https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
[VERSIÓN PDF] | Citation to BibTeX
Los pacientes portadores de un estoma son cada vez más numerosos y es que, las patologías más emergentes a nivel mundial entre las que se encuentran el cáncer de colon y de recto, requieren de la realización de una derivación intestinal por resección del colon por completo o parte de él.
En España, existen programas de detección precoz del cáncer colorrectal, ya que en nuestro país supone el cáncer con mayor número de incidencia en ambos sexos. Estos programas van dirigidos a los grupos de edad comprendidos entre los 50-59 años, por ser en este grupo de edad donde se reportan la mayor parte de los casos1. Aun así, fallecen 1 de cada 3 personas diagnosticadas con este tipo de neoplasia.
Las personas supervivientes a este tipo de neoplasias serán portadoras de un estoma. La enfermera estomatoterapeuta será la encargada de empoderar, tanto al paciente como a su familia, en realizar los cuidados posteriores a la cirugía, así como brindar apoyo psicológico para ayudar al paciente a adaptarse a este cambio.
En este trabajo de investigación también se abordarán otros tipos de estomas, ya que son de muy alta prevalencia en nuestro país y se hace necesaria su compresión y los cuidados necesarios a brindar en cada caso.
Es importante que, en cada caso, se individualicen los cuidados ya que, aunque nos pueda parecer que un estoma es siempre un estoma, sea en el paciente que sea, lo que marcará la evolución favorable o no serán los cuidados realizados por el portador de ese estoma.
Palabras clave: ostomía, estoma, colostomía, alimentación, complicaciones, cuidados.
Patients with a stoma are becoming more numerous and is that, the most emerging pathologies worldwide among which are colon and rectal cancer, require a bowel bypass by resection of the colon completely or part of it.
In Spain, there are programmes for the early detection of colorectal cancer, since in our country it is the cancer with the highest incidence in both sexes. These programs are aimed at the age groups between 50 and 59 years, because it is in this age group that most cases are reported1. Still, 1 in 3 people diagnosed with this type of neoplasm die.
Survivors of this type of neoplasm will carry a stoma. The stomatotherapy nurse will be responsible for empowering both the patient and his or her family to provide post-surgery care, as well as psychological support to help the patient adapt to this change.
This research will also address other types of stomata, as they are of very high prevalence in our country and it is necessary to understand them and the necessary care to provide in each case.
It is important that, in each case, the care is individualised since, although it may seem to us that a stoma is always a stoma, either in the patient or in the patient, what will mark the favorable evolution or will not be the care done by the carrier of that stoma.
Keywords: ostomy, stoma, colostomy, feeding, complications, care.
Las ostomías se remontan en torno a los años 350 a.C, dónde Praxagoras de Kos realizó esta cirugía en aquellos enfermos que presentaban traumatismos abdominales por diferentes causas.
A partir del siglo XVIII es cuando la frecuencia de estas intervenciones aumenta, aunque se ha documentado que éstas no eran verdaderas ostomías ya que lo que se realizaba era fijar las heridas a la pared abdominal. Desde finales del siglo XVIII hasta el siglo XX, las técnicas han evolucionado, así como la preocupación por el estado y educación sanitaria aportada al paciente.
A causa del aumento de la longevidad y la mayor prevalencia de enfermedades crónicas hacen emerger este tipo de intervenciones, que tienen como producto final la realización de una ostomía.
El perfil de la persona ostomizada es muy variado, ya que cada paciente tiene sus propias características particulares. También las posibles complicaciones que puedan aparecen, aunque parezcan similares, en cada uno de ellos se mostrará con características individuales y subjetivas. Aunque en la actualidad existen numerosas guías de recomendaciones para los pacientes portadores de ostomías y sus familias, éstas siguen siendo recomendaciones generales. Por ellos siempre tenemos que visualizar y tratar a cada persona de forma individual atendiendo a varios factores: Tipo de educación, situación económica, entorno familiar, tipo de comunidad, etc.
