Traumatismo Cardíaco,

Mangas García, María Pilar Facultativo Especialista en el Área de Medicina Intensiva.


INTRODUCCIÓN

Las lesiones cardíacas resultantes de un traumatismo sobre el corazón representan una afección no demasiado frecuente pero si importante por la gran morbilidad que acarrean.

Se consideran dos grupos completamente diferentes en su etiología, presentación clínica, aplicación de métodos diagnósticos, tratamiento y pronóstico.

Por una parte, los traumatismos cardíacos originados por una contusión torácica que provocan una lesión contusa que afecta a la pared libre, el septo interventricular, a las válvulas, al aparato subvalvular, el sistema de conducción o los vasos coronarios, y por otra, los traumatismos cardíacos secundarios a heridas causadas por objetos penetrantes. La lesión cardíaca puede originar una inestabilidad hemodinámica con compromiso vital para el paciente, por lo que resulta imprescindible un diagnóstico rápido y claro con el objeto de proceder a su resolución.

La incidencia de contusión miocárdica del 8-71% en los pacientes que sufren trauma torácico, depende de la prueba diagnóstica y de los criterios empleados.

La verdadera incidencia es desconocida ya que no hay patrón oro de diagnóstico. La información disponible está en conflicto con respecto a cómo se debe hacer el diagnóstico (ECG, Análisis enzimáticos, ecocardiograma…). La falta de dicha norma lleva a la confusión con respecto a hacer un diagnóstico y hace que la literatura sea difícil de interpretar.

Se ha estimado que, en el ámbito prehospitalario, el 20% de las muertes por trauma se deben a lesiones cardíacas.

El traumatismo cardíaco, tanto accidental como producto de una agresión, es hoy día responsable de una gran cantidad de muertes, principalmente entre la gente joven, y representa en algunos países una de las primeras causas de mortalidad en esta población. En España, la causa más común de traumatismo cardíaco es el accidente de tráfico.

Durante mucho tiempo se asumió que el traumatismo cardíaco llevaba irremediablemente a la muerte, ante la imposibilidad de actuar sobre el corazón. Autores como Billroth consideraban que cualquier actuación quirúrgica sobre el corazón podía catalogarse como un acto poco menos que deshonroso. En el año 1896, Cappelen, sin éxito, y posteriormente Rehn, este último con éxito, practicaron sendas reparaciones sobre el ventrículo izquierdo y el derecho, respectivamente. Después de la Primera y fundamentalmente de la Segunda Guerra Mundial, se constató la gran evolución en el tratamiento de dichas lesiones basándose, como en otras muchas ocasiones, en la experiencia acumulada en los campos de batalla.

En España, la causa más frecuente de traumatismo cardíaco es el secundario al traumatismo torácico sufrido tras un accidente de tráfico, bien por contusión directa en la cara anterior del tórax o por mecanismo de aceleración-deceleración con afectación cardíaca y ocasionalmente vascular. Sin embargo, en los últimos años se ha observado, posiblemente en relación con la utilización de mecanismos pasivos de seguridad como el airbag en los automóviles, que el índice de lesiones secundarias a traumatismo torácico directo ha disminuido de manera considerable. Sin embargo, en áreas de población concretas se ha constatado un ascenso de las lesiones cardíacas secundarias a agresión intencionada, bien sea con arma blanca o de fuego. Y, por último, es digno de citar el ascenso importante de las complicaciones inherentes a la actuación directa, tanto diagnóstica como terapéutica, sobre el corazón, bien sea en el laboratorio de hemodinámica o en el quirófano de cirugía cardíaca, consecuencia lógica de la rápida evolución de los métodos de actuación en dicho campo.

Para el correcto diagnóstico la clave es la identificación de una población de pacientes en riesgo de haber sufrido traumatismo cardíaco y luego el seguimiento y el tratamiento de forma adecuada. Por el contrario, los pacientes sin riesgo podrían ser dados de alta del hospital con el seguimiento apropiado.

El electrocardiograma (ECG) por sí solo no es suficiente para descartar una lesión cardíaca traumática. En base a diversos estudios que muestran que la adición de la troponina I de ECG mejora el valor predictivo negativo de 100%, se recomienda obtener un ECG y troponina I de todos los pacientes en quien se sospecha lesión cardíaca traumática al ingreso. Así se podría excluir sólo si tanto resultado ECG y troponina I son normales.

En cambio pacientes con cambios en el ECG y / o troponina I elevada debe ser monitorizados. El Ecocardiograma no es beneficioso como herramienta de detección de lesión cardíaca traumática y debe reservarse para los pacientes con hipotensión y / o arritmias. La presencia de una fractura esternal por si sola no predice lesión cardíaca traumática. Por último se emplean como herramientas para el diagnóstico diferencial la Tomografía computarizada cardiaca o la resonancia magnética.

Tipos de traumatismos cardíacos

Dentro del contexto general de los traumatismos cardíacos, consideraremos dos grupos que, por su mecanismo de acción, manifestaciones clínicas, métodos diagnósticos y enfoque terapéutico, están completamente diferenciados. Por una parte, los traumatismos cardíacos cerrados, sin solución de continuidad con el exterior (caídas desde altura, lesiones deportivas, ondas expansivas y accidentes de tráfico) y, por otra, los traumatismos cardíacos abiertos, también denominados heridas penetrantes cardíacas (en solución de continuidad con el exterior, o bien como complicación de una cateterización interna).

