https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
En los primeros años desde que nacen la valoración del paciente pediátrico es una tarea difícil e importante. Ya que es fácil que alguna patología quede camuflada hasta que se detecte afectando al desarrollo del niño. Y aunque se alcanzan las mismas habilidades siguiendo un orden, la edad de adquisición es amplia de unos a otros.
Por lo que este trabajo reúne la anatomía, fisiología, valoraciones y desarrollo psicomotor desde que nacen hasta que se van desarrollando. Así como las principales patologías neurológicas, traumatológicas y musculares con sus tratamientos y adaptaciones en el ámbito escolar y familiar.
Palabras clave: Fisioterapia, valoración, paciente, pediátrico, patologías, psicomotor, tratamientos, anatomía, fisiología.
In the first years after birth, the evaluation of the pediatric patient is a difficult and important task. It is easy for some pathology to remain hidden until it is detected that the childs development is affected. And although the same skills are achieved in an orderly manner, the age of acquisition varies from one to another.
Therefore, this work brings together the anatomy, physiology, assessments and psychomotor development from birth until development, as well as the main neurological, traumatological and muscular pathologies with their treatments and adaptations in the school and family environment.
Keywords: Physiotherapy, assessment, patient, pediatric, pathologies, psychomotor, treatments, anatomy, physiology.
Existen tres características morfológicas en el recién nacido: macrocéfalo, braquitipo y macroesplacnico.
El peso medio se encuentra en un intervalo entre 2500g y 4000g. Este peso varía según varios factores como: La constitución de los progenitores, la nutrición de la madre, la raza y los hábitos durante la gestación. En los primeros días se produce una pérdida de peso de hasta un 10% que se recupera hacia el quinceavo día. La talla media del recién nacido ronda entre 48-52 cm.
El perímetro cefálico presenta un intervalo de normalidad de 32-36 cm. El perímetro aumentado podría indicar una hidrocefalia y la microcefalia podría indicar patología prenatal.
El perímetro torácico medio medido por el apéndice xifoides está en un intervalo de 31-35 cm. Esta medida requiere importancia para algunas malformaciones torácicas.
En la cabeza existen dos zonas no osificadas que son de tejido membranoso y se llaman fontanelas. Estas pueden ser indicadores del estado del neonato, por lo que si está deprimida puede ser por la deshidratación y si esta abombada puede indicar aumento de la presión intracraneal.
En la cara suele estar abotargada con edemas palpebrales que dificulta esa apertura de ojos. Por lo que los rasgos faciales no se distinguen hasta pasados unos días.
Los ojos al nacer tienen un color azul-grisáceo. El color definitivo no se adquiere hasta alrededor de los 3 meses del bebé. Las glándulas lacrimales no funcionan de forma correcta y completa hasta pasados los 2 primeros meses.
Además, es frecuente encontrar en los primeros días del neonato el fenómeno “ojo de muñeca” donde al cambiar de posición la cabeza del niño los ojos se mueven en la dirección opuesta a la cabeza debido a que todavía no hay buena coordinación entre la cabeza y los ojos.
La nariz suele ser plana y achatada.
La boca está desarrollada al nacimiento permitiendo realizar los movimientos de succión. La salivación durante las primeras semanas es mínima, favoreciendo por ello a la aparición de “muguet” que es una lesión producida por Cándida Albicans que es un hongo. Este hongo forma placas blancas en la mucosa de la boca que sangran cuando se intentan quitar o desprender.
Algunos trastornos de la alimentación pueden venir causados por el labio leporino que es una anomalía en la línea media o por la fisura palatina.
Los oídos deben valorarse la implantación, forma y tamaño ya que la anomalía en alguna de estas estructuras es característica de algunos de los síndromes como el Down. Además, que la anomalía en los oídos puede indicar malformaciones en órganos internos.
Para valorar la capacidad de audición de un recién nacido se puede utilizar el reflejo cócleo-palpebral. Para valorarlo se debe realizar un ruido brusco cercano a los oídos para provocar el cierre de los párpados.
El cuello es corto y grueso. Si existe excesiva cantidad de piel puede deberse a un síndrome malformativo. Si existe rigidez puede indicar tortícolis por oligoamnios y malposición fetal.
El tórax tiene un diámetro anteroposterior igual al bilateral y tiene poco tejido muscular. Las mamas son simétricas. Y pueden existir características morfológicas del tórax que son normales:
El abdomen es grande, blando y distendido sobrepasando el nivel torácico por las vísceras abdominales y la falta de tono muscular. Mediante la palpación abdominal se puede detectar la presencia de alguna masa anómala intraabdominal. En esa inspección también se puede observar el cordón umbilical pinzado y verificar la presencia de las dos arterias y la vena de calibre superior. El cordón empieza a secarse a las pocas horas y se llega a desprender a los 6-10 días.
