Revistas / NPunto Volumen IV. Número 42. Septiembre 2021 / ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR ¿QUÉ SE PUEDE HACER DESDE EL DEPORTE? PREVENCIÓN Y RECUPERACIÓN

ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR ¿QUÉ SE PUEDE HACER DESDE EL DEPORTE? PREVENCIÓN Y RECUPERACIÓN, NPunto Volumen IV. Número 42. Septiembre 2021


ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR ¿QUÉ SE PUEDE HACER DESDE EL DEPORTE? PREVENCIÓN Y RECUPERACIÓN

Pons Albert, Francesc Graduado en Ciencias de la actividad física y el deporte.


RESUMEN

Una de las mis principales preocupaciones como preparador físico siempre ha sido evitar que mis jugadores/ras se lesionen. Concretamente, la lesión de rotura del ligamento cruzado anterior es una lesión muy grave y común entre los jugadores/as de baloncesto, campo al que me dedico. Este es el motivo por el cual en este documento he intentado recopilar y comparar los principales estudios científi­cos que abordan la temática desde el punto de vista deportivo.

El objetivo del presente trabajo es ofrecer una visión global y actualizada centrada en la prevención y recuperación de la lesión.

Palabras clave: Lesión, recuperación, cirugía, ligamento cruzado anterior, entrenamiento, retorno.

 

ABSTRACT

One of my main concerns as a physical trainer has always been to prevent my players/ras from getting injured. Specifically, the rupture injury of the anterior cruciate ligament is a very serious and common injury among basketball players/ ace, field to which I dedicate myself. This is why in this document I have tried to compile and compare the main scientific studies that address the issue from a sports point of view.

The objective of this paper is to offer a global and updated vision focused on the prevention and recovery of injury.

Keywords: Injury, recovery, surgery, anterior crucieate ligament, training, return.

 

INTRODUCCIÓN

La rotura del ligamento cruzado anterior es una lesión relativamente habitual entre los practicantes de deportes que impliquen movimientos de cortes, cambios de dirección o pivotes (baloncesto, futbol, hockey, etc.), y tiene una especial incidencia en las mujeres. Atendiendo a la edad, las personas entre 15 y 40 años serán especialmente sensibles a sufrir este tipo de patología.

El estudio realizado entre 2006 y 2009 en todos los hospitales noruegos, con pacientes de entre 10 y 19 años que habían sufrido una lesión de ligamento cruzado anterior (en adelante, LCA) arroja datos muy relevantes sobre la incidencia de este tipo de lesión que se pueden observar en las siguientes gráficas 1.

Gráfico 1: Porcentaje de lesión por cada 1000 deportistas expuestos

Gráfico 2: Índice de lesiones de LCA por cada 100000 deportistas expuestos

En los gráficos 1 y 2 sobre ratio de lesiones por cada 100 atletas y ratio de lesiones por cada 100.000 escolares de secundaria por deportes, extraídos del citado estudio, se ejemplifica visualmente cómo los deportes en los que más incidencia tienen este tipo de lesiones son el fútbol, el baloncesto y el hockey. Todos ellos implican cambios de dirección, pivotes y movimientos de corte. Además, podemos observar como en el caso de las modalidades femeninas esta incidencia es incluso mayor.

Por otro lado, en el estudio realizado en 2001 por la Asociación Española de Artroscopia2 se estimó que en España se realizan anualmente 16.821 plastias de LCA anuales, dato que muestra una prevalencia de 4 casos por cada 1000 habitantes al año.

En otros países, como EEUU, la lesión afectará hasta el 0,05% de la población general, con una incidencia 3,67% mayor para aquellos que participan en deportes multidireccionales. Además, en el caso de las mujeres, la incidencia de este tipo de lesiones es 4 veces más alta que en el caso de los hombres 3.

Si realizamos este mismo análisis en deportistas de élite, el porcentaje aumenta hasta el 15%, siendo las mujeres entre 2 y 6 veces más propensas a sufrir este tipo de patologías 4.

Esto supone, según Dai et al.5 que aproximadamente 1 de cada 3000 americanos sufre una rotura de ligamento cruzado anterior (en adelante, RLCA) practicando algún tipo de deporte. Estos datos son mucho más determinantes en el caso de las mujeres deportistas, según Sugimoto et al.6 cada 81 mujeres deportistas 1 sufre una RLCA.

Por su parte, en Noruega la incidencia anual de RLCA es de 76 cada 100.000 chicas y 47 cada 100.000 chicos, aunque no se incluyen las roturas que no fueron operadas1.

En valores absolutos, en EEUU se realizan entre 250.000 y 350.000 roturas de ligamento cruzado anterior (en adelante, RLCA) cada año (dato de 2016). Dentro de estas, las jugadoras de baloncesto y fútbol tienen entre 2.4 y 4.1 veces más riesgo de sufrir esta lesión que sus homólogos varones (datos extraídos a nivel universitario) 7 y 8.

Además, cabe señalar que en los últimos años este tipo de lesiones han aumentado de manera exponencial debido a la generalización de la práctica de deportes de equipo. Si en el año 1994 se estima que se realizaron 86.687 reconstrucciones de ligamento cruzado anterior (en adelante, ReLCA), en el año 2013 el número ascendía a 148.714, un 58% más9.

Visto el impacto que tienen este tipo de lesiones sobre los deportistas resulta necesario preguntarnos qué debemos hacer cuando estas aparecen. Al respecto, el 98% de los traumatólogos y cirujanos ortopédicos recomiendan la ReLCA para pacientes que desean volver a practicar deporte10.

No podemos olvidar que se trata de intervenciones de elevado coste económico, Taylor et al.3 estiman que el diagnóstico, tratamiento, cirugía y rehabilitación de una RLCA asciende a 12.000€. Por su parte, Wilk et al.9 estiman que este precio puede oscilar entre 32.000€-50.000€. Aun tratándose de cirugías prohibitivas económicamente parece ser la mejor opción para superar este tipo de lesiones. En este sentido, ambos estudios concluyen que el precio invertido queda justificado debido a que la operación consigue restaurar al 100% la funcionalidad de la rodilla 3 y 9.

Nos gustaría clarificar esta afirmación, ya que puede resultar un poco confusa. Pese a que anatómicamente después de la ReLCA se ha reconstruido el tejido dañado, es muy posible que este no llegue a conseguir las propiedades que tenía el original, es por eso que Gokeler et al.7 afirman que solamente el 60% de los pacientes conseguirá una recuperación total después de la intervención.

Son muchos los estudios que han analizado la evolución de los deportistas que han sufrido una RLCA y ReLCA.

Según van Melick et al.4, el 35% de los deportistas que sufren una ReLCA no vuelven al nivel deportivo previo a la lesión en los dos años siguientes. Por otro lado, un estudio reciente muestra que 3-22% de los deportistas operados de RLCA vuelven a sufrir esta patología en el mismo ligamento y entre el 3-22% en la pierna contralateral durante los primeros 5 años posteriores a la primera ReLCA. Además, el índice de deportistas (no profesionales) que vuelven a jugar al nivel previo a su lesión después de la ReLCA es del 65%.

Por su parte Bizzini et al.11 analizan una muestra de 5700 pacientes a los que se les llevó a cabo una ReLCA (profesionales y amateurs) de los cuales el 63% volvieron a practicar deporte al nivel previo a la lesión, pero solo el 44% volvió a practicar deporte competitivo11 7 12.

De la misma manera, para Hamrin et al.13 el 81% de los pacientes de ReLCA vuelven a practicar deporte, pero solo el 55% vuelven a practicar deporte competitivo. Además, más del 50% de los pacientes que vuelven a participar a alto nivel de competición, señalan que su rendimiento se ha visto reducido frente a su rendimiento pre-ReLCA.

Según Kline et al.14 incluso después de la operación y la rehabilitación, el 37%-55% de los individuos no vuelven a practicar deporte al mismo nivel competitivo.

