https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
[VERSIÓN PDF] | Citation to BibTeX
Los sistemas de monitorización continua de glucosa (MCG) son dispositivos que miden la glucemia intersticial (GI), a diferencia de los medidores convencionales que cuantifican la glucemia capilar (GC).
La medición de la GI que proporcionan los actuales dispositivos de MCG, puede diferir de la GC fuera de los periodos de estabilidad, cuando se producen fluctuaciones rápidas de la GC, ya que existe un retraso de origen fisiológico en la medida proporcionada por la GI respecto a la GC. Por norma general cuando la GC se encuentra estable, los valores de GI coinciden con la GC (1).
Existen distintos tipos de dispositivos de monitorización de la glucemia, entre los que se incluyen los sistemas de monitorización de la glucemia retrospectiva, los dispositivos de monitorización continua de glucosa en tiempo real y los sistemas de monitorización de la glucosa tipo flash. Cada uno de ellos tiene diferentes particularidades.
La principal aplicación que se busca con el uso de la MCG en niños es conseguir mejorar el control glucémico de pacientes con diabetes mellitus tipo1 (DM1), aunque estos dispositivos pueden utilizarse en otras patologías menos frecuentes en este grupo de edad que cursen con alteración de la glucemia como la diabetes relacionada con la fibrosis quística y la diabetes mellitus tipo 2 (2).
Entre las ventajas atribuidas al uso de los sistemas de MCG en pacientes con DM1 se incluye la mejora del control glucémico, así como la disminución en el número de episodios de hipoglucemia inadvertida.
Los sistemas de MCG pueden utilizarse de forma independiente en pacientes con múltiples dosis de insulina (MDI) o en conjunto con terapia de infusión subcutánea continua de insulina (ISCI).
Los valores de la MCG pueden ser incorporados a la administración de insulina de la terapia ISCI de forma manual, semiautomática o automática dependiendo del tipo de dispositivo y de la configuración de éstos (3).
Los sistemas de MCG han posibilitado la ampliación del análisis de control glucémico mediante el estudio de diferentes variables de control metabólico, únicamente proporcionadas por los sistemas de MCG.
La utilización de estos dispositivos requiere una formación adicional al paciente y sus familiares y un equipo diabetológico conocedor de estas tecnologías que permitan mejorar el control glucémico de estos pacientes y disminuir las complicaciones a largo plazo.
Actualmente en el mercado están disponibles una gran variedad de dispositivos de MCG con distintas peculiaridades, financiación e indicaciones.
Los objetivos de este trabajo de investigación son revisar:
Revisión en base de datos PUBMED de artículos científicos publicados sobre MCG desde enero del 2004 a enero de 2019.
Prioridad en la revisión de artículos sobre MCG específicos de su uso en edad pediátrica o adolescentes, en los apartados que no haya suficiente evidencia científica en niños y adolescentes, se reseñarán la evidencia disponible en población adulta.
Búsqueda de últimas guías clínicas o consensos a nivel nacional o internacional sobre monitorización continua de glucosa que incluyan diferentes tipos de monitorización: MCG retrospectiva, MCG-TR, MFC, uso del MCG-TR de forma integrada con sistemas de infusión subcutánea continua de insulina.
Revisión de la evidencia científica de MCG, ventajas e inconvenientes de la misma, indicaciones para su uso en niños y adolescentes con DM1, contraindicaciones y utilización de DM1 en otras patologías.
Describir el proceso formativo recomendado a los pacientes y familiares al inicio de la monitorización continua de glucosa, las competencias básicas que este programa formativo debe incluir y las situaciones que aconsejan suspender esta monitorización, el análisis retrospectivo de los patrones de glucemia, tanto su representación gráfica recomendada como las diferentes mediciones cuantitativa que incorporan, los ajustes de insulinoterapia según flechas de tendencia, la financiación de la MCG en el momento actual, el coste-efectividad de su uso y su relación con la calidad de vida relacionada con la salud.
Se examinará documentación oficial acerca de la financiación de los dispositivos de monitorización continua de glucosa en España.
El primer dispositivo de monitorización continua de glucosa intersticial comercializado fue MiniMed (Northridge, California) en 1999. La medición de la GI proporcionada por este dispositivo requería complementarse con un control capilar a la hora de tomar decisiones terapéuticas. También se comercializó el primer dispositivo de MCG retrospectivo, en el que las mediciones de la GI no podían visualizarse en tiempo real, siendo registradas para su posterior análisis por el facultativo, permitiendo realizar cambios en el tratamiento insulínico (4).
Posteriormente se han desarrollado dispositivos de MCG más modernos como los diferentes modelos de Dexcom o Guardian (Medtronic). En estos dispositivos la medición de la GI es más precisa, estando aprobado en algunos de ellos su uso para realizar decisiones terapéuticas sin la necesidad de complementar la lectura de la GI, con la realización de un control capilar. Además, disponen de alarmas, registro en tiempo real del patrón glucémico las horas previas y flechas de tendencias que informan sobre la previsión del ascenso o descenso de la GI en los siguientes minutos.
El dispositivo de MCG de Abbot, el FreeStyle Navigator se diferenciaba de los anteriores dispositivos en la duración del sensor y en que precisaba la realización de controles capilares durante el periodo de calibración del sensor. Este dispositivo fue retirado del mercado en 2013, cuando se comercializó el primer dispositivo de monitorización de la glucemia tipo flash, el dispositivo FreeStyle Libre (Abbott) en el que la medición de la GI no es continua, sino que se realiza a demanda tras aproximar el sensor al receptor. Este dispositivo no precisa calibración, pero a diferencia de los actuales dispositivos de MCG en tiempo real, no permite la programación de alarmas.
En 2016, se comercializó el dispositivo de MCG retrospectivo, Ipro2 (Medtronic).
Se encuentran comercializados (Medtronic y Dexcom) sistemas integrados por una bomba infusión subcutánea continua de insulina y un dispositivo de MCG de con el objetivo de mejorar el control glucémico y disminuir el número de episodios de hipoglucemia.
En 2016, Medtronic comercializó el sistema MiniMed 670 G, tratándose del primer sistema de asa cerrada híbrido. Este sistema, integrado por una bomba de infusión subcutánea continua de insulina y un dispositivo de MCG, incrementa y disminuye la insulina basal en función de la GI registrada por el sensor. Sin embargo, sigue requiriendo la introducción del número de raciones de HC ingeridas a la hora de calcular la dosis de insulina en forma de bolos.
Actualmente se encuentran en desarrollo sistemas de asa cerrada formados por dispositivo de MCG y una bomba de insulina capaces de liberar insulina de forma basal y de ajustar la dosis de insulina liberada en bolos de forma automática ante todo tipo de situaciones que modifiquen la glucemia, actuando como un ‘’páncreas artificial’’.
Hasta el momento se han desarrollados distintos tipos de MCG:
Fueron los primeros sistemas de MCG en desarrollarse. La GI no se mostraba al paciente en tiempo real, únicamente podía conocerse posteriormente tras la descarga de la información por parte del médico.
