https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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La parálisis cerebral infantil se puede definir como una agrupación de trastornos de desarrollo por una lesión cerebral no progresiva que pueden darse durante el desarrollo prenatal o las etapas perinatal y posnatal. Es la causa más frecuente de discapacidad motora durante la infancia, cuya prevalencia se ha mantenido en los últimos años, siendo de 2,1 niños por cada 1.000 recién nacidos vivos. Es España llegan a nacer dos niños con parálisis cerebral por cada mil niños nacidos vivos. A lo largo de este trabajo de desarrollo intentaremos explicar el diagnóstico, reflejos primitivos presentes, así como las escalas de valoración de la parálisis cerebral infantil. Realizaremos una descripción breve de los distintos métodos de tratamiento de la parálisis cerebral infantil dentro de la fisioterapia, como son el método Bobath, terapia Vojta, método Phelps, método Perfetti, entre otros. Explicaremos las distintas ayudas técnicas que podemos utilizar, así como otros tratamientos, como el uso de toxina botulínica o espasmolíticos orales, técnicas quirúrgicas como la rizotomía dorsal selectiva o la cirugía esteroatáxica y otras terapias. Es importante destacar que la valoración previa es fundamental, y que cada paciente requiere de un tratamiento personalizado e individualizado en función de sus capacidades y limitaciones, y que el tratamiento de la parálisis cerebral es siempre interdisciplinar y multidisciplinar.
Palabras clave: Parálisis cerebral, infantil, clasificación, epidemiología, factores riesgo, evaluación, tratamiento.
Infantile cerebral palsy can be defined as a group of developmental disorders due to a non-progressive brain injury that may occur during prenatal development or perinatal and postnatal stages. It is the most frequent cause of motor disability during childhood, the prevalence of which has been maintained in recent years, being 2.1 children per 1,000 live births. In Spain, two children are born with cerebral palsy per thousand live births. Throughout this development work we will try to explain the diagnosis, present primitive reflexes, as well as the scales of assessment of infantile cerebral palsy. We will make a brief description of the different methods of treatment of infantile cerebral palsy within physiotherapy, such as the Bobath method, Vojta therapy, Phelps method, Perfetti method, among others. We will explain the different technical aids that we can use, as well as other treatments, such as the use of botulinum toxin or oral spasmolytic, surgical techniques such as selective dorsal rhizotomy or steroidal surgery and other therapies. It is important to note that prior evaluation is essential, and that each patient requires a personalized and individualized treatment according to their abilities and limitations, and that the treatment of cerebral palsy is always interdisciplinary and multidisciplinary.
Keywords: Cerebral palsy, infantile, classification, epidemiology, risk factors, evaluation, treatment.
Para saber cómo abordar la parálisis cerebral (PC) infantil es importante acercarnos a las primeras investigaciones hasta lo que se conoce hoy día. La PC se manifiesta de distintas formas, es por ello que la construcción de su definición ha sido controvertida.
William Little, ya desde 1837, se dedicaba al tratamiento de trastornos ortopédicos. Su experiencia en el tratamiento infantil le llevo a describir casos reales de niños que sufrían espasticidad y rigidez de las extremidades, deformidades de las extremidades superiores e inferiores, paresia y parálisis. Little fue el primer en explicar la presencia de espasticidad, y observó que algunos tratamientos correctivos, como las tenotomías, afectaban la función motora. El creía que la PC se debía a asfixia posparto y describió distintos tipos de parálisis: Hemiplejía, diplejía y tetraplejía, parálisis flácida; Incluso vio un vínculo entre un grado de paresia y un grado de retraso mental en los pacientes (1). Aunque nunca utilizó el termino de parálisis cerebral, Little fue uno de los primeros en describirlo. En un principio la PC era conocida como la enfermedad de Little, hasta que, en 1889, William Osler, en base a las investigaciones de Little, publica “Parálisis cerebrales de niños”, y es quien comienza a utilizar el término parálisis cerebral para definir al grupo de discapacidades no progresivas neuromusculares infantiles. Posteriormente, en 1897, Sigmund Freud describió la PC infantil como una agrupación global de todas las patologías cerebrales en la infancia, en periodo fetal o posparto. Phelps se basó en las investigaciones de Little y Osler, cuando en 1900 pensó que la clasificación de la PC se debería basar en las funciones psíquicas y físicas. El club de Little se fundó