La American Association for the Surgery of Trauma (AAST) y en concreto su comité Organ Injury Scaling (OIS) desarrolló en 1994 una escala con seis niveles para objetivar la severidad del traumatismo cardíaco, con el fin de describir uniformemente las diferentes lesiones, realizar una gradación respecto al nivel de afectación cardíaca y evaluar su pronóstico

ESCALA DE LA LESIÓN CARDÍACA

    • Lesión cardíaca cerrada con anomalías mínimas en ECG.
    • Lesión pericárdica sin afectación cardíaca. Taponamiento cardíaco o hernia cardíaca.
    • Lesión cardíaca cerrada con aparición de bloqueo cardíaco o cambios isquémicos sin fallo cardíaco
    • Lesión miocárdica tangencial sin extensión hasta el endocardio ni taponamiento.
    • Lesión cardíaca cerrada con extrasistolia ventricular multifocal o sostenida.
    • Lesión cardíaca con rotura del septo, insuficiencia valvular pulmonar o tricuspídea, disfunción del músculo papilar u oclusión arterial coronaria sin signos de fallo cardíaco.
    • Lesión cerrada con desgarro pericárdico y hernia cardíaca.
    • Lesión cardíaca cerrada con fallo cardíaco.
    • Lesión abierta tangencial del miocardio sin afectación endocárdica pero con taponamiento.
    • Lesión cardíaca con rotura del septo, insuficiencia valvular pulmonar o tricuspídea, disfunción del músculo papilar u oclusión arterial coronaria con signos de fallo cardíaco.
    • Lesión cardíaca con insuficiencia valvular mitral o aórtica.
    • Lesión cardíaca con afectación del ventrículo derecho o de una de las dos aurículas.
    • Lesión cardíaca con oclusión de una arteria coronaria proximal.
    • Lesión cardíaca con perforación ventricular izda.
    • Lesión por estallido cardíaco con pérdida inferior al 50% del ventrículo derecho, aurícula derecha o aurícula izquierda.
    • Lesión cerrada con avulsión cardíaca o herida penetrante con pérdida superior al 50% de una cámara.
    • Avance de un grado ante la presencia de heridas penetrantes múltiples sobre una o varias cavidades.

1. TRAUMATISMOS CARDÍACOS CERRADOS

La incidencia de daño cardíaco en el traumatismo torácico cerrado se ha cifrado en torno al 10-16%. La etiología más frecuente del traumatismo cardíaco cerrado en nuestro medio es el accidente de tráfico, pero también puede ser una consecuencia de caídas de altura, golpes recibidos en peleas o por la práctica de deportes de riesgo. (p. Ej. béisbol, golpes de kárate). Se observan lesiones cardíacas en aproximadamente el 15% de los enfermos con traumatismo torácico cerrado.

Fisiopatología

Los principales mecanismos de afectación del corazón durante un accidente de tráfico son la compresión brusca del mismo entre el esternón y la columna vertebral y el movimiento de aceleración-deceleración, que es el origen de múltiples lesiones, tanto cardíacas como de los grandes vasos del tórax. En alguna ocasión, la contusión miocárdica o incluso la rotura cardíaca han sido originadas por maniobras de resucitación cardiopulmonar. El grado de lesión cardíaca oscilará entre la contusión cardíaca sin daño tisular ni elevación enzimática y la rotura cardíaca. La contusión cardíaca, si es de entidad suficiente, puede ser la causa de un daño celular con repercusión eléctrica y enzimática. Se origina una extravasación sanguínea entre las fibras musculares del miocardio, cuya consecuencia final es la destrucción tisular. En la superficie del epicardio se observa la aparición de petequias, equimosis, hematomas e histológicamente existe una infiltración leucocitaria, edema, hemorragia intramiocárdica y destrucción de las fibras miocárdicas. En la mayoría de las ocasiones, el proceso se resuelve mediante la reabsorción del hematoma y la formación de una escara. La diferencia anatomopatológica entre una contusión cardíaca y un infarto viene marcada por el territorio adyacente, que en el caso de la contusión es estrictamente normal mientras que en el infarto existe una zona de transición isquémica entre la necrosis y el tejido sano. Del mismo modo, en una contusión la necrosis tiende a ser anfractuosa, con una cicatrización irregular, mientras que en el infarto la necrosis presenta características más regulares, con la presencia final de una fibrosis generalizada. La mayoría de las ocasiones las contusiones curan espontáneamente, pero en otros casos dejan secuelas como escaras, aneurismas y puntualmente derivan en roturas diferidas. Del mismo modo, el traumatismo torácico puede originar arritmias cardíacas que en ocasiones son letales, o simples bloqueos fasciculares pasajeros.