En cuanto a los genitales:
La mujer los labios son edematosos y el clítoris prominente. El himen suele ser visible en el orificio posterior a la vagina.
El varón tiene un pene de aproximadamente unos 3 a 4 cm de longitud y el escroto es pigmentado y rugoso.
Algunas anomalías frecuentes son:
Las extremidades son pequeñas en comparación con el resto del cuerpo. Es normal encontrar un color azulado y frialdad al tacto de las manos y de los pies. Son frecuentes encontrar anomalías en las extremidades debido a los traumatismos del parto y la postura fetal. Los traumatismos más frecuentes son la fractura de clavícula, de tibia y de húmero. De las deformaciones fisiológicas más frecuentes está el encorvamiento de las tibias, que puede durar hasta los dos años de edad. En las manos y los pies puede aparecer una anomalía conocida como sindáctila o fusión de los dedos o un exceso que se llama polidactilia. En la cadera puede existir luxación congénita de cadera que puede dar lugar a problemas graves durante la deambulación. Se puede explorar con las maniobras de Barlow y Ortolani.
La piel del neonato es fina y elástica. Durante las primeras horas de vida la piel va a presentar coloración rojiza e intensa por el enlentecimiento de la circulación y la inestabilidad vasomotora. Al segundo o tercer día adquiere un tono natural y rosado o incluso puede presentar ictericia fisiológica que suele desaparecer a las 2 semanas.
El recién nacido es capaz de mantener su temperatura corporal dentro de un margen perdiendo calor con facilidad, aunque el mecanismo regulador de la temperatura todavía no está plenamente desarrollado.
La anatomía del recién nacido le predispone a esa pérdida de calor que está en función directa de la superficie corporal y el peso. La hipotermia afecta mucho a los recién nacidos que utilizan toda su energía en esa producción de calor ocasionando posibles trastornos de las funciones vitales produciendo apneas, hipoglucemias y retrasos en el aumento de peso. La hipertermia también activa mecanismos de sufrimiento que requiere el aumento del trabajo metabólico. Lo ideal es que la temperatura del recién nacido se intente mantener entre los 36 y 37 grados para mantener un consumo de energía mínimo.
En cuanto a la función pulmonar el recién nacido respira por la nariz con una frecuencia de 35-60 respiraciones por minuto. Estas respiraciones son irregulares, abdominales y en ocasiones presenta periodos de apnea entre 10 y 15 segundos.
La frecuencia cardiaca oscila entre 90-170 latidos por minuto siendo la media entre 120-140 latidos por minuto. El vértice del corazón se puede auscultar entre el tercer y el cuarto espacio intercostal en la zona de la línea media clavicular izquierda. La tensión arterial va variando, siendo la sistólica entre 50-70 mmHg y la diastólica entre 25-45 mmHg.
El aparato digestivo está muy limitado ya que está preparado especialmente para la succión y digestión de la leche. El estómago tiene una capacidad reducida de 20-30 ml por ello requiere de una alimentación frecuente y en cantidades pequeñas. La mucosa gástrica es muy delicada y la musculatura está muy poco desarrollada.
La inmadurez de la válvula llamada cardias que está entre el esófago y el estómago produce la existencia de reflujos gastroesofágicos, pudiendo existir también náuseas y vómitos durante las primeras horas de vida.
La primera deposición del neonato se denomina meconio y se expulsa dentro de las primeras 24-48 horas. Esta deposición es de color verdoso negruzco compuesta por bilis, restos epiteliales y líquido amniótico. Cuando el recién nacido inicia la alimentación las deposiciones son de menor espesor y de color verde amarillento, y son las deposiciones de transición. Posteriormente serán de color amarillo al tomar leche.
La estructura del aparato urinario del neonato está completa al nacimiento. La vejiga tiene una capacidad de 40-50 ml creciendo hasta 200 ml la primera semana. La orina es de color amarillo claro e inodora. Si existe hematuria es algo patológico. Si hay uratos la orina será de color rojizo o anaranjado.
El sistema inmunitario es muy inmaduro y durante los primeros meses no es capaz de formar sus propios anticuerpos. Por lo que toma importancia la alimentación con leche materna por el contenido en inmunoglobulinas. Los primeros meses la protección procede de las inmunoglobulinas de la placenta que obtiene a través del calostro y de la leche materna.
La cantidad de hematíes es inicialmente alta, siendo entre 5 y 7 millones. Después del nacimiento disminuyen y se libera más bilirrubina de la que puede metabolizar el hígado, dando un color amarillento de la piel (ictericia). El número de leucocitos oscila entre 6.000 y 30.000 mm3 que luego suele bajar, y el número de plaquetas oscila entre 150.000 y 300.000 mm3.