en 1957, donde definieron la parálisis cerebral como “trastorno persistente, pero no cambiante, del movimiento y postura, que aparece en los primeros años de vida, debido a un trastorno no progresivo del cerebro el cual resulta en la interferencia durante su desarrollo” (2). Bax, en 1964, añade a la definición anterior “la parálisis cerebral es un trastorno del movimiento y la postra debido a un defecto o lesión del cerebro inmaduro”. Después de múltiples reuniones con expertos llegaron al consenso de destacar la heterogeneidad, utilizando el término de “paraguas” que recoge síndromes de dificultad motora no progresivos pero cambiantes. Finalmente, la dificultad de definir con exactitud la PC hizo que, en 2004, en Estados Unidos, se organizara el “Taller Internacional para la Definición y Clasificación de la Parálisis Cerebral”. Llegaron a la conclusión de que todas las definiciones realizadas desde Little habían sido necesarias y útiles pero incompletas. La PC no es un diagnóstico etiológico, si no una descripción clínica. Una de sus aportaciones más importantes fue que la PC debíamos entenderla desde el punto de partida de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y la Salud (CIF). Finalmente la definieron como “un grupo de desórdenes permanentes del desarrollo del movimiento y postura, que causan una limitación; y se atribuyen a alteraciones no progresivas que ocurren en el desarrollo del cerebro fetal o infantil. Los desórdenes motores de la PC frecuentemente se acompañan de alteraciones en la sensación, percepción, cognición, comunicación, conducta; por epilepsia y por problemas musculo-esqueléticos secundarios” (1–3).
De lo expuesto anteriormente, podemos extraer las siguientes características:
Así como su definición, conseguir clasificar la PC también ha sido controvertido. Volpe, en su artículo "the encephalopaty of prematury- brain injury and impared brain developement inextrictably intertwined”describe cinco patrones hipóxio-isquémicas que tienen relación con el desarrollo de la parálisis cerebral infantil (PCI) (4,5):
Cada clasificación se construye en función de la limitación motora y de la extensión de la lesión. Clínicamente, se puede clasificar en tres categorías: espástica o piramidal, discinética o extrapiramidal y mixta.
La parálisis cerebral tipo espástica es la más común, calculándose un 75% de los casos, donde predominan los signos piramidales. Hay una gran de variedad de trastornos espásticos, y de ella se extrae la siguiente clasificación (5,6):
En la parálisis cerebral discinética o extrapiramidal predominan los movimientos descoordinados e involuntarios con alteración del tono y la postura. Los movimientos extrapiramidales son(5):
La PC mixta, asocia síntomas piramidales y extrapiramidales. También cabe mencionar a la PC atáxica, con presencia de ataxia e hipotonía, y la PC hipotónica, muy poco frecuente.
La Organización Mundial de la Salud creó la CIF antes mencionada, con el fin de codificar la información acerca de la salud. Su objetivo fue realizar una clasificación individualizada de cada paciente(7). Es importante tener en cuenta que, aunque en la actualidad existan diferentes clasificaciones de la PC, esta patología es bastante heterogénea, y debe ser observada de manera objetiva para ofrecer el mejor tratamiento multidisciplinario, desde distintas áreas de rehabilitación.
Como hemos mencionado anteriormente, la PC es una patología heterogénea no progresiva, siendo la causa más frecuente de discapacidad motora durante la infancia. Su prevalencia se ha mantenido durante los últimos años, siendo de 2,1 niños por cada 1.000 recién nacidos vivos, datos similares en Europa, Estados Unidos, Australia o Asia. En España dos recién nacidos de cada 1.000 presentan parálisis cerebral infantil(8).
Conocer acerca de los factores de riesgo vinculados con la PC es primordial para prevenir precozmente y realizar un seguimiento de aquellos niños con riesgo de presentar PC. La PCI suele estar asociada a factores prenatales, postnatales y perinatales(tabla 1) (8,9).
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FACTORES DE RIESGO |
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PRENATALES |
PERINATALES |
POSTNATALES |
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Hemorragia cerebral
Tóxicos
Trastornos tiroideos de la madre
Hemorragia cerebral
Infecciones intrauterinas
Alteración de la coagulación
Incompatibilidad del Rh sanguíneo |
Desprendimiento de placenta
Prematuridad, bajo peso
Encefalopatía hipóxico-isquémica
Distrés respiratorio
Anemia del recién nacido
Prolapso de cordón
Anoxia o asfixia perinatal |
Infección
Traumatismo craneal
Parada cardiorrespiratoria
Aspiración
Desequilibrio electrolítico
Asfixia
Intoxicaciones por el uso inadecuado de medicamentos |
Tabla 1. Factores de riesgo. Fuente: elaboración propia.
