Revistas / NPunto Volumen VI. Número 64. Julio 2023 / TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DE LA PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DE LA PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL, NPunto Volumen VI. Número 64. Julio 2023


TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DE LA PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL

Hamida Driss, Yesmin Graduada en fisioterapia por la Universidad de Granada.


PHYSIOTHERAPIC TREATMENT OF CEREBRAL PALSY IN CHILDREN

 

RESUMEN

La parálisis cerebral infantil se puede definir como una agrupación de trastornos de desarrollo por una lesión cerebral no progresiva que pueden darse durante el desarrollo prenatal o las etapas perinatal y posnatal. Es la causa más frecuente de discapacidad motora durante la infancia, cuya prevalencia se ha mantenido en los últimos años, siendo de 2,1 niños por cada 1.000 recién nacidos vivos. Es España llegan a nacer dos niños con parálisis cerebral por cada mil niños nacidos vivos. A lo largo de este trabajo de desarrollo intentaremos explicar el diagnóstico, reflejos primitivos presentes, así como las escalas de valoración de la parálisis cerebral infantil. Realizaremos una descripción breve de los distintos métodos de tratamiento de la parálisis cerebral infantil dentro de la fisioterapia, como son el método Bobath, terapia Vojta, método Phelps, método Perfetti, entre otros. Explicaremos las distintas ayudas técnicas que podemos utilizar, así como otros tratamientos, como el uso de toxina botulínica o espasmolíticos orales, técnicas quirúrgicas como la rizotomía dorsal selectiva o la cirugía esteroatáxica y otras terapias. Es importante destacar que la valoración previa es fundamental, y que cada paciente requiere de un tratamiento personalizado e individualizado en función de sus capacidades y limitaciones, y que el tratamiento de la parálisis cerebral es siempre interdisciplinar y multidisciplinar.

Palabras clave: Parálisis cerebral, infantil, clasificación, epidemiología, factores riesgo, evaluación, tratamiento.

 

ABSTRACT

Infantile cerebral palsy can be defined as a group of developmental disorders due to a non-progressive brain injury that may occur during prenatal development or perinatal and postnatal stages. It is the most frequent cause of motor disability during childhood, the prevalence of which has been maintained in recent years, being 2.1 children per 1,000 live births. In Spain, two children are born with cerebral palsy per thousand live births. Throughout this development work we will try to explain the diagnosis, present primitive reflexes, as well as the scales of assessment of infantile cerebral palsy. We will make a brief description of the different methods of treatment of infantile cerebral palsy within physiotherapy, such as the Bobath method, Vojta therapy, Phelps method, Perfetti method, among others. We will explain the different technical aids that we can use, as well as other treatments, such as the use of botulinum toxin or oral spasmolytic, surgical techniques such as selective dorsal rhizotomy or steroidal surgery and other therapies. It is important to note that prior evaluation is essential, and that each patient requires a personalized and individualized treatment according to their abilities and limitations, and that the treatment of cerebral palsy is always interdisciplinary and multidisciplinary.

Keywords: Cerebral palsy, infantile, classification, epidemiology, risk factors, evaluation, treatment.

 

DEFINICIÓN

Para saber cómo abordar la parálisis cerebral (PC) infantil es importante acercarnos a las primeras investigaciones hasta lo que se conoce hoy día. La PC se manifiesta de distintas formas, es por ello que la construcción de su definición ha sido controvertida.

William Little, ya desde 1837, se dedicaba al tratamiento de trastornos ortopédicos. Su experiencia en el tratamiento infantil le llevo a describir casos reales de niños que sufrían espasticidad y rigidez de las extremidades, deformidades de las extremidades superiores e inferiores, paresia y parálisis. Little fue el primer en explicar la presencia de espasticidad, y observó que algunos tratamientos correctivos, como las tenotomías, afectaban la función motora. El creía que la PC se debía a asfixia posparto y describió distintos tipos de parálisis: Hemiplejía, diplejía y tetraplejía, parálisis flácida; Incluso vio un vínculo entre un grado de paresia y un grado de retraso mental en los pacientes (1). Aunque nunca utilizó el termino de parálisis cerebral, Little fue uno de los primeros en describirlo. En un principio la PC era conocida como la enfermedad de Little, hasta que, en 1889, William Osler, en base a las investigaciones de Little, publica “Parálisis cerebrales de niños”, y es quien comienza a utilizar el término parálisis cerebral para definir al grupo de discapacidades no progresivas neuromusculares infantiles. Posteriormente, en 1897, Sigmund Freud describió la PC infantil como una agrupación global de todas las patologías cerebrales en la infancia, en periodo fetal o posparto. Phelps se basó en las investigaciones de Little y Osler, cuando en 1900 pensó que la clasificación de la PC se debería basar en las funciones psíquicas y físicas. El club de Little se fundó en 1957, donde definieron la parálisis cerebral como “trastorno persistente, pero no cambiante, del movimiento y postura, que aparece en los primeros años de vida, debido a un trastorno no progresivo del cerebro el cual resulta en la interferencia durante su desarrollo” (2). Bax, en 1964, añade a la definición anterior “la parálisis cerebral es un trastorno del movimiento y la postra debido a un defecto o lesión del cerebro inmaduro”. Después de múltiples reuniones con expertos llegaron al consenso de destacar la heterogeneidad, utilizando el término de “paraguas” que recoge síndromes de dificultad motora no progresivos pero cambiantes. Finalmente, la dificultad de definir con exactitud la PC hizo que, en 2004, en Estados Unidos, se organizara el “Taller Internacional para la Definición y Clasificación de la Parálisis Cerebral”. Llegaron a la conclusión de que todas las definiciones realizadas desde Little habían sido necesarias y útiles pero incompletas. La PC no es un diagnóstico etiológico, si no una descripción clínica. Una de sus aportaciones más importantes fue que la PC debíamos entenderla desde el punto de partida de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y la Salud (CIF). Finalmente la definieron como “un grupo de desórdenes permanentes del desarrollo del movimiento y postura, que causan una limitación; y se atribuyen a alteraciones no progresivas que ocurren en el desarrollo del cerebro fetal o infantil. Los desórdenes motores de la PC frecuentemente se acompañan de alteraciones en la sensación, percepción, cognición, comunicación, conducta; por epilepsia y por problemas musculo-esqueléticos secundarios” (1–3).

