https://orcid.org/0000-0002-5408-6263Álvaro Sánchez Senda
1.- ABSTRACT
La obesidad es una enfermedad epidémica grave, con cada vez mayor prevalencia en el mundo, y las proyecciones deducen que seguirá en aumento en la próxima década. La persona afectada tiene dos opciones: o una intervención quirúrgica del aparato intestinal o digestivo, que tiene sus propias complicaciones y riesgos, o una intervención en su forma de vida que implique necesariamente la ingesta energética, esto es, la alimentación. Existe gran variedad de intervenciones dietéticas de diferente popularidad. En nuestro estudio hemos señalado algunas de las más relevantes, a saber: el ayuno, el ayuno intermitente, la dieta vegetariana, la hiperproteica, la atkins, la cetogénica, la paleolítica, la baja en grasas, la mediterránea y la detox, con el objetivo de esclarecer la evidencia científica que sustenta a cada una de ellas actualmente. Se han consultado los estudios disponibles de mayor evidencia científica posible en las bases de datos PubMed y MedLine principalmente. Sin restricción de fecha. Priorizando la bibliografía reciente. Se han tenido en cuenta todos los artículos relevantes que incluían recomendaciones o resultados vinculados con las dietas o intervenciones alimentarias estudiadas. Los resultados arrojan una muy diferente evidencia sobre los efectos preventivos o beneficiosos que tiene sobre el peso cada una de ellas. Varias tienen una insuficiente evidencia detrás como para ser recomendadas, otras tienen una evidencia mucho más sólida, y alguna promete ser, si no una solución futura a tener en cuenta, al menos una vía de investigación muy interesante a desarrollar.
Obesity is a serious epidemic disease, with increasing prevalence in the world, and it is projected to keep increasing in the next decade. The affected person has two options: either a surgical intervention of the intestinal or digestive system, which has its own complications and risks, or an intervention in their way of life that necessarily implies energy intake, that is, food. There is a great variety of dietary interventions of different popularity. In our study we have pointed out some of the most relevant, namely: fasting, intermittent fasting, vegetarian diet, hyperproteic, atkins, ketogenic, palaeolithic, low fat, Mediterranean and detox, with the objective of clarifying the scientific evidence that sustains each one of them at the moment. We have consulted the available studies with the greatest possible scientific evidence in the PubMed and MedLine databases. Without date restriction. Prioritizing the recent bibliography. All relevant articles that included recommendations or results linked to diets or food interventions studied have been taken into account. The results show that they have very different preventive or beneficial effects on the weight. Several have insufficient evidence behind to be recommended, others have much stronger evidence, and some promise to be, if not a future solution to be taken into account, at least one very interesting avenue of research to be developed.
2.- INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN
La obesidad es una de las principales causas de muerte prevenibles en todo el mundo, con tasas cada vez mayores en adultos y en niños. Las estadísticas nos indican que es más habitual en las mujeres que en los hombres, lo que se comprende si atendemos a su función biológica de procrear y amamantar (podría ser una estrategia evolutiva para el embarazo). En el año 2015, se calculó que 600 millones de adultos en el mundo (el 12% del total de la población) y 100 millones de niños padecían la enfermedad en 195 países1. Las autoridades actualmente ya lo consideran como uno de los problemas de salud pública más graves del siglo. Aunque fue visto como un símbolo de riqueza y fertilidad en otras épocas de la historia, actualmente está considerada médicamente como una enfermedad grave, con indudables efectos nocivos en la salud física y mental, y con consecuencias a nivel social, ya que se estigmatiza en buena parte del mundo por considerarse algo antiestético y motivo de burla.
Este problema de salud, considerado epidémico, ha demostrado continuar en rápido aumento. Se tiene constancia de que casi se han triplicado las cifras de los registros obtenidos en el año 1975. La mayoría de la población mundial vive en países donde el sobrepeso y la obesidad matan a personas en mayor medida que el bajo peso, algo que sería difícil de creer en otras épocas. Ciertamente, tiene riesgos e impactos muy serios para el individuo que sufre la enfermedad en los más diversos ámbitos de su vida. Puede empeorar su salud física a nivel osteoarticular, neurológico, respiratorio, digestivo, dermatológico o cardiológico, como detallaremos más adelante. Pero indudablemente también se ve perjudicado el bienestar psicológico y emocional, las relaciones sociales, románticas, laborales e incluso puede suponer, como hemos apuntado, una estigmatización por parte del entorno y la sociedad que socave muchos aspectos y aspiraciones de la vida, hasta puntos difíciles de imaginar para alguien que nunca haya pasado por la problemática que supone un excesivo porcentaje de grasa corporal acumulado y que resulta muy difícil de eliminar.
Existen estudios que incluso relacionan esta enfermedad con el absentismo laboral, con mayor número de permisos por incapacidad y una productividad disminuida respecto a las personas con un peso normal. También se contabilizan mayor número de lesiones debido a caídas y levantamientos, y un mayor número de lesiones de las extremidades inferiores como rodillas o tobillos, así como muñecas, manos y espalda, que sufren más por tener que transportar o movilizar a diario altas cargas de peso corporal. Encontramos estudios que han comprobado que todas las medidas de obesidad están asociadas negativamente con la probabilidad de encontrar empleo por parte de las mujeres, y la masa grasa está asociada negativamente con la probabilidad de encontrarlo por parte de los hombres. También se ha demostrado que la circunferencia de la cintura y el tejido graso tienen una influencia sustancial en los resultados de, por ejemplo, la cuantía de salario percibida2, que se ha revelado sustancialmente más bajo para esta población: de hasta el 5,5% inferior para los hombres (en países de políticas tan igualitarias y poco discriminatorias como pueda ser Finlandia).
De forma que la obesidad, lejos de ser gratuita para el que la sufre, afecta a todos y cada uno de los ámbitos de la vida que podamos pensar. Pero también hay que decir que la sociedad entera ha tenido que adaptarse a esta nueva realidad y se vive un proceso de mayor normalización. Las industrias y los servicios han tenido que amoldarse especialmente, y es que el aumento de obesidad en el mundo occidental lleva años incrementándose. A la hora de contratar un vuelo o un medio terrestre por ejemplo, las compañías tienen que preocuparse por si tendrán un espacio de asiento lo suficientemente amplio para las medidas de estos pasajeros. Las aerolíneas en concreto tienen preocupaciones especiales con ellos porque tienen que enfrentar mayores costos de combustible y presiones externas para aumentar el ancho del asiento. En ocasiones el peso adicional de los pasajeros obesos se ha calculado3 constatándose un notable sobrecoste para el sector (un plus de 275 millones de dólares).
Otra industria afectada es la de la salud, que se ha visto perjudicada económicamente al tener que invertir en instalaciones especiales para el manejo de pacientes con obesidad grave. Especialmente en equipos especiales de elevación, ambulancias y operaciones bariátricas. Y lo mismo ocurre con las compañías de seguros médicos, que pagan el tratamiento, el asesoramiento y la cirugía para la obesidad. O las farmacéuticas, que han tenido que invertir en la investigación y el desarrollo de pastillas y medicamentos destinados a una mayor eliminación de grasa corporal o el aumento de la saciedad del enfermo.
La ley también se ha visto influida. En 2014, el Tribunal Europeo de Justicia dictaminó que la obesidad mórbida puede ser considerada una discapacidad. El Tribunal dijo que si la obesidad de un empleado le impide "la participación plena y efectiva de esa persona en la vida profesional en igualdad de condiciones con los demás trabajadores", se considerará una discapacidad. Y señaló que despedir a alguien por tales motivos es discriminatorio. De manera que la obesidad puede considerarse una discapacidad a efectos de la directiva comunitaria europea sobre igualdad de trato en el empleo, lo que significa que un trabajador obeso puede alegar protección contra la discriminación en caso de ser discapacitado por este motivo, tal y como lo tiene previsto la legislación comunitaria en este aspecto.
Es previsible, como ya avisa la Organización Mundial de la Salud (OMS), que el sobrepeso y la obesidad pronto desbancarán las preocupaciones de salud pública más tradicionales, como la desnutrición y las enfermedades infecciosas, que dominaban la mortalidad y los problemas de salud en otras épocas. La obesidad es un problema de salud pública y de políticas debido a su notable prevalencia, costos y efectos en la salud de los ciudadanos. Las soluciones desde este ángulo buscan cambiar los factores que causan el excesivo consumo de energía e inhiben la actividad física, buscan entender y corregir los factores ambientales limitando y encareciendo productos especialmente nocivos como las bebidas azucaradas, o aumentan el acceso a los parques, carriles bici y rutas peatonales para que la población camine más y practique deporte.
La prevalencia de obesidad y sobrepeso en adultos, que supera el tercio de la población en determinados países, representa una preocupación importante también para la salud pública, y una carga financiera extra. Si bien el impacto de la obesidad en el gasto médico es innegablemente significativo, la magnitud estimada del costo de la obesidad ha variado considerablemente. En cualquier caso de estimación, el gasto siempre es muy grande, tanto a nivel público como individual. En países como EEUU las estimaciones de ciertos meta-análisis4 encontraron que el gasto médico anual atribuible a un individuo obeso fue de 1901 dólares (entre $1239 y $2582) en 2014, lo que representa $149.000 millones a nivel nacional. Y como hemos señalado, incluso la legislación a nivel internacional ha tenido que cambiar para proteger a los afectados y permitirles acogerse a la discriminación y a la discapacidad en el ámbito laboral.
Así pues, la obesidad es una enfermedad en auge que afecta a todas las esferas de la persona y se extiende como problema a industrias como el transporte, la farmacia, la salud o las aseguradoras, así como a la legislación, las políticas de salud y el gasto económico personal del afectado. Ante esta situación el afectado tiene dos opciones: o la intervención quirúrgica, que da buenos resultados pero es mucho más intrusiva, entraña los riesgos propios de una operación y tiene consecuencias posteriores que luego detallaremos; o un multi-abordaje que incluye el factor voluntad, el ejercicio, el cambio de mentalidad y por supuesto la alimentación.
En el presente estudio intentaremos establecer la evidencia científica de una variedad de enfoques de control calórico o dietéticos populares muy recurridos actualmente: desde la dieta mediterránea a la baja en grasas, pasando por el ayuno. Esto permitirá a profesionales y pacientes hacer recomendaciones o tomar sus decisiones de salud con más base científica.
2.1.- MARCO CONCEPTUAL
La palabra obesidad proviene del latín obesus, que significa "excesivamente alimentado". Se compone de Ēsus participio pasado de edere (comer), y ob (sobre) prefijado a él. Podemos definir la obesidad como una condición en la que se ha acumulado, por una desregulación del consumo y el gasto calórico, un exceso de grasa corporal en el organismo. Esta situación se considera una enfermedad, epidémica en nuestros días, y supone un efecto perjudicial para la salud del enfermo que la sufre en multitud de ámbitos y para toda la sociedad en general.
Una de las formas más utilizadas por los sanitarios para medir la obesidad de una persona es el índice de masa corporal (IMC), una medida obtenida al dividir el peso de una persona por el cuadrado de la altura. Cuando es superior a 30 kg/m2 hablamos de obesidad. El rango inferior de 18,5 a 24,9 se interpreta como normalidad, pero a partir de 25 y hasta 30 kg/m2 se interpreta como un grado de sobrepeso. A partir de ese nivel encontramos varios niveles de obesidad de cierta gravedad. Hay que decir que algunos países asiáticos usan valores más bajos que estos, adaptados a las particularidades de sus poblaciones, pero en occidente generalmente no hay discordancias. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y según organizaciones nacionales como la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), los grados de obesidad se pueden clasificar atendiendo a este parámetro y se clasificarían de la siguiente forma:
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Clasificación |
IMC |
Riesgo |
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Normal |
18,5-24,9 |
Promedio |
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Sobrepeso |
25-29,9 |
Aumentado |
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Obesidad grado 1 |
30-34,9 |
Moderado |
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Obesidad grado 2 |
35-39,9 |
Alto |
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Obesidad grado 3 |
Más de 40 |
Muy Alto |
Tabla I. Clasificación del IMC. Fuente OMS (Organización Mundial de la Salud)
Hay que señalar que la masa muscular muy magra de ciertas personas puede confundir las conclusiones de esta forma de medida. Pensemos en atletas de fuerza o halterófilos que tienen una masa magra muy considerable y que entrarían en los rangos de obesidad sin ser realmente obesos, e incluso teniendo porcentajes grasos muy por debajo de la media. Pero ciertamente son casos excepcionales, y aunque el IMC no es un método infalible y debe combinarse con otros en función del caso, en general es ampliamente aceptado por el personal sanitario.