En la actualidad, con la mejora de las técnicas quirúrgicas para que el esfínter anal pueda quedar intacto, se reduce el número de colostomías definitivas, pudiendo derivar el contenido fecaloideo a través de dicho esfínter una vez solucionado el problema de base2.
El enfermero ostomizado es muy complejo, por eso se hace necesaria la figura de una enfermera experta en este tipo de pacientes. La enfermera estamototerapeuta es la encargada de aportar la educación sanitaria al paciente y a su familia desde antes de la realización de la cirugía como tras la misma, dando unos cuidados de calidad y de forma continuada. Aunque en la actualidad puede asociarse más a esta enfermera experta a personas portadoras de ostomías de eliminación, también son expertas en otros campos como en aquellos pacientes portadores de ostomías de alimentación o respiratorias3.
Objetivo general: Recoger la actualización de los cuidados de enfermería en paciente portadores de un estoma.
Objetivos específicos:
Se ha realizado un estudio de investigación mediante la búsqueda de bibliografía actualizada, no publicada hace más de 5 años, utilizando las palabras clave “estoma”, “ostomía”, “cuidados de enfermería”, así como sus homónimos en inglés. También se realiza la búsqueda mediante la utilización de operadores booleanos “AND” Y “OR”, obteniéndose mayor número de referencias bibliográficas.
Las bases de datos de datos utilizadas en la búsqueda son Cuiden, de donde se han obtenido el 80% de las referencias utilizadas, Pudmed, en la cual no encontramos bibliografía útil para este trabajo, y Google Academic, donde se obtienen aproximadamente el 5% de los artículos o guías.
Un estudio sobre el perfil sociodemográfico realizado en Brasil en 20184 sobre las personas ostomizadas, encontramos que la edad media de los portadores de ostomía era de un 57.75%, siendo alrededor del 68% mujeres que habitan en las zonas urbanas.
Con respecto al perfil social, se tratan de personas con una escolarización básica incompleta, representando el 37.5%, y con ingresos mínimos (68%).
Dentro de este estudio se ha constatado que la principal causa de la realización de un estoma es el cáncer colorrectal, representando el 85.7% de las colostomías realizadas en esta región de Brasil.
En este mismo estudio se constatan que, además del cáncer colorrectal, se encuentran otras posibles causas de realización de un estoma, que se resumen en el siguiente gráfico extraído del estudio anteriormente comentado.
Gráfico 1: Causas de realización de un estoma.
Analizando el gráfico 1, podemos constatar que las dos causas más relevantes en la realización de un estoma de eliminación son la neoplasia de recto en primer lugar, ocupando un 42.9% de los casos, y en segundo lugar la neoplasia de colon, con un 17.9%.
En otro estudio descriptivo con carácter retroactivo y prospectivo realizado en Colombia en 20182, sobre el perfil sociodemográfico de los pacientes ostomizados, se concluye que la edad de corte de este tipo de intervención son los mayores de 63 años, representando más de la mitad de los casos atendidos (51%). En cuanto, al sexo, el 57% de los portadores de ostomías fueron hombres (57%), contrastando con el estudio anterior en el que el sexo predominante era el femenino.
En cuanto al diagnóstico principal para la realización de un estoma de eliminación fueron en cáncer de recto, con un 26% de los casos, seguido del cáncer de colon, con un 24%. La principal intervención que predominó durante la realización de este estudio fue la colostomía (71%), de las cuales casi el 60% fueron temporales.
Analizando en el gráfico 2, comprobamos que, como en el estudio anterior, las dos principales causas de la realización de un estoma son las neoplasias de recto y colon respectivamente, e incluye las realizadas como consecuencia de enfermedades intestinales (entre ellas la diverticulitis).