De lo expuesto anteriormente, podemos extraer las siguientes características:

  • Trastorno predominantemente motor
  • No progresiva
  • Su localización es cerebral

 

CLASIFICACIÓN

Así como su definición, conseguir clasificar la PC también ha sido controvertido. Volpe, en su artículo "the encephalopaty of prematury- brain injury and impared brain developement inextrictably intertwined”describe cinco patrones hipóxio-isquémicas que tienen relación con el desarrollo de la parálisis cerebral infantil (PCI) (4,5):

  • Lesión cerebral parasagital: La lesión está relacionada con la corteza motora, controlando funciones proximales de miembros inferiores y superiores, por lo que está relacionada con la cuadriplejía espástica.
  • Leucomalacia periventricular: Afecta a los bebés prematuros. Presencia de patrón espástico, y según gravedad, dará lugar a una diplejía espástica o un patrón de cuadiplejía espástica.
  • Necrosis cerebral isquémica focal y multifocal: La clínica se manifiesta en su mayoría en hemipejía. Y en casos más graves en cuadriplejía con presencia de convulsiones.
  • Estrato marmóreo: No es común. Su patrón típico son alteraciones coreoatetósicas.
  • Necrosis neuronal selectiva: Es la más común de las encefalopatías hipóxico-isquémicas.

Cada clasificación se construye en función de la limitación motora y de la extensión de la lesión. Clínicamente, se puede clasificar en tres categorías: espástica o piramidal, discinética o extrapiramidal y mixta.

La parálisis cerebral tipo espástica es la más común, calculándose un 75% de los casos, donde predominan los signos piramidales. Hay una gran de variedad de trastornos espásticos, y de ella se extrae la siguiente clasificación (5,6):

  • Hemiplejía: forma más frecuente de PC espástica. Hay un hemicuerpo comprometido, con mayor afectación en miembro superior (más prevalente el derecho).
  • Hemiplejia bilateral: Afectación de lo cuatro miembros, pero un hemicuerpo más que el otro.
  • Monoplejía: Afectación de un solo miembro.
  • Diplejía: Este patrón es el que se conocía como enfermedad de Little ((1–3). Afectación de todas las extremidades, más marcado de los miembros inferiores. La mayoría de los recién nacidos prematuros que evolucionan a PC presentan este patrón
  • Tetraplejía: La más complicada. Afectación homogénea de miembros inferiores y superiores e hipotonía de tronco. Muy común relacionada con alteración cognitiva, déficit sensorial, epilepsia y síndrome pseudobulbar.

En la parálisis cerebral discinética o extrapiramidal predominan los movimientos descoordinados e involuntarios con alteración del tono y la postura. Los movimientos extrapiramidales son(5):

  • Atetosis: Movimientos involuntarios lentos. Las emociones y las actividades incrementan la intensidad.
  • Corea: Movimientos descoordinados, torpes, de duración breve. De predominio distal.
  • Coreoatetósicos: Combinación de los dos anteriores, aunque predomina la atetosis.
  • Distonía: Contracciones musculares involuntarias, con movimientos repetido o de torsión.
  • Ataxia: Falta de coordinación de movimientos voluntarios.

La PC mixta, asocia síntomas piramidales y extrapiramidales. También cabe mencionar a la PC atáxica, con presencia de ataxia e hipotonía, y la PC hipotónica, muy poco frecuente.

La Organización Mundial de la Salud creó la CIF antes mencionada, con el fin de codificar la información acerca de la salud. Su objetivo fue realizar una clasificación individualizada de cada paciente(7). Es importante tener en cuenta que, aunque en la actualidad existan diferentes clasificaciones de la PC, esta patología es bastante heterogénea, y debe ser observada de manera objetiva para ofrecer el mejor tratamiento multidisciplinario, desde distintas áreas de rehabilitación.

 

EPIDEMIOLOGÍA

Como hemos mencionado anteriormente, la PC es una patología heterogénea no progresiva, siendo la causa más frecuente de discapacidad motora durante la infancia. Su prevalencia se ha mantenido durante los últimos años, siendo de 2,1 niños por cada 1.000 recién nacidos vivos, datos similares en Europa, Estados Unidos, Australia o Asia. En España dos recién nacidos de cada 1.000 presentan parálisis cerebral infantil(8).

 

FACTORES DE RIESGO Y TRASTORNOS ASOCIADOS

Conocer acerca de los factores de riesgo vinculados con la PC es primordial para prevenir precozmente y realizar un seguimiento de aquellos niños con riesgo de presentar PC. La PCI suele estar asociada a factores prenatales, postnatales y perinatales(tabla 1) (8,9).