Este tipo de dispositivos, no permitían realizar modificaciones de la insulinoterapia en tiempo real, pero posibilitaban poder conocer las variaciones de la GI a lo largo de la noche y el número de episodios de hipoglucemia nocturna, pudiendo realizar ajustes de insulinoterapia tras haber realizado la lectura retrospectiva de los patrones glucémicos del paciente.
Son sistemas de MCG que proporcionan información de la GI en tiempo real.
Estos dispositivos no regulan la liberación de insulina, pero si proporcionan información al paciente y sus familiares de la GI, que sirve para ajustar la dosis de insulina subcutánea a administrar. Así mismo, al analizar la concentración de la glucosa en los últimos minutos, pueden predecir mediante ``flechas de tendencia´´ la dirección a la que se dirige la glucemia.
Otra ventaja adicional que aportan estos sistemas es que permiten la programación de alarmas que avisan al paciente ante determinadas situaciones como hipoglucemia, hiperglucemia o velocidad de cambio de la glucemia.
Componentes del dispositivo MCG en tiempo real:
Es un filamento de metal de escasos milímetros que, introducido por el propio paciente mediante un insertador en el tejido adiposo subcutáneo, contacta con el líquido intersticial.
La reacción electroquímica mediante la cual el sensor realiza una medición de la GI ocurre cuando la glucosa y el oxígeno del líquido intersticial atraviesan la membrana del sensor y reaccionan con el enzima glucosa oxidasa que recubre el mismo, produciéndose un fenómeno de oxidación en el que se genera peróxido de hidrógeno que es disociado posteriormente en hidrógeno, oxígeno y 2 electrones (5,6).
Reacción del enzima glucosa oxidasa en los sistemas de MCG (6)
Es entonces, cuando se genera una señal eléctrica de intensidad proporcional al nivel de glucosa en el líquido intersticial.
Los sensores precisan de un tiempo desde que se insertan hasta que empiezan a proporcionar lecturas de la GI, dado el daño tisular producido con la inserción.
Los transmisores no se desechan y poseen una vida media prolongada que varía según el modelo. Algunos de ellos pueden recargarse.
En la pantalla del monitor se muestran los datos conforme se van actualizando en tiempo real de la GI, así como las flechas de tendencia de la GI.
Los valores de la GI de las últimas horas también se muestran en pantalla, variando según el modelo, en el número horas de previas en las que se muestra la glucemia.
Los dispositivos de MCG más modernos de este tipo, permiten el uso del teléfono móvil como monitor mediante la descarga de distintas aplicaciones.
El uso de un teléfono móvil con conexión a internet utilizado como monitor permite recibir los datos de GI del paciente y las alarmas que se produzcan desde distancias lejanas, lo que concede mayor tranquilidad a familiares de pacientes.
Además, esto permite que familiares que no se encuentren en ese momento con el paciente, puedan dar recomendaciones de cómo actuar al paciente, al cuidador u otros familiares con el objetivo de corregir o prevenir episodios de hiperglucemia o hipoglucemia.
Calibración de los dispositivos de MCG-TR:
Se denomina calibración al proceso por el que la GI se ajusta al valor de referencia como la glucemia capilar.
La mayoría de los dispositivos precisan 2 calibraciones al día, aunque en los dispositivos más modernos la calibración es opcional.
Es importante que en el momento de realizar la calibración no haya mucha diferencia entre los valores de la GI y la GC. Por ello la calibración debe realizarse en periodos de normoglucemia y estabilidad glucémica, en los que no haya ascensos o descensos rápidos de la GI y que se encuentren alejados 3-4 horas de bolos de insulina y comidas.
Exactitud de los valores de GI mostrados por los dispositivos de MCG-TR:
La forma más común de evaluar la exactitud de los dispositivos de MCG es el valor de la Mean Absolute Relative Difference (MARD). El MARD es la diferencia entre valor de la GI y el valor de referencia que puede ser tanto el valor de GC o la glucemia obtenida en el laboratorio. Cuanto menor es la MARD, mayor es la exactitud del dispositivo.
La MARD es menor fuera de periodos de normoglucemia, cuando no hay estabilidad glucémica, cuando la calibración haya sido incorrecta y al inicio y al final de la vida útil del sensor.
Para la toma de decisiones como corregir hipoglucemia o administrar un bolo de insulina tanto en MDI como en ISCI, se recomienda complementar la lectura dada de la GI, con la realización de una glucemia capilar. Sin embargo, los dispositivos de MCG-TR más modernos como el Dexcom G5 y el Dexcom G6 tienen aprobado el uso no adyuvante (es decir, no precisan realización de glucemias capilares) para la toma de decisiones.
Configuración de alarmas:
Los dispositivos de MCG-TR, permiten la configuración de alarmas que avisen al paciente o a sus familiares en situación de hiperglucemia o hipoglucemia.
En población pediátrica, se recomienda configurar alarmas de forma personalizada en situaciones en las que sea recomendable actuar de una manera u otra, ya que el exceso de alarmas puede interferir en el bienestar diario del paciente o sus familiares.
Entre las alarmas disponibles se encuentran:
Los dispositivos de MCG-TR a través de las mediciones de la GI de los últimos 20 minutos permiten avisar del ascenso o descenso de la glucemia en la próxima hora si no se realizan acciones que modifiquen la glucemia.
Mediante el número de flechas y la dirección de estas, se notifica la previsión del ascenso o descenso de la glucemia.
La lectura de la GI se produce a demanda, al aproximar el sensor al receptor, pudiendo también obtenerse mediante un teléfono móvil a través de una aplicación.
Proporcionan una lectura de las últimas 8 horas de las mediciones de GI, además ofrecen la previsión del ritmo de glucemia mediante las flechas de tendencia que aparecen en pantalla.
El único modelo de dispositivo de MFC disponible en nuestro medio es el FreeStyle de Abbot. Este sistema tiene su uso aprobado en niños mayores de 4 años. No está aprobado su uso en pacientes en hemodiálisis ni en gestantes.
El sensor tiene unas dimensiones de 5 mm x 4 mm y se inserta en un ángulo de 90º. La medición del a GI se realiza mediante reacción enzimática. El sensor transmite los datos al monitor, cuando este último se aproxima hasta una distancia de 4 cm. El monitor también puede utilizarse para realizar mediciones de GC y cetonemia.
La lectura de la medición de la GI también puede realizarse mediante un teléfono móvil a través de la aplicación FreeStyle LibreLink. No se diferencia la información mostrada según la lectura se haya realizado mediante la aproximación del teléfono móvil o mediante aproximación del sensor, siendo en ambos casos similar a la proporcionada por los dispositivos de MCG en tiempo real.
Las ventajas que proporciona este sistema son que no requiere calibración y su duración prolongada de hasta 14 días. Esto condiciona habitualmente una alta aceptación a su uso por los pacientes y sus familiares.
Por el contrario, este dispositivo carece de la programación de alarmas y no puede utilizarse de forma integrada con un sistema de infusión subcutánea continua de insulina.
La MARD media de este sistema en población pediátrica es de 16,7%, este valor es mayor que el 11,4% de MARD obtenido en los estudios realizados en población adulta.
A la hora de tomar decisiones, si la lectura de GI se encuentra en valores de hiperglucemia, hipoglucemia o modificación rápida del ritmo de glucosa, se recomienda realizar control glucémico capilar.