Gráfico 2: Principales causas de realización de un estoma de eliminación en Colombia
Dentro de los estomas de eliminación, en este mismo estudio se analizó qué porcentaje de ellos fueron temporales y definitivos. Dentro de las colostomías, el 58.25% fueron temporales y el 41.75% fueron definitivas; en las ileostomías encontramos que el 70.83% fueron temporales y el 29.17% fueron definitivas; dentro de las urostomías encontramos que el 100% de las realizadas fueron definitivas; las yeyunostomías definitivas también representan el 100% de los casos.
En resumen, el 59.85% de los estomas realizados fueron temporales y el 40.14% fueron definitivos. En la tabla 1 se resumen todos estos datos2.
Tabla 1. Nova Rodríguez, JM. Tipos de estomas. 2018.
En otro estudio realizado en México en el año 20092, concluyeron que el 53% de los pacientes fueron del sexo masculino con edades comprendidas entre los 19 a 62 años. Dentro de las causas más prevalente analizadas se encontraron, de nuevo, que el cáncer de colon, recto y útero representaron el 35% de los casos de realización de un estoma de eliminación, y con un 11% las enfermedades inflamatorias del intestino.
Por su parte, en España, según el Libro Blanco de Ostomías en España5,6 en el año 2018 había unas 70.000 personas ostomizadas a nivel nacional. El 60% de estos estomas fueron temporales y el 40% definitivos. Clasificando según el tipo de ostomía realizada, el 55.1% fueron colostomías, el 35.2% fueron ileostomías, y el 9.7% fueron urostomías.
Como hemos podido analizar, las dos principales causas de la realización de un estoma son las neoplasias de recto y colon, respectivamente. Por su gran relevancia, pasaremos a analizar la epidemiología mundial y española ambas patologías.
Vamos a clasificar las ostomías en tres grupos:
A los pacientes que tienen que ser intervenidos de una derivación intestinal de eliminación deben pasar previamente a dicha intervención por una entrevista prequirúrgica con la enfermera estomatoterapeuta. En esta entrevista se realizará en marcaje del estoma.
El marcaje debe ser consensuado con el paciente, aunque sea el criterio de la enfermera estomatoterapeuta el que prevalezca en dicho proceso. En la actualidad, hasta el 45% de las personas sometidas a cirugías de derivación intestinal, no son marcados correctamente ya que no existen profesionales cualificados o con experiencia en este campo que realicen estos marcajes. Es por esto que se hace necesaria la formación de enfermeras en esta técnica, y en casos de urgencia, en los que prima la realización de la intervención, sean capaces de realizar dicho marcaje adaptado al paciente de forma rápida y precisa.
La falta de marcaje del estoma en casos de urgencia se ha relacionado con un mayor número de complicaciones postoperatorias: Dehiscencias, retracción del estoma, irritación periestomal, ect7,8.
Los objetivos de esta técnica son:
En la consulta prequirúrgica con la enfermera estomatoterapeuta, será necesario conocer la historia del paciente, y habrá que tener en cuenta varios factores para el marcaje del estoma.
La localización dependerá del tipo de intervención y de las características mencionadas en el punto anterior.
El punto de referencia se marca mediante unas líneas imaginarias, teniendo como puntos de referencia: En el cuadrante inferior izquierdo o derecho del abdomen, nos imaginamos un triángulo en cuyos vértices se encuentran el ombligo, la cresta ilíaca izquierda o derecha y la línea media del pubis. Tras ubicar estos vértices, se marcarán las bisectrices de cada punto. El punto de encuentro de estás bisectrices será la ubicación ideal del estoma (imagen 1)9.
Imagen 1. Grupo COF de España. Marcaje del estoma. 2015.
Una vez adjudicado el punto del estoma en el abdomen, se realizarán varias pruebas con un dispositivo de bolsa pegado en el abdomen del paciente. Se le pedirá que se siente, que se ponga de pie y que simule realizar actividades de la vida diaria, como vestirse, caminar o agacharse. De esta forma, comprobaremos que el estoma y el dispositivo de adaptan totalmente al paciente y también se evitarán complicaciones derivadas de un inadecuado marcaje del estoma9.