 

 

FACTORES DE RIESGO

 

PRENATALES

PERINATALES

POSTNATALES

 

Hemorragia cerebral

 

 

Tóxicos

 

Trastornos tiroideos de la madre

 

Hemorragia cerebral

 

Infecciones intrauterinas

 

Alteración de la coagulación

 

Incompatibilidad del Rh sanguíneo

 

Desprendimiento de placenta

 

Prematuridad, bajo peso

 

Encefalopatía hipóxico-isquémica

 

Distrés respiratorio

 

Anemia del recién nacido

 

Prolapso de cordón

 

 

Anoxia o asfixia perinatal

 

Infección

 

 

Traumatismo craneal

 

Parada cardiorrespiratoria

 

 

Aspiración

 

Desequilibrio electrolítico

 

Asfixia

 

 

Intoxicaciones por el uso inadecuado de medicamentos

Tabla 1. Factores de riesgo. Fuente: elaboración propia.

Como ya hemos mencionado anteriormente, la PC es la causa más frecuente de discapacidad infantil. Es interesante conocer los trastornos neurológicos y no neurológicos asociados a la PC(9).

  • Entre los trastornos neurológicos, destacamos:
    • Epilepsia: Entre el 35% y el 62% de los diagnosticados con PC presentan epilepsia.
    • Discapacidad intelectual: Entre el 40% y el 70% en grado variado. En PC espástica y discinética, su presencia es mayor.
    • Trastornos del movimiento: Suelen limitar las actividades de la vida diaria (AVD):
    • Trastornos del lenguaje: La más frecuente es la disartria.
    • Problemas neuropsiquiátricos: Presente en la mitad de los pacientes diagnosticados con PC.
  • Entre los problemas ortopédicos, destacamos:
    • Espasticidad: Es un aumento del tono muscular, donde los reflejos son más exagerados, limitando las AVD. Está presente aproximadamente en el 85% de los pacientes con PC.
    • Deformidades osteoarticulares: Pies equinos, luxación de cadera, escoliosis.
  • Entre los trastornos digestivos:
    • Malnutrición.
    • Disfagia.
    • Reflujo gastroesofágico.
    • Estreñimiento.
  • Problemas respiratorios.
  • Riesgo de baja densidad mineral ósea y osteoporosis en niños con PC.
  • Problemas visuales que llevan al deterioro de la función locomotora y cognitiva.
  • Problemas auditivos.
  • Trastornos urológicos: Presencia de disfunción miccional, enuresis, urgencia miccional e incontinencia.
  • Desarrollo puberal y problemas sexuales.
  • Salud bucodental.
  • Sialorrea.
  • Trastornos del sueño.
  • Dolor: Que puede desembocar en depresión, angustia, fatiga, insomnio, etc.

 

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la parálisis cerebral infantil (PCI) es principalmente clínico (observación, anamnesis, historia clínica, exploración física y pruebas de neuroimagen). Debemos observar la clínica junto con factores prenatales, perinatales y postnatales que comentábamos anteriormente. Debemos cerciorarnos de que el recién nacido cumpla los hitos del desarrollo psicomotor. El retardo en el desarrollo motor es frecuente en los niños con PC(10). En el desarrollo motor, los rasgos más afectados son el esquema corporal, la disociación motriz y el equilibrio, la lateralidad, la coordinación visomotora y la orientación temporoespacial(11). El diagnóstico precoz es fundamental para el bienestar familiar y del niño. Se debe realizar una vigilancia del crecimiento y evolución del niño en la época de crecimiento. Los padres observarán a su bebé, y si observan indicios de alarma se lo harán saber al pediatra. Posteriormente el pediatra realizará una exploración al recién nacido donde realizará una batería de pruebas del desarrollo para observar la presencia de retrasos motores o del movimiento. Por último, destacamos la evaluación médica y del desarrollo donde se diagnosticaría el trastorno específico que afecta al niño(12).

Entre las pruebas diagnósticas para la PC destacamos(13):

  • Exámenes neurológicos: Evaluación de los reflejos, funciones motoras y cerebrales.
  • Resonancia Magnética.
  • Tomografía computerizada.
  • Ultrasonido: Es menos precisa que las anteriores, pero es menos costosa y es útil para detectar quistes.
  • Electroencefalograma: Se utiliza ante sospecha de convulsiones.

 

Reflejos
  • Reflejos profundos u osteotendinosos: Se pueden valorar con el martillo de reflejos, maniobra de distracción. Se gradúan en intensidad (0 abolido; 1 débil; 2 ligeramente débil; 3 normal; 4 vivo; 5 exaltado/clonus). En el recién nacido, está presente el rotuliano y bicipital, aquíleo y en el sexto mes el tricipital(14).
  • Reflejos superficiales o cutáneos: Se pueden dividir por zonas, como reflejos patológicos de la cabeza, de miembros superiores, de miembros inferiores y de abdomen. Por ejemplo, el signo de Babinski, donde se estimula la planta del pie por su lado externo desde el talón al metatarso, produce la apertura en abanico de los dedos del pie, y esto indica lesión de la vía piramidal.(14,15).
  • Reflejos primitivos: Característicos del recién nacido y desaparecen con la maduración. La persistencia de estos reflejos puede indicar una falta de maduración del sistema nervioso (tabla 2)(14–16).

REFLEJO

CARACTERÍSTICAS

DURACIÓN

 

Succión

 

Estimular la mucosa labial provoca movimientos de succión del lactante

Presencia normal en lactantes hasta los 6 meses. Patológico > 6 meses

 

 

Moro

Recién nacido decúbito supino y se deja caer rápidamente. Se produce abducción de los brazos, extensión de codos seguida de abrazo. Hay una extensión y flexión de las piernas.