Podemos concluir que, pese a la ReLCA, existe un gran porcentaje de deportistas que no consiguen recuperar su nivel inicial; son muchos los factores que pueden incidir en este proceso como el tipo de operación, protocolo de prevención o proceso de rehabilitación. En el presente estudio trataremos de analizar todos los factores que intervienen en la correcta recuperación de este tipo de lesiones desde la óptica deportiva.

Además, otro factor a tener en cuenta es el riesgo de re-lesión, que será abordado en el epígrafe 4. A continuación, presentamos las aportaciones más destacadas al respecto.

Para Undheim et al.15 entre el 6 y el 27% de los deportistas que vuelven a la práctica deportiva después de una ReLCA padecen una nueva RLCA (en la misma rodilla o en la otra) en los siguientes 10 años. Por otro lado, Labella et al.1 afirma que para los deportistas que vuelven a practicar deporte a máximo nivel después de someterse a una ReLCA el riesgo de segunda lesión es de 24%.

En una línea similar, según Czuppon et al.10 los índices de re-lesión en la rodilla que ha sufrido una Re-LCA o en la contralateral oscilan entre el 3% y 49%.

Risberg et al.16 destacan que de entre los pacientes que vuelven a la práctica deportiva, el riesgo de re-RLCA entre los jóvenes es de hasta 30% en los siguientes 5 años. El 50% sufren una lesión/cirugía de menisco en los siguientes 5 años. Todo esto aumenta la probabilidad de sufrir osteoartritis (OA) en el futuro.

A su vez, Gokeler et al.17 afirman que el 23% de los jóvenes que vuelven a la práctica deportiva después de Re-LCA padecen una segunda RLCA; y Risberg et al.16, en una línea similar, establece que de aquellos que vuelven a la práctica deportiva, más del 50% padecen OA.

Como hemos podido comprobar, son muchas las evidencias que nos alertan del riesgo de volver a sufrir una lesión entre aquellos que se someten a una ReLCA. Además, tendremos que ser conscientes de los problemas derivados de este tipo de patologías a largo plazo, como la osteoartritis. Todos estos aspectos se tendrán en cuenta tanto en el apartado de prevención, como de recuperación puesto que ambos tienen incidencia directa18 19 20 21.

A modo de resumen, podemos afirmar que las lesiones de LCA conllevan graves modificaciones sobre la práctica deportiva y la calidad de vida de las personas; por ello, el objetivo de este documento es:

  • Recopilar el conocimiento existente sobre la elaboración de protocolos de prevención, compararlos y deducir qué estrategias son más adecuadas para reducir la incidencia de este tipo de patologías.
  • Obtener y analizar la información sobre los procesos de recuperación extrayendo los aspectos más relevantes para conseguir que los deportistas vuelvan a su nivel previo a la lesión, minimizando los riesgos de volver a sufrirla.
  • Establecer posibles líneas de investigación para futuros trabajos.

 

LA RODILLA Y LA RUPTURA DEL LCA

Antes de continuar adentrándonos en el trabajo se hace necesario conocer un poco mejor la articulación de la rodilla y la casuística relacionada con la ruptura del ligamento cruzado anterior.

La rodilla es una de las articulaciones más complejas del cuerpo humano. De hecho, para ser precisos debemos hablar de dos articulaciones: la femoro-tibial, del tipo sinovial bicondílea y la femoro-patelarpese, una diartrosis del género troclear. No obstante, y al igual que en la mayoría de tratados, de ahora en adelante nos referiremos a ambas bajo el nombre de articulación de la rodilla dado que ambas actúan de forma sinérgica22.

Todas las acciones de desplazamiento implican el uso de la rodilla y en muchos de los casos es la articulación más solicitada. Pese a realizar casi exclusivamente movimientos de flexión y extensión, está sometida a mucho estrés durante la práctica deportiva y esto provoca que la mayoría de lesiones tengan incidencia sobre ella.

Esta incidencia se hace especialmente presente en los deportes que implican pivotes y movimientos de corte, en los que aparece como la zona del cuerpo más castigada por las lesiones. Este hecho se puede observar en la tabla 1 diseñada por Krutsch et al.23 en su estudio sobre las lesiones en el futbol:

Tabla 1: Características generales de las lesiones deportivas

 

BREVE REVISIÓN ANATÓMICA

Antes de continuar y adentrarnos en las particularidades de la RLCA y su relación con el deporte consideramos importante realizar un breve recordatorio de la anatomía de la articulación.

La articulación de la rodilla está compuesta por la acción conjunta de los huesos fémur, tibia, rótula, los meniscos y los ligamentos. El cuerpo principal está formado por el fémur y tibia, mientras que la rótula actúa como polea del cuádriceps. Tanto el tendón cuadricipital como el rotuliano (ambos conectados y en conjunción con la rótula) tienen como función transmitir la fuerza a la inserción y realizar la extensión de la rodilla. Por su parte, los meniscos actúan como medios de unión elásticos entre las estructuras óseas y transmisores de las fuerzas de compresión entre la tibia y el fémur.

Ilustración 1: Anatomía de la rodilla24

Por último, y de gran importancia para este trabajo, abordamos la función de los ligamentos en la articulación de la rodilla. Como se puede observar en la Imagen 1 en dicha articulación participan 4 ligamentos (Cruzado anterior, cruzado posterior, colateral lateral y colateral medial). Tienen como función primordial dotar de estabilidad a la rodilla y evitar que esta realice movimientos excesivos24-27.

En concreto el LCA, el cual va a centrar nuestra atención en el presente trabajo, está oblicuamente inclinado vertical at 26.6+-6º, se sitúa desde la parte posterior de la parte media del cóndilo hasta el área intercondilar entre el ligamento transverso meniscal y la parte media del menisco medial. Este ligamento puede ejercer una resistencia de 2160N, presenta una rigidez de 242N/mm y un área transversal máxima de 44mm2. A nivel general, su longitud media es de 38mm y el ancho medio es de 11mm28 29.

La función principal del LCA es resistir a la translación anterior de la tibia en un 90% pero también actúa como restrictor de la rotación tibial de manera secundaria; ambas funciones permiten el mantenimiento de la estabilidad de la rodilla. Además, el LCA contiene mecano-receptores (2,5%) y, por tanto, influye directamente en el control neuromuscular de la articulación de la rodilla4 27.

Otros autores como Dai et al.5 añaden que el LCA asiste evitando la excesiva extensión de rodilla, los momentos de varo y valgo y la rotación de la tibia. Además, protege el menisco de las fuerzas de tracción que ocurren durante los movimientos deportivos como saltos, aterrizajes, pivotes y desaceleraciones.

Cabe destacar por otra parte que el LCA consiste en 3 fascículos funcionales: antero-medial (AM), intermedio (I) y postero-lateral (PL). No todos actúan en todos los movimientos de la rodilla, ya que con el movimiento de flexión, el AM se tensa y el PL se afloja. Con el movimiento de extensión de rodilla el AM pierde un poco de tensión y el PLB está tenso. Sin embargo, ambos AM y PL se elongan en los últimos 30º de extensión de rodilla29.

 

ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Después de repasar la anatomía de la articulación de la rodilla y, en concreto, del LCA pasamos a analizar las roturas del mismo. Como hemos visto, se trata de una lesión relativamente común y muy invalidante entre los deportistas.

Las roturas del ligamento cruzado anterior pueden suceder como resultado de un traumatismo o en ausencia del mismo, siendo este segundo grupo el más habitual en la práctica deportiva, pues supone más de un 70% del total. Dentro de las lesiones clasificadas como “con contacto” se pueden distinguir a su vez dos subgrupos: cuando la lesión está provocada por un traumatismo directo sobre la rodilla la consideraremos “con contacto”, y en aquellos casos en los que está provocada por un contacto con otro cuerpo u objeto pero sin traumatismo directo sobre la rodilla, la consideraremos “sin contacto con perturbación”5.