Si es necesario, no obstante, encontramos otras herramientas útiles y comúnmente aceptadas para el cálculo del riesgo cardiovascular asociado a la morfología corporal, como por ejemplo el Índice de cintura-cadera. Estas dos mediciones relacionan el perímetro de la cintura con el de la cadera, y en función del resultado se establece la existencia o no de riesgo cardiovascular. Es una medida indirecta de la distribución de la grasa corporal en distintas regiones del cuerpo. También encontramos el Índice de Masa Corporal Ajustado (IMCa) que ajusta mejor los valores del IMC con el índice cintura-cadera, para dar un valor más real y certero que nos permita deducir el riesgo cardiovascular de la persona afectada. Para hacerlo, el IMC debe ser mayor a 22 y se comparara en la tabla tradicional del IMC que hemos detallado anteriormente, evaluando el IMCa con respecto al IMC. Por ejemplo, una persona con un IMC de 23 pero con un IMCa muy superior (pongamos 30), por tener alto el índice cintura-cadera será valorado como persona con sobrepeso u obesa.
En función de la clasificación, la obesidad aumenta la probabilidad de diversas enfermedades y afecciones, en particular enfermedades cardiovasculares, la diabetes tipo II, la apnea obstructiva del sueño, ciertos tipos de cáncer, osteoartritis y depresión. Al ser una enfermedad de origen multifactorial, existen muchos mecanismos posibles involucrados en el desarrollo y mantenimiento de la obesidad. Por ejemplo los genéticos, los emocionales o los conductuales.
Algunos casos son causados principalmente por razones genéticas, otros por trastornos o desregulaciones endocrinas, también por medicamentos determinados o por trastornos mentales y emocionales como la depresión, la ansiedad o el descontento vital (aunque algunos de estos factores pueden ser tanto causa como consecuencia). En cualquier caso, ya sea que predomine uno de los factores u otro, o sea por una mezcla de varios, la obesidad es causada por una ingesta excesiva de alimentos, o una falta de actividad física, quizás unidas a la susceptibilidad genética, pero siempre con un desbalance entre la ingesta y el gasto calórico. Hay que decir que en promedio, las personas obesas tienen un mayor gasto de energía que sus contrapartes normales debido a la energía requerida para mantener una masa corporal aumentada, pero también existe un superávit de ingesta calórica mantenido en el tiempo, lo que indefectiblemente supone un desbalance de la ingesta sobre el gasto energético.
A nivel fisiopatológico, el cerebro es el encargado de regular la ingesta de alimentos. Se basa, para tomar decisiones o modular el comportamiento, en la información proporcionada por el resto del cuerpo y la que recibe del entorno. En base a esto condiciona la decisión de comer o no. Actualmente se ha reconocido la importancia de la interferencia que supone el hipotálamo con otras regiones del cerebro, así como con la periferia. El hipotálamo es un centro clave para la detección del hambre, y afecta decisivamente en la organización de la conducta alimentaria del individuo, aunque cabe matizar muchos detalles funcionales y químicos.
A nivel hormonal existen hormonas como la insulina y la adiponectina, que son factores de adiposidad reguladores a largo plazo del peso corporal. Otros dos destacados protagonistas son la leptina, que fue descubierta por Coleman y Friedman a mediados de los noventa, y la grelina, descubierta por un grupo de bioquímicos de Osaka a finales de esta misma década. Se sabe que la leptina, al igual que la grelina, se produce de forma periférica. Ambos controlan el apetito a través de sus acciones en el sistema nervioso central. En particular estos, pero también otras hormonas relacionadas con el apetito, actúan fuertemente sobre el hipotálamo, una región central del cerebro que tiene la función, entre otras cosas, de regular la ingesta de alimentos y el gasto de energía mediante varios circuitos que contribuyen a su papel en la integración del apetito. El de la melanocortina es uno de los más comprendidos por la ciencia. La leptina y la grelina (también llamada hormona del hambre), son reguladores de la parte alta del sistema de melanocortina. La alteración de la vía leptina-melanocortina puede conllevar una obesidad de inicio temprano, así como diversos trastornos metabólicos, además de la función inmune deprimida5.
El circuito comienza con un área del hipotálamo conocida como el núcleo arqueado, que tiene salidas al hipotálamo lateral y al hipotálamo ventromedial, los centros de alimentación y saciedad del cerebro, respectivamente. El núcleo arqueado contiene dos grupos distintos de neuronas: el primer grupo co-expresa el neuropéptido Y (NPY) y el péptido relacionado con aguti (AgRP), y el segundo grupo coexpresa la transcripción regulada pro-opiomelanocortina, cocaína y anfetamina, y tiene entradas estimulantes para la VMM, y entradas inhibitorias para la LH. En consecuencia, las neuronas NPY y AgRP estimulan la alimentación inhibiendo la saciedad. Las neuronas POMC y CART en cambio, estimulan la saciedad e inhiben la alimentación. Ambos grupos de neuronas de núcleo arqueado están regulados en parte por la leptina. La leptina inhibe el grupo NPY/AgRP mientras estimula el grupo POMC/CART. Por lo tanto, una deficiencia en la señalización de leptina, ya sea a través de la deficiencia de leptina o la resistencia a la leptina, conduce a la sobrealimentación y puede explicar algunas formas genéticas y adquiridas de obesidad.
Respecto al impacto de la genética, se especula con ciertas hipótesis que postulan que, debido a la escasez de alimentos durante la evolución humana, las personas son propensas a la obesidad. La obesidad se explicaría por lo tanto por nuestra capacidad evolutiva de aprovechar los raros períodos de abundancia, almacenando energía en forma de grasa, lo que sería ventajoso en momentos de disponibilidad disminuida de alimentos. De forma que las personas con mayores reservas de tejido adiposo tendrían más probabilidades de sobrevivir a una posible hambruna venidera. Esta tendencia a almacenar grasa, sin embargo, sería una inadaptación en sociedades con suministros de alimentos estables como las nuestras.
Los estudios que se han centrado en patrones de herencia en lugar de genes específicos han encontrado que el 80% de los hijos de dos padres obesos también eran obesos, en contraste, la cifra descendía a menos del 10% de los hijos de dos padres que tenían un peso normal. También es bien conocido que las diferentes personas expuestas al mismo entorno tienen diferentes riesgos de obesidad debido a su genética subyacente. Se ha encontrado que las personas con dos copias del gen FTO (gen asociado con la obesidad) pesan entre 3 y 4 kg más y tienen un riesgo de obesidad 1,67 veces mayor en comparación con las que no tienen este alelo de riesgo, e incluso se ha vinculado el gen con el índice de masa corporal y el riesgo aumentado de depresión6, patología mental que al parecer está también íntimamente vinculada a nivel genético y psicológico.
Si bien las influencias genéticas son importantes para comprender la obesidad, no pueden explicar el dramático aumento actual observado en países específicos, o globalmente. Aunque se acepta que el consumo de energía en exceso sobre el gasto de energía conduce a la obesidad sobre una base individual, la causa de los cambios en estos dos factores en la escala social es muy debatida. Existen varias teorías sobre la causa, pero la mayoría cree que es una combinación de varios factores. En todo caso los factores genéticos no impiden que una combinación entre reducir la ingesta de energía alimentaria y aumentar la actividad física tenga un impacto positivo en la mayoría de casos de obesidad, que se explican, en parte, por unos hábitos de vida inadecuados. Un número limitado de casos se debe principalmente a la genética, razones médicas o enfermedades psiquiátricas, es cierto, pero se considera que el aumento de las tasas de obesidad a nivel social se debe a una dieta inadecuada fácilmente accesible, muy barata (más que las verduras) y apetecible. Lo que unido a una mayor tasa de sedentarismo por el hacinamiento poblacional en urbes, la dependencia de los automóviles y la fabricación mecanizada ha sido una combinación clave en el fenómeno.
Encontramos además una revisión sistemática7 donde se amplían las causas al identificarse otros diez posibles contribuyentes al reciente aumento de la obesidad: (1) sueño o descanso profundo insuficiente, (2) disruptores endocrinos (contaminantes ambientales que interfieren con el metabolismo de los lípidos), (3) disminución de la variabilidad en la temperatura ambiente, (4) disminución del consumo de tabaco, porque fumar suprime el apetito, (5) mayor uso de medicamentos (como anticonceptivos) que pueden causar aumento de peso, (6) pertenencia a grupos étnicos y de edad que tienden a ser más obesos, (7) embarazos tardíos en la edad de la madre (que también puede causar susceptibilidad a la obesidad en los niños), (8) factores de riesgo epigenéticos que se transmiten de manera generacional, (9) selección natural para un IMC más alto, y (10) el apareamiento selectivo por afinidad, que conduce a una mayor concentración de los factores de riesgo de obesidad (esto aumentaría el número de personas obesas al aumentar la varianza de la población en peso).
Otro factor clave a destacar es el estilo de vida sedentario, que juega un papel importante en la obesidad. En todo el mundo se ha producido un gran cambio hacia un trabajo menos exigente físicamente por los avances tecnológicos, y en la actualidad un considerable porcentaje de la población mundial no realiza suficiente ejercicio. Lo cual se debe principalmente a un mayor uso de transporte mecanizado y un mayor acceso de la población a la tecnología, que ahorra mano de obra en el hogar y en los trabajos. En los niños se ha observado una disminución en los niveles de actividad física debido a una menor necesidad de moverse a pie, al avance en la tecnología del ocio (lo que los hace preferir juegos tecnológicos a la actividad de juegos físicos, como antaño) y una menor educación física. Las tendencias mundiales en el tiempo activo de actividad física son menos claras, pero la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que las personas en todo el mundo están realizando actividades recreativas de una forma menos activa. Asimismo, tanto en niños como en adultos, se cree que existe una asociación entre el tiempo de visualización de la televisión y el riesgo de obesidad8.
Por lo tanto, la obesidad se puede prevenir principalmente mediante una combinación de cambios sociales y elecciones personales del individuo orientadas al no desarrollo de la enfermedad. Para curar la enfermedad el individuo debe asumir su propia responsabilidad, debe decidir comer diferente, informarse sobre alternativas, cambiar hábitos insaludables arraigados, o incluso modificar creencias sobre el autoconcepto, que puede sabotearlo en caso de ser negativo. Los principales tratamientos son sin lugar a dudas los cambios en la dieta y el ejercicio, que influyen de forma determinante en el aporte y el gasto energético.
La calidad de la dieta puede mejorarse reduciendo el consumo de alimentos densos en energía y con alto impacto en la insulina, como los que tienen un alto contenido de azúcares, y aumentando la ingesta de fibra dietética, que se ha demostrado saciante. Se han usado también medicamentos, junto con una dieta adecuada para reducir el apetito o disminuir la absorción de grasa. Si la dieta, el ejercicio y la medicación no son efectivos, un globo gástrico o una cirugía se han venido utilizando para reducir la longitud del estómago o de los intestinos, lo que lleva a sentirse lleno con más prontitud, o tener una capacidad más reducida para absorber los nutrientes de los alimentos.
Por último, de acuerdo con los datos epidemiológicos cognitivos, numerosos estudios confirman que la obesidad está asociada con déficits cognitivos. Si la obesidad causa déficits cognitivos o viceversa, no está claro en la actualidad. Y se ha demostrado también una interrelación con la personalidad9: el neurotismo, la impulsividad y la sensibilidad a la recompensa son más comunes en las personas obesas, mientras que la conciencia y el autocontrol son menos comunes. De forma que el aspecto psicológico no debe perderse de vista, dado que puede resultar clave a la hora de afrontar el problema. Muchas veces es un factor de muy alta importancia a la hora de solucionar el problema, y la ayuda psicológica profesional podría ser de mucha ayuda.
La obesidad entra dentro de las conocidas como enfermedades de la civilización, un conjunto de afecciones de salud que comúnmente se cree que son el resultado del aumento de la riqueza en las sociedades, y que empiezan a aflorar desde el paso histórico del ser humano del modo de vida nómada al sedentario, a partir de la revolución neolítica, hace 12.000 años aproximadamente. Estas enfermedades están en contraste con las llamadas "enfermedades de la pobreza", que en gran parte son el resultado de y contribuyen al empobrecimiento humano. Se cree que estas enfermedades de la civilización han aumentado enormemente en prevalencia desde la revolución industrial y el final de la Segunda Guerra Mundial, momento estimado desde el cual la obesidad empieza a despuntar con más fuerza.
