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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE OSTOMIZADO, NPunto Volumen V. Número 47. Febrero 2022


ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE OSTOMIZADO

Gómez Rodríguez, Irhina Enfermera Familiar y Comunitaria.


NURSING CARE FOR OSTOMIZED PATIENTS

 

RESUMEN

Los pacientes portadores de un estoma son cada vez más numerosos y es que, las patologías más emergentes a nivel mundial entre las que se encuentran el cáncer de colon y de recto, requieren de la realización de una derivación intestinal por resección del colon por completo o parte de él.

En España, existen programas de detección precoz del cáncer colorrectal, ya que en nuestro país supone el cáncer con mayor número de incidencia en ambos sexos. Estos programas van dirigidos a los grupos de edad comprendidos entre los 50-59 años, por ser en este grupo de edad donde se reportan la mayor parte de los casos1. Aun así, fallecen 1 de cada 3 personas diagnosticadas con este tipo de neoplasia.

Las personas supervivientes a este tipo de neoplasias serán portadoras de un estoma. La enfermera estomatoterapeuta será la encargada de empoderar, tanto al paciente como a su familia, en realizar los cuidados posteriores a la cirugía, así como brindar apoyo psicológico para ayudar al paciente a adaptarse a este cambio.

En este trabajo de investigación también se abordarán otros tipos de estomas, ya que son de muy alta prevalencia en nuestro país y se hace necesaria su compresión y los cuidados necesarios a brindar en cada caso.

Es importante que, en cada caso, se individualicen los cuidados ya que, aunque nos pueda parecer que un estoma es siempre un estoma, sea en el paciente que sea, lo que marcará la evolución favorable o no serán los cuidados realizados por el portador de ese estoma.

Palabras clave: ostomía, estoma, colostomía, alimentación, complicaciones, cuidados.

 

ABSTRACT

Patients with a stoma are becoming more numerous and is that, the most emerging pathologies worldwide among which are colon and rectal cancer, require a bowel bypass by resection of the colon completely or part of it.

In Spain, there are programmes for the early detection of colorectal cancer, since in our country it is the cancer with the highest incidence in both sexes. These programs are aimed at the age groups between 50 and 59 years, because it is in this age group that most cases are reported1. Still, 1 in 3 people diagnosed with this type of neoplasm die.

Survivors of this type of neoplasm will carry a stoma. The stomatotherapy nurse will be responsible for empowering both the patient and his or her family to provide post-surgery care, as well as psychological support to help the patient adapt to this change.

This research will also address other types of stomata, as they are of very high prevalence in our country and it is necessary to understand them and the necessary care to provide in each case.

It is important that, in each case, the care is individualised since, although it may seem to us that a stoma is always a stoma, either in the patient or in the patient, what will mark the favorable evolution or will not be the care done by the carrier of that stoma.

Keywords: ostomy, stoma, colostomy, feeding, complications, care.

 

INTRODUCCIÓN

Las ostomías se remontan en torno a los años 350 a.C, dónde Praxagoras de Kos realizó esta cirugía en aquellos enfermos que presentaban traumatismos abdominales por diferentes causas.

A partir del siglo XVIII es cuando la frecuencia de estas intervenciones aumenta, aunque se ha documentado que éstas no eran verdaderas ostomías ya que lo que se realizaba era fijar las heridas a la pared abdominal.  Desde finales del siglo XVIII hasta el siglo XX, las técnicas han evolucionado, así como la preocupación por el estado y educación sanitaria aportada al paciente.

A causa del aumento de la longevidad y la mayor prevalencia de enfermedades crónicas hacen emerger este tipo de intervenciones, que tienen como producto final la realización de una ostomía.

El perfil de la persona ostomizada es muy variado, ya que cada paciente tiene sus propias características particulares. También las posibles complicaciones que puedan aparecen, aunque parezcan similares, en cada uno de ellos se mostrará con características individuales y subjetivas. Aunque en la actualidad existen numerosas guías de recomendaciones para los pacientes portadores de ostomías y sus familias, éstas siguen siendo recomendaciones generales. Por ellos siempre tenemos que visualizar y tratar a cada persona de forma individual atendiendo a varios factores: Tipo de educación, situación económica, entorno familiar, tipo de comunidad, etc.

En la actualidad, con la mejora de las técnicas quirúrgicas para que el esfínter anal pueda quedar intacto, se reduce el número de colostomías definitivas, pudiendo derivar el contenido fecaloideo a través de dicho esfínter una vez solucionado el problema de base2.