Como ya hemos mencionado anteriormente, la PC es la causa más frecuente de discapacidad infantil. Es interesante conocer los trastornos neurológicos y no neurológicos asociados a la PC(9).
El diagnóstico de la parálisis cerebral infantil (PCI) es principalmente clínico (observación, anamnesis, historia clínica, exploración física y pruebas de neuroimagen). Debemos observar la clínica junto con factores prenatales, perinatales y postnatales que comentábamos anteriormente. Debemos cerciorarnos de que el recién nacido cumpla los hitos del desarrollo psicomotor. El retardo en el desarrollo motor es frecuente en los niños con PC(10). En el desarrollo motor, los rasgos más afectados son el esquema corporal, la disociación motriz y el equilibrio, la lateralidad, la coordinación visomotora y la orientación temporoespacial(11). El diagnóstico precoz es fundamental para el bienestar familiar y del niño. Se debe realizar una vigilancia del crecimiento y evolución del niño en la época de crecimiento. Los padres observarán a su bebé, y si observan indicios de alarma se lo harán saber al pediatra. Posteriormente el pediatra realizará una exploración al recién nacido donde realizará una batería de pruebas del desarrollo para observar la presencia de retrasos motores o del movimiento. Por último, destacamos la evaluación médica y del desarrollo donde se diagnosticaría el trastorno específico que afecta al niño(12).
Entre las pruebas diagnósticas para la PC destacamos(13):
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REFLEJO |
CARACTERÍSTICAS |
DURACIÓN |
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Succión |
Estimular la mucosa labial provoca movimientos de succión del lactante |
Presencia normal en lactantes hasta los 6 meses. Patológico > 6 meses |
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Moro |
Recién nacido decúbito supino y se deja caer rápidamente. Se produce abducción de los brazos, extensión de codos seguida de abrazo. Hay una extensión y flexión de las piernas. |
Normal hasta el 3º-4º mes |
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Prensión palmar |
Al presionar la cabeza de los metatarsianos el recién nacido realiza presión palmar |
Normal hasta el 6 mes |
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Prensión plantar |
Flexión activa al tocar cabeza de los metatarsianos |
Normal hasta 9º-12º meses |
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Reflejo de Galant |
Se le estimula la zona paravertebral desde la escápula hasta la cresta iliaca. El recién nacido incurvará el tronco hacia el lado estimulado, aproximando las extremidades |
Normal hasta el 4º mes |
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Babkin |
Apertura de la boca l presionar las palmas de las manos del recién nacido |
Hasta la 6º semana |
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Búsqueda |
Al palpar las comisuras labiales del bebé, se produce desviación de la comisura giro de la cabeza hci el mismo lado |
Puede estar presente hasta el 6º mes |
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Acusticofacial |
El recién nacido cierra los ojos al dar una palmada cerca de él. |
Desde el 10º día hasta el final de vida. Patológico si no aparece al 4º mes. |
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Ópticofacial |
Al aproximar la mano o un objeto, el bebé cierra los ojos |
Desde el 3º mes hasta el final de vida. Patológico si no aparece al 6º mes. |
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Suprapúbico |
Cuando presionamos la sínfisis del pubis el bebé extiende, aducce y rota internamente las piernas. |
Normal hasta el 3º mes. Patológico > 3 meses. |
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Cruzado extensor |
Al presionar la rodilla del recién nacido contra el cótilo con la pierna en flexión, aparece extensión de la pierna libre. |
Hasta la 6º semana. Patológico si dura más de 3 meses |
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Talón palmar |
Al percutir la mano del recién nacido en máxima flexión dorsal, se extiende todo el miembro superior |
Es patológico desde el nacimiento |
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Talón plantar |
Al percutir el pie del recién nacido en máxima flexión, se entiende todo el miembro inferior |
Normal hasta el 3º mes. |
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Marcha automática |
En vertical al apoyar los pies, da unos pasos |
Desaparece al mes. Patológico > 3 meses |
Tabla 2. Reflejos primitivos. Fuente: elaboración propia.