El sistema nervioso tanto central como periférico es inmaduro y presenta insuficiente mielinización. Siendo necesaria la valoración del nivel de alerta, el examen motor, sensorial y de los reflejos arcaicos para determinar la normalidad de la función neurológica del neonato.
La postura inicial es de flexión de tronco y extremidades. El tono muscular es hipertónico. Los reflejos arcaicos desaparecen alrededor de los 3 y 6 meses. Siendo patológica su ausencia y su presencia más allá de esos meses.
La visión es limitada pudiendo solo distinguir entre la luz y la oscuridad.
El oído reacciona a ruidos intensos y a la voz humana, sobre todo a la de su madre. Se valora con un ruido repentino e intenso al que reacciona con un reflejo de sobresalto o parpadeo. En cuanto al gusto es capaz de distinguir los distintos sabores distinguiendo lo agradable y lo desagradable. El olfato está poco desarrollado, pero puede distinguir el aroma de su madre y la leche materna. El tacto es muy sensible al contacto y a los abrazos, siendo muy importante el contacto físico de la madre y el niño.
En los primeros años desde que nacen la valoración del paciente pediátrico es una tarea difícil e importante. Ya que es fácil que alguna patología quede camuflada hasta que se detecte afectando al desarrollo del niño. Y aunque se alcanzan las mismas habilidades siguiendo un orden, la edad de adquisición es amplia de unos a otros. Por lo que hay test y tablas ampliamente utilizadas y contrastadas que se utilizan para la valoración del paciente pediátrico. Tras el parto de forma inmediata es precioso realizar una valoración del recién nacido.
Este test es uno de los más utilizado en esta valoración. Se realiza al minuto y a los 5 minutos del nacimiento. La valoración al minuto determina como el bebé ha tolerado el nacimiento y a los 5 minutos cómo evoluciona fuera del vientre materno.
A mayor puntuación mejor será la evolución y el estado. De 0 a 3 está severamente deprimido. De 4 a 6 moderadamente deprimido. >7 Bienestar.
Si la puntuación es menor de 7 indica que el bebé necesita de atención ya que se asocia con tasas más alta de morbimortalidad neonatal. La mayoría de los recién nacidos presentan cianosis al minuto que desaparece a los cinco minutos. Si esta cianosis no desaparece puede indicar anomalías cardiopulmonares congénitas o incluso una depresión del sistema nervioso central.
Una vez que se ha podido valorar la adaptación del recién nacido se ha de realizar una exploración física. Se realiza una antropometría donde se valora: el peso, la longitud céfalo-caudal, la circunferencia cefálica, el perímetro torácico, el perímetro abdominal, la temperatura, la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca.
Cuando se desconoce la edad gestacional o el lactante parece pequeño o grande para esa edad, la edad gestacional correcta se puede determinar con el test de Ballard. El índice de madurez se calcula con la observación de unas características físicas y neurológicas. A los cuales se les asigna una puntuación y la suma se extrapola para determinar la edad gestacional. Esta escala presenta un margen de error de más menos unas dos semanas por lo que es conveniente compara los resultados con otros métodos similares. Permite estimar edades entre 26 y 44 semanas de embarazos. Se puede encontrar una nueva puntuación para los bebés que nacen pre-términos.
Dentro de los criterios físicos que se puntúan de -1 a 5 se incluyen:
Dentro de los criterios neurológicos la puntúan de -1 a 5 se incluyen:
Al nacer presenta un sistema nervioso central inmaduro. Con las circunvoluciones poco diferenciadas e incapaz de realizar actividades de forma voluntaria. El sistema nervioso autónomo está más desarrollado, por ello existen numerosos reflejos primitivos al nacer. Estos reflejos son automáticos e involuntarios y el bebé los realiza ante estímulos diversos. Estos reflejos deben desaparecer durante los primeros meses para desarrollar la actividad voluntaria. Estos reflejos deben aparecer para cumplir su función y desaparecer para dar paso a patrones de movimientos más complejos.
Dentro del sistema nervioso autónomo se encuentra el sistema nervioso simpático y parasimpático. El sistema nervioso simpático se encarga de prepararnos ante una situación de estrés aumentando la fuerza cardiaca o la fuerza de contracción entre otros. Por el contrario, el sistema nervioso parasimpático se encarga de mantener al cuerpo en situaciones normales disminuyendo la frecuencia cardiaca y la fuerza de contracción. El sistema nervioso entérico se encarga de controlar el sistema gastrointestinal.
La valoración de los reflejos con la valoración del desarrollo psicomotor y el progreso del aprendizaje nos permitirá ver la evolución del sistema nervioso.