Es importante que evitemos el marcaje del estoma en ciertas zona anatómicas. Se evitará dicho marcaje en9:
Es importante recordar que es necesario que todo el personal de enfermería implicado en el proceso prequirúrgico de la realización de un estoma debe adquirir los conocimientos necesarios para poder realizar un correcto marcaje del estoma.
La gastrostomía es la colocación de una sonda en el estómago, atravesando la pared abdominal. Su fin último es la alimentación de la persona con problemas de deglución.
Las principales causas de la colocación de una sonda de gastrostomía o sonda PEG son10:
También hay que tener en cuenta las limitaciones de esta intervención, ya que no estaría indicada en todos los casos. Las principales contraindicaciones de colocación de una PEG son10:
El personal necesario serán la enfermera, los endoscopistas, auxiliar de enfermería y anestesista.
Se comprobará que es el paciente correcto y, cuando esto se haya verificado, se procederá a preparar el material necesario para la intervención:
Los pasos a seguir serán los siguientes (imagen 2)11:
Imagen 2. Sánchez Hernández, MR. Gastrostomía Endoscópica Percutánea (PEG) mediante técnica PULL.
Como cualquier intervención, también está sujeta a posibles complicaciones, entre las que se encuentran: Derivadas de la anestesia, peritonitis, hemorragia gastrointestinal, neumonía por aspiración, infección del punto del estoma, salida de la sonda PEG, oclusión de la sonda, dolor abdominal, etc11.
Los cuidados de enfermería con respecto a la sonda PEG serán comprobar tanto estado del estoma como el dispositivo externo, así como la educación sanitaria al paciente portador de gastrostomía.
Las tareas de enfermería con respecto al estoma se resumen en los siguientes puntos12:
Se proporcionará al paciente los siguientes cuidados12:
En este apartado diferenciaremos entre la administración de la nutrición enteral por sonda PEG y la administración de medicación.
La sonda PEG tiene dos accesos, uno puerto para la alimentación y otro para administrar la medicación. En esta sonda también existe una pinta que permite la sujeción de la sonda y previene que gotee el alimento (imagen 3)13.
Imagen 3. Rady Childrens. Guía para sondas PEG.
Los pasos a seguir serán los siguientes12:
Las recomendaciones son las siguientes12:
Aunque los pacientes portadores de sonda PEG no se alimenten mediante vía oral, deben de realizar una adecuada higiene oral. Se recomienda lavar la boca mediante el cepillado de dientes y lengua con una pasta dentífrica al menos dos veces al día. Tras el enjuagar la boca, es importante recalcar que no debe tragarse al agua.
La yeyunostomía es un estoma de alimentación que se exterioriza a través de la cavidad abdominal mediante una sonda. Es menos utilizada que la gastrostomía ya que existen un número mayor de complicaciones y es de un manejo más complejo.
Están indicadas en aquellos casos en los que los pacientes necesiten nutrición a largo plazo y que presenten un riesgo elevado de aspiración de los alimentos o porque existan problemas en el tubo digestivo que se encuentra por encima del yeyuno14.
Existen dos tipos según la técnica que se utilice14:
Imagen 4. Tarrazo Espiñeira, MR. Sonda de yeyunostomía endoscópica.
Imagen 5. Tarrazo Espiñeira, MR. Sonda de yeyunostomía quirúrgica.
Los cuidados del estoma y la sonda de yeyunostomía son los siguientes14:
Con respecto a la alimentación, hay que comentar:
En primer lugar, le daremos al paciente una serie de recomendaciones antes de iniciar la alimentación por la sonda de gastrostomía o yeyunostomía14.