El enfermero ostomizado es muy complejo, por eso se hace necesaria la figura de una enfermera experta en este tipo de pacientes. La enfermera estamototerapeuta es la encargada de aportar la educación sanitaria al paciente y a su familia desde antes de la realización de la cirugía como tras la misma, dando unos cuidados de calidad y de forma continuada. Aunque en la actualidad puede asociarse más a esta enfermera experta a personas portadoras de ostomías de eliminación, también son expertas en otros campos como en aquellos pacientes portadores de ostomías de alimentación o respiratorias3.

 

OBJETIVOS

Objetivo general: Recoger la actualización de los cuidados de enfermería en paciente portadores de un estoma.

Objetivos específicos:

  • Enumerar los tipos de ostomías y los cuidados de enfermería correspondiente a cada una de ellas.
  • Examinar la población portadora de un estoma.
  • Analizar la figura de la enfermera estomatoterapeuta.
  • Configuración de un plan de cuidados de enfermería adaptado a pacientes portadores de un estoma.

 

METODOLOGÍA

Se ha realizado un estudio de investigación mediante la búsqueda de bibliografía actualizada, no publicada hace más de 5 años, utilizando las palabras clave “estoma”, “ostomía”, “cuidados de enfermería”, así como sus homónimos en inglés. También se realiza la búsqueda mediante la utilización de operadores booleanos “AND” Y “OR”, obteniéndose mayor número de referencias bibliográficas.

Las bases de datos de datos utilizadas en la búsqueda son Cuiden, de donde se han obtenido el 80% de las referencias utilizadas, Pudmed, en la cual no encontramos bibliografía útil para este trabajo, y Google Academic, donde se obtienen aproximadamente el 5% de los artículos o guías.

 

GLOSARIO

  • Estoma: Según la RAE, una abertura al exterior del intestino o un órgano hueco. En resumen, un estoma es la apertura al exterior de cualquier parte del tubo digestivo o víscera hueca mediante técnica quirúrgica.
  • Ostomía: Una ostomía es una abertura del tubo digestivo al exterior, creada de forma quirúrgica.
  • Urostomía: La urostomía es la abertura de la pared abdominal al exterior con el objetivo de desviar la salida de orina fuera de la vejiga, ya sea por lesión o extirpación de la misma.
  • Nefrostomía: La nefrostomía es la abertura al exterior de pelvis renal, mediante la cual se excretará la orina.
  • Gastrostomía: Colocación de una sonda en el estómago, atravesando la pared abdominal. Su fin último es la alimentación de la persona.
  • Yeyunostomía: Abertura mediante técnica quirúrgica del yeyuno, parte media del intestino delgado, mediante pared abdominal al exterior.
  • Ileostomía: Abertura mediante técnica quirúrgica del íleo, último tramo del intestino delgado, mediante pared abdominal al exterior.
  • Cecostomía: Abertura mediante técnica quirúrgica del ciego mediante pared abdominal al exterior
  • Colostomía: Abertura mediante técnica quirúrgica del colon mediante pared abdominal al exterior.

 

EPIDEMILOGÍA

Un estudio sobre el perfil sociodemográfico realizado en Brasil en 20184 sobre las personas ostomizadas, encontramos que la edad media de los portadores de ostomía era de un 57.75%, siendo alrededor del 68% mujeres que habitan en las zonas urbanas.

Con respecto al perfil social, se tratan de personas con una escolarización básica incompleta, representando el 37.5%, y con ingresos mínimos (68%).

Dentro de este estudio se ha constatado que la principal causa de la realización de un estoma es el cáncer colorrectal, representando el 85.7% de las colostomías realizadas en esta región de Brasil.

En este mismo estudio se constatan que, además del cáncer colorrectal, se encuentran otras posibles causas de realización de un estoma, que se resumen en el siguiente gráfico extraído del estudio anteriormente comentado.

Gráfico 1: Causas de realización de un estoma.

Analizando el gráfico 1, podemos constatar que las dos causas más relevantes en la realización de un estoma de eliminación son la neoplasia de recto en primer lugar, ocupando un 42.9% de los casos, y en segundo lugar la neoplasia de colon, con un 17.9%.

En otro estudio descriptivo con carácter retroactivo y prospectivo realizado en Colombia en 20182, sobre el perfil sociodemográfico de los pacientes ostomizados, se concluye que la edad de corte de este tipo de intervención son los mayores de 63 años, representando más de la mitad de los casos atendidos (51%). En cuanto, al sexo, el 57% de los portadores de ostomías fueron hombres (57%), contrastando con el estudio anterior en el que el sexo predominante era el femenino.

En cuanto al diagnóstico principal para la realización de un estoma de eliminación fueron en cáncer de recto, con un 26% de los casos, seguido del cáncer de colon, con un 24%. La principal intervención que predominó durante la realización de este estudio fue la colostomía (71%), de las cuales casi el 60% fueron temporales.