 

 

Normal hasta el 3º-4º mes

Prensión palmar

Al presionar la cabeza de los metatarsianos el recién nacido realiza presión palmar

 

Normal hasta el 6 mes

Prensión plantar

Flexión activa al tocar cabeza de los metatarsianos

Normal hasta 9º-12º meses

 

Reflejo de Galant

Se le estimula la zona paravertebral desde la escápula hasta la cresta iliaca. El recién nacido incurvará el tronco hacia el lado estimulado, aproximando las extremidades

 

 

Normal hasta el 4º mes

 

Babkin

Apertura de la boca l presionar las palmas de las manos del recién nacido

Hasta la 6º semana

 

Búsqueda

Al palpar las comisuras labiales del bebé, se produce desviación de la comisura giro de la cabeza hci el mismo lado

 

Puede estar presente hasta el 6º mes

 

Acusticofacial

El recién nacido cierra los ojos al dar una palmada cerca de él.

Desde el 10º día hasta el final de vida. Patológico si no aparece al 4º mes.

 

Ópticofacial

Al aproximar la mano o un objeto, el bebé cierra los ojos

Desde el 3º mes hasta el final de vida. Patológico si no aparece al 6º mes.

 

Suprapúbico

Cuando presionamos la sínfisis del pubis el bebé extiende, aducce y rota internamente las piernas.

 

Normal hasta el 3º mes. Patológico > 3 meses.

 

Cruzado extensor

Al presionar la rodilla del recién nacido contra el cótilo con la pierna en flexión, aparece extensión de la pierna libre.

Hasta la 6º semana. Patológico si dura más de 3 meses

Talón palmar

Al percutir la mano del recién nacido en máxima flexión dorsal, se extiende todo el miembro superior

Es patológico desde el nacimiento

Talón plantar

Al percutir el pie del recién nacido en máxima flexión, se entiende todo el miembro inferior

 

Normal hasta el 3º mes.

Marcha automática

En vertical al apoyar los pies, da unos pasos

Desaparece al mes. Patológico > 3 meses

Tabla 2. Reflejos primitivos. Fuente: elaboración propia.

Por otro lado, las alteraciones motoras (de la postura y movimiento) se pueden dividir en signos positivos y negativos. Los signos positivos son signos anormales que debemos observar para diagnosticar a un niño con PCI. Los signos negativos son la ausencia de funciones normales  (16).

Signos positivos:

  • Reflejo tónico laberíntico.
  • Reflejo tónico asimétrico del cuello.
  • Reflejo tónico simétrico del cuello.
  • Reflejo del Moro.
  • Reacciones asociadas.
  • Reacción positiva de apoyo.

Signos negativos:

  • Mecanismos antigravitatorios.
  • Mecanismos para la fijación postural.
  • Reacciones de vacilación.
  • Reacciones de enderezamiento.
  • Reacciones de locomoción.
  • Respuestas oculares posturales.

Para poder evaluar y cuantificar el grado de discapacidad presente en un niño con PC infantil se hace uso de una serie de escalas para controlar la evolución a corto, medio y largo plazo. Algunos ejemplos de escalas son las siguientes:

  • Escalas de evaluación del desarrollo psicomotor(17).
    • Alberta Infant Motor Scale: Se realiza una observación de la actividad motora espontánea del recién nacido hasta los 18 meses. El test está constituido por 52 puntos que requiere la colaboración del recién nacido.
    • Escala Haiza-Llevant: Que mide el nivel de desarrollo cognitivo, social y motor de 0 y 5 años.
    • The Baley Scales of Infant Development: Es individual y hasta los 2 años y medio. Formada por escalas mental, psicomotriz y del comportamiento.
    • Guía Portage: Mide el comportamiento del niño y planifica un programa de rehabilitación. Formado por un listado de objetivos que abarca el cómo estimular al bebé, la socialización, el lenguaje, la autoayuda, la cognición, el desarrollo motriz.
    • Escala de Brunet-Lezine: Recoge información sobre áreas psicomotrices, postural, de coordinación y lenguaje.
  • Escalas de valoración de función motor(17):
    • Escala de valoración de la función motora gruesa.
      • Gross motor function classificacation system (GMFCS): Para personas con PC desde la infancia hasta los 16 años. Describe 5 niveles según de las limitaciones y la dependencia del niño en las AVD.
      • Escala de Gross Motor Function (GMFM):  Mide aspectos cuantitativos de la motricidad gruesa y sus cambios después de intervenciones.
    • Escalas de manipulación y función motora fina(17).
  • Sistema de Clasificación de Capacidad Manual (MACS):  Clasifica a los niños con PC en 5 niveles en función de la manipulación de objetos en AVD. Aplicable desde los 4 a los 18 años
  • The bimanual fine motor function (BFMF):  Parecido a GMFCS.
  • The Upper Limb Physician´s Rating Scale (ULPRS): Evalúa extremidades superiores
  • Escalas para el niño hemipléjico(17):
  • Assisting Hand Assessment (AHA): Mide la eficacia de la mano afecta en niños con hemiplejia
  • Melbourne Assessment of Unilateral Upper Limb Function (MUUL): Valora la función unilateral de extremidades superiores
  • Quality of Upper Extremity Skills Test (QUEST).
  • Shriners Hospital Upper Extremity Evaluation (SHUEE).
  • ABILHAND-Kids.
  • Escalas de valoración de la espasticidad(17):
  • Escala Ashworth.
  • Escala Ashworth modificada.
  • Escala de Tardieu-Held.
  • Test clínicos como el test del péndulo, test de Ely, prueba de Silfverskiold.
  • Escala de valoración de la distonía(17):
  • Albright Distonía Barry Escala.

 

TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA

El tratamiento fisioterápico dentro de la PC infantil debe ser lo más precoz posible, además de individualizado e integral. Es necesario una valoración íntegra del niño con PC infantil por parte de un equipo multidisciplinar, planificar un tratamiento adecuado, tanto fisioterápico como por parte del equipo multidisciplinar. Realizar un seguimiento y reevaluaciones para comprobar el progreso o modificar el tratamiento cuando así sea necesario. El objetivo principal será conseguir la mayor autonomía e independencia del paciente(16).