Los sistemas de infusión subcutánea continua de insulina pueden combinarse con la MCG-TR de diversas maneras para beneficiarse de las ventajas que aportan ambos sistemas con el objetivo de optimizar el control glucémico, disminuir los episodios de hipoglucemia y mejorar la calidad de vida.
Existen diversas modalidades de integración de los sistemas ISCI con la MCG, dependiendo del grado de integración entre ambos dispositivos y la autonomía en la liberación de insulina.
Terapia integrada ISCI+MCG-TR (3)
Los registros de la glucemia intersticial, junto a la dosis de insulina basal y en forma de bolos administrada, pueden descargarse de forma retrospectiva para su análisis y posterior ajuste del tratamiento insulínico (7).
Registro glucémico de sistema integrado Guardian + Minimed 640G(Medtronic) (7)
Es un sistema integrado ISCI más MCG-TR con la posibilidad de detención automática de la dosis de insulina basal cuando el sistema prevea que en la próxima media hora se va a producir hipoglucemia según el valor de glucemia que hayamos introducido previamente. Posteriormente se reanuda automáticamente la administración de insulina, una vez se haya resuelto la situación de riesgo de hipoglucemia (7).
La principal aplicación de la parada predictiva es reducir el número de episodios de hipoglucemia inadvertida, especialmente en periodo nocturno y en los niños de menor edad.
Sistema integrado ISCI+MCG-TR con parada predictiva de hipoglucemia (7).
En los sistemas integrados ISCI+MCG-TR existen una serie de parámetros y alarmas adicionales. Estos parámetros pueden ajustar de forma diferenciada según periodos horarios, aconsejándose su programación individualizada según la situación del paciente.
Dado que tanto la alarma en parada de predicción y la alarma de reanudación, no requieren acción terapéutica por parte del paciente o sus familiares, se aconseja mantenerlas desactivadas.
El primer sistema de asa cerrada híbrido aprobado por la FDA es la bomba de infusión subcutánea continua de insulina MiniMed 670 G (Medtronic). Este dispositivo funciona de forma integrada con un sensor de MCG-TR, Guardian Link 3 (8).
Este tipo de sistemas incrementa o disminuye automáticamente la dosis de insulina basal en función la MCG. Si el sistema alcanza el valor de glucosa baja predictiva, se suspende automáticamente la infusión de insulina. El sistema retrocede a modo manual si los valores de glucemia se mantienen en valores altos o bajos durante un periodo de tiempo determinado o si existen dificultades en la calibración del sistema.
Estos dispositivos siguen requiriendo el ajuste manual de los bolos de insulina antes de las comidas en función de la ratio insulina/ración de hidratos de carbono que se haya configurado previamente.
Una de las diferencias en la programación de los sistemas de asa cerrada híbrido respecto a los sistemas integrados tradicionales, es que no se pude ajustar el factor de sensibilidad a la insulina.
Sistema de asa cerrada híbrido: Bomba de infusión MiniMed 670 G (A) + Guardian Link 3 (B) (8)
Estos sistemas se encuentran en investigación y aún no se encuentran comercializados.
El objetivo es que el dispositivo regule el aumento y descenso de la administración de insulina basal y en forma de bolos en función de la MCG de forma automática. La infusión de insulina es modulada a intervalos de entre 1 y 15 minutos según la GI detectada. Este sistema en conjunto actuaría como un “páncreas artificial” (9).
El mecanismo principal del “páncreas artificial” es el algoritmo de control que dirige la administración de insulina según la GI, teniendo en cuenta los posibles errores en la medición y el retraso fisiológico entre la GI y la glucosa en sangre.
Se encuentran en desarrollo varios tipos de algoritmo distintos, siendo los principales:
Este tipo de algoritmos ajusta la infusión de insulina en función de las desviaciones de la GI del objetivo glucémico, el área bajo la curva entre la glucemia medida y el objetivo glucémico, y la velocidad del cambio en los niveles de glucosa medidos.
Los algoritmos MPC emplean modelos matemáticos de la regulación de glucosa en humanos para modular la infusión de insulina y las excursiones glucémicas.
La infusión de insulina se calcula mediante la reducción de la diferencia entre la previsión de la GI y el objetivo glucémico sobre una ventana predictiva de entre 90 minutos o 3 horas.
Representación gráfica del funcionamiento de un sistema de asa cerrada híbrido (9)
iPro2 (10):
< 1: 
≥1: , 
≥2: , 
≥3: , 
Dispositivo iPro-2 (10)
Dexcom G5® (8,10):
< 1: ≥1: , ≥2: , ≥3: , Dexcom G6®:
< 1: ≥1: , ≥2: , ≥3: , 
Sistema de MCG Dexcom G4 (10)
Sistema de MCG-TR Dexcom G5 (8)
Integración de bomba de ISCI con MCG Dexcom (10)
Guardian Connect® Enlite-Guardian Link:
< 1: ≥1: ,
≥2: , 
≥3: , Sistema integrado Enlite-Guardian 2-3 Link (10):
< 1: ≥1: , ≥2: , 
Sistema MCG Guardian (10)
Eversense XL (11):
< 1: ≥2: , 
Este sistema de MCG, comercializado para mayores de 18 años, se diferencia de los demás en que es implantable, requiriendo una incisión subcutánea por un facultativo. Tiene un periodo de vida de 6 meses y la duración del transmisor es de un año. Al contrario que en el resto de los dispositivos, la medición de la GI se realiza mediante fluorescencia.
FreeStyle Navigator II (12):
Este dispositivo no se encuentra comercializado en España
< 1: ≥2: , 
FreeStyle Navigator II (12)
FreeStyle Libre® (10):
< 1: ≥2: , 
Sistema MFC FreeStyle (10) libre (9)
La reducción de la hipoglucemia parece mayor en aquellos pacientes en los que se combina la monitorización en tiempo real con sistemas ISCI + paradas predictivas (16).
Factores que durante el uso de la MCG-TR se han relacionado con un mayor descenso de la HbA1c son: peor control glucémico previo, edad mayor de 25 años, buena adherencia al tratamiento con insulina, elevada frecuencia en la medición de GC antes de inicio de MCG y mayores niveles de HbA1c antes del uso de la MCG (17,18,19).
Al ser un tipo de monitorización de la glucemia, más recientemente comercializado que la MCG-TR, la evidencia científica de las que se dispone es menor.
A continuación, se citan las indicaciones para el uso de los distintos tipos de monitorización de glucosa según las diferentes guías clínicas y documentos de consenso (26):
Existe menos evidencia científica respecto a otros dispositivos de MCG más modernos que evidencien el posible beneficio clínico del uso de MCG retrospectiva.
Por ello las indicaciones para el uso de MCG son más limitadas:
Indicaciones en niños y adolescentes:
La última palabra para decidir si un paciente es susceptible de cumplir indicaciones para la MCG la tiene el médico, se consideran contraindicaciones del uso de MCG las siguientes situaciones:
Uno de los principales inconvenientes de la MCG era su fiabilidad y precisión, que obligaban a realizar comprobaciones de las lecturas dada de la GI, mediante controles glucémicos, lo que paradójicamente ocasionaba que los pacientes realizasen más controles capilares. Con los dispositivos actuales de mayor uso en nuestro medio, se recomienda realizar control capilar en valores extremos y a la hora de tomar decisiones terapéuticas. La mejoría progresiva en la fiabilidad y precisión de los dispositivos más modernos como el Dexcom G5 y Dexcom G6 ha llevado a recibir su aprobación como uso no coadyuvante a la hora de tomar decisiones terapéuticas (27,28,29,30).