Pero en realidad esta afección ya estaba presente desde hacía mucho antes. En el antiguo Egipto se han registrado momias que nos indican que la obesidad estuvo presente en la cultura del Nilo. La medicina de la Grecia antigua la reconoce como un trastorno médico, y registra que los antiguos egipcios la vieron de la misma manera que sus sucesores. Aunque no sabemos en qué proporción, se deduce que ya entonces existirían casos, por lo que es una enfermedad sumamente antigua. En Grecia, Hipócrates (460-370 aC) escribió que "La corpulencia no es solo una enfermedad en sí misma, sino el presagio de las demás" e indica que “la muerte súbita es más frecuente en los obesos que en los delgados” entre otros apuntes que siguen siendo válidos hoy en día. El cirujano de a India antigua Sushruta10 (siglo VI a. C.) relacionó la obesidad con la diabetes y los trastornos cardíacos. Recomendó el trabajo físico para ayudar a curar tanto la propia enfermedad como sus efectos secundarios. También se conoce que era bastante común entre los altos funcionarios de Europa en la Edad Media. El médico Avicena (980-1037 dC), por ejemplo, le dedica un capítulo en uno de sus obras que dice "la obesidad severa restringe los movimientos y maniobras del cuerpo. Los conductos de la respiración se obstruyen y no pasa bien el aire. Estos pacientes tienen un riesgo de muerte súbita, son vulnerables a sufrir un accidente cerebral, hemiplejia, palpitaciones, diarreas, mareos… Los hombres son infértiles y producen poco semen y las mujeres no quedan embarazadas, y si lo hacen abortan, y su libido es pobre". En el s. XVIII se sospecha que aumentó mucho a prevalencia, o al menos eso parece, porque se tiene constancia de la publicación de po lo menos 34 tesis doctorales relacionadas con la enfermedad, lo que demuestra un cierto interés por el tema. En 1727 incluso se publicó la primera monografía conocida sobre la obesidad, cuyo autor es Thomas Short y se titula Discourse on the causes and effects of corpulency together with the method for its prevention and cure, que se traduciría como Discurso sobre las causas y efectos de la corpulencia junto con el método para su prevención y cura.
Con el inicio de la Revolución Industrial, ciertos intelectuales se dieron cuenta de que el poder militar y económico de las naciones dependía tanto del tamaño corporal como de la fuerza de sus soldados y trabajadores11. Aumentar el índice de masa corporal promedio de lo que ahora se considera bajo peso a lo que hoy es el rango normal jugó un papel importante en el desarrollo de las sociedades industrializadas. Por lo tanto, la altura y el peso aumentaron a lo largo del siglo XIX en el mundo desarrollado, promovido desde los gobiernos. Durante el siglo XX, a medida que las poblaciones alcanzaron su potencial genético para la altura, el peso comenzó a aumentar mucho más que la altura, lo que resultó en obesidad. En la década de 1950, el aumento de la riqueza en el mundo desarrollado disminuyó la mortalidad infantil, pero a medida que el peso corporal aumentó, las enfermedades cardíacas y renales se hicieron más comunes.
La percepción de esta enfermedad por el conjunto de la sociedad ha variado según la cultura y el momento histórico en cuestión. Ciertas culturas han visto la obesidad como el resultado de un defecto del carácter, otras en cambio como un signo de riqueza y prosperidad del individuo que la adquiría, que implicaba la apreciada capacidad de obtener alimento de manera muy abundante. Para los griegos, que tenían por modelo las esculturas que nos han legado y que podemos ver como moderadamente musculosas y con bajo porcentaje graso, el carácter de obesos o gordos estaba asociado con la glotonería y era una figura de burla, como podemos ver en sus comedias. Durante los tiempos cristianos, la comida era vista también de forma negativa en un sentido moral, como una puerta de entrada a los pecados de la pereza y la lujuria. La gula era y es considerada pecado. Y actualmente, en la cultura occidental moderna, el exceso de peso a menudo se considera algo muy poco atractivo, algo de lo que hay que huir, y se asocia comúnmente con estereotipos negativos como el bajo autocontrol y la ansiedad. Lo cierto es que al margen de la percepción que se tiene del obeso, y sin importar la edad o el género, los individuos afectados pueden enfrentar la estigmatización social, y ser víctimas de agresiones o ser rechazadas por parte de sus iguales.
Por otro lado, las opiniones y autopercepción de las personas sobre el peso saludable han cambiado notablemente. En Gran Bretaña, el peso en el que las personas se consideraban con sobrepeso fue significativamente mayor en 2007 que en 1999. Se cree que estos cambios se deben al aumento de las tasas de adiposidad que conduce a una mayor aceptación de la grasa corporal extra como normal, lo cual habría que analizar si es algo positivo. También se sabe que la atribución de la obesidad a factores externos es una barrera probable para la pérdida de peso12, mientras que un lugar de control de mayor responsabilidad interna puede facilitar la pérdida de peso. La consideración de estos factores puede conducir a mejores resultados de tratamiento individual. La normalización de las percepciones de peso, probablemente debido al condicionamiento social y a la referida normalización de la epidemia, tiene implicaciones para la identificación de individuos en riesgo y las iniciativas de salud pública.
Pero como decíamos, en cada lugar la forma de abordar el problema debe ser distinta, porque, aunque en occidente se tiende a percibir el cuerpo perfecto como bajo en grasa y ligeramente musculado, y la obesidad se relaciona con problemas y la poca salud, en ciertas partes del África subsahariana se ve como un signo de riqueza y bienestar. En países africanos como Mauritania, tal vez condicionados por la desnutrición y delgadez vividas en otras épocas, el ideal de belleza es la mujer entrada en carnes, y estas se esfuerzan mucho por ganar grasa, incluso valiéndose de fármacos como corticoides para animales y jarabes, en lo que se conoce por «lebluh» (engorde), dado que es un extra de atractivo muy importante para poder casarse y tener hijos.
En periodos históricos de la época moderna, la obesidad era un fenómeno raro, y solo una pequeña élite sufría habitualmente la enfermedad, aunque ya se reconocía como un problema para la salud. A medida que la prosperidad aumentó y entramos en un período más moderno, afectó a grupos cada vez más grandes de la población. En 1997 la OMS lo reconoció formalmente como una enfermedad epidémica de ámbito internacional. Las estadísticas nos dicen13 que en países como EEUU se acentúa especialmente, y el porcentaje de adultos afectados en 2015-2016 se estimó en alrededor del 39,6% en general (37,9% de los hombres y 41,1% de las mujeres). En Australia, en 2014-2015, tampoco es un problema baladí: 2 de cada 3 adultos o el 63% tenían sobrepeso u obesidad. Además, 2 de cada 3 adultos reconocieron hacer poco o ningún ejercicio. Algunos factores estudiados que causan la enfermedad incluyen la falta de actividad física, la predisposición genética, tener más de 45 años, el consumo de tabaco, la presión arterial alta y el colesterol alto. En Estados Unidos, la prevalencia en niños y adolescentes fue del 18,5% en este mismo periodo, cifra también preocupante. Según la Organización Mundial de la Salud, Europa tendría también notables proporciones de personas con sobrepeso u obesas dependiendo del país en cuestión.
La prevalencia del sobrepeso y la obesidad no sólo aumenta en occidente, sino que está creciendo en todo el mundo ya desde el siglo pasado, lo que no hace sino aumentar las preocupaciones sobre los riesgos para la salud asociados con esta enfermedad. Los estudios epidemiológicos han identificado que tener un alto índice de masa corporal (IMC) es un factor de riesgo en conjunto para la expresión de enfermedades crónicas derivadas de la patología, que incluye enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, cánceres múltiples, y una variedad de trastornos articulares y musculo-esqueléticos.
Desde hace décadas se observa que el consumo de kilocalorías a nivel mundial, y con independencia del continente, no ha parado de aumentar, con especial énfasis en América del Norte y Europa como vemos en el gráfico, seguido de Oceanía y Sudamérica, todos por encima de la media mundial.
Gráfico I. Evolución del consumo de Kcal. (1961-2011). Fuente OurWorldInData.org Datos: FAO
La prevalencia de obesidad se ha duplicado desde 1980 en más de 70 países y ha aumentado continuamente en la mayoría de los demás países. Si bien la prevalencia de obesidad entre los niños ha sido más baja que en los adultos, la tasa de aumento de la obesidad infantil en muchos países fue mayor que la tasa de aumento de la obesidad en adultos. Es decir, es un problema más acentuado en niños en muchos lugares. El IMC alto representó 4 millones (2,7- 5,3) de muertes en todo el mundo, casi el 40% de las cuales ocurrió entre las personas sin obesidad. Más de dos tercios de las muertes relacionadas con un IMC alto se debieron a enfermedades cardiovasculares. La carga de la enfermedad de alto IMC ha aumentado desde 1990; sin embargo, la tasa de este aumento se ha atenuado debido a las disminuciones en las tasas de muerte por enfermedad cardiovascular subyacente.
El rápido aumento en la prevalencia y la carga de enfermedad de un IMC elevado destaca la necesidad de un enfoque continuo en la vigilancia del IMC y la identificación, implementación y evaluación tempranas de las intervenciones basadas en la evidencia para abordar el problema. En los últimos años, se han realizado mayores esfuerzos para evaluar las tendencias del IMC dentro y entre los países. Otros estudios han cuantificado los efectos potenciales de un IMC alto en una variedad de resultados de salud. Estos esfuerzos, aunque son útiles, no han considerado la relación del IMC alto con un desarrollo socioeconómico más amplio, se excluyeron muchas fuentes de datos, se enfocaron exclusivamente en adultos, se capturó inadecuadamente la distribución sesgada del IMC, o no capturaron la evidencia emergente sobre resultados adicionales, por lo que debe continuarse con el trabajo investigativo.
La epidemia es un desafío para la prevención de enfermedades crónicas y la salud en todo el mundo. Alimentado por el crecimiento económico, la industrialización, el transporte mecanizado, la urbanización, un estilo de vida cada vez más sedentario y una transición nutricional a alimentos procesados y dietas ricas en calorías, muchos países han sido testigos de un fuerte aumento de la prevalencia de obesidad en sus ciudadanos, que se han multiplicado por dos e incluso por cuatro14. Y no solo en adultos, sino también entre infantes, tanto chicos como chicas, lo que anuncia una enorme carga de enfermedad en individuos y sistemas de salud en las próximas décadas. Y es que la obesidad aumenta la morbi-mortalidad debilitante al ser una enfermedad compleja, multifactorial, con orígenes genéticos, conductuales, socioeconómicos y ambientales que impactan con fuerza en la salud del que la padece.
Gráfico II. Evolución de la obesidad en chicas y chicos por continente. Datos The Lancet. Fuente El Mundo
La tasa de obesidad también parece aumentar proporcionalmente con la edad, al menos hasta los 50 o 60 años, y la obesidad severa en los Estados Unidos, Australia y Canadá está aumentando más rápido que la tasa general de obesidad15. La OCDE ha proyectado un aumento en las tasas de obesidad hasta al menos 2030, especialmente en los Estados Unidos, México e Inglaterra, con tasas que alcanzan el 47%, 39% y 35% respectivamente16.
Además no es un problema exclusivo de los países de alto desarrollo, sino que las tasas de obesidad están aumentando en todo el mundo y con especial fuerza en los entornos urbanos. Nada nos indica que la tendencia vaya a remitir en el medio o largo plazo, todo lo contrario, dado que la obesidad infantil a menudo persiste hasta la edad adulta y está asociada con numerosas enfermedades crónicas. Es previsible que en el mundo del futuro la epidemia continúe.
Gráfico III. Fuente: OCDE. Previsión epidemiológica de la obesidad por naciones
La obesidad sigue siendo un gran desafío para España y a mundial, como hemos estado viendo. Para los sistemas sanitarios es un factor de riesgo, dado el conjunto creciente de enfermedades crónicas que conlleva.
En 2015, el alto índice de masa corporal contribuyó a 4 millones de muertes en todo el planeta, lo que representó el 7,1% de las muertes por cualquier causa17. La obesidad es por tanto una de las principales causas prevenibles de muerte en todo el mundo. En una revisión se encontró que el riesgo de mortalidad es más bajo con un IMC de 20 a 25 kg/m218 tal y como indican las asociaciones de sobrepeso y obesidad, con estudios consistentes en casi todos los continentes que otorgan una mayor mortalidad por todas las causas.