En la table 3 se nombran una serie de tratamientos para la parálisis cerebral infantil, que iremos desarrollando a lo largo del tema.

MÉTODOS ESTIMULADORES

MÉTODOS MIXTOS

MÉTODOS RELAJADORES

Peto

Rood

Kabat

Collis

Castillo Morales

Temple-Fay

Pohl

Brunnstrom

Levitt

Hellebrandt

Perfetti

Doman

 

 

 

Bobath

Phelps

 

 

Beaman

Jacobson

Obholzer

Tabla 3: Métodos de tratamiento de la parálisis cerebral infantil. Fuente: elaboración propia

El ámbito de aplicación de la rehabilitación neurológica se puede dividir en 3 zonas distintas(18):

  • Relacionada con el desarrollo neurológico.
  • Aprendizaje y reaprendizaje motores.
  • Ecléctica, donde el fisioterapeuta selecciona diferentes métodos terapéuticos según el paciente individual (tratamiento individualizado).

 

KABAT

El creador de la Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP) fue el doctor Herman Kabat. En base a los principios neurofisiológicos basados en los trabajos de Sherrington (diferenciación entre acciones inhibidoras y acciones excitadoras), comenzó a desarrollar un tratamiento en base a dichas teorías. Finalmente, Kabat creó una combinación de movimientos para comprobar la eficacia de la resistencia y el estiramiento máximos como facilitadores de la activación de un músculo distal débil por irradiación de un músculo proximal fuerte. Así, identificó patrones de movimiento de carácter espiral y diagonal, y desarrolló una serie de técnicas, sobre la base de los trabajos de neurofisiología Sherrington, en base a los siguientes principios(19):

  • Inervación recíproca: Contracción de los agonistas se compaña de la inhibición de los antagonistas. Técnica de relajación.
  • Induccción sucesiva: La excitación de la musculatura agonista provoca la co-contracción de los antagonistas antagonistas al final del recorrido.
  • Irradiación: Número y fuerza de estímulos que provocan un desbordamiento que aumentan la respuesta.
  • Postdescarga: Un estímulo se alarga cuando acaba otro.
  • Sumación temporal: Suma de estímulos débiles que ocurren en un tiempo breve con el fin de provocar una excitación.
  • Sumación espacial: Estímulos débiles en distintas zonas del cuerpo se refuerzan y provocan excitación. Sumación espacial y temporal se pueden combinar para mayor excitación.

La propiocepción es la capacidad que tenemos de detectar la posición de las articulaciones y el movimiento.

La facilitación neuromuscular propioceptiva es un conjunto de métodos cuyo objetivo es la facilitación de mecanismos neuromusculares estimulados por los propioceptores presentes en músculos, tendones, ligamentos y capsula articular, incluyendo exteroceptores como tacto y piel.

El método Kabat se basa en movimientos globales de las actividades de la vida diaria, basado en la reeducación sensitivo-perceptivo-motriz en el cual intentamos restablecer patrones normales de movimiento y acciones automáticas y reflejas. La función motora normal se basa en la integración del sistema propioceptivo (informador), el sistema nervioso central (integrador) y el músculo (efector) (19).

Los objetivos de la FNP son:

  • Mantener o recuperar el movimiento normal, recorrido articular.
  • Mantener o mejorar la fuerza muscular.
  • Aumentar la resistencia muscular y la estabilidad articular.
  • Recuperar la coordinación del movimiento.

Los principios básicos de la FNP son (16,19):

  • Movimientos complejos: Los patrones de movimiento que se utilizan con la FNP son globales, en masa, iguales a los desarrollados en las actividades de la vida diaria. Como ya mencionamos anteriormente, son diagonales y espiroideo, al igual que la disposición diagonal y rotatoria de huesos, músculos y articulaciones. Se construyen en base a 3 dimensiones: flexo-extensión, abducción-aducción y pronación-supinación, organizándose alrededor de una articulación principal o pivot.
  • Resistencia máxima: La base de todas las técnicas de facilitación es la resistencia máxima manual, fundamental para conseguir el desarrollo de resistencia y fuerza muscular, y de la misma manera, facilita los mecanismos de irradiación e inducción sucesiva.
  • Contactos manuales: El contacto manual que realiza el fisioterapeuta sobre la piel que cubre músculos y articulaciones se utiliza como un proceso facilitador para dirige el movimiento y solicita una respuesta motora al paciente. También estabilizan la articulación y estimulan la contracción muscular, aumentando la fuerza.
  • Estiramiento: El estiramiento de las fibras musculares provoca un incremento de la contracción muscular. El estiramiento facilita la contracción muscular. Hay una puesta en tensión con estiramiento máximo al inicio del movimiento, y se puede realizar durante el recorrido.
  • Comandos y órdenes: Sencillas, claras, dinámicas y rítmicas. La estimulación verbal mejora el esfuerzo que realiza el paciente de forma voluntaria.
  • Compresión y tracción: Para estimular los receptores propioceptivos articulares, favoreciendo la estimulación de los reflejos posturales y la amplitud articular. La tracción estimula la musculatura flexora, facilita el movimiento y ayuda a la elongación muscular, mientras que la comprensión mejora la respuesta extensora, la estabilidad articular y la contracción muscular.
  • Sincronismo normal: Contracción muscular natural en la realización de un movimiento coordinado. Se realiza de distal a proximal.
  • Refuerzo: Cuando existen patrones, los componentes musculares se refuerzan, principalmente los débiles de los fuertes cuando aplicamos una resistencia máxima, por el mecanismo de irradiación.
  • Reflejos inhibitorios: En caso de espasticidad o contracción refleja. Utilizaremos un estiramiento prolongado para disminuir la espasticidad, así como la inervación reciproca y la inducción sucesiva. Hay que evitar la co-contracción.