Por su mayor proximidad al esternón, la pared libre de ventrículo derecho es la más propensa a sufrir una contusión cardíaca, principalmente cuando la contusión es frontal. En muchas ocasiones se observan lesiones valvulares sin afectación de la pared libre y, aunque no son muy frecuentes, se han descrito casos de grave disfunción de la válvula tricuspídea o mitral. El traumatismo afecta generalmente al aparato subvalvular y lesiona las cuerdas tendinosas y los músculos papilares; estas lesiones se manifiestan coincidiendo con la diástole, cuando el ventrículo se encuentra distendido. También pueden objetivarse fístulas entre cavidades.

Tras un traumatismo cerrado, las arterias coronarias pueden presentar desgarros, disecciones, fístulas, trombosis o espasmos, muy difíciles de diagnosticar salvo en el estudio necrópsico, ya que la situación clínica y hemodinámica de estos pacientes hace inviable la realización de una coronariografía, que sería el método diagnóstico indicado en estos casos. Solo ocasionalmente se ha demostrado in vivo la trombosis de una arteria coronaria de origen traumático, que se pone de manifiesto por la presencia de una isquemia cardíaca aguda objetivada tras el traumatismo. En muchas ocasiones se cree que el origen de la isquemia es el espasmo coronario sufrido sobre una lesión ateromatosa previa en un paciente con gran componente de estimulación adrenérgica.

El traumatismo cerrado sobre el pericardio desarrolla, por regla general, poca repercusión clínica, ya que muchos desgarros que se producen en esta estructura pasan desapercibidos, aunque ocasionalmente puede originar complicaciones como derrames pericárdicos con o sin taponamiento cardíaco, bien de forma aguda o subaguda. En ocasiones, la presencia de líquido se cronifica, originando con el tiempo una pericarditis constrictiva que en algunos casos ha hecho necesaria la práctica de una pericardiectomía. Si el desgarro pericárdico es muy amplio, el corazón puede desplazarse e incluso herniarse con las complicaciones consecuentes.

El máximo exponente del traumatismo cardíaco cerrado es la rotura cardíaca, bien sea de la pared libre, el septo interventricular, los músculos papilares o las cuerdas tendinosas.

  • La rotura de la pared libre es la manifestación más frecuente del traumatismo cardíaco, pero su diagnóstico en la mayoría de las ocasiones se realiza durante la necropsia.
  • La rotura traumática del septo interventricular es menos frecuente.
  • La disfunción traumática del aparato subvalvular mitral origina insuficiencia de dicha válvula en mayor o menor grado, dependiendo de si la rotura se circunscribe a una sola cuerda o es más extensa. Más frecuente es la afectación de la válvula aórtica, que en la mayoría de las ocasiones se asocia a una lesión traumática de la aorta ascendente, que puede ser debida a disección o rotura.
  • La localización más habitual de la rotura traumática de la aorta se circunscribe al istmo aórtico, justo por debajo del origen de la arteria subclavia izquierda. Sólo ocasionalmente se observan lesiones múltiples ocasionadas por diferentes mecanismos en el mismo traumatismo torácico.

Manifestaciones clínicas

El traumatismo cardíaco cerrado comporta un gran espectro de manifestaciones clínicas, por lo que hay que tener un elevado índice de sospecha para identificar esta entidad, particularmente en ausencia de criterios diagnósticos.

La mayoría de las lesiones cardíacas secundarias a un traumatismo se encuentran en el contexto de un paciente politraumatizado en el que las manifestaciones clínicas de dichas lesiones pasan desapercibidas al estar difuminadas por las múltiples afecciones que presenta.

Cuando existe una contusión cardíaca, el paciente puede encontrarse asintomático o manifestar dolor torácico de características tan típicas que se confunde con la angina, pero sin respuesta a la nitroglicerina. También es frecuente la presencia de un dolor de origen torácico no cardíaco, que aumenta generalmente con los movimientos respiratorios. La manifestación más característica de la rotura cardíaca viene dada por una sintomatología acorde con la clínica del taponamiento cardíaco con hipotensión (en ocasiones con pulso paradójico), ingurgitación yugular, taquipnea y sibilantes respiratorios que se produce en la mayor parte de estos casos. La rotura del septo interventricular se manifiesta clínicamente por la presencia de insuficiencia cardíaca izquierda. Asimismo, pueden observarse abrasiones y equimosis torácicas, marcas del cinturón de seguridad y crepitación torácica.

Diagnóstico

Por regla general, el diagnóstico resulta difícil de establecer en el contexto en el que se encuentra inmerso el paciente; para ello, debemos apoyarnos en unos métodos rápidos, precisos y prácticos, con el fin de llegar a un diagnóstico correcto y lo más completo posible en un período corto de tiempo.

