https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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La caries sigue siendo hoy en día la enfermedad crónica más frecuente en la infancia en todo el mundo. Dada su naturaleza prevenible y multifactorial se hace imprescindible insistir en las medidas preventivas tan pronto como sea posible, desde las más extendidas y aceptadas como el cepillado dental, el uso de fluoruros en pastas dentífricas y el control de la ingesta de azúcares, como las nuevas tendencias, algunas aún en estudio, como los probióticos. La detección precoz de lesiones incipientes y situaciones de riesgo son también pilares fundamentales de la prevención en cuanto a salud bucodental infantil.
Palabras clave: Caries, infancia, prevención, salud bucodental, cepillado, fluoruros, azúcares, detección precoz, riesgos.
Caries remains currently the most common chronic disease in childhood worldwide. Given its preventable and multifactorial nature, it is essential to insist on preventive measures as soon as possible, from the most widespread and accepted ones such as tooth brushing, the use of fluorides in toothpastes and the control of sugar intake, such as the new trends, some still under study, such as probiotics. The early detection of incipient injuries and risk situations are also fundamental pillars of prevention in terms of childrens oral health.
Keywords: Caries, childhood, prevention, oral health, brushing, fluoride, sugars, early detection, risks.
Antes de hablar de enfermedad, definiremos el estado de salud: La salud bucodental es la ausencia de dolor, lesiones de tejidos blandos y duros, infecciones en la cavidad oral, caries y enfermedades de los tejidos de soporte de los dientes que puedan limitar la capacidad de masticar, ocluir, sonreír y/o hablar, además de poder afectar potencialmente a la salud global del individuo. Es indispensable para poder disfrutar de una buena salud general y de una calidad de vida aceptable, además de un bienestar psicosocial adecuado. En el caso de la caries, a pesar de ser una enfermedad prevenible y existir actualmente acceso casi ilimitado a la información, además de la proporcionada en los protocolos de revisiones periódicas en los servicios de salud comunitarios de manera continuada e insistente, sigue siendo una dolencia muy frecuente en la población infantil y en muchos casos sigue sin dársele la importancia que en realidad tiene.
La caries es una enfermedad infecciosa mediada por biofilm (colonia de microorganismos), crónica, multifactorial y prevenible que se caracteriza por la destrucción normalmente irreversible de los tejidos duros del diente. Para que tenga lugar, además de la presencia de bacterias concretas es imprescindible la existencia de azúcares en la cavidad oral disponibles para que esos microorganismos los metabolicen y se dé lugar a un entorno ácido mantenido o frecuente que es el que, en última instancia, propicia el desequilibrio entre desmineralización y remineralización de los tejidos duros del diente. Afecta tanto a los dientes deciduos como permanentes.
En cuanto a la caries de la primaria infancia o caries temprana de la infancia, se define como la presencia de una o más superficies dentarias afectadas por caries, estén o no cavitadas, ausentes u obturadas (empastadas) en cualquier pieza dental decidua (‘de leche’) en un niño o niña en edad preescolar (menor de seis años). La caries en pacientes de corta edad puede desarrollarse desde el mismo instante en que un diente erupciona y entra en contacto con la cavidad bucal, y si esta no es tratada, puede llegar a producir grandes impactos en la calidad de vida del paciente. La Asociación Dental Internacional ha definido la caries infantil como un asunto relevante de salud pública.
La caries temprana o también llamada ‘caries rampante’ se identifica en sus inicios típicamente como una lesión blanquecina en los incisivos superiores deciduos en la cercanía del margen gingival. Si no se realiza un diagnóstico precoz e incluso no se trata y se deja avanzar, puede llegar a producirse la fractura de la corona del diente, quedando sólo la raíz, con las consecuencias que ello conlleva para la salud oral, masticatoria y emocional del paciente. Este tipo de caries tiene un patrón característico, más destructivo y agresivo en poco tiempo. Se ha encontrado el intervalo de edad entre los 13 y los 24 meses como el pico más elevado de su incidencia. Esta enfermedad puede encontrarse en diferentes grados de progresión. Existen varias clasificaciones que ayudan a su determinación y diagnóstico temprano.
Una de las más conocidas y utilizadas es ICDAS, una clasificación internacional diseñada para realizar un diagnóstico visual fundamentalmente, que presenta una sensibilidad del 85% y una especificidad del 90% en la detección de caries tanto en dentición decidua como permanente. Al explorarse los dientes, estos deben estar limpios y secos. En la tabla siguiente se recogen las categorías y su definición:
Clasificación ICDAS
A pesar de los avances en materia de prevención y educación para la salud y la facilidad cada vez mayor de acceso a la información y a las medidas preventivas, la caries sigue siendo la enfermedad crónica prevenible y no comunicable más común a nivel mundial, afectando a la mayoría de la población, tanto infantil como en edad adulta en algún momento de su vida. Revisando la bibliografía reciente al respecto se han hallado datos interesantes:
Afecta en un porcentaje que varía del 60 al 90% de la población en los países industrializados, un porcentaje que obviamente es muy alto y genera una carga asistencial importantísima para los servicios de salud, a pesar de décadas de descenso significativo en la incidencia desde el uso masivo de fluoruros, los cuales han demostrado sobradamente su capacidad preventiva en los países desarrollados desde que las estrategias comunitarias de prevención se basan fundamentalmente en la aplicación y recomendación de productos que los contienen. Aun así, se está viendo que es una medida eficaz pero no suficiente, ya que en poblaciones donde su uso está extendido se está percibiendo no sólo un estancamiento en los índices de caries sino incluso cierto aumento. Esto justifica seguir investigando otras medidas complementarias al flúor para prevenir la caries.
Se estima que aproximadamente el 44% de la población mundial sufren caries sin tratar, tanto en dentición primaria como permanente. Hay alrededor de 2,5 billones de personas en el mundo con caries sin tratar en sus dientes permanentes.
Las poblaciones más vulnerables son aquellas más desfavorecidas, de bajo nivel socioeconómico y cultural, además de los países en vías de desarrollo, donde la caries constituye un grave problema de salud pública. Esta enfermedad ha pasado de ser pandémica a nivel global a ser endémica en grupos de riesgo específicos.
En países como Brasil, se ha detectado una reducción significativa de los índices de caries en adultos y niños en las últimas décadas, atribuida principalmente a la adición de flúor al agua de distribución pública, además del uso de pasta de dientes fluorada y a la mejoría general de las condiciones higiénicas y de calidad de vida; aun así, sigue siendo uno de los problemas de salud más importantes del territorio nacional.
Según la OMS, casi el 100% de los adultos presentan caries a nivel mundial en algún momento de su vida; en torno al 30% de los adultos entre 65 y 74 años son edéntulos, es decir, no tienen ya dientes naturales. Cifras similares se encuentran en el estudio epidemiológico nacional, en España, realizado en 2015, donde se observó que casi el 100% de la población adulta tiene o tuvo caries en algún momento.
En cuanto a la población infantil, se afirma que es la enfermedad crónica más común, mucho más que otras afectaciones frecuentes como el asma y la rinitis alérgica.
Otras publicaciones se refieren a ella como la décima enfermedad más prevalente de la infancia. Algunos datos interesantes relacionados se exponen a continuación:
En el mundo presentan caries sin tratar unos 600 millones de niños en sus dientes temporales. Un 90% de los niños a nivel mundial han sido afectados por esta enfermedad. La prevalencia global de caries en los dientes deciduos ronda el 60%.
Según la Encuesta Nacional de Salud Oral de España en 2015, la prevalencia de la caries en preescolares de cinco a seis años es del 25% en dentición decidua y del 1,8% en dentición permanente; en escolares de 12 años es del 14,6% y en adolescentes de 15 años del 18,6%.
Según datos de la Encuesta de Salud en España en 2020, uno de cada tres niños de entre cinco y seis años tienen caries; sólo tres de cada diez dientes deciduos enfermos reciben un tratamiento.
Según la OMS, entre el 60 y el 90% de los escolares tienen caries a nivel mundial.
Los casos más severos de policaries extensas han disminuido pero siguen afectando a pacientes que suelen encontrarse en grupos de población específicos.
En resumen, las cifras de caries tanto a nivel mundial como local siguen siendo alarmantes a pesar del empeño y disponibilidad en materia de prevención, a la atención bucodental infantil cada vez más temprana y a las mejoras en hábitos de higiene, por lo que debería plantearse si la atención odontológica tradicional que se está brindando actualmente, basada fundamentalmente en el tratamiento de la enfermedad ya instaurada y enfocada más en las consecuencias, debería dirigirse más hacia la prevención y en el seguimiento precoz, enfocado más en las causas que en sus consecuencias.
La caries es una enfermedad multifactorial o compleja, es decir, sin una causa única que la desencadene. Tiene la peculiaridad de que pueden existir los mismos factores precipitantes en las personas que manifiestan la enfermedad y en las que no; el hecho de que en unas se llegue a formar caries viene dado por un desequilibrio entre los factores favorecedores y los factores protectores, los cuales se desarrollarán de forma más detallada en el siguiente apartado.