Los patrones cinéticos o de movimiento son la base del método Kabat. Movimientos integrados que se realizan en diagonal y espiral (rotación) imitan los movimientos de la vida diaria. Las diagonales se forman en forma de “X”, donde cada diagonal tiene dos patrones antagonistas uno de otro, formados por flexión o extensión, abducción o aducción y rotación interna o externa. En el caso de cabeza, cuello y tronco solo se combinarán flexión o extensión y rotación derecha o izquierda. En el caso de la extremidad superior, la flexión va ligada siempre a la rotación externa. Por otro lado, en la extremidad inferior la abducción va siempre ligada a la rotación interna. Existen dos tipos de patrones cinéticos(20):

  • Patrones cinéticos Base: En cada diagonal de miembros superiores e inferiores, no hay movimiento en pivotes intermedios.
  • Patrones quebrados o mixtos: En cada diagonal de miembros superiores e inferiores, si intervienen pivotes intermedios.

En miembros superiores el pívot proximal es el hombro, el pívot intermedio es el codo y pívot distal es la muñeca. En miembros inferiores, el pívot proximal es la cadera, el intermedio es la rodilla y el distal es el tobillo.

Técnicas específicas en Kabat. Son técnicas específicas que san contracciones musculares, que se combinan con la resistencia graduada y procedimientos básicos adecuados para estimular el movimiento funcional. Muchas de estas técnicas son combinaciones y pueden ser de dos tipos: de refuerzo y potenciación, o de relajación o estiramiento(16):

  • Refuerzo y potenciación.
    • Estabilización rítmica: Contracción isométrica del patrón agonista seguida de contracción isométrica del antagonista.
    • Contracciones repetidas: La resistencia será la máxima que el paciente tolere y se puede añadir el estiramiento.
    • Inversión lenta: Se realiza un patrón contra-resistencia máxima seguida del patrón antagonista.
    • Inversión lenta y sostén: Patrón contra-resistencia máxima y al final del recorrido, contracción isométrica, tanto del agonista como del antagonista.
  • Relajación o estiramiento.
  • Sostener-relajar: En la máxima amplitud articular tolerada, se pide una contracción isométrica, sin permitir movimiento. Relajación e intentamos ganar amplitud.
  • Contraer-relajar: Su objetivo es ganar rango articular cuando existe acortamiento de la musculatura antagonista. Contracción isotónica permitiendo solo el movimiento de rotación.
  • Inversión lenta, sostén y relajación. Estimular al agonista después de relajar al antagonista.
  • Iniciación o técnica rítmica: Para pacientes con alteraciones extrapiramidales.

 

CONCEPTO BOBATH

La terapia Bobath fue desarrollada por Berta y Karel Bobath, matrimonio del que toma su apellido. Es un concepto muy conocido en Medicina Física y rehabilitación, cuyo fin es tratar alteraciones motoras y posturales derivadas de lesiones del sistema Nervioso Central. Analizaron el comportamiento motor, estudiaron la función motora y así, desarrollaron los principios de tratamiento en el control del todo postural e inhibición de patrones de actividad refleja(21).

La terapia Bobath se define como un “concepto de vida” que permite combinar diferentes técnicas, con normas estrictas que se deben seguir, según las características individuales de cada niño. Vamos a realizar una observación y valoración e distintas etapas del niño y en los diferentes hitos de maduración. El objetivo principal es maximizar la el potencial del niño para adquirir habilidades motrices para las actividades de la vida diaria (imagen 1). Esto se alcanzará adquiriendo un buen control del tono postural inhibiendo patrones de actividad refleja anormal y facilitando patrones motores normales. El tratamiento en pacientes con parálisis cerebral infantil debe ser lo más precoz posible. El método Bobath cree que el cerebro de un niño es muy plástico, y tenemos capacidad de moldearlo. En los primeros años de vida el cerebro es inmaduro, pero esa plasticidad nos permite incidir en su proceso de maduración, creando nuevas conexiones de movimiento normal(21).

En el método Bobath, se le debe enseñar al paciente la sensación de movimiento, no los movimientos en sí mismos. Como ya hemos mencionado, primero se debe controlar el tono muscular, normalizándolo mediante las posiciones inhibitorias de los Reflejos (PIR) que serán las que inhibirán patrones anormales. Las PIR frenarán los periodos de hipertonía, sustituyéndolos por periodos de hipotonía cada vez más prolongados en el tiempo. A través de una valoración adecuada, inhibiremos las posturas típicas del paciente, llevándolo a la postura opuesta, posturas tanto estáticas, como dinámicas(16).

Ilustración 1:Reacciones de equilibrio. Fuente: Martha Elena (2003).

Los objetivos de la terapia Bobath son(21):

  • Diagnosticar precozmente los trastornos del desarrollo.
  • Prevenir trastornos secundarios y deformidades.
  • Favorecer el potencial del niño desde una perspectiva multidisciplinar.
  • Integrar al niño en base a sus necesidades.