El electrocardiograma (ECG) es el método diagnóstico inicial y para muchos autores representa el definitivo para confirmar la presencia de una contusión cardíaca. Sin embargo, no hay cambios en el ECG específicos del traumatismo cardíaco cerrado y conlleva unas lagunas importantes en lo que respecta al diagnóstico de la lesión que afecta al ventrículo derecho, ya que la representación electrocardiográfica de éste se encuentra completamente eclipsada por la del ventrículo izquierdo debido a la desproporción de la masa muscular que existe entre ambos ventrículos. En la contusión cardíaca se observan trastornos complejos en el ritmo cardíaco (2-70% de los casos) con taquicardia sinusal, que puede tener como factores desencadenantes la situación de shock, dolor torácico o ansiedad. Muchos estudios demuestran la presencia de extrasístoles ventriculares monofocales como consecuencia de la irritabilidad originada en la zona contusionada. Son frecuentes, aunque de carácter transitorio, las alteraciones de la conducción, principalmente los bloqueos de rama derecha. Se han propuesto las anormalidades en la onda T y el segmento ST, la aparición de una onda Q previamente no existente y otras alteraciones eléctricas con el objeto de definir un patrón electrocardiográfico para la contusión cardíaca, aunque ninguna ha demostrado ser lo suficientemente específica. Cuando el traumatismo afecta al pericardio y provoca una pericarditis, se objetivan los típicos cambios electrocardiográficos de la enfermedad. Si la lesión compromete a una o varias arterias coronarias (2% de los casos), la representación electrocardiográfica de isquemia aparece con rapidez.

Históricamente se ha utilizado la determinación de diferentes enzimas en el suero del paciente con resultados confusos, debido sobre todo al politraumatismo sufrido por estos pacientes, que presentan una gran elevación enzimática generalizada (34-50% de los casos). Algunos autores han valorado la especificidad de la isoenzima CPK-MB con la intención de objetivar la presencia de necrosis celular, con resultados poco alentadores. Como consecuencia del traumatismo no cardíaco, las concentraciones de CPK se encuentran muy elevadas en estos pacientes y porcentualmente la CPK-MB se mantiene en valores normales, con lo que queda enmascarada la lesión miocárdica. Por el contrario, otros autores han obtenido resultados aceptables en el diagnóstico de la contusión miocárdica aplicando las cifras absolutas de CPK-MB sin tener en cuenta su relación con la CPK total. En los próximos años, la determinación de la troponina T cardíaca podría desempeñar un papel esencial en la determinación precoz de la lesión miocárdica.

El estudio radiológico torácico simple no aporta ninguna información sobre la afectación cardíaca, aunque es necesario para descartar enfermedades torácicas asociadas como contusión pulmonar, fractura costal múltiple o esternal que nos podría alertar ante la posibilidad de una lesión cardíaca. Tampoco es eficaz en el taponamiento cardíaco, ya que la silueta cardíaca puede permanecer prácticamente normal, pues es bien conocido que derrames de no mucha cuantía pueden provocar taponamiento si se desarrollan de forma rápida.

En el estudio con isótopos, el mecanismo de localización de la zona lesionada es similar al del infarto de miocardio. Brantingan realizó un seguimiento con isótopos sobre 29 pacientes con sospecha de contusión miocárdica: en 13 se objetivaron alteraciones electrocardiográficas y únicamente 2 de ellos presentaban gammagrafías positivas. En cambio, para otros autores la sensibilidad del estudio de isótopos es superior al electrocardiograma.

La ecocardiografía ha supuesto un paso decisivo en el diagnóstico de los traumatismos cardíacos cerrados. Con el ecocardiograma se descubren hematomas localizados, aneurismas, fístulas, derrames pericárdicos, cortocircuitos, lesiones regurgitantes, roturas cardíacas y se analiza la contractibilidad global y segmentaria del miocardio, ya que las alteraciones de la contractibilidad son relativamente frecuentes en la contusión cardíaca. Debido a que muchos pacientes con traumatismo torácico presentan una ventana transtorácica deficiente, la ecocardiografía transesofágica es esencial en el proceso diagnóstico y, a diferencia de otras técnicas de imagen, puede hacerse a la cabecera del paciente.

Evaluación y tratamiento

Ante un paciente con un traumatismo torácico en el que se sospecha lesión cardíaca, que posiblemente se encuentre englobada en el contexto de un politraumatismo grave, el comportamiento inicial es el de transferir al paciente a una unidad de observación con monitorización continua. La evaluación de la presión en la arteria pulmonar es necesaria con el objeto de tener un control exacto para el manejo de fluidos.

El diagnóstico se basa en una serie de criterios clínicos de sospecha, como la presencia de un traumatismo torácico importante, dolor torácico, ingurgitación yugular o situación de shock. Posteriormente se realiza un ECG que, en el contexto de otros métodos diagnósticos que apoyan el cuadro, tiene cierto peso específico. Siempre que el paciente presente una estabilidad clínica y hemodinámica se practicarán estudios enzimáticos en el momento del ingreso y cada 6-8 h; la elevación enzimática de CPK-MB en las primeras 24 h sugiere el diagnóstico de contusión miocárdica. Pero el estudio por excelencia es el ecocardiograma, que debe ser practicado ante la menor sospecha de lesión miocárdica, y confirma la existencia de una contusión ante la presencia de un trombo intramural o incluso intraventricular, alteraciones de la contractibilidad, líquido libre en la cavidad pericárdica y rotura cardíaca o de grandes vasos. También hay que citar como métodos diagnósticos e incluso terapéuticos la pericardiocentesis y la pericardiotomía subxifoidea que, aunque presenten un carácter muy agresivo, en ocasiones pueden ser necesarias para la confirmación absoluta de un diagnóstico no suficientemente aclarado por otros métodos.

