https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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Los sistemas de monitorización continua de glucosa (MCG) son dispositivos que miden la glucemia intersticial (GI), a diferencia de los medidores convencionales que cuantifican la glucemia capilar (GC).
La medición de la GI que proporcionan los actuales dispositivos de MCG, puede diferir de la GC fuera de los periodos de estabilidad, cuando se producen fluctuaciones rápidas de la GC, ya que existe un retraso de origen fisiológico en la medida proporcionada por la GI respecto a la GC. Por norma general cuando la GC se encuentra estable, los valores de GI coinciden con la GC (1).
Existen distintos tipos de dispositivos de monitorización de la glucemia, entre los que se incluyen los sistemas de monitorización de la glucemia retrospectiva, los dispositivos de monitorización continua de glucosa en tiempo real y los sistemas de monitorización de la glucosa tipo flash. Cada uno de ellos tiene diferentes particularidades.
La principal aplicación que se busca con el uso de la MCG en niños es conseguir mejorar el control glucémico de pacientes con diabetes mellitus tipo1 (DM1), aunque estos dispositivos pueden utilizarse en otras patologías menos frecuentes en este grupo de edad que cursen con alteración de la glucemia como la diabetes relacionada con la fibrosis quística y la diabetes mellitus tipo 2 (2).
Entre las ventajas atribuidas al uso de los sistemas de MCG en pacientes con DM1 se incluye la mejora del control glucémico, así como la disminución en el número de episodios de hipoglucemia inadvertida.
Los sistemas de MCG pueden utilizarse de forma independiente en pacientes con múltiples dosis de insulina (MDI) o en conjunto con terapia de infusión subcutánea continua de insulina (ISCI).
Los valores de la MCG pueden ser incorporados a la administración de insulina de la terapia ISCI de forma manual, semiautomática o automática dependiendo del tipo de dispositivo y de la configuración de éstos (3).
Los sistemas de MCG han posibilitado la ampliación del análisis de control glucémico mediante el estudio de diferentes variables de control metabólico, únicamente proporcionadas por los sistemas de MCG.
La utilización de estos dispositivos requiere una formación adicional al paciente y sus familiares y un equipo diabetológico conocedor de estas tecnologías que permitan mejorar el control glucémico de estos pacientes y disminuir las complicaciones a largo plazo.
Actualmente en el mercado están disponibles una gran variedad de dispositivos de MCG con distintas peculiaridades, financiación e indicaciones.
Los objetivos de este trabajo de investigación son revisar:
Revisión en base de datos PUBMED de artículos científicos publicados sobre MCG desde enero del 2004 a enero de 2019.
Prioridad en la revisión de artículos sobre MCG específicos de su uso en edad pediátrica o adolescentes, en los apartados que no haya suficiente evidencia científica en niños y adolescentes, se reseñarán la evidencia disponible en población adulta.
Búsqueda de últimas guías clínicas o consensos a nivel nacional o internacional sobre monitorización continua de glucosa que incluyan diferentes tipos de monitorización: MCG retrospectiva, MCG-TR, MFC, uso del MCG-TR de forma integrada con sistemas de infusión subcutánea continua de insulina.
Revisión de la evidencia científica de MCG, ventajas e inconvenientes de la misma, indicaciones para su uso en niños y adolescentes con DM1, contraindicaciones y utilización de DM1 en otras patologías.
Describir el proceso formativo recomendado a los pacientes y familiares al inicio de la monitorización continua de glucosa, las competencias básicas que este programa formativo debe incluir y las situaciones que aconsejan suspender esta monitorización, el análisis retrospectivo de los patrones de glucemia, tanto su representación gráfica recomendada como las diferentes mediciones cuantitativa que incorporan, los ajustes de insulinoterapia según flechas de tendencia, la financiación de la MCG en el momento actual, el coste-efectividad de su uso y su relación con la calidad de vida relacionada con la salud.
Se examinará documentación oficial acerca de la financiación de los dispositivos de monitorización continua de glucosa en España.
El primer dispositivo de monitorización continua de glucosa intersticial comercializado fue MiniMed (Northridge, California) en 1999. La medición de la GI proporcionada por este dispositivo requería complementarse con un control capilar a la hora de tomar decisiones terapéuticas. También se comercializó el primer dispositivo de MCG retrospectivo, en el que las mediciones de la GI no podían visualizarse en tiempo real, siendo registradas para su posterior análisis por el facultativo, permitiendo realizar cambios en el tratamiento insulínico (4).
Posteriormente se han desarrollado dispositivos de MCG más modernos como los diferentes modelos de Dexcom o Guardian (Medtronic). En estos dispositivos la medición de la GI es más precisa, estando aprobado en algunos de ellos su uso para realizar decisiones terapéuticas sin la necesidad de complementar la lectura de la GI, con la realización de un control capilar. Además, disponen de alarmas, registro en tiempo real del patrón glucémico las horas previas y flechas de tendencias que informan sobre la previsión del ascenso o descenso de la GI en los siguientes minutos.
El dispositivo de MCG de Abbot, el FreeStyle Navigator se diferenciaba de los anteriores dispositivos en la duración del sensor y en que precisaba la realización de controles capilares durante el periodo de calibración del sensor. Este dispositivo fue retirado del mercado en 2013, cuando se comercializó el primer dispositivo de monitorización de la glucemia tipo flash, el dispositivo FreeStyle Libre (Abbott) en el que la medición de la GI no es continua, sino que se realiza a demanda tras aproximar el sensor al receptor. Este dispositivo no precisa calibración, pero a diferencia de los actuales dispositivos de MCG en tiempo real, no permite la programación de alarmas.
En 2016, se comercializó el dispositivo de MCG retrospectivo, Ipro2 (Medtronic).
Se encuentran comercializados (Medtronic y Dexcom) sistemas integrados por una bomba infusión subcutánea continua de insulina y un dispositivo de MCG de con el objetivo de mejorar el control glucémico y disminuir el número de episodios de hipoglucemia.
En 2016, Medtronic comercializó el sistema MiniMed 670 G, tratándose del primer sistema de asa cerrada híbrido. Este sistema, integrado por una bomba de infusión subcutánea continua de insulina y un dispositivo de MCG, incrementa y disminuye la insulina basal en función de la GI registrada por el sensor. Sin embargo, sigue requiriendo la introducción del número de raciones de HC ingeridas a la hora de calcular la dosis de insulina en forma de bolos.
Actualmente se encuentran en desarrollo sistemas de asa cerrada formados por dispositivo de MCG y una bomba de insulina capaces de liberar insulina de forma basal y de ajustar la dosis de insulina liberada en bolos de forma automática ante todo tipo de situaciones que modifiquen la glucemia, actuando como un ‘’páncreas artificial’’.
Hasta el momento se han desarrollados distintos tipos de MCG:
Fueron los primeros sistemas de MCG en desarrollarse. La GI no se mostraba al paciente en tiempo real, únicamente podía conocerse posteriormente tras la descarga de la información por parte del médico.
Este tipo de dispositivos, no permitían realizar modificaciones de la insulinoterapia en tiempo real, pero posibilitaban poder conocer las variaciones de la GI a lo largo de la noche y el número de episodios de hipoglucemia nocturna, pudiendo realizar ajustes de insulinoterapia tras haber realizado la lectura retrospectiva de los patrones glucémicos del paciente.
Son sistemas de MCG que proporcionan información de la GI en tiempo real.
Estos dispositivos no regulan la liberación de insulina, pero si proporcionan información al paciente y sus familiares de la GI, que sirve para ajustar la dosis de insulina subcutánea a administrar. Así mismo, al analizar la concentración de la glucosa en los últimos minutos, pueden predecir mediante ``flechas de tendencia´´ la dirección a la que se dirige la glucemia.
Otra ventaja adicional que aportan estos sistemas es que permiten la programación de alarmas que avisan al paciente ante determinadas situaciones como hipoglucemia, hiperglucemia o velocidad de cambio de la glucemia.
Componentes del dispositivo MCG en tiempo real:
Es un filamento de metal de escasos milímetros que, introducido por el propio paciente mediante un insertador en el tejido adiposo subcutáneo, contacta con el líquido intersticial.
La reacción electroquímica mediante la cual el sensor realiza una medición de la GI ocurre cuando la glucosa y el oxígeno del líquido intersticial atraviesan la membrana del sensor y reaccionan con el enzima glucosa oxidasa que recubre el mismo, produciéndose un fenómeno de oxidación en el que se genera peróxido de hidrógeno que es disociado posteriormente en hidrógeno, oxígeno y 2 electrones (5,6).
Reacción del enzima glucosa oxidasa en los sistemas de MCG (6)
Es entonces, cuando se genera una señal eléctrica de intensidad proporcional al nivel de glucosa en el líquido intersticial.
Los sensores precisan de un tiempo desde que se insertan hasta que empiezan a proporcionar lecturas de la GI, dado el daño tisular producido con la inserción.
Los transmisores no se desechan y poseen una vida media prolongada que varía según el modelo. Algunos de ellos pueden recargarse.
En la pantalla del monitor se muestran los datos conforme se van actualizando en tiempo real de la GI, así como las flechas de tendencia de la GI.
Los valores de la GI de las últimas horas también se muestran en pantalla, variando según el modelo, en el número horas de previas en las que se muestra la glucemia.
Los dispositivos de MCG más modernos de este tipo, permiten el uso del teléfono móvil como monitor mediante la descarga de distintas aplicaciones.
El uso de un teléfono móvil con conexión a internet utilizado como monitor permite recibir los datos de GI del paciente y las alarmas que se produzcan desde distancias lejanas, lo que concede mayor tranquilidad a familiares de pacientes.
Además, esto permite que familiares que no se encuentren en ese momento con el paciente, puedan dar recomendaciones de cómo actuar al paciente, al cuidador u otros familiares con el objetivo de corregir o prevenir episodios de hiperglucemia o hipoglucemia.
Calibración de los dispositivos de MCG-TR:
Se denomina calibración al proceso por el que la GI se ajusta al valor de referencia como la glucemia capilar.
La mayoría de los dispositivos precisan 2 calibraciones al día, aunque en los dispositivos más modernos la calibración es opcional.
Es importante que en el momento de realizar la calibración no haya mucha diferencia entre los valores de la GI y la GC. Por ello la calibración debe realizarse en periodos de normoglucemia y estabilidad glucémica, en los que no haya ascensos o descensos rápidos de la GI y que se encuentren alejados 3-4 horas de bolos de insulina y comidas.
Exactitud de los valores de GI mostrados por los dispositivos de MCG-TR:
La forma más común de evaluar la exactitud de los dispositivos de MCG es el valor de la Mean Absolute Relative Difference (MARD). El MARD es la diferencia entre valor de la GI y el valor de referencia que puede ser tanto el valor de GC o la glucemia obtenida en el laboratorio. Cuanto menor es la MARD, mayor es la exactitud del dispositivo.
La MARD es menor fuera de periodos de normoglucemia, cuando no hay estabilidad glucémica, cuando la calibración haya sido incorrecta y al inicio y al final de la vida útil del sensor.
Para la toma de decisiones como corregir hipoglucemia o administrar un bolo de insulina tanto en MDI como en ISCI, se recomienda complementar la lectura dada de la GI, con la realización de una glucemia capilar. Sin embargo, los dispositivos de MCG-TR más modernos como el Dexcom G5 y el Dexcom G6 tienen aprobado el uso no adyuvante (es decir, no precisan realización de glucemias capilares) para la toma de decisiones.
Configuración de alarmas:
Los dispositivos de MCG-TR, permiten la configuración de alarmas que avisen al paciente o a sus familiares en situación de hiperglucemia o hipoglucemia.
En población pediátrica, se recomienda configurar alarmas de forma personalizada en situaciones en las que sea recomendable actuar de una manera u otra, ya que el exceso de alarmas puede interferir en el bienestar diario del paciente o sus familiares.
Entre las alarmas disponibles se encuentran:
Los dispositivos de MCG-TR a través de las mediciones de la GI de los últimos 20 minutos permiten avisar del ascenso o descenso de la glucemia en la próxima hora si no se realizan acciones que modifiquen la glucemia.
Mediante el número de flechas y la dirección de estas, se notifica la previsión del ascenso o descenso de la glucemia.
La lectura de la GI se produce a demanda, al aproximar el sensor al receptor, pudiendo también obtenerse mediante un teléfono móvil a través de una aplicación.
Proporcionan una lectura de las últimas 8 horas de las mediciones de GI, además ofrecen la previsión del ritmo de glucemia mediante las flechas de tendencia que aparecen en pantalla.
El único modelo de dispositivo de MFC disponible en nuestro medio es el FreeStyle de Abbot. Este sistema tiene su uso aprobado en niños mayores de 4 años. No está aprobado su uso en pacientes en hemodiálisis ni en gestantes.
El sensor tiene unas dimensiones de 5 mm x 4 mm y se inserta en un ángulo de 90º. La medición del a GI se realiza mediante reacción enzimática. El sensor transmite los datos al monitor, cuando este último se aproxima hasta una distancia de 4 cm. El monitor también puede utilizarse para realizar mediciones de GC y cetonemia.
La lectura de la medición de la GI también puede realizarse mediante un teléfono móvil a través de la aplicación FreeStyle LibreLink. No se diferencia la información mostrada según la lectura se haya realizado mediante la aproximación del teléfono móvil o mediante aproximación del sensor, siendo en ambos casos similar a la proporcionada por los dispositivos de MCG en tiempo real.
Las ventajas que proporciona este sistema son que no requiere calibración y su duración prolongada de hasta 14 días. Esto condiciona habitualmente una alta aceptación a su uso por los pacientes y sus familiares.
Por el contrario, este dispositivo carece de la programación de alarmas y no puede utilizarse de forma integrada con un sistema de infusión subcutánea continua de insulina.
La MARD media de este sistema en población pediátrica es de 16,7%, este valor es mayor que el 11,4% de MARD obtenido en los estudios realizados en población adulta.
A la hora de tomar decisiones, si la lectura de GI se encuentra en valores de hiperglucemia, hipoglucemia o modificación rápida del ritmo de glucosa, se recomienda realizar control glucémico capilar.
Los sistemas de infusión subcutánea continua de insulina pueden combinarse con la MCG-TR de diversas maneras para beneficiarse de las ventajas que aportan ambos sistemas con el objetivo de optimizar el control glucémico, disminuir los episodios de hipoglucemia y mejorar la calidad de vida.
Existen diversas modalidades de integración de los sistemas ISCI con la MCG, dependiendo del grado de integración entre ambos dispositivos y la autonomía en la liberación de insulina.
Terapia integrada ISCI+MCG-TR (3)
Los registros de la glucemia intersticial, junto a la dosis de insulina basal y en forma de bolos administrada, pueden descargarse de forma retrospectiva para su análisis y posterior ajuste del tratamiento insulínico (7).
Registro glucémico de sistema integrado Guardian + Minimed 640G(Medtronic) (7)
Es un sistema integrado ISCI más MCG-TR con la posibilidad de detención automática de la dosis de insulina basal cuando el sistema prevea que en la próxima media hora se va a producir hipoglucemia según el valor de glucemia que hayamos introducido previamente. Posteriormente se reanuda automáticamente la administración de insulina, una vez se haya resuelto la situación de riesgo de hipoglucemia (7).
La principal aplicación de la parada predictiva es reducir el número de episodios de hipoglucemia inadvertida, especialmente en periodo nocturno y en los niños de menor edad.
Sistema integrado ISCI+MCG-TR con parada predictiva de hipoglucemia (7).
En los sistemas integrados ISCI+MCG-TR existen una serie de parámetros y alarmas adicionales. Estos parámetros pueden ajustar de forma diferenciada según periodos horarios, aconsejándose su programación individualizada según la situación del paciente.
Dado que tanto la alarma en parada de predicción y la alarma de reanudación, no requieren acción terapéutica por parte del paciente o sus familiares, se aconseja mantenerlas desactivadas.
El primer sistema de asa cerrada híbrido aprobado por la FDA es la bomba de infusión subcutánea continua de insulina MiniMed 670 G (Medtronic). Este dispositivo funciona de forma integrada con un sensor de MCG-TR, Guardian Link 3 (8).
Este tipo de sistemas incrementa o disminuye automáticamente la dosis de insulina basal en función la MCG. Si el sistema alcanza el valor de glucosa baja predictiva, se suspende automáticamente la infusión de insulina. El sistema retrocede a modo manual si los valores de glucemia se mantienen en valores altos o bajos durante un periodo de tiempo determinado o si existen dificultades en la calibración del sistema.
Estos dispositivos siguen requiriendo el ajuste manual de los bolos de insulina antes de las comidas en función de la ratio insulina/ración de hidratos de carbono que se haya configurado previamente.
Una de las diferencias en la programación de los sistemas de asa cerrada híbrido respecto a los sistemas integrados tradicionales, es que no se pude ajustar el factor de sensibilidad a la insulina.
Sistema de asa cerrada híbrido: Bomba de infusión MiniMed 670 G (A) + Guardian Link 3 (B) (8)
Estos sistemas se encuentran en investigación y aún no se encuentran comercializados.
El objetivo es que el dispositivo regule el aumento y descenso de la administración de insulina basal y en forma de bolos en función de la MCG de forma automática. La infusión de insulina es modulada a intervalos de entre 1 y 15 minutos según la GI detectada. Este sistema en conjunto actuaría como un “páncreas artificial” (9).
El mecanismo principal del “páncreas artificial” es el algoritmo de control que dirige la administración de insulina según la GI, teniendo en cuenta los posibles errores en la medición y el retraso fisiológico entre la GI y la glucosa en sangre.
Se encuentran en desarrollo varios tipos de algoritmo distintos, siendo los principales:
Este tipo de algoritmos ajusta la infusión de insulina en función de las desviaciones de la GI del objetivo glucémico, el área bajo la curva entre la glucemia medida y el objetivo glucémico, y la velocidad del cambio en los niveles de glucosa medidos.
Los algoritmos MPC emplean modelos matemáticos de la regulación de glucosa en humanos para modular la infusión de insulina y las excursiones glucémicas.
La infusión de insulina se calcula mediante la reducción de la diferencia entre la previsión de la GI y el objetivo glucémico sobre una ventana predictiva de entre 90 minutos o 3 horas.
Representación gráfica del funcionamiento de un sistema de asa cerrada híbrido (9)
iPro2 (10):
< 1: 
≥1: , 
≥2: , 
≥3: , 
Dispositivo iPro-2 (10)
Dexcom G5® (8,10):
< 1: ≥1: , ≥2: , ≥3: , Dexcom G6®:
< 1: ≥1: , ≥2: , ≥3: , 
Sistema de MCG Dexcom G4 (10)
Sistema de MCG-TR Dexcom G5 (8)