Evolución y desarrollo del concepto Bobath(22):

  • Las PIR disminuyen la hipertonía. En un principio eran estáticas y estas posiciones pueden resultar difíciles para el niño, ya que carece de experiencia en el movimiento.
  • Teniendo en cuenta el desarrollo del movimiento de un niño, se estableció en el siguiente orden: control de cabeza, rodar, sedestación, cuadrupedia, rodilla, de pie y deambulación, lo que tampoco tuvo efectos positivos sobre el niño.
  • Posteriormente, se demostró que las distintas reacciones de equilibrio y enderezamiento son principales para que el niño se pueda mover contra la gravedad.
  • Se incorpora un tratamiento más dinámico, se tiene en cuenta los puntos clave de control que inhiben actividad refleja anormal. Las PIR ya se hacen dinámicas, donde el niño se mueve de manera activa.
  • Ya se planteaban tratamientos donde las situaciones eran similares a la de actividades de la vida diaria. Hoy en día, en la aplicación del método Bobath, todo comienza con la observación, analizando las funciones del niño. Se valora el tono, cambios al modificar la postura, control de cabeza, apoyos de brazos, equilibrio, etc. Una vez hecho, se establecerá un tratamiento individualizado según las limitaciones y fortalezas del niño, controlando la progresión y realizando las modificaciones que sean necesarias.

El método Bobath resulta eficaz y reúne las condiciones necesarias para la estimulación temprana y rehabilitación de los trastornos del lenguaje en pacientes con PCI. Siempre el tratamiento debe lo más precoz posible, en las primeras etapas del desarrollo y ser multidisciplinar, y los profesionales de la salud deben enseñarles a los padres cómo continuar el tratamiento en casa. El método Bobath desarrolla la reeducación del habla y del lenguaje en el niño con PCI desde la reeducación de los trastornos de los órganos de la alimentación, la reeducación de los trastornos motóricos del habla y la reeducación del vocablo y de la semántica(23).

El método Bobath se ha utilizado en multitud de pacientes, en concreto, una publicación de 2019, estudio de un caso, donde un niño de 9 años parálisis cerebral de tipo cuadriplejia espástica nivel V según el Gross Motor Function Classification System. Se realizó un programa con el método Bobath, aplicándolo 5 veces a la semana con una duración de 45 minutos en cada sesión durante 16 semanas. Se observaron cambios en las puntuaciones de la función motora gruesa. Se comprobó que este método origina cambios positivos en la función motora y el manejo de la espasticidad(24).

Otro artículo reciente cuyo objetivo era valorar la efectividad de la técnica de inhibición del tono muscular y de patrones de movimiento anormales en niños con alteraciones neurológicas verificó que el Método Bobath es eficaz. Se evaluó el equilibrio, hipotonía, el tono muscular y todos estos aspectos mejoraron notablemente(25). 

El concepto Bobath también se ha utilizado en diferentes patologías neurológicas y no solo en pediatría. Se ha utilizado en pacientes que han sufrido alteraciones neurológicas, como, por ejemplo, un accidente cerebrovascular. Un estudio reciente demostró que el concepto Bobath no es superior a otros enfoques para recuperar la movilidad, el control motor del miembro inferior y la marcha, el equilibrio y las actividades de la vida diaria de los pacientes(26,27) .

Es primordial una valoración adecuada y un tratamiento individualizado de cada paciente, así como la combinación de diferentes métodos para un abordaje integral.

 

TERAPIA VOJTA

El profesor y doctor Václac Vojta desarrolló el principio de la locomoción refleja, el diagnóstico y la terapia Vojta.

Las técnicas de valoración neurocinesiológica del pofesor Vojta se siguen aplicando para la identificación temprana de alteraciones del desarrollo motor de lactantes y niños pequeños. La fisioterapia mediante la locomoción refleja se basa en los conocimientos sobre el desarrollo de la postura y del movimiento del niño. Las bases de la locomoción refleja se desarrollaron buscando tratamientos para niños con parálisis cerebral espástica. La terapia Vojta no fue un descubrimiento causal, si no que fue un trabajo largo y preciso de observación y diagnóstico precoz. Se observó que, en determinadas posturas, por ejemplo, manipulando un pie equino era posible provocar contracción de la musculatura de la nuca y el tronco. Se comprobó que era posible activar grupos musculares que no se activaban y así los niños con PCI parecían mostrar una mejor postura y marcha, y una mejora de su lenguaje. En niños con PCI la anteversión primitiva pélvica es muy frecuente, y aplicó lo descubierto en ellos mediante la posición en cuclillas sobre rodillas, con los pies fuera de la mesa o apoyo. En esta posición intentaba influir sobre la reclinación cervical y obtener una reacción de apoyo del brazo. Diferentes posiciones en cuclillas le llevaron a descubrir diferentes reacciones musculares más compleja. En resumen, el principio Vojta parte de la locomoción refleja a partir de estímulos y posturas definidas(28).

Los patrones motores no eran una parte de la motricidad espontánea del niño con PC infantil, sin embargo, si se repetían se podía conseguir que se estimulara y se activara de manera progresiva y completa. Según Vojta, la PC podría ser un corte o un silencio funcional del desarrollo motor. A partir de aquí, se desarrolló la terapia Vojta para lactantes, niños y adultos. La observación y valoración de los patrones motores del lactante desarrolladas por Vojta suponen un diagnóstico precoz de las alteraciones de la postura y el movimiento(28).

LOCOMOCIÓN REFLEJA(28).
  • Como ya hemos dicho, es la base de la terapia Vojta. Mediante su aplicación es posible conseguir patrones motores normales en pacientes con alteraciones el sistema nervioso central y aparato locomotor.
  • Se activa por repetición de los movimientos reflejos, y que lleva a formación de conexiones nerviosas que partían de un bloqueo funcional.
  • El terapeuta presiona selectivamente determinadas zonas del cuerpo con el paciente en decúbito prono, supino o lateral. El objetivo es provocar de forma automática y voluntaria la activación de dos complejos de movimiento:
  • Reptación refleja en decúbito prono, que produce un arrastre.
  • Volteo reflejo en decúbito supino y lateral hasta llegar a la marcha cuadrúpeda.
  • Se produce una activación coordinada y rítmica del sistema músculo-esquelético. Se activan grupos musculares activados de forma involuntaria y útiles para la motricidad natural. El inicio de estos movimientos involuntarios o reflejos llevaría a la a formación de conexiones nerviosos bloqueados entre el cerebro y la médula espinal.
  • Los movimientos del desarrollo normal de un niño, como de prensión, volteo, gateo, bipedestación y marcha se estimulan en la locomoción refleja.
  • Objetivos de la locomoción refleja:
  • Control postural.
  • Enderezamiento en contra de la gravedad.
  • Movilidad fásica.
  • Con la locomoción refleja, además de procesos motores, también se puede activar la motricidad ocular, motricidad orofacial, regulación de la función vesical e intestinal, respiración, succión y deglución.

Como ya mencionamos, en la locomoción refleja se aplican dos complejos de movimiento, reptación refleja y volteo reflejo, los cuales los vamos a desarrollar un poco más.

 

REPTACIÓN REFLEJA(28).

Actividad motora que incluye las tres áreas fundamentales de la locomoción: control postural, enderezamiento del cuerpo en contra de la gravedad y movimientos propositivos de paso de los brazos a las piernas. La postura base es decúbito prono (ilustración 2).

Los objetivos:

  • Activación de los mecanismos de apoyo y enderezamiento.
  • Activación de la musculatura respiratoria, abdominal, suelo pélvico, esfínteres vesical y rectal.
  • Movimientos de deglución.
  • Movimiento ocular.                                       

Ilustración 2: Patrón de la reptación refleja. Fuente: Internationale Vojta Gessellschaft e.V. Principio Vojta [Internet]. Impressum. 2022. p. 1. Available from: https://www.vojta.com/es/principio-vojta/profvvojta

 

VOLTEO REFLEJO(28).

Comienza con el decúbito supino (1º fase) (ilustración 3), posteriormente pasa a la lateral (2º fase) finalmente al gateo. En la primera fase, estimulando ciertas zonas, se produce al giro del cuerpo hacia la segunda fase, la posición lateral.

Ilustración 3: Fase 1 volteo reflejo. Fuente: Internationale Vojta Gessellschaft e.V. Principio Vojta [Internet]. Impressum. 2022. p. 1. Available from: https://www.vojta.com/es/principio-vojta/profvvojta

 

MÉTODO PHELPS

Técnica desarrollada por el Doctor Winthrop Phelps enfocada a pacientes con lesiones del sistema central, principalmente niños con parálisis cerebral. Está basada en dos principios(29):

  • Desarrollo ontogénico: El objetivo es que el niño se comporte y evolucione según a la etapa del desarrollo en la que se encuentre. El desarrollo es céfalo-caudal, comenzando con un trabajo de control cefálico, equilibrio del tronco y finalmente equilibrio de pie y marcha.
  • Desarrollo filogénico: Basado en un desarrollo primitivo donde los movimientos primitivos favorecen la bipedestación (movimientos de peces, anfibios, reptiles, cuatro apoyos y finalmente la bipedestación).

El objetivo principal está dirigido a educar el sistema motor para realizar actividades de la vida diaria y realizar movimientos condicionados para obtener un nivel de relación adecuado. Se fundamentó en las técnicas de relajación progresiva de Jacobson (contracción-relajación), movimientos condicionados con secuencias específicas de movimiento, oposición en el músculo del lado no patológico para originar activación en el músculo del lado patológico y añadió férulas y ortesis para evitar o corregir de deformidades.

El fisioterapeuta dirige al niño para que participe de manera progresiva a través de movimientos activos y resistidos.

Las modalidades empleadas son las siguientes(29):

  • Masaje (ilustración 4): Su principal objetivo es movilizar tejidos, estimular receptores sensoriales de la piel, así como distintos grupos musculares y articulares y así obtener una respuesta que cambie el tono y la posición de segmentos corporales. Con el masaje se pretende aumentar el tono en pacientes con PC espástica(30).

Ilustración 4: Masaje. Fuente: Jiménez, C. (2007).

  • Movilización pasiva: Suele ser el comienzo del tratamiento, nos ayuda a elongar fibras acortadas o grupos musculares hipertónicos. Nuestro objetivo es desarrollar sensaciones cinestésicas y estímulos profundos conscientes e inconscientes.
  • Movilización activa asistida.
  • Movilización activa.
  • Movilización resistida: Para aumentar la fuerza muscular, y favorecer la estimulación de musculatura más débil mediante irradiación.
  • Movimientos condicionados.  Son movimientos activos que realiza el niño ante estímulos sonoros o visuales.
  • Movimientos confusos: Es la acción voluntaria de un músculo que incide sobre otro para reforzar su acción.
  • Movimientos combinados: Activación de distintas articulaciones en relación con actividades de la vida diaria.
  • Descanso y relajación: Para favorecer la recuperación y disminuir el estrés.
  • Movimientos partiendo de la relajación. El niño debe ser consciente del movimiento que se le pide y evitar movimientos involuntarios.
  • Equilibrio (ilustración 5): Postura adecuada mediante reflejos laberínticos.

Ilustración 5: trabajo de equilibrio. Fuente: Jiménez, C. (2007).

 

  • Movimientos recíprocos (ilustración 6): Movimientos coordinados de músculos agonistas, antagonistas y estabilizadores.

Ilustración 6: Movimientos recíprocos. Fuente: Jiménez, C. (2007)

  • Alcanzar, agarrar, mantener y soltar: Trabajamos la coordinación a partir de la función motora (ilustración 7).