Por otro lado, las alteraciones motoras (de la postura y movimiento) se pueden dividir en signos positivos y negativos. Los signos positivos son signos anormales que debemos observar para diagnosticar a un niño con PCI. Los signos negativos son la ausencia de funciones normales (16).
Signos positivos:
Signos negativos:
Para poder evaluar y cuantificar el grado de discapacidad presente en un niño con PC infantil se hace uso de una serie de escalas para controlar la evolución a corto, medio y largo plazo. Algunos ejemplos de escalas son las siguientes:
El tratamiento fisioterápico dentro de la PC infantil debe ser lo más precoz posible, además de individualizado e integral. Es necesario una valoración íntegra del niño con PC infantil por parte de un equipo multidisciplinar, planificar un tratamiento adecuado, tanto fisioterápico como por parte del equipo multidisciplinar. Realizar un seguimiento y reevaluaciones para comprobar el progreso o modificar el tratamiento cuando así sea necesario. El objetivo principal será conseguir la mayor autonomía e independencia del paciente(16).
En la table 3 se nombran una serie de tratamientos para la parálisis cerebral infantil, que iremos desarrollando a lo largo del tema.
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MÉTODOS ESTIMULADORES |
MÉTODOS MIXTOS |
MÉTODOS RELAJADORES |
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Peto Rood Kabat Collis Castillo Morales Temple-Fay Pohl Brunnstrom Levitt Hellebrandt Perfetti Doman |
Bobath Phelps |
Beaman Jacobson Obholzer |
Tabla 3: Métodos de tratamiento de la parálisis cerebral infantil. Fuente: elaboración propia
El ámbito de aplicación de la rehabilitación neurológica se puede dividir en 3 zonas distintas(18):
El creador de la Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP) fue el doctor Herman Kabat. En base a los principios neurofisiológicos basados en los trabajos de Sherrington (diferenciación entre acciones inhibidoras y acciones excitadoras), comenzó a desarrollar un tratamiento en base a dichas teorías. Finalmente, Kabat creó una combinación de movimientos para comprobar la eficacia de la resistencia y el estiramiento máximos como facilitadores de la activación de un músculo distal débil por irradiación de un músculo proximal fuerte. Así, identificó patrones de movimiento de carácter espiral y diagonal, y desarrolló una serie de técnicas, sobre la base de los trabajos de neurofisiología Sherrington, en base a los siguientes principios(19):
La propiocepción es la capacidad que tenemos de detectar la posición de las articulaciones y el movimiento.
La facilitación neuromuscular propioceptiva es un conjunto de métodos cuyo objetivo es la facilitación de mecanismos neuromusculares estimulados por los propioceptores presentes en músculos, tendones, ligamentos y capsula articular, incluyendo exteroceptores como tacto y piel.
El método Kabat se basa en movimientos globales de las actividades de la vida diaria, basado en la reeducación sensitivo-perceptivo-motriz en el cual intentamos restablecer patrones normales de movimiento y acciones automáticas y reflejas. La función motora normal se basa en la integración del sistema propioceptivo (informador), el sistema nervioso central (integrador) y el músculo (efector) (19).
Los objetivos de la FNP son:
Los principios básicos de la FNP son (16,19):
Los patrones cinéticos o de movimiento son la base del método Kabat. Movimientos integrados que se realizan en diagonal y espiral (rotación) imitan los movimientos de la vida diaria. Las diagonales se forman en forma de “X”, donde cada diagonal tiene dos patrones antagonistas uno de otro, formados por flexión o extensión, abducción o aducción y rotación interna o externa. En el caso de cabeza, cuello y tronco solo se combinarán flexión o extensión y rotación derecha o izquierda. En el caso de la extremidad superior, la flexión va ligada siempre a la rotación externa. Por otro lado, en la extremidad inferior la abducción va siempre ligada a la rotación interna. Existen dos tipos de patrones cinéticos(20):
En miembros superiores el pívot proximal es el hombro, el pívot intermedio es el codo y pívot distal es la muñeca. En miembros inferiores, el pívot proximal es la cadera, el intermedio es la rodilla y el distal es el tobillo.