De la misma forma, también podemos clasificar las lesiones en función al grado de afectación que han tenido sobre el LCA, pudiendo distinguir entre: parcial, completa o avulsión.

Consideraremos “parcial” a aquella ruptura que únicamente afecta a un porcentaje de la superficie del LCA aunque este sigue unido y puede realizar parcialmente su función; no supone la intervención quirúrgica en todos los casos, dependerá de la afectación y la capacidad de regeneración que estime el profesional facultativo encargado del diagnóstico28.

Por otro lado, consideraremos “completa” aquella ruptura que provoque la división del ligamento en dos segmentos provocando la incapacidad funcional total; en caso de querer recuperar la funcionalidad completa de la rodilla, y por tanto de dicho ligamento, se hace necesario recurrir a la reconstrucción quirúrgica del mismo28.

Por último, la “avulsión” del LCA supone el arrancamiento del ligamento por el punto de su inserción en la tuberosidad anterior de la tibia; en este caso también se pierde la totalidad de la función del mismo y se hace necesario recurrir a técnicas quirúrgicas para volver a unir el ligamento con la inserción28.

Los diferentes tipos de rotura de LCA pueden ser observados en la siguiente imagen28:

Ilustración 2: Tipos de rotura del LCA.24

 

RECONSTRUCCIÓN DEL LCA

La reconstrucción del LCA se realiza por medio de una intervención quirúrgica en la que se reemplaza el LCA dañado por un tejido óptimo para desarrollar su función. El tejido utilizado para llevar a cabo esta operación puede provenir de la persona lesionada (autoinjerto) o de un donante. Cuando se realiza la intervención con autoinjerto, el tejido normalmente es obtenido del tendón de la rótula o el de la corva (isquitibial). En cambio, cuando el tejido es proveniente de un donante se suele emplear el propio LCA de este para reemplazarlo30-33.

Son muchos los estudios que demuestran que el uso de autoinjerto asegura buenos resultados funcionales para deportistas de élite. La principal ventaja que estos presentan frente al tejido de un donante es que las condiciones del injerto (fuerza, dureza y estabilidad) son las propias del sujeto y mejoran la adaptación. Dentro de los autoinjertos, según el trabajo realizado por Anglietti et al.34 un porcentaje mayor de los pacientes que recibieron una ReLCA con autoinjerto tendón rotuliano (BPT) volvió a la práctica deportiva 6 meses respecto a aquellos que recibieron un autoinjerto del tendón isquitibial. Esto se puede deber a que los valores de simetría en la fuerza entre los flexores de la rodilla son mucho más bajos que si se trata de un autoinjerto del tendón rotuliano34 35.

Por último, la técnica más empleada para llevar a cabo esta operación es la artroscopia. Esto supone realizar tres incisiones pequeñas en la rodilla: una será utilizada para introducir una cámara minúscula con la que se observará la zona de trabajo y las otras dos servirán para emplear los instrumentos médicos. La intervención seguirá los siguientes pasos36 59:

  • El ligamento dañado es retirado.
  • En caso de utilizar tejido propio para la creación del nuevo LCA, el cirujano hará una incisión más grande, a través de la cual extraerá luego este tejido.
  • El cirujano creará túneles en el hueso para pasar el nuevo tejido; este se situará exactamente en el mismo punto donde se encontraba el LCA dañado.
  • Por último, se fijará el nuevo ligamento al hueso con tornillos u otros dispositivos para mantenerlo en su lugar. A medida que el proceso de recuperación avance, los túneles del hueso se irán llenando hasta que el nuevo ligamento quede sujeto en su lugar.

La intervención normalmente se realiza en el momento en el que el paciente recupera rango de movimiento articular (en adelante, ROM) completamente (entre 1 y 4 semanas después de la RLCA) o bien 2 o 3 días después de la RLCA con un programa de rehabilitación preoperativa agresivo35 59.

 

METODOLOGÍA

Para tratar de cumplir con el objetivo principal del trabajo, analizar la información existente en relación a la prevención y rehabilitación de la lesión de RLCA, se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre las publicaciones más destacadas del área de interés. La investigación se ha realizado a través del motor de búsqueda de libre acceso PUBMED, uno de los más potentes en temas relacionados con la salud, dado puesto que trabaja en colaboración con la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos y dispone de alrededor de 4800 revistas de más de 70 países.

La búsqueda se ha realizado en inglés debido a que, independientemente del idioma de publicación, la mayoría de artículos incluyen las palabras clave y el abstract en este idioma. Además, se han recopilado únicamente los trabajos más actuales, por lo que la búsqueda se ha limitado a aquellos trabajos publicados a partir del año 2014.

Los descriptores empleados para localizar los trabajos de interés para el presente texto fueron los siguientes: “ACL injury AND recovery”, “ACL AND injury”, “ACL AND surgery”, “Anterior Crucieate Ligament”, “ACL injury AND sport NOT surgery”, “ACL injury AND rehabilitation” ACL injury AND sport” y (((ACL injury) AND sport) OR recovery) NOT surgery.

Sin embargo, después de realizar una breve revisión de los títulos obtenidos, se observó que estos eran demasiado inespecíficos, los resultados eran demasiado numerosos y, en la mayoría de los casos, no se ajustaban al contenido deseado. Por este motivo, se realizó una segunda búsqueda en la que se utilizaron los siguientes descriptores: (((ACL injury) AND sport) AND recovery) NOT surgery, ((ACL injury) AND rehabilitation) AND sport, ((ACL injury) AND sport) AND return y ACL injury AND training.

La incorporación de palabras como “training” o “return” en conjunción con un uso más preciso de los operadores boleanos redujo significativamente el número de resultados. Además, los títulos obtenidos resultaron más adecuados para el propósito del trabajo. En la tabla 2 se muestran los resultados obtenidos para cada una de las búsquedas.

Búsqueda

Resultados

2014

2015

2016

2017

Total

ACL injury AND Recovery

939

93

66

44

1

204

ACL AND injury

11348

703

796

760

28

2287

ACL AND surgery

13466

833

1028

990

49

2900

Anterior Cruciate Ligament

17118

1066

1276

1428

70

3840

ACL injury AND rehabilitation

2510

169

202

171

11

553

ACL injury AND sport NOT surgery

1510

110

117

178

2

407

ACL injury AND sport

306

393

478

484

31

1386

(((ACL injury) AND sport) OR recovery) NOT surgery

278451

15007

15537

18231

1819

50594

(((ACL injury) AND sport) AND recovery) NOT surgery

50

4

4

6

0

14

ACL injury AND training

899

81

90

113

5

289

((ACL injury) AND rehabilitation) AND sport

1662

121

147

138

10

416

((ACL injury) AND sport) AND return

710

71

85

112

10

278

Tabla 2: Artículos encontrados para cada descriptor

Para el presente trabajo han sido utilizados los resultados de las búsquedas que aparecen sombreados en verde en la tabla 2; pese a esto, el número total de artículosobtenidos seguía siendo muy elevado (997); por este motivo, se establecieron 3 filtros con el objetivo de reducir dicho número y conservar únicamente aquellos que presentaran un alto valor para el estudio.

El primer filtro se ha llevado a cabo realizando una lectura de los 997 títulos obtenidos con el propósito de descartar aquellos que no guardasen relación con la materia motivo de estudio. Después de aplicar dicho filtro el total de artículos se redujo a 521.

Como segunda herramienta de criba se comprobó la repercusión que había tenido cada uno de los artículos escogidos. Esta medición se realizó comprobando el impacto obtenido por las revistas en las que fueron publicados dichos artículos durante los años de publicación. Para determinar el grado de repercusión o su impacto se empleó la clasificación presentada por Web of Science donde se establecen índices a través del Journal Citation Report.