Respecto a la actitud terapéutica a tomar con este tipo de pacientes, ésta dependerá del compromiso hemodinámico que presenten. En una contusión cardíaca sin repercusión hemodinámica debe mantenerse una actitud que incluya reposo absoluto, monitorización electrocardiográfica y tratamiento sintomático. Si las condiciones hemodinámicas lo requieren, se administrarán inotrópicos e incluso un balón intraaórtico de contrapulsación o asistencia ventricular. Los antiarrítmicos deben administrarse ante la presencia de arritmias secundarias a la afectación cardíaca y la anticoagulación instaurarse ante la existencia de un trombo intraventricular. La cirugía debe plantearse cuando existe un taponamiento por derrame pericárdico o hemopericardio resultante de una rotura cardíaca o de una arteria coronaria, necesidad de cierre de fístulas o lesión valvular grave con inestabilidad hemodinámica. La cirugía, si es posible, ha de realizarse sin heparinización sistémica por los graves riesgos que ello acarrea sobre un paciente politraumatizado. Únicamente cuando la reparación de la zona afectada sea muy compleja o se precise una parada cardíaca para su restauración se instaurará circulación extracorpórea e incluso clampaje aórtico, con las complicaciones inherentes a esta técnica en pacientes politraumatizados. En roturas cardíacas y sólo en situaciones excepcionales se ha utilizado el sistema de soporte cardiopulmonar percutáneo con aceptables resultados.

2. TRAUMATISMOS CARDÍACOS ABIERTOS O HERIDAS PENETRANTES CARDÍACAS

La causa más común de traumatismo cardíaco abierto es la herida por arma blanca o arma de fuego, motivo por el que reciben en global el nombre genérico de heridas penetrantes cardíacas. En este grupo también se engloban todas las lesiones iatrógenas originadas en el corazón por cateterización de sus cavidades o arterias, implantación de marcapasos, colocación de drenajes torácicos, instauración de cardioplejía retrógrada a través del seno coronario y que ocasionalmente originan accidentes con perforaciones de diversas estructuras. En algún caso son secundarios a perforación costal o esternal tras resucitación cardiopulmonar.

El mecanismo de acción se establece por el grado de afectación del objeto origen de la agresión, que puede provocar desgarros pericárdicos, desgarros de la pared libre del corazón, afectación intracavitaria, en ocasiones valvular, lesiones en las arterias coronarias o alteraciones del sistema de conducción. Las lesiones producidas por arma de fuego son potencialmente más letales que las secundarias a arma blanca.

Del mismo modo que en los traumatismos cerrados, las estructuras más afectadas son los ventrículos, principalmente el derecho, involucrado en la mitad de las ocasiones, mientras que la afectación de las aurículas derecha e izquierda se observa en el 24% y en el 3% de los casos, respectivamente, el septo interventricular resulta afectado muy pocas veces . Como consecuencia de la agresión también se pueden originar fístulas entre cavidades. La lesión es más grave si la cámara cardíaca se encontraba llena en el momento de la agresión.

El problema de la mayor parte de los estudios practicados sobre el tema es que son de carácter retrospectivo y con casos, en la mayoría de las ocasiones, puntuales y sin datos prehospitalarios (forma y tiempo de transporte, protocolos hospitalarios). La mortalidad prehospitalaria es altísima, alrededor del 80% de éstos enfermos fallece en el lugar del traumatismo, lo que hace imprescindible la realización de un traslado inmediato (Scoop and go). La mayoría de los afectados son personas jóvenes y previamente sanas, por lo que, si el paciente llega vivo al hospital, tiene muchas posibilidades de sobrevivir, hasta un 80-90% si es por arma blanca y 60% si es por arma de fuego.

Manifestaciones clínicas

La presentación clínica de estos pacientes recorre todo el espectro de la sintomatología, desde pacientes asintomáticos hasta aquellos con cuadro de shock, colapso cardiovascular y parada cardiopulmonar. Además, la situación clínica del paciente al ser valorado depende de múltiples factores, como el tiempo de traslado al centro, la extensión de la lesión y el objeto causante de la lesión.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son consecuencia de la hipovolemia o del taponamiento cardíaco (o ambas a la vez).

El taponamiento cardíaco es la principal forma de presentación de estos pacientes, puede aparecer con tan sólo 100-200cc de sangre, se expresa con la clásica tríada de Beck: ingurgitación yugular, taquicardia e hipotensión con pulso paradójico, que sólo se observa ocasionalmente ya que casi siempre el paciente acude en condiciones clínicas y hemodinámicas muy malas. En principio, la naturaleza fibrosa del pericardio hace imposible su expansión, por lo que se desarrolla un aumento de las presiones intrapericárdicas que, si se establece de forma muy brusca, puede originar un colapso de las cavidades derechas con la consiguiente situación de bajo gasto. En cambio, el pericardio es capaz de acumular gran cantidad de líquido siempre y cuando el ritmo de llenado sea lento. El taponamiento cardíaco conlleva ventajas, pues limita la extravasación de sangre y la exanguinación del paciente. En cambio, presenta el inconveniente de la compresión, principalmente sobre las cavidades derechas, con el riesgo de colapso y parada cardíaca. Algunos trabajos avalan la teoría del beneficio del taponamiento cardíaco, en especial en estos casos de herida penetrante cardíaca; en cambio, otros consideran la presencia del taponamiento como un factor independiente de mortalidad.

