manejo de las TC.
Otro manejo de los ritmos desfibrilables implica la utilización de 3 descargas consecutivas en el momento en el que comience la TC y de forma previa a la RCP [13]. En este caso es necesario disponer de un desfibrilador preparado y encontrarse en un entorno donde se pueda monitorizar al paciente. Tras las 3 descargas se debe administrar amiodarona y 4 minutos después adrenalina [13].
Aunque la desfibrilación manual es el método recomendado, sino está disponible se debe recurrir al uso del DESA[13].
Otros fármacos utilizados utilizados en el manejo de la TVsp y de la FV son: adenosina (para TC con QRS estrecho), bloqueantes de los canales de calcio, β-bloqueantes, flecainida, digoxina y dexmedetomidina [13]. El uso de verapamilo se ha asociado con casos graves de hipotensión en pacientes pediátricos, por lo que debe evitarse su uso [13].
El objetivo principal del manejo neurológico consiste en mantener un nivel de conciencia adecuado, mientras que la evaluación general del paciente hace referencia al mantenimiento de la homeostasia [13].
La evaluación del nivel de conciencia habitualmente se realiza utilizando la escala AVPU (tabla 8) [28].
Tabla 8. Escala AVPU pediátrica.
La escala GCS (“Glasgow Coma Scale”) (tabla 9) es menos utilizada por su complejidad y la necesidad de emplear más tiempo para su valoración. Sin embargo, es la única validada para niños TCE. Una puntuación de 15 a 13 se asocia con un TCE leve; 12 a 9 TCE moderado y cuando el resultado es igual o inferior a 8 significa que el TCE ha sido grave y existe una clara afectación del nivel de consciencia.
