https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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La Trombosis Venosa Profunda (TVP) es una enfermedad con alta incidencia y una elevada morbilidad y mortalidad. Debido a que su diagnóstico clínico es impracticable, en muchas ocasiones la enfermedad es reconocida con un periodo de retraso en el tiempo.
En este último año, la incidencia de trombosis se ha visto aumentada debido a su relación vinculada con la infección por coronavirus, siendo esta enfermedad una de las secuelas de mayor relevancia y gravedad de dicha infección.
Este artículo manifiesta la enfermedad de la trombosis venosa profunda de manera detallada con el objetivo de transmitir la importancia de los factores de prevención o un tratamiento precoz, pues que puede afectar a cualquier persona y un retraso en el diagnóstico o en el tratamiento puede llegar a causar una discapacidad e incluso la muerte.
Uno de nuestros objetivos principales es aumentar los conocimientos acerca de la trombosis venosa profunda y de la relación que mantiene esta enfermedad con el coronavirus 19. Debemos tener en cuenta que la trombosis venosa profunda es una enfermedad prevenible con un diagnóstico precoz y su correspondiente tratamiento.
En cuanto a su relación con el aparato cardiovascular, en los pacientes con Coronavirus 19 (COVID 19) las complicaciones cardiovasculares tienen gran prevalencia, llegando a presentarse en un 30% de los pacientes hospitalizados; estas complicaciones requerirán seguimiento a largo plazo.
Palabras clave: trombosis venosa profunda, covid-19, epidemiología, fisiopatología, complicaciones, diagnóstico, tratamiento, pronóstico, prevención.
Deep Vein Thrombosis (DVT) is a very common and fatal condition and because its clinical diagnosis is impractical, in many cases, the condition is often diagnosed with a delay.
In the last year, the number of thrombosis cases has seen an increase due to its connection to the coronavirus infection. This is the most important and serious consequence of this condition.
This work shows that, with the deep vein thrombosis condition, prevention factors or early treatment is vital, since it can affect anyone and a delay in diagnosis or treatment can lead to cause disability and even death.
One of our main objectives is to increase awareness regarding deep vein thrombosis and the link this condition has with coronavirus 19. We must bear in mind that deep vein thrombosis is a preventable condition with an early diagnosis and its corresponding treatment.
With regards to its relationship to the cardiovascular system, in patients with COVID 19, cardiovascular complications are highly prevalent in 30% of the hospitalised patients. These complications will require long term monitoring.
Keywords: deep vein thrombosis, covid-19, epidemiology, pathophysiology, complications, diagnosis, treatment, prognosis, prevention.
Cuando hablamos de trombosis nos referimos a la formación anormal de un coágulo en la circulación, bien por activación excesiva de la coagulación o por inhibición de la anticoagulación fisiológica.
Llamamos Trombosis Venosa Profunda (TVP) a la coagulación de la sangre de una vena profunda. El 98% de las trombosis suelen localizarse en las extremidades inferiores (generalmente en las venas femoral, poplítea o ilíaca), aunque también puede tener lugar en la pelvis o en los miembros superiores. Las afecciones en la región superior del muslo y venas ilíacas son los casos de mayor gravedad 1, 6.
Trombosis venosa profunda
La trombosis venosa profunda es una enfermedad grave que puede causar daños permanentes en el miembro afecto e incluso puede llegar a causar la muerte.
La TVP en la mayoría de los casos es secundaria a trastornos que producen lesiones, disfunción endotelial, alteraciones que comprometen el retorno venoso o que causan hipercoagulabilidad de la sangre. Una trombosis produce dolor y requiere tratamiento inmediato. Debemos tener en cuenta que la TVP es la causa principal de Embolia Pulmonar (EP) 6.
La trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar son afecciones graves que no se diagnostican con frecuencia; un diagnóstico precoz de la enfermedad y su tratamiento correspondiente, disminuye en gran medidas las secuelas y complicaciones de la misma. Es importante hacer hincapié y dar a conocer la enfermedad entre otros motivos, porque puede afectar a cualquier persona.
La formación de un coágulo en una vena interrumpe el flujo normal de sangre hacia el corazón. La sangre arterial va desde el corazón hacia los pies y, esta, vuelve por las venas hacia el corazón. Del corazón va a los pulmones para oxigenarse 5.
En una trombosis, en el interior de la vena se coagula la sangre impidiendo su retorno hacia el corazón; esto conlleva el acúmulo de la misma en la zona afecta y la inflamción y el dolor secundario, impidiendo su circulación habitual.
Se ha de señalar que en las últimas décadas se ha producido un aumento de TVP en miembros superiores el cual se debe al uso de las vías centrales 1 .
Poco se conoce acerca de la Epidemiología de la Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) en España.
La trombosis venosa profunda es una enfermedad grave y la prevención primaria constituye un objetivo de enfermería primordial. El personal de enfermería debe saber qué afecciones médicas suponen un riesgo de trombosis venosa profunda y aplicar las medidas necesarias para disminuirlo.
La TVP es un trastorno frecuente en la práctica occidental, afectando anualmente a uno o dos de cada 1.000 habitantes adultos. En un porcentaje del 4% se desarrolla una hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, mientras que en un 1 a 8% de los afectados tiene lugar un embolismo pulmonar, frecuentemente mortal 35.
En España no existen estudios epidemiológicos acerca de la trombosis venosa profunda, pues no puede ser detectada o diagnosticada mediante una revisión clínica o un cuestionario ya que precisa tambien de estudios especializados. El análisis de registros médicos y bases de datos que son obtenidos de centros de asistencia sanitaria es una forma de aproximarse al problema y conocer un poco más de la enfermedad.
En España se registran mediante el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) todos los episodios de ingreso hospitalario; esto nos aporta información de los pacientes dados de alta en el Sistema Nacional de Salud (SNS), pero excluye la información de los pacientes en tratamiento en consultas externas y de aquellos pacientes que no han precisado ingreso 33.
Es por ello que los datos epidemiológicos obtenidos de nuestro país acerca de esta enfermedad no son fiables, pero se puede extrapolar que posiblemente se dan anualmente alrededor de 65.000 casos de trombosis venosa profunda y 25.000 de tromboembolismo pulmonar, causando una incidencia total de enfermedad de 90.000 casos al año 36.
Hasta dos tercios de los casos de TVP no suelen diagnosticarse y la mortalidad de estos casos es de un 30%. En los pacientes diagnosticados y tratados correctamente, la mortalidad desciende al 10%. La mortalidad por trombosis venosa profunda es atribuida al embolismo pulmonar masivo.
En cuanto a las características epidemiológicas de pacientes con TVP debemos tener en cuenta la edad y el sexo, pues estudios realizados destacan una mayor frecuencia de la misma en el sexo femenino y que su aparición aumenta progresivamente con la edad.
En base a la relación de la trombosis venosa profunda con el género, se ha de señalar que la incidencia de trombosis venosa profunda en mujeres está relacionada con el embarazo y el puerperio, con el uso de anticonceptivos orales y la frecuencia de insuficiencia valvular del sistema venoso supercial y profundo, entre otros.
Mediante estudios realizados se ha evidenciado un predominio de la enfermedad en el grupo etario de mayores de 65 años. Debemos tener en cuenta que actualmente existe un aumento de tromboembolismo en niños y adolescentes de 3 a 10 veces la frecuencia de TVP diagnosticada en los últimos 15 años. Este aumento de TVP en la edad pediátrica se presenta sobre todo en pacientes asociados a la inmovilización prolongada, presencia de vías centrales, postoperatorios de cirugía ortopédica o toraco-abdominal, obesidad, tumores o enfermedad inflamatoria pélvica, entre otros 35.
En cuanto a la localización de la TVP se ha destacado una mayor incidencia de casos en miembros inferiores con prevalencia del miembro inferior izquierdo. La inmovilidad de miembros inferiores es el factor de riesgo con mayor incidencia, seguida de neoplasias malignas intraabdominales y operaciones previas.
La TVP es más frecuente en miembros inferiores debido a que el flujo es más lento y el efecto de la gravedad es mayor; las venas de los miembros inferiores son más largas y hay mayor cantidad de válvulas que pueden servir de foco para la formación de trombos.
La localización del trombo en el miembro inferior izquierdo es más frecuente debido a la compresión de la vena ilíaca izquierda por la arteria ilíaca derecha. Esta compresión, de manera prolongada, da lugar a un engrosamiento de la vena ilíaca izquierda, impidiendo la progresión de los trombos. Por este motivo, las embolias pulmonares son más frecuentes si la TVP ocurre en el miembro derecho.
Por último, uno de nuestros principales temas a tratar es la importancia que esta enfermedad ha cobrado en la actualidad puesto que se ha convertido en una de las principales complicaciones en pacientes contagiados por Coronavirus 19. La TVP ha cobrado importancia relevante ya que, aunque no se sabe de manera concreta, esta puede afectar hasta a un 50% de los pacientes infectados por el virus, especialmente en aquellos enfermos críticos o con una presentación más grave de la enfermedad 9.
Las trombosis venosas profundas consisten en la formación de un trombo en el recorrido de una vena profunda, lo cual provoca la oclusión de esta bien parcialmente, en un 85 % del flujo, o aunque muy ocasionalmente, de forma completa.
El sistema venoso de los miembros inferiores se divide en profundo, comunicante y superficial. En el sistema profundo existen tres sectores venosos dobles en la pantorrilla:
Estos sectores venosos se encuentran por debajo de la rodilla y se unen por detrás de la misma para formar la vena poplítea; la vena poplítea continúa como vena femoral superficial a la altura del canal de los aductores y con la vena femoral profunda a la altura de la ingle para formar la vena femoral común, que drena en el sistema de las ilíacas y al final se une a las del lado opuesto para formar la vena cava inferior.
Las venas profundas de los miembros inferiores están rodeadas por músculos fuertes que al contraerse impulsan el flujo sanguíneo en sentido contrario a la gravedad, de vuelta hacia los pulmones y el corazón 7. Algunas patologías aumentan el riesgo de formación de coágulos en la sangre como puede ser una circulación lenta o periodos de inactividad prolongados.
Existen múltiples factores que aumentan el riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda, entre los cuales podemos encontrar 1, 3, 4, 6, 7:
También debemos tener en cuenta que es más probable que las TVP se ocasionen en personas con problemas o trastornos como 3:
Debemos tener en cuenta tanto el riesgo de TVP en pacientes intervenidos quirúrgicamente, bien sea por las condiciones del propio paciente como del lugar del procedimiento quirúrgico, para llevar a cabo una profilaxis mecánica o farmacológica.
La TVP de los miembros inferiores se debe con mayor frecuencia a 2, 8:
Estos tres factores, conocidos como Tríada de Virchow, son necesarios para el desarrollo de una trombosis venosa profunda. Así lo mencionó Virchow en 1986. Existen factores predisponentes que presentamos a continuación que frecuentan la aparición de los mismos 1:
Triada de Virchow
La TVP de los miembros superiores se debe por lo general a una lesión endotelial causada por catéteres centrales, marcapasos o drogadicción intravenosa.
Los trombos están formados por trombina, fibrina y eritrocitos con una cantidad escasa de plaquetas. Sin llevar a cabo ningún tratamiento, los trombos pueden propagarse en dirección hacia los pulmones teniendo lugar una de las complicaciones más graves de la TVP: Embolia pulmonar.
Las investigaciones actuales señalan que la disminución del retorno venoso de los miembros inferiores piernas es el factor primario en el desarrollo de TVP.
El éstasis venoso se produce por diferentes causas entre las que podemos encontrar:
La formación de trombos puede tener lugar por una falta de acción de la circulación en el miembro afecto. Cuanto más prolongado es el período de estasis más probable es la trombosis venosa.
Un traumatismo en una vena provoca daño endotelial, lo cual desencadena una agregación plaquetaria y la formación de un coágulo. Debemos tener en cuenta que la actividad fibrinolítica disminuye con el daño endotelial.
Debemos tener en cuenta diversos factores que pueden aumentar el riesgo de hipercoagulabilidad, como pueden ser el uso de anticonceptivos orales, el tabaco, la supresión brusca de anticoagulantes, etcétera.
La trombosis venosa profunda puede aparecer bien en pacientes ambulatorios o como complicación de una cirugía o una enfermedad grave.
La clínica del paciente depende del área venoso afectado causando frecuentemente febrícula, edema del miembro afecto y taquicardia, entre otros. Debemos tener en cuenta que los signos y síntomas que puede manifestar el paciente con TVP son 1, 6, 7:
Signo de Homans
Cada uno de ellos proporciona una validez a la anamnesis para el diagnóstico de una TVP
La TVP puede ser el resultado de una combinación de 3 o más factores en ausencia de otro diagnóstico probable. Un paciente con trombosis puede presentar febrícula, en especial pacientes operados.
Las causas más frecuentes del edema del miembro afecto que puede simular una trombosis venosa profunda son:
Todas estas causas obstruyen el retorno venoso.
Otras causas frecuentes que ocasionan dolor en la pantorrilla y que simulan una TVP aguda son:
Los síntomas suelen manifestarse de manera unilateral.
La trombosis venosa profunda puede presentarse sin provocar síntomas perceptibles. Estar de pie y caminar resulta especialmente doloroso en personas que tienen una trombosis.
Se debe dar a conocer los signos y síntomas tanto de la trombosis venosa profunda como de la embolia pulmonar para consultar con el médico en caso de padecer riesgo de sufrir la enfermedad y recibir atención médica precoz en caso de presentar algún síntoma. Es importante puesto que aproximadamente el 50% de las personas afectadas por TVP son asintomáticos.
Dentro de las complicaciones de la trombosis venosa profunda de mayor gravedad encontramos 4, 6, 7:
Una embolia pulmonar se produce cuando un coágulo sanguíneo que circula hacia el pulmón obstruye un vaso sanguíneo en el pulmón 2.
Embolia pulmonar
La embolia pulmonar es una complicación que puede llegar a ser mortal. Por ello es de vital importancia atender a los signos y síntomas de la misma así como su tratamiento inmediato. Es posible que tenga lugar una embolia pulmonar sin ningún síntoma de la TVP de manifiesto.
La clínica de embolia pulmonar comprende:
Ante la presencia de alguno de estos síntomas, se debe buscar atención médica de inmediato.
Una complicación frecuente que puede producirse después de una TVP es el síndrome postflebítico o síndrome postrombótico.
El síndrome postflebítico se manifiesta de 3 a 6 meses después del episodio agudo de TVP que, con mayor o menor intensidad, se desarrolla en un 60-70% de los pacientes que sufren una trombosis venosa profunda.
El daño ocasionado en las venas por el coágulo reduce el flujo sanguíneo, lo que puede producir:
