https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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La mayoría de los síndromes isquémicos tienen como causa la enfermedad coronaria de origen arterioscleroso. La cardiopatía isquémica incluye todas aquellas situaciones clínicas cuya patogenia viene determinada por el insuficiente aporte sanguíneo al miocardio, es una enfermedad de etiología multifactorial. Los factores de riesgo que favorecen su aparición son fundamentalmente el hábito tabáquico, la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial, los factores genéticos, la diabetes y la obesidad.
Según la Organización Mundial de la Salud, las enfermedades cardiovasculares constituyen “el primer problema de salud pública de los países industrializados”.
Además del impacto sobre la salud y la calidad de vida de los ciudadanos, la cardiopatía isquémica es responsable de importantes costes, tanto directos como indirectos, así como de pérdidas elevadas de productividad laboral.
La educación ciudadana sobre su prevención es en elemento fundamental en la lucha contra este problema sanitario. Se considera que son prevenibles de manera integral, en primer lugar, actuando antes de que ocurra siguiendo hábitos de vida saludable, en segundo lugar, mediante la detección precoz y por último disminuyendo sus impactos negativos con los nuevos tratamientos una vez que se haya manifestado la enfermedad.
Palabras clave: Isquemia, cardiopatía isquémica, marcadores cardiacos, isotopos, SCASEST, SCACEST, fibrinólisis, ACTP, aplicaciones.
Most ischemic syndromes cause arteriosclerous coronary disease. Ischemic heart disease includes all those clinical situations whose pathogenesis is determined by insufficient blood supply to the myocardium, is a disease of multifactorial etiology. The risk factors that favor their appearance are mainly smoking, hypercholesterolemia, high blood pressure, genetic factors, diabetes and obesity. According to the World Health Organization, cardiovascular diseases are "the first public health problem in industrialized countries".
In addition to the impact on the health and quality of life of citizens, ischemic heart disease is responsible for significant costs, both direct and indirect, as well as high losses of labor productivity.
Citizen education on prevention is a fundamental element in the fight against this health problem. They are considered to be preventable in a comprehensive manner, first of all, acting before it occurs by following healthy lifestyle habits, secondly, by early detection and finally by reducing its negative impacts with new treatments once the disease has manifested.
Key words: Ischemia, ischemic heart disease, cardiac markers, isotopes, NSTEACS, STEACS, fibrinolysis, PTCA, applications.
Una de las funciones principales de la sangre es hacer que el oxígeno de los pulmones y los nutrientes que circulen por el organismo lleguen a todos los tejidos del cuerpo, si durante este proceso la sangre encuentra algún obstáculo que imposibilita parcial o totalmente la distribución a los órganos del cuerpo, podrá provocar una hipoxia en aquellos órganos o tejidos en los que le flujo sanguíneo sea insuficiente o nulo y por consiguiente llegar a la necrosis de los mismos.
La Cardiopatía Isquémica (CI) es el conjunto de enfermedades relacionadas y consecutivas a isquemia. Todas comparten una base común, donde la progresión o ruptura de una placa de ateroma es la principal causa (1),
Figura 1. Definición
La aterosclerosis coronaria está relacionada con algunos hábitos de vida y características personales. Son los factores de riesgo y su presencia está asociada con un aumento de la probabilidad de padecer la enfermedad y sus complicaciones.
Entre estos factores se encuentran los que no se pueden modificar (herencia genética, edad y sexo) y los modificables (hipercolesterolemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo, obesidad, sedentarismo y alcoholismo). Si se modifican estos hábitos de manera saludable puede reducirse la probabilidad de sufrir un evento isquémico, tanto si se inicia antes de la aparición de las primeras manifestaciones clínicas (prevención primaria), como después (prevención secundaria).
Un factor de riesgo cardiovascular (FR) es una característica biológica o una conducta que aumenta la probabilidad de padecer o morir por una enfermedad cardiovascular en aquellos individuos que la presentan.
El crecimiento de las enfermedades coronarias está muy relacionado con el desarrollo de la sociedad actual, en la que, los cambios en el estilo de vida traen consigo el aumento de los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, como ejemplo el sedentarismo y la obesidad.