Para el presente texto, solo se han empleado artículos publicados en revistas con un índice de impacto de Q1 en el año de su publicación, es decir, el más alto. Cabe señalar que los índices de impacto de 2016 y 2017 aún no han sido publicados, por lo que aquellos artículos pertenecientes a esos años han sido seleccionados en función al impacto obtenido por la revista los años 2014 y 2015. Este proceso redujo el número de trabajos obtenidos a 217, que después de eliminar duplicados quedaron en 148.

Por último, como elemento final en el proceso de filtraje, se realizó una lectura de los abstracts de dichos artículos para determinar cuáles de ellos eran de mayor interés para el estudio. Una vez acabado este trámite, el número total de artículos seleccionados era de 50.

Gráfico 3: Proceso de filtraje de los artículos obtenidos.

Una vez realizado el filtraje de artículos se pasó a la fase de obtención de los mismos a través de diferentes medios (búsqueda con la VPN de la universidad, petición por correo y descarga gratuita). Se consiguió obtener el texto completo de todos los artículos a excepción de 2, por lo que el total de artículos disponibles para realizar la revisión ha sido de 48. En la siguiente figura se representa el proceso llevado a cabo para seleccionar los artículos que se van a utilizar para realizar la revisión bibliográfica.

Los artículos obtenidos han sido leídos y clasificados en dos categorías (prevención y recuperación) en función a su contenido; estas dos categorías conformarán la parte central de esta revisión como veremos a continuación.

 

PREVENCIÓN

Como hemos visto en la introducción, la RLCA es una lesión relativamente frecuente y muy invalidante. Por este motivo, en el presente epígrafe intentaremos averiguar cómo evitar la incidencia de la misma, a través de los métodos preventivos deportivos.

Para poder crear un marco adecuado y contextualizar nuestro trabajo se hace necesario responder a 2 preguntas básicas: ¿Cuándo suceden las RLCA? ¿Cómo se producen estas lesiones?

 

¿CUÁNDO?

Tabla 3: Incidencia de la ruptura de LCA según la edad.

En respuesta a la primera de las preguntas, el riesgo de sufrir RLCA incrementa a partir de los 14 años de manera acentuada. En concreto, las mujeres son más suceptibles de sufrir esta lesión durante el período que va de los 14 y los 18 años. Este hecho se puede observar en la tabla 336.

Por su parte, Dai et al.5 nos ofrecen un gráfico en el que establece el número de casos en función a la edad:

Gráfico 4: Número de casos de ruptura de LCA en función a la edad.

De nuevo, se ratifica que entre los 14 y los 18 años es el periodo más sensible, especialmente para las mujeres.

 

¿CÓMO?

En cuanto a la segunda pregunta, según Dai et al.43, el mecanismo de lesión está compuesto de factores extrínsecos (perturbaciones físicas y visuales, fortalecimiento y las interacciones con la superficie) e intrínsecos (anatómico, neuromuscular, hormonal y biomecánico).

Por su parte, Fox et al.37 añade que la lesión sucede cuando se somete al ligamento a una carga superior a la que este puede contrarrestar. Esto sucede normalmente en los movimientos de aterrizaje y cambios de dirección en los gestos deportivos. También se ha observado que suelen ocurrir con el tronco inclinado y extendido en conjunción con un valgo forzado y una rotación de la tibia con la rodilla relativamente extendida6 24.

Además, es importante resaltar que todo el mecanismo sucede en menos de 40 milisegundos después del primer contacto con el suelo; el tiempo de lesión es demasiado rápido y por este motivo resulta muy complejo reaccionar ante dicha situación de manera voluntaria38.

Por esta razón, la mayoría de autores destacan la necesidad de incorporar a los programas de prevención re-entrenamiento neuromuscular para modificar posiciones corporales y patrones de movimiento que puedan resultar lesivos; en muchos trabajos se habla directamente de la aplicación de ENM. Además, resulta lógico pensar que es adecuado aplicar estrategias de prevención (ENM) antes de que los deportistas sean susceptibles de sufrir este tipo de lesiones, es decir desde antes de los 14 años38.

En los siguientes puntos analizaremos qué factores favorecen la aparición del mecanismo de lesión y re-lesión (estaríamos hablando del porqué) así como propuestas de diferentes trabajos para confeccionar un protocolo adecuado de prevención de RLCA.

 

FACTORES DE RIESGO RLCA

Para poder prevenir la RLCA es necesario conocer cuáles son los factores que aumentan el riesgo de sufrir este tipo lesiones; de esta manera, cuando nos propongamos elaborar un protocolo de prevención siempre tendremos presente que el objetivo principal será eliminar o reducir la incidencia de estos factores, para así reducir el riesgo relativo (en adelante, RRR) de RLCA. En este apartado veremos los factores hormonales, anatómicos, neuromusculares, biomecánicos y ambientales entre otros.

Para Eiroa et al.25 los factores medioambientales, anatómicos, hormonales y genéticos no pueden ser alterados desde el punto de vista práctico. En cambio, consideramos factores modificables aquellos que pueden ser alterados por la intervención humana; en este caso serán factores asociados con la biomecánica y aspectos neuromusculares. Aun así, son muy pocos los estudios que analizan los factores biomecánicos y neuromusculares comparando deportistas post-ReLCA con deportistas sanos.

FACTORES HORMONALES

Durante la pubertad se hacen evidentes las diferencias sexuales entre hombres y mujeres, ya que en este periodo se producen una serie de cambios corporales muy acelerados. Dai et al.5 destacan que estos cambios tienen especial incidencia sobre las mujeres en el riesgo de sufrir una RLCA como se ha comentado anteriormente (hasta cuatro veces más incidencia sobre estas).

Como es bien sabido, durante este periodo los adolescentes experimentan un gran incremento del peso, las dimensiones y la longitud de los huesos que suele llevar a unos mecanismos que aumentan el riesgo de padecer una RLCA. La tibia y el fémur crecen rápidamente que provoca un aumento del torque en la rodilla. Además, el aumento de peso conlleva un incremento de las cargas que debe soportar la rodilla5.

Existen otros factores de riesgo, que afectan especialmente a las mujeres durante este periodo: se trata del desequilibrio entre la fuerza entre el cuádriceps y el isquiotibiales, el aumento de la laxitud anterior de la rodilla, el aumento de la rotación interna de la rodilla y el aumento del valgo de rodilla, todos ellos serán tratados en los apartados siguientes38.

Cabe señalar que, a diferencia de las chicas, este brote de crecimiento en los chicos va acompañado de un aumento de la fuerza, la potencia muscular y la coordinación. Este hecho provoca que los índices de RLCA entre las chicas adolescentes sean mucho mayores que entre los chicos5.

Además, durante este periodo de crecimiento los hombres experimentan un aumento de la rigidez de sus tobillos, rodillas y caderas, derivados de los cambios hormonales y neuromusculares. Los mismos afectan también al torque de abductor de la cadera en los hombres aumentándolo con la edad, a diferencia que las mujeres. Este hecho es determinante para disminuir el riesgo de padecer una lesión de rodilla puesto que una disminución en la fuerza de los abductores de cadera provoca un aumento en el valgo de rodilla, uno de los principales factores24.

FACTORES ANATÓMICOS

De la misma forma que sucedía con los factores hormonales, la disposición anatómica de cada individuo es propia y no puede ser alterada desde la práctica. No obstante, es importante tener en cuenta estos factores para desarrollar estrategias preventivas que mitiguen su efecto a través de otros factores que sí pueden ser alterados (biomecánico, neuromuscular, etc.).

