https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
La epicondilitis lateral es una patología que se presenta frecuentemente a nivel mundial, y se relaciona comúnmente a ejercer labores repetitivas; la epicondilitis se caracteriza por ser un deterioro funcional que se produce mayormente en extensor radial del carpo, causando dolor e interfiriendo en el desenvolvimiento de la vida diaria.
Algunas circunstancias que presentan riesgo de presentar epicondilitis lateral son la edad, enfermedades relacionadas al manguito rotador, síndrome de túnel carpiano, lesiones por esfuerzo, entre otros; lo que casusa que determinar el diagnóstico de esta patología se dificulte al confundirse con otras enfermedades, por lo cual su diagnóstico necesita de un examen clínico exhaustivo.
Actualmente se presentan variedad de tratamientos para el alivio del dolor y recuperar el funcionamiento del tendón, estos tratamientos van desde aplicación de inyecciones, prótesis, fisioterapia y operaciones; pero el tratamiento principal para esta patología es la fisioterapia a través del ejercicio físico, para recuperar la funcionalidad y reducir el dolor de la patología.
Palabras clave: epicondilitis lateral, fisioterapia, manejo de epicondilitis lateral.
Lateral epicondylitis is a pathology that occurs frequently worldwide, and is commonly related to performing repetitive work; epicondylitis is characterized by being a functional deterioration that occurs mainly in the extensor carpi radialis, causing pain and interfering with the development of daily life.
Some circumstances that present a risk of presenting lateral epicondylitis are age, diseases related to the rotator cuff, carpal tunnel syndrome, stress injuries, among others; which causes that determining the diagnosis of this pathology is difficult because it is confused with other diseases, which is why its diagnosis requires a thorough clinical examination.
Currently, there are a variety of treatments for pain relief and recovery of tendon function, these treatments range from injections, prostheses, physiotherapy, and operations; but the main treatment for this pathology is physiotherapy through physical exercise, to regain functionality and reduce the pain of the pathology.
Keywords: "Lateral epicondylitis", "physiotherapy", "management of lateral epicondylitis"
La epicondilitis o codo de tenista, se identifica por deterioro funcional y dolor crónico en la región del epicóndilo, inducido por el uso repetitivo de los músculos flexores o extensores de la muñeca, es una afección frecuente que se estima que afecta entre el 1 y el 3% de los adultos entre los 30 y 50 años aproximadamente, pero puede afectar hasta el 10% de los pacientes mayores de 40 años en tareas de alto riesgo.
Anatómicamente la epicondilitis generalmente aparece en el tendón extensor radial corto del carpo, aunque el ligamento anular, el nervio radial, la cápsula lateral y el extensor común de los dedos se relacionan como elementos desencadenantes en la epicondilitis lateral.
La epicondilitis se asocia más comúnmente con el uso excesivo ocupacional, que, con los deportes, el movimiento del antebrazo facilita la lesión por uso excesivo de los tendones extensores e inicia el proceso degenerativo, se puede presentar en diferentes grados de sensibilidad sobre el epicóndilo lateral, con o sin dolor, de presentar el dolor, será de manera gradual e insidiosa en su inicio, y se irradiará hacia abajo en el antebrazo.
Algunas de las circunstancias de riesgo que se pueden encontrar para la aparición de la epicondilitis lateral es el aumento de la edad, incremento del índice de masa corporal, de enfermedades previas del manguito rotador, síndrome del túnel carpiano, enfermedad de D’Quervain, entre otros.
Las lesiones por esfuerzo en actividades de agarre y/o uso excesivo de la extensión de la muñeca, supinación del antebrazo, desviación radial son asociadas con la epicondilitis lateral, ya que producen microdesgarros en el tendón extensor radial corto del carpo.
La tensión producida sobre el tendón regularmente promueve la reticulación y la deposición de colágeno; en estas situaciones donde se presenta un estiramiento repetitivo, múltiples microdesgarros del tendón pueden causar una afectación de las proteínas de la matriz y la proliferación de tejido fibroso de manera irreversible volviéndose vulnerables a fuerzas repetitivas, que generara desgarros adicionales a futuro, lo que dará lugar a desgarros más graves, presentando alterarciones y fallos biomecánicos a nivel musculotendinoso, empeorando la sintomatología.
La epicondilitis lateral o codo de tenista, aun siendo común entre los adultos y, a pesar de su nombre sólo se presenta el 5% -10% de los pacientes que juegan al tenis, siendo la patogénesis más frecuente la hiperplasia angiofibroblástica, determinado por Nirschl como un proceso degenerativo en el que en los tendones se genera un incremento en la actividad fibroblástica, hiperplasia vascular y se encuentran fibras de colágeno no estructuradas.
La epicondilitis es el resultado de curación frustrada de microtraumatismos repetitivos conjunto con una carencia vascular en el origen del tendón; el grado de infiltración angiofibroblástica está relacionado con duración de los síntomas y con el dolor presentado en la patología, presentándose en los pacientes una pérdida de la fuerza de agarre y dolor durante las actividades diarias, además de sentir de ardor sobre tendones.
Histológicamente se maneja como un trastorno inflamatorio, lo que resulta en un manejo conservador del dolor con administración de fármacos antiinflamatorios, fisioterapia, reposo e inyecciones de esteroides con éxito variable a largo plazo.
Esta patología se presenta por múltiples causas multifactoriales, pero generalmente se toma como un mecanismo degenerativo, que conduce a calcificación, fibrosis, proliferación vascular y degeneración de los músculos afectados sin infiltración inflamatoria. Debido a esta nueva comprensión de la epicondilitis, se han generado nuevos enfoques de tratamiento.
La mayoría de los informes anteriores indican luego de un lapso de 12 meses de tratamiento, la epicondilitis lateral hasta en un 90% se resuelve clínicamente de manera espontánea o en respuesta al tratamiento conservador, que incluye reposo, antiinflamatorios, ortesis, inyección y fisioterapia, aun así se encuentra que más del 27% de los pacientes con epicondilitis lateral indican presentar dificultades desarrollando las actividades en la vida diaria, indicando que un año para aliviar de dolor, discapacidad y pérdida de productividad económica es demasiado.