Paradójicamente, el uso de dispositivos de MCG en pacientes con un inicial mal control glucémico, puede suponer un aumento de controles glucémicos capilares al requerir comprobación capilar, los valores extremos obtenidos por la MCG.
Otro inconveniente es el coste asociado a estos dispositivos que acarrea a los sistemas nacionales de salud. A pesar del progresivo abaratamiento de estos dispositivos, hay heterogeneidad en su financiación en los distintos países de nuestro entorno, siendo en la mayor parte de los casos la financiación limitada a los pacientes con DM1 que cumplen ciertos supuestos (31).
Los pacientes con DM1 que comiencen con MCG, requieren programas de formación diabetológica específicos y los especialistas que los prescriben deben tener la formación adecuada. Por ello el uso rutinario de MCG en unidades que traten a pacientes con diabetes, conlleva un importante coste a nivel de recursos sanitarios, tiempo y formación para el paciente y los médicos. Así mismo, a nivel asistencial el análisis retrospectivo de la información proporcionada por los dispositivos de MCG y el refuerzo educativo proporcionado a los pacientes en consulta, suponen un consumo adicional de recursos sanitarios.
Algunos pacientes presentan rechazo al uso de la tecnología y a pesar de que los dispositivos de MCG cada vez son de menor tamaño y más cómodos, sigue habiendo pacientes que rechazan su uso y en aquellos que los utilizan, los inconvenientes que aún conlleva su uso como la necesidad de calibraciones frecuentes y los ocasionales fallos del sensor hacen que muchos pacientes no los utilicen la mayor parte del tiempo. En algunos pacientes la no utilización de los dispositivos de MCG se debe más al rechazo al uso de las nuevas tecnologías que a los inconvenientes que puedan acompañar al uso de estos sistemas.
Por último, un problema menor, aunque relativamente frecuente son las complicaciones locales que acarrea su uso entre las que se incluye eritema y edema en la región de la inyección del sensor. En la mayoría de los casos son de carácter leve y no suelen ser causa de retirada de la MCG.
La formación y la indicación de la MCG a los pacientes susceptibles de beneficiarse de estos dispositivos se realizará en las unidades de Diabetes Infantil por parte del endocrinólogo pediátrico.
Los requisitos que deben cumplir estas unidades son disponer un equipo profesional multidisciplinar con experiencia en la utilización y formación de dispositivos de MCG.
Los pacientes que comiencen el programa de formación deben estar motivados para mejorar el control metabólico con los dispositivos de MCG, mostrar una adecuada adherencia a las recomendaciones del equipo diabetológico y no presentar contraindicaciones para su uso.
El programa educativo se debe llevar a cabo en las unidades de Diabetes Infantil y tiene que estar estructurado en distintas fases formativas. La formación puede ser individual o grupal, debiendo ser progresiva para sacar el máximo partido a la utilización de los dispositivos de MCG. Deben estar implicados todos los miembros de la unidad asistencial incluyendo endocrinólogos pediátricos, enfermeras educadoras en diabetes, los familiares y cuidadores.
La formación debe ser individualizada según el paciente y el dispositivo de MCG específico que porte. Además de la formación oral, se puede entregar soporte escrito.
El objetivo general de estos programas son la adquisición de los conocimientos y aptitudes necesarias para utilizar los dispositivos de MCG de forma integrada al resto de terapia diabetológica, con el resultado de mejorar el control glucémico y su calidad de vida.
Las competencias que debe adquirir el paciente son:
Se recomienda evaluar posteriormente el programa educativo para poder corregir los déficits formativos que hayamos encontrado en la consulta.
Dentro del control periódico del paciente se procederá a la descarga de la información retrospectiva para su análisis global e individualizado con el objetivo de poder realizar ajustes en la insulinoterapia y modificaciones en el estilo de vida que permitan mejorar el control glucémico.
La decisión de suspender por parte del especialista del uso de MCG, debe ser personalizada de acuerdo con el paciente, de forma general debería plantearse la finalización del uso de MCG en los siguientes supuestos:
Los dispositivos de MCG-TR y MFC además de uso clásico para realizar mediciones de la GI, pueden utilizarse retrospectivamente por parte del personal médico y el propio paciente, para conocer el patón de glucemia durante el periodo analizado y poder realizar modificaciones en el tratamiento insulínico.
En este análisis es indispensable seguir un orden establecido:
En el documento internacional de consenso publicado por un grupo de expertos en MCG-TR en el año 2017, se resaltan las siguientes conclusiones:
Hiperglucemia >180 mg/dl.
Hiperglucemia >250 mg/dl.
Cetoacidosis.
Representación gráfica de los datos de MCG mediante el Ambulatory Glucose Perfile (32)
El programa de descarga de datos de la información glucémica variará según el tipo de dispositivo y la casa comercial a la que pertenezca:
El nombre del programa de descarga de datos es Clarity, al cual se puede acceder a través de internet. Mediante la aplicación Dexcom G5-G6, los datos pueden visualizarse en el teléfono móvil. Los familiares pueden ver los mismos datos mediante la aplicación Dexcom Follow.
Los patrones glucémicos se visualizan mediante el Ambulatory Glucose Perfile que muestra la representación gráfica del periodo seleccionado y los parámetros cuantitativos de control glucémico, previamente descritos: HbA1c estimada y su desviación estándar, glucemia intersticial media y su desviación estándar, coeficiente de variación, tiempo en el rango seleccionado previamente y tiempo por encima y por debajo de este objetivo, número de episodios de hipoglucemia y la duración de estos. Además, también se ofrece la información acerca del sensor como el tiempo de uso y calibraciones diarias.
Las gráficas del patrón glucémico además de visualizarse mediante el Ambulatory Glucose Perfile, pueden mostrarse en forma diaria, por tendencias y según periodos fijos de tiempo entre 7 y 90 días (33).
Ambulatory Glucose Perfile visualizado mediante el programa Clarity (33)
El sensor Enlite que realiza las mediciones de GI, se conecta con los distintos modelos del transmisor Guardian que envía los datos al teléfono móvil. La MCG-TR de este dispositivo puede utilizarse de forma aislada o integrada con la bomba de infusión subcutánea continua de insulina MiniMed 640 g o MiniMed 670 g (Medtronic). Los datos se muestran en el teléfono móvil mediante la aplicación Guardian Connect, si se utiliza de forma integrada con una bomba de infusión continua de insulina, los datos aparecen en la pantalla del dispositivo.
La descarga de la información de los patrones de GI se realiza mediante el programa Carelink Pro, en el que se puede seleccionar un periodo de hasta 90 días. En ella se pueden visualizar distintos tipos de informes del patrón glucémico.