Analizando en el gráfico 2, comprobamos que, como en el estudio anterior, las dos principales causas de la realización de un estoma son las neoplasias de recto y colon respectivamente, e incluye las realizadas como consecuencia de enfermedades intestinales (entre ellas la diverticulitis).

Gráfico 2: Principales causas de realización de un estoma de eliminación en Colombia

Dentro de los estomas de eliminación, en este mismo estudio se analizó qué porcentaje de ellos fueron temporales y definitivos. Dentro de las colostomías, el 58.25% fueron temporales y el 41.75% fueron definitivas; en las ileostomías encontramos que el 70.83% fueron temporales y el 29.17% fueron definitivas; dentro de las urostomías encontramos que el 100% de las realizadas fueron definitivas; las yeyunostomías definitivas también representan el 100% de los casos.

En resumen, el 59.85% de los estomas realizados fueron temporales y el 40.14% fueron definitivos. En la tabla 1 se resumen todos estos datos2.

Tabla 1. Nova Rodríguez, JM. Tipos de estomas. 2018.

En otro estudio realizado en México en el año 20092, concluyeron que el 53% de los pacientes fueron del sexo masculino con edades comprendidas entre los 19 a 62 años. Dentro de las causas más prevalente analizadas se encontraron, de nuevo, que el cáncer de colon, recto y útero representaron el 35% de los casos de realización de un estoma de eliminación, y con un 11% las enfermedades inflamatorias del intestino.

Por su parte, en España, según el Libro Blanco de Ostomías en España5,6 en el año 2018 había unas 70.000 personas ostomizadas a nivel nacional. El 60% de estos estomas fueron temporales y el 40% definitivos. Clasificando según el tipo de ostomía realizada, el 55.1% fueron colostomías, el 35.2% fueron ileostomías, y el 9.7% fueron urostomías.

Como hemos podido analizar, las dos principales causas de la realización de un estoma son las neoplasias de recto y colon, respectivamente. Por su gran relevancia, pasaremos a analizar la epidemiología mundial y española ambas patologías.

 

TIPOS DE OSTOMÍAS

Vamos a clasificar las ostomías en tres grupos:

  • Según su función: Encontramos los estomas de nutrición, eliminación y de drenaje.
  • Según su permanencia: Se clasifican en:
    • Temporales: aquellos que, una vez solucionado el problema de base, pueden volver a establecerse el tránsito intestinal y urinario.
    • Definitiva o permanentes: el problema de base no tiene solución, y por tanto no puede volver a restablecerse la solución de continuidad de la parte seccionada del tubo digestivo.
  • Según su localización: Encontramos los siguientes tipos dependiendo del órgano implicado:
    • Urostomía: La urostomía es la abertura de la pared abdominal al exterior con el objetivo de desviar la salida de orina fuera de la vejiga, ya sea por lesión o extirpación de la misma.
    • Nefrostomía: La nefrostomía es la abertura al exterior de pelvis renal, mediante la cual se excretará la orina.
    • Gastrostomía: Colocación de una sonda en el estómago, atravesando la pared abdominal. Su fin último es la alimentación de la persona.
    • Yeyunostomía: Abertura mediante técnica quirúrgica del yeyuno, parte media del intestino delgado, mediante pared abdominal al exterior.
    • Ileostomía: Abertura mediante técnica quirúrgica del íleo, último tramo del intestino delgado, mediante la pared abdominal al exterior.
    • Cecostomía: Abertura mediante técnica quirúrgica del ciego mediante pared abdominal al exterior
    • Colostomía: Abertura mediante técnica quirúrgica del colon mediante pared abdominal al exterior.

 

MARCAJE DEL PUNTO DEL ESTOMA

A los pacientes que tienen que ser intervenidos de una derivación intestinal de eliminación deben pasar previamente a dicha intervención por una entrevista prequirúrgica con la enfermera estomatoterapeuta. En esta entrevista se realizará en marcaje del estoma.

El marcaje debe ser consensuado con el paciente, aunque sea el criterio de la enfermera estomatoterapeuta el que prevalezca en dicho proceso. En la actualidad, hasta el 45% de las personas sometidas a cirugías de derivación intestinal, no son marcados correctamente ya que no existen profesionales cualificados o con experiencia en este campo que realicen estos marcajes. Es por esto que se hace necesaria la formación de enfermeras en esta técnica, y en casos de urgencia, en los que prima la realización de la intervención, sean capaces de realizar dicho marcaje adaptado al paciente de forma rápida y precisa.