Tabla 1. Reflejos
Aparte de estos reflejos mencionados existen otros reflejos que se mantienen de forma permanente hasta la adultez.
La existencia de algunos reflejos puede ser consecuencia de alguna enfermedad y se conocen como signos positivos. Estos reflejos que normalmente no existen son reflejos patológicos. Signos positivos: Reflejo tónico laberíntico, reflejo tónico asimétrico del cuello, reflejo tónico simétrico del cuello, reflejo de moro, reacciones asociadas, reacción positiva de apoyo, reflejo de Babinski, reflejos involutivos o de liberación frontal, reflejo de parpadeo, reflejo de hociqueo, reflejo de succión, clonus.
Pero si se detecta la ausencia de funciones o mecanismos normales son signos negativos: mecanismos antigravitatorios, mecanismos para la fijación postural, reacciones protectoras o de vacilación, reacciones de enderezamiento, reacciones de locomoción.
El desarrollo psicomotor es el proceso de adquisición de habilidades de forma continua y dinámica permitiendo al niño adquirir independencia y adaptación al medio.
Este desarrollo depende de forma directa de la integración y maduración del sistema nervioso central, de los órganos de los sentidos y del ambiente familiar donde se cría el recién nacido.
Comprende los 36 primeros meses de vida periodo de gran sensibilidad y de gran plasticidad del sistema nervioso. El desarrollo sigue una dirección céfalo-caudal y de axial a distal, se produce una diferenciación desde respuestas más amplias y globales a individuales y específicos, el tono progresa de un tono flexor a un tono flexo-extensor.
Hay que tener en cuenta una serie de pasos evolutivos o maneras variadas de la normalidad, que no son patológicas y cuyo conocimiento es importante: Pinza manual entre el pulgar y el medio, desplazarse sentado o en el gatero hacerlo de forma cruzada. No pasar por el gateo antes de andar. Marcha de puntas al inicio.
También es importante conocer los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de sufrir un déficit sensorial, motor y/o cognitivo.
En los programas de salud infantil es importante detectar de forma temprana signos de alarma y trastornos del neurodesarrollo. La impresión subjetiva es insuficiente por lo que es importante utilizar test de cribado y escalas del desarrollo que sistematizan y evitan que se deje de valorar algún aspecto. También se pueden utilizar cuestionarios sobre las preocupaciones de los padres sobre el desarrollo de sus hijos como son el Parent’s evaluation of developmental status (PEDS) o la escala de desarrollo infantil de Kent.
La recomendación es mantener la vigilancia en cada una de las revisiones del niño. Con cualquier preocupación aplicar un test para la identificación precoz de un trastorno del desarrollo y derivar.
Tabla 2. Escala de valoración
Tabla 3. Escala de valoración
Tabla 4. Escala de valoración hemiplejía
Tabla 5. Escala de valoración espasticidad
Tabla 6. Escala de valoración distonía
Se define como “un grupo de desórdenes permanentes del desarrollo del movimiento y postura, que causan una limitación; y se atribuyen a alteraciones no progresivas que ocurren en el desarrollo del cerebro fetal o infantil. Los desórdenes motores de la PC frecuentemente se acompañan de alteraciones en la sensación, percepción, cognición, comunicación, conducta; por epilepsia y por problemas musculo-esqueléticos secundarios”.
Por lo que es un trastorno predominantemente motor, no progresiva y de afectación cerebral.
Cada clasificación se hace en función de la limitación motora y de la extensión de la lesión. Clínicamente se puede clasificar hasta en tres categorías: espástica o piramidal, discinética o extrapiramidal y mixta. La parálisis cerebral tipo espástica es la más común de todos los tipos. Dentro de ella se extrae la siguiente clasificación:
En la parálisis cerebral discinética o extrapiramidal predominan sobre todo los movimientos descoordinados e involuntarios Se produce la alteración del tono y la postura. Los movimientos extrapiramidales que se dan en esta forma de parálisis cerebral son:
La PC mixta asocia síntomas que son piramidales y extrapiramidales. También se podría hablar de otros dos tipos de parálisis que son menos comunes como la atáxica con presencia de ataxia e hipotonía y la hipotónica.
A nivel epidemiológico, la PC es la causa más frecuente de discapacidad motora durante la infancia. En España, dos recién nacidos de cada 1,000 presentan esta afectación neurológica.
La parálisis cerebral infantil suele estar asociada a una serie de factores de riesgos prenatales, perinatales y postnatales. Dentro de estos se encuentran: la hemorragia cerebral, infecciones intrauterinas, distrés respiratorio, anemia del recién nacido, asfixia, aspiración, traumatismo craneal, parada respiratoria entre otros.