La prevención de la enfermedad cardiovascular (ECV) podemos definirla como el conjunto de acciones dirigidas tanto a la población como a la persona con el fin de eliminar o minimizar el impacto de la ECV y sus consecuencias asociadas. Debe haber un enfoque hacia la modificación de los estilos de vida y no ser algo transitorio, es decir, además de mejorar el estilo de vida y reducir el nivel de los factores de riesgo de los pacientes con ECV establecida y aquellos en riesgo creciente de presentar ECV, se debe animar a las personas sanas de todas las edades a adoptar hábitos y estilos de vida saludables (2).
Aunque existen muchas maneras de clasificar, una de ellas será en principales factores de riesgo, los modificables y no modificables.
Figura 2. Factores de riesgo
La historia familiar de cardiopatía isquémica es uno de los principales factores de riesgo y su efecto es independiente de la presencia de otros como son la hipertensión arterial, el tabaco, la diabetes mellitus y la hipercolesterolemia.
La mayor parte de las alteraciones genéticas conocidas relacionadas con la aterosclerosis están relacionadas con el metabolismo de las lipoproteínas.
Con la edad aumenta la tensión arterial sistólica, los marcadores de aterosclerosis y se produce un incremento de la rigidez arterial y de la presión del pulso, por lo que se puede decir que, a mayor edad, mayor probabilidad de padecer enfermedades cardiovasculares.
Cuando la enfermedad coronaria se presenta de forma prematura afecta sobre todo a varones y con una gran prevalencia de otros factores de riesgo cardiovascular como los antecedentes familiares de cardiopatía isquémica, hiperlipidemia o consumo de tabaco.
La enfermedad arterial coronaria se manifiesta más tarde en la mujer que en el hombre, lo que se ha relacionado con en efecto protector de las hormonas sexuales femeninas, por lo que su incidencia es muy baja durante el período fértil, y aumenta progresivamente después de la menopausia.
La variabilidad de los lípidos en sangre está determinada por factores endógenos relacionados con el metabolismo del individuo, y por factores exógenos o ambientales determinados por la dieta.
El factor más importante que ha contribuido a reducir la mortalidad es la mejora de las concentraciones de colesterol total.
El colesterol sérico total (CT) y el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) se asocian con el riesgo d enfermedad isquémica del corazón, incluso en los jóvenes y en poblaciones con bajo riesgo coronario.
Conocer la magnitud y el manejo de los lípidos en sangre es útil para la reducción del riesgo cardiovascular, y permite identificar a los pacientes que mas ser pueden beneficiar de ello.
Un estudio realizado en España donde se analizó la presencia de factores de riesgo cardiovascular en la aparición prematura de infarto agudo, identificó una alta prevalencia en el consumo de tabaco. Es muy determinante el consumo de sustancias toxicas que influyen en la aparición de infartos prematuros (3).
Un evento coronario agudo se anticipa aproximadamente 10 años en los fumadores en relación a los no fumadores (3).
El abandono del hábito tabáquico disminuye el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular.
Hay dos sustancias que influyen en el desarrollo de enfermedad cardiovascular, son el monóxido de carbono y la nicotina por su acción sobre el sistema nervioso autónomo, liberado catecolaminas, incrementando la agregación plaquetaria, alterando las concentraciones lipídicas y provocando disfunción endotelial. Además el tabaco disminuye la eficacia de algunos fármacos antihipertensivos, y esto contribuye al descontrol de la HTA.
Aunque hay estudios que relacionan un consumo ligero y moderado de alcohol con un efecto protector en varias enfermedades cardiovasculares, el consumo en exceso es uno de los principales factores de riesgo de HTA y del aumento de efectos adversos para la salud como la muerte prematura, la morbilidad coronaria, la insuficiencia renal y los accidentes cerebrovasculares.
La inactividad física es un factor de riesgo importante de enfermedad coronaria, aumenta el riesgo de ictus, y también de otros factores de riesgo cardiovascular importantes como la obesidad, la hipertensión arterial, la baja concentración de colesterol HDL y la Diabetes Mellitus.
El modelo de desarrollo de la sociedad actual contribuye a conductas sedentarias cada vez más frecuentes. El desarrollo económico, social y físico actual, hacen al ser humano moverse muy poco y estar mucho tiempo sentado en sus actividades de la vida diaria, lo que implica una disminución del gasto de energía.
Estos cambios ambientales y sociales han sido identificados como la causa del bajo nivel de actividad física que caracteriza la forma de vida habitual de las personas en los medios urbanos, suburbanos y rurales.
El ejercicio mejora el perfil lipídico y el control de la glucemia; reduce o previene la hipertensión arterial, la obesidad y el estrés; mejora la forma física y aumenta la esperanza de vida.
La obesidad se ha convertido en una gran amenaza para la salud en todo el mundo, su prevalencia ha aumentado en prácticamente todos los continentes y en todos los países desarrollados. La obesidad junto con el sobrepeso, son ahora los factores de riesgo cardiovascular más prevalentes en personas con enfermedad coronaria.
La obesidad puede causar aterosclerosis coronaria a través de la dislipemia, hipertensión y diabetes mellitus tipo2.
El riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular está muy relacionado con la obesidad abdominal. El exceso de grasa acumulada en las vísceras causa más resistencia a la insulina, hipertrigliceridemia, cambios en el tamaño de partículas cLDL y bajas concentraciones de cHDL.
La hipertensión arterial es un factor de riesgo clave en la incidencia de enfermedad cardiovascular.
Para individuos de entre 40 y 70 años, cada incremento de 20 mmHg de la presión arterial sistólica (PAS) ó 10 mmHgde la presión arterial diastólica (PAD), dobla el riesgo de enfermedad cardiovascular.
La HTA provoca alteraciones estructurales y funcionales del corazón que afectan al miocardio y a las arterias.
Las mejoras en el control de la presión arterial sistólica pueden explicar un 14,9% de la reducción de la mortalidad por IC (4).
El estado de hiperglucemia crónica causado por la DM ejerce efectos tóxicos originando complicaciones micro y macrovasculares.
En la DM y en el síndrome metabólico, la enfermedad vascular y la enfermedad coronaria aterosclerótica se producen por la acumulación de otros factores de riesgo asociados.
Existen otros factores de riesgo que predisponen al individuo a sufrir una patología coronaria, entre ellos se encuentra el trastorno llamado homocisteinemia , que aumenta la toxicidad y oxidación de las LDL y alteraciones en la coagulación, lo que se ha relacionado con un mayor riesgo de Cardiopatía Isquémica
La insuficiencia renal crónica se asocia con un incremento de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular (4).
Más de la mitad de la reducción de la mortalidad cardiovascular se atribuye a cambios en el nivel de factores de riesgo en la población, especialmente la reducción del colesterol, la presión arterial y el tabaquismo, pero esta tendencia favorable se ve contrarrestada por el aumento de otros factores de riesgo como la obesidad y la diabetes mellitus tipo 2 por el estilo de vida actual.
El tabaquismo es un gran factor riesgo de enfermedades cardiovasculares, y todos los pacientes con ECV deben evitar fumar o exponerse al humo del tabaco. Los consejos, la motivación y la ayuda farmacológica mejoran las tasas de éxito en el abandono del hábito tabáquico.
Una dieta saludable reduce el riesgo de ECV. La ingesta debe limitarse a la cantidad de energía necesaria para mantener o conseguir un peso corporal adecuado (IMC < 25). Por lo general, cuando se mantiene una dieta saludable no son necesarios los suplementos alimenticios. El consumo de ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) Ω-3, procedentes fundamentalmente de aceite de pescado, se asocian con potenciales efectos beneficiosos en los factores de riesgo CV (5).
La actividad física regular disminuye la morbimortalidad de enfermedades cardiovasculares en pacientes con Cardiopatía Isquémica establecida; por ello la actividad física debe formar parte de las actividades diarias. Debe evaluarse la capacidad y el riesgo de cada paciente relacionado con el ejercicio y ofrecer un programa estructurado de rehabilitación cardiaca.
En pacientes con CI significativa que no son candidatos a revascularización, el ejercicio puede ser una forma alternativa de aliviar los síntomas y mejorar el pronóstico.
La actividad sexual se asocia a una carga de trabajo de hasta 6 MET (1 MET = 3,5 ml de consumo de oxígeno/kg/min, aproximadamente) dependiendo del tipo de actividad (5).
La actividad sexual provoca la activación del sistema simpático que responde aumentando la frecuencia cardiaca y la presión arterial, por lo que ésta actividad puede desencadenar un episodio de isquemia.
Debe promoverse el ejercicio físico para mejorar la capacidad de ejercicio y reducir el consumo de oxígeno durante la actividad sexual.