Técnicas específicas en Kabat. Son técnicas específicas que san contracciones musculares, que se combinan con la resistencia graduada y procedimientos básicos adecuados para estimular el movimiento funcional. Muchas de estas técnicas son combinaciones y pueden ser de dos tipos: de refuerzo y potenciación, o de relajación o estiramiento(16):
La terapia Bobath fue desarrollada por Berta y Karel Bobath, matrimonio del que toma su apellido. Es un concepto muy conocido en Medicina Física y rehabilitación, cuyo fin es tratar alteraciones motoras y posturales derivadas de lesiones del sistema Nervioso Central. Analizaron el comportamiento motor, estudiaron la función motora y así, desarrollaron los principios de tratamiento en el control del todo postural e inhibición de patrones de actividad refleja(21).
La terapia Bobath se define como un “concepto de vida” que permite combinar diferentes técnicas, con normas estrictas que se deben seguir, según las características individuales de cada niño. Vamos a realizar una observación y valoración e distintas etapas del niño y en los diferentes hitos de maduración. El objetivo principal es maximizar la el potencial del niño para adquirir habilidades motrices para las actividades de la vida diaria (imagen 1). Esto se alcanzará adquiriendo un buen control del tono postural inhibiendo patrones de actividad refleja anormal y facilitando patrones motores normales. El tratamiento en pacientes con parálisis cerebral infantil debe ser lo más precoz posible. El método Bobath cree que el cerebro de un niño es muy plástico, y tenemos capacidad de moldearlo. En los primeros años de vida el cerebro es inmaduro, pero esa plasticidad nos permite incidir en su proceso de maduración, creando nuevas conexiones de movimiento normal(21).
En el método Bobath, se le debe enseñar al paciente la sensación de movimiento, no los movimientos en sí mismos. Como ya hemos mencionado, primero se debe controlar el tono muscular, normalizándolo mediante las posiciones inhibitorias de los Reflejos (PIR) que serán las que inhibirán patrones anormales. Las PIR frenarán los periodos de hipertonía, sustituyéndolos por periodos de hipotonía cada vez más prolongados en el tiempo. A través de una valoración adecuada, inhibiremos las posturas típicas del paciente, llevándolo a la postura opuesta, posturas tanto estáticas, como dinámicas(16).
Ilustración 1:Reacciones de equilibrio. Fuente: Martha Elena (2003).
Los objetivos de la terapia Bobath son(21):
Evolución y desarrollo del concepto Bobath(22):
El método Bobath resulta eficaz y reúne las condiciones necesarias para la estimulación temprana y rehabilitación de los trastornos del lenguaje en pacientes con PCI. Siempre el tratamiento debe lo más precoz posible, en las primeras etapas del desarrollo y ser multidisciplinar, y los profesionales de la salud deben enseñarles a los padres cómo continuar el tratamiento en casa. El método Bobath desarrolla la reeducación del habla y del lenguaje en el niño con PCI desde la reeducación de los trastornos de los órganos de la alimentación, la reeducación de los trastornos motóricos del habla y la reeducación del vocablo y de la semántica(23).
El método Bobath se ha utilizado en multitud de pacientes, en concreto, una publicación de 2019, estudio de un caso, donde un niño de 9 años parálisis cerebral de tipo cuadriplejia espástica nivel V según el Gross Motor Function Classification System. Se realizó un programa con el método Bobath, aplicándolo 5 veces a la semana con una duración de 45 minutos en cada sesión durante 16 semanas. Se observaron cambios en las puntuaciones de la función motora gruesa. Se comprobó que este método origina cambios positivos en la función motora y el manejo de la espasticidad(24).
Otro artículo reciente cuyo objetivo era valorar la efectividad de la técnica de inhibición del tono muscular y de patrones de movimiento anormales en niños con alteraciones neurológicas verificó que el Método Bobath es eficaz. Se evaluó el equilibrio, hipotonía, el tono muscular y todos estos aspectos mejoraron notablemente(25).
El concepto Bobath también se ha utilizado en diferentes patologías neurológicas y no solo en pediatría. Se ha utilizado en pacientes que han sufrido alteraciones neurológicas, como, por ejemplo, un accidente cerebrovascular. Un estudio reciente demostró que el concepto Bobath no es superior a otros enfoques para recuperar la movilidad, el control motor del miembro inferior y la marcha, el equilibrio y las actividades de la vida diaria de los pacientes(26,27) .