Se muestra los datos de control glucémico diario, nocturno y durante las ingestas de forma resumida y los valores cuantitativos de la glucemia intersticial media, HbA1c estimada, las lecturas por encima y por debajo de los objetivos glucémicos, los controles de GC realizados, la insulina utilizada en forma basal y bolos, y las raciones de hidratos de carbono ingeridas. Los episodios de hipoglucemia e hiperglucemia se visualizan de forma resumida, analizándose las situaciones que precedieron a dichos episodios.
Ejemplo de registro gráfico diario mediante el software Carelink Pro (10)
De forma gráfica, se pueden ver los registros diarios de la GI, dosis de infusión de insulina basal y la administrada en bolos, raciones de hidratos de carbono ingeridas. También pueden verse la configuración del dispositivo y el grado de cumplimiento de los controles de GC, bolos de insulina y los cambios rutinarios requeridos del equipo de infusión (10).
LibreView es el nombre de la plataforma donde se pueden visualizar los datos del lector FreeStyle. Si se descarga la aplicación LibreLink en el teléfono móvil, puede realizarse el escaneo de la GI con el mismo y quedar almacenada esta información en la plataforma digital.
Los patrones de GI pueden visualizarse tanto en el lector, el teléfono móvil con la aplicación referida descargada y en LibreView. Cuando se cambia de sensor es necesario realizar primero la lectura con el lector y después utilizar el teléfono móvil para que los datos puedan visualizarse en ambos dispositivos.
La representación gráfica se realiza mediante el Ambulatory Glucose Perfil. Se pueden obtener los registros diarios, semanales y mensuales (34).
En el análisis cuantitativo del control glucémico se incluye la GI media, su desviación estándar, la HbA1c estimada, el coeficiente de variación, el área bajo la curva, el low blood glycemic index, el high blood glycemic index, el tiempo en rango y por encima y por debajo de objetivos, el número de eventos de hipoglucemia y la duración media de éstos, la frecuencia de uso del sensor y el porcentaje de datos captados por éste. Los informes comprenden periodos entre 14 y 90 días.
Patrón de glucemia intersticial en un dispositivo de monitorización de glucosa tipo Flash (FreeStyle) (34)
Para un adecuado control glucémico en pacientes con dispositivos de MCG se recomienda realizar entre 6 y 10 lecturas de MCG al día.
A la hora de administrar insulinoterapia se debe hacer una comprobación de la GC en aquellos dispositivos en los que no esté aprobado su uso para la toma de decisiones, así mismo se recomienda hacer control capilar cuando la lectura de la GI se encuentre en valores de hiperglucemia o hipoglucemia. Los dispositivos de MCG deben calibrarse rutinaria y preferiblemente en normoglucemia.
Los niños y adolescentes que utilizan dispositivos de MCG o MFC suelen ser menos propensos a utilizarlos durante periodos de tiempo prolongado en comparación a los adultos, como la frecuencia en su utilización se correlaciona con el descenso de la HbA1c debemos promover su utilización el mayor tiempo posible e intentar aliviar las posibles molestias que pueden acompañar a su utilización.
Con la información retrospectiva proporcionada por los dispositivos de MCG, las lecturas en tiempo real de la MCG y MFC, y las indicaciones dadas en la consulta de Diabetes Infantil se realizarán ajustes de la insulinoterapia.
La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es una medida de control glucémico que refleja la media de la glucemia en sangre en los últimos 3-4 meses. Es el único parámetro de control glucémico a largo plazo con suficiente evidencia científica, habiéndose demostrado que valores elevado de HbA1c se asocian a complicaciones crónicas de la diabetes. Sin embargo, la HbA1c presenta limitaciones si se utiliza de forma aislada como método de control glucémico ya que en ocasiones los niveles de HbA1c no se correlacionan con precisión con la glucemia media, la HbA1c no proporciona información sobre los episodios de hipoglucemia y la variabilidad glucémica del paciente y en pacientes con patología hematológica los valores de HbA1c pueden no reflejar adecuadamente la glucemia media de ese periodo.
Se recomienda que la HbA1c se recoja al menos trimestralmente y que su valor sea menor del 7% aunque puede individualizarse en determinadas situaciones. En cuanto a los objetivos del valor de glucosa en sangre se diferencia entre antes, dos horas después de las comidas y a la hora de acostarse. Estos objetivos glucémicos varían ligeramente según las distintas sociedades científicas.
Los parámetros obtenidos mediante la MCG o MFC como el tiempo en rango, la glucemia media, las mediciones de hipoglucemia y la variabilidad glucémica deben complementar a la HbA1c en el análisis del control glucémico.
Es probable que en el futuro el tiempo en rango sea el principal parámetro utilizado para evaluar globalmente el control glucémico. La variabilidad glucémica elevada puede que contribuya a aumentar el riesgo de complicaciones crónicas de la DM1 de forma independiente al valor de HbA1c. El coeficiente de variación describe la variabilidad glucémica pudiendo ser el parámetro más descriptivo de las excursiones glucémicas, habiéndose definido inestabilidad glucémica cuando el coeficiente de variación es mayor del 36%.
Cómo se ha comentado anteriormente los dispositivos de MCG-TR y MFC disponen de flechas de tendencia que a través de la medición retrospectiva de la GI de los últimos 20 minutos permiten predecir el ascenso o descenso de la GI y por lo tanto anticiparse al mismo.
Las flechas de tendencia tienen distinto diferente significado según el dispositivo de MCG que se utilice (el número de flechas y la dirección de estas indicaran distinta velocidad de cambio en la medición de la GI expresada en mg/dl/min), por lo que debemos conocer el significado específico de las flechas de tendencia según el dispositivo utilizado (ver apartado: dispositivos de MCG comercializados en España con uso aprobado en edad pediátrica).
El objetivo de la utilización de las flechas de insulina para ajustar insulinoterapia es poder reducir el tiempo en hiperglucemia e hipoglucemia, y aumentar el tiempo en objetivos glucémicos.
No hay consenso en las publicaciones científicas en las recomendaciones específicas del ajuste de insulinoterapia según las flechas de tendencia. Pero sí existen unas recomendaciones generales como tener en cuenta el perfil farmacocinético de los análogos de acción de insulina de acción rápida, tener en cuenta la cantidad de raciones de hidratos de carbono ingeridos y el ejercicio físico previo realizado, esperar al menos dos horas desde el último bolo de análogo de acción rápida de insulina para realizar una corrección, evitar utilizar las flechas de tendencia para realizar ajustes ante hiperglucemias transitorias producidas por ejercicio anaeróbico intenso de corta duración o periodos breves de estrés.
Al principio se aconseja ser conservador en los ajustes, lo que permita posteriormente realizar más ajustes a medida que se gane experiencia, teniendo siempre en cuenta que las proyecciones se deben realizar a un periodo de 20-30 minutos.
Existen diferentes tipos de métodos para ajustar insulinoterapia según las flechas de tendencia:
Método clásico de la dosis de insulina:
Dosis de insulina según ratio insulina/HC +/- dosis insulina correctora según el factor de sensibilidad a la insulina (FSI) (GI actual- GI objetivo/FSI).