En los Estados Unidos, se estima que la obesidad es causa de 111.909 a 365.000 muertes por año, mientras que 1 millón (7,7%) de las muertes en Europa se atribuyen al exceso de peso. En promedio, la obesidad reduce la esperanza de vida de seis a siete años, un IMC de 30–35 kg/m2 reduce la esperanza de vida de dos a cuatro años, mientras que la obesidad severa (IMC menor a 40 kg/m2) reduce la esperanza de vida en diez años. La obesidad aumenta el riesgo de muchas condiciones físicas y mentales. Estas comorbilidades se presentan más comúnmente en el síndrome metabólico y una combinación de trastornos médicos que incluye: diabetes mellitus tipo 2, presión arterial alta, colesterol alto en la sangre y niveles altos de triglicéridos.
Las complicaciones son causadas directamente por la obesidad o relacionadas indirectamente a través de mecanismos que comparten una causa común, como una dieta deficiente o un estilo de vida sedentario. La fuerza del vínculo entre la obesidad y las condiciones específicas varía. Uno de los más fuertes es el vínculo con la diabetes tipo 2. Se estima que el exceso de grasa corporal subyace al 64% de los casos de diabetes en los hombres y al 77% de los casos en las mujeres.
Las consecuencias para la salud se dividen en dos categorías:
Gran parte del mundo occidental, el más afectado por el exceso de consumo calórico que deriva en obesidad, ha creado pautas de práctica clínica en un intento por abordar las crecientes tasas en la mayor parte de países.
En una guía de práctica clínica del American College of Physicians, se hacen las siguientes recomendaciones: (1) Las personas con un IMC de más de 30 deben recibir asesoramiento sobre dieta, ejercicio y otras intervenciones conductuales relevantes, y establecer un objetivo realista para perder peso. (2) Si no se logran estos objetivos, se puede ofrecer farmacoterapia. La persona necesita estar informada de la posibilidad de efectos secundarios y la falta de disponibilidad de datos de seguridad y eficacia a largo plazo. La terapia con medicamentos puede consistir en sibutramina, orlistat, fentermina, dietilpropion, fluoxetina y bupropion. Para casos más severos de obesidad, se pueden usar medicamentos más fuertes como la anfetamina y la metanfetamina de forma selectiva. La evidencia no es suficiente para recomendar sertralina, topiramato o zonisamida. (3) En las personas con un IMC de más de 40 que no logran alcanzar sus objetivos de pérdida de peso (con o sin medicación) y que desarrollan complicaciones relacionadas con la obesidad, puede estar indicada la derivación para cirugía bariátrica. La persona debe ser consciente de las posibles complicaciones. (4) Aquellos que requieren cirugía bariátrica deben ser remitidos a centros de referencia de alto volumen, ya que la evidencia sugiere que los cirujanos que realizan estos procedimientos con frecuencia tienen menos complicaciones.
En el caso de la Unión Europea, publicó su guía de práctica clínica en 2008 en un esfuerzo por abordar las crecientes tasas de obesidad en Europa, las recomendaciones son muy similares: incluye cambios en el estilo de vida, medicamentos y la cirugía como último recurso. El principal tratamiento para la obesidad consiste en la dieta y el ejercicio físico. Los programas de dieta pueden producir pérdida de peso a corto plazo, pero mantener esta pérdida de peso suele ser difícil, y a menudo, requiere que el ejercicio y una dieta baja en calorías sean una parte permanente del estilo de vida de una persona. Las tasas de éxito del mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo con cambios en el estilo de vida son bajas (van del 2 al 20%). Los Institutos Nacionales de la Salud recomiendan un objetivo de pérdida de peso del 5% al 10% del peso de la persona en el plazo de seis meses.
Para mantener la salud, la American Heart Association recomienda un mínimo de 30 minutos de ejercicio moderado al menos 5 días a la semana. Con el uso de los músculos se consume mayor cantidad de energía derivada de la grasa y el glucógeno. Debido al gran tamaño de los músculos de las piernas, caminar, correr, nadar y montar en bicicleta son algunos los medios más efectivos de ejercicio para reducir la grasa corporal sin un impacto negativo en las articulaciones (el obeso debe tener más cuidado con ellas). El ejercicio afecta notablemente al balance de macronutrientes, disparando el gasto, lo cual es una de las claves de la intervención sanitaria. Durante el ejercicio moderado, equivalente a una caminata enérgica, hay un cambio hacia un mayor uso de la grasa como combustible tras acentuarse la quema de glucosa sanguínea. Pero el ejercicio únicamente condujo a una pérdida de peso limitada.
Un ejercicio controlado (midiendo las pulsaciones por minuto) de alta intensidad puede llevar a una pérdida de peso sustancial y es conveniente combinarlo con un alto nivel de actividad física sostenida en el tiempo. Algunos ejercicios de alta intensidad incluyen la subida de escaleras o los programas o deportes que concentran en poco tiempo la actividad total a realizar. Esto se ha demostrado muy eficaz para la pérdida de tejido graso19. No obstante la fórmula a nivel físico incluye siempre la intervención alimentaria, que en todo caso debe ajustarse en macronutrientes, y debe ir perfilándose de forma individualizada por el nutricionista en función de los objetivos, los cambios que se vayan dando y la disposición y adherencia del afectado.
La cirugía bariátrica es el uso de la intervención quirúrgica enfocada al tratamiento de la obesidad mórbida. Como cada operación puede tener complicaciones, es por esto que solo se recomienda para personas con obesidad muy grave (con un IMC superior a 40) que no han logrado perder peso después de la modificación de la dieta y el tratamiento farmacológico. Se basa en definitiva en la reducción del volumen del estómago (por ejemplo, mediante bandas gástricas ajustables y gastroplastia), que produce una sensación de saciedad más temprana y reduce la longitud del intestino que entra en contacto con alimentos (p. ej. mediante cirugía de bypass gástrico o cirugía de bypass endoscópico duodenal-yeyunal, que reduce directamente la absorción). La cirugía de banda es reversible, se puede quitar, mientras que las operaciones de acortamiento intestinal no lo son.
Se sabe que el tratamiento más efectivo para la obesidad es la cirugía bariátrica. La cirugía para la obesidad grave se asocia con pérdida de peso a largo plazo y disminución de la mortalidad general. Un estudio encontró una pérdida de peso de entre el 14% y el 25% (según el tipo de procedimiento realizado) a los 10 años, y una reducción del 29% en la mortalidad por todas las causas en comparación con las medidas estándar de pérdida de peso20. También se ha encontrado una marcada disminución en el riesgo de diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular y cáncer después de la cirugía bariátrica. Cuando se comparan las dos técnicas principales, se encuentra que los procedimientos de bypass gástrico conducen a un 30% más de pérdida de peso que los procedimientos con bandas un año después de la cirugía. La marcada pérdida de peso ocurre durante los primeros meses después de la cirugía, y la pérdida se mantiene a largo plazo.
En la guía de la Unión Europea de práctica clínica del 2008 podemos leer cuatro recomendaciones pre-quirúrgicas: (1) Los pacientes deben entender las causas de su obesidad antes de la cirugía. Debe ser informado objetivamente sobre opciones de procedimientos y cirugía. (2) Los pacientes deben tener la oportunidad de comunicarse con otros pacientes bariátricos que hayan pasado por el mismo tipo de cirugía. (3) El paciente y el clínico deben discutir y evaluar juntos las implicaciones de la cirugía a corto y largo plazo incluida la posible revisión (reoperación) debido a complicaciones posquirúrgicas y la posible necesidad de reconstrucción plástica debida a exceso de piel tras pérdida masiva de peso. (4) Se debe alentar a los pacientes a anticipar cambios drásticos en la vida cotidiana, incluidos, por ejemplo: deficiencias nutricionales múltiples a largo plazo como resultado de la cirugía bariátrica (proteínas, varias vitaminas, minerales, oligoelementos y anemia por deficiencia de hierro.
Y también recomendaciones post-quirúrgicas: (5) La retroalimentación continua entre pacientes, médicos y profesionales de la salud a lo largo de la vida es crucial para la protección a largo plazo de la salud del paciente, como lo es el cumplimiento del tratamiento postquirúrgico recomendado. (6) Un plan para la prevención y vigilancia de complicaciones a medio plazo, particularmente quirúrgicas y nutricionales, deben emprenderse juntos, al igual que la implementación de estrategias de mantenimiento del peso. Se deben tomar medidas de prevención para evitar la recaída muy frecuente en la recuperación del peso corporal. (7) Los cambios de comportamiento son importantes: por ejemplo, intentar redescubrir la sensación de hambre y saciedad (es decir, plenitud después de comer) y recuperar el placer de comer. (8) La actividad física es un tema clave tanto antes como después de la cirugía. La pérdida de peso hace que la actividad física sea más fácil, mejorando el estado de ánimo y pasando a un estilo de vida más activo, que ayude a prevenir la recuperación de peso.
Además, cabe señalar algunas complicaciones21, porque, ciertamente, no siempre sale todo bien. La mortalidad perioperatoria se ha estimado inferior al 1%. La taquicardia simple debe tomarse en serio en el postoperatorio porque es una señal de advertencia para el médico. La complicación más frecuente después de la cirugía es la peritonitis debida a la formación de fístulas anastomóticas. Esto ocurre típicamente como una complicación temprana dentro de los primeros 10 días postoperatorios y tiene una incidencia del 1-6% después del bypass gástrico y del 3-7% después de la gastrectomía en manga. La desnutrición postoperatoria es extremadamente rara después de la cirugía restrictiva (gastrectomía en anillo, manga), aunque puede ocurrir después de una cirugía malabsorbente (bypass, derivación pancreática biliar) y se debe a la restricción y al cambio en la absorción. Además de mala absorción de vitamina D o calcio, pueden darse cambios en las hormonas derivadas de la grasa y en el intestino.
El exceso calórico por los alimentos consumidos es el factor principal de la obesidad. Este ha ido creciendo en las últimas décadas (ver gráfico 1) de forma muy notable. Durante el período contemplado se ha producido un aumento en la cantidad promedio de energía de los alimentos consumidos. La mayor parte de esta energía adicional de alimentos provino de un aumento en el consumo de carbohidratos, en lugar del consumo de grasas22. Las campañas de reducción drástica de grasas en la dieta podrían estar equivocadas, ya que en primer lugar la grasa es el macronutriente más saciante que existe, y por otro lado las fuentes adicionales que generaban excedente calórico han sido principalmente los carbohidratos. Se cree que el consumo de bebidas azucaradas, como refrescos, bebidas de frutas, té helado y bebidas energéticas y vitamínicas ha contribuido de forma especialmente dañina en el aumento de las tasas de obesidad, a un mayor riesgo de síndrome metabólico y diabetes tipo 2. También han influido las técnicas agrícolas, que han llevado a precios de los alimentos más bajos y la subvención de productos como el maíz, la soja, el trigo y el arroz a través de leyes, que ha hecho que las principales fuentes de alimentos procesados sean más baratas en comparación con las frutas y verduras.
Las personas pueden perder peso corporal y mejorar el estado de salud con una amplia gama de intervenciones dietéticas. Las dietas que tienen el objetivo de promover la pérdida de peso generalmente se dividen en 4 categorías:
Un metanálisis de seis ensayos controlados aleatorios no encontró diferencias entre los tres principales tipos de dieta (baja en calorías, baja en carbohidratos y baja en grasa). En los tres casos hubo una pérdida de peso similar de 2–4 kilogramos23. En dos años, estos tres métodos resultaron en una pérdida de peso parecida, independientemente de los macronutrientes que se enfatizaron. Las dietas altas en proteínas no parecen hacer ninguna diferencia. Y las dietas altas en carbohidratos o azúcares simples, como las que incluyen demasiados refrescos, lejos de disminuir, aumentan el peso y los problemas.
Las dietas muy bajas en calorías proporcionan 200–800 kcal / día, manteniendo la ingesta de proteínas pero limitando las calorías tanto de las grasas como de los carbohidratos. Someten al cuerpo al déficit calórico y producen una pérdida de peso semanal promedio de 1,5 a 2,5 kilogramos. Las dietas bajas en grasa tienden a mejorar el colesterol de lipoproteínas de baja densidad, mientras que las dietas bajas en carbohidratos pueden mejorar preferentemente los triglicéridos y lipoproteínas de alta densidad. Sin embargo, las diferencias entre las dietas son marginales. La pérdida de peso mejora casi todas las comorbilidades y los marcadores metabólicos relacionados con la obesidad, independientemente de la composición de macronutrientes de la dieta, pero las personas varían en las preferencias y la capacidad de adherirse a diferentes dietas.
