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INFLUENCIA DE LA OBESIDAD MATERNA EN LA VÍA DE PARTO, NPunto Volumen V. Número 53. Agosto 2022


INFLUENCIA DE LA OBESIDAD MATERNA EN LA VÍA DE PARTO

Medina Díaz, María Especialista en Obstetricia y Ginecología.


INFLUENCE OF MATERNAL OBESITY ON THE BIRTH ROUTE

 

RESUMEN

La obesidad es una de las enfermedades crónicas con mayor impacto en la salud pública en los países industrializados y en aquellos países en vías de desarrollo. Tal impacto se debe en gran medida a su elevada prevalencia.

Durante el embarazo, es conocido que la obesidad de la madre aumenta el riesgo de numerosos eventos adversos tanto para la madre como para el feto. En esta revisión bibliográfica se trata de conocer qué patologías obstétricas se ven efectivamente favorecidas por la obesidad materna y si la existencia de obesidad materna es condicionante demostrado de la vía de parto.

Palabras clave: Obesidad materna, patologías obstétricas, vía de parto, obesidad.

 

ABSTRACT

Obesity is one of the chronic diseases with the greatest impact on public health in industrialized and developing countries. This impact is largely due to its high prevalence.

During pregnancy, it is known that the mother’s obesity increases the risk of numerous adverse events for both the mother and the fetus. This bibliographical review seeks to know which obstetric pathologies are actually favored by maternal obesity and whether the existence of maternal obesity is a proven determinant of the birth route.

Keywords: Maternal obesity, obstetric pathologies, birth route, obesity.

 

OBJETIVOS

  • Establecer la relación existente entre la obesidad materna y las tasas de parto por cesárea y de parto por vía vaginal.
  • Valorar si las diferencias entre dichas tasas en la población obesa tiene significación estadística.
  • Entender el rol de la obesidad materna en el embarazo y en la salud perinatal.
  • Obtener una base de conocimientos para poder establecer una seria de recomendaciones para la promoción de la buena salud en la población de gestantes con obesidad.
  • Conocer qué intervenciones o programas pueden ayudar en dicha promoción de la salud.

 

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica narrativa, utilizando para ello los motores de búsqueda de Pubmed (acotando las palabras clave en la base de datos Mesh data base) y The Cochrane Library. Las palabras clave empleadas fueron “obesity”, “cesarean delivery”, “body mass index”, “weight gain” y “pregnancy”.

Se realizaron búsquedas independientes con cada palabra clave y también con las distintas combinaciones entre las mismas.

El resultado son los 26 artículos seleccionados que se resumen a continuación.

 

INTRODUCCIÓN

La obesidad y el sobrepeso se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud.

Una forma simple de cuantificar la obesidad es a través del índice de masa corporal (IMC), que se calcula dividiendo el peso de una persona en kilogramos entre el cuadrado de la talla en metros.

Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), la obesidad se presenta cuando el índice de masa corporal del adulto supera los 30 Kg/m2.

Teniendo en cuenta la historia evolutiva del hombre (los restos de homo sapiens más antiguos hallados tienen 315.000 años), la obesidad es un problema relativamente reciente. Antes de la aparición de la agricultura y la ganadería, hace unos quince mil años, después de la última glaciación, es impensable que pudiésemos hablar de obesidad; pues la lucha por la alimentación y la supervivencia era la base de la evolución.

Es importante tener en cuenta que, aunque la creencia general antiguamente era que el sobrepeso era sinónimo de buena alimentación y prosperidad, y por lo tanto de condiciones más saludables de vida, desde muy atrás en la historia, ha habido corrientes de pensamiento médico y científico que ya vislumbraban los problemas de salud que la obesidad acarreaba, y trataban de buscar las soluciones para prevenirla y los tratamientos para eliminarla.

Rubens PP. (1636-1639). Las tres gracias. [Ilustración].

Es Hipócrates  uno de los primeros, en sus Aforismos, en referirse directamente a la obesidad desde el punto de vista de un problema de salud: “Los que son excesivamente gordos por naturaleza están más expuestos que los delgados a una muerte repentina” (aforismo 44, sección 2ª). Y, más adelante: “Las que no conciben por estar excesivamente gordas tienen un redaño que comprime la boca de la matriz, y no quedan embarazadas antes de haber adelgazado” (aforismo 46, sección 5ª).

Entre el siglo X y el XI, Avicena, en su obra cumbre Canon de la Medicina  relaciona la obesidad con problemas en la movilidad, en la respiración, la muerte súbita, la infertilidad y la falta de libido. Para tratarla aconseja la disminución de la ingesta, el aumento del ejercicio y los baños.

Hoy en día, gracias a miles de estudios científicos que así lo demuestran, y a la gran capacidad de transmisión de información y de accesibilidad para la inmensa mayoría de la población,  se sabe que la obesidad y el sobrepeso son factores que inciden directamente en el desarrollo de múltiples enfermedades tanto físicas como mentales que pueden llegar a  ser de muy grave pronóstico (infarto agudo de miocardio, arteriosclerosis, hipertensión arterial, etc.).

Debido a las consecuencias negativas para la salud, a que no se han descrito consecuencias positivas, al hecho de que suele empeorar con el tiempo y a lo difícil de su curación; la obesidad está actualmente catalogada como enfermedad crónica.

La obesidad es una de las enfermedades crónicas con mayor impacto en la salud pública en países industrializados y en aquellos en vías de desarrollo. El hecho de que tenga un gran impacto en la salud, se debe sobre todo a su elevada prevalencia. En la actualidad hay en el mundo unos 250, 000,000 de personas obesas, y se espera alcanzar los 300, 000,000 en el año 2025.

Según el informe Obesity Update 2017 de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), que analiza los datos recogidos hasta el año 2015, Estados Unidos encabeza la clasificación de los países con mayor tasa de población obesa adulta (personas mayores de 15 años), con un 38,2% de su población; seguido de México con un 32,4% y de Nueva Zelanda con un 30,7%. La tasa media de obesidad en los países de la OCDE se establece en un 19,5% para la población adulta y en un 17% para la población infantil. En España, la tasa de obesidad es del 16,7% para la población adulta, y del 16,5% para la población infantil.

Tabla 1. Tasa de población adulta obesa. OECD (2017), Obesity Update, http://oecd.org/health/obesity-update.htm

Tabla 2. Porcentaje de obesidad en España.OECD (2017), Obesity Update, http://oecd.org/health/obesity-update.htm

Según el informe: Actualización sobre la obesidad 2017, la tendencia de los últimos años ha sido claramente al alza (21) y se prevé que lo seguirá siendo al menos hasta el año 2030.

A la vista de estos resultados, no es de extrañar que se conozca a la obesidad como: “la epidemia del siglo XXI”, ni que los países miembros de la OCDE hayan puesto en marcha diversas políticas diseñadas para abordar el problema de la obesidad, centradas sobre todo en la información y comunicación, como por ejemplo la intención de introducir la asignatura de nutrición en las escuelas. Otras políticas puestas en marcha son la subvención económica a los alimentos más saludables o la penalización a aquellos alimentos con mayor contenido calórico o con ingredientes de poco valor nutricional, así como legislar obligando a que la industria alimentaria reformule sus productos de forma que sea significativa la reducción de azúcar, grasas o sal entre sus componentes.

Uno de los factores que más se relaciona con la obesidad es la desigualdad social. Las personas con un nivel educativo básico tienen hasta tres veces más de riesgo de sufrir sobrepeso u obesidad que aquellas personas con un mayor nivel educativo. Por género, en cuanto a los adultos, las mujeres tienen mayor tasa de obesidad que los hombres, aunque la obesidad masculina ha crecido de forma significativa.

Pero...: ¿cuál es la causa de este aumento tan llamativo de las tasas de obesidad en los países desarrollados en las últimas décadas?

Sin duda, debe haber habido cambios en la alimentación y en los hábitos de vida, responsables de este aumento. En efecto, éstos son los dos pilares básicos en los que se sustenta el incremento de la obesidad y sobre los que podríamos incidir para disminuir la misma. Ambos son co-dependientes ya que uno influye directamente en el otro.

La incorporación de la mujer al mundo laboral, el hecho de que ambos  miembros adultos de la familia trabajen fuera de casa y no tengan tiempo para una tarea tan fundamental contra la obesidad como la elaboración de una comida sana, libre de productos precocinados, congelados o de comida rápida... La práctica habitual en los comedores escolares de utilizar cáterings con comidas pre-elaboradas en lugar de utilizar una cocina en el propio colegio para la elaboración de comida a base de productos frescos.

En definitiva, todos los factores de nuestra vida que no nos dejan tiempo para cocinar, para elaborar o para llevar una dieta sana, basada principalmente en alimentos frescos como frutas o verduras; y del mismo modo, es falta de tiempo para realizar actividad física es uno de los principales motivos para el cambio tan brutal en los hábitos de vida del ser humano en el siglo XXI.

Otro factor que no se relaciona necesariamente con la falta de tiempo, aunque a veces si es desencadenado por un estrés psíquico o emocional es el sedentarismo, favorecido por muchos aspectos de nuestra vida diaria, como por ejemplo el hecho de que los niños apenas juegan ya en la calle por los problemas actuales de inseguridad, o la amplia oferta de video juegos y de tiempo dedicado a las pantallas en general (móviles, tabletas, televisión) que se ha visto en múltiples estudios, que además de asociarse a una mayor tasa de obesidad, disminuye el potencial desarrollo neuropsicológico de los niños.

Es tan importante que las políticas contra la obesidad se apliquen de base sobre la población infantil ya que, como hemos explicado, los hábitos de vida son el principal factor relacionado con la obesidad, y éstos se aprenden en la edad infantil y son mucho más difíciles de modificar en la edad adulta (23).

Un niño obeso tiene mayores posibilidades de ser un adulto obeso que de ser un adulto con normo peso. Muchas de las consecuencias cardiovasculares que caracterizan a la obesidad de inicio en la edad adulta son precedidas por anomalías que comienzan en la niñez. La hiperlipidemia, la hipertensión y la tolerancia anormal a la glucosa ocurren frecuentemente en niños y adolescentes obesos. Existe evidencia de una asociación entre la obesidad en la adolescencia y el aumento de los riesgos para la salud en la vida adulta independientemente de que aparezca o no obesidad en dicha etapa (23).

En cuanto al período gestacional, sabemos que la obesidad afecta aproximadamente a un tercio de las mujeres en edad reproductiva (2). Entre el 20 y el 40% de las mujeres ganan más peso del recomendado durante la gestación. La obesidad entre las mujeres embarazadas se encuentra entre el 1.8 y el 25.3% (4).

Las embarazadas obesas tienen aumentado el riesgo de sufrir graves complicaciones durante el embarazo, tanto para ellas mismas como para sus hijos (24).

La madre tiene más posibilidades de presentar diabetes, hipertensión arterial o pre eclampsia, el embarazo tiene más posibilidades de finalizar con un aborto espontáneo o un feto muerto. En los casos de embarazos evolutivos el recién nacido puede presentar graves anomalías al nacimiento como espina bífida, anomalías cardiovasculares, labio leporino, paladar hendido, reducción de miembros... Existe también un mayor riesgo de partos prematuros, trabajo de parto prolongado, fracaso de inducción y otras complicaciones que pueden motivar un parto por cesárea. Los recién nacidos de madres obesas tienen mayor riesgo de macrosomía, distocia de hombros, lesiones del plexo braquial, síndrome de aspiración meconial. A medio y largo plazo también se ha visto el riesgo incrementado de obesidad en hijos de madres obesas (5, 9, 11,21).

En USA aproximadamente una de cada 3 mujeres que da a luz, lo hace mediante cesárea. Los partos por cesárea se asocian a un aumento de morbilidades maternas tales como (1):

  • A corto plazo:
    • Hemorragia postparto con necesidad de transfusión y de histerectomía.
    • Rotura uterina.
    • Complicaciones anestésicas.
    • Shock, paro cardiaco, fallo renal agudo.
    • Necesidad de ventilación asistida.
    • Enfermedad trombo embolica venosa.
    • Sepsis.
    • Hematoma de herida quirúrgica.
  • A largo plazo, los riesgos principalmente asociados en las sucesivas gestaciones:
    • Placenta previa (ver imagen)
    • Placenta ácreta.
    • Necesidad de unidad de cuidados intensivos neonatales (a consecuencia del aumento de riesgo de prematuridad y del riesgo de pérdida de bienestar fetal por las complicaciones previamente descritas).
    • Muerte perinatal.

Medina Díaz M. (2019). Placenta previa en gestación de primer trimestre. [Fotografía].

Por todos estos riesgos y complicaciones inherentemente asociados a los partos por cesáreas es fundamental definir si la obesidad materna tiene realmente un mayor riesgo de parto por cesárea, para poder establecer recomendaciones de cara a la pérdida de peso y al establecimiento de un peso lo más próximo posible a la normalidad durante la gestación.

Algunos estudios establecen índices de masa corporales maternos bajos como protectores frente al riesgo de parto por cesárea. Otros enfatizan una baja estatura materna (menos de 1.55 metros) como factor de alto riesgo para parto por cesárea (20).

A día de hoy no hay resultados claros que indiquen que perder peso durante el embarazo sea seguro para la madre obesa, ni para el recién nacido y las recomendaciones se limitan a alcanzar un peso normal antes de iniciar la gestación (11).

El IOM (Institute of Medicine) en el año 2009 ha variado mínimamente las recomendaciones de ganancia de peso en gestantes obesas que había elaborado previamente basándose en un estudio de 1990 que asociaba una pobre ganancia ponderal con bajo peso fetal. Dichas nuevas recomendaciones consisten en una ganancia ponderal de entre 11.5-16Kg para las mujeres con IMC en rango de normalidad y de hasta 9 Kg en mujeres con IMC mayor de 30 (15).

Tabla 3. Recomendaciones de ganancia ponderal durante la gestación. Arta R, Lockwood CJ, Brown HL. Weight gain recommendations in pregnancy and the obesity epidemic. Obstet Gynecol 2010; Vol 115(1): 152-5.

En realidad, la escasa ganancia ponderal podría ser más bien la consecuencia y no la causa de un bajo peso fetal al nacimiento, dado que existe falta de evidencia sobre que la suplementación dietética en países desarrollados suponga un aumento de peso fetal al nacimiento (15).

 

DESARROLLO

Yesilçiçek Calik et al (4) en su trabajo sobre los efectos del aumento de peso gestacional y el índice de masa corporal en el resultado obstétrico, decidieron realizar un estudio prospectivo para determinar si el aumento de peso durante la gestación era inferior a 8kg (bajo aumento de peso según las recomendaciones del Instituto de Medicina) o superior a 16kg (alto aumento de peso) y analizaron os resultados neonatales y obstétricos del índice de masa corporal materno mediante el seguimiento  de mujeres embarazadas entre el primer trimestre y el postparto.

Para el estudio se observaron todos los partos de un hospital en un año, observando un total de 987 embarazos, que tras aplicar los criterios de exclusión (anamnesis inadecuada, nacimientos de menos de 28 semanas de gestación, obesidad mórbida, embarazos múltiples, enfermedades sistémicas graves, enfermedades genéticas, anomalías fetales y placentarias) quedó reducido a un total de 698 embarazos.

Los datos relevantes elegidos fueron: edad gestacional, número de gestaciones, IMC en primer trimestre, peso corporal antes y en el momento del parto, aumentos mensuales de peso corporal, nivel sociocultural, las intervenciones en el trabajo de parto, la duración del trabajo de parto, el tiempo para comenzar la lactancia materna y las características del recién nacido. La duración del parto se evaluó en 3 períodos de tiempo mediante un partograma (primer período desde 3 a 10 cm de dilatación, segundo periodo de 10 cm  hasta nacimiento fetal, tercer período desde nacimiento fetal hasta expulsión de la placenta).

Las mujeres se clasificaron en función del IMC según los criterios de la OMS y se dividieron en tres categorías de aumento de peso gestacional:

  • <8Kg (bajo aumento de peso)
  • 8-15.9 Kg (aumento de peso recomendado)
  • >16Kg(excesivo aumento de peso)

Los hallazgos fueron agrupados bajo los siguientes conceptos: parto vaginal instrumental, tasa de cesáreas, peso infantil al nacimiento, necesidad de oxitocina durante el trabajo de parto, lactantes pequeños y grandes en función de la edad gestacional, duración del primer y segundo período del parto, tasa de episiotomía, incidencia de puntuación de Apgar menor de 7 a los 5 minutos de vida, necesidad de ingreso del neonato en unidad de cuidados intensivos y tiempo hasta el inicio de la lactancia materna.

Los resultados obtenidos fueron los siguientes:

  • La prevalencia de sobrepeso en los participantes del estudio fue del 20.6% y la de obesidad del 3.9%.
  • El 70.8% de las mujeres tuvieron una ganancia de peso adecuada según las recomendaciones del Instituto de Medicina, mientras que el 19.9% tuvo una ganancia excesiva de peso.
  • En términos de edad y paridad se encontraron diferencias estadísticamente significativas, siendo las mujeres obesas de mayor edad y en general multigrávidas.
  • En cuanto a la edad gestacional al nacimiento y el nivel sociocultural no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en función del IMC ni de la ganancia ponderal.
  • En el grupo de mujeres obesas y en el de ganancia ponderal excesiva se encontraron: una mayor tasa de parto por cesárea, de parto instrumental, de necesidad de oxitocina en el trabajo de parto, mayor duración de la primera y segunda fase del parto, mayor tasa de episiotomías, mayor tasa de inicio tardío de lactancia materna,  de necesidad de ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales, mayor incidencia de puntuación de Apgar menor de 7 a los 5 minutos y de recién nacidos macrosómicos (mayor de 4000 gramos).
  • No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la duración del período de alumbramiento.

A la vista de los resultados los autores pudieron concluir que la obesidad es un factor de riesgo importante para la aparición de resultados adversos maternos y fetales. Que el índice de masa corporal aumenta a medida que aumentan la edad materna y la paridad. Que las mujeres con sobrepeso y obesidad durante la gestación tienen un mayor riesgo de parto por cesárea debido a complicaciones como las distocias de dilatación, la desproporción pélvico-fetal y la distocia de hombros causadas por macrosomía fetal. Que el aumento de peso por encima de las recomendaciones del Instituto de Medicina aumenta la posibilidad de necesitar una inducción de parto, la necesidad de episiotomía, el parto vaginal instrumental y las tasas de parto estacionado. Además observaron que el determinante más importante para el peso del recién nacido es el aumento del peso corporal materno. La obesidad materna plantea riesgos para la vida del recién nacido al aumentar el riesgo de macrosomía, riesgo de pérdida de bienestar fetal y baja puntuación en el test de Apgar, así como hipoglucemia y síndrome de aspiración meconial.