La falta de marcaje del estoma en casos de urgencia se ha relacionado con un mayor número de complicaciones postoperatorias: Dehiscencias, retracción del estoma, irritación periestomal, ect7,8.

TÉCNICA DEL MARCAJE DEL ESTOMA

Los objetivos de esta técnica son:

  • Conseguir la máxima adaptación del dispositivo de ostomía.
  • Evitar complicaciones postoperatorias.
  • Conseguir la mejor calidad de vida del paciente ostomizado.

En la consulta prequirúrgica con la enfermera estomatoterapeuta, será necesario conocer la historia del paciente, y habrá que tener en cuenta varios factores para el marcaje del estoma.

  • Características físicas: Constitución, peso del paciente, morfología abdominal, déficits sensoriales.
  • Situación social, familiar y laboral: cultura, soporte familiar, actividad laboral, práctica de deporte, ropa que utiliza habitualmente.

 

LOCALIZACIÓN DEL PUNTO DEL ESTOMA

La localización dependerá del tipo de intervención y de las características mencionadas en el punto anterior.

El punto de referencia se marca mediante unas líneas imaginarias, teniendo como puntos de referencia: En el cuadrante inferior izquierdo o derecho del abdomen, nos imaginamos un triángulo en cuyos vértices se encuentran el ombligo, la cresta ilíaca izquierda o derecha y la línea media del pubis. Tras ubicar estos vértices, se marcarán las bisectrices de cada punto. El punto de encuentro de estás bisectrices será la ubicación ideal del estoma (imagen 1)9.

Imagen 1. Grupo COF de España. Marcaje del estoma. 2015.

Una vez adjudicado el punto del estoma en el abdomen, se realizarán varias pruebas con un dispositivo de bolsa pegado en el abdomen del paciente. Se le pedirá que se siente, que se ponga de pie y que simule realizar actividades de la vida diaria, como vestirse, caminar o agacharse. De esta forma, comprobaremos que el estoma y el dispositivo de adaptan totalmente al paciente y también se evitarán complicaciones derivadas de un inadecuado marcaje del estoma9.

 

PRECAUCIONES

Es importante que evitemos el marcaje del estoma en ciertas zona anatómicas. Se evitará dicho marcaje en9:

  • Depresión umbilical.
  • Flexura de la ingle.
  • Línea del pubis.
  • Zona media del pubis.
  • Prominencias óseas.
  • Cicatrices.
  • Prótesis quirúrgicas.
  • Zonas con procesos cutáneos crónicos.
  • Interferencia con cinturones.
  • Pliegues cutáneos.

Es importante recordar que es necesario que todo el personal de enfermería implicado en el proceso prequirúrgico de la realización de un estoma debe adquirir los conocimientos necesarios para poder realizar un correcto marcaje del estoma.

 

GASTROSTOMÍA

CAUSAS DE LA REALIZACIÓN DE UNA GASTROSTOMÍA

La gastrostomía es la colocación de una sonda en el estómago, atravesando la pared abdominal. Su fin último es la alimentación de la persona con problemas de deglución.

Las principales causas de la colocación de una sonda de gastrostomía o sonda PEG son10:

  • Pacientes con tumores cerebrales, cuello, o en tratamiento con quimioterapia o radioterapia en los que se prevé que son cuadros reversibles y se pueda retirar la sonda PEG una vez resuelto el problema de base.
  • Paciente con enfermedades de carácter irreversible con expectativas de supervivencia prolongada, en los que se coloca la PEG de forma definitiva para mejoría de la calidad de vida el paciente.
  • Paciente con una enfermedad terminal, aunque con una esperanza de vida prolongada.

También hay que tener en cuenta las limitaciones de esta intervención, ya que no estaría indicada en todos los casos. Las principales contraindicaciones de colocación de una PEG son10:

  • Absolutas: Trastornos de la coagulación irreversibles,
  • Relativas: varices esofágicas, hipertensión portal, cirugía gástrica previa, ascitis, carcinoma peritoneal, inmunosupresión, diálisis peritoneal.

 

PREOPERATORIO, INTRAOPERATORIO, POSTOPERATORIO
PREOPERATORIO

El personal necesario serán la enfermera, los endoscopistas, auxiliar de enfermería y anestesista.