Algunos de los aspectos anatómicos que pueden influir en el riesgo de sufrir una RLCA son:

  • El tamaño de la muesca interdondílea, la revisión bibliográfica realizada por Dai et al.5 establecen que cuando esta muesca es pequeña (espacio donde se encuentra el LCA) el ligamiento suele ser más débil, además aumenta la elongación del mismo bajo tensión y, por tanto, el riesgo de lesión del mismo.
  • Una sobre-pronación en la articulación subastragalina ha sido asociada con un mayor riesgo de sufrir RLCA debido a que aumenta la traslación de la tibia con respecto al fémur, y así, la tensión sobre el LCA5.
  • A nivel general, la laxitud de las articulaciones y la hiperextensión de la rodilla han mostrado que aumentan determinantemente el riesgo de sufrir RLCA, sobre todo en el caso de las mujeres. Aumentando hasta en 2,7 veces el riesgo de sufrir dicha lesión5.
FACTORES NEUROMUSCULARES

La gran mayoría de los autores consultados coinciden en que los factores neuromusculares son determinantes en el desencadenamiento de una RLCA y, a la vez, pueden ser modificados desde el entrenamiento/práctica deportiva. Es por este motivo que este epígrafe cobra una importancia especial para el presente trabajo.

La mayoría de autores señalan, como una de los principales factores neuromusculares, los desequilibrios en la fuerza entre piernas. Una disminución o asimetría en la fuerza de los cuádriceps >15% afecta a la ejecución de los patrones de movimiento. Aquellos que presentan un desequilibrio de >20%, muestran un movimiento reducido en el plano sagital de la articulación de la rodilla durante la marcha, cuando se las compara con sujetos con fuerza simétrica (<10%). Cabe señalar que los desequilibrios en la fuerza entre piernas son comunes; así en el estudio de Labella et al1, centrado en la revisión de gran cantidad de estudios, determinaron que el 44% de los pacientes después de sufrir una ReLCA presentaban déficits de >15% de la fuerza en el momento de volver a la práctica deportiva.

En una línea similar, Labella et al.1, como conclusiones a su trabajo, y después de comparar sujetos con niveles de fuerza diferente, determinaron que los déficits en la fuerza del cuádriceps alteran la mecánica de salto durante el aterrizaje, a diferencia de aquellos que no presentan déficits (grupo control). Aquellos que presentaban déficits mostraron un momento de flexión externo de rodilla reducido, así como el pico de GRF, en cambio en la pierna no lesionada se mostraron valores muy altos en el pico de carga del GRF. Como conclusión se extrae que se produce una aumento de la carga sobre la pierna sana aumentando el riesgo de lesión de esta1.

Por su parte, tanto Di Stasi et al.39 como Labella et al.1 destacan que una asimetría en la fuerza entre cuádriceps e isquiotibiales (antagonistas) predice un momento de abducción de la rodilla elevado (KAM); después de analizarlo en saltos con 3D con 205 deportistas se muestra como el predictor de futura RLCA más fiable, es decir, un factor de riesgo que debemos tener en cuenta. Además, los autores destacan que la simetría en la fuerza entre el cuádriceps y el isquio debe ser, comparada con la pierna contralateral, de por lo menos 85%.

Recogiendo los dos factores señalados anteriormente, Dai et al.5 concluyen que una activación previa del cuádriceps vs. isquios produce un aumento de la fuerza de cizalla anterior que directamente aumenta la carga sobre el LCA y podría también llevar a un aumento del valgo de rodilla dinámico durante el contacto inicial en los movimientos de corte o pivote, uno de los elementos biomecánicos de mayor riesgo (como veremos a continuación).

En muchos de los trabajos revisados también se destaca la importancia del control neuromuscular del tronco. Ejemplo de ello es el trabajo Di Stasi et al.39 en el que se establece que la incapacidad para volver a posicionar el tronco de forma activa se muestra como uno de los predictores de riesgo de lesión en mujeres, mostrando una sensibilidad del 86%. De la misma manera, un control neuromuscular pobre de la cadera y la rodilla así como déficits posturales han demostrado ser factores de riesgo de LCA39 5 60.

Como resumen de este apartado cabe destacar la importancia de un desarrollo simétrico de la fuerza tanto entre músculos antagonistas (cuádriceps e isquio) como entre ambas piernas, así como mejorar el control neuromuscular del tronco y las articulaciones (rodilla y cadera), para asegurar patrones biomecánicos adecuados y reducir el riesgo de RLCA.

FACTORES BIOMECÁNICOS

Es de vital importancia conocer los factores biomecánicos de riesgo de LCA para poder actuar sobre ellos. Como hemos visto en el apartado anterior los factores neuromusculares afectan a la biomecánica por lo que ambos epígrafes están estrechamente ligados.

Antes de continuar con el epígrafe, se hace necesario hacer una clarificación conceptual sobre un término que va a ser muy utilizado, ground of reaction force (en adelante, GRF). Se trata de un concepto físico que tiene gran aplicación desde el punto de vista biomecánico y que, hace referencia a la fuerza ejercida por el suelo sobre un cuerpo en contacto con él40. Por ejemplo, una persona que permanece inmóvil en el suelo ejerce una fuerza de contacto sobre él (igual al peso de la persona) y al mismo tiempo una fuerza de reacción del suelo igual y opuesta es ejercida por el suelo sobre la persona. Por tanto, si la persona no se limita a permanecer inmóvil en el suelo y realiza un salto, en el momento de contacto con el suelo esta fuerza ejercida por el mismo será igual al peso de la persona más su aceleración41-43.

Para mejorar la comprensión de que aspectos biomecánicos pueden afectar al riesgo de padecer un LCA durante la práctica deportiva los dividiremos en dos apartados en función al plano de movimiento en el que se observan: sagital o frontal.

Desde el punto de vista sagital

Los autores del trabajo Clarke et al.44 destacan que los aterrizajes realizados con la pierna extendida son un factor de riesgo potencial puesto que el LCA se encuentra elongado en el momento de contacto. Además, aumentar el ángulo de flexión de la rodilla durante el aterrizaje llevó a un pico vertical y posterior de cizalla del GRF menor. En cambio, aterrizar con un mayor ángulo de flexión de rodilla indujo mayores picos de momento de cuádriceps y el isquiotibial disminuyó. Estos hallazgos sugieren que la habilidad de los músculos para actuar como estabilizadores dinámicos cambia en función a la posición de la rodilla. En resumen, los aterrizajes con la rodilla extendida son el principal riesgo de padecer una RLCA, puesto que se aumenta el GRF y el momento de cuádriceps puede promover la extensión de la pierna, lo que produce la elongación del LCA como hemos visto.

Una posible hipótesis para explicar la tendencia a realizar aterrizajes con la pierna extendida podría ser la diferencia entre la activación y la fuerza entre cuádriceps-isquio (nombrada en el apartado anterior). Es decir, existe una mayor activación de los cuádriceps y hay mayor riesgo de que el LCA se encuentre elongado.

Por otro lado, la mayoría de trabajos consultados confirman que aterrizar con ambas piernas es más seguro que hacer solo con una, para prevenir la RLCA sin contacto. Esto se debe a que el mecanismo de disipación de la energía es mejor, solo con una pierna el GRF es mucho mayor. Los autores demostraron que aterrizar con las dos piernas hubo una mayor disipación por parte de la rodilla y de la cadera; en cambio, al aterrizar sobre una pierna, la disipación se llevó a cabo a través de la cadera y el tobillo. Por tanto, es más efectivo aterrizar con ambas piernas ya que representan un factor de a mayor protección44.

Parece obvio pues que, si se busca reducir la incidencia de RLCA, es imperativo reducir la carga sobre la articulación de la rodilla durante la práctica de actividades específicas como los saltos y cortes laterales45. Es decir, podemos concluir que se hace necesario disminuir el GRF en el aterrizaje. Para ello deberemos modificar los patrones biomecánicos habituales por otros que disipen mejor la fuerza, o aumentar los niveles de fuerza de las articulaciones implicadas.

Desde el plano frontal /coronal

En este apartado, el factor clave es el momento de abducción de rodilla, que tiene especial incidencia sobre el grado de valgo de rodilla (como hemos visto en los factores hormonales). Son muchos los autores que afirman que un excesivo valgo de rodilla (ángulo) conllevará momentos de valgo alto durante los aterrizajes de los saltos, circunstancia que supone uno de los predictores principales del RLCA sin traumatismo46 4 8 35 47.