Los métodos a utilizar en el diagnóstico de estos pacientes cuando acuden a un servicio de urgencias dependen de manera directa de la situación clínica que presentan en el momento del ingreso, y ésta se encuentra íntimamente relacionada con la naturaleza de la lesión; así, nos encontramos con casos que presentan una lesión puntual que afecta al ventrículo izquierdo y que ha desarrollado un taponamiento cardíaco por formación de un coágulo a su alrededor cuyo diagnóstico se establece con un cuidadoso examen físico, un estudio ecocardiográfico y, si persiste la duda, una pericardiocentesis o ventana pericárdica subxifoidea. En el otro extremo del espectro clínico está el paciente con una lesión amplia en el ventrículo derecho en situación de shock hemodinámico que precisa una actitud terapéutica inmediata, bien en forma de toracotomía o esternotomía, ésta técnica quirúrgica consiste en la reparación de la zona de la lesión con sutura, que en el caso de los ventrículos, principalmente si la lesión es anfractuosa, precisa apoyarse de bandas de material bioprotésico.

Los primeros estudios ecocardiográficos para evaluar la presencia de derrame pericárdico provienen de los años sesenta. Aún habría de pasar una década para que se determinara su rendimiento diagnóstico y la necesidad al menos de 50 ml de derrame para que la ecocardiografía fuera capaz de detectarlo. Y transcurrirá otra década para el establecimiento del ecocardiograma como método diagnóstico en los traumatismos cardíacos abiertos. Con el estudio ecocardiográfico se analiza principalmente la cantidad de líquido pericárdico y su posible repercusión hemodinámica. También es útil para detectar cuerpos extraños, seudoaneurismas, cortocircuitos, etc. El estudio ecocardiográfico es considerado por muchos autores de elección en pacientes con traumatismos cardíacos abiertos en situación clínica y hemodinámica estable ; incluso en aquellos pacientes que presentan un compromiso hemodinámico importante, el ecocardiograma es esencial si puede realizarse en un breve período de tiempo. El principal inconveniente que presenta la ecocardiografía es la coexistencia de un derrame pleural concomitante, como en los casos de hemotórax, en que la diferenciación entre ambos derrames es difícil, aunque la ventana subescapular (back view) puede ser de gran ayuda en estos casos.

La pericardiocentesis, tanto como método diagnóstico como terapéutico, se encuentra en desuso ya que, si el paciente permanece estable, nos basamos en el estudio ecocardiográfico por su mayor fiabilidad y si, por el contrario, el paciente se encuentra inestable, no soluciona el problema e incluso lo puede agravar. La mayor utilidad de la pericardiocentesis se establece en el laboratorio de hemodinámica ante la perforación de una cavidad o arteria y aparición de taponamiento cardíaco agudo, presentando unos resultados terapéuticos aceptables, aunque en otras ocasiones la pericardiocentesis se practica como método puente hacia la cirugía.

Una alternativa válida en los casos de compromiso hemodinámico es la práctica de una ventana pericárdica subxifoidea, que se puede realizar incluso en situaciones comprometidas con anestesia local y que desde su descripción a principios del siglo pasado ha presentado muy pocas variaciones técnicas. Es un rápido y sencillo sistema de evaluación y, si resulta positivo, se puede continuar con una esternotomía estándar para la corrección de las lesiones. En algunas ocasiones en las que el paciente está siendo sometido a una laparotomía y se establece la necesidad de una ventana pericárdica diagnóstica se ha utilizado la vía transdiafragmática.

Actitud terapéutica

El abordaje de elección debe de ser la esternotomía media, siempre que resulte factible, por la excelente exposición y acceso a todas las estructuras e incluso por si es necesaria la entrada en circulación extracorpórea. También es la finalización lógica de una ventana pericárdica por vía subxifoidea realizada inicialmente con carácter diagnóstico. La esternotomía media puede ser inviable por cuestiones logísticas, como la falta de una sierra en la unidad de urgencias o por la demora que supone la realización de dicho abordaje en una situación crítica. En estas ocasiones debe emplearse la toracotomía anterolateral izquierda, que permite un acceso rápido y directo al corazón a través de una incisión anterior al nervio frénico del pericardio; este abordaje se puede realizar con un material mínimo y en cualquier ubicación por parte de un personal adecuadamente adiestrado; otra de las ventajas que presenta es la posibilidad de reconversión en una toracotomía bilateral con sección transversa del esternón, que presenta una exposición excelente aunque a expensas de un abordaje muy agresivo que precisa de ligadura de ambas arterias mamarias y apertura de las dos cavidades pleurales. La última posibilidad es el abordaje a través de una toracotomía posterolateral izquierda extensa, poco útil excepto para la exposición de la aorta torácica descendente.