Asociados a esta parálisis cerebral aparecen una serie de trastornos neurológicos y no neurológicos entre los cuales destacan:
El tratamiento de fisioterapia en la parálisis cerebral infantil debe ser precoz, individualizado e integral, con el objetivo principal de conseguir la mayor autonomía e independencia del paciente.
Este tratamiento se basa en los trabajos y teorías de Sherrington que utiliza acciones tanto inhibitorias como excitatorias. El Dr. Herman Kabat combinó una serie de movimientos para crear patrones de movimiento de carácter espiral y diagonal. Y desarrollo una serie de técnicas en base a una serie de principios:
Este método también denominado facilitación neuromuscular propioceptiva se basa en movimientos y patrones globales para restablecer mediante la reeducación sensitivo-perceptivo-motriz patrones normales de movimiento y acciones automáticas y reflejas. Tomándose como objetivos: mantener o recuperar el movimiento normal, mejorar o mantener la fuerza, aumentar la resistencia muscular, aumentar la estabilidad y recuperar la coordinación.
Por lo que los principios básicos para realizar la técnica son:
Los patrones cinéticos o patrones de movimiento son la base del método. Métodos que se realizan en diagonal y espiral y que imitan los movimientos realizados en la vida diaria. Existiendo dos patrones de movimiento que son patrones de movimiento cinéticos base y patrones quebrados o mixtos.
La terapia Bobath es desarrollada con el fin de tratar alteraciones motoras y posturales derivadas de la lesión del sistema nervioso central. El objetivo principal de la terapia es maximizar el potencial de niño para que pueda adquirir habilidades motrices para la realización de actividades de la vida diaria. Estas se alcanzan adquiriendo un buen control del tono postural, inhibiendo patrones anormales y facilitando patrones motores normales. Este método cree en la plasticidad del cerebro para crear nuevas conexiones de movimiento normal. Para ello se deben enseñar la sensación de movimiento más que el movimiento en sí.
Los objetivos son: Diagnosticar de forma precoz los trastornos del desarrollo, prevenir todo tipo de trastornos secundarios y deformidades, favorecer el potencial del niño e integrarlo según sus necesidades.
Locomoción refleja. Es la base de la terapia. Mediante su aplicación se pueden conseguir patrones motores normales en pacientes que presentan alteraciones del sistema nervioso central y aparato locomotor. Se activa con la repetición de movimientos reflejos y con ello la formación de conexiones nerviosas. De forma selectiva se presionan determinadas zonas del cuerpo con el objetivo de provocar de forma automática y voluntaria dos complejos de movimientos: reptación refleja y volteo reflejo. Se produce una activación coordinada y rítmica de grupos musculares para la motricidad natural. Estos movimientos llevan a la formación de conexiones nerviosas bloqueadas. En la locomoción refleja se estimulan la prensión, el volteo, el gateo, la bipedestación y la marcha.
Como objetivos: Control postural, enderezamiento contra gravedad, movilidad fásica. Es posible también activar la motricidad ocular, la orofacial, la regulación de las funciones vesical e intestinal, la respiración, la succión y la deglución.
También se denomina ejercicios terapéutico cognoscitivo. Este método en un principio fue ideado para la recuperación de la mano, pero se utiliza para el tratamiento global del cuerpo. Se utiliza para la estimulación de respuestas sensitivas o motoras, relacionando la sensibilidad y el tacto y el tacto con el movimiento. Así es el mismo paciente el que toca la superficie de los distintos objetos que propone el fisioterapeuta. Dentro de los objetos podemos encontrar figuras geométricas, letras, texturas, etc.
Fundamentos del método:
Denominada también educación conductiva. Es un sistema educativo integral que se basa en un enfoque cognitivo activo con el fin de mostrar a los pacientes con problemas motores a ser funcionales y activos en las actividades de la vida diaria. Como premisa fundamental se intenta maximizar el potencial funcional de los niños. Que puedan responder a sus necesidades biológicas y sociales, así como participar y funcionar en sociedad a pesar de las limitaciones. Como fundamentos de la técnica se necesita motivación, aprendizaje, logros y resolución de problemas.
La educación y el tratamiento se realizan en sintonía por el mismo profesional que se encarga de enseñar y motivar al niño. Como dificultades a la hora de aprender aparece el problema motor. Es considerado un método integral, ya que aborda aspectos motores, cognitivos, conductuales y psicoafectivos. Las actividades propuestas se crean con el fin de que el niño pueda utilizarlas en su rutina diaria, por ello se usan mesas, andadores y diferentes materiales atendiendo a sus necesidades.
Se fundamenta en que el sistema musculo-esquelético con diferentes enzimas, tienen diferente control del movimiento y la postura, y que la entrada de información influye sobre los diferentes controles sobre el sistema nervioso central. Este método se ha mostrado eficaz en pacientes con alteraciones reumatológicas, lesiones en tejidos blandos y fracturas.