En general, se acepta que el diagnóstico de epicondilitis lateral es clínico y la mayoría de los pacientes deben ser manejados en atención primaria, con derivación a especialistas solo en circunstancias específicas, una derivación de fisioterapia para el paciente probablemente involucrará ejercicios de estiramiento y fortalecimiento, entrenamiento muscular concéntrico y excéntrico, terapia de ultrasonido y masaje.
El objetivo de esta revisión bibliográfica es conocer los diferentes tratamientos fisioterapéuticos disponibles en la actualidad para la epicondilitis lateral.
Esta revisión bibliográfica se realizó de manera sistemática bajo las directrices PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic review and Meta-Analyses) en el motor de búsqueda PUBMED (Medline), Google Shcolar, y motor de búsquedas WOS (World of science) los términos de búsqueda utilizados fueron “epicondilitis”, “epicondilitis lateral”, “codo de tenista”, “epicondilalgia lateral”, “epicondilitis humeral lateral”.
Se obtuvieron un total de 888 artículos a través de tres bases de datos consultada, Medline (N= 83), Google Scholar (N= 461) y Wos (N= 344) siendo la base de datos más relevante en artículos seleccionados Medline (N= 12) seguida de Google sholar (N= 7), y por último Wos (N=5) en la tabla 1 se muestran los artículos encontrados.
Tabla 1: N° de artículos encontrados por base de datos
Realizamos una búsqueda boleana usando los operadores lógicos "OR" y "AND". Buscamos todos los sinónimos utilizando MeSH y palabras clave de artículos leídos anteriormente. Así pudimos formular esta estrategia de investigación: (Epicondilitis OR epicondilitis lateral OR codo de tenista OR epicondilalgia lateral OR epicondilitis humeral lateral) AND (movilización, OR manipulación OR terapia manual OR movilización manual OR manipulación musculoesquelética OR movilización articular OR movilización pasiva) y (Epicondylitis OR lateral epicondylitis OR tennis elbow OR lateral epicondylalgia OR lateral humeral epicondylitis) AND (mobilization, OR manipulation OR manual therapy OR manual mobilization OR musculoskeletal manipulation OR joint mobilization OR passive mobilization).
La secuencia de términos aplicada en Google Scholar (Epicondylitis OR lateral epicondylitis OR tennis elbow OR lateral epicondylalgia OR lateral humeral epicondylitis) AND (mobilization, OR manipulation OR manual therapy OR manual mobilization OR musculoskeletal manipulation OR joint mobilization OR passive mobilization) (N=390), fue la que arrojo más resultados en cuanto se refiere a ecuaciones de búsquedas, seguida de (Epicondylitis OR lateral epicondylitis OR tennis elbow OR lateral epicondylalgia OR lateral humeral epicondylitis) AND (mobilization, OR manipulation OR manual therapy OR manual mobilization OR musculoskeletal manipulation OR joint mobilization OR passive mobilization) (N=219) de Word of science, seguida de (Epicondilitis OR epicondilitis lateral OR codo de tenista OR epicondilalgia lateral OR epicondilitis humeral lateral) AND (movilización, OR manipulación OR terapia manual OR movilización manual OR manipulación musculoesquelética OR movilización articular OR movilización pasiva) (N=125) también de WOS.
Las ecuaciones de búsquedas aplicadas para la selección de artículos se exponen en la tabla.
Tabla 2. Resultados de ecuaciones de búsqueda
Gráfico 1: estrategia aplicada para la selección de artículos
De cada uno de los artículos de investigación que cumplen los criterios de inclusión se extrae la siguiente información:
Tabla 3. Resumen de artículos seleccionados
La epicondilitis es un proceso degenerativo que afecta la base de los tendones de músculos extensores del antebrazo, que se originan en el epicóndilo lateral del húmero. Los músculos afectados son, extensor común de los dedos, extensor largo de los dedos, extensor radial corto del carpo y extensor cubital del carpo, siendo el extensor radial corto del carpo el más comúnmente afectado; estos cuatro músculos convergen para unirse a través de un tendón singular, el tendón extensor común; su función es extender la muñeca y los dedos, supinando también el antebrazo.
Figura 1. Músculos extensores y supinadores del antebrazo. ECRL: Extensor radial largo del carpo; ECRB: Extensor radial corto del carpo; BR: Supinador largo; EDC: Extensor común de los dedos; ECU: músculo extensor ulnar del carpo. (López-Vidriero R. Epicondilitis lateral. Manejo terapéutico [Revisión].2018).
La patología en la epicondilitis lateral se debe al uso excesivo repetitivo de los músculos posteriores del antebrazo, lo que causa múltiples microdesgarros y conduce a la tendinosis, que es una serie de procesos degenerativos que ocurren dentro del tendón.
Los movimientos comunes de las extremidades superiores que tienden a forzar los tendones incluyen extensión de la muñeca, agarre, supinación del antebrazo y desviación radial.
Las labores que requieren la flexión y extensión repetitiva del codo, una gran cantidad de posturas incómodas del codo o la muñeca durante más de 2 horas al día, manipulando una carga y/o el uso de herramientas vibratorias durante más de 2 horas al día tienen una mayor asociación con la epicondilitis lateral.
En lo que respecta a los deportes, el tenis es un factor de riesgo bien conocido porque el deporte utiliza movimientos repetitivos de muñeca y agarre de fuerza, de allí viene su otro nombre conocido (codo de tenista), también se incluye el golf, tocar el piano de manera prolongada, se incluyen dentro de los factores de riesgo por una razón biomecánica similar; en general cualquier causa que ejerza una gran tensión sobre los tendones extensores del codo es un factor de riesgo primario para la epicondilitis lateral; aun así, biomecánica es la causa principal, ya que la epicondilitis lateral se puede desarrollar de forma repentina y la subutilización de los tendones también puede causar la afección, conectando los tendones debilitados con una mayor probabilidad de lesión.