Con jeringas de 50 o 100 ml, se fraccionarán las tomas en varias al día, con el volumen prescrito. No es recomendable administrar más de 400 ml por toma14.
Entre toma y toma, se recomienda que pasen, al menos, tres horas.
La fórmula alimenticia se administrará en un período entre 15-20 minutos.
Se utilizará material que se conecta al recipiente, y este directamente a la sonda14:
La bomba de perfusión se utilizará en aquellos casos en los que queremos regular de forma más exhaustiva la administración de la dieta. Además, está indicada su utilización en los siguientes supuestos:
Las podemos clasificar atendiendo a su origen 14:
Se relacionan con la sonda o el estoma. Podemos encontrar las siguientes en la tabla 2:
Tabla 2. Tarrazo Espiñeira, MR. Complicaciones mecánicas del estoma.
Se relacionan con el tipo de alimento administrado14.
Solución: Administrar los alimentos a un ritmo más lento, implicar al paciente en la administración de la dieta.
Solución: Aporte adecuado de agua y fibra, realizar ejercicio moderado dentro de las posibilidades de cada paciente, revisar el tipo de dieta.
Solución: Administrar la dieta de forma más pausada, ajuste del aporte de fibra.
Seguiremos las siguientes recomendaciones14:
La urostomía es una abertura de la pared abdominal hacia el exterior, cuyo fin es desviar la orina fuera de la vejiga, ya sea porque ha sido extirpada (cistectomía) o porque se impide llegada de la orina a la misma15.
Las principales causas para realizar una urostomía son: El cáncer de vejiga, disfunciones neurológicas de la vejiga, cistitis intersticial o malformaciones desde el nacimiento15.
En España se diagnostican al año al menos unos 8000 casos nuevos de cáncer de vejiga. Este es un tipo de tumor que a principios de siglo era más frecuente en varones, pero actualmente la proporción hombre/mujer es de 1:2. Esto se debe principalmente a la mayor exposición del humo del tabaco de la mujer (cada vez hay más mujeres fumadoras) y también, la exposición del sexo femenino a la contaminación ambiental con su incorporación al mercado laboral.
La edad media de aparición de este tipo de tumor ronda los 65 años, con mayor proporción en los países industrializados, pero sobre todo en aquellas personas con trabajos en la industria donde trabajen con colorantes, tintes, etc.
La incidencia de este tipo de tumor es de las más elevadas en el mundo, en el que se diagnostican 26 casos por 100000 habitantes cada año. En España, esta incidencia aumenta, situándose entre 27.30 casos nuevos por 100000 habitantes cada año.
A pesar de esta elevada incidencia, cabe destacar que la mortalidad no es tan elevada como cabría esperar16.
La disfunción neurogénica de la vejiga o tracto urinario inferior, abarca una gran variedad de trastornos. El diagnóstico de estas alteraciones no suele ser sencillo, ya que primero suelen diagnosticarse la disfunción de la vejiga y con posterioridad, el fallo neurológico.
La localización de la lesión neurológica conllevará un tipo de disfunción del tracto urinario inferior. El diagnóstico se realizará mediante la historia clínica, examen físico y pruebas complementarias.
Todas estas disfunciones provocan una mala calidad de vida de los pacientes que lo sufren, ya que sufren muchas complicaciones derivadas como, por ejemplo: Infección de orina de repetición, vaciado incompleto de la vejiga, retenciones de orina, enfermedad renal progresiva con el consecuente daño irreversible17.
La cistitis intersticial es la inflamación de la vejiga. Esta patología se asocia con frecuencia con aumento de la frecuencia y necesidad imperiosa de orinar. Nueve de cada diez casos corresponden al sexo femenino.
Esta patología cursa con inflamación y enrojecimiento de la pared vesical (imagen 6) y en casos más severos, esta inflamación puede llegar a cicatrizar y provocar la dificultad de contracción y expansión de la vejiga para el llenado y vaciado de la misma18.