Se comprobará que es el paciente correcto y, cuando esto se haya verificado, se procederá a preparar el material necesario para la intervención:

  • Monitor.
  • Medicación para sedoanalgesia.
  • Material para mantener permeable la vía aérea: Gafas nasales, sondas de aspiración, toma de O2 y vacío.
  • Material para la endoscopia: Videoendoscopio, asa de polipectomía.
  • Kit gastrostomía: Sonda PEG, bisturí, trócar, adaptador para jeringa de alimentación.
  • Campo quirúrgico: Paños, gasas, batas, guantes estériles, antiséptico.
INTRAOPERATORIO

Los pasos a seguir serán los siguientes (imagen 2)11:

  1. Comprobación de que el paciente está en ayunas, que ha suprimido los antiagregantes o anticoagulantes, alergias conocidas.
  2. Colocación del paciente en decúbito supino.
  3. Monitorizar al paciente, comprobación de que tiene la piel de la zona rasurada, administración de O2, canalización de una vía venosa.
  4. Administración de sedoanalgesia, comprobar constantes.
  5. Realizar gastroscopia y marcaje del punto de inserción de la zona.
  6. Montar campo estéril, mesa quirúrgica con kit de gastrostomía.
  7. Introducción del trócar con guía, el cual recorre desde el asa de polipectomía del estómago hasta la boca del paciente. Se atará el extremo de la sonda, y tirando de la guía, se extrae por la pared abdominal, por la apertura realizada con anterioridad.
  8. Ajustar la pieza de fijación externa y colocar el adaptador de la jeringa de alimentación.
  9. Comprobar que la PEG es permeable y que está colocada correctamente mediante la introducción de agua con una jeringa.
  10. Limpieza de la zona intervenida, cura y apósito.

Imagen 2. Sánchez Hernández, MR. Gastrostomía Endoscópica Percutánea (PEG) mediante técnica PULL.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Como cualquier intervención, también está sujeta a posibles complicaciones, entre las que se encuentran: Derivadas de la anestesia, peritonitis, hemorragia gastrointestinal, neumonía por aspiración, infección del punto del estoma, salida de la sonda PEG, oclusión de la sonda, dolor abdominal, etc11.

  • Hemorragia en la zona de punción: Normalmente por lesión de un vaso cercano. Se realizará la compresión produciendo hemostasia. Si de esta forma, la hemorragia no cesa, se derivará al médico para valoración.
  • Broncoaspiración: Se produce por la entrada del contenido gástrico en los pulmones. Se evitará mediante medidas posturales durante y después de la alimentación.
  • Infección periestomal: Se realizará la toma de cultivo estéril, y se derivará al médico para la pauta antibiótica.
  • Obstrucción de la sonda: Por contenido alimenticio o farmacológico. Administrar 50 ml de agua tibia mediante jeringa. Si aun así la sonda no se desobstruye, se derivará a su médico de referencia.
  • Salida de la sonda: Colocación de una sonda Foley inflando el balón y remitir al médico de referencia a urgencias. Se colocará esta sonda temporal lo antes posible, siendo recomendable su colocación antes de las 6 horas tras la salida para evitar el cierre del punto del estoma.
  • Granulomas periostomales: Resección de los granulomas mediante nitrato de plata y cura local.
  • Náuseas y/o vómitos: Se produce por la elevada osmoralidad de la sustancia administrada o por la rapidez de la administración del alimento. Se podrá solucionar el problema mediante la administración de una fórmula adaptada al paciente y a temperatura ambiente.
  • Estreñimiento: administrar líquidos en las cantidades adecuadas y una alimentación con la fibra adecuada.

 

CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL CATÉTER DE ALIMENTACIÓN

Los cuidados de enfermería con respecto a la sonda PEG serán comprobar tanto estado del estoma como el dispositivo externo, así como la educación sanitaria al paciente portador de gastrostomía.

CUIDADOS DEL ESTOMA

Las tareas de enfermería con respecto al estoma se resumen en los siguientes puntos12:

  • Comprobar que no existe irritación de la piel periestomal, inflamación o secreción. También comprobar que la zona no está enrojecida ni es dolorosa.
  • Comprobar la aparición de otras posibles complicaciones.
  • Durante las 2 primeras semanas tras la colocación de la sonda, se lavará el estoma con la ayuda de una gasa estéril, agua tibia y jabón con pH neutro. Tras realizar el lavado, secar la zona de forma minuciosa, desde la sonda hacia fuera. Aplicar un antiséptico y colocar una gasa estéril abierta por uno de sus lados bajo el estoma.
  • A partir de la tercera semana tras la colocación de la sonda, será suficiente con la limpieza del estoma con agua y jabón pH neutro.
  • Se recomendará al paciente la colocación de ropa no ajustada para no oprimir el estoma y la sonda.
  • Podrá duchar tras 1 semana de la intervención.
CUIDADOS DE LA SONDA PEG

Se proporcionará al paciente los siguientes cuidados12:

  • Limpieza diaria y de forma meticulosa de la sonda externa, así como de la conexión para la alimentación, con agua tibia y jabón pH neutro. Secar de forma minuciosa.
  • Girar diariamente la sonda con, al menos, una vuelta. De esta forma se vita que la sonda se adhiera a la piel.
  • Tener la precaución de cerrar el tapón de la sonda cuando está no se esté usando.
  • Comprobar la estabilidad del balón de sujeción. Se extraerá el líquido del contenido del balón mediante una jeringa y se verificará que la cantidad es la que corresponde. La cantidad de líquido necesaria para un correcto inflado del balón está indicado en el extremo proximal de la sonda. Una vez comprobado que los mililitros con los correctos, volver a introducirlo.