Por otro lado la disfunción eréctil tiene mas prevalencia en pacientes con Cardiopatía Isquémica, lo que debido a que la medicación antihipertensiva, aumenta el riesgo de disfunción eréctil.
Las intervenciones farmacológicas y las modificaciones del estilo de vida, como la pérdida de peso, el ejercicio regular, dejar de fumar y el tratamiento con estatinas, mejoran la disfunción eréctil.
El sobrepeso y la obesidad se asocian a un aumento del riesgo de muerte en la CI. Para personas obesas o con sobrepeso, se recomienda la reducción del peso corporal, por su efecto beneficioso para la PA, la dislipemia y el metabolismo de la glucosa. La presencia de síntomas de apnea del sueño se ha asociado a un aumento de la morbimortalidad.
Se debe controlar la dislipemia mediante intervenciones farmacológicas y sobre el estilo de vida. A los pacientes con CI establecida se los considera pacientes de alto riesgo de eventos CV para quienes se debe considerar el tratamiento con estatinas.
Los objetivos del tratamiento son cLDL < 70 mg/dl o una reducción del cLDL > 50% cuando no se pueda alcanzar los objetivos (2).
En la mayoría de los pacientes los objetivos se alcanzan con monoterapia de estatinas.
Se debe controlar la PA elevada, ya que es un importante factor de riesgo de CI para la insuficiencia cardiaca, la enfermedad cerebrovascular y la insuficiencia renal.
Se recomienda una reducción de la PA sistólica (PAS) a < 140 mmHg y la PA diastólica (PAD) a < 90 mmHg en pacientes con CIE e hipertensión (1).
La DM es un importante factor de riesgo de complicaciones CV, aumenta el riesgo de progresión de la enfermedad coronaria y requiere un manejo que incluye el control de la HbA1c, con un objetivo general < 7,0% (53 mmol/mol) y un objetivo individualizado < 6,5%-6,9% (48-52 mmol/mol).
El control de la glucosa debe basarse en consideraciones individuales que incluyen las características del paciente como la edad, la presencia de complicaciones y la duración de la DM.
La depresión, la ansiedad y la angustia son comunes en los pacientes con CI. Es necesario evaluar los trastornos psicosociales y ofrecer al paciente la atención adecuada. En caso de síntomas clínicos importantes de depresión o ansiedad, se debe referir al paciente a psicoterapia, medicación o atención multidisciplinaria.
Esta estrategia puede mejorar los síntomas y la calidad de vida.
La rehabilitación cardiaca se suele ofrecer a pacientes tras un IM o una intervención coronaria reciente, aunque debería considerarse también como hemos nombrado en apartados anteriores en todo paciente con CI.
La rehabilitación cardiaca basada en el ejercicio es efectiva para la reducción de la mortalidad total y CV, además de reducir los ingresos hospitalarios.
Tiene además un efecto beneficioso en la calidad de vida relacionada con la salud.
Debemos tener en cuenta las características personales de cada paciente y los riesgos para cada persona, determinado las actividades más se adapten y beneficien al individuo.
La participación de pacientes en rehabilitación cardiaca es extremadamente baja, aunque su indicación de manera sistemática para estos pacientes podría ser beneficiosa.
La vacunación anual contra la gripe está recomendada para los pacientes con CI, particularmente los ancianos.
El efecto de la Terapia de Sustitución Hormonal como elemento cardioprotector es controvertido. Se tiende a considerar que los estrógenos tiene un efecto beneficioso en el riesgo de cardiopatía y que esto podría traducirse en beneficios de la TSH. Sin embargo su mecanismo no están establecidos y resultados no respalda la teoría ya que la TSH aumentaría el riesgo de ECV en mujeres de más de 60 (4).
La identificación temprana de los factores de riesgo nos ayuda a calcular y valorar el riesgo cardiovascular e identificar las intervenciones preventivas y terapéuticas que precisen los pacientes para controlar los factores de riesgo y reducir su riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular.
Para ello debemos:
Se realizará en todos aquellos individuos sin enfermedad coronaria conocida (o cualquier otra enfermedad arterial oclusiva: cerebral o periférica) y con algún factor de riesgo cardiovascular presente (antecedentes familiares en primer grado de enfermedad coronaria precoz, tabaquismo, hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus, obesidad).
El riesgo coronario y/o cardiovascular (RCV) es la probabilidad de presentar una enfermedad coronaria o cardiovascular en un periodo de tiempo determinado, generalmente de 5 ó 10 años. La estimación del riesgo cardiovascular global tiene 3 objetivos fundamentales.
1. Identificar pacientes de alto riesgo que precisan atención e intervención inmediata.
2. Motivar a los pacientes para que sigan el tratamiento y así reducir riesgo.
3. Modificar la intensidad de la reducción de riesgo en base al riesgo global estimado.
Las distintas Sociedades científicas, recomiendan la estimación del riesgo cardiovascular global para clasificar a las personas en los distintos grupos de riesgo, para así poder priorizar las intervenciones con fármacos sobre los factores de riesgo. Las sociedades europeas recomiendan la intervención, en orden de mayor a menor de:
1. Pacientes con enfermedad coronaria establecida u otras enfermedades ateroescleróticas.
2. Personas sanas con riesgo alto de desarrollar enfermedad coronaria u otra enfermedad ateroesclerótica, ya que presentan una combinación de factores de riesgo o un solo factor de riesgo en forma grave.
3. Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad coronaria de aparición precoz u otra enfermedad ateroesclerótica y de personas sanas con riesgo cardiovascular muy alto.
4. Otras personas a las que se accede en la práctica clínica habitual.
Las tablas de riesgo cardiovascular más utilizadas están basadas en la ecuación de riesgo del estudio de Framingham.
Para calcular el riesgo de muerte CV a 10 años de una persona, hay que buscar la tabla de su mismo sexo, si consume tabaco y su edad (la más próxima). Dentro de la tabla, hay que buscar la celda que esté más próxima a la PA y el colesterol total de esa persona. El cálculo de riesgo tendrá que ajustarse al alza a medida que la persona se acerca a la siguiente categoría de edad.
Figura 3. Tabla de riesgo cardiovascular a diez años.
Tras el cálculo del riesgo cardiovascular, se asignará al individuo a una de las siguientes categorías:
La prevención es eficaz si se practicara correctamente. La eliminación de conductas de riesgo podría evitar hasta un 80% de la ECV. Por tanto, resulta esencial mejorar la implementación de las medidas preventivas.
Entre ellas encontramos la legislación dirigida a disminuir el consumo de tabaco y el contenido de sal, azúcares y ácidos grasos de tipo trans en los alimentos, y los tratamientos para el control del colesterol y la presión arterial cuando se dirigen a personas con alto RCV.
En España el control de los principales factores de riesgo cardiovascular es aún muy bajo: 22,7% para la hipertensión arterial (HTA) y 13,2% para el colesterol (5).
En la sociedad actual las nuevas tecnologías podrían tener beneficios a la hora de controlar los factores de riesgo o modificarlos. Existen un gran número de aplicaciones móviles enfocadas a mejorar la salud y fomentar hábitos de vida saludable en el usuario.
Se considera una de las mejores aplicaciones para personas que busquen dejar de fumar. Aparte de mostrar cuantos días y horas llevas sin fumar, también calcula en dinero ahorrado. Tiene un sistema de logros que motiva al individuo así como un foro para compartir sensaciones y sentimientos con otras personas en la misma situación.
Tiene un apartado que permite ver la mejora en la circulación sanguínea o capacidad física basados en indicadores de la OMS.
Se trata de una aplicación para la promoción de la salud, dirigida por el Dr Valentín Fuster, director general del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC) y del Instituto Cardiovascular del Hospital Mount Sinaí de Nueva York. Es una app que ayuda a prevenir la enfermedad cardiovascular. Incluye los seis factores de riesgo modificables que la provocan: colesterol, diabetes, obesidad, tensión arterial alta, consumo de tabaco y falta de ejercicio. La app ofrece claves para prevenir la enfermedad y retos semanales para cuidar el corazón.
Es una aplicación que facilita el seguimiento y control de la hipertensión arterial. Consta de diferentes módulos en los que se pueden anotar los datos personales y las cifras de tensión arterial recomendadas por el médico. Nos permite registrar la TA, los medicamentos (indicando su nombre, fotografía del envase y del comprimido, pauta de administración, duración del tratamiento…), también graficas diarias y mensuales que nos permitirá ver la evolución de los valores de TA y consejos sobre prevención, dieta y ejercicio.
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