La técnica quirúrgica de la herida penetrante cardíaca consiste en la reparación de la zona de la lesión con sutura de monofilamento 2/0 o 3/0 que, en el caso de los ventrículos, principalmente si la lesión es anfractuosa, precisa de su apoyo en bandas de material bioprotésico. La circulación extracorpórea se evitará siempre que resulte posible. Si se afecta una arteria coronaria principal en su trayecto proximal se recurrirá a la práctica de un pontaje aortocoronario, y si es en su trayecto más distal o se trata de una arteria secundaria se procederá a su ligadura. Ocasionalmente, algunos de estos pacientes precisan de balón intraaórtico de contrapulsación como apoyo postoperatorio. Ante la presencia de cuerpos extraños, como balas, fragmentos de metralla, agujas o fragmentos óseos, existe indicación de extracción de dicho material cuando está móvil dentro de una cavidad cardíaca por el riesgo de embolismo que comporta, cuando existe sospecha de infección concomitante, si el paciente presenta síntomas, si el objeto se encuentra cercano a una arteria o si presenta potencial toxicidad.

Algunos autores ponen en entredicho la actuación indiscriminada sobre todos los pacientes que acuden a un servicio de urgencias con una herida cardíaca penetrante con signos vitales muy disminuidos o prácticamente abolidos y únicamente indican la toracotomía de emergencia si existen posibilidades razonables de reversibilidad de su situación clínica.

Pronóstico

El pronóstico de estos pacientes se encuentra directamente relacionado con la situación clínica y hemodinámica que presentaban en el momento de la actuación terapéutica, el grado de afectación global sufrido por el corazón en el momento de la agresión y, fundamentalmente, con las posibles lesiones irreversibles concomitantes o asociadas (encefalopatía anóxica) que sufría el paciente en el momento de la intervención. La presencia de ritmo sinusal al incidir el pericardio es un factor de buen pronóstico.

3. DIAGNÓSTICO DEL TRAUMATISMO CARDÍACO: Recomendaciones para el diagnóstico de lesión contundente cardíaca ( Guías EAST 2012)

  • Nivel I
    1. Se debe realizar un ECG en admisión a todos los pacientes en los que haya sospecha de traumatismo cardíaco.
  • Nivel II
    1. Si el ECG de entrada es anormal (arritmia, cambios ST, isquemia, bloqueo cardiaco, alteraciones ST), el paciente debe ser admitido para monitorización ECG continua de 24 a 48 horas. A la inversa, si el ECG admisión es normal, el riesgo de tener un traumatismo cardíaco que requiere tratamiento es insignificante, y el proceso diagnóstico se da por finalizado.
    2. En pacientes con ECG normal y sin elevación de Troponina I se descarta, (no se ha determinado el momento óptimo de las mediciones), sin embargo si existe elevación de los niveles de Troponina I se debe tener al paciente monitorizado.
    3. Si el paciente está hemodinámicamente inestable o con arritmia persistente de nueva aparición, se debe obtener un estudio de imagen (ecocardiografía). Si no se puede realizar un ecocardiograma transtorácico óptimo, entonces el paciente debe tener un ecocardiograma transesofágico.
    4. La presencia de una fractura esternal exclusivamente no se considera predictor de lesión cardíaca y por ello con ECG y niveles de troponina I normales éstos pacientes no requieren monitorización.
    5. El análisis enzimático de la creatinfosfokinasa no es útil como herramienta diagnóstica ni como predictor de lesión cardíaca.
    6. Los estudios de medicina nuclear añaden poco en comparación con la ecocardiografía y, por tanto, no son útiles si se ha realizado un ecocardiograma.
  • Nivel III
    1. Los pacientes ancianos con enfermedad cardiaca conocida, los pacientes inestables, y los que tienen un ECG anormal en admisión pueden ser intervenidos .Se debe considerar a la colocación de un catéter en la arteria pulmonar en tales casos.
    2. La Troponina I se debe medir de forma rutinaria en todos los pacientes con sospecha de lesión contundente cardíaca(aunque el momento óptimo aún es desconocido), si los valores son elevados debe admitirse al paciente para monitorización.
    3. En pacientes con resultado anormal en ECG, cifras enzimáticas elevadas y con Ecocardiograma anormal, la realización de TAC o resonancia magnética puede ser útil para el diagnóstico diferencial entre Infarto agudo de miocardio y trauma cardíaco, lo cual es relevante para determinar la necesidad de realización de cateterismo cardíaco o el inicio de anticoagulación.

Situaciones especiales

TRAUMATISMO CARDÍACO CERRADO SECUNDARIO A LAS MANIOBRAS DE REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP).

La rotura cardíaca secundaria al masaje cardíaco es un riesgo iatrogénico potencial, pero es un riesgo aceptado dado el beneficio de la realización de una RCP temprana.