En el estudio de Ma KL et al., indican que en los pacientes que presentan epicondilitis crónica a nivel histopatológicos muestran necrosis y defectos dentro de las fibras del tendón, que se atribuye a la infrautilización del miembro afectado a causas de la inmovilización relacionada con el dolor, adicional a ello agregan que la tendinosis se puede ver agravada a causas de una angiogénesis del tendón inadecuada y por la contracción muscular continua, lo que puede conducir a isquemia del tendón.
La epicondilitis lateral se diagnostica sobre la base de la historia clínica y el examen físico; esta patología se caracteriza por dolor sobre el epicóndilo lateral del codo aumentado durante la palpación y que con frecuencia se irradia hacia el antebrazo, por lo que provoca un déficit en la movilidad y la fuerza de agarre, los niveles de dolor varían de leve a grave y de intermitente a persistente, lo que afecta gravemente la calidad de vida diaria de los pacientes.
Los pacientes con epicondilitis generalmente presentan debilidad al agarrar y dificultad para levantar objetos; durante los exámenes físicos se suele palpar el tendón extensor radial corto del carpo en el epicóndilo lateral y al inspeccionar se presenta dolor marcado; el dolor se puede incrementar con la extensión del dedo medio, la extensión de la muñeca con resistencia y la supinación del antebrazo con el codo en posición extendida, pero esto no impide que el movimiento normal del codo pueda conservarse incluso en algunos casos graves.
Tabla 3 Sistema de clasificación clínica de las fases de la epicondilitis lateral según Nirschl adaptada de Ma KL et al.
Los pacientes presentaran dolor persistente en un área pequeña que afecta la cara lateral del codo, con síntomas que surgen de manera insidiosa durante un período de semanas o meses, el dolor suele ser agudo, exacerbado por la resistencia de la extensión de la muñeca y las actividades de agarre, y ocasionalmente se irradia hacia el antebrazo; después de un episodio inicial, los síntomas pueden reaparecer con frecuencia en el futuro después de un uso excesivo adicional; el paciente podría recordar una lesión específica, pero a menudo el dolor es al inicio gradual e insidioso, causando discapacidad en el trabajo y afectando las actividades de la vida diaria de personas que la padecen.
En los pacientes que presentan diagnóstico de epicondilitis lateral, se debe realizar un examen clínico exhaustivo para descartar otras posibles patologías que puedan simular los síntomas de la epicondilitis lateral y que involucren enfermedades de la articulación del hombro, de la columna cervical, y de las articulaciones inflamatorias.
Actualmente existen diversas pruebas de provocación, las más ampliamente aceptadas y utilizadas son la prueba de Cozen, la prueba de Mill, la prueba de Maudsley, la prueba de Thomsen, y la prueba de la silla. Sin embargo, la ecografía se considera el estándar de oro en el diagnóstico de la epicondilitis lateral.
El nombre que se le da a la epicondilitis no es adecuado pues es una patología degenerativa en lugar de inflamatoria; histopatológicamente la afección revela la existencia de muy pocas células inflamatorias involucradas; en la epicondilitis lateral el estrés anormal en el tendón extendido conduce a microtraumatismos repetidos en el sitio, que, a su vez, intenta curar a través de un proceso llamado displasia angiofibroblástica.
La displasia angiofibroblástica se presenta como una curación alterada que involucra una intrusión de fibroblastos, hiperplasia vascular y una arquitectura desorganizada del colágeno; este proceso produce tejido de granulación que se describe como grisáceo, brillante, edematoso y friable, secundario a la hipovascularidad de la parte lateral del codo, ya que hay suficiente flujo sanguíneo necesario para generar una respuesta inflamatoria adecuada, sin embargo, es sólo una parte de múltiples estadios histológicos de la epicondilitis lateral. La primera etapa es transitoria, caracterizada por inflamación; la segunda etapa es la displasia angiofibroblástica descrita anteriormente; la tercera etapa es desgarro cruzado del tendón, ya sea parcial o completo, y la cuarta y última etapa es la fibrosis y calcificación.
La epicondilitis lateral generalmente se ve relacionada a la degeneración, pero también existen otras causas que la desencadenan como, la infrautilización de los tendones que conduce al debilitamiento y a la lesión; suministro de sangre limitado de los tendones, que causan lesión por reperfusión después de una contracción prolongada, entre otros.
El diagnóstico de epicondilitis lateral se puede realizar en gran medida mediante la anamnesis y la exploración clínica, ya que las lesiones se adquieren con mayor frecuencia en circunstancias laborales o deportivas, y la actividad repetitiva es evidente en la historia clínica.
Al realizarse el diagnóstico de la epicondilitis lateral clínicamente, los médicos deben anotar cualquier historial ocupacional o de actividad física que pueda implicar movimientos repetitivos del antebrazo o la muñeca, durante el examen físico generalmente el paciente muestra dolor a la palpación alrededor de 1 cm distal al epicóndilo lateral y la reproducción del dolor la extensión y supinación de muñeca.
La lista de diagnósticos diferenciales para el dolor crónico de codo es amplia; lo que hace que el diagnóstico sea muy difícil, por ejemplo, suele confundirse con el síndrome del túnel radial ya que causa dolor lateral del codo y su principal factor de riesgo es el movimiento repetitivo de las extremidades superiores, al igual que la epicondilitis lateral.
Otros diagnósticos incluyen síndrome del túnel radial, nervio interóseo posterior, artritis local, inestabilidad posterolateral del codo, radiculopatía cervical y patologías intraarticulares, así como dolor inespecífico en las extremidades superiores; lesiones mecánicas como lesiones de cartílago, fracturas ocultas, lesiones de ligamentos, inestabilidad rotatoria posterolateral y cuerpos sueltos intraarticulares; y en reposo bursitis del olécranon, tumor, necrosis avascular y dolor referido de las articulaciones adyacentes.
Cuando el diagnóstico de la epicondilitis lateral no se presenta de manera clara, se consideran otros métodos de diagnóstico como la ecografía y la resonancia magnética. La ecografía es el primer método a usar para confirmar la epicondilitis lateral, siendo la resonancia magnética la segunda opción a elegir, de igual manera se pueden usar marcadores autoinmunes para descartar cualquier causa infecciosa o inflamatoria del dolor en el codo.
Al igual que con todos los exámenes ortopédicos básicos, se puede utilizar una estructura de apariencia, tacto, movimiento y pruebas especiales. La inspección visual generalmente no tiene complicaciones en presencia de epicondilitis lateral, pero es esencial excluir los diagnósticos diferenciales.
La palpación del epicóndilo lateral y la cresta supracondílea lateral provocará dolor a la palpación, no debe haber ningún cambio de temperatura presente, los movimientos activos y pasivos del codo, la muñeca y los dedos pueden no ser notables; las pruebas de provocación que incluyen la extensión de la muñeca resistida con el codo completamente extendido y la extensión resistida de los dedos deberían reproducir el dolor, se detectara una leve fuerza de agarre reducida en el lado afectado, pero es importante completar un examen neurológico completo de la extremidad para ayudar a diferenciar esto de los síndromes de atrapamiento.
La prueba de Cozen: Se requiere que el paciente esté sentado con el codo extendido, la pronación máxima del antebrazo, la muñeca en abducción radial y la mano en un puño, posterior el examinador moverá la muñeca dirección hacia la flexión dorsal y la muñeca hacia la flexión palmar.
La prueba de Mill: Implica que el examinador palpe el epicóndilo lateral del paciente con el pulgar mientras prona pasivamente el antebrazo, flexiona la muñeca y extiende el codo; un diagnóstico positivo reproducirá el dolor cerca del epicóndilo lateral.
La prueba de Maudsley: El examinador resistirá la extensión del tercer dedo de la mano, con el codo del paciente flexionado a 90 grados y el antebrazo en pronación; un diagnóstico positivo reproducirá el dolor cerca del epicóndilo lateral.
La prueba de la silla: Requiere que el paciente levante una silla con el hombro en aducción, los codos extendidos y los antebrazos en pronación; el dolor en el epicóndilo lateral indica epicondilitis lateral.
La prueba de Thomsen: Es positiva si se produce dolor en el epicóndilo lateral durante la extensión de la muñeca contra la resistencia producida al aplicar presión en el dorso del tercer metacarpiano.
Una radiografía simple de codo puede ser apropiada para la exclusión de patologías óseas, en particular fracturas, osteoartritis y osteocondritis disecante. La ecografía generalmente se considera la herramienta de diagnóstico de primera línea para confirmar la epicondilitis lateral. Los operadores esperarían ver cambios estructurales característicos de la epicondilitis lateral en los tendones afectados, incluidas variaciones en el grosor normal, calcificación, desgarros de tejido y áreas de hipoecogenicidad que indican degeneración.
Se debe solicitar una radiografía anteroposterior y lateral del codo de manera rutinaria para evaluar los diagnósticos alternativos, las calcificaciones pueden ser visibles a lo largo de los tendones epicondilares.
La formación de imágenes por resonancia magnética es un modo de formación de imágenes más reproducible que puede demostrar mejor la presencia de cambios degenerativos dentro del tendón y el tejido asociado; esto lo convierte en una segunda línea como herramienta de diagnóstico en la confirmación de la epicondilitis lateral, donde generalmente se reserva para pacientes que tienen hallazgos normales en la ecografía pero que siguen sintomáticos; así los resultados de la resonancia magnética mostrarán los mismos cambios estructurales que un ultrasonido positivo.
La resonancia magnética también es ventajosa en la detección y evaluación de patologías y arquitectura extra e intraarticular, como la presencia de edema muscular, sinovitis, derrame articular, defectos cartilaginosos y otras anomalías relacionadas a los ligamentos; además, los hallazgos ecográficos de epicondilitis lateral revelan los cambios estructurales de la región afectada, como engrosamiento y textura del tendón extensor común, así como un aumento del flujo sanguíneo en la ecografía.
La resonancia magnética permite evaluar las lesiones concomitantes, como los pliegues sinoviales, los hallazgos de la resonancia magnética se han considerado útiles para seleccionar pacientes para cirugía, aunque la gravedad de la lesión estructural puede no correlacionarse con la gravedad de los síntomas.
Aun así, ambas evaluaciones imagenológicas son útiles para evaluar la gravedad de la enfermedad, la presencia de defectos osteocondrales, el grado de lesión o desgarro de ligamentos y el diagnóstico diferencial.
Generalmente la epicondilitis lateral se resuelve de manera espontánea, por lo que es necesario una exhaustiva inspección antes de emprender un curso de tratamiento.
Para el manejo de la epicondilitis lateral generalmente se recomienda tratamientos no quirúrgicos, incluyen reposo, prescripción farmacológica (AINE), fisioterapia, terapia de ondas de choque, aparatos ortopédicos e inyecciones de esteroides. Actualmente existen también tratamientos biológicos como el plasma rico en plaquetas, las inyecciones de sangre autóloga y la terapia con células madre, sin embargo, cuando ninguna de ellas da resultados óptimos, se puede optar por tratamientos quirúrgicos para aliviar la patología.
Mencionaremos brevemente algunos de los tratamientos usados actualmente para el tratamiento de la epicondilitis lateral.
Los AINE se han utilizado durante mucho tiempo para aliviar el dolor, esto incluye su administración oral y la aplicación externa en lesiones dolorosas. Se encuentra que los AINE podrían tener una mejor vía de medicación y mostrar mayor efecto en el tratamiento, sin embargo, se teme que estos tratamientos con AINE aumenten el riesgo de eventos adversos, como trastornos del sueño, intolerancia gastrointestinal e incluso fatiga.
El uso de aparatos ortopédicos de contrafuerza puede aliviar significativamente el dolor al presionar los músculos extensores del antebrazo y luego inhibir y dispersar la tensión en el origen del tendón extensor radial corto del carpo afectado, facilitando así su autorreparación, la inmovilización del antebrazo con aparatos ortopédicos puede reducir significativamente la tensión sobre el origen del tendón extensor radial corto del carpo.
Los aparatos ortopédicos para las muñecas durante las actividades de la vida diaria pueden limitar la extensión de la muñeca y el disparo del tendón autorreparador extensor radial corto del carpo, permitiendo que el tendón lesionado sane. Los aparatos ortopédicos de contrafuerza para el tratamiento de la epicondilitis lateral consisten en una correa proximal para el antebrazo y una férula de extensión de muñeca; la fuerza de compresión de la correa del antebrazo limita la expansión y la fuerza generada por los extensores, y la férula de extensión ayuda a relajar los tendones extensores.
La terapia de ondas de choque promueve la cicatrización de los tejidos y tiene un efecto analgésico al estimular las fibras nerviosas, es una de las modalidades de fisioterapia comúnmente utilizadas para tratar la epicondilitis lateral, no revierte la patología de la epicondilitis lateral, pero mejora los síntomas característicos de la patología; las ondas de choque no son apropiadas para la epicondilitis lateral aguda, pero se recomienda cuando los síntomas persisten durante más de 6 meses o cuando fracasan otros tratamientos conservadores.
Inyección de corticosteroides
El corticosteroide es una inyección de uso frecuente en ortopedia y es la modalidad de tratamiento principal para la epicondilitis lateral. Sin embargo, se ha informado que sus propiedades antiinflamatorias sólo tienen una eficacia de corto a mediano plazo para aliviar el dolor, por lo que se desaconseja el uso repetido de corticosteroides en la epicondilitis lateral debido a los efectos adversos después del uso prolongado de inyecciones de esteroides.
Inyección de toxina botulínica
El uso de toxina botulínica induce la reparación espontánea del tendón extensor afectado durante un período temporal de reposo y parálisis del músculo extensor, y disminuye la percepción del dolor al liberar mediadores celulares como la sustancia P, el glutamato y la bradicinina; las inyecciones de toxina botulínica pueden aliviar la epicondilitis lateral al causar una parálisis temporal de los extensores, previniendo los microtraumatismos en el origen del tendón extensor radial corto del carpo, permitiendo que el tejido sane.
Ácido hialurónico
El ácido hialurónico es uno de los principales componentes de los cartílagos del líquido sinovial y la matriz extracelular del tendón, se produce naturalmente en la vaina del tendón y ha demostrado tener efectos beneficiosos en el alivio del dolor y la mejora funcional después de la administración articular en la osteoartritis y lesiones de tejidos blandos.
Acupuntura
La forma en que la acupuntura logra una mejoría clínica del dolor sigue siendo controvertida, aunque es posible que la acupuntura produzca mejoría sobre el placebo, en lo que refiere a inmediato y a corto plazo (2 a 8 semanas), pero sin permanecer esta mejoría más allá de 3 meses; Zhou et al., indicó en su estudio que la terapia de acupuntura podría ser más efectiva que los fármacos y la terapia de bloqueo para mejorar la tasa de eficacia clínica y disminuir la puntuación de valoración del dolor.
Plasma rico en plaquetas
El plasma rico en plaquetas se ha utilizado ampliamente en el tratamiento de tendón, ligamento, músculo, hueso y cartílago patología. Es atractivo porque puede ser aplicado exógenamente a varios tejidos, donde libera altas concentraciones de factores de crecimiento derivados de plaquetas que mejoran la herida, curación, curación ósea y curación de tendones, además de poseer propiedades antimicrobianas que pueden ayudar a prevenir infecciones.
El plasma rico en plaquetas es una preparación autóloga de sangre filtrada para lograr una fracción de plasma que contiene concentraciones suprafisiológicas de plaquetas, albergando numerosas moléculas de adhesión celular que incluyen fibrina, fibronectina, vitronectina y trombospondina, que estimulan el ensamblaje de células osteoblásticas, fibroblásticas y epiteliales, que comprenden el microambiente natural del tejido del huésped.
El plasma rico en plaquetas está compuesto por plaquetas concentradas y factores de crecimiento que pueden inducir una respuesta de curación local a través del reclutamiento celular, la angiogénesis y la proliferación. Las inyecciones de plasma rico en plaquetas producen un alivio del dolor más gradual que continúan a largo plazo en comparación con la inyección de corticosteroides, demostrado que la inyección de plasma rico en plaquetas es eficaz en el manejo de la LE crónica a mediano y largo plazo.
Inyección de sangre autóloga
La inyección de sangre autóloga implica simplemente la inyección de un pequeño volumen de sangre, tiene como objetivo las células sanas del tendón hipocelular; el proceso implica una biopsia percutánea bajo anestesia local de los tenocitos sanos de un tendón rotuliano. Estos tenocitos se cultivan en condiciones de laboratorio y se inyectan en el origen extensor común.
Al igual que el plasma rico en plaquetas, la sangre completa contiene factores de crecimiento y mediadores celulares que se cree que aumentan la vascularización y promueven la curación. Otro fundamento de la LCA es que puede inducir una respuesta proinflamatoria local en el área enferma para promover la curación.
Inyección directa de tenocitos
La inyección de tenocitos es otra opción para el tratamiento no quirúrgico de la epicondilitis lateral, es un proceso de dos pasos mediante el cual se extrae una pequeña cantidad de tenocitos, típicamente del tendón rotuliano, se cultivan y posteriormente se inyectan en el tendón lesionado; las células de tipo tenocito derivadas de la piel se pueden inyectar de forma segura en pacientes y tienen un efecto terapéutico en pacientes con epicondilitis lateral.
Células madre
El concentrado de médula ósea se toma comúnmente del hueso pélvico y contiene células madre mesenquimales y hematopoyéticas, plaquetas, factores de crecimiento, citocinas y células antiinflamatorias e inmunomoduladoras, brinda a los pacientes la oportunidad de restaurar el microambiente natural de su tejido dañado o enfermo, es un tratamiento nuevo y emergente para diversas patologías y lesiones de huesos y cartílagos.
El tratamiento quirúrgico suele reservarse para los pacientes que fracasaron después de 6 a 12 meses de tratamiento conservador, aunque la mayoría de los casos de epicondilitis lateral pueden tratarse de forma conservadora o no operatoria, aproximadamente del 4% al 11% de los pacientes requieren intervenciones quirúrgicas que incluyen abordajes abiertos, percutáneos o artroscópicos, debido al dolor crónico recalcitrante del codo y la discapacidad funcional, el tratamiento quirúrgico incluye la liberación del tendón extensor radial corto del carpo y la resección de la porción de tendinosis del tendón afectado a través de varios enfoques disponibles.
Para los pacientes que reciben tratamiento quirúrgico, se requiere de rehabilitación postoperatoria alcanzar un rango de movimiento normal en la articulación del codo, con fisioterapia activa que incluye ejercicios de fortalecimiento excéntrico.
Enfoque abierto
La cirugía abierta implica una pequeña incisión lateral con disección e identificación del tendón degenerado, después del desbridamiento de los tejidos del tendón desnaturalizados, la estructura principal del tendón puede repararse, alargarse y fijarse mediante la perforación o decorticación del epicóndilo lateral; y aunque los resultados de la cirugía abierta son positivos, también existe el riesgo de inestabilidad del codo ya que una disección excesiva del OI puede lesionar los ligamentos laterales.
Actualmente los procedimientos abiertos demuestran seguridad y eficacia entre los procedimientos quirúrgicos para la epicondilitis lateral.
Figura 2 Abordaje abierto (Lai W. Chronic lateral epicondylitis: challenges and solutions [Revision] 2018).
Artroscopia
En la artroscopia de codo, el paciente se coloca en decúbito lateral o en decúbito prono, por lo general utilizando dos portales. Se establece un portal anteromedial proximal como portal de visualización, insertado a 2 cm proximal al epicóndilo medial y 1 cm anterior al tabique intermuscular medial para una mejor visualización y protección del nervio radial; adicional se coloca un portal anterolateral proximal a 2 mm directamente anterior a la punta de la punta lateral del epicóndilo lateral al nivel del margen proximal del capitellum.
Figura 3. A. Cara posterior; B. cara lateral; Cámara medial (Portales alrededor del codo) (Kim G. Current Trends for Treating Lateral Epicondylitis [Revision]. 2019).
Aun con los resultados positivos de la artroscopia posee riesgos potenciales de daño al nervio radial y al ligamento colateral cubital lateral, pero aun así la artroscopia en la epicondilitis lateral, indica resultados quirúrgicos satisfactorios para el dolor, la función, el retorno a las actividades normales y la fuerza de prensión posoperatoria; además de presentar la ventaja sobre otros enfoques quirúrgicos debido a una mejor visualización de todas las estructuras intraarticulares.
Abordaje percutáneo
La tenotomía percutánea guiada por ecografía se utiliza principalmente para liberar el origen del tendón extensor común en el epicóndilo lateral, es un procedimiento seguro y eficaz para el tratamiento de la epicondilitis lateral con mejoras duraderas en términos de síntomas, función e imágenes ecográficas al año de seguimiento.
La fisioterapia es clásicamente el tratamiento de primera línea para la epicondilitis lateral, un programa de fisioterapia consiste en técnicas de terapia manual y ejercicio terapéutico, posee una eficacia clínica a corto y largo plazo en comparación con los tratamientos de inyecciones (placebo o inyección de corticosteroides), encontrando que los ejercicios de estiramiento se encuentran entre los más utilizados.
El entrenamiento mediante los ejercicios excéntricos fue propuesto por Alfredson en 1998, hoy en día es el tratamiento predilecto para el manejo de tendinopatías, se cree que estimula la producción de colágeno por medio de los tenocitos, moderando la proliferación de proteoglicanos, mejorando el entrecruzamiento y alineación del colágeno; su eficacia clínica se ha demostrado continuamente en estudios de tendinopatía y mediante el seguimiento ecográfico se puede comprobar la mejora estructural del tendón a largo plazo.
Los protocolos individuales dependerán de la necesidad de cada paciente, pero generalmente involucran ejercicios de fortalecimiento excéntrico dos veces al día, que puede venir acompañada de otros tratamientos adicionales estiramiento, masaje, inyecciones entre otros, pero en general los programas de ejercicios se implementan durante 12 semanas.
El ejercicio excéntrico alarga el complejo tendón-muscular lo que resulta en la remodelación estructural del tendón con hipertrofia y aumento de la resistencia a la tracción del tendón, lo que proporciona beneficios neuromusculares a través de la adaptación central de agonista y músculos antagonistas.
Los ejercicios excéntricos de fortalecimiento de los músculos epicondilares han sido recomendados por demostrar beneficios, el masaje de fricción transversal profunda es un componente de la mayoría de los programas de fisioterapia para la epicondilitis lateral.
Se recomiendan diversas modalidades de fisioterapia para el tratamiento de la epicondilitis lateral, las opciones de tratamiento tradicional incluyen planes de entrenamiento de estiramiento y fortalecimiento, que podrían o no incluir modalidades electroterapéuticas, la selección variará dependiendo de las necesidades del paciente ya que el principal objetivo de la fisioterapia es el de mejorar la función y reducir el dolor estirando y fortaleciendo los extensores de la muñeca afectados.
Figura 4. Protocolo para epicondilitis (Sujetando una pesa, giro de antebrazo con pesa elevada, Recoger peso con giro de muñeca y con la palma hacia arriba) (Castro Maldonado P. Programa de ejercicios excéntricos en tendinopatías para atletas de alto rendimiento [Revision]. 2021).
Un enfoque de tratamiento eficaz en el tratamiento de la tendinopatía lateral del codo es un programa de ejercicios, ya que mejora los síntomas de los pacientes, pero aun así se requiere de la aplicación del protocolo ideal para el tratamiento de la epicondilitis lateral, tenemos que tener en cuenta que el programa de ejercicios como único enfoque de tratamiento no necesariamente será el único enfoque que los pacientes necesitaran para presentar mejoría de los síntomas, por lo tanto, los fisioterapeutas combinan el programa de ejercicios con otras técnicas de fisioterapia como la electroterapia, la terapia manual, el vendaje, además de otros tratamientos dirigidos a aliviar la sintomatología, siendo necesaria la planeación para determinar qué enfoque de tratamiento combinado con un programa de ejercicio proporcionará los mejores resultados en el manejo de la epicondilitis lateral.
Uno de los tratamientos de fisioterapia más comunes para la epicondilitis lateral es un programa de ejercicio supervisado, las contracciones excéntricas del tendón lesionado se combinan con ejercicios de estiramiento, especialmente estáticos, del tendón lesionado en la rehabilitación de tendinopatías.
En el estudio de Dimitrios et al., se afirma que la contracción isométrica, que sería más beneficiosa que la contracción excéntrica la epicondilitis lateral, y se ha recomienda el entrenamiento isométrico para disminuir y controlar el dolor del tendón aumentando la fuerza en el ángulo de contracción sin producir signos inflamatorios, indica que el ejercicio isométrico de cuádriceps redujo el dolor del tendón rotuliano después del ejercicio.
Los ejercicios excéntricos con cinturón prueban su efectividad en la reducción del dolor y mejora la actividad funcional en la epicondilitis lateral, durante la movilización las adherencias se rompen, dentro de la unión tenoósea, lo que alivia el dolor y aumenta la extensibilidad en la zona afectada, además de aumentar la fuerza que se transmite a tendones y huesos, y que generalmente aumenta la fuerza y capacidad funcional de las estructuras musculares.
En el estudio de Mani et al., el ejercicio excéntrico demostró ser un método eficaz para el tratamiento de la epicondilitis lateral, todas las medidas de resultado para la epicondilitis lateral crónica mejoraron con el ejercicio excéntrico, en comparación con la Movilización con Movimiento mediante cinturón.
Los beneficios adicionales que se pueden percibir de los ejercicios excéntricos, es que se pueden realizar como parte de un programa en casa y no implica supervisión médica continua, además de mejorar la alineación del colágeno, tejido curación a pesar de alguna evidencia de que los niveles terapéuticos de ejercicio excéntrico pueden aumentar la síntesis de colágeno.
Se requiere de una amplia experiencia clínica para determinar el plan de fisioterapia determinar las repeticiones de las contracciones isométricas, y su efecto sobre el dolor en la epicondilitis lateral, planteándose que el uso simultáneo de las contracciones isotónicas e isométricas, sumado a los ejercicios de estiramiento estáticos mejorará aún más el efecto analgésico de las contracciones en el tratamiento de la epicondilitis lateral y aumentando la función del brazo.
Los programas de fisioterapia se han centrado en aliviar el dolor, controlar la inflamación y aumentar la masa muscular fuerza y resistencia, estos ejercicios inducen hipertrofia y aumentan la resistencia a la tracción de la unidad músculo-tendón, por lo tanto, se reduce la tensión del tendón durante los movimientos, como resultado, los ejercicios excéntricos se han convertido en uno de los enfoques de fisioterapia tradicionales más ampliamente utilizados y a menudo integrado en el programa de fisioterapia.
Figura 5 Ejercicios excéntricos de fortalecimiento. (A) Posición inicial, (B) La muñeca se mueve lentamente hacia la flexión completa, (C) La muñeca se extiende a la posición inicial con la ayuda de la otra mano (Dimitrios S. Lateral elbow tendinopathy: Evidence of physiotherapy management [Revision]. 2016).
Recientemente, el ejercicio excéntrico ha sido gradualmente un tratamiento conservador de primera línea para la epicondilitis lateral; el ejercicio excéntrico se ejecuta estirando la unidad musculotendinosa con una carga aplicada, actualmente se ha demostrado que el ejercicio excéntrico tiene una eficacia superior en el tratamiento de la epicondilitis lateral en comparación con la ecografía terapéutica, aparatos ortopédicos, y una combinación de múltiples intervenciones, aun así el ejercicio excéntrico requiere una variedad de programas excéntricos y la dosificación óptima indefinida.
Sin embargo, es necesario investigar el protocolo óptimo de entrenamiento con ejercicios, aunque el programa de ejercicios supervisados es más eficaz que el programa de ejercicios en el hogar.
Las reglas de Kaltenborn se pueden utilizar para la movilización del codo, en esta se asume que la dirección del deslizamiento de la superficie de una articulación depende de la concavidad de la superficie, asumiendo que cuando la parte cóncava de la articulación se mueve, la superficie de la articulación se mueve en la misma dirección y que cuando la parte convexa se mueve la superficie de la articulación se mueve en dirección contraria.
Hay tres grados de uso de las técnicas de movilización, la limitación del rango de movimiento, la reactividad de la articulación y la patología, son los parámetros relevantes al programar el plan de movilizaciones.
Supinación
Normalmente se encuentra una supinación de 85 °, pero las técnicas de movilización de variación individual tienen como objetivo mejorar el movimiento, al realizar una movilización la supinación en la articulación proximal radio cubital, la posición inicial es 70 ° de flexión, posteriormente el radio se mueve de dorsal a ventral, sosteniendo el antebrazo con la mesa de tratamiento.
Extensión
La extensión viene siendo un factor importante en la fase de aceleración del movimiento, en esta fase de aceleración, el codo se extiende hasta 25 °, moviéndose a la extensión completa durante el seguimiento, siendo el valor normal es una extensión de 0 grados (aunque la hiperextensión no es anormal), se puede producir un déficit de extensión en la articulación cubitohumeral o radiohumeral; la articulación radiohumeral se moviliza con tracción aplicada a lo largo del radio, mejorando el movimiento con deslizamiento dorsal del radio en el capitellum, al final de la posición de extensión supina.
Este tipo de movilización de tracción también se puede aplicar en la articulación cubito-humeral; se coloca al paciente en decúbito supino y flexionando el codo a 70 grados y una supinación de 35 grados, con una movilización de tracción de longitudinal en la dirección del húmero.