Por su parte, Clarke et al.44, analizó los ángulos del valgo de rodilla, que están directamente relacionados con la translación lateral y anterior de la tibia durante el aterrizaje. El pico de traslación ocurre durante los primeros 50 ms del aterrizaje. Por este hecho, ante la imposibilidad de una reacción consciente, será de vital importancia mejorar los patrones biomecánicos, como veremos en el siguiente punto44.

Por otra parte, durante los movimientos de corte los momentos de rodilla son mucho más altos durante las tareas de corte que, por ejemplo, durante la marcha.

En el mismo estudio, Clarke et al.44 utilizan el paso lateral de corte para evaluar el estrés sobre el LCA. La media (desviación estándar) de rotación de la tibia fue de 19,8º (5,6º). Los autores concluyeron que aunque la rotación interna de la tibia se dio en la rodilla, no era máxima. No tan extrema como la que se da en la fase de swing en asociación a un mayor ángulo de flexión de rodilla. Este movimiento no supone un gran riesgo de RLCA en hombres. En este mismo trabajo, se llegó a la hipótesis de que las RLCA durante este movimiento deben ser producto de la incapacidad para controlar la rotación interna de la tibia por la rodilla44.

Otro estudio recopilado por Clarke et al.44 concluyó que técnicas que consisten en posicionar el pie lejos de la línea media y la flexión lateral del tronco al lado contrario que la dirección del movimiento de corte producen picos del momento de valgo más grandes. También se detectó un aumento del pico de la rotación interna de la rodilla durante el mismo movimiento44.

Por otro lado, con el pie rotado internamente, se producen menores momentos de flexión-extensión. La rotación del pie en cualquiera de las direcciones acaba afectando a la carga que soporta el LCA44.

Efecto de la fatiga

En el mismo estudio también se investigaba cómo podía influir la fatiga en el patrón de movimiento. En este se concluyó que los hombres tenían aumentos significantes en el pico de fuerzas de cizalla de la parte proximal de la tibia, en el momento de valgo y un descenso de los ángulos de flexión de rodilla durante el aterrizaje cuando realizaban ejercicios de salto con fatiga. También presentaban una mayor abducción de rodilla y un desplazamiento en rotación interna en falta44 61.

La fatiga hizo que los deportistas aterrizaran con menores momentos de extensor de rodilla y cadera así como pico de abducción de rodilla/momento valgo, pero un mayor momento de dorsiflexión del tobillo. Además, la fatiga causa cambios cinéticos y cinemáticos que están altamente relacionados con el riesgo de RLCA44 61.

FACTORES AMBIENTALES

Los factores ambientales (estímulos externos) no pueden ser aislados, es más, son impredecibles e incontrolables. No obstante, desde el punto de vista práctico se puede entrenar la capacidad de adaptación y reacción frente a los mismos. Por este motivo es necesario conocer su incidencia sobre la lesión de RLCA.

En el trabajo de Clarke et al.44 se establece que la mayoría de RLCA suceden durante la participación en partidos, en concreto, es 4 veces más alta que durante los entrenamientos. Esto nos hace pensar que durante las situaciones de juego se incorporan una serie de elementos que hacen más proclives las RLCA; por este motivo, deberemos analizar estos elementos (velocidad, tiempo de reacción, rivales, etc.) para tratar de incorporarlas en nuestro entrenamiento.

Entre estos elementos, la toma de decisiones juega un rol determinante en la prevención de las RLCA sin contacto. En el estudio, se demostró que las situaciones no anticipadas en el contacto inicial se produjo una inferior flexión de cadera y rodilla, un menor abducción y un aumento de la flexión plantar del tobillo en el salto así como una menor abducción de cadera y flexión plantar de tobillo durante el aterrizaje en comparación con las acciones planeadas con anterioridad44.

También se concluyó que los deportistas llevaron a cabo una menor rotación externa de cadera durante el primer contacto con el suelo en situaciones anticipadas que en en aquellas no anticipadas. Un mayor pico de momento de valgo de rodilla se mostró durante las actividades de corte/cambio de dirección en situaciones no anticipadas si lo comparamos con anticipadas44.

A nivel general, durante las situaciones en condiciones anticipadas, la activación muscular fue selectiva y específica para estabilizar; en cambio, en condiciones no anticipadas la contracción muscular no era selectiva, se trataba de una contracción generalizada44.

Todos los aspectos señalados establecen que existe un mayor riesgo de lesión de RLCA durante las situaciones no anticipadas. Por tanto, se puede extraer que resultará importante entrenar la capacidad de reacción ante situaciones no esperadas para optimizar los patrones de movimiento de los deportistas frente a estas.

Otro de los elementos que juega un papel determinante es la superficie de juego sobre la que se realiza la práctica. Los resultados de uno de los artículos revisados por Clarke et al.44 sugieren que la hierba artificial aumenta el riesgo de padecer RLCA comparada con la hierba natural. Además, se concluyó que la artificial provoca un pico de presión en la parte central del pie y menor en los dedos del pie respecto a la natural así como un GRF mayor y, por tanto, un riesgo mayor de RLCA44.

Por último, se destaca que cuanto más rígida es una superficie (hormigón fratasado o hormigón poroso), menos ayuda a disipar la fuerza de aterrizaje, aumentando el GRF y con este, el riesgo de RLCA. En cambio, aquellas superficies más “blandas” como el tartán, la resina, el parqué o la arena, ayudan a disipar la fuerza de aterrizaje reduciendo el GRF y así el riesgo RLCA.

OTROS FACTORES

Existen otros factores que tienen efecto en la prevención de lesiones de RLCA como es el caso de los vendajes de refuerzo o las exigencias competitivas.

En uno de los estudios analizados por Clarke et al.44 se concluye que el vendaje de tobillo redujo el pico de rotación interna de rodilla y los momentos de varo durante la marcha así como durante los movimientos de corte tanto en situaciones anticipadas como no anticipadas44.

Por otro lado, los deportistas que llevaban un vendaje protector de sujeción en la rodilla aterrizaban con un pico vertical de GRF considerablemente inferior que aquellos que lo hacían sin refuerzo44.

Por último, el estudio Krutsh et al.23 analiza los factores derivados de las exigencias competitivas. Algunos de estos factores pueden influir en el aumento del riesgo de lesión;, ejemplo de ello son los cambios rápidos en la propiocepción o el aumento del impacto; por ejemplo, al aumentar la carga de entrenamiento al subir a una liga superior en la que se exija más intensidad. El estudio se llevó a cabo con 249 jugadores de futbol que comenzaron a participar en una liga superior. Como resultados se demostró que aquellos jugadores (nuevos profesionales) que accedían a la liga mostraban mayor porcentaje de lesiones de LCA que aquellos que ya estaban en la liga. El 90% (19 de 21) de las RLCA se dieron en pre-temporada y las sufrieron los nuevos profesionales (habían jugado una liga no profesional la temporada anterior)45.

 

FACTORES RIESGO DE RE-LESIÓN

En este epígrafe se abordarán aquellos factores que suponen el principal riesgo o un indicador fiable de re-lesión de LCA, ya sea en la misma rodilla o en la pierna contraria. Es posible que algunos de los factores nombrados anteriormente se repitan debido a que el mecanismo de lesión sigue siendo el mismo; no obstante, cobrarán mayor importancia otros factores debido a las nuevas condiciones de la articulación.

Como consecuencia de una RLCA y una posterior ReLCA en muchos de los casos se ven alterados los patrones de movimiento. Estas alteraciones producen una carga desigual entre las articulaciones así como técnicas poco económicas durante la práctica deportiva que conlleva riesgos para el LCA.