Durante la RCP las laceraciones de corazón y grandes vasos no son tan frecuentes como las lesiones músculoesqueléticas secundarias al masaje cardíaco. Así sabemos que las fracturas de costillas y las esternales son las lesiones óseas más frecuentes, con una incidencia de 3,5-97% para las fracturas costales y de un 2-31% en las de esternón (dependiendo de la literatura). Por otra parte los traumas torácicos también pueden producir neumotórax y/o lesiones pulmonares (contusión pulmonar con una incidencia de 0,8%) y hemotórax. Las lesiones viscerales y abdominales como laceración hepática, la rotura de bazo (con incidencia de 0,3-30,8%) la rotura gástrica (1%), o la pancreatitis son menos frecuentes.

Las lesiones cardíacas y de grandes vasos son muy poco frecuentes. En el estudio de Krischer realizado post mortem a 705 individuos que recibieron masaje cardíaco, se observó que las lesiones cardiovasculares ocurrieron en un 10,6% de los casos, la mayoría de las cuales eran hemopericardio 8,4%, hematoma epicárdico 2,7%, contusión miocárdica en el 1,3%, lesión en la vena cava en un 0,9% y laceración miocárdica en un solo caso. También se han encontrado casos de rotura aórtica, valvular ó rotura de músculo papilar, lesiones en arterias coronarias o del sistema de excito-conducción cardíaca.

Los casos de rotura cardíaca espontánea, no secundaria a masaje cardíaco o a lesiones óseas en traumatismos torácicos cerrados son muy raros. Ésta lesión ocurre con frecuencia en accidentes de tráfico, deportivos, accidentes laborales. Baldwin y Edwards describieron dos casos de rotura de ventrículo derecho secundario a masaje cardíaco sin fracturas en costillas o esternón. Adelson reportó casos de laceraciones cardíacas graves en casos en los que se realizó masaje cardíaco.

En ocasiones la rotura cardíaca consecuente de la realización de masaje cardíaco puede ir asociada a patología miocárdica preexistente como una complicación de un infarto agudo de miocardio.

Por todo esto es importante tener en cuenta la posición correcta de las manos de los rescatadores que realizan RCP, así según las Guías de 2010de Consenso Internacional sobre RCP recomiendan comprimir en el centro del pecho de la víctima, en la mitad inferior del esternón, no sobre las costillas, ni sobre la parte superior del abdomen o sobre el extremo inferior del esternón.

Fig. 1. El saco pericárdico abierto, el pericardio está intacto pero distendido con sangre fresca y múltiples coágulos.

Fig.2. Vista anterior (a) y posterior (b) de la rotura cardíaca, con laceración irregular y circunferencial incluyendo ventrículo izquierdo y derecho y parcialmente el septo interventricular.

TRAUMATISMO CARDÍACO EN LA ADOLESCENCIA

Es muy semejante al traumatismo cardíaco en adultos en cuanto a diagnóstico y tratamiento, aunque tiene algunas peculiaridades en el caso del traumatismo cerrado.

Traumatismo cerrado

El trauma cardíaco se tiene un amplio espectro de manifestaciones clínicas desde pacientes asintomáticos, hasta arritmias cardíacas fatales, insuficiencia cardíaca y/o rotura cardíaca.

Es una causa común de muerte instantánea en accidentes de tráfico. Las lesiones penetrantes cardíacas o la rotura cardíaca se manifiestan clínicamente como paro cardíaco o parada cardíaca inminente que se debe tratar en ocasiones en la sala de emergencias con toracotomía.

El trauma cardíaco significativo, especialmente en presencia de fracturas costales o de esternón, se asocia con una alta incidencia de afectación cardíaca.

En pacientes pediátricos al tener una pared torácica flexible permiten la transferencia de energía en un trauma torácico al corazón, provocando consecuencias fatales.

En el adolescente, el mecanismo más frecuente de lesión cardíaca traumática es contundente (60% de los casos).Una lesión cardíaca contundente aparentemente insignificante puede ser causa de una arritmia fatal en adolescentes durante la práctica deportiva. El Baloncesto es el deporte con más riesgo. El impacto directo en la parte anterior del pecho al inicio de la onda T puede desencadenar una fibrilación ventricular.

Mientras que en atletas mayores de 45 años la causa más frecuente de muerte súbita cardíaca es la enfermedad coronaria, en individuos más jóvenes son las alteraciones iónicas o de la conducción eléctrica las que van aumentando en importancia.

Fig. 3. Ventana del ciclo cardíaco vulnerable para la fibrilación ventricular en contusión cardíaca.

El uso de Ecografía es un método diagnóstico útil y fiable, para detectar lesiones cardiacas anatómicas y funcionales.

El diagnóstico de la lesión penetrante cardíaca suele ser clínico.

El uso de biomarcadores para el diagnóstico, es controvertido, no obstante niveles de troponina y ECG normales descartan la posibilidad de contusión cardíaca significativa en la mayoría de los casos.

Las lesiones cardíacas se pueden clasificar como de naturaleza eléctrica o estructural, con unas manifestaciones clínicas que van desde alteraciones asintomáticas en el ECG (a veces taquicardia sinusal, onda T negativa o cambios inespecíficos en el segmento ST puede ser la única manifestación) o en la elevación de enzimas cardíacas hasta lesiones que involucran la pared septal, el aparato valvular, las arterias coronarias.