 

PROCEDIMIENTO DE ALIMENTACIÓN POR LA GASTROSTOMÍA

En este apartado diferenciaremos entre la administración de la nutrición enteral por sonda PEG y la administración de medicación.

NUTRICIÓN ENTERAL POR SONDA PEG

La sonda PEG tiene dos accesos, uno puerto para la alimentación y otro para administrar la medicación. En esta sonda también existe una pinta que permite la sujeción de la sonda y previene que gotee el alimento (imagen 3)13.

Imagen 3. Rady Childrens. Guía para sondas PEG.

Los pasos a seguir serán los siguientes12:

  1. Lavado de manos antes de la manipulación de la sonda.
  2. El paciente se mantendrá sentado o incorporado (Fowler o semi Fowler) mientras se realiza la administración de la alimentación y entre 30-60 minutos tras ello.
  3. Comprobar que la posición de la sonda es la correcta.
  4. Comprobar el residuo gástrico: Se realizará con una jeringa de 50 ml. Si el residuo extraído es superior a 100 ml, esperaremos una hora antes de la administración de alimentos. Transcurrido este tiempo volverá a comprobarse el residuo. Si sigue siendo mayor a 100 ml se contactará con el médico. Después de la aspiración del residuo gástrico siempre hay que volver a introducirlo y limpiar la sonda con 30-50 ml de agua.
  5. Comprobar la permeabilidad de la sonda antes de administrar cualquier sustancia. Se administrará 30-50 ml de agua. Si notamos alguna resistencia durante la administración, podría indicarnos obstrucción de la sonda por residuos de medicamentos o de alimentación. En estos casos podría introducirse agua tibia para ablandar esos residuos e intentar desobstruir la sonda.
  6. Tras la administración de la alimentación, pasar 50 ml de agua para limpiar la sonda. Si la alimentación es de forma continua se recomienda hacerlo cada 6 horas.
ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR SONDA PEG

Las recomendaciones son las siguientes12:

  • No mezclar nunca la medicación con los alimentos.
  • Limpieza de la sonda PEG con 30 ml antes de la introducción del medicamento y después de la administración.
  • La administración de la medicación debe hacerse de forma líquida o triturando las grageas para obtener un polvo fino que pueda ser diluido en 10-15 ml de agua siempre y cuando el tipo de medicamento lo permita. Debe tenerse en cuenta este ítem para que los medicamentos prescritos a personas portadoras de una PEG, sean compatibles para su administración.
  • La medicación se administrará inmediatamente tras su preparación.
  • Nunca se mezclarán los medicamentos para su administración. Cada fármaco se administrará por separado. Primero se introducirán las soluciones líquidas y después las más consistentes. Se lavará la sonda tras cada administración con 5 ml de agua.
  • No se triturarán: Los fármacos efervescentes, las cápsulas con cubierta entérica, los fármacos de liberación retardada, aquellos cuya absorción sea sublingual, las cápsulas con contenido granulado, gelatinosas o que contengan líquido, y aquella medicación con actividad carcinogénica o teratogénica.
CUIDADOS DE LA BOCA EN PACIENTES PORTADORES DE PEG

Aunque los pacientes portadores de sonda PEG no se alimenten mediante vía oral, deben de realizar una adecuada higiene oral. Se recomienda lavar la boca mediante el cepillado de dientes y lengua con una pasta dentífrica al menos dos veces al día. Tras el enjuagar la boca, es importante recalcar que no debe tragarse al agua.

 

YEYUNOSTOMÍA

La yeyunostomía es un estoma de alimentación que se exterioriza a través de la cavidad abdominal mediante una sonda. Es menos utilizada que la gastrostomía ya que existen un número mayor de complicaciones y es de un manejo más complejo.

Están indicadas en aquellos casos en los que los pacientes necesiten nutrición a largo plazo y que presenten un riesgo elevado de aspiración de los alimentos o porque existan problemas en el tubo digestivo que se encuentra por encima del yeyuno14.