La optimización de la adherencia es por tanto el factor más importante para el éxito de la pérdida de peso24, lo cual se ve reforzado por el contacto profesional regular y los programas de cambio de comportamiento de apoyo. Las pérdidas a largo plazo, sin recaídas, siguen siendo el mayor desafío y se ven socavadas por un entorno proclive a los malos hábitos y el consumo excesivo de macronutrientes.
En este estudio, hemos revisado la efectividad de las dietas más utilizadas, incluidas aquellas bajas en grasa, bajas en carbohidratos y las llamadas dietas mediterráneas, además de ciertos programas comerciales que prometen un rápido adelgazamiento y las dietas de ayuno intermitente, de reciente popularización. Pasamos a desarrollarlas a continuación.
El ayuno prolongado es una terapia natural que se registra desde hace milenios. En la Biblia por ejemplo ya se refiere el ayuno de Jesucristo, que estuvo 40 días y 40 noches ayunando. Y existen registros recientes más extremos de obesos mórbidos que citaremos en el desarrollo. Se trata de un acto voluntario de abstención de alimentos durante un tiempo variable (semanas o meses) durante el que sólo se ingiere agua, sopas no calóricas o infusiones. La ingesta calórica por tanto se reduce de una forma muy drástica, a prácticamente cero. En el proceso el organismo pasa de utilizar los alimentos ingeridos como energía a alimentarse de sus reservas energéticas (glucosa, grasa, glucógeno muscular y visceral, y proteínas). Las fases del ayuno están bien estudiadas: en las primeras 36-48 horas se consume principalmente la glucosa sanguínea, la hepática y la muscular y a partir de entonces se recurre a un ajuste metabólico que intensifica el consumo de lípidos y cuerpos cetónicos.
El organismo por tanto pasa de alimentarse de las propias reservas. Se pasa de una utilización energética exógena a una endógena. A mayor reserva grasa acumulada, mayor será el tiempo que una persona podrá estar sin alimentación exógena. Durante el ayuno el cerebro no depende de glucosa, sino que se amolda al consumo de grasa en forma de cuerpos cetónicos. Asimismo, el consumo proteico se reduce al mínimo y ciertas hormonas protectoras aumentan. Respecto a las vitaminas y minerales, el ser humano posee reservas de la mayoría de micronutrientes25 (p. ej. A y B12 para meses y años). Si bien, durante el ayuno se utilizan con moderación por el enlentecimiento del metabolismo. Y generalmente, si el organismo ha estado bien alimentado previamente al ayuno no necesita de complementos.
El ayuno intermitente es un patrón dietético derivado del ayuno, donde se reduce la ventana diaria de ingesta alimenticia. La ventana es variable. Puede ser de 4, 6 u 8 horas, o flexibilizarse en función del objetivo a conseguir. Durante el resto del tiempo no se consume otra cosa más que agua o infusiones.
El ayuno intermitente es un término general para varios planes de dieta alimenticia que alternan entre un período de ayuno y uno de no ayuno, con la intención de potenciar los beneficios (entre los que se encuentra la pérdida de grasa) que presumiblemente tiene para el organismo la privación de alimentos por más tiempo que el que normalmente se alcanza de forma natural al dormir.
El vegetarianismo está considerado, más que una dieta, un estilo de vida. En este enfoque, el ser humano no consume sino productos con origen vegetal y que provienen de animales vivos. Tiene muchas facetas de implementación, pero todas tienen en común que se evitan los alimentos derivados de animales ya muertos o sacrificados, como pueda ser el pescado y la carne. Una razón importante de los vegetarianos es ganar salud, lo que incluye mantener un peso saludable. Todas las formas de nutrición vegetariana se basan en alimentos vegetales y también se aceptan hongos y productos de cultivos bacterianos. Se distinguen principalmente estas variantes de vegetarianismo:
En la revisión que nos ocupa no distinguiremos entre las variedades de vegetarianismo que se exponen. Incluiremos todos los estudios seleccionados relacionados con la dieta.
La dieta hiperproteica, como su nombre indica, es aquella donde existe una proporción de proteínas muy elevada, predominante en proporción al resto de macronutrientes. En general es rica en alimentos cárnicos como el pollo, los pescados, los huevos y los mariscos, sobre los carbohidratos como la fruta, el arroz, pastas, panes o legumbres. El aporte de proteína alcanza hasta el 40-45% del consumo de macronutrientes, y el de las grasas es variable, pero no supera habitualmente el 20-25%. Grafico IV. Macros de la dieta hiperproteica
Las razones que esgrimen para su implementación incluyen que tiene un mayor efecto saciante y termogénico, por lo que resulta más sencillo controlar el apetito. Y dado que el organismo acelera su metabolismo y la insulina se mantiene en niveles inferiores que consumiendo carbohidratos, se pierde peso.
Creada por Robert Atkins para perder peso de forma rápida, la dieta Atkins se clasifica dentro de las dietas de moda baja en carbohidratos. Para alcanzar la pérdida de peso reduce al máximo el nivel de carbohidratos, basando la alimentación en proteínas y grasas principalmente. Los alimentos predilectos en todas las categorías macronutricionales son alimentos enteros, no procesados, con índice glucémico bajo. Aunque la limitación de carbohidratos de bajo índice glucémico (arroz integral, yogurt, zanahoria cruda, verduras) es similar que para los carbohidratos de alto índice glucémico (azúcar, miel, galletas pan blanco). Asimismo, recomienda que no más del 20% de las calorías consumidas en la dieta provengan de grasas saturadas, restringiendo solo la ingesta de carbohidratos a menos de 30 g al día.
Grafico V. Macros de la dieta Atkins
Normalmente la dieta induce un estado de cierta cetosis, un proceso donde el organismo comienza a obtener su energía de la grasa, tanto ingerida como almacenada, en vez de los carbohidratos que le suministramos exógenamente. Una dieta Atkins completa consta de varias fases diferenciadas:
La dieta Atkins no tiene en cuenta las calorías diarias. Las proteínas diarias rondan el 25% del total calórico. Los hidratos de carbono sobre el 5%. Las grasas diarias 70%.
La dieta cetogénica es una terapia dietética desarrollada para reproducir el éxito convencional del ayuno para tratar la epilepsia, pero eliminando las limitaciones de uso que este conlleva. Aunque en las primeras décadas del siglo pasado fue más popular, ha sido abandonada en favor de las nuevas drogas anticonvulsivas, cuya toma es más fácil o cómoda de sobrellevar, habitualmente. Para el porcentaje de pacientes que no logran buenos resultados con los fármacos (sobre el 20-30%) se recomienda la dieta cetogénica Grafico VI. Macros de la dieta cetogénica
Esta dieta se caracteriza por ser alta en grasas, adecuada en proteínas y baja en hidratos de carbono. La dieta obliga al cuerpo a quemar grasas y cetonas en lugar de carbohidratos. Al haber poco aporte de carbohidratos, el hígado convierte la grasa en ácidos grasos y cuerpos cetónicos. Estos últimos pasan al cerebro y reemplazan la glucosa como energía. Por su impacto en la reducción de grasa ha pasado a utilizarse como alternativa dietética en personas con sobrepeso.
Las ideas detrás de la dieta se pueden remontar a Walter Voegtlin que en 1975 publicó The Stone Age Diet. Más tarde la dieta se popularizó con los libros más vendidos de Loren Cordain. La dieta paleolítica tiene una regla base: que los alimentos predominantes consumidos hayan estado disponibles para los seres humanos durante el Paleolítico, es decir, antes de hace 12.000 años, momento en el que el ser humano comienza a asentarse pasando del nomadismo a habitar aldeas grandes, y más tarde ciudades, experimentando un radical modo de vida. Se cree que hubo una importante variación en la alimentación humana en aquel periodo, que incluyó un consumo en mucha mayor medida de granos y lácteos, entre otros alimentos. El argumento es que el ser humano está más adaptado a un consumo más próximo al que llevaban nuestros antepasados del paleolítico (que se estima con una duración de 2,6 millones de años) que a nuestros antepasados del neolítico (estimado en los últimos 12.000 años), por la simple razón de que a más tiempo en contacto con un alimento mayor adaptación al mismo.
La dieta se apoya en que las enfermedades de la civilización (obesidad, diabetes, acné, cáncer…) no se dan en tanta medida en las poblaciones de cazadores-recolectores existentes, las cuales surgen a partir de la Revolución Neolítica. La dieta incluye típicamente verduras, frutas, nueces, raíces y carne. Y por lo general excluye alimentos como productos lácteos, granos, azúcar, legumbres, aceites procesados, sal, alcohol o café. La dieta se basa en evitar también los alimentos procesados y artificiales.
El ya mencionado Loren Cordain no baraja porcentajes macro, sino que habla del consumo calórico en forma de tipo de alimentos: el 55% de las calorías diarias se divide por la mitad entre mariscos y pescado y carnes. El 45% de las calorías diarias se divide en tercios entre frutas, verduras y nueces y semillas. Sin lácteos, casi sin granos, sin sal agregada, sin azúcar. Se debe limitar o eliminar todo alimento que los humanos comenzaron a comer después de la Revolución Neolítica y que la dieta se base en verduras, frutas, nueces, raíces, carne y órganos, hortalizas (incluidas las hortalizas de raíz), frutas (incluidos los aceites de frutas, por ejemplo, aceite de oliva, aceite de coco y aceite de palma), nueces, pescado, carne y huevos. Grafico VII. Composición de la dieta paleo
La dieta paleolítica, que se promueve como una forma de mejorar la salud, promete mejoras en cuanto a la composición corporal y los efectos metabólicos en comparación con la dieta occidental típica, o en comparación con las dietas recomendadas por las pautas nutricionales tradicionales.
Una dieta baja en grasas es aquella en la que se restringe el consumo de grasas y, a menudo, también las grasas saturadas y el colesterol. Las dietas bajas en grasa están destinadas a reducir la aparición de enfermedades como la enfermedad cardíaca y la obesidad, entre otras. Las organizaciones como la OMS recomiendan limitar la ingesta de grasas al 35% del total de calorías para ayudar a prevenir la obesidad y para ayudar a controlar la ingesta de grasas saturadas. Una dieta baja en grasas no está bien definida, pero por lo general obtiene menos del 15% de las calorías diarias de la grasa.
La grasa es un macronutriente muy saciante, con impacto en el sistema endocrino, que proporciona 9 calorías por gramo, mientras que los carbohidratos y las proteínas proporcionan 4,5 calorías por gramo, por lo que la elección de alimentos bajos en grasa hace posible comer un mayor volumen de alimentos para la misma cantidad de calorías. Este efecto es contrarrestado por la rapidez de la digestión de los carbohidratos en comparación con las grasas, y su variación en los niveles de insulina más acentuada, que promueve el hambre más pronto y con más intensidad.
Grafico VIII. Macros de la dieta baja en grasa
Por otro lado, una dieta de esas características implica que el porcentaje de calorías no consumido en forma de grasa deba ser consumido en forma de proteínas o carbohidratos, con el riesgo de hacerlo erróneamente, es decir, aumentado el de azúcares, carbohidratos refinados y alimentos muy procesados, que perjudican la salud y elevan la obesidad.
La dieta mediterránea, según la UNESCO, que la ha declarado patrimonio cultural inmaterial de la humanidad, “implica un conjunto de habilidades, conocimientos, rituales, símbolos y tradiciones relacionados con los cultivos, la cosecha, la pesca, la cría de animales, la conservación, el procesamiento, la cocción y, en particular, el consumo de alimentos”. Está inspirada en la dieta tradicional que se seguía en la parte costera del sur de Italia, Grecia, Chipre, Croacia y España en épocas pasadas.
Se caracteriza por incluir en su consumo una significativa cantidad de aceite de oliva, verduras, frutas frescas, así como legumbres y cereales no refinados. Un consumo moderado de pescado y marisco, frutos secos y productos lácteos (como queso y yogur), y de moderado a bajo de vino y productos cárnicos. Con una baja ingesta de huevos, carnes rojas, carnes procesadas y dulces.
10. Dieta Detox
La dieta Detox es un intento por ayudar a que organismo se depure y su funcionamiento mejore, proporcionando un apoyo a los órganos que se dedican a limpiar el cuerpo, como los riñones, el hígado y la piel. Para ello se lleva a cabo una dieta rica en frutas, verduras, legumbres y frutos secos, tendiendo a una dieta alcalina y a la vez depurativa.
Una práctica común para los adeptos a esta dieta es la de realizar ayunos para depurar y proporcionar elementos antioxidantes a base de licuados de verduras y frutas escogidas, en un intento por imitar las antiguas curas y retiros de ayuno que se hacían más habitualmente en otras épocas, pero de forma un tanto modificada.