Método clásico de la dosis de insulina teniendo ajustado por flechas de tendencia:
Dosis de insulina según ratio insulina/HC +/- dosis insulina correctora según el FSI +/- dosis de insulina según la flecha de tendencia:
Métodos para ajustar dosis de insulina según flechas de tendencia:
Existen distintos métodos publicados para realizar ajustes de insulina a través de la MCG (35):
Estos métodos varían según el origen de la casa comercial del dispositivo utilizado (dispositivos de Abbot en DirectNet, Medtronic y Dexcom en Scheiner y únicamente Dexcom en Pettus/Edelman y Endocrine Society 2018).
Las publicaciones también difieren en la forma de realizar el ajuste: en DirectNet este se realiza en forma de porcentaje sobre la dosis total, según la GI prevista en el caso de Scheiner, en unidades de insulina en la fórmula Klonoff/Kerr y en el FSI en Pettus/Edelman y Endocrine Society 2018.
En todos los métodos referidos se asume que el tipo de diabetes que presenta el paciente requiere insulina y que el tipo de insulina sobre el que se realiza el ajuste es un A.A.R. Además, cualquiera de los métodos utilizados requiere del uso de cálculos adicionales a la corrección de glucemia que presente el paciente en ese momento y el número de raciones de HC que vaya a ingerir.
El método de la Endocrine Society basado en el ajuste de la dosis de A.A.R según el FSI, diferencia si el paciente es adulto o pediátrico (36).
La calidad de vida relacionada con salud se define como la percepción del individuo sobre su estado de salud, el estado de salud percibido, y representa la afectación que tiene una enfermedad sobre diversos aspectos de la vida, ya sea física, emocional y social.
La DM1 es una enfermedad crónica que conlleva gran afectación en la vida diaria. La ADA recomienda incorporar la evaluación psicosocial dentro del cuidado de los pacientes con diabetes a todas las edades. Aunque la evidencia científica es menor también se recomienda evaluar la calidad de vida relacionada con la salud en la primera evaluación, así como de forma periódica y cuando se produzcan modificaciones de la enfermedad o en su tratamiento.
Los expertos también recomiendan evaluar aspectos psicosociales y de calidad de vida relacionada con salud en niños y adolescentes al inicio de sistemas de MCG, anualmente y cuando se detecten problemas durante el seguimiento.
En el caso de los niños y adolescentes con DM1, se recomienda utilizar test adaptados a la edad del paciente, debido a que, a diferencia de los adultos, estos pacientes se encuentran en diferentes etapas del desarrollo cognitivo y psicomotor.
Entre las variables psicosociales que se debería recoger en este grupo se incluye ansiedad, distrés y miedo a presentar hipoglucemias.
Existen numerosos test de evaluación de calidad de vida relacionada con salud en edad pediátrica, que pueden ser genéricos o específicos de ciertas enfermedades crónicas como la diabetes. Es importante que el test utilizado esté adaptado al contexto idiomático, cultural y a la edad del paciente. La mayoría pueden utilizarse a partir de una edad mínima que varía entre los 7 y 9 años. En pacientes menores de esa edad la información podría recogerse por los familiares.
Entre los test de calidad de vida relacionada con salud más utilizados en edad pediátrica se encuentran el KIDSCREEN, KINDL, CHQ, PedsQL, STAIC, EuroQol-5D entre muchos otros.
El KIDSCREEN es de los más utilizados, es un test que fue promovido por la Unión Europea para que pudiese utilizarse tanto en niños sanos como con enfermedades crónicas. Este test incluye una versión para niños y adolescentes entre 8 a 18 y otra para padres.
En caso de que la puntuación de estos test se encontrase de manera repetida fuera de los rangos de normalidad, habría que valorar remitir al paciente a un especialista en salud mental infantil o del adolescente. Siendo recomendable incorporar estos especialistas a las unidades de Diabetes Infantil.
Aunque los sistemas de MCG están disponibles desde hace más de una década, su incorporación a la terapia diabetológica es relativamente baja en la mayoría de los países. A pesar de que están bien establecidas las indicaciones clínicas específicas para la utilización de la MCG, su financiación en los países desarrollados sigue siendo muy heterogénea, variando según el país y la situación clínica en la que se encuentre el paciente.
La cobertura de los sistemas de MCG tipo retrospectivo en España, la mayoría de las veces usados con objetivo diagnóstico, es muy heterogénea, varía según el hospital y paciente, ya que no existe una normativa general.
Los dispositivos de MCG-TR, la heterogeneidad en la financiación es todavía mayor variando caso por caso.
Por último, los sistemas de monitorización continua de glucosa tipo flash, se encuentran financiados en España desde septiembre del 2018, fecha en la que se publica la Resolución de 28 de agosto de 2018, de la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia, por la que se determina el sometimiento del sistema de monitorización de glucosa mediante sensores (tipo flash) a estudio de monitorización y se establecen sus requisitos específicos, que incluye a todos los niños entre 4-17 años con DM1, que requieran MDI y más de 6 controles de glucemia capilar al día.
Existe una gran variedad de sistemas de MCG disponibles en nuestro, que varían en el tipo de monitorización de la glucemia que realizan, en la disponibilidad de alarmas, necesidad de calibración y en el significado de las flechas de tendencia que aparecen en la pantalla.
El uso de la MCG retrospectiva ha descendido al no presentar evidencia científica en la mejora del control glucémico, sin embargo, siguen existiendo situaciones como conocer los patrones glucémicos antes del cambio de tratamiento de MDI a ISCI en las que estaría indicada su utilización.
La bibliografía científica evidencia que el uso de la MCG-TR en población pediátrica consigue reducir el número de hipoglucemias especialmente aquellas inadvertidas. La combinación de terapia ISCI+ MCG-TR con parada predictiva de hipoglucemias parece ser la forma más efectiva de reducir el tiempo en hipoglucemia por lo que ante a un niño con DM1 con hipoglucemias sintomáticas o inadvertidos de repetición el uso integrado de MCG-TR + ISCI con parada predictiva de hipoglucemias es la opción preferible.
Los estudios científicos demuestran que el uso de MCG-TR mejora claramente el control glucémico (definido como disminución de HbA1c) en los niños más mayores y con más utilización de estos dispositivos. Existe discordancia en la eficacia de la mejora del control metabólico derivado del uso de los dispositivos de MCG-TR en niños más pequeños, no habiéndose mejoría significativa en el control glucémico en niños menores de 9 años en algunas publicaciones, sin embargo, estos hallazgos pueden ser consecuencia de la menor frecuencia de utilización de estos dispositivos en esta franja de edad, ya que se ha descrito que el grado de descenso de la HbA1c se encuentra en relación al tiempo de uso de estos dispositivos. Sin embargo, otros estudios si encontraron diferencias estadísticamente significativas en la disminución de la HbA1c en niños pequeños.
La utilización de los dispositivos de MFC ha demostrado ser costo-efectiva y consigue mejorar la calidad de vida y la satisfacción del tratamiento. Sin embargo, en población pediátrica, no se dispone de tanta evidencia científica en la disminución de las hipoglucemias y la mejora del control glucémico, ya que estos dispositivos fueron comercializados posteriormente.
Además de en la DM1, se han publicado estudios científicos de otras patologías que clínicamente o de forma secundaria al tratamiento pueden cursar con hipoglucemia como Diabetes tipo MODY, Diabetes Relacionada con la Fibrosis Quística, enfermedades de depósito o recién nacidos de muy bajo peso, en las que la monitorización continua de glucosa puede resultar beneficiosa para disminuir el número de episodios de hipoglucemia.