 

TIPOS DE YEYUNOSTOMÍAS

Existen dos tipos según la técnica que se utilice14:

  • Yeyunostomía endoscópica: Colocación de una sonda a través de una gastrostomía previa, que se realiza vía endoscópica. Se aprovecha el estoma de gastrostomía para introducir la sonda al yeyuno. Las sondas suelen ser de calibre más pequeño y son más flexibles para que su vida útil sea más duradera (imagen 4).

Imagen 4. Tarrazo Espiñeira, MR. Sonda de yeyunostomía endoscópica.

  • Yeyunostomía quirúrgica: Se realiza mediante técnica quirúrgica. Las sondas que se usan son de más pequeño calibre que los utilizados en el caso anterior (imagen 5).

Imagen 5. Tarrazo Espiñeira, MR. Sonda de yeyunostomía quirúrgica.

 

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Los cuidados del estoma y la sonda de yeyunostomía son los siguientes14:

  • Hay que limpiar diariamente la sonda externa y la conexión de la misma, con agua y jabón pH neutro. Aclarar bien la zona y realizar un secado minucioso para que no quede la zona húmeda.
  • Curar el estoma con un antiséptico durante las dos primeras semanas. Tras pasar este período, se limpiará con agua y jabín, aclarando bien después.
  • Comprobar que la sonda no se haya desplazado antes de administrar los alimentos.
  • Mantener cerrado los tapones, excepto cuando se vaya a administrar los alimentos o medicación.

Con respecto a la alimentación, hay que comentar:

  • Los preparados que se utilizan para este tipo de nutrición son productos de consistencia líquida que contienen todos los nutrientes necesarios para que la persona consiga un adecuado estado nutricional.
  • Se presentan usualmente en botes de cristal o plástico en cantidades que rondan entre los 250-500 ml de alimento.

 

ADMINISTRACIÓN DE NUTRICIÓN ENTERAL

En primer lugar, le daremos al paciente una serie de recomendaciones antes de iniciar la alimentación por la sonda de gastrostomía o yeyunostomía14.

  • Comprobación de la caducidad de las fórmulas de alimentación.
  • Agitar el envase antes de extraerlo para homogeneizar la fórmula.
  • Administrar el alimento a temperatura ambiente. Si nos sobrase contenido del envase, se puede guardar en el frigorífico y cuando se vaya a volver a utilizar, sacarlo antes para que se atempere. Nunca utilizar un envase que esté abierto más de 24 horas.
  • La persona portadora de sonda de alimentación abdominal, permanecerá sentado o con la cabeza incorporada y permanecerá así durante una hora o más tras la administración del envase. De esta forma evitaremos el reflujo del alimento a la vía aérea.
  • Lavado de manos antes de administrar la dieta.
  • Comprobar el residuo gástrico antes de administrar la dieta. Con una jeringa de 50 o 100 ml, se aspirará de forma suave. Si se aspira más de 200ml se atrasará la administración del nuevo alimento hasta la siguiente toma.
  • En las sondas de yeyunostomías, no será necesario comprobar el residuo.
  • Tras la administración del alimento o la medicación, se introducirá agua para evitar la obstrucción de la sonda.
  • Lavar el material que haya sido utilizado.

 

ADMINISTRACIÓN EN BOLOS

Con jeringas de 50 o 100 ml, se fraccionarán las tomas en varias al día, con el volumen prescrito. No es recomendable administrar más de 400 ml por toma14.

Entre toma y toma, se recomienda que pasen, al menos, tres horas.

La fórmula alimenticia se administrará en un período entre 15-20 minutos.

 

ADMINISTRACIÓN POR GRAVEDAD

Se utilizará material que se conecta al recipiente, y este directamente a la sonda14:

  • Se colgará el alimento a unos 50 centímetros de la cabeza del paciente.
  • Se abrirá el regulador para permitir el paso del alimento a la sonda de alimentación.
  • Se gradúa mediante el regulador la velocidad de administración.
  • Se puede fraccionar en varias o tomas o bien administrarla de forma continua, según la pauta establecida.

 

ADMINISTRACIÓN MEDIANTE BOMBA DE PERFUSIÓN

La bomba de perfusión se utilizará en aquellos casos en los que queremos regular de forma más exhaustiva la administración de la dieta. Además, está indicada su utilización en los siguientes supuestos:

  • Cuando se requiere la administración de volúmenes muy elevados.
  • Cuando se es portador de una yeyunostomía.
  • Como en los casos anteriores, se puede fraccionar la dieta en varias tomas o bien en perfusión continua.