Como puntos diferenciadores de la técnica:
Los objetivos que se pueden alcanzar pueden ser la comunicación, la habilidad de manipulación y función motriz. Es necesario evaluar la sensibilidad, la percepción, las reacciones posturales, la calidad del movimiento, el tono muscular y la valoración de alteraciones circulatorias. No hay planificaciones de tratamiento formadas o construidas, sino que se realizan en base a las necesidades de cada paciente, de forma individualizada tras evaluar de forma exhaustiva sus habilidades y limitaciones.
Este método se basa en que el cerebro se desarrolla según la evolución de las especies animales, es decir según etapas del desarrollo. Esta teoría se conoce como “teoría de la recapitulación ontogenética y filogenética”. Según esta teoría, todas las fases que una especie vive representa una de las formas adultas que estará presente en su evolución. Es decir, el cerebro se desarrolla según el patrón de la teoría de la evolución. Por ello, la manera de tratar una lesión cerebral es de manera primitiva.
Este método cree que un cerebro, aunque esté lesionado, nunca va a ser un cerebro muerto. Pueden existir neuronas deprimidas que tienen un potencial de recuperación si son estimuladas con ejercicios cuyo objetivo principal sea estimular el cerebro a través de los sentidos. Así el niño aprende patrones de movimiento, pasando por etapas de pez, reptil, mamífero y humano, según las etapas de la teoría de la evolución. Los estímulos que lleguen tienen que ser de máxima intensidad, frecuencia y duración.
Limitaciones del método:
Por lo que este método se basa en teorías sin evidencia, sin apoyo, ni estudios rigurosos que la apoyen. La mejora observada puede deberse al desarrollo del niño o la estimulación que recibe de su entorno y no directamente del método en sí.
Es un método de estimulación sensorial cuyo objetivo era corregir los trastornos del aprendizaje y tratar problemas neurológicos diferentes. A través de una estimulación sensorial mantenida se podía reestablecer conexiones neuronales que se perdieron por la lesión cerebral. El objetivo era reestimular las áreas del cerebro afectadas con el fin de que se organicen y el niño mejore en su lesión.
Se basaba en que el cerebro se desarrollaba según la evolución de las especies animales, según etapas del desarrollo. Se conoce como “teoría de la recapitulación ontogenética y filogenética”.
Fundamentos de la técnica:
Este tratamiento se lleva a cabo en la estimulación del sistema nervioso con el objetivo final de adquirir la locomoción, el habla y el pensamiento objetivo de que la persona tratada desarrolle dichas capacidades. Se conoce también como reorganización neurofuncional, ofrece una mejora en la maduración del sistema nervioso. Se puede utilizar en el síndrome Down, en alteraciones del desarrollo, en autismo, retraso del desarrollo, parálisis cerebral infantil, hiperactividad, déficit de atención entre otras patologías.
Un niño durante su desarrollo pasa por diferentes etapas. El método padovan es una estrategia para rehabilitar el sistema nervioso. Se realizan ejercicios que recapitulan los movimientos de las etapas motoras del desarrollo. Se ejercitan hasta que el niño consigue andar y su objetivo final que es autonomía e independencia. Se realizan ejercicios de rememorización, recuperación motora ocular o movimientos orales, succión, respiración o masticación.
Características del método:
El plexo braquial está integrado por las ramas nerviosas de C5 a D1, además de la arteria y la vena subclavia. Debido a su trayecto es posible que pueda sufrir algún tipo de compromiso entre la columna cervical y el pectoral menor. Siendo más frecuentes los compromisos entre primera costilla y clavícula, escalenos, pectoral menor y costillas superiores. El dolor es un dolor nocturno que se acompaña de parestesias y pérdida motora y sensitiva en la zona inervada por el plexo. En pediatría una de las causas está originada por el estiramiento excesivo durante el parto. Aunque también se puede dar la lesión del plexo por el crecimiento de una costilla cervical, variación anatómica de la primera costilla o de C7 e incluso un tumor en el desfiladero torácico.
La afectación puede incluir: solo nervio o rama, afectar a la médula espinal, tejido cicatricial, estiramiento sin rotura.
Factores de riesgo:
Según las ramas nerviosas afectadas se paralizan una serie de movimientos:
La afectación de D1 incluye miositis, ptosis, enoftalmia en el lado paralizado. A nivel muscular imposibilidad de flexión de dedos y muñeca, oposición de pulgar y aproximación y separación de dedos.
La afectación del nervio se clasifica según Herbert Seddon en:
En cuanto a la valoración se debe hacer un examen físico, un examen de los reflejos y pruebas funcionales.