3.- OBJETIVO
4.- MÉTODO
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica consultando los estudios disponibles, sin restricción de fecha, en los idiomas inglés y español, teniéndose en cuenta todos los artículos que incluían recomendaciones sobre los distintos tratamientos estudiados.
Sin restricciones respecto al tipo de estudio.
Se revisaron los abstracts y en los casos necesarios los artículos completos.
Se dio preferencia a las revisiones sistemáticas y metanálisis, por tener un grado de evidencia científica más alto que los estudios de cohortes o casos y controles.
Se han utilizado los términos “obesidad”, “ayuno”, “ayuno intermitente” “dieta vegetariana”, “dieta hiperproteica“, ”dieta atkins“, ”dieta cetogénica“, ”dieta paleolítica“, ”dieta baja en grasa“, ”dieta mediterránea“, ”dieta detox“ o sus equivalentes en inglés, como aquellos más destacados, además de otros alternativos de menos importancia. Casi siempre limitando la búsqueda con [title] para que el resultado aísle el término en su aparición en el título del artículo y no en el contenido. También se ha combinado entre sí con los operadores booleanos AND y las palabras “obesidad” o “peso” o equivalentes en inglés para enlazarlas con las dietas ya mencionadas; y se ha buscado coincidencias de interrelación entre “obesidad” y ciertas patologías.
Para acotar los resultados de la búsqueda se establecieron límites en el idioma (español e inglés), tipo de estudio y la fecha de publicación (se han preferido los estudios más recientes siempre que fuera posible).
Artículos registrados en las bases de datos MedLINE y PuBMED.
La medicina occidental basa sus recomendaciones en el grado de evidencia encontrada mediante estudios científicos. Trata de hacer una utilización correcta de la mejor evidencia clínica utilizable para la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes, para aportar más ciencia a la medicina y aplicarla a la práctica clínica dentro de la comunidad sanitaria26. Es también una forma de que las disciplinas sanitarias minimicen la brecha entre la teoría más puntera y la práctica clínica. La medicina basada en la evidencia utiliza revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorios y metanálisis de alta calidad como herramientas clave y fuentes de evidencia sobre los resultados promedio para grupos heterogéneos de pacientes. Se desarrolló como una reacción contra la clásica investigación de estudio observacional mal diseñado27 y la dependencia del médico en la experiencia personal con otros pacientes como guía para la toma de decisiones. Para ello existen escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las cuales se establecen las pertinentes recomendaciones.
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Nivel de evidencia en base al tipo de estudio analizado |
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1++ |
Meta-análisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos. |
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1+ |
Meta-análisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgos. |
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1- |
Meta-análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con alto riesgo de sesgos. |
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2++ |
Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles, o Estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal. |
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2+ |
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados, con bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de que la relación sea causal. |
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2- |
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de confusión, sesgos o azar y una significante probabilidad de que la relación no sea causal. |
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3 |
Estudios no analíticos (observaciones clínicas y series de casos). |
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4 |
Opiniones de expertos. |
Tabla II. Niveles de evidencia según el SIGN
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Nivel de evidencia para la recomendación |
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A |
Al menos un meta-análisis, revisión sistemática o ensayo clínico aleatorizado calificado como 1++ y directamente aplicable a la población objeto, o Una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios calificados como 1+ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados. |
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B |
Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calificados como 2++ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o Extrapolación de estudios calificados como 1++ o 1+ |
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C |
Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calificados como 2+ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o Extrapolación de estudios calificados como 2++ |
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D |
Niveles de evidencia 3 o 4, o Extrapolación de estudios calificados como 2+ |
Tabla III. Grados de recomendación (SIGN)
Ambas tablas nos servirán en nuestro caso como apoyo para la argumentación crítica de los resultados28. Como no todo conocimiento proveniente de artículos científicos publicados tienen el mismo impacto o valor sobre la toma de decisiones en materia de salud, para medir el nivel de evidencia científica nos serviremos del sistema de gradación propuesto por Horbour R. y Miller J. en su estudio A new system for grading recommendations in evidence based guidelines (Tabla II) y la fuerza de las posibles recomendaciones en base a lo anterior (Tabla III). Esta metodología permite tomar conciencia de la existencia de un orden jerárquico en la calidad de la evidencia entre los estudios científicos, donde aquellos que presentan más sesgos o tienen metodologías más débiles, no debieran justificar acciones clínicas.
5. DESARROLLO Y DISCUSIÓN
La evidencia sugiere que el ayuno, durante el cual solo se consume agua, resulta en efectos fisiológicos que pueden promover la salud. Sin embargo, faltan investigaciones revisadas por pares, metanálisis y más estudios en general que evalúen la eficiencia del ayuno solo con agua o infusiones.
Ciertas opiniones de expertos coinciden sin embargo en sus efectos beneficiosos. En España destaca Karmelo Bizkarra, que en su obra29 habla de él como el mejor método para curar enfermedades crónicas como las enfermedades reumáticas, respiratorias, digestivas, dérmicas, urinarias y metabólicas. Afirma que el organismo se cura en el proceso de ayuno porque hace un repaso y una puesta a punto de toda su bioquímica y fisiología. Al no ingerir alimentos la energía del organismo no se canaliza hacia procesos digestivos, sino hacia la autocuración, y se posibilita que el cuerpo ponga en marcha todos los procesos de desintoxicación, limpieza, regeneración y exceso de peso.
Respecto a la seguridad encontramos un estudio30 donde se revisaron los gráficos electrónicos de las visitas de pacientes a un centro médico residencial de 2006 a 2011. Hasta donde sabemos, este es el análisis más completo de efectos adversos que se ha realizado durante el ayuno solo con agua, supervisado médicamente. En general, los datos indican que la mayoría de los efectos adversos fueron leves con algunos moderados. Todos dentro de efectos previsibles. Esto sugiere que el ayuno puede implementarse de manera segura en un entorno médico con un riesgo mínimo.
También en ayunos prolongados encontramos un estudio31 cuyo objetivo fue documentar prospectivamente la seguridad y cualquier cambio en los indicadores básicos de salud y bienestar durante el ayuno periódico de Buchinger en una clínica especializada. En un estudio observacional de un año, participaron 1422 sujetos en un programa de ayuno que consistió en períodos de ayuno de entre 4 y 21 días. Los sujetos fueron agrupados en grupos según el período de duración (5, 10, 15 y 20 días). Se observaron reducciones significativas en el peso, la circunferencia abdominal y la presión arterial en todos los grupos. Se demostró un efecto modulador beneficioso del ayuno en los lípidos sanguíneos, la glucorregulación y otros parámetros sanguíneos generales relacionados con la salud. En todos los grupos, el ayuno llevó a una disminución en los niveles de glucosa en la sangre a un rango bajo de la norma y a un aumento en los niveles de cuerpos cetónicos, documentando el cambio metabólico. Un aumento en el bienestar físico y emocional y la ausencia de sensación de hambre en el 93,2% de los sujetos. Entre los 404 sujetos con problemas de salud preexistentes, 341 (84,4%) informaron una mejoría. Los efectos adversos se informaron en menos del 1% de los participantes. Los resultados de 1422 sujetos mostraron por primera vez que el ayuno periódico de 4 a 21 días es seguro.
El ayuno prolongado tampoco afectó el estado de ánimo, la actividad cerebral y el rendimiento cognitivo, motor y psicomotor en ayunos de 2 días32. Sí provocó un estrés moderado, con un cambio del equilibrio del sistema nervioso autónomo hacia la actividad simpática en mujeres con sobrepeso. Independientemente del estrés evocado, el estado cognitivo y el comportamiento motor permanecieron intactos.
Respecto a la cantidad de peso perdida encontramos casos documentados33 de obesos, como el del escocés A. Barbieri que estuvo más de un año en ayunas. En el estudio, bajo estricta supervisión médica, se comprobó que las concentraciones de glucosa en sangre se registraron de manera adecuada y constante durante los últimos 8 meses, y se concluyó que el ayuno prolongado en este paciente no tuvo efectos adversos, aunque sí una normalización sorprendente y radical del peso (pasó de 207 a 81 Kg).
En ayunos de una semana con el método de Buchinger con una ingesta de energía nutricional de 300 kcal / día solo con líquidos y, posteriormente, reintroducción gradual de alimentos sólidos los 46 participantes de un estudio34 registraron, después de 4 meses, una disminución del peso medio de 3,5 kg a 2,0 kg en el grupo de ayuno versus control en paralelo con una mayor reducción de la circunferencia abdominal.
Según un reciente trabajo publicado en la revista Science35, los períodos de ayuno pueden tener profundos beneficios para la salud. Los procesos fisiológicos subyacentes implican cambios periódicos de las fuentes metabólicas de combustible, la promoción de mecanismos de reparación y la optimización de la utilización de la energía para la salud celular y orgánica. Afirma que los esfuerzos de investigación futuros deben dirigirse a la integración de una dieta equilibrada, los patrones controlados de comidas y los períodos de ayuno.
EVIDENCIA: encontramos una opinión de experto positiva (evidencia 4), una revisión de casos sobre la levedad de los efectos adversos, otra sobre la no afectación del rendimiento cognitivo y motor durante la práctica (2+) y otra sobre una reducción significativa del peso, circunferencia abdominal y normalización de valores sanguíneos dentro de una práctica segura, un control de caso con un paciente obeso mórbido con una pérdida enorme peso sin efectos adversos (3) y un estudio de casos controles con pérdida de peso exitosa a largo plazo con reducción de la circunferencia abdominal.
Encontramos estudios36 donde se concluye que debido a que los humanos evolucionaron en entornos donde la comida era relativamente escasa, desarrollaron numerosas adaptaciones que les permitieron funcionar a un nivel alto, tanto física como cognitivamente, cuando se encontraban en un estado de ayuno o falta de alimentos. De forma que no es de extrañar que en sujetos humanos normales y también con sobrepeso, el ayuno intermitente haya demostrado ser eficaz para perder peso y mejorar los indicadores de salud múltiples.
Existe una importante revisión sistemática37 que buscó identificar estudios de investigación rigurosos y clínicamente relevantes que proporcionaran evidencia de alta calidad de que los regímenes terapéuticos de ayuno son clínicamente beneficiosos para los humanos. Y la evaluación resultante reveló que los efectos del ayuno en aspectos como el peso y el colesterol son positivos, y apoyan la existencia de un beneficio para la salud con la práctica del ayuno.
La segunda y más reciente revisión sistemática en humanos que conocemos38 tiene como objetivo proporcionar una visión general de los regímenes de ayuno intermitente, resumir la evidencia sobre los beneficios para la salud del ayuno y discutir los mecanismos fisiológicos por los cuales puede conducir a mejores resultados de salud. Afirma que los regímenes de ayuno modificados parecen promover la pérdida de peso y pueden mejorar la salud metabólica por diferentes vías. Se presume que los regímenes de ayuno intermitentes influyen en la regulación metabólica a través de los efectos sobre (a) la biología circadiana, (b) el microbioma intestinal y (c) las conductas de estilo de vida modificables, como el sueño. En base a las conclusiones de esta revisión, la evidencia sugiere que los regímenes de ayuno intermitentes no son dañinos en adultos sanos, con peso normal, con sobrepeso u obesos, y apunta que casi cualquier régimen de ayuno intermitente puede resultar en pérdida de peso. Entre los 16 ensayos de intervención incluidos en la revisión, 11 informaron una pérdida de peso estadísticamente significativa.
EVIDENCIA: destacamos dos revisiones sistemáticas (1+) de resultados favorables a la práctica del ayuno intermitente. En aspectos como la reducción del peso corporal, el colesterol, y con influencia en las conductas de estilo de vida modificables, la salud metabólica, el microbioma intestinal y la biología circadiana.
En una revisión sistemática39 de ensayos clínicos aleatorios seleccionados se analizaron y agruparon los cambios netos en el peso corporal de los sujetos vegetarianos. El análisis de subgrupos se realizó según el tipo de dieta vegetariana, el tipo de restricción de energía, la población de estudio y el período de seguimiento. En general, los individuos asignados a los grupos de dieta vegetariana (1151) perdieron significativamente más peso que los asignados a los grupos de dieta no. El análisis de subgrupos detectó una reducción significativa de peso en los sujetos que consumieron una dieta vegetariana y, en menor medida, en aquellos lacto-ovo-vegetarianos. Los consumidores de dietas vegetarianas con restricción de energía revelaron una reducción de peso significativamente mayor que aquellos sin ella. De forma que en general las dietas vegetarianas parecieron tener beneficios significativos en la reducción de peso en comparación con las dietas no vegetarianas.
