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ABORDAJE TERAPÉUTICO DEL PACIENTE CON DOLOR CRÓNICO, NPunto Volumen VII. Número 79. Octubre 2024


ABORDAJE TERAPÉUTICO DEL PACIENTE CON DOLOR CRÓNICO

Hierro Fuster, Elena Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Oviedo.


THERAPEUTIC APPROACH OF THE PATIENT WITH CHRONIC PAIN

 

RESUMEN

OBJETIVO: El dolor crónico es un problema de alta prevalencia en toda la población mundial. Las personas que lo sufren pueden ver mermada su calidad de vida hasta el punto de ver limitada su capacidad de movilidad y funcionalidad, lo cual puede llevarle a un aislamiento social con graves consecuencias psicológicas. Al margen de los problemas individuales de la persona que lo sufre, el dolor crónico está siendo un verdadero problema de salud pública debido al absentismo laboral que genera y al gasto en recursos sanitarios que acarrea, es por eso que es necesario el estudio de las técnicas y herramientas que se emplean para atajarlo.

MÉTODOS: Para comprender el problema del dolor crónico en profundidad se llevó a cabo una lectura crítica en diversas bases de datos, como son PubMed, Cochrane, Scielo y PEDro, de las últimas publicaciones relacionadas con el dolor crónico. Es necesario entender los mecanismos neurofisiológicos por los que este problema se instaura y cuáles son los distintos enfoques que los investigadores proponen para afrontarlo, así como revisar los tratamientos tradicionales que todavía se aplican en la actualidad.

RESULTADOS: Muchos son los enfoques usados para el manejo del dolor crónico: el tratamiento farmacológico, la terapia psicológica o conductual, la fisioterapia y electroterapia clásica, técnicas de relajación o el ejercicio terapéutico, entre otras. Sin embargo, los últimos avances en neurofisiología nos han servido para afrontar el dolor crónico desde líneas de tratamiento globales multidisciplinares en las que no se usa una terapia única, sino que se proponen métodos de trabajo donde el paciente se convierte en el verdadero eje central del tratamiento con un afrontamiento activo de su patología.

PALABRAS CLAVE: Dolor crónico, abordaje terapéutico, calidad de vida, salud mental, neurofisiología.

 

ABSTRACT

OBJECTIVE: Chronic pain is a high prevalence problem in the entire world population. People who suffer from it may see their quality of life reduced to the point where their mobility and functionality are limited, which can lead to social isolation with serious psychological consequences. Apart from the individual problems of the person suffering from chronic pain, it is becoming a real public health problem due to the absenteeism at work that it generates and the expenditure on health resources that it entails, This is why it is necessary to study the techniques and tools used to tackle it.

METHODS: To understand the problem of chronic pain in depth, a critical reading was carried out in various databases, such as PubMed, Cochrane, Scielo and PEDro, of the latest publications related to chronic pain. It is necessary to understand the neurophysiological mechanisms by which this problem is established and what are the different approaches that researchers propose to tackle it, as well as to review the traditional treatments still applied today.

RESULTS: Many approaches are used for the management of chronic pain: pharmacological treatment, psychological or behavioral therapy, physiotherapy and classical electrotherapy, relaxation techniques or therapeutic exercise, among others. However, the latest advances in neurophysiology have helped us to address chronic pain from global multidisciplinary treatment lines where no single therapy is used, The aim is to propose working methods in which the patient becomes the real central axis of treatment, with an active approach to his pathology.

KEYWORDS: Chronic pain, therapeutic approach, quality of life, mental health, neurophysiology.

 

¿QUÉ ES EL DOLOR?

Es el día de hoy, tras más de veinte años de trabajo como fisioterapeuta, y sin embargo recuerdo con gran claridad el punto de inflexión en mi comprensión del concepto del dolor. Tenía como paciente a un chico joven, que practicaba halterofilia y entrenaba regularmente mientras asistía a tratamiento por un “discreto” dolor en la región interescapular al cargar las pesas. Tras unas sesiones sin conseguir erradicar el dolor por completo, se tomó la decisión de hacer unas radiografías: fue entonces cuando se observó una fractura en un cuerpo vertebral dorsal. Resultaba que esa ligera molestia que sufría al levantar cargas de halterofilia era nada más y nada menos, que una vértebra rota. Desde ese día, nunca más valoré mis tratamientos en base al dolor y comencé a reflexionar sobre lo que supone la percepción del dolor y la complejidad que supone su integración en nuestro sistema nervioso central. Y es que el dolor es en realidad una experiencia personal, subjetiva y emocional, que responde a una miríada de factores.

El dolor fue definido en 1979 por la IASP, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión real o potencial o descrita en los términos de dicha lesión”1  y ha ido evolucionando hacia un nuevo concepto formulado más recientemente que establece que “el dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada a una lesión tisular real o potencial”, lo cual enfatiza la idea de que, aunque no exista lesión objetiva, el dolor ha de ser valorado como algo real, poniendo sobre la mesa claramente los aspectos cognitivos y emocionales del dolor. El dolor expresado por una persona, ya sea verbalmente o no, ha de ser respetado siempre, ya que el dolor no es solo una respuesta fisiológica nociceptiva, sino que responde a la integración de muchos más factores por parte del individuo que la sufre, incluyendo componentes biológicos, psicológicos y sociológicos. La manifestación del dolor es individual y está vinculada al entorno sociocultural del individuo.

El dolor ha sido considerado como un arma protectora de nuestro cuerpo: si me quemo la punta del dedo, me duele, me aparto bruscamente y me libero de un daño potencial. Sin embargo, existen patologías que cursan con dolor, pero sin lesión orgánica diagnosticable, como puede ser la fibromialgia. Esta desconexión entre la lesión física y la percepción del dolor, dista mucho de ser un arma protectora, más bien podría decirse que es al contrario: las personas que sufren dolor sin lesión física evidenciada, se estarían haciendo daño a sí mismas voluntariamente o involuntariamente, ¿cómo es eso posible?

 

DOLOR CRÓNICO: UN PROBLEMA SOCIAL, NO SOLO INDIVIDUAL

El dolor crónico es aquel que persiste más de tres meses o que persiste más allá del tiempo estimado para la curación del tejido dañado o de la desaparición de la enfermedad subyacente que pudiera haberlo provocado inicialmente. Las personas que sufren dolor prolongadamente ven además alterado su estilo de vida, ya que con frecuencia, se interrumpen las relaciones sociales y surgen problemas laborales. El dolor crónico impacta de tal manera sobre la vida del individuo, que disminuye su calidad de vida, fomentando un estado de ansiedad y provocando una visión negativa de la vida de la que es muy complicado salir. Sufrir dolor crónico y la reducción de calidad de vida que conlleva, puede desembocar en depresión, insomnio y alteraciones en el sistema inmunológico.

Se estima que uno de cada cinco europeos sufre dolor crónico2 y se calcula que el 18% de la población española lo padece, lo cual supone unos costes económicos estimados al rededor del 2,5% del PIB, es decir, unos 16.000 millones de euros al año3, lo cual nos da una pista del impacto que tiene el dolor crónico, ya no solo en la salud de la persona que lo sufre individualmente, sino en toda la población española, siendo un problema de salud pública por el uso de recursos sanitarios.

La edad media de los pacientes con dolor crónico que necesita tratamiento por las unidades del dolor de nuestro servicio público de salud es de entre 48 y 57 años4, hablamos por tanto de una edad clave de desarrollo laboral. Casi un 90% de estas personas ven limitada su capacidad de trabajo por el dolor crónico, considerándose el promedio de días de trabajo perdidos al año de 16,8 días. La incapacidad temporal para trabajar deja a la persona en una situación de desventaja en su entorno laboral, pudiendo generar frustración, ansiedad o depresión, estados que ayudan o promueven que el dolor crónico se perpetúe, entrando en un círculo vicioso de difícil solución.

Los pacientes con dolor crónico ven mermada su calidad de vida hasta el punto que se calcula que la mitad de las personas mayores de 65 años que lo padecen necesitan ayudas instrumentales para sus actividades de la vida diaria, además de requerir de un mayor consumo de fármacos y analgésicos, depender del uso de los servicios sanitarios, ven duplicado el riesgo de sufrir hospitalizaciones, y, en el caso de sus tiempos de ausencia laboral, llegan a ser triplicados, según algunos estudios observacionales realizados en España5.

Ya hemos visto que hay que empezar a dejar en el olvido el estereotipo de que el dolor crónico es un aspecto absolutamente inseparable del proceso de envejecimiento y, a pesar de que los años vividos van trayendo consigo patologías que pueden cursar con dolor, como alteraciones reumatológicas, cardiovasculares o endocrinas, se sabe que la mayoría de pacientes usuarios de las unidades de dolor españolas están en plena edad laboral, rondando los 50 años. Ser mayor no implica sufrir dolor crónico y ser joven no implica estar exento de sufrirlo tampoco. De hecho, cabe destacar que el tratamiento de niños y jóvenes con dolor ha aumentado considerablemente durante las últimas tres décadas y llega a implicar a un 37.3% de los estudiantes de entre 8 y 16 años, es decir un tercio de la población infantojuvenil española6.

El dolor crónico es una entidad de tanto peso en la sociedad que, en la última actualización de la Clasificación Internacional de Enfermedades, la CIE-11, el dolor crónico primario adquirió la categoría de enfermedad y dejó de ser un simple síntoma asociado a una patología. En esta nueva clasificación se divide el dolor crónico en siete grupos:

  1. Dolor crónico primario
  2. Dolor crónico oncológico
  3. Dolor crónico postquirúrgico o postraumático
  4. Dolor crónico neuropático
  5. Dolor crónico orofacial y cefalea crónica
  6. Dolor crónico visceral
  7. Dolor crónico músculo-esquelético

Así el dolor crónico primario es totalmente escindido de otros dolores crónicos asociables a una patología concomitante y se convierte en una entidad propia, independiente incluso del dolor crónico músculo-esquelético.

En líneas generales, las patologías más prevalentes que generan dolor crónico a la población española son el dolor lumbar, que afecta a un 15% de la población adulta, el dolor neuropático, que supone un 33% de los pacientes tratados en las Unidades de Dolor de nuestro territorio, la artrosis, que afecta a más de la mitad de los mayores de 50 años, atacando especialmente a la articulación de la rodilla y, finalmente, el dolor musculoesquelético, que es sufrido por  un 20% de los españoles.

 

¿CÓMO SE INTEGRA EL DOLOR EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL?  

La nocicepción propiamente dicha se refiere a la percepción del sujeto de un dolor agudo y se debe al estímulo de unas terminaciones libres de neuronas, de alto umbral, llamadas nociceptores, que responden a estímulos nocivos como el calor, el frío, mecánicos o químicos. Estos receptores nociceptivos pueden estar mielinizadas (Fibras ADelta), llevando rápidamente a los centros neurológicos superiores la información, que se traducirá como un dolor punzante, o bien, pueden no tener mielina (Fibras C), siendo más lenta la conducción nerviosa a través de ellas, y que se son propias de dolores sordos. A la vez que se genera esta respuesta, los nociceptores secretan sustancias proinflamatorias que sensibilizan otros receptores cercanos, desencadenando una sensibilidad periférica, que se entiende como causante de la hiperalgesia primaria. Estas neuronas responsables de la nocicepción harán sinapsis con neuronas de segundo orden del asta posterior de la médula que irán, a través del tálamo, hasta la corteza cerebral, para analizar los aspectos sensoriales físicos del dolor, como pueden ser la intensidad, el tipo o la ubicación, y hasta la corteza cingulada anterior y la amígdala, donde se interpretará y  se dará un respuesta más conductual y emocional al dolor (Fig 1.)

Las vías nociceptivas ascendentes se quedan escasas para comprender el concepto y la génesis del dolor crónico. Este tipo de dolor persistente en el tiempo es perpetuado por una sensibilización del sistema nervioso central debido a la plasticidad sináptica y al aumento de respuesta de las vías neurológicas del dolor. La evidencia sugiere que esta sensibilización a nivel central responde a una inflamación del propio sistema nervioso en la que se activan las células de la glía, liberando citocinas y quimiocinas proinflamatorias que son potentes neuromoduladores inductores de hiperalgesia y alodinia, conceptos relacionados con el dolor crónico que deben ser aclarados.

Fig 1. Esquema del dolor nociceptivo: los nociceptores trasladan la información a través del asta posterior medular hacia tálamo, amígdala y coreteza cerebral. Fuente: Ortigosa E., Limeres E., Estrada J. Tratamiento del dolor crónico intenso https://arydol.com/temas/dolor/dolor-cronico/tratamiento-del-dolor-cronico-intenso

 

La alodinia es una interpretación anómala del dolor, en la que el sistema nervioso interpreta como doloroso un estímulo que normalmente debería ser indoloro e inocuo, como puede ser el roce de una sábana, cepillarse el pelo o el caer del agua de la ducha sobre el cuerpo. La hiperalgesia, por otro lado, consiste en una expresión mayor del dolor, que puede ser apreciado más allá del sitio de la lesión (hiperalgesia secundaria). En cualquiera de estos casos, el paciente va a sufrir un dolor real, no relacionado con ningún tipo de daño del tejido en el que se aprecia el dolor, pero sí relacionado con problema en el funcionamiento de los circuitos nerviosos de la nocicepción.

Esta inflamación del sistema nervioso o neuroinflamación, comienza con una inflamación aguda como respuesta protectora ante un estímulo nociceptivo que promueve el inicio de la curación, restaurando la integridad de los tejidos dañados. En circunstancias normales, los nociceptores son activados por mediadores inflamatorios como la bradiquina, prostaglandinas o el factor de crecimiento nervioso y por citoquinas proinflamatorias como el TNF- (Factor de necrosis tumoral), la interleuquina 1 o quimiocinas. Pero, por otro lado, los propios nociceptores, para exacerbar su señal y no ser bloqueados por vías inhibitorias descendentes, pueden llegar a expresar ellos mismos sustancias moduladoras de la inflamación que estimulan las células del sistema inmunitario, promoviendo un aumento de la inflamación. La inflamación neurogénica es un proceso por el cual la neurona intenta amplificar su señal, convirtiéndose en una célula más excitable, con más neuromoduladores y mayor número canales iónicos, secretando sustancias proinflamatorias que pretenden aumentar la inflamación para que llegue verdaderamente el estímulo al sistema nervioso central: la sensibilización de los terminales nerviosos consigue reducir el umbral de los mecanorreceptores, aumentando la percepción del dolor.

La neuroinflamación es definida por la IASP como el aumento de la capacidad de respuesta en neuronas nociceptivas en el sistema nervioso central con entrada aferente normal o subumbral. Esta elevada capacidad de transmisión sináptica se traduce en una reducción del umbral del dolor y en la magnificación de la expresión del dolor, extendiéndose a zonas no lesionadas. Es una inflamación localizada en el sistema nervioso periférico y central en la que se produce un aumento de la permeabilidad vascular, aumento de leucocitos, activación de las células de la glía (microglía, astrocitos y oligodendrocitos de la médula espinal y del cerebro) y producción de citocinas y quimiocinas. Dicho aumento de la permeabilidad vascular puede llegar afectar incluso a la barrera hematoencefálica, a través de la cual se pueden llegar a trasvasarse leucocitos.

La neuroinflamación puede ser provocada por patologías dolorosas como artritis, intervenciones quirúrgicas, traumatismos del sistema nervioso, infecciones virales o tumores y está presente en patologías neurológicas como Parkinson, Alzheimer o esclerosis múltiple.

Es indiscutible la relevancia de la activación de las células de la glía en la patogénesis del dolor crónico. Las agresiones dolorosas promueven que estas células secreten neuromoduladores como quimiocinas, ATP, neuropéptidos (Sustancia P, G-protein coupled receptors GPCR), factor estimulador de colonias macrófagos (CSF-1). La activación de la microglía y los astrocitos tras estímulos dolorosos supone la secreción de mediadores como TNF, IL-1β, CCL2, CXCL1, BDNF, D-serina, que actúan como neuromoduladores facilitadores, no solo en la activación de las vías nociceptivas, sino también como disruptores de las sinopsis inhibidoras (GABA) . Este proceso no se limita al sistema nervioso central, sino que se repite en distintos segmentos de la médula espinal, apareciendo dolor en territorios lejanos a la zona de lesión. (Fig. 2).

Fig 2. La activación de las células de la glía tras estímulos dolorosos  perpetúa la percepción del dolor. Fuente: Ji, R. R., Nackley, A., Huh, Y., Terrando, N., & Maixner, W. (2018). Neuroinflammation and Central Sensitization in Chronic and Widespread Pain. Anesthesiology, 129(2), 343–366

Otro de los mediadores químicos más importantes en este proceso de la neuroinflamación es el glutamato. Al desregularse los transportadores de glutamato de los astrocitos de la médula espinal, este mediador va acumulándose en la hendidura sináptica, provocando hiperactividad neuronal, activando el receptor NMDA, dando el paso primordial para el desarrollo de la sensibilización central y perpetuando el dolor crónico.

Comienzan a aparecer en la literatura científica ensayos en los que se buscan líneas de tratamiento farmacológico que pretenden atajar el dolor crónico bloqueando las vías de expresión de la neuroinflamación, actuando contra los mediadores que las provocan. Aunque ha habido prometedores resultados con animales, la realidad es que con los seres humanos no se está teniendo tanto éxito. Sin embargo, parece que la inyección de inhibidores de citoquinas como el TNF, directamente vía epidural, puede anular el dolor de una hernia lumbar temporalmente hasta medio año7 y un inhibidor de la IL-1 parece ser resolutivo contra la gota8.

A pesar de que la inhibición de citoquinas y quimiocinas puedan ser efectivas en el tratamiento del dolor crónico, su uso puede acarrear efectos secundarios graves como infecciones, por lo que se valora la alternativa de tratamientos no farmacológicos como la terapia celular, la neuromodulación o los suplementos alimenticios (los ácidos grasos poliinsaturados como el DHA y el EPA actúan beneficiosamente en las enfermedades inflamatorias).

Las técnicas de neuroimagen actuales, como la resonancia magnética funcional (fRM) y la tomografía por emisión de positrones (PET), nos han sido de gran ayuda en estos últimos años para comprobar que el dolor crónico se asocia a cambios estructurales en las vías descendentes del dolor y han permitido su descripción más exacta. La vía lateral del dolor, que gestiona las características sensoriales del dolor, incluye la corteza primaria somatosensorial, la ínsula posterior y el opérculo parietal y, por otro lado, la vía medial, encargada de los aspectos más emocionales, engloba la ínsula anterior, el tálamo, el giro cingulado anterior y el córtex prefrontal. Estos dos últimos tienen conexiones con áreas del sistema límbico y aportan información contextual relacionada con el dolor y con la aversión hacia el mismo, siendo la ínsula y la amígdala responsables del aprendizaje aversivo y evitatorio y el cuerpo estriado ventral el que se encarga del aprendizaje basado en recompensas.

Otro frente de actuación contra el dolor crónico es la neuromodulación de todas estas estructuras a través de la estimulación eléctrica o magnética, como la estimulación de la médula espinal, la estimulación cerebral profunda, la estimulación magnética transcraneal, la estimulación nerviosa transcutánea o la estimulación del nervio vago, que han demostrado ser útiles a la hora de afrontar el dolor crónico, como ya veremos en capítulos posteriores9,10.

 

EL CICLO INEXORABLE DEL DOLOR

Al margen del estado de neuroinflamación del sistema nervioso central, el dolor crónico es promotor de la activación de diferentes áreas del cerebro, que implican la interacción del circuito límbico y áreas cerebrales más emocionales y motivacionales que puramente sensitivas, y además provoca una disminución de tamaño de la sustancia gris.

Baliki y Apkarian10 definen el dolor crónico como un estado de aprendizaje continuo, donde la persona va asociando situaciones y eventos concretos con su dolor, que lo perpetúan y lo consolidan con cada experiencia, de tal manera que es necesaria la exposición continuada y gradual a estímulos no dolorosos para conseguir erradicar la percepción del dolor.

Ante el padecimiento de una sensación dolorosa, la reacción más normal es el miedo por la amenaza: la persona aprende, a base de experiencias, propias y ajenas, conductas de seguridad y protección que le llevan a evitar los gestos dolorosos, lo cual puede llegar a impactar en la funcionalidad del individuo si se mantiene en el tiempo. Cualquier experiencia dolorosa supone un proceso cognitivo para integrarla, lo que puede llevar a alteraciones psicológicas como la depresión o ansiedad si se perpetúa en el tiempo. El miedo a sufrir dolor, añadido además a estos procesos psicológicos, llevan al sujeto a una conducta de pasividad e inmovilismo, evitando moverse para que no le duela, lo cual le llevará a su vez a un desacondicionamiento físico que le impedirá aún más moverse en el futuro y a una remodelación neuronal que generará nuevos patrones de movimiento patológicos.Todos estos cambios no hacen más que perpetuar este ciclo inexorable del dolor del que parece muy complicado salir, sin embargo, los enfoques multidisciplinares, que engloban diversos tratamientos no farmacológicos, ayudan a romper este círculo vicioso de dolor, inmovilidad, sufrimiento y anulación. (Fig. 3)

 

MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO

La prevalencia del dolor crónico y las complicaciones que trae consigo, como el ausentismo laboral o problemas físicos, psicológicos o sociales, hacen que se convierta no solo en un problema individual de la persona que lo sufre, sino también un problema de salud pública que es necesario erradicar o, como mínimo, atajar. Es por ello que existe multitud de literatura científica acerca de la gestión del dolor crónico atacándolo desde distintos frentes: por un lado está el tratamiento tradicional farmacológico, a base de diversos medicamentos que pretenden anular la sensación dolorosa y por el otro lado, existen diversas terapias no farmacológicas que afrontan el dolor por diversas vías. Existen muchas terapias no farmacológicas, como ya veremos en capítulos sucesivos, como pueden ser la fisioterapia clásica, con la electroterapia, masoterapia, técnicas manuales o manipulativas, las terapias conductuales y de enfoque psicológico, las disciplinas alternativas como el yoga o la acupuntura, entre tantas otras. La mayoría de los tratamientos del dolor crónico se centran en la causa orgánica del dolor: los fármacos intentan luchar a nivel bioquímico, las técnicas físicas en el tejido neuromuscular a nivel fisiológico, la actividad física a nivel orgánico, sin embargo, hay un componente psicológico que también es digno de ser estudiado. Las intervenciones psicológicas como la terapia del reprocesamiento del dolor o la cognitivo conductual son estrategias que completan el enfoque multidisciplinar del manejo del dolor crónico.

Fig. 3. El dolor se perpetúa a través de un círculo vicioso que engloba componentes neurobiológicos, psicológicos y conductuales. Fuente: Schwan et Al12.

 

Ninguna intervención aislada, ya sea farmacológica o no, va a ser capaz de mantener bajo control el dolor crónico. Las tendencias últimas en gestión de dolor crónico apuntan a que la única manera de frenarlo es siguiendo un enfoque multidisciplinar que englobe el tratamiento farmacológico, la rehabilitación, tanto física como psicológica, usando como herramientas diversas intervenciones.

 

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

A nivel farmacológico, y atendiendo a los procesos neurofisiológicos que implica la cadena del dolor, se puede tratar éste a distintos niveles (Fig.4).