El proceso concreto por el cual el tejido duro y sano del diente pasa a estar enfermo de caries es debido a los ácidos generados en la placa bacteriana o biofilm dental, una colonia de microorganismos presentes de forma natural en la superficie de los dientes, como consecuencia del metabolismo de los azúcares de la dieta por parte de las bacterias que conforman dicha placa. Es algo simple y a la vez complejo, ya que tienen que darse unas circunstancias concretas de desequilibrio en el nicho ecológico de la cavidad oral para que finalmente se produzca caries. Los procesos de desmineralización y remineralización del esmalte, a su vez consecuencia de los cambios en el pH de la cavidad oral, se producen continuamente cada vez que comemos, pero si la frecuencia de eventos de desmineralización superan la capacidad tampón de la saliva de recuperarse de los picos de acidez, por ejemplo por la ingesta frecuente de azúcares simples, el desequilibrio se perpetúa y el tejido duro del diente pierde minerales de forma continua, haciéndose cada vez más susceptible a la colonización bacteriana. La desmineralización se produce cuando el pH oral desciende por debajo de 5.5; en esas circunstancias los cristales de hidroxiapatita que conforman la estructura del esmalte se disuelven precisamente por la acción de los ácidos orgánicos, concretamente el ácido láctico y el ácido acético, ambas sustancias que se originan del metabolismo de las bacterias presentes en la placa bacteriana. Es indispensable que para que ocurra esto haya disponible una fuente de hidratos de carbono fermentables, fundamentalmente en forma de sacarosa. En el caso concreto de la caries temprana de la infancia, la colonización bacteriana precoz, los hábitos higiénicos que remuevan la placa bacteriana y la ingesta de carbohidratos simples son los tres actores principales que juegan el papel predominante.
En toda caries, hay dos circunstancias que deben existir para que se desarrolle: bacterias acidogénicas y azúcares fermentables:
Microbiota cariogénica
Fundamental para que se desarrolle caries es la presencia de bacterias capaces de generar los ácidos que dan lugar a la destrucción de los tejidos duros del diente. Pese a estar originada en parte por la actividad de las bacterias, la caries no es una enfermedad infecciosa al uso, sino la consecuencia de una alteración en el equilibrio ecológico del medio bucal. Como ya se ha indicado, las bacterias patógenas son necesarias para que se produzca la caries, pero no suficientes por sí solas, ya que se requiere un aporte continuado de azúcares. Se entiende entonces por qué sigue siendo una enfermedad tan prevalente teniendo en cuenta el alto consumo actual de carbohidratos; estos alteran la compleja homeostasis de la microbiota oral y una de las consecuencias es la caries dental.
Los humanos siempre han convivido con una rica flora bacteriana residente. Varios estudios sugieren que nuestros parientes homínidos tenían una microbiota de mayor diversidad y más estable que los humanos actuales. Esto se puede explicar por cambios drásticos en la dieta, propiciados por el desarrollo de la agricultura hace unos 7.500 años y, sobre todo, la revolución industrial hace 200 años aproximadamente, que facilitaron el incremento rápido y significativo del consumo de carbohidratos, en concreto sacarosa.
El ecosistema de la cavidad oral aloja alrededor de 700 tipos de bacterias, entre otros microorganismos. Se trata así de un nicho ecológico variado y complejo donde sus inquilinos, las variaciones de pH, la disponibilidad de nutrientes, la composición de la saliva, las características de las superficies dentarias (deslizantes o no deslizantes) y los fluidos creviculares van fluctuando en actividad y composición, buscando siempre la homeostasis con el huésped. Cuando ese equilibrio se altera por factores externos de manera reiterada la homeostasis se pierde y el huésped suele salir mal parado sufriendo la enfermedad.
Cronológicamente, cuando el diente entra en erupción es colonizado primero por bacterias comensales estreptocócicas, como el S. Mitis, S. Sanguis y S. gordonii, que forman una primera matriz donde se colocan después otras especies. Si la dieta no es abundante en carbohidratos, la placa bacteriana es rica en este tipo de estreptococos, signo de buena salud oral. Por el contrario, si existe un consumo reiterado de azúcares, y si a ello le sumamos una falta manifiesta de higiene oral, se produce un medioambiente más ácido que favorece a bacterias con mayor apetencia por esos azúcares y que se desenvuelven perfectamente en medio ácido como el típico S. Mutans, aunque no es para nada el único. Los primeros colonizadores ‘saludables’ no están tan bien adaptados a las condiciones del medio ácido; así, al incrementarse los períodos de acidez, la placa se enriquece de colonias que lo toleran mejor como el S. Mutans, Veillonella sp y Lactobacillus sp. En este contexto de disbiosis, el incremento de espesor y densidad de la placa rica en exopolisacáridos impide la difusión del fluido salivar y el intercambio de minerales, entorpeciendo el equilibrio entre desmineralización y remineralización y disminuyendo la capacidad amortiguadora de la saliva, ya mermada de base por la existencia de un medio ácido continuado. Estas bacterias con un papel tan relevante como el S. Mutans en la generación de caries colonizan el medio oral del bebé a partir del contacto con sus cuidadores, generalmente sus madres. De ahí que dentro de las medidas preventivas se recomiende evitar gestos que favorezcan la contaminación bacteriana de boca a boca. Siendo la disbiosis de la placa bacteriana un factor etiológico de caries tan relevante, el papel de los profesionales de la salud oral comunitaria deben enfocar sus esfuerzos en controlar los factores que dan lugar a esa circunstancia en los pacientes infantiles.
Carbohidratos fermentables
Cuando hablamos de carbohidratos relacionados con el desarrollo de caries nos referimos a aquellos azúcares simples, sacarosa entre otros, presentes de manera natural en algunos alimentos como las frutas y la miel y, sobre todo, aquellos azúcares añadidos a los alimentos y bebidas procesados. Tras la ingesta de azúcar el pH en el medio oral cae durante alrededor de 30 minutos (aunque algunos experimentos muestran que puede durar más), que sería el tiempo aproximado que tardaría en restaurarse el pH habitual por parte de los mecanismos amortiguadores de la saliva. La relación etiológica entre los carbohidratos fermentables y el desarrollo de caries lleva siendo documentada en la literatura científica desde los años 50. Está más que aceptado hoy en día que el exceso de ingesta de azúcares añadidos conduce no sólo a la caries, si no a otros problemas de salud como obesidad, diabetes y enfermedades cardiovasculares. Existe una relación significativa estadísticamente entre el consumo de azúcares y la presencia de caries.
Como conclusión respecto a los agentes causales, queda claro que los esfuerzos para prevenir la aparición de caries deben ir encaminados por un lado a limitar la ingesta de azúcares simples en la medida de lo posible, y por otro lado en ayudar a mantener la diversidad y la salud de la microbiota oral residente. Siempre se ha puesto el foco en eliminar la placa bacteriana, considerándola toda ella como perniciosa, incluso empleando antimicrobianos de manera indiscriminada. Hoy en día la tendencia es más hacia favorecer la microbiota saludable más que en la lucha contra los microorganismos. No hay que olvidar que la microbiota de placa bacteriana se relaciona simbióticamente con nosotros, sus huéspedes, beneficiándonos como barrera ante patógenos oportunistas. Se ha demostrado que una cantidad adecuada y saludable de placa bacteriana previene las lesiones del esmalte y la sensibilidad dentinaria. Así que muchas de las medidas de prevención y tratamiento que se estudian hoy día van más acordes a este cambio de tendencia.
La caries está determinada por factores socioeconómicos, ambientales y biológicos. Comparte factores de riesgo con otras enfermedades no comunicables, también asociadas al consumo excesivo de azúcares. Entre los factores de riesgo principales que influyen en el desarrollo de caries infantil están:
Dentro de los determinantes sociodemográficos, algunos se han relacionado con otro factor importantísimo como es la ingesta excesiva de azúcar añadido:
Aquellos determinantes que cuando están presentes ayudan a prevenir el desarrollo de caries o a frenar su avance:
Tabla 2. Factores de riesgo y factores protectores
Teniendo en cuenta el carácter multifactorial y complejo de la caries y todos los determinantes que juegan un papel en su desarrollo y prevención, si nos preguntamos si puede llegar algún día que la caries pueda ser totalmente erradicada, a día de hoy y con lo que se sabe, la respuesta claramente es que no, por los siguientes motivos:
Las caries no es una enfermedad infecciosa clásica: La caries no cumple los típicos postulados de Koch, es decir, no hay un patógeno específico cuya presencia sea diagnóstica para la enfermedad, ya que los mismos microorganismos que se encuentran en las lesiones de caries también se encuentran en la cavidad oral de individuos saludables sin caries. Eso sí, todos los microorganismos asociados a la caries comparten una característica: su fenotipo acidogénico y tolerante al ambiente ácido.
La disbiosis provocada por pérdida de homeostasis: La disbiosis en el medio oral no está solo relacionada con la producción de ácido por parte de las bacterias implicadas, también por otros determinantes muy influyentes y variados de tipo biológico y no biológico (estilo de vida, hábitos nutricionales e higiénicos, factores socioeconómicos, etc.).