Figura 6. Movilización por tracción anterior humerocubital (Bain, G. Surgical Techniques for Trauma and Sports Related Injuries of the Elbow [texto digital]. 2020).
La tendinopatía puede beneficiarse de un enfoque de tratamiento multimodal, incluyendo la aplicación de ejercicio y progresivo estrategias de carga, agentes electrofísicos, terapia de ultrasonido y terapia manual.
La movilización y manipulación articular han recibido atención clínica en los últimos años debido a su contribución en la gestión de diversas afecciones musculoesqueléticas, incluido el dolor lumbar, dolor de cuello, esguince crónico de tobillo, cefalea cervicogénica y mareos.
Manipulación con movimiento
La movilización con movimiento es un procedimiento de terapia manual terapéutica que se utiliza para disminuir el dolor y produce mejora inmediata en activa en la funcionalidad y rango de movimiento, el reposicionamiento es propuesto en la mejora de la epicondilitis lateral mediante la movilización con movimiento, la eficacia de la terapia manual ha corroborado disminuir el dolor y un restablecimiento temprano de la funcionalidad. La movilización con movimiento mejora el dolor y actividades diarias, como realizar las labores, vestirse, lavar la ropa, levantar una taza e incluso un apretón de manos, todos ellos pudiendo ser integrado en el plan de tratamiento para las personas que padecen epicondilitis lateral.
El movimiento con manipulación está destinado a reposicionar las fallas posicionales superficies articulares, grosor del cartílago, orientación de las fibras de los ligamentos y cápsulas, o la dirección y tracción de músculos y tendones, haciendo reposicionar la articulación de manera que siga normalmente.
Figura 7. Ejercicio excéntrico (Mani P. Comparison of Effectiveness of Movement with Mobilization Using Belt and Therapeutic Eccentric Exercise in Patients with Chronic Lateral Epicondylitis: A Randomized Clinical Trial [Revision]. 2017).
La movilización conjunta y la manipulación son movimientos pasivos y hábiles aplicados por los médicos para mejorar el dolor y la movilidad articular, además de ayudar en el manejo del dolor de tendones. La aplicación de La movilización y manipulación articular local o proximalmente a la articulación afectada puede reducir el dolor del tendón, indicando que estas técnicas podrían ser consideradas como una intervención analgésica para el manejo de tendinopatía.
Movilización de Mulligan con movimiento
La movilización de Mulligan con movimiento es una forma de terapia manual que incluye un deslizamiento lateral sostenido para la articulación del codo con movimiento fisiológico concurrente, al contrario de las técnicas tradicionales de movilización en las que la movilización se aplica en condición estática, esta se enfatiza en la movilización de la articulación durante el movimiento fisiológico, siendo eficaz en la reducción del dolor y la mejora del estado funcional del articulación del codo en pacientes con epicondilitis lateral.
Enfoque Cyriax
El enfoque Cyriax incorpora una fricción transversal profunda (DTF) seguido de la manipulación de Mill, que es realizado inmediatamente después del masaje fricción profunda. La aplicación del masaje de fricción profunda produce beneficios terapéuticos rompiendo las adherencias entre reparaciones tejido conectivo y tejidos circundantes, suavizando así tejido cicatricial y movilizando los enlaces cruzados entre las fibras de colágeno mutuas; además de producir vasodilatación y aumento del flujo sanguíneo a los afectados zona, lo que resultara en una disminución del dolor.
En el estudio de Ahmed et al., se informa que tanto la movilización de Mulligan y el enfoque Cyriax es eficaz en el manejo de pacientes con epicondilitis lateral, ya que muestra en su estudio que ambos fueron efectivos para reducir dolor y mejorar el estado funcional en pacientes con epicondilitis lateral.
En la fisiología practica el ultrasonido terapéutico se presenta de uso habitual para tratar afecciones musculoesqueléticas y relacionadas con lesiones deportivas y síndromes de uso excesivo (tendinopatía como manguito rotador, epicondilitis medial y otros tendones lesiones) la curación del tendón se promueve mediante ultrasonido, ya que estimula la síntesis de colágeno en las células del tendón, estimulando la migración y proliferación celular que pueden beneficiar su cicatrización.
El ultrasonido terapéutico se realizar de dos modos diferentes, continuo y pulsado, ambos utilizados para afecciones agudas y crónicas para la epicondilitis lateral, además de otras afecciones de los tejidos musculoesqueléticos, se utiliza en dos frecuencias diferentes en 3 MHz para lesiones de tejidos profundos y 1 MHz para lesiones superficiales, la duración de del ultrasonido oscila entre 2 y 5 minutos y se debe aplicar de forma circular por el fisioterapeuta.
La combinación la movilización Mulligan conjunto a la terapia de ultrasonido para el alivio del dolor y deterioro funcional de la epicondilitis lateral, siendo más útil que la terapia de ultrasonido sin movilización de Mulligan.
La terapia manual implica el movimiento de una articulación o un músculo y puede incluir movilización, manipulación o masaje de la articulación; la fisioterapia contempla diferentes técnicas como los ejercicios excéntricos que tienen como objetivo mejorar la fuerza muscular y el rango de movimiento de las articulaciones, y pueden incluir estiramientos para restaurar la longitud de los músculos y ejercicios excéntricos para restaurar la estructura y función del complejo músculo-tendinoso. La fisioterapia conjunta a la terapia manual, frecuentemente se administran juntos como tratamiento para el dolor lateral del codo, aunque se pueden administrar por separado, el plan de fisioterapia puede ser recomendadas por médicos de atención primaria, pero generalmente fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, quiroprácticos y osteópatas.
La terapia manual y la fisioterapia pueden reducir el dolor y la rigidez y aumentar la movilidad articular del codo, ambos tienen un papel en el fortalecimiento del músculo, mejorando la fuerza de agarre y mejorando el flujo sanguíneo y la curación, ya que los movimientos estimulan los mecanorreceptores periféricos e inhiben los nociceptores, lo que reduce el dolor.
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