Como secuelas pueden presentar: limitaciones articulares y deformidades, trastornos del crecimiento, cocontracciones, “signo de la trompeta o de la corneta”, retraso psicomotor dolor.
En cuanto al tratamiento dependerá de la afectación nerviosa y del momento de la patología. Este tratamiento incluirá un tratamiento integrado tanto por la familia y por los profesionales. Dentro de este tratamiento se realizará:
Dentro de las patologías que encontramos a nivel muscular se pueden clasificar en:
Dentro de estos tipos las patologías musculares más comunes:
Es una distonía o contracción muscular mantenida. Está impide mover y dirigir el cuello hacia la zona de la musculatura afectada. Normalmente la musculatura afectada es el ECM, angular de la escápula y los escalenos. Se manifiesta con una masa dura en la zona media del músculo de 1-2cm de diámetro que crece hasta las 4 semanas. A partir de aquí comienza a disminuir hasta los 5-8 meses. A nivel activo el recién nacido no puede moverla en sentido contrario quedando rotada y desviada a la zona de contracción de la musculatura. Además, el bebé puede sufrir una deformidad craneal denominada plagiocefalia. Su origen está relacionado con el embarazo, parto y periodo prenatal.
En cuanto al tratamiento, es importante el tratamiento postural por parte de profesionales y familiares. Recibiendo los estímulos en el sentido de la corrección, colocarlo boca arriba con la almohada en el lado de la contractura, en brazos y al darle el pecho en el sentido de la corrección.
A nivel de tratamiento fisioterápico es importante iniciarlo de inmediato e iniciar a los padres para aumentar el tratamiento. Intentando realizarlo hasta 4-5 veces al día durante 15 minutos. Dividiéndose el tratamiento en tres fases:
Es un trastorno que se presenta en los primeros meses de vida del bebé. Este se presenta de forma brusca y espontánea. Como sintomatología presenta: inclinación de la cabeza, palidez, vómitos, mareo y ataxia. Se presenta de forma episódica y suele desaparecer a los 2-3 años y su resolución es espontánea.
Es un atrapamiento y deslizamiento del ligamento anular posterior con subluxación de la cabeza del radio debido a un tirón o tracción de la mano del niño por otra persona. Como sintomatología presenta una pseudoparálisis con un dolor muy intenso al intentar pronar el brazo quedando bloqueado en extensión o ligera flexión.
El tratamiento es la reducción de la cabeza del radio. Esta lesión no deja secuelas por lo que si tras la reducción el dolor no remite habría que pensar en otro diagnóstico. Afecta a niños entre 1 a 6 años de edad.
Es una malformación congénita no progresiva que incluye patología del sistema muscular limitando así la movilidad del recién nacido. Para realizar su diagnóstico se utiliza una biopsia muscular o un electro diagnóstico.
Como tratamiento fisioterápico incluye:
Es una patología que afecta al músculo sustituyendo el tejido muscular por tejido fibroadiposo causando un deterioro muscular progresivo.
Como diagnóstico encontramos: Pies planos, base aumentada, rodillas rígidas, hipertrofia de gemelos y aumento de la curvatura normal lumbar.
Como signo característico presenta la maniobra de Gowers que denota debilidad de la musculatura de la cintura pélvica.
Al ser una patología degenerativa el tratamiento va cambiando con la edad:
Las fracturas en los niños son diferentes en los adultos por diversos motivos:
La remodelación ósea y la capacidad de corregir progresivamente algunas deformidades angulares derivadas de una fractura depende de: La edad, la localización de la fractura y el sentido de la angulación respecto a la articulación vecina.
La fractura de codo comprende a uno o más de los 3 huesos del codo. La gravedad depende del número de huesos, tipo de fractura y de alteraciones neurovasculares asociadas. El mecanismo de fractura puede ser por un golpe directo o caída desde una altura. Dentro de las complicaciones inmediatas destaca el síndrome de Volkman; y de forma crónica calcificaciones o una miositis osificante.
El tratamiento del codo tiene 4 fases:
Se puede resolver por sí sola, aunque puede quedar una prominencia ósea indolora en la cara anterior de la rodilla. El tratamiento está destinado a modificar las actividades y si da mucho dolor uso de rodillera y hielo.
La escoliosis es una alteración tridimensional de la columna caracterizada por una desviación o curvatura anormal en forma de “C” si solo hay una curva o de “S” si tiene dos curvas. Se puede acompañar con la aparición de una giba.
Las alteraciones musculares se derivan del tipo de curvatura, así en la zona de la convexidad la musculatura estará elongada y débil y la de la concavidad estará acortada e hipertónica. Se hace prioritario la detección precoz antes de la estructuración de la curvatura. El tratamiento estará basado en la prevención de actitudes escolióticas para recobrar esta simetría. Para ello se realizarán ejercicios asimétricos y tratamiento ortopédico si hace falta.