La salud a nivel bucodental forma parte indiscutible del bienestar general de las personas. La caries en concreto, a pesar de ser una enfermedad prevenible, sigue siendo objeto de gran preocupación en la sanidad pública, además de por los obvios motivos de salud, por la gran carga asistencial y económica que supone.
Una pieza dental afectada por caries, aunque sea tratada, va a ser para siempre un órgano dental “enfermo”; por muy bien que se haga una restauración, ese diente ya no estará en sus condiciones óptimas y requerirá probablemente sustituciones y reparaciones futuras del mismo arreglo, incluso tratamientos menos conservadores. Cuando la caries temprana infantil permanece sin tratar, como es muy frecuente lamentablemente, puede dar lugar a una serie de consecuencias desagradables, sobre todo para el paciente:
Dolor: En los dientes temporales la afectación pulpar se puede dar más precozmente por su característica anatomía, al estar los cuernos pulpares más cercanos al exterior en comparación con los permanentes.
El tipo de dolor que se da con más frecuencia en pacientes infantiles en relación a los dientes es el agudo e intenso, de corta duración (2-3 segundos) y desencadenado por estímulos como los cambios de temperatura, los dulces y como consecuencia de la oclusión dental al masticar. Al principio, cuando la recuperación de la pulpa inflamada aún es reversible, la molestia se puede calificar como sensibilidad más que dolor y el tratamiento de elección es la pauta de analgésicos si los precisa y derivar a un odontopediatra que trate las lesiones; pero una vez la caries está más avanzada, el dolor puede ser constante y no estar relacionado siquiera con estímulos sino aparecer espontáneamente: Es lo que llamaríamos una pulpitis irreversible. Este tipo de dolor es el que reiteradamente se consulta en citas de urgencia de los servicios de salud dada su gran intensidad, duración ya prolongada incluso de noche, impidiendo el sueño y la masticación de los alimentos. Cuando se explora al paciente puede verse una pieza dental cavitada y evidente, y a veces si no se ve nada es necesario realizar radiografías periapicales donde lo más probable es que nos encontremos con caries profundas de localización interproximal que aún no se han cavitado pero ya afectan a la pulpa. Si el proceso sigue avanzando sin ejecutarse un tratamiento conservador adecuado, la pulpa acaba siendo colonizada por bacterias, se necrosa y se produce una infección. Los fármacos de elección para el dolor dental son los AINES.
Infecciones: Se presentan cuando la caries ya está en un estadio muy avanzado y se pueden manifestar con inflamación de los tejidos blandos alrededor de la pieza afectada, fístulas intraorales y abscesos parúlicos, así como edemas, flemones y celulitis que se evidencian en la región facial externamente (esto es más típico cuando son los dientes permanentes los afectados). Cuando el diagnóstico confirma un foco infeccioso importante el tratamiento de elección suele ser el uso de antibióticos, concretamente la amoxicilina sola o acompañada de ácido clavulánico; como alternativa terapéutica y en caso de alérgicos a la penicilina se suele recurrir a la clindamicina y el metronidazol. Hay que tener claro que el antibiótico es una forma de paliar el proceso agudo y que no tenga consecuencias más allá de las locales, pero para nada es la solución al problema, ya que tras el tratamiento farmacológico, si no se toman medidas para eliminar la causa de la infección que es la caries y la afectación pulpar subsiguiente, la infección aguda volverá a reactivarse una y otra vez; la excesiva toma de antibióticos en estos casos recurrentes sin tratar pueden dar lugar a resistencias futuras a los antibióticos, con las consecuencias que ello conlleva.
Masticación dificultada: Consecuencia a su vez del dolor que origina el contacto dentario, ya sea por un proceso avanzado de caries que afecte a los tejidos de soporte circundantes o al empaquetamiento de comida en la cavidad que presiona la dentina sensible y genera un dolor punzante que impide seguir masticando en esa zona.
Problemas fonéticos: Como consecuencia de la pérdida prematura de piezas afectadas por caries, ya sea por extracción dental o por pérdida de estructura coronaria, en el caso de los incisivos puede acarrear dificultades con la pronunciación de algunos fonemas, lo que dificulta la comunicación y puede originar inseguridad y otros problemas de autoestima. Una sonrisa armoniosa y la fonética son puntos clave para la autoestima del niño.
Maloclusiones: Una de las múltiples funciones de los dientes deciduos es mantener el espacio para los dientes permanentes cuando erupcionen y que se instaure una oclusión correcta; por tanto, si los pierden precozmente, es previsible que en el futuro tengan problemas de espacio para la dentición permanente y exista una predisposición a sufrir maloclusiones.
Consecuencias en desarrollo y salud general: Como consecuencia de la dificultad para masticar y alimentarse, los niños afectados de caries temprana pueden presentar bajo peso, alteraciones en el crecimiento normal como un ritmo de crecimiento y desarrollo más lento para su edad y deficiencias nutricionales como déficit de hierro, como consecuencia de las dificultades para alimentarse correctamente.
Consecuencias escolares: Las faltas de asistencia al colegio ocasionadas por la sintomatología asociada a la caries son frecuentes, así como un desempeño escolar mermado por el mismo motivo.
Alteraciones emocionales: La pérdida prematura de dientes, especialmente los anteriores (que además suelen ser los más afectados por la caries rampante, y en ocasiones, si siguen avanzando y no se tratan pueden acabar rompiéndose totalmente) puede llegar a ocasionar problemas sociales y de autoestima en los niños por las consecuencias estéticas y fonéticas ocasionan. Además, las múltiples visitas a servicios de urgencia con dolor y los tratamientos en fase aguda en edades muy tempranas pueden dar lugar en el futuro a situaciones de miedo y fobia dental.
Caries en dentición permanente: La caries temprana es un predictor a tener en cuenta de caries en dientes definitivos. Se ha visto que los niños afectados por caries temprana de la infancia están más predispuestos a desarrollar caries en la edad adulta.
Consecuencias en calidad de vida: Por todo lo anteriormente descrito está claramente justificada la gran influencia en la calidad de vida de los menores afectados por caries por todo lo que conlleva en el bienestar general, tanto a nivel físico, emocional como social.
Consecuencias económicas:Para las familias y para la salud pública.
La caries es una enfermedad totalmente prevenible, y en el caso concreto de la caries temprana de la infancia es fundamental conocer antes los factores de riesgo que la propician, estudiando los hábitos del paciente y su entorno, y elaborar un plan preventivo individualizado según el caso. Las medidas preventivas que se relacionan directamente con los factores etiológicos más importantes son típicamente la desorganización periódica y mecánica de la placa bacteriana de las superficies de los dientes mediante cepillado y el ajuste y control de la dieta para limitar la ingesta de carbohidratos fermentables. Veremos que estas medidas no son por sí solas suficientes y tienen un impacto limitado.
A nivel mundial, las actividades del Programa de Salud Bucodental según la OMS se dirigen a la prevención de enfermedades crónicas, como puede ser la caries, y a la promoción de la salud.
¿Qué sentido tiene enfocar los esfuerzos en sanidad en prevenir la caries?
La prevención se estructura en tres tipos diferenciados según la fase en la que se encuentre la patología que se quiere abordar:
Prevención primaria: Trata de evitar mediante diferentes medidas la aparición de la enfermedad a nivel individual y comunitario. Incluye la educación para la salud bucodental para pacientes y cuidadores, información y formación a compañeros sanitarios, y se basa sobre todo en la disminución de consumo de azúcar tanto en comidas como bebidas y en la exposición frecuente a fluoruros protectores.
Prevención secundaria: Consiste en el control de las lesiones incipientes de forma efectiva antes de que se caviten y den sintomatología importante, y frenar el avance de las mismas. Se basa en protocolos de visitas de control y fluoraciones más frecuentes con barnices de alta concentración de flúor y aplicación de selladores de fisuras en molares susceptibles de caries, ya sea por anatomía, por lesión incipiente no cavitada o por presencia de caries en otras piezas dentales.
Prevención terciaria: Una vez la caries está más avanzada, esta fase se dedica a procedimientos de control para impedir el avance de las lesiones y tratamientos restauradores mínimamente invasivos con el objetivo de evitar en lo posible la morbilidad y de conservar la mayor parte de la estructura dentaria remanente y su funcionalidad.
Los programas de salud bucodental en España integran esas tres fases de la prevención de distintas maneras y han demostrado tener un impacto relevante frente a las condiciones que generan caries, protegiendo a los menores incluidos en los programas de la aparición y progresión de la misma. No sólo implican a los profesionales de la salud dental, el abordaje debería ser multidisciplinar, incluyendo también a los servicios de medicina, pediatría y enfermería en la educación para la salud oral en menores y embarazadas y jugando un papel primordial en la detección precoz de las lesiones incipientes y de los factores de riesgo clave que puedan propiciar el desarrollo de caries.