A pesar de los beneficios demostrados que conlleva el uso de los dispositivos de monitorización de la glucemia, siguen existiendo limitaciones como ocasionales problemas de precisión y fiabilidad, y complicaciones cutáneas locales que pueden llevar a detener su uso. Es probable que a medida que se comercialicen dispositivos aún más avanzados, estas desventajas vayan desapareciendo.
Los dispositivos de MCG retrospectivos, en tiempo real y tipo flash pueden ser descargados por el paciente o el endocrinológico para analizar retrospectivamente las variaciones en los patrones glucémico con el objetivo de mejorar el control glucémico.
En la descarga retrospectiva de los dispositivos de MCG y MFC, además del análisis de los patrones glucémicos podemos evaluar una serie de mediciones cuantitativas de exposición glucémica, variabilidad, tiempos en rango, etc. Estos parámetros permiten complementar a la HbA1c en el análisis periódico del control glucémico.
Para poder sacar la máxima utilidad a los dispositivos de MCG, las unidades de diabetes deben estar formadas por equipos multidisciplinares en la que tanto los facultativos como enfermería sean expertos en diabetes y nuevas tecnologías.
Los pacientes que comiencen a utilizar dispositivos de MCG deben recibir un programa diabetológico especifico que les capacite para utilizar adecuadamente este tipo de dispositivos impartido por un equipo diabetológico multidisciplinar. Entre los objetivos formativos deben incluirse entender el concepto de GI, saber en qué situaciones puede uno confiar en la lectura de la GI, el significado de las flechas de tendencias del dispositivo que utilicen, las alarmas, poder realizar una descarga a través de la aplicación correspondiente y un análisis retrospectivo de los patrones glucémicos, saber cómo reaccionar ante una parada predictiva de hipoglucemia en un sistema integrado, realizar ajustes en la insulinoterapia según las flechas de tendencia y poder solventar los problemas técnicos que aparezcan.
En el manejo de los pacientes con DM1 y monitorización de la GI, la evaluación de factores psicosociales y de calidad de vida relacionada con la salud es un componente adicional que sería recomendable realizar al inicio y periódicamente
La financiación generalizada por parte del sistema nacional de salud de los dispositivos de MFC a todos aquellos niños entre 4-17 años con DM1, ha llevado a que su utilización se generalice. Pero hay distintas situaciones como la presencia de hipoglucemias graves o inadvertidas, pacientes con mal control metabólico, que requieran un número elevado de controles glucémicos capilares o que presenten alta variabilidad glucémica, que son indicaciones para el uso de un dispositivo de MCG-TR o la combinación de MCG con terapia ISCI más parada predictiva de hipoglucemia.
El gran número de avances que se producen en este campo a corto plazo conducirá que se disponga de más evidencia científica y que se comercialicen nuevos dispositivos de MCG aún más avanzados.
1. Kato N, Cui J, Kato M. Structured self-monitoring of blood glucose reduces glycated hemoglobin in insulin-treated diabetes. J Diabetes Investig 2013; 4:450–453.
2. White FJ, Jones SA. The use of continuous glucose monitoring in the practical management of glycogen storage disorders. J Inherit Metab Dis 2011; 34:631-642.
3. Bergenstal RM, Tamborlane WV, Ahmann A, et al. Effectiveness of sensor-augmented insulin-pump therapy in type 1 diabetes. N Engl J Med 2010; 363:311.
4. Olczuk D, Priefer R. A history of continuous glucose monitors (CGMs) in self-monitoring of diabetes mellitus. Diabetes Metab Syndr. 2018 Apr - Jun;12(2):181-187.
5. Nichols SP, Koh A, Storm WL, Shin JH, Schoenfisch MH. Biocompatible materials for continuous glucose monitoring devices. Chem Rev. 2013 Apr 10;113(4):2528-49.
6. Wang H, Lee A. Recent developments in blood glucose sensors. J Food Drug Anal. 2015 Jun;23(2):191-200.
7. Tumminia A, Sciacca L, Frittitta L, Squatrito S, Vigneri R, Le Moli R et al. Integrated insulin pump therapy with continuous glucose monitoring for improved adherence: technology update. Patient Prefer Adherence. 2015 Sep 7; 9:1263-70.
8. Dungan, K.: Monitoring technologies - continuous glucose monitoring, mobile technology, biomarkers of glycemic control. In: De Groot, L.J., Beck-Peccoz, P., Chrousos, G., Dungan, K., Grossman, A., Hershman, J.M., Singer, F. (eds.) Endotext [Internet] (2014).
9. Elleri D, Dunger DB, Hovorka R. Closed-loop insulin delivery for treatment of type 1 diabetes. BMC Med. 2011 Nov 9; 9:120.
10. McAdams BH1, Rizvi AA2. An Overview of Insulin Pumps and Glucose Sensors for the Generalist.J Clin Med. 2016 Jan 4;5(1).
11. Cappon G., Acciaroli G., Vettoretti M., Facchinetti A., Sparacino G. Wearable continuous glucose monitoring sensors: A revolution in diabetes treatment. Electronics. 2017; 6:65.
12. Ekhlaspour L, Tabatabai I, Buckingham B. A Review of Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation in the Age of Automated Insulin Delivery. J Diabetes Sci Technol. 2019 Jul;13(4):645-663.
13. Langendam M, Luijf YM, Hooft L, DeVries JH, Mudde AH, Scholten RJ. Continuous glucose monitoring systems for type 1 diabetes mellitus (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2012;18; 1: CD008101.
14. Patrascioiu I, Quirós C, Ríos P, Ruiz M, Mayordomo R, Conget I et al. Transitory beneficial effects of professional con continuous glucose monitoring on the metabolic control of patients with type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther 2014; 16(4):219-23.
15. Battelino T, Phillip M, Bratina N, Nimri R, Oskarsson P, Bolinder J. Effect of continuous glucose monitoring on hypoglycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care. 2011; 34(4):795-800.
16. Ly TT, Nicholas JA, Retterath A, Lim EM, Davis EA, Jones TW. Effect of sensor-augmented insulin pump therapy and automated insulin suspension vs. standard insulin pump therapy on hypoglycemia in patients with type 1 diabetes: a randomized clinical trial. JAMA 2013; 310: 1240-47.
17. The Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group. Continuous glucose monitoring and intensive treatment of type 1 diabetes. N Eng J Med 2008; 359: 1464-76.
18. Wong JC, Foster NC, Maahs DM, Raghinaru D, Bergenstal RM, Ahmann AJ et al. Real-Time Continuous Glucose Monitoring Among Participants in the T1D Exchange Clinic Registry. Diabetes Care 2014; 37: 2702-09.
19. The Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group. The effect of continuous glucose monitoring in well-Controlled type 1 diabetes. Diabetes Care 2009; 32: 1378-83.
20. Naaraayan SA, Varadharajan P, Dhakshayani RV, Chandramohan R, Senniappan S. Free Style Libre Pro (FSLP) Flash Glucose Monitor (FGM) - A Novel Monitoring Tool for Children with Type 1 Diabetes Mellitus. Indian Pediatr. 2018 jun 15;55(6):524-525.
21. Landau Z, Abiri S, Gruber N, Levy-Shraga Y, Brener A, Lebenthal Y, Barash G, Pinhas-Hamiel O, Rachmiel M. Use of flash glucose-sensing technology (FreeStyle Libre) in youth with type 1 diabetes: AWeSoMe study group real-life observational experience. Acta Diabetol. 2018 Dec;55(12):1303-1310.
22. Rodbard D. New and improved methods to characterize glycemic variability using continuous glucose monitoring. Diabetes Technol Ther. 2009; 11(9):551–65.
23. Borowiec M, Mysliwiec M, Fendler W, Antosik K, Brandt A, Malecki M et al. Phenotype variability and neonatal diabetes in a large family with heterozygous mutation of the glucokinase gene. Acta Diabetol 2011: 48: 203-208.
24. Brufani C, Ciampalini P, Grossi A, Fiori R, Fintini D, Tozzi A, et al. Glucose tolerance status in 510 children and adolescents attending an obesity clinic in Central Italy. Pediatr Diabetes. 2010; 11:47-54.
25. Uettwiller F, Chemin A, Bonnemaison E, Favrais G, Saliba E, Lavarthe E. Real-time continuous glucose monitoring reduces the duration of hypoglycemia episodes: a randomized trial in very low birth weight neonates. PLoS One 2015; 10(1): e0116255.
26. Giménez M, Díaz-Soto G, Andía V, Ruíz de Adana MS, García Cuartero B, Rigla M, Martínez-Brocca MA. Documento de consenso sed-seep sobre el uso de la mcg en España. 2017.
27. Ellis SL, Bookout T, Garg S, Izuora KE. Use of Continuous Glucose Monitoring to Improve Diabetes Mellitus Management. Endocrinol Metab Clin North Am. 2007; 36 (Suppl 2):46-68.
28. Lodwig V, Kulzer B, Schnell O, Heinemann L. What Are the Next Steps in Continuous Glucose Monitoring? Journal of Diabetes Science and Technology 2014; 8(2):397–402.
29. Polonsky WH, Hessler D. Perceived accuracy in continuous glucose monitoring: understand the impact on patients. J Diabetes Sci Technol 2015; 9:339-41.
30. Kovatchev BP, Patek SD, Ortiz EA, Breton MD. Assessing sensor accuracy for non-adjunct use of continuous glucose monitoring. Diabetes Technol Ther 2015; 17: 177-86.
31. Heinemann L, Franc S, Phillip M, Battelino T, Ampudia-Blasco FJ, Bolinder J et al. Reimbursement for continuous glucose monitoring: a European view. J Diabetes Sci Technol 2012; 6:1498-1502.
32. Danne T, Nimri R, Battelino T, Bergenstal R, Close K, DeVries J et al. International Consensus on Use of Continuous Glucose Monitoring. Diabetes Care 2017; 40:1631–1640.
33. Slattery D, Choudhary P. Clinical Use of Continuous Glucose Monitoring in Adults with Type 1 Diabetes. Diabetes Technol Ther. 2017 May;19(S2): S55-S61.
34. Twigg SM, Kazemi MR, Maria E Craig ME. Flash Continuous Glucose Monitoring and its IMPACT to REPLACE Blood Glucose Monitoring in the Management of Type 1 and Type 2 Diabetes. US Endocrinology, 2017;13(2):57–62.
35. Peters A, Ahmann A, Hirsc
37. Huang ES, O´Grady N, Basu A, Winn A, John P, Lee J, et al. The cost-effectiveness of continuous glucose monitoring in Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2010; 33:1269-74.
38. Roze S, Smith-Palmer J, Valentine WJ, Cook M, Jethwa M, de Portu S, Pickup JC. Long-term health economic benefits of sensor-augmented pump therapy vs subcutaneous insulin infusion alone in type 1 diabetes: a UK perspective. Journal of Medical Economics 2016; 19(3):236-42.
39. Ly TT, Brnabic AJM, Eggleston A, Kolivos A, McBride ME, Schrover R et al. A cost-effectiveness analysis of sensor-augmented insulin pump therapy and automated insulin suspension versus standard pump therapy for hypoglycemic unaware patients with type 1 diabetes. Value Health 2014; 17:561-9.
40. NICE guidance. Integrated sensor-augmented pump therapy systems for managing blood glucose levels in type 1 diabetes (the MiniMed Paradigm Veo system and the Vibe and G4 PLATINUM CGM system). Diagnostics guidance. Feb 2016.
UTILIZACIÓN DE SISTEMAS DE MONITORIZACIÓN CONTINUA DE GLUCOSA EN EDAD PEDIÁTRICA EN ESPAÑA ACTUACIONES TERAPÉUTICAS FRENTE A LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA ACTUALIZACIÓN EN DIABETES TIPO 2: NUEVAS OPCIONES Y RECOMENDACIONES EL PIE DIABÉTICO: ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO INFLUENCIA DEL ESTRÉS EN LA DIABETES MELLITUS CASO CLÍNICO - TRATAMIENTO POSTURAL MEDIANTE REEQUILIBRIO DE CADENAS MIOFASCIALES DONACIÓN EN ASISTOLIA PSICOTERAPIA EN EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD: NUEVOS AVANCES EFECTIVIDAD DE LA MUSICOTERAPIA EN PACIENTES CON ALZHEIMER A PROPÓSITO DE UN CASO: INFECCIÓN DE UN RESERVORIO SUBCUTÁNEO IMPLANTADO. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA. PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO VENTAJAS DE SOFTWARE DE NUTRICIÓN PARA PACIENTES Y NUTRICIONISTAS
AJUSTES EN LA ALIMENTACIÓN DEL PACIENTE ANTOCOAGULADO CON ACENOCUMAROL.
BARRERAS PERCIBIDAS POR ENFERMERÍA EN SERVICIOS DE URGENCIAS A LA POBLACIÓN INMIGRANTE. REPERCUSIONES EN PEDIATRÍA NOVEDADES EN ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA. BABY LED WEANING
AMPUTACIÓN SUPRACONDÍLEA SECUNDARÍA A POLIOMIELITIS. LA ENFERMERA DE ENLACE
REQUERIMIENTO DE SUPLEMENTACIÓN CON VITAMINA D AL RECIÉN NACIDO.
BENEFICIOS DE LA RESTRICCIÓN DE HIDRATOS DE CARBONO EN EL PACIENTE CON DIABETES
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA - ESTUDIO BIBLIOMÉTRICO SOBRE MITOS Y VERDADES DE LA LACTANCIA MATERNA RELACIÓN ENTRE COMIDA BASURA Y OBESIDAD
MALOS HÁBITOS ALIMENTICIOS EN LA POBLACIÓN TRABAJADORA
RECIÉN NACIDO DE BAJO PESO: NUTRICIÓN AGRESIVA
APLICACIONES NUTRICIONALES: VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LLEVAR LA DIETA EN EL MÓVIL
ANILLOS INTRACORNEALES COMO TRATAMIENTO PARA EL QUERATOCONO. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. CIRUGÍA CARDÍACA. SEGURIDAD EN EL PACIENTE.