Otra revisión40 que tuvo el objetivo de revisar la evidencia relacionada con el efecto del vegetarianismo sobre la obesidad y la pérdida de peso, indicó una sólida ventaja para su adopción a la hora prevenir el sobrepeso y la obesidad, y de promover la pérdida de peso. Según la evidencia disponible, la conclusión del estudio indica que las dietas basadas en plantas deben considerarse una opción viable para el tratamiento y la prevención del sobrepeso y la obesidad.
EVIDENCIA: encontramos 2 revisiones sistemáticas; una de ensayos clínicos seleccionados (2++) y otra con ensayos clínicos y epidemiológicos (1-) con resultados favorables en la prevención y la pérdida de peso con la dieta vegetariana.
Encontramos una revisión41 que se propone discutir la integración de los efectos hormonales y metabólicos específicos de las dietas ricas en proteina con respecto a la composición corporal. La mayor saciedad ejercida por las dietas ricas en proteínas se genera a través de incrementos en anorexigénicos (GIP, GLP-1) y decrementos en hormonas orexigénicas (grelina). Las mejoras en la masa muscular se logran mediante la activación de la síntesis de proteínas musculares que actúa a través de la vía mTOR. El efecto térmico elevado de los alimentos se debe a la desaminación necesaria, la gluconeogénesis y la síntesis de urea causada por las dietas ricas en proteínas. Curiosamente, las dietas altas en proteínas en condiciones hipo y normocalóricas han demostrado mejorar la composición corporal, mientras que en combinación con condiciones hipercalóricas no parece aumentar la masa grasa, cuando el exceso de energía proviene de las proteínas. Las dietas altas en proteínas mejoran efectivamente la composición corporal al actuar a través de diferentes vías.
En otra revisión42 que explora los mecanismos por los cuales una dieta alta en proteínas puede ejercer efectos beneficiosos en el metabolismo de todo el cuerpo, y advierte de posibles riesgos asociados determina que cuando la demanda de energía es baja, el exceso de proteína se puede convertir en glucosa (a través de la gluconeogénesis) o cuerpos cetónicos y contribuye a un balance energético positivo, lo cual es indeseable si el objetivo es la pérdida de peso. Aunque esto puede ser más difícil dado el impacto saciante de la proteína. También señala que podría exacerbar el desarrollo de enfermedades metabólicas y representar una carga ácida significativa para los riñones.
También encontramos una revisión sistemática43 de investigaciones aleatorias sobre los efectos de las dietas altas en proteínas sobre la termogénesis, la saciedad, el peso corporal y la pérdida de grasa en la dieta. Concluye que hay pruebas convincentes de que una mayor ingesta de proteínas aumenta la termogénesis y la saciedad en comparación con las dietas con menos contenido proteico. El peso de la evidencia también sugiere que las comidas con alto contenido de proteínas conducen a una menor ingesta de alimentos posterior. Existe evidencia de que las dietas altas en proteínas producen un aumento de la pérdida de peso y de grasa en comparación con las dietas bajas en proteínas, pero los resultados no han sido consistentes. En la práctica dietética, puede ser beneficioso reemplazar parcialmente los carbohidratos refinados con fuentes de proteínas que son bajas en grasas saturadas.
Por último, de nuevo otra revisión44 evaluó la eficacia de los ensayos clínicos aleatorios a largo plazo de la dieta hiperproteica. La pérdida de peso promedio de los ocho estudios en la dieta alta en proteínas fue de 6,3 kg. Aunque la mitad de los estudios mostraron una mayor pérdida de peso con una dieta alta en proteínas, tres de cada cuatro estudios con la intervención más larga no muestran diferencias estadísticas en la pérdida de peso. En esta revisión sistemática se observó que el efecto a largo plazo de las dietas altas en proteínas no es concluyente, pero podría ser de ayuda a la hora de bajar de peso y debe ser tenida en cuenta para investigar más a fondo.
EVIDENCIA: encontramos una revisión (2++) donde se indica la mejora de la composición corporal por distintas vías en la dieta hiperproteica y otra revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios (1+) donde se refiere mayor termogénesis, saciedad, menor ingesta de alimentos, perdida de peso y de grasa. Aunque de resultados inconsistentes.
Según una revisión sistemática45 de las dietas bajas en carbohidratos la pérdida de peso adoptando este sistema es real. Se encontró que la pérdida de peso lograda está asociada con la duración de la dieta y la restricción de la ingesta de energía, aunque no con la restricción de carbohidratos. La aparente paradoja de que la ingesta de alimentos altos en grasa ad-libitum produce pérdida de peso podría deberse a una restricción severa de las reservas de glucógeno que agotan los carbohidratos, lo que lleva a la excreción de agua ligada. La naturaleza cetogénica de la dieta es la supresión del apetito. Además el contenido de alto contenido de proteínas es altamente saciante y reduce la ingesta espontánea de alimentos. Se necesitan estudios a largo plazo para medir los cambios en el estado nutricional y la composición corporal durante la dieta baja en carbohidratos y para evaluar los factores de riesgo. Hasta entonces no puede ser recomendada.
En una revisión sistemática46 para examinar la eficacia comparada de varias dietas, entre ellas la Atkins, con un enfoque particular en la pérdida de peso sostenida a ≥12 meses, se examinaron los efectos de estas dietas sobre la pérdida de peso y los factores de riesgo cardiovascular. La dieta Atkins logró un rango de pérdida de peso de -2.1 a -4.7 kg. Aunque los datos de 24 meses sugieren que el peso perdido con Atkins (al igual que con otras) se recupera parcialmente con el tiempo. Los datos demuestran que la evidencia más sólida disponible demostró que la dieta Atkins logró una pérdida de peso moderada y similar a largo plazo que las demás. Los datos son contradictorios e insuficientes para identificar una dieta popular como más beneficiosa que las otras.
EVIDENCIA: encontramos una revisión sistemática de muy pocos ensayos (1-) donde se indica una pérdida de peso relacionada con el efecto saciante, dado el alto consumo proteico implicado. Y otra revisión sistemática comparativa (1+) donde se apunta a una pérdida de peso moderada. Se indica la contrariedad e insuficiencia de los datos para elegir una como más beneficiosa que las otras (entre las 4 comparadas).
Una de las estrategias más estudiadas en los últimos años para perder peso es la dieta cetogénica. Muchos estudios han demostrado que este tipo de enfoque nutricional tiene una base fisiológica y bioquímica sólida y es capaz de inducir una pérdida de peso efectiva junto con la mejora de varios parámetros de riesgo cardiovascular. La revisión seleccionada47 analiza las bases fisiológicas de las dietas cetogénicas y contribuye al soporte de la justificación de su uso en la obesidad, analizando las fortalezas y las debilidades de estas dietas junto con precauciones que deben usarse en pacientes obesos.
Otro metanálisis48 tuvo como objetivo investigar si los individuos asignados a una dieta cetogénica (con no más de 50 gr de carbohidratos al día) lograron un mejor manejo del factor de riesgo cardiovascular y el peso a largo plazo en comparación con los individuos asignados a un nivel bajo convencional. El resultado primario fue el peso corporal. En el análisis general, de trece estudios cinco revelaron resultados significativos. Los seguidores de la dieta mostraron una disminución del peso corporal que los asignados a otras dietas a largo plazo. Por lo tanto, puede ser una herramienta alternativa contra la obesidad.
EVIDENCIA: encontramos una revisión (1-) que señala a esta dieta como de uso justificado en caso de obesidad. Y un metanálisis (1+) donde el 38,5% de los estudios seleccionados encuentran con su práctica una significativa pérdida de peso a largo plazo.
En un estudio49 de 29 pacientes con cardiopatía isquémica, intolerancia a la glucosa o diabetes tipo 2 fueron asignados al azar para recibir una dieta paleolítica. En 12 semanas se mejoró el peso corporal, la circunferencia de la cintura (-5,6 cm) y el nivel de glucosa e insulina en plasma sanguíneo. En conclusión, según el estudio, una dieta paleolítica puede mejorar la tolerancia a la glucosa y la circunferencia de la cintura.
En otro estudio50 con el objetivo fue comparar los efectos de una dieta paleolítica y una dieta para la diabetes (según recomendaciones oficiales para diabetes tipo 2 no tratados con insulina) las variables de resultado incluyeron cambios en el peso, la circunferencia de la cintura, los lípidos séricos, la proteína C reactiva, la presión arterial, la hemoglobina glucosilada. En comparación con la dieta para la diabetes, la dieta paleolítica produjo valores medios más bajos no solo de peso corporal (-3 kg) sino también de IMC (-1 kg / m2), y circunferencia de cintura (-4 cm, p = 0.02) La dieta paleolítica fue principalmente más baja en cereales y productos lácteos, y más alta en frutas, verduras, carne y huevos, en comparación con la dieta para la diabetes. Además, la dieta paleolítica fue más baja en energía total, densidad de energía, carbohidratos, carga glicémica en la dieta, ácidos grasos saturados y calcio, y más alta en ácidos grasos insaturados, colesterol en la dieta y varias vitaminas.
En otro estudio51 en mujeres posmenopáusicas sanas con un índice de masa corporal (IMC)> 27 (de 28 a 35) kg/m2 se las instruyó para seguir una dieta paleolítica ad libitum destinada a proporcionar aproximadamente un porcentaje de energía de proteína (20%), de grasa (40%) y carbohidratos (30%). La ingesta media de energía disminuyó en un 25% con una pérdida de peso de 4,5 kg. El IMC, la circunferencia de la cintura y la cadera, la relación cintura / cadera y el diámetro sagital abdominal también disminuyeron significativamente, al igual que la presión arterial diastólica (media -7 mmHg), los niveles de glucosa sérica en ayunas, colesterol, triglicéridos, colesterol LDL / HDL, apolipoproteína B (ApoB ) y la apolipoproteína A1 (ApoA1), y el péptido C en orina. En conclusión se determina que una dieta de tipo paleolítico tiene efectos fuertes y específicos del tejido en la deposición de lípidos ectópicos en mujeres posmenopáusicas.
En otro estudio piloto52 en voluntarios sanos (14 sujetos) durante 3 semanas el peso medio disminuyó en 2,3 kg, el índice de masa corporal en 0.8 y la circunferencia de la cintura en 0.5 cm. Con respecto a la ingesta de nutrientes, la ingesta de energía disminuyó en un 36% y también se observaron otros efectos, tanto favorables (composición de grasa, antioxidantes, tasa de potasio-sodio) y desfavorables (calcio). La intervención a corto plazo por tanto mostró efectos favorables muy positivos.
En un estudio comparativo53 de la dieta paleolítica con la Guía Australiana para una Alimentación Saludable (AGHE, por sus siglas en inglés) la paleolítica obtuvo una significativa mayor pérdida de peso (-1.99 kg). El grupo paleolítico tuvo una menor ingesta de carbohidratos y mayor ingesta de grasa. Concluye que la dieta paleolítica indujo mayores cambios en la composición corporal durante la intervención a corto plazo.
EVIDENCIA: encontramos un estudio de casos que apunta a un peso y circunferencia de cintura menor con la práctica de la dieta paleo. Un estudio comparativo de casos que señala un IMC y circunferencia de cintura más reducida. Un estudio de casos con IMC, ingesta calórica y circunferencia de cintura y cadera menores tras su implementación. Un estudio de casos que revela un menor peso, IMC y circunferencia de cintura. Y un último estudio de casos comparativo, que lo posiciona como una mejor opción con respecto a la dieta recomendada en la guía dietética de una institución relacionada con la alimentación saludable. Todos los estudios puntúan como 2+ en la escala de evidencia SIGN.
Durante décadas se han hecho campañas de salud recomendando un consumo prudente de grasas en la dieta y se reconoce una fuerte corriente que apostaba por una dieta baja en grasa. Hoy día sigue existiendo la mentalidad de evitar la grasa y se promociona la idea de que comer grasa supone acumularla, lo cual no es cierto. El Britisth Medical Journal hizo una revisión al respecto54 investigando la evidencia que existía en la década de los setenta y ochenta para aconsejar dietas bajas en grasa y su conclusión fue que las recomendaciones dietéticas que se introdujeron para 220 millones de estadounidenses y 56 millones de ciudadanos del Reino Unido en 1983, fue en ausencia de pruebas de apoyo sólidas de evidencia científica basada en ensayos clínicos.