Sin menospreciar la atención odontológica tradicional, basada fundamentalmente en tratar problemas y enfermedades existentes, y cuya relevancia es indiscutible para devolver y mejorar la salud oral y general de los pacientes, cabe decir que ha tenido poco impacto en la reducción de los índices de caries, debido a que no soluciona las causas sino que se limita a solucionar las consecuencias. Por ello es fundamental concienciar a todos los profesionales de la salud bucodental en la importancia de ofrecer estrategias preventivas y educación útil basadas en la evidencia para mejorar la calidad de vida de los pacientes, aparte de las soluciones mecánicas habituales. No tiene sentido solucionar problemas si no se pone remedio a las causas que los originan, pues es lógico que vuelvan a repetirse, con el posterior malestar que genera en los pacientes el hecho de asistir continuadamente a tratarse, empleando tiempo y recursos económicos, y ver que en relativamente corto periodo de tiempo el problema se presenta de nuevo, lo cual genera frustración y desconfianza hacia la profesión odontológica.
La prevención de la caries se basa en la acción en varios niveles; según la declaración de Bangkok de la Asociación Dental Internacional, serían:
Para poder establecer las medidas preventivas adecuadas a nivel individual es fundamental determinar el riesgo de caries en cada caso concreto. También resulta de utilidad a nivel comunitario ya que su registro y posterior estudio ayuda a diseñar protocolos de intervención, de manera que se puedan emplear los recursos de forma más eficiente, implementando más recursos en sectores de la población o áreas sanitarias con más riesgo por sus características concretas.
Las estrategias de prevención primaria se enfocan fundamentalmente en el objetivo de restaurar o mantener una microbiota oral saludable, o dicho de otra manera, alterar aquellos factores que originan la disbiosis presente en todo individuo que presenta caries. Éstas pueden ser tanto de aplicación profesional (en consulta por parte de odontólogos/as e higienistas, por ejemplo: Aplicación de cubetas de flúor) como de autoaplicación en casa por parte de los pacientes (como es el caso de la pasta de dientes fluorada). También podría establecerse una categoría de estrategias relacionadas con el estilo de vida, donde entrarían todas aquellas implicadas en la reducción de ingesta de azúcares y la higiene oral. Otras herramientas con el mismo objetivo, la mayoría aún en investigación y con resultados prometedores serían los inhibidores metabólicos, los suplementos que regulan el pH, sustancias que mejoran el flujo y calidad de la saliva y la ingeniería relacionada con el biofilm por medio de prebióticos y probióticos.
A continuación se presenta una tabla con el resumen de estas estrategias:
Tabla 3. Estrategias de prevención
La Sociedad Española de Odontopediatría ha redactado una serie de recomendaciones claras basadas en la evidencia:
Se aconseja retrasar en lo posible la transmisión de bacterias cariogénicas de los cuidadores a los bebés mediante las siguientes medidas:
Una clara medida preventiva de caries es reducir en lo posible el consumo de azúcares ya que se ha comprobado que el principal causante de la alteración del equilibrio en la microbiota oral es el excesivo consumo de carbohidratos fermentables. La presencia frecuente de azúcares en el medio oral facilita el desarrollo de especies de microorganismos que generan ácido. Cuando la dieta es baja en este tipo de nutrientes, las bacterias de la placa dental metabolizan los azúcares y también se producen ácidos, pero como hay un equilibrio y la ingesta no es exagerada ni frecuente, el pH es amortiguado con rapidez por los mecanismos tampón del entorno oral. En cambio, cuando el consumo de azúcares es frecuente, el equilibrio ecológico se rompe y existen más bacterias acidogénicas.
El foco lo debemos poner fundamentalmente en los azúcares simples, especialmente los azúcares añadidos en productos procesados. Los azúcares simples, como la sacarosa o la fructosa, son monosacáridos o disacáridos que se encuentran de dos maneras fundamentalmente:
En cuanto al potencial efecto cariogénico de los alimentos, se ha visto que no está relacionado directamente con la cantidad de carbohidratos simples que presenta, excepto si ésta es muy baja o ausente. Los factores que más influyen en que la dieta sea o no más cariogénica y en los que se basará el consejo dietético son:
Éste debe ir en consonancia con las recomendaciones nutricionales en cuanto a salud general y nunca dar información contradictoria. Hay que tener en cuenta también que al recomendar disminuir la ingesta de azúcares, puede darse un aumento de consumo de alimentos excesivamente salados o grasos, lo que puede dar lugar a efectos indeseables en la salud.
Reducir el consumo de azúcar simple tiene un efecto positivo en la disminución de la aparición de caries. Para saber de antemano qué estrategia de reducción de consumo de azúcares es la más adecuada para prevenir el desarrollo de caries habrá primero que conocer:
La OMS recomienda disminuir la ingesta de azúcares simples por debajo del 10% de la energía diaria consumida, idealmente menos del 5%: Si la energía total consumida al día es de 2000 Kcal, un 5% equivaldría a 25 gramos de azúcar al día. Dos formas de conseguir la reducción total de azúcares ingeridos son:
Hay una serie de estrategias clínicas de las que los profesionales de la salud bucodental se pueden servir para abordar este tema peliagudo:
Muchas veces se ingieren alimentos azucarados por hábitos alimenticios inadecuados, como saltarse comidas principales o ingerir alimentos de alto índice glucémico pero que no sacian, dándose picos de hiper e hipoglucemia que apremian a nuestro cerebro a querer ingerir más azúcar, dando una sensación de apetito que nunca se sacia. Se ha sugerido una relación entre la caries y saltarse el desayuno, no sólo por la alimentación en sí sino porque el desayuno contribuye al hábito de cepillarse al menos dos veces al día (por la mañana y por la noche); en ocasiones los niños no tienen hambre por la mañana y sólo ingieren una bebida, a veces azucarada como el cacao en polvo, y en muchas ocasiones no se cepillan después, ya que no se suele asociar el cepillado con ingerir sólo líquidos. Un estilo de vida estructurado y con rutinas marcadas en cuanto a alimentación contribuye también a tener unos hábitos en cuanto a higiene oral. Se debe hacer hincapié en seguir una dieta saludable para la salud global, que también coincide con la reducción de azúcares y grasas saturadas y sal, siempre rica en verduras y frutas frescas, frutos secos, semillas, carne blanca y magra, pescado, legumbres y cereales de grano completo; en cuanto a líquidos, insistir en beber agua o leche, evitando en lo posible zumos y bebidas procesadas. En el caso de los lactantes, debe insistirse en que la última toma, sobre todo si es leche de fórmula, sea previa a la higiene dental antes de dormir, evitando las tomas nocturnas cuando ya han erupcionado los dientes.
Las recomendaciones dietéticas más importantes se reflejan en la siguiente tabla:
Tabla 4. Recomendaciones dietéticas
Fijarse en la composición de los productos procesados
Acostumbrarse a mirar la composición de los alimentos que se adquieren puede ser interesante para reducir la cantidad de azúcares ingeridos, ya que hacerse consciente de lo que se está introduciendo en el cuerpo ayuda a motivarse en dejar un hábito nocivo. Hoy en día las empresas y fabricantes ayudan a los consumidores a estar convenientemente informados mostrando con claridad en los envoltorios la cantidad de carbohidratos presentes y mediante código de colores si el producto es saludable o no.
Retrasar la ingesta de azúcares añadidos en bebés
Idealmente no dar ningún alimento con azúcares añadidos hasta los 2 años al menos, decantándose por alternativas más saludables como frutas, quesos, snacks poco procesados sin sal ni azúcar añadidos, etc.
Explicar la relación entre azúcar y caries
Cuando se realiza consejo dietético éste no consiste sólo en marcar unas pautas que el paciente debe seguir, también se debería explicar, por ejemplo, por qué el azúcar se consume con tanta frecuencia y por qué cuesta tanto dejar de hacerlo, ya que así, conociendo los mecanismos y entendiendo el proceso, puede ser más fácil que se implique y esté más motivado que si simplemente se le dan órdenes y se le recriminan sus malos hábitos; en el caso de los niños pequeños esto se debe centrar en explicárselo a los padres o cuidadores, ya que al final son los responsables últimos de la alimentación del niño. Debemos aconsejar a poder ser mediante la entrevista directa, cara a cara, y emplear las técnicas estructuradas de entrevista motivacional en cuanto a cambio de hábitos.
Las modificaciones relacionadas con la dieta, que implican que el paciente restrinja la exposición a la sacarosa particularmente y a otros azúcares fermentables, resulta especialmente complicado de conseguir en la sociedad actual debido a la facilidad para acceder a toda suerte de alimentos y bebidas extremadamente cariogénicos. Además de la educación para la salud a nivel individual por parte de los profesionales, también es importante la labor comunitaria de educación en colegios, asociaciones, mediante los medios de comunicación, y facilitar el acceso a alimentos saludables. La tendencia general es volver hacia un modo de alimentación más ‘primitiva’ y sin procesar, de modo que la microbiota del organismo sea más diversa y saludable.
Son la forma iónica del elemento químico Flúor; a lo largo de varios años y en numerosos estudios se ha comprobado que la caries se puede prevenir manteniendo una concentración baja de fluoruros en la cavidad oral, lo cual se puede conseguir de varias maneras, tópica o sistémicamente; Las medidas preventivas de la caries precoz de la infancia más efectivas son las de aplicación tópica e incluyen la aplicación de barniz fluorado, los geles de fluoruro de sodio al 5% y el uso frecuente de pasta de dientes fluorada.
Las medidas basadas en el flúor se llevan usando para prevenir la caries desde hace más de 50 años y la disminución evidente de la prevalencia de caries durante las pasadas décadas en la mayor parte de los países industrializados se achaca a su acción preventiva. Actualmente, la Academia Europea de Odontopediatría sigue recomendando su aplicación como parte principal de los programas de control y prevención de la caries infantil, siempre acorde al riesgo tanto individual como comunitario.
La aplicación sistémica del flúor consiste en ingerirlo en diferentes vehículos:
La presencia de reservas de flúor en el biofilm oral depende de la dosis, es por eso que cuanto mayor es la concentración de flúor mayor es la formación de esas reservas y mayores los efectos beneficiosos del mismo. Se consiguen mayores concentraciones y durante más tiempo con la administración de flúor en forma tópica (dentífricos, barnices, enjuagues y geles), mucho más que en la forma sistémica, además de ser más segura. En la siguiente tabla se comparan las concentraciones de flúor de los diferentes vehículos:
Tabla 5. Presentaciones y concentraciones de Flúor
Pasta de dientes
La reducción tan marcada de la prevalencia de caries se atribuye al amplio uso de los dentífricos ricos en flúor; son relevantes ya que el esmalte, como tejido dinámico vivo, puede tomar minerales de los fluidos orales (saliva, fluidos del biofilm) y las pastas de dientes suponen un aporte de flúor asegurado y diario. Se podría considerar un método ideal en salud pública ya que es económico, accesible, ampliamente aceptado por la población y sencillo de aplicar. Las recomendaciones en cuanto a su uso son las siguientes:
Se recomienda una concentración mínima de 1000 ppm (partes por millón) a partir de la erupción de los primeros dientes y superior en casos de alto riesgo (caries previas, tratamientos de ortodoncia, etc.), siempre cuidando que la cantidad sea adecuada a la edad por el riesgo de ingestión accidental. Se ha observado que los niños pequeños que usan pastas de dientes con una concentración mínima de 1000 ppm tienen menos caries profundas comparados con los preescolares que usan dentífricos con bajas concentraciones o sin flúor. Las recomendaciones de la Asociación Europea de Odontopediatría para el uso de las pastas de dientes se detallan en la siguiente tabla:
Tabla 6. Recomendaciones de uso de pasta de dientes
Tabla 7. Recomendaciones según el riesgo de caries.
*Alto riesgo de caries: niños con caries activas (3 o más en deciduos ó 1 en definitivos; malformaciones orales, ortodoncia fija, deficiencias mentales que dificulten la higiene correcta, enfermedades sistémicas graves).
Imagen 1 (izquierda): Cantidad de pasta como un grano de arroz para preescolares.
Imagen 2 (derecha): Tamaño como un guisante para niños más mayores. Fuente: Elaboración propia.
Los compuestos de flúor más usados en los dentífricos son:
Barnices, geles y enjuagues
Se trata de otro tipo de vehículos tópicos para el flúor, en mayores concentraciones y de aplicación profesional. Se usan generalmente en niños cuyo riesgo de desarrollar caries es elevado por diversos motivos: caries previas en otras piezas dentales, aunque hayan sido tratadas, mala higiene oral, escasa motivación, presencia de defectos estructurales del esmalte, dieta cariogénica, portadores de ortodoncia fija, etc. La evidencia de su efectividad es más significativa en dentición permanente que en temporal.
Imagen 3 (izquierda): Tres tamaños distintos de cubetas para aplicar flúor, según la edad.
Imagen 4 (derecha): Vemos una de ellas ya cargada con gel de flúor (éste se encuentra en el mercado con distintos sabores). Fuente: Elaboración propia.
En el caso de los barnices, también se utilizan como estrategia de prevención secundaria para impedir el avance de caries incipientes y promover su remineralización. Tienen una alta concentración de flúor, un 5%, y tiene como ventajas que debido a su viscosidad se queda adherido al lugar concreto de aplicación durante tiempo prolongado y su aplicación es fácil y rápida. Se recomienda aplicar dos veces al año, cada 6 meses, aunque se podría realizar con mayor frecuencia en casos de caries incipientes activas o en casos de alto riesgo de caries.
Aplicación de los barnices fluorados: Debe secarse antes la superficie del diente a tratar, aplicar con un bastoncillo una fina película de barniz de flúor y recomendar al paciente y a los padres no comer ni beber en al menos media hora tras la aplicación.
Imagen 4: Una de las presentaciones de barniz fluorado; generalmente se aplica mediante pinceles o aplicadores. Fuente: Elaboración propia.
En cuanto a los enjuagues, pueden suponer una medida complementaria pero no suficiente para prevenir la caries por sí sola, además no puede indicarse en niños menores de 6 años o en aquellos que no sepan escupir (10). Las recomendaciones, indicaciones de uso y características principales de estos tres productos se detallan en el ANEXO 1.
El uso de los fluoruros es seguro siempre y cuando se sigan las instrucciones del fabricante y se utilicen las dosis adecuadas según el caso. Para que estos compuestos resulten realmente dañinos su ingesta tendría que ser a grandes concentraciones en un corto periodo de tiempo, lo que se conoce por intoxicación aguda, y que se daría cuando se consumen de 32 a 64 mg de flúor por kilogramo de peso; estas dosificaciones no son compatibles con los productos que se usan odontología (siempre y cuando se administren de forma adecuada); lo que sí podría producirse es una intoxicación crónica por exposiciones mantenidas en el tiempo de altas dosis de flúor durante el momento de la formación de los dientes. Los posibles efectos indeseables más frecuentes del uso de los fluoruros son:
Una correcta higiene oral es fundamental para mantener unos dientes y encías saludables y así prevenir patologías como la caries y la gingivitis. Una higiene oral deficiente, entre otros factores, puede llegar a alterar el ecosistema oral; la desorganización mecánica de la placa dental realizada de forma regular y suave ayuda a mantener la salud del biofilm y evitar la formación de una comunidad bacteriana madura, especialmente en zonas que retengan placa de por sí. Se ha visto que la composición del biofilm se altera momentos después del cepillado, ayudando a que la microbiota se mantenga en un estado adecuado. Como se ha visto anteriormente, el uso de pastas de dientes fluoradas es fundamental como medida preventiva de caries pero depende de los hábitos de cepillado para ser totalmente efectivo, en concreto de la frecuencia y de la aplicación de una técnica correcta; cuando la frecuencia de cepillado es menor conlleva a una mayor incidencia de caries, y con más peso en la dentición temporal.
El hecho de realizar un correcto cepillado no es una habilidad innata en el ser humano, por tanto el proceso de aprendizaje es fundamental, tanto en cuanto a la técnica como en conocer los instrumentos necesarios para realizarla. Esta labor debe realizarla personal sanitario entrenado y especializado, con criterio para discernir qué técnicas son adecuadas para cada tipo de paciente; los profesionales más especializados en este tema son los técnicos de higiene bucodental, con formación específica y amplia en profilaxis oral.
Las buenas prácticas en cuanto al cepillado son una serie de recomendaciones comunes a todas las técnicas que están basadas en consensos de expertos como los Colegios Oficiales de Odontólogos y Estomatólogos españoles:
En cuanto a las técnicas disponibles, para determinar cuál es la más adecuada en cada caso, primero habrá que conocer al paciente ya que la elección va a depender de:
En el momento que el paciente domina la técnica y ya se siente cómodo con ella, más motivado estará para continuar y por tanto más la pondrá en práctica. Si elegimos una técnica complicada en un paciente poco motivado, es más probable que no consigamos instaurar unos hábitos duraderos y adecuados.
Existen varias técnicas descritas: Técnica circular de Fones, técnica de Bass modificada, técnica de Scrub, técnica de Stillman, técnica vibratoria de Charters, etc. Independientemente de la técnica elegida, lo importante es realizarla de forma adecuada y minuciosa. A continuación se detallan las más empleadas y recomendadas en la población infantil según el caso:
Imagen 5: Detalle de la colocación del cepillo por lingual. Fuente: Elaboración propia.
Imagen 6: Colocación del cepillo sobre un tipodonto, perpendicular a la superficie de los dientes y abarcando tanto diente como encía circundante. Siempre se debe aplicar una presión suave para no lastimar los tejidos blandos pero suficiente para eliminar la placa bacteriana y llegar a los tejidos interproximales. Fuente: Elaboración propia.
Esta técnica se describe como la segunda más utilizada. Para realizarla correctamente los dientes deben estar en oclusión o manteniendo ambos maxilares en reposo. Es mucho más fácil de aprender y ejecutar que la de Bass.
Imagen 7: Colocación correcta del cepillo en la técnica de Bass modificada en la arcada superior. Fuente: Elaboración propia.
Imagen 8: Colocación del cepillo en la arcada inferior según la técnica de Bass modificada; en esa posición se realizan movimientos vibratorios y posteriormente se deslizaría el cepillo hacia arriba a lo largo de la superficie dental mediante un movimiento de barrido. Fuente: Elaboración propia.
Se ha descrito como la técnica de elección en preescolares por su sencillez, pero tiene una desventaja importante ya que al ser una técnica eminentemente horizontal pueden generarse abrasiones en el esmalte, sobre todo si se utiliza un cepillo de cerdas duras y se realizan movimientos vigorosos y mucha presión. En ella el cepillo se coloca con ángulo de 90º sobre la superficie de los dientes, al igual que la de Fones, pero los movimientos son en sentido anteroposterior por toda la arcada.
Una vez se tiene clara la técnica a emplear, se debe elegir el instrumento más adecuado y adaptado al paciente y a la técnica elegida:
Es el complemento ideal del cepillado, ya que elimina los restos de alimentos y de placa dental de los espacios interproximales que no el cepillo no es capaz de eliminar; lo ideal es realizarla una vez al día, idealmente por la noche.
Existen varios dispositivos al efecto que se recomiendan según el caso:
Figura 9. En la imagen anterior, de izquierda a derecha: hilo dental tradicional dispensado en bovina y aplicador de hilo con mango de plástico. Fuente: elaboración propia.
Figura 10: Elementos de higiene interdental, de izquierda a derecha: aplicador de hilo dental, cepillo interdental tradicional y palillo interdental de silicona. Fuente: Elaboración propia.
La rutina de higiene oral debe comenzar tras la erupción del primer diente deciduo; la deben realizar los cuidadores tras cada comida mediante un cepillo dental apropiado, de cerdas de nylon suaves por ejemplo, y ya con pasta dentífrica que contenga flúor. Para poder realizar el cepillado en estos niños tan pequeños, se deben retraer los labios para poder acceder a la corona de los dientes presentes por todas sus caras y a la encía circundante. No sólo es una actividad cuyo objetivo es prevenir la caries, también acostumbramos al niño a manipular su boca y así se acostumbrará antes a las medidas higiénicas; está claro que cuanto antes se instaure un hábito, más fácil será seguirlo en el futuro.
Figura 11 y 12: Distintos utensilios para limpiar los rebordes edéntulos del lactante, con mango o de aplicación digital. Ambos tienen una parte activa muy suave y blanda; no son cepillos ni se emplean como tal, si no que sirven para masajear los rodetes de encía de los bebés. Fuente: Elaboración propia.
Para poder implementar todas estas medidas que han demostrado ser efectivas lo principal es primero educar y concienciar a la población de la importancia y necesidad de realizarlas, sin su colaboración activa no sirven de nada. No sólo hay que informar y explicar las herramientas a los padres, a los niños, aunque sean pequeños, hay que hacerlos partícipes del proceso, haciéndoles saber con un lenguaje acorde a su desarrollo, por qué es necesario realizar medidas de higiene oral: se puede transmitir la explicación de muchas maneras, por medio de juegos, cuentos, imágenes, etc. Debemos explicarles que el cepillado sirve para eliminar la placa bacteriana, que es una sustancia pegajosa de bacterias que se encuentra sobre los dientes y las encías, que esa placa transforma los azúcares que ingerimos en ácidos que destruyen los dientes y así se forma una caries y se inflama la encía, dando lugar a dolores, infecciones, sangrado, mal aliento, dificultad para comer, etc. En todos los pacientes en general y con más motivo en la población infantil, no basta con dar una serie de órdenes; se van a quedar más con la información si se les muestra visualmente, con un tipodonto por ejemplo, o directamente en su boca con un espejo; si en cada visita de revisión se repasa la técnica (“aprender haciendo”) se refuerza la motivación ya que ésta va disminuyendo con el tiempo. Siempre que se den instrucciones, se aconseja comenzar por las zonas más complicadas, como las zonas posteriores de la boca, ya que normalmente la persona está más motivada al comienzo de la actividad que hacia el final. Debe insistirse en las zonas internas de los dientes, las más inaccesibles, y en las esquinas (son zonas donde el cepillo suele cambiar de dirección y que se suelen cepillar peor). Cuando el paciente no está motivado o se muestra reticente a adquirir buenos hábitos, debemos dedicar tiempo a hablar con él, escuchar sus motivos, y presentar argumentos que le despierten la necesidad de empezar a hacerlo, como por ejemplo:
Figura 13: Tipodonto para mostrar las técnicas de cepillado. Fuente: Elaboración propia.
Otro aspecto fundamental de la educación para la salud es concienciar a los cuidadores de que ellos también deben adquirir hábitos saludables de higiene oral, ya que por mucho que se lo enseñemos a los pequeños, si en casa no ven que se hace resultará mucho más difícil que adquieran el hábito ya que ellos son sus referentes y copian todo lo que ven. La educación y promoción de la salud bucodental empieza ya desde el embarazo.
Una medida muy visual que se puede recomendar para aprender a cepillarse es el uso de reveladores de placa dental: Son líquidos o tabletas con pigmentos que se mantienen unos minutos en la boca y después de escupirlos las zonas con placa dental residual quedan teñidas y así el paciente y sus cuidadores pueden ver claramente dónde es necesario insistir más con el cepillado.
Existen una serie de estrategias aún en investigación debido a la necesidad de desarrollar nuevas herramientas preventivas que vayan más allá de los métodos tradicionales; a pesar de que el flúor lleva siendo durante muchos años el punto clave para prevenir la caries dental y ha demostrado su eficacia, la caries sigue siendo una enfermedad muy prevalente en nuestra sociedad; es el momento, por tanto, de cambiar el paradigma y ampliar la visión y servirse de otras herramientas complementarias sin desechar el papel del flúor.
La mayoría de las estrategias en estudio se basan en el control de la caries a largo plazo y su mecanismo de acción se centra en la alteración de los factores cariogénicos sin afectar a la microflora residente; estas medidas también favorecerían el crecimiento y mantenimiento de comunidades bacterianas diversas y saludables. En cierto modo, se aboga por nuevas técnicas que promuevan la salud, favoreciendo los propios mecanismos del huésped para mantener su homeostasis, como forma de evitar la enfermedad, con una acción muy concreta sobre las cepas cariogénicas o los factores que las benefician, sin afectar a los demás comensales.
Prebióticos
Los prebióticos son nutrientes específicos, fibras y oligosacáridos, de la microbiota residente; promueven el crecimiento y desarrollo de bacterias beneficiosas para el huésped. Los principales tipos que mejores resultados están presentando son:
Hay una serie de alimentos que pueden ser una fuente importante de arginina: Frutos secos, sobre todo almendras y piñones, semillas, cereales, legumbres, cacao, lácteos, carne de pollo, ajo, cebolla, espárrago, coles, pescado y aceite de oliva.
En cuanto a la arginina en productos de higiene oral, cuando esta se combina con el carbonato cálcico y el flúor en las pastas dentales, ayuda a reducir el riesgo de desarrollo nuevas lesiones de caries y en propiciar la remineralización, en comparación con las pastas que tienen solamente contengan flúor.
Probióticos
En este caso se trata de microorganismos vivos inofensivos que cuando se administran en dosis concretas proporcionan beneficios a la salud. Actúan como mecanismo de control para prevenir el desarrollo de microorganismos patógenos dando lugar así a una barrera natural protectora contra infecciones, en este caso la caries. Su uso ha ido creciendo durante los últimos años, especialmente en pacientes en edad preescolar. Sus indicaciones son variadas y en general se administran con el objetivo de mejorar la salud de la microbiota digestiva a nivel intestinal. Sus principales vehículos de administración son alimentos de consumo frecuente como fermentados y masa madre en el pan. A nivel oral su uso no está tan extendido y su labor preventiva sigue en estudio. Los probióticos que se usan para prevenir la caries derivan de la placa dental de aquellos individuos saludables, ya que estas especies presentan antagonismo por las patógenas como el S Mutans. Lo que hacen fundamentalmente es desplazar a las bacterias dañinas para el huésped por otras más saludables, es decir, ayudan a reestablecer el equilibrio microbiano perdido (afectado en ocasiones por el consumo de antibióticos, alimentación inadecuada, estrés, infecciones, etc.). Los mecanismos de acción son variados y parecidos a los que se dan cuando actúan a nivel de la flora intestinal:
Los géneros de probióticos con resultados prometedores a nivel oral son:
Como resumen, no existe evidencia para su uso actualmente con el objetivo de prevenir la caries ya que hace falta demostrarse con más rigor su seguridad y efectividad.
Sialogogos
El flujo y composición de la saliva son factores que influyen notablemente en el desarrollo de caries. Se ha visto que los pacientes con un flujo salival reducido tienen una mayor prevalencia de caries. El desarrollo de estrategias que ayuden a aumentar el flujo salival podría como consecuencia favorecer el efecto de amortiguación de los ácidos, ayudando a prevenir la disbiosis. En la práctica no es fácil inducir un aumento del flujo salival, ya que este depende de diversos factores, como medicaciones crónicas, respiración oral, entre otros; lo ideal sería atajar la causa. Dentro de las opciones paliativas posibles estarían: aumentar la ingesta de líquidos, chupar caramelos o chicles sin azúcar que ayuden a salivar o usar sustitutos salivales.
Polialcoholes: xilitol y eritritol
Inmunología
Se han estudiado posibles vacunas contra la caries, basándose en la supuesta relación inversa entre los niveles de las inmunoglobulinas tipo A presentes en la saliva y la colonización por S Mutans y la prevalencia de caries. Se ha explorado la vacunación basada en ADN contra las glucosiltransferasas y las proteínas de superficie, pero no hay demasiado interés en el desarrollo de una vacuna ya que la caries no es considerada una enfermedad que suponga un riesgo vital (8).
Estrategias antibacterianas
Es obvio que la presencia de una microbiota oral saludable contribuye a prevenir la caries y a mantener la salud bucodental. Existen aproximaciones en desarrollo que abogan por eliminar cepas conflictivas en lugar de añadir otras beneficiosas para prevenir o invertir la disbiosis; sería otra manera de restablecer la microbiota oral saludable. En comparación con los antimicrobianos de amplio espectro tradicionales que no son tan específicos (dando lugar a infecciones secundarias, crecimiento de bacterias oportunistas y/o resistentes y otros efectos secundarios negativos), estas sustancias también tienen un amplio espectro de acción pero unos rangos de resistencia muy bajos.
Ejemplos de antibacterianos específicos serían los llamados STAMPS o péptidos sintéticos antimicrobianos específicamente dirigidos; en concreto, el C16G2 fue diseñado para neutralizar el S Mutans de forma específica, y varios estudios indican que es capaz de lograrlo sin afectar al resto de la comunidad bacteriana comensal. Sus limitaciones incluyen su potencial toxicidad aún por estudiar, la susceptibilidad a las proteasas, su alto coste de producción, entre otras.
Pequeñas moléculas
Se han propuesto varias moléculas como agentes preventivos de caries cuyo mecanismo de acción es la alteración del biofilm de S Mutans. Una de ellas es la llamada molécula 3F1 que actúa de forma selectiva en las comunidades de S Mutans y se observó una discreta reducción de caries en modelos animale.
Microorganismos de diseño
Se trata de una aproximación muy atractiva actualmente para combatir los microorganismos considerados cariogénicos. Esta estrategia se basa en modificar la placa bacteriana mediante el reemplazo de las comunidades de S Mutans por otras cepas menos patógenas, como por ejemplo variantes del propio S Mutans o del S Salivarius. Pese a su prometedora acción preventiva, el hecho de introducir bacterias diseñadas genéticamente establece una controversia ética y legal, por lo que es dudosa su aplicación futura final.
Productos naturales
Los productos naturales como fitoquímicos y otras moléculas provenientes sobre todo de las plantas, suponen una fuente amplia y poco explorada de herramientas potencialmente beneficiosas para el mantenimiento de la salud oral y su labor preventiva de caries. Usadas como complemento a los fluoruros podrían ser alternativas útiles a los productos antimicrobianos tradicionales como la clorhexidina y el triclosán. Entre los mecanismos de acción principales estarían la inhibición del crecimiento bacteriano y de la producción ácida y la inhibición de la adhesión bacteriana. Ejemplos de partículas prometedoras en este sentido son el própolis y las proantocianidas del arándano.
Las estrategias preventivas a este nivel se enfocan en reducir o frenar el proceso de desmineralización que se origina por los ácidos resultado del metabolismo bacteriano antes de que la lesión sea irreversible. El desarrollo de caries es un proceso progresivo y en general suficientemente lento para poder detectar las lesiones incipientes y revertirlas o frenarlas para que no lleguen a estadios avanzados como cavitaciones, sintomatología dolorosa, infecciones o incluso pérdida del diente. Por ello, la prevención continúa con más importancia aún si cabe cuando la enfermedad empieza a presentarse; la prevención secundaria cumple en estos estadios las siguientes funciones:
Las estrategias preventivas basadas en la aplicación de barnices fluorados persiguen la remineralización de lesiones iniciales de caries y son especialmente eficaces en aquellas que se encuentren en superficies lisas de los dientes, ya que son más fáciles de detectar y monitorizar (2). La aplicación será de 2 veces al año, una cada 6 meses coincidiendo con las visitas de control.
Se trata de una herramienta que se emplea para prevenir la aparición de caries en molares definitivos en casos de riesgo de caries una vez analizados los factores implicados; por ejemplo, en casos de historial de caries en deciduos, se decide sellar las fosas y fisuras de los primeros molares permanentes cuando estén completamente erupcionados. Otras veces se utiliza como prevención secundaria para prevenir el avance de caries incipiente que afecta a las fosas y fisuras de la pieza en cuestión: casos en que no hay cavitación y en el estudio radiográfico sólo se ve afectada la dentina del tercio superficial y ésta sea mínima, de manera que no haya riesgo de fractura del esmalte superior. Tanto en un caso como el otro se debe asegurar un sellado marginal óptimo y realizar revisiones frecuentes para monitorizar su estado y realizar las reparaciones precisas.
Figura 14: Materiales necesarios para realizar un sellado de fisuras, de izquierda a derecha: rollos de algodón para aislamiento relativo del campo (también se puede usar dique de goma como aislamiento absoluto), cepillo de profilaxis para eliminar restos de la superficie dental antes de proceder al sellado, ácido ortofosfórico para preparar la zona donde se aplicará la resina; resina fluida fotopolimerizable o material sellante y pincel para retirar restos opcional; se debe vigilar que no queden burbujas y comprobar la oclusión. Fuente: Elaboración propia.
En esta fase nos encontramos con un paciente con caries activas no reversibles que requieren de un manejo adecuado. Este va a depender de las características del paciente y de los medios disponibles. La tendencia hoy en día es a realizar una intervención lo menos invasiva posible, lo cual ofrece muchas ventajas, tanto para profesionales como para pacientes. Tradicionalmente el tratamiento odontológico se basaba en técnicas operatorias invasivas donde se perdía mucho tejido dentario sano. El objetivo, aparte de reforzar las medidas preventivas básicas que se describieron en el apartado de prevención primaria para que el proceso no vaya a más ni vuelva a producirse en otra localización de la boca del niño, es que la lesión de caries activa no progrese y genere los menos efectos indeseados posibles en la salud del paciente.
Existen una serie de protocolos clínicos englobados en el ICCMS (Sistema Internacional de Clasificación y Manejo de la Caries), el cual ayuda a los profesionales en el diagnóstico, tratamiento y prevención de la caries, evaluando el nivel de progresión de la caries y la actividad actual de las lesiones detectadas. Esta herramienta se desarrolla más ampliamente en el ANEXO 2.
Las herramientas fundamentales en esta etapa de la prevención son el fluoruro diamino de plata y las técnicas restauradoras mínimamente invasivas:
Es un compuesto fluorado local que deriva de la unión de nitrato de plata y fluoruro; este compuesto tiene una larga trayectoria a sus espaldas y actualmente vuelve a estar entre las estrategias de manejo de la caries en la infancia más reconocidas y utilizadas. Los compuestos que incluyen plata en su composición se han usado durante más de un siglo para controlar infecciones, entre ellas las caries, incluso como material restaurador definitivo con la amalgama de plata, ya en desuso. El fluoruro diamino de plata se usó durante muchos años; empezó su andadura en los años 60 del pasado siglo aprovechando los efectos antibacterianos de los iones de plata y la acción preventiva del flúor; su uso estaba restringido a algunos países y ahora vuelve a crecer el interés debido al auge de las terapias de mínima intervención. Existen múltiples estudios que confirman su eficacia para frenar y/o prevenir la caries en los niños y adolescentes. Se considera una herramienta preventiva de caries sobre todo en escenarios comunitarios ya que es un método mínimamente invasivo, barato y fácil de usar; además, por sus características, facilidad y rapidez de aplicación y la no necesidad de utilizar material rotatorio ni anestesia, es un tratamiento idóneo en aquellos pacientes que sufren miedo y ansiedad o son muy inquietos.
Tiene una acción fundamentalmente bactericida y remineralizante, además de cariostática y antienzimática:
La aplicación es muy sencilla y requiere un instrumental y unas instalaciones básicas. La solución en la que viene el compuesto se aplica de forma tópica sobre la superficie deseada, sin excavación ni manipulación previa de la cavidad, mediante un pincel o bastoncillo utilizando una gota por cada 3 dientes durante aproximadamente 30-60 segundos. No se recomienda aplicar más de una gota por cada kilogramo de peso del paciente en cada sesión de tratamiento, y las sesiones deben tener una frecuencia espaciada de al menos una semana entre ellas. Se emplea en concentraciones que van del 30 al 38%, preferiblemente ésta última (44.800 ppm de flúor), las cuales se muestran eficaces para detener la progresión de la caries en lesiones activas, tanto en dentición primaria como en primeros molares permanentes; además se ha encontrado una absorción mayor de fluoruro en comparación con los barnices fluorados y los geles de aplicación tópica. Se debe utilizar un aislamiento relativo, con rollos de algodón por ejemplo, y con mucho cuidado, protegiendo los tejidos blandos para evitar en lo posible las tinciones indeseadas. Se recomienda la aplicación en las lesiones dos veces al año, es decir, cada 6 meses. Se sabe que el diamino fluoruro de plata interfería con algunos adhesivos de generaciones anteriores a los que actualmente se utilizan, por lo que el uso de resinas compuestas es adecuado sobre superficies tratadas con este producto.
Aun siendo un producto de gran facilidad de uso, el profesional encargado debe ser muy cuidadoso a la hora de aplicarlo para evitar el efecto secundario más frecuente sin duda que son las tinciones en piel y mucosas. Siempre debe avisarse a los padres o cuidadores de la posibilidad de alguna pequeña tinción a pesar de ir con mucho cuidado. Normalmente basta con realizar un aislamiento relativo con rollos de algodón pero también existe la posibilidad de colocar dique de goma asegurándonos así de la menor probabilidad de tinciones inadvertidas, aunque este sistema nos llevará más tiempo por su colocación y retirada.
Figura 15: A la izquierda se muestra un ejemplo de producto de Fluoruro Diamino de Plata comercializado actualmente que consta de dos tipos de cápsulas: la gris corresponde al producto en sí, y la verde sería el producto que minimiza la tinción. Fuente: Elaboración propia.
Los casos en los que no está recomendado su uso son:
Como toda sustancia química o medicamento tiene sus posibles efectos secundarios; se propuso disminuir la concentración del producto para reducir dichos efectos pero se vio que concentraciones menores del 30% no aportan apenas beneficio en su acción de frenar la caries(5). Los principales efectos adversos relacionados con la aplicación de esta sustancia son:
Actualmente y de cara al futuro la tendencia es hacia una odontología mínimamente invasiva, cuya práctica se basa, entre otros aspectos, en realizar intervenciones sólo en aquellos casos realmente necesarios (en relación a la caries sólo intervenir eliminando tejido cuando ya no hay opción de remineralización) y en reparar las restauraciones antiguas en mal estado en vez de levantarlas completamente y reemplazarlas.
En los casos en que se decide realizar una restauración de la estructura dentaria perdida, la decisión de la remoción del tejido dentinario afectado se basa actualmente más en aspectos clínicos de tipo táctil, en función de la dureza del tejido. En una lesión de caries nos encontraremos con varios tipos de dentina:
¿Qué ocurre cuando estamos retirando tejido cariado y sabemos que estamos muy cerca de la pulpa y hay un alto riesgo de perforar el techo pulpar a pesar de no haber llegado a dentina firme? Si no hay afectación pulpar irreversible, es decir, si la pulpa es vital, es preferible dejar parte de la dentina blanda para preservar esa vitalidad pulpar, dejando bien limpia siempre la periferia de la preparación y efectuando un correcto sellado con los materiales de obturación.
El futuro del manejo de la caries dental va y debería ir orientado fundamentalmente a la prevención. Pese a la creencia aún muy extendida entre la población de que la caries es una enfermedad de causa genética, está más que demostrada su causalidad multifactorial dependiente de factores externos mayormente, por lo que los profesionales de la salud, tanto directamente relacionados con la salud bucodental como pediatras, profesionales de enfermería y de medicina, deberíamos enfocar nuestros esfuerzos en transmitir a los cuidadores de niños pequeños y futuros padres herramientas para fomentar los hábitos saludables que permiten tanto en ellos como en sus hijos tener una microbiota oral sana, así como no dejar de insistir en la necesidad de no sucumbir a la presión publicitaria y a nuestros deseos irracionales de consumir azúcares simples y productos procesados que generan multitud de problemas de salud, entre ellos la caries. Por mucho que el flúor ayude a prevenir la caries, algo que está más que demostrado, si los demás factores de riesgo siguen actuando, éste no sirve de nada; lo mismo ocurre con los tratamientos restauradores y demás intervenciones invasivas: el hecho de eliminar el problema agudo, no soluciona la causa de la enfermedad, y eso es algo que hay que decir muy claramente a los pacientes. Además, cada caso particular es diferente, por lo que el manejo preventivo, aunque existan protocolos establecidos, deberá ser individualizado: las mismas herramientas y forma de transmitirlas no sirven por igual a todo el mundo. Por tanto, la tendencia de la prevención en atención comunitaria estará basada sobre todo en fomentar la salud, reforzar los factores protectores e identificar los factores de riesgo para prevenir que haya más lesiones de caries y conseguir establecer hábitos saludables lo más pronto posible que permanezcan en el tiempo.
BIBLIOGRAFÍA
Tabla 8. Recomendaciones uso de distintos vehículos del fluoruro
Toumba KJ, Twetman S, Splieth C, Parnell C, Van Loveren C, Lygidakis NA. Guidelines on the use of fluoride for caries prevention in children: an updated EAPD policy document. European Archives of Paediatric Dentistry. 2019; 20: 507 – 516.
Tabla 9. Manejo según el riesgo de caries.
Rx: Radiografía; SF: Sellado de fisuras; BF: Barniz de flúor; MB: Mancha blanca; CSE: Condición socioeconómica; DF: Diamino floururo de plata.
19-Basso ML. Fluoruros locales en Odontología pediátrica. Rev fac Odontol. 2020; 13 (2): 18 – 29.
Esta herramienta es el sistema más completo para la prevención y manejo de las lesiones de caries: Ayuda a decidir de forma adecuada y el objetivo es conservar la mayor estructura dentaria posible y realizar intervención operatoria sólo cuando sea 100% necesario.
Este sistema consta de cuatro apartados que van acordes al orden que se suele seguir en la práctica para la detección y manejo de la caries:
Tabla 10. Clasificación ICCMS.
A continuación se muestra una tabla con la clasificación según la exploración radiográfica:
Tabla 11. Clasificación según hallazgos radiográficos.
Tabla 12. Códigos según categoría radiográfica.
Tabla 13. Manejo según estadio de la lesión.
MNO: Manejo no operatorio; MOPD: Manejo operatorio con preservación dentaria; ARP: área retentiva de placa bacteriana.
*Si la restauración habitual o ideal no es factible debido a factores del paciente o de la pieza dental, la alternativa es la aplicación de un sellador a base de ionómero de vidrio.
Bibliografía:
MIEDO Y ANSIEDAD EN LA CLÍNICA DENTAL PREVENCIÓN DE LA CARIES INFANTIL LAS ENFERMEDADES BUCODENTALES Y LA IMPORTANCIA DE LA PREVENCIÓN PARA LA SALUD BUCAL, EN LA EDAD ADULTA Y EN LA VEJEZ PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES BUCALES EN COLECTIVOS VULNERABLES: INTERVENCIONES ESPECÍFICAS EN PERSONAS MAYORES, EMBARAZADAS Y PACIENTES CON DISCAPACIDADES REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA - VIOLENCIA DE GÉNERO DESDE LA ENFERMERÍA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA - ¿CÓMO INFLUYE EL ESTRÉS MATERNO DURANTE EL EMBARAZO? REQUERIMIENTO DE SUPLEMENTACIÓN CON VITAMINA D AL RECIÉN NACIDO.
INHALACIÓN DEL HUMO QUIRÚRGICO EN SALA DE OPERACIONES: RIESGOS. CÁNCER DE CÉRVIX PARA MATRONAS DOLOR ABDOMINAL DE APARICIÓN INMINENTE EN EDAD PEDIÁTRICA. EVALUACIÓN DEL DOLOR LUMBAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CONVULSIONES EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS ¿CÓMO INFLUYE LA ASCITIS EN LA APARICIÓN DE HERNIAS INGUINALES? LABOR DEL FISIOTERAPEUTA EN EL EJERCICIO FÍSICO REALIZADO EN PACIENTES CON CÁNCER EJERCICIOS PREVENTIVOS PARA LA PAQUICEFALIA Y PLAGIOCEFALIA POSTURAL
ISQUEMIA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA: TÉCNICA CON MANGUITO Y VENDA DE SMARCH. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PREOPERATORIO. LOS LÁCTEOS Y EL GRAN DEBATE SOBRE QUE SOMOS LOS ÚNICOS MAMÍFEROS QUE SEGUIMOS TOMANDO LECHE
ACTIVIDADES DE LOS ENFERMEROS DE QUIRÓFANO DURANTE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA. LA COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE EN EL BOX DE CRÍTICOS DEL SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIAS TIPOS DE ANESTESIA Y ANALGESIA EN OBSTETRICIA RECAMBIO DE CATÉTER DOBLE J EN CIRUGÍA MENOS AMBULATORIA. INDICACIONES Y TOXICIDAD DE LA RADIOTERAPIA EN CÁNCER DE PRÓSTATA. CONTROVERSIA FRENTE A CIRUGÍA GRUPOS DE APOYO EN CÁNCER. UNA VISIÓN ACTUALIZADA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA - ABORDAJE DE LA VIOLENCIA DE GÉNERO DESDE LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA CUIDADOS E INTIMIDAD EN EL ÁREA HOSPITALARIA.