Dentro de estos ejercicios encontramos: natación, método Von Niederhoffer, método Klapp y método Schroth.
Es una malformación congénita por la que la columna no se desarrolla de forma normal en las primeras semanas por un fallo en la fusión de las estructuras de la columna vertebral, pudiendo originar patologías asintomáticas hasta graves afecciones.
Tipos de espina bífida
El tratamiento dependerá del tipo y las alteraciones provocadas, pero normalmente se trata de forma quirúrgica.
Es un aumento de la cantidad de líquido cefalorraquídeo en el interior y alrededor del encéfalo, aumentando el volumen craneal, la frente abultada, grandes fontanelas y tensas, y suturas craneales más separadas.
Muchas veces remite de forma espontánea, pero en otras ocasiones se debe aplicar un shunt o puente.
Se trata de un desarrollo anormal de la articulación que existe entre el fémur y la cadera, provocando un desplazamiento hacia fuera del fémur (si sale totalmente se denomina luxación).
Se produce antes del nacimiento, en el parto o después de éste. Hay circunstancias que aumentan el riesgo como: antecedentes de displasia familiares, hipertensión arterial materna en el embarazo, embarazo prolongado, parto por cesárea, parto de nalgas, entre otras.
En cuanto a los síntomas son variables dependiendo del grado de desplazamiento del fémur.
No produce sintomatología hasta que comienza la marcha, que se puede producir cojera o marcha de pato, o incluso dolor.
El tratamiento dependerá de la gravedad del desplazamiento y de la edad en la que sea diagnosticada. Desde el nacimiento hasta los 6 meses se realiza mediante un arnés o un sistema de correas que debe llevar de forma constante durante unos 2-4 meses. En niños menores de 6 meses se consigue la estabilidad de la cadera en la mayoría de los casos.
Si se diagnostica a partir de los 6 meses o el arnés no ha sido efectivo, se requiere la tracción de forma continua del muslo durante varias semanas con un sistema de poleas, seguida de una operación quirúrgica (reducción o recolocación). Tras esta, se enyesa durante varios meses.
Las ayudas técnicas son sistemas técnicos prescritos a una persona afectada con una discapacidad o limitación. Se adaptan a la persona con el objetivo principal de prevenir, compensar, frenar o disminuir la deficiencia o incapacidad de la persona que los usa. Las ayudas técnicas se utilizan para disminuir el nivel de dependencia y conseguir así la mayor autonomía, mejorando por tanto su calidad de vida.
Hay diferentes tipos de ayudas técnicas, desde ayudas para el cuidado personal, ayudas para la movilidad, ayudas para la comunicación, para la discapacidad sensorial, para el ocio, entre otras. Se deben usar según las características físicas del niño y deben modificarse según las necesidades.
Tipos de ayudas técnicas
Ayudas técnicas para la sedestación:
Figura 1 y 2: Asiento moldeado pélvico
Figura 3: Atril
Figura 4: Mesa con escotadura
Ayudas para desplazamientos:
Figura 5: Gateador
Algunas ayudas técnicas para la bipedestación son:
Figura 6: Plano ventral
Figura 7: Standing
Figura 8: Standing en abducción
Figura 9: Ministanding
Ayudas para la marcha:
Figura 10: Paralelas
Figura 11: Andador posterior y Andador anterior
Figura 12: Sujección pélvica y Treadmill
Figura 13: Bastón
Figura 14: Muletas
Figura 15: Triciclo adaptado
Figura 16: Silla de ruedas
Figura 17: Cincha
Figura 18: Taco abductor
Figura 19: Silla eléctrica
El objetivo principal es brindar la máxima independencia, pero hay ocasiones en que se deben utilizar férulas u órtesis para favorecer el estiramiento muscular. Estas se utilizan con el fin de prevenir deformidades esqueléticas y así poder evitar retracciones musculo-esqueléticas. Actualmente existen amplias gamas de órtesis fabricadas y adaptadas a las necesidades individuales de cada niño. Las ortesis se pueden utilizar en niños con hipotonía e hipertonía o espasticidad en las extremidades inferiores. Se deben seleccionar de manera individualizada según las características clínicas y los objetivos.
Ortesis de tono muscular bajo
Figura 20: Ortesis inframaleolar y Figura 21: Ortesis pie-tobillo
Figura 22: Ortesis rodilla-tobillo-pie
Ortesis de tono muscular alto
Figura 23: Ortesis pie-tobillo en resorte y Figura 24: Ortesis pie-tobillo
Figura 25: Ortesis pie-tobillo que limita la flexión dorsal
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