Es primordial una valoración adecuada y un tratamiento individualizado de cada paciente, así como la combinación de diferentes métodos para un abordaje integral.
El profesor y doctor Václac Vojta desarrolló el principio de la locomoción refleja, el diagnóstico y la terapia Vojta.
Las técnicas de valoración neurocinesiológica del pofesor Vojta se siguen aplicando para la identificación temprana de alteraciones del desarrollo motor de lactantes y niños pequeños. La fisioterapia mediante la locomoción refleja se basa en los conocimientos sobre el desarrollo de la postura y del movimiento del niño. Las bases de la locomoción refleja se desarrollaron buscando tratamientos para niños con parálisis cerebral espástica. La terapia Vojta no fue un descubrimiento causal, si no que fue un trabajo largo y preciso de observación y diagnóstico precoz. Se observó que, en determinadas posturas, por ejemplo, manipulando un pie equino era posible provocar contracción de la musculatura de la nuca y el tronco. Se comprobó que era posible activar grupos musculares que no se activaban y así los niños con PCI parecían mostrar una mejor postura y marcha, y una mejora de su lenguaje. En niños con PCI la anteversión primitiva pélvica es muy frecuente, y aplicó lo descubierto en ellos mediante la posición en cuclillas sobre rodillas, con los pies fuera de la mesa o apoyo. En esta posición intentaba influir sobre la reclinación cervical y obtener una reacción de apoyo del brazo. Diferentes posiciones en cuclillas le llevaron a descubrir diferentes reacciones musculares más compleja. En resumen, el principio Vojta parte de la locomoción refleja a partir de estímulos y posturas definidas(28).
Los patrones motores no eran una parte de la motricidad espontánea del niño con PC infantil, sin embargo, si se repetían se podía conseguir que se estimulara y se activara de manera progresiva y completa. Según Vojta, la PC podría ser un corte o un silencio funcional del desarrollo motor. A partir de aquí, se desarrolló la terapia Vojta para lactantes, niños y adultos. La observación y valoración de los patrones motores del lactante desarrolladas por Vojta suponen un diagnóstico precoz de las alteraciones de la postura y el movimiento(28).
Como ya mencionamos, en la locomoción refleja se aplican dos complejos de movimiento, reptación refleja y volteo reflejo, los cuales los vamos a desarrollar un poco más.
Actividad motora que incluye las tres áreas fundamentales de la locomoción: control postural, enderezamiento del cuerpo en contra de la gravedad y movimientos propositivos de paso de los brazos a las piernas. La postura base es decúbito prono (ilustración 2).
Los objetivos:
Ilustración 2: Patrón de la reptación refleja. Fuente: Internationale Vojta Gessellschaft e.V. Principio Vojta [Internet]. Impressum. 2022. p. 1. Available from: https://www.vojta.com/es/principio-vojta/profvvojta
Comienza con el decúbito supino (1º fase) (ilustración 3), posteriormente pasa a la lateral (2º fase) finalmente al gateo. En la primera fase, estimulando ciertas zonas, se produce al giro del cuerpo hacia la segunda fase, la posición lateral.
Ilustración 3: Fase 1 volteo reflejo. Fuente: Internationale Vojta Gessellschaft e.V. Principio Vojta [Internet]. Impressum. 2022. p. 1. Available from: https://www.vojta.com/es/principio-vojta/profvvojta
Técnica desarrollada por el Doctor Winthrop Phelps enfocada a pacientes con lesiones del sistema central, principalmente niños con parálisis cerebral. Está basada en dos principios(29):
El objetivo principal está dirigido a educar el sistema motor para realizar actividades de la vida diaria y realizar movimientos condicionados para obtener un nivel de relación adecuado. Se fundamentó en las técnicas de relajación progresiva de Jacobson (contracción-relajación), movimientos condicionados con secuencias específicas de movimiento, oposición en el músculo del lado no patológico para originar activación en el músculo del lado patológico y añadió férulas y ortesis para evitar o corregir de deformidades.
El fisioterapeuta dirige al niño para que participe de manera progresiva a través de movimientos activos y resistidos.
Las modalidades empleadas son las siguientes(29):
Ilustración 4: Masaje. Fuente: Jiménez, C. (2007).
Ilustración 5: trabajo de equilibrio. Fuente: Jiménez, C. (2007).
Ilustración 6: Movimientos recíprocos. Fuente: Jiménez, C. (2007)