En este sentido, en el trabajo de Clarke et al.44 se expone, a través de esta Tabla 4, la evidencia existente sobre las consecuencias biomecánicas y neuromusculares que derivan de una RLCA:

Tabla 4: Consecuencias biomecánicas y neuromusculares derivadas de la RLCA.

En una línea similar, Goeger et al.46, demuestran que las lesiones de LCA y sobre todo la ReLCA causan alteraciones de los patrones de movimiento entre ambas piernas (afectada y no afectada). Estas alteraciones conllevan un riesgo superior de sufrir una nueva lesión en el futuro por lo que los protocolos de readaptación se deberán centrar en tratar de reducir las modificaciones causadas.

Por su parte, Di Stasi et al.39 establece que 4 años después de sufrir una ReLCA se siguen observando alteraciones en las estrategias de atenuación y generación de fuerza debido a la alteración de patrones de movimiento. También se observan asimetrías cinéticas entre rodillas y cadera. Lo que ratifica la importancia de incidir sobre este aspecto para tratar de prevenir las lesiones de LCA.

El segundo de los factores señalado por la mayoría de autores es el déficit o asimetría en la fuerza. Este factor se encuentra estrechamente relacionado con el primero de los factores señalados, puesto que después de la ReLCA se suelen presentar déficits de fuerza en la rodilla afectada, lo que supone una asimetría entre ambas extremidades y, acaba forzando a una modificación de los patrones de movimiento, principalmente durante el aterrizaje en los saltos.

En este sentido, Grindem et al.47 establecen que es necesario medir la fuerza del cuádriceps para determinar el momento de vuelta a la práctica deportiva puesto que una fuerza asimétrica supondría una alteración de la biomecánica de la rodilla durante los saltos y este supone uno de los factores de riesgo de re-lesión.

 Por su parte Di Stasi et al.39, establece que la asimetría entre cuádriceps e isquiotibiales es una de las variables clave para el riesgo de primer ACL, pero la relación con el segundo RLCA no está analizada.

En una línea similar Labella et al.1 encontraron riesgos de re-lesión factores biomecánicos, de los cuáles la asimetría de fuerza entre piernas en el plano sagital de la rodilla se mostró el mejor predictor.

Además, después de realizar un estudio longitudinal durante 1 año con 13 deportistas expone 4 predictores biomecánicos de riesgo de re-lesión; el modelo mostró una excelente capacidad de predicción de la lesión revelando una especificidad del 88% y una sensibilidad del 92%39:

  • Momento de rotación interna de la cadera no afectada durante el aterrizaje.
  • Aumento del movimiento de la rodilla en el plano frontal durante el aterrizaje.
  • Asimetrías en el plano sagital de la rodilla durante el primer contacto.
  • Déficits en la estabilidad postural.

Gráfico 5: Principales impedimentos NM en cada etapa.

Di Stasi et al.39 también realizan una revisión bibliográfica de la que se extrae un gráfico muy aclarativo (Gráfico 5) sobre la diferencia entre los principales factores de riesgo entre la primera y la segunda lesión, así como los principales impedimentos NM en cada una de las etapas. He considerado interesante introducirlo puesto que es muy claro para decidir qué medidas preventivas debemos adoptar (contenido del siguiente apartado).

Por su parte, a modo de resumen, encontramos una tabla en la que se resumen diferentes propuestas para tratar de determinar posibles impedimentos neuromusculares derivados de ReLCA39:

Tabla 5: Impedimentos NM derivados de la ReLCA

ENTRENAMIENTO A LLEVAR A CABO PARA PREVENIR LA LESIÓN

En este apartado se van a analizar diferentes propuestas de entrenamiento preventivo centrado en evitar la incidencia de la RLCA.

ENTRENAMIENTO NEUROMUSCULAR

La mayoría de autores coincide en que el entrenamiento neuromuscular (en adelante, ENM) es uno de los métodos más eficaces para prevenir la RLCA. Muestra de ello son los siguientes estudios:

En la revisión llevada a cabo por Noyes et al.38 se analizan un total de 8 programas de prevención con el objetivo de analizar qué componentes incluyen cada uno y determinar cuáles son más efectivos para la prevención del riesgo de rotura de LCA. De los 8 programas revisados, 3 reducían significantemente el número de RLCA sin contacto [Sportsmetrics (2009+2012), PEP (2005) y KIPP (2011)], consiguiendo una reducción del riesgo relativo entre el 75% y el 100%. Estos tres protocolos de intervención hacían especial énfasis en el entrenamiento neuromuscular, por lo que se demuestra la importancia de este para la reducción de RLCA sin contacto, especialmente entre mujeres adolescentes.

Esto se debe a que, como hemos visto en anterioridad, la lesión ocurre en un espacio de tiempo muy corto, por lo que es imposible que el mecanismo de prevención utilizado sea voluntario. Por eso, Dai et al.5 proponen reprogramar patrones de movimiento más seguros (entrenamiento neuromuscular) para reducir el riesgo de sufrir lesiones durante los movimientos del deporte (pivotes, cortes, cambios de dirección, etc.).

En la misma línea, Sugimoto et al.8, a través de un estudio con jugadores de futbol, determinan que se puede conseguir una reducción del riesgo relativo (RRR) de LCA de hasta 73,4% aplicando protocolos de ENM mientras que solo de hasta el 29,4% cuando se llevan a cabo calentamientos estándar. Resulta evidente, pues, que obvio pues que dentro de la planificación de las sesiones es imprescindible introducir este tipo de trabajos.

Además, Sugimoto et al.6 establecen que existen estudios que muestran como el ENM es capaz de reducir la incidencia de la RLCA del 3 al 1.1%. Además, Di Stasi et al.39 afirman que el ENM puede disminuir el RRR del primer LCA entre 43% y 73%. En cambio, el efecto de los programas sobre el RRR de segunda lesión no ha sido investigado.

En una línea similar el ENM especializado llamado “reduce lesión y aumenta el rendimiento”, analizado en Eiroa et al.25 demostró que podía reducir en un 88% el riesgo relativo de sufrir una lesión. Después de realizar un meta-análisis con diferentes estudios se llegó a la conclusión que el ENM tiene un 46% más de efecto RRR sobre aquellos que se les aplica respecto con un grupo de control.

Hasta este punto, queda claro que son muchos los autores que destacan el entrenamiento neuromuscular como uno de los métodos capaces de reducir el riesgo de sufrir una RLCA de manera eficaz. No obstante, hay infinidad de variables para su aplicación, a continuación veremos diferentes propuestas para su aplicación.

¿CÓMO APLICAR EL ENM?

Son muchas las variables modificables dentro de un protocolo de ENM. Es de vital importancia conocerlas y saber cómo modificarlas para que el protocolo que diseñemos tenga el mayor efecto posible en la prevención de la RLCA. En este sentido, hemos recopilado las principales aportaciones al respecto:

Los trabajos de Sugimoto et al.36, Sugimoto et al.8 y Eiroa et al.25 son revisiones en las que se analizaron gran cantidad de trabajos con el fin de determinar las variables clave dentro del ENM (tipo y número de ejercicios, nivel de adherencia/implicación, frecuencia, carga, etc.) con el objetivo de conseguir la máxima reducción posible en el riesgo de lesión.

Por un lado, se analizó el tipo de ejercicios y su número. Como resultado, el estudio Sugimoto et al.4 determina que aquellos estudios que proponían programas de intervención con más de un ejercicio muestran un efecto preventivo mayor frente a los estudios que únicamente proponen un único ejercicio. En relación al tipo de ejercicios a aplicar, hemos realizado una tabla con las aportaciones de los estudios más destacados:

TIPO DE EJERCICIOS

Estudio

Aportación

Sugimoto et al.4

Abogan por la aplicación de ejercicios de fortalecimiento de la rodilla y de control proximal, ya que muestran una mayor efectividad para reducir el riesgo de LCA. Además, también se recomienda la incorporación de ejercicios destinados al fortalecimiento de la cadena posterior y los estabilizadores del tronco a través de ejercicios pliométricos puesto que optimiza los resultados del ENM para reducir el riesgo de RLCA.