Actualmente la dieta recomendada para adultos obesos y con sobrepeso que recomiendan muchos nutricionistas está sobre tela de juicio. En un metaanálisis55 de los efectos de dieta baja en carbohidratos en comparación con la baja en grasas sobre el peso y el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica en pacientes con sobrepeso y obesidad, los ensayos controlados aleatorios tuvieron ≥8 semanas de seguimiento. La baja en carbohidratos (≤120gm / día) y la de bajo contenido en grasa (≤30% energía de grasa / día). Se incluyeron 1797 pacientes de 17 ensayos con <1 año de seguimiento. En comparación con la dieta baja en grasas, la baja en carbohidratos se asoció con una reducción significativamente mayor del peso (-2.0 kg) y significativamente menor riesgo predicho de eventos de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. La probabilidad de una mayor pérdida de peso asociada con un bajo contenido de carbohidratos fue de > 99%. Estos resultados sugieren que las evaluaciones futuras de las pautas dietéticas deben considerar las dietas bajas en carbohidratos como una intervención eficaz y segura para el control del peso en personas con sobrepeso y obesas, aunque los efectos a largo plazo requieren más investigación.
En otra revisión56 de la evidencia que relaciona el contenido de grasa en la dieta con el balance energético y la obesidad, y donde se examina la eficacia y seguridad de las dietas ad libitum bajas en grasas y altas en carbohidratos / proteínas para la prevención y el tratamiento de la obesidad se extrae información clave para comprender por qué los macronutrientes difieren en su efecto sobre el balance energético: (1) la energía de la grasa es menos saciante que la energía de los carbohidratos, y una alta proporción de grasa / carbohidratos en la dieta promueve un consumo excesivo pasivo, un resultado positivo de balance energético y mayor ganancia de peso en individuos susceptibles; (2) la grasa se absorbe más fácilmente desde el intestino y la pérdida de energía fecal es mucho menor con una alta proporción de grasa / carbohidratos en la dieta; (3) los carbohidratos son más termogénicos que la grasa y el gasto de energía es menor durante el balance energético positivo producido por una dieta con una alta proporción de grasa / carbohidratos que durante el balance energético positivo producido por una dieta con una baja relación grasa / carbohidratos.
EVIDENCIA: encontramos una revisión sistemática (1+) que apunta a la poca base científica de las dietas bajas en grasa para la salud, en los años en los que se establecieron las recomendaciones dietéticas oficiales promovidas para la población de las últimas décadas. Y también las conclusiones de un metanálisis comparativo (1+) que indica que entre una dieta baja en carbohidratos y otra baja en grasas, la intervención más eficaz en cuanto a seguridad, peso perdido y riesgo de enfermedad cardiovascular es la baja en carbohidratos.
Aunque los beneficios a largo plazo para la salud de la dieta mediterránea están bien establecidos, su eficacia para perder peso en ≥12 meses en individuos con sobrepeso u obesos no está clara. En una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios57 para determinar el efecto de la dieta mediterránea sobre la pérdida de peso después de ≥12 meses se comparó la dieta mediterránea con una baja en grasas, con una baja en carbohidratos, y con la recomendada por la Asociación Americana de la Diabetes dieta. La dieta mediterránea resultó en una mayor pérdida de peso que la dieta baja en grasa en ≥12 meses (rango de valores medios: -4,1 a -10,1 kg vs 2,9 a -5,0 kg), pero produjo una pérdida de peso similar a la de otras dietas comparativas (rango de valores medios: -4,1 a -10,1 kg vs -4,7 a -7,7 kg). Los resultados sugieren que la dieta mediterránea produce una pérdida de peso similar que las dietas de comparación, en personas con sobrepeso u obesas que intentan perder peso.
El objetivo de otra revisión sistemática58 fue resumir la literatura disponible sobre la adherencia de la DM en niños y adolescentes, y centrarse, más específicamente, en la asociación de la adherencia para los estudios publicados en los últimos 20 años. Finalmente, se incluyeron cincuenta y ocho artículos. La adherencia de MD varía ampliamente dentro de los países mediterráneos tanto para niños como para adolescentes, con grandes diferencias entre varios países europeos, mientras que hay pocos datos disponibles para países no mediterráneos. La mayoría de los estudios elegibles mostraron que la adherencia estaba asociada directamente con la actividad física (y posiblemente con la adecuación de la dieta) e inversamente con el comportamiento sedentario.
Varios estudios observacionales de cohortes transversales y prospectivos muestran una asociación entre esta dieta y una menor prevalencia e incidencia de enfermedades crónicas. Una iniciativa de PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea), ha demostrado, con evidencia científica de alta calidad59, que una dieta mediterránea suplementa con aceite de oliva o nueces puede disminuir en un 30% la incidencia de enfermedades cardiovasculares, revertir el síndrome metabólico y prevenir el desarrollo de diabetes y deterioro cognitivo relacionado con el envejecimiento.
El objetivo de otra revisión60 fue recopilar los datos disponibles sobre la influencia de diferentes componentes dietéticos en la microbiota intestinal en relación con la obesidad y los estados inflamatorios en humanos. Aunque se necesita más trabajo, se ha demostrado que los factores dietéticos específicos (carbohidratos, proteínas y alimentos mediterráneos) influyen en la composición del microbioma intestinal, lo que significa que existe una oportunidad para prevenir y tratar la obesidad basándose en los resultados de una microbiota más saludable.
EVIDENCIA: encontramos una revisión sistemática (1+) favorable a la pérdida de peso, otra revisión sistemática (1-) favorable a la adherencia dietética siempre que esté ligada al deporte, y estudios de cohortes transversales prospectivos (2++) respecto al papel preventivo cardiológico y metabólico que tienen. La última revisión (1-) sugiere que podría influir en la normalización del peso a través de una mejora en la microbiota intestinal.
Las dietas de desintoxicación son estrategias de dieta populares que pretenden facilitar la eliminación de toxinas y la pérdida de peso, promoviendo así la salud y el bienestar. Es una revisión61 encontramos un examen para averiguar si las dietas de desintoxicación son necesarias, qué implican, si son efectivas y si presentan algún peligro. El estudio señala que solo unos pocos estudios clínicos han demostrado que las dietas comerciales de desintoxicación mejoren la desintoxicación del hígado y eliminación de los contaminantes orgánicos persistentes del cuerpo, aunque estos estudios se ven obstaculizados por metodologías defectuosas y tamaños de muestra pequeños. No se han realizado ensayos controlados aleatorios para evaluar la efectividad de las dietas de desintoxicación comerciales en humanos.
En otro estudio62 con la hipótesis de que el programa de desintoxicación de limón reduciría el peso corporal y la masa de grasa corporal, disminuyendo así la resistencia a la insulina y los factores de riesgo conocidos de la enfermedad cardiovascular, participaron ochenta y cuatro mujeres premenopáusicas. Se dividieron aleatoriamente en 3 grupos: un grupo control sin restricción de dieta (Normal-C), un grupo de dieta de placebo alimentado por pareja (Positive-C) y una desintoxicación de limón (limón-d). El período de intervención fue de 11 días en total: 7 días con el jugo de desintoxicación de limón o el jugo de placebo, y luego 4 días con alimentos de transición. Los cambios en el peso corporal, el índice de masa corporal, el porcentaje de grasa corporal y la relación cintura-cadera fueron significativamente mayores en los grupos limón-D y Positive-C en comparación con el grupo Normal-C. Por lo tanto, el estudio supone que un programa detox puede reducir la grasa corporal y la resistencia a la insulina a través de la restricción calórica.
EVIDENCIA: una revisión crítica de la bibliografía nos indica que no hay mucha evidencia sobre esta dieta y la que hay no es de calidad, con muestras de estudio demasiado pequeñas. Y un estudio (2-) la asocia con reducción grasa corporal.
6.- CONCLUSIONES
Respecto al ayuno prolongado encontramos cierta evidencia sobre su seguridad y falta de efectos adversos, sin afectación de la cognición ni el rendimiento motor, así como la pérdida de peso y normalización de valores sanguíneos metabólicos. En vista de estudios de casos de pacientes con obesidad mórbida que normalizaron el peso en poco más de un año de tratamiento y los últimos estudios de casos controles de envergadura, podría ser la más prometedora de todas las intervenciones estudiadas: no en vano limita a cero la ingesta calórica y los pacientes no refieren hambre durante su práctica.
En el ayuno intermitente empiezan a aparecer las primeras revisiones sistemáticas de cierta envergadura, aunque todavía limitadas. En aspectos como la reducción del peso corporal, la salud metabólica y de la microbiota parece haber suficiente evidencia, y la seguridad de su práctica cada vez está más clara.
La dieta vegetariana está más estudiada. Varias revisiones sistemáticas resuelven que se trata de una dieta segura si se hace atendiendo a las recomendaciones, con resultados favorables en la prevención y la pérdida de peso.
La dieta hiperproteica parece mejorar la composición corporal por distintas vías en ciertas revisiones, donde se refiere mayor termogénesis, saciedad, menor ingesta de alimentos, pérdida de peso corporal y de grasa. Aunque también se indican resultados inconsistentes y efectos adversos como una mayor carga ácida de los riñones y la exacerbación de enfermedades metabólicas. También se observa que el efecto a largo plazo de las dietas altas en proteínas no es del todo concluyente.
Respecto a la dieta Atkins encontramos estudios que indican una pérdida de peso vinculada con el efecto saciante, dado el alto consumo proteico implicado. Se apunta a una pérdida de peso moderada aunque se requiere de más investigación.
La dieta cetogénica es utilizada en patologías como la epilepsia con éxito. Y también es señalada por ciertas revisiones como de uso justificado en caso de obesidad. Algunos estudios encuentran con su práctica una significativa pérdida de peso a largo plazo.
La dieta paleolítica tiene una significativa cantidad de estudios de moderada evidencia detrás, que la señalan como capaz de reducir el peso, la circunferencia de cintura y cadera e incluso que la posicionan como mejor opción, y más segura, que otras recomendadas desde instituciones de alimentación saludable. Con todo, se echan en falta metanálisis de calidad que estudien mejor sus efectos, lo cual sería determinante para aumentar su evidencia.
Los estudios revisados sobre la dieta baja en grasas apuntan a la poca base científica que tienen para controlar el peso y sobre la salud. En los años en los que se establecieron las recomendaciones dietéticas oficiales de las últimas décadas la evidencia era muy insuficiente. En metanálisis comparativos se indica que entre una dieta baja en carbohidratos y otra baja en grasas, la intervención más eficaz en cuanto a seguridad, peso perdido y riesgo de enfermedad cardiovascular es la baja en carbohidratos.
La dieta mediterránea parece favorable a la pérdida de peso. Podría influir en la normalización del peso a través de una mejora en la microbiota intestinal. También presenta una buena adherencia (lo cual es clave en el tratamiento de la obesidad) siempre que esté ligada al deporte. Así como una repetida vinculación en estudios con un papel preventivo a nivel cardiológico y metabólico.
La evidencia sobre la pérdida de peso de las dietas detox es muy baja. Hay poca evidencia y la que hay no es de calidad, con muestras de estudio muy pequeñas. Si bien también hay estudios que la asocian con reducción grasa corporal. Necesita ser mejor estudiada para hacer recomendaciones.
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IMPORTANCIA DEL DEPORTE Y ALIMENTACIÓN INFLUENCIA DE LA ENFERMERA ESCOLAR EN LA OBESIDAD INFANTIL RELACIÓN ENTRE OBESIDAD Y DISRUPTORES ENDOCRINOS TRATAR LA OBESIDAD SIN CIRUGÍA BARIÁTRICA. DIEZ DIETAS POPULARES A ESTUDIO PREVALENCIA DE DESNUTRICIÓN EN PACIENTES HEMATOLÓGICOS QUE REQUIEREN INGRESO HOSPITALARIO
CASO CLÍNICO - ESFUERZO PERCIBIDO EN LA UTILIZACIÓN DEL INSPIRÓMETRO DE INCENTIVO VOLUMÉTRICO Y DE FLUJO ENTRE SUJETOS OBESOS Y CON NORMOPESO VALOR DE LA ECOGRAFÍA EN EL DIAGNÓSTICO DEL REFLUJO VÉSICOURETERAL EN LA INFANCIA ACCESO VENOSO CENTRAL. CUIDADOS DE ENFERMERÍA. INTERVENCIÓN DE PRÓTESIS TOTAL DE RODILLA. A PROPÓSITO DE UN CASO. FATIGA POR COMPASIÓN ENTRE EL PERSONAL DE ENFERMERÍA EN LOS CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA ALERGIA ALIMENTARIAS EN NIÑOS
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