 

COMPLICACIONES DE LA ADMINISTRACIÓN DE NUTRICIÓN ENTERAL

Las podemos clasificar atendiendo a su origen 14:

COMPLICACIONES MECÁNICAS

Se relacionan con la sonda o el estoma. Podemos encontrar las siguientes en la tabla 2:

Tabla 2. Tarrazo Espiñeira, MR. Complicaciones mecánicas del estoma.

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES

Se relacionan con el tipo de alimento administrado14.

  • Náuseas y vómitos: Se producen por retraso en el vaciamiento gástrico, por efecto secundario de fármacos o por paso rápido de los alimentos.

Solución: Administrar los alimentos a un ritmo más lento, implicar al paciente en la administración de la dieta.

  • Estreñimiento: Se produce por la escasa administración de agua en la dieta, una dieta pobre en fibra, escasa actividad física.

Solución: Aporte adecuado de agua y fibra, realizar ejercicio moderado dentro de las posibilidades de cada paciente, revisar el tipo de dieta.

  • Diarrea: Aporte excesivo de fibra en la dieta, administración rápida de los alimentos, uso de antibióticos u otros fármacos.

Solución: Administrar la dieta de forma más pausada, ajuste del aporte de fibra.

 

ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR NUTRICIÓN ENTERAL

Seguiremos las siguientes recomendaciones14:

  • Los comprimidos se administrarán triturados y disueltos en agua.
  • Los jarabes se diluirán en 30 ml de agua.
  • Serán de elección aquellos fármacos de presentación líquida.
  • Cuando sea necesaria la administración de varios medicamentos en cada toma, se administrará cada uno por separado y lavando la sonda con agua entre cada uno de ellos.
  • Cuando se tenga que administrar medicación en yeyunostomías habrá que avisar al médico para comprobar compatibilidad y absorción.

 

UROSTOMÍA

La urostomía es una abertura de la pared abdominal hacia el exterior, cuyo fin es desviar la orina fuera de la vejiga, ya sea porque ha sido extirpada (cistectomía) o porque se impide llegada de la orina a la misma15.

 

CAUSAS DE REALIZACIÓN DE UNA UROSTOMÍA

Las principales causas para realizar una urostomía son: El cáncer de vejiga, disfunciones neurológicas de la vejiga, cistitis intersticial o malformaciones desde el nacimiento15.

CÁNCER DE VEJIGA

En España se diagnostican al año al menos unos 8000 casos nuevos de cáncer de vejiga. Este es un tipo de tumor que a principios de siglo era más frecuente en varones, pero actualmente la proporción hombre/mujer es de 1:2. Esto se debe principalmente a la mayor exposición del humo del tabaco de la mujer (cada vez hay más mujeres fumadoras) y también, la exposición del sexo femenino a la contaminación ambiental con su incorporación al mercado laboral.

La edad media de aparición de este tipo de tumor ronda los 65 años, con mayor proporción en los países industrializados, pero sobre todo en aquellas personas con trabajos en la industria donde trabajen con colorantes, tintes, etc.

La incidencia de este tipo de tumor es de las más elevadas en el mundo, en el que se diagnostican 26 casos por 100000 habitantes cada año. En España, esta incidencia aumenta, situándose entre 27.30 casos nuevos por 100000 habitantes cada año.

A pesar de esta elevada incidencia, cabe destacar que la mortalidad no es tan elevada como cabría esperar16.

DISFUNCIÓN NEUROGÉNICA DE LA VEJIGA

La disfunción neurogénica de la vejiga o tracto urinario inferior, abarca una gran variedad de trastornos. El diagnóstico de estas alteraciones no suele ser sencillo, ya que primero suelen diagnosticarse la disfunción de la vejiga y con posterioridad, el fallo neurológico.

La localización de la lesión neurológica conllevará un tipo de disfunción del tracto urinario inferior. El diagnóstico se realizará mediante la historia clínica, examen físico y pruebas complementarias.

Todas estas disfunciones provocan una mala calidad de vida de los pacientes que lo sufren, ya que sufren muchas complicaciones derivadas como, por ejemplo: Infección de orina de repetición, vaciado incompleto de la vejiga, retenciones de orina, enfermedad renal progresiva con el consecuente daño irreversible17.

CISTITIS INTERSTICIAL

La cistitis intersticial es la inflamación de la vejiga.  Esta patología se asocia con frecuencia con aumento de la frecuencia y necesidad imperiosa de orinar. Nueve de cada diez casos corresponden al sexo femenino.

Esta patología cursa con inflamación y enrojecimiento de la pared vesical (imagen 6) y en casos más severos, esta inflamación puede llegar a cicatrizar y provocar la dificultad de contracción y expansión de la vejiga para el llenado y vaciado de la misma18.