Sugimoto et al.8

Determina que los ejercicios de fuerza presentan un mayor porcentaje de RRR de LCA frente aquellos que no los incluían; lo mismo sucede con aquellos protocolos que incorporan ejercicios de control proximal. De manera más específica, recomienda incorporar el fortalecimiento de los isquiotibiales para contrarrestar la fuerza ejercida por el cuádriceps (antagonista) y disminuir la fuerza de cizalla sobre la tibia.

Pese a no ser significativo estadísticamente, los programas que incorporan ejercicios pliométricos conseguían unos mayores porcentajes en el RRR de LCA, esto se debe a que este tipo de ejercicios consiguen disminuir entre un 17-26% el GRF, lo cual supone uno de los factores de riesgo citados anteriormente.

Dai et al.5

Afirman que introducir ejercicios de fortalecimiento permite disminuir la translación anterior de la tibia. Esto se puede conseguir en un 30-40% sin estabilizar la contracción de los cuádriceps, isquiotibiales y gastrocnemios. En cambio con la activación y fortalecimiento de estos músculos se puede llegar hasta el 70-85%.

Además, concluye que la combinación del entrenamiento pliométrico con el técnico aportando el feedback adecuado (epígrafe siguiente) fueron los componentes que demostraron un mejor efecto para reducir los índices de lesión a través de su incidencia sobre el GRF.

Benjaminse et al.48

Sostiene que un entrenamiento de equilibrio de 7 semanas puede disminuir el GRF durante el aterrizaje de un salto monopodal

Tabla 6: Aportaciones más destacadas en cuanto al tipo de ejercicios.

Por otro lado, estos estudios analizaron la organización del entrenamiento, es decir, su frecuencia, volumen y carga. En este sentido, Eiroa et al.25 afirman que un posible fallo en la consecución de los objetivos puede deberse a la realización de  sesiones demasiado cortas de ENM. Es más, sesiones largas de ENM conllevaron mejores índices RRR RLCA, hasta un 26% menos de riesgo. Muchos de los estudios aprovecharon la pretemporada para aplicar estas sesiones más largas puesto que durante la temporada resulta muy complejo. Además, teniendo en cuenta que los deportistas necesitan tiempo para adquirir patrones neuromusculares resulta lógico introducir un volumen considerable de este trabajo durante la pretemporada.

En la siguiente tabla se resumen las aportaciones de los distintos estudios en relación a la organización del entrenamiento.

CARGA DE ENTRENAMIENTO

Estudio

Aportación

Sugimoto et al.36

Concluyó que cuanto más tiempo invertido y más frecuentemente, inferior es el riesgo de sufrir RLCA. En concreto, el estudio afirma que se puede reducir el riesgo de lesión hasta en un 70% aplicando un ENM de 30 minutos dos días por semanas durante la temporada.

Eiroa et al.25

En relación a la frecuencia llegó a la conclusión que aquellos grupos con más de una sesión semanal mostraban mejores resultados en RRR, hasta un 27% menos de riesgo.

En función al volumen también se estableció mejores rangos de RRR cuando el volumen de las sesiones de ENM era alto, hasta en un 86% de reducción, mientras que en los grupos de bajo volumen oscila entre 44 y 54%.

Tabla 7: Aportaciones más destacadas en relación a la carga.

Antes de finalizar este epígrafe consideramos esencial comentar los resultados obtenidos por Zebis et al.46. En su estudio, aplicaron un protocolo de entrenamiento de dificultad progresiva. El objetivo principal de los ejercicios era elevar la percepción (propiocepción) y el control motor de la cadera, de las rodillas y de los tobillos. En el siguiente enlace se pueden observar todos los ejercicios/programas propuestos por el equipo de investigación y su progresión para cada uno de los deportes: http://www.klokavskade.no/no/Skadefri/Handball2/OEO). Se aplicó el protocolo tres días por semana durante 12 semanas con una duración total de las sesiones de aproximadamente 15 min a un grupo y se seleccionó otro como grupo de control.

Al finalizar el protocolo se midió la pre-actividad neuromuscular de los cuádriceps y del tendón de la corva durante la realización de un movimiento de cambio de dirección estandarizado con la ayuda de un electromiógrafo (EMG). También se analizó el ángulo del valgo de rodilla en el momento del contacto inicial con software de análisis del movimiento 3D y la fuerza del tendón de la corva con un dinamómetro portátil. Como resultado se observó que la diferencia significativa de pre-activación neuromuscular (0-10ms) entre el cuádriceps y el isquiotibial era un 43% EMG máxima inferior respecto al grupo de control (como se observa en el gráfico 6), este hecho es determinante puesto que el mecanismo de lesión sucede dentro de esa fracción de tiempo. En el grupo control la pre-activación neuromuscular presenta una gran diferencia en favor del cuádriceps, siendo esta asociada con un alto riesgo de RLCA; por esta razón, los autores concluyen que este protocolo disminuye la diferencia de pre-activación agonista-antagonista (cuádriceps - isquiotibial) y supone una mayor protección del LCA. No obstante, cabe destacar que la muestra empleada en este estudio está lejos de ser representativa (ENM n=20, CON n=20) por lo que los datos obtenidos deben verificarse en estudios posteriores.

Gráfico 6: Diferencias de la pre-actividad muscular entre el cuádriceps e isquiotibial durante la realización de movimientos de cortes.

Con todo lo señalado hasta el momento, y a modo resumen de las aportaciones realizadas por los diferentes estudios consultados, podemos establecer que hasta el 68% de las RLCA sin contacto pueden ser evitadas si se aplica un programa de ENM que cumpla con las siguientes condiciones:

  • Sesiones de más de 20 minutos.
  • Varias sesiones a la semana (2 a 4).
  • Las sesiones deberán incluir más de un tipo de ejercicio.
  • Deben incluirse ejercicios de fortalecimiento de la articulación de la rodilla que nos permitirán reducir los déficits y disminuir asimetrías (factores de riesgo), y así, evitar alteraciones en los patrones de movimiento.
  • Los ejercicios pliométricos parecen una buena forma de trabajar la fuerza debido a su gran transferencia con las acciones de juego y su utilidad para reducir el GRF (factor de riesgo).
  • Deben incluirse ejercicios de equilibrio monopodal que permiten reducir el GRF durante el aterrizaje (factor de riesgo).
  • Es recomendable aumentar la percepción (propiocepción) y el control motor de la cadera, de las rodillas y de los tobillos para igualar los niveles de pre-activación entre cuádriceps e isquiotibiales.
ENTRENAMIENTO PARA PREVENIR LA RE-LESIÓN

De la misma forma que sucedía con los factores de riesgo, a la hora de establecer un protocolo de prevención de re-lesión de LCA, cabe tener en cuenta algunas particularidades propias del estado anatómico de la rodilla y de la motricidad en general después de una ReLCA.

En relación a este aspecto el trabajo Di Stasi et al.39 hace una aportación muy interesante, ya que presenta una propuesta de intervención para poder minimizar los riesgos de sufrir una segunda RLCA, dividida en 4 fases:

  1. Dominar los componentes técnicos básicos, a través del control en todos los planos de las extremidades y el tronco.
  2. Integrar componentes adicionales a las tareas sin que suponga un compromiso para la técnica.
  3. El deportista es capaz de superar la pérdida de equilibrio y actúa bajo condiciones inestables.
  4. Movimientos rápidos, explosivos, precisos y con una respuesta veloz frente a estímulos, sin feedback del instructor.

Dichos objetivos se ponen en práctica a través de una propuesta detallada de prevención (en el apéndice 1). Además, en la Tabla 8 se resume la propuesta, sus objetivos y las componentes